Tratamiento del trastorno mixto de ansiedad y depresión : resultados de una investigación

experimental

Abastract

El objetivo de este trabajo fue evaluar la contribución a largo plazo de la terapia cognitivo-
conductual al tratamiento del trastorno mixto de ansiedad y depresión. Cincuenta y siete
pacientes, seleccionados de acuerdo con los criterios de diagnóstico del DSM-IV, fueron
asignados a: 1) terapia cognitivo-conductual; 2) terapia combinada (terapia farmacológica y
cognitiva-conductual); o 3) un grupo de control de terapia farmacológica estándar. Se utilizó un
diseño experimental multigrupo con medidas repetidas de evaluación (pretratamiento,
postratamiento y seguimientos a los 3, 6 y 12 meses). La mayoría de los pacientes tratados (71%)
en grupos experimentales mostraron una mejoría significativa a los 12 meses de seguimiento, pero
no hubo diferencias entre los dos modos terapéuticos. Los participantes del grupo de control no
mostraron mejoría en el seguimiento de 6 meses. Los resultados del presente ensayo no respaldan
los efectos beneficiosos de la terapia farmacológica por sí sola para este trastorno. Finalmente, se
discuten varios temas que pueden contribuir a futuras investigaciones en este campo.

Introducción

La propuesta psicopatológica para un trastorno mixto de ansiedad y depresión ya se ha

incorporado (F41.2) en el ICD-10 y también se encuentra en el apéndice DSM-IV. Hubo un ensayo
de campo que condujo a la derivación de los criterios DSM-IV MAD para incluir pacientes con un
patrón no específico de síntomas ansiosos y deprimidos (Zinbarg et al., 1994). Sin embargo, en
otros estudios (Barkow et al., 2004) el trastorno MAD parece carecer de estabilidad en su curso. La
tasa de prevalencia de este trastorno entre los pacientes en los centros de atención primaria varía
de 1 a 10%. El trastorno MAD es difícil de curar con los medicamentos y tratamientos psicológicos
habituales. De hecho, el problema se vuelve crónico y a menudo parece somatizado, por lo que
estas personas dependen excesivamente de asistencia profesional (Angst, Merikangas y Preisig,
1997). El escaso trabajo realizado en el trastorno mixto de ansiedad y depresión se ha centrado en
el uso conjunto de medicamentos antidepresivos y ansiolíticos o El uso exclusivo de antidepresivos
(Carrasco,

La terapia psicológica utilizada en el trastorno MAD es una combinación de estrategias de

afrontamiento utilizadas en los trastornos de ansiedad y en la distimia, que parecen fortalecerse si
el tratamiento tiene un formato grupal . El objetivo principal de esta investigación es evaluar la
efectividad clínica a largo plazo de un programa cognitivo-conductual diseñado específicamente
para el trastorno MAD y llevado a cabo en un entorno anatómico de un centro de salud. Los
resultados posteriores al tratamiento y al seguimiento breve se describen en otra parte

Método

Participantes

La muestra para este estudio consistió en pacientes que buscaron tratamiento en el Centro de
Salud Mental Vitoria (España) desde febrero de 1997 hasta diciembre de 1999. Los sujetos
preseleccionados fueron remitidos a el Centro con síntomas inespecíficos de ansiedad y depresión
por parte de médicos de medicina general. Después de examinar a los sujetos que acudieron al
programa terapéutico para el trastorno MAD (69 sujetos), la muestra se redujo a 57 sujetos, de
acuerdo con los criterios de diagnóstico del DSM-IV. 6) no cumplió con los criterios de admisión y
hubo 6 pacientes que no quisieron participar en el ensayo clínico (tasa de rechazo del 10%). En
cuanto a las características demográficas más importantes de la muestra, la mayoría de los
pacientes eran mujeres (93%); el nivel socioeconómico era de clase media y baja; la edad media
fue de 40 años; y el 47% de la muestra eran amas de casa.

Diseño experimental

Se utilizó un diseño experimental multigrupo con medidas independientes en el factor de

tratamiento y con medidas de evaluación múltiples y repetidas (pretratamiento, postratamiento y
seguimiento a los 3, 6 y 12 meses). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos.
Las modalidades resultantes fueron las siguientes: a) terapia de grupo cognitivo-conductual sin
terapia con medicamentos (n = 24); b) terapia grupal combinada (terapia cognitivo-conductual y
farmacológica estándar) (n = 22); yc) grupo control con solo terapia farmacológica estándar (n =
11). Por razones éticas, solo dos mediciones (pretratamiento y seguimiento de 6 meses) se
realizaron en el grupo de control

Medidas de evaluación

Se realizó una entrevista semiestructurada individual para lograr los criterios diagnósticos del
trastorno MAD de acuerdo con el apéndice del DSM-IV. En esta entrevista, los pacientes describen
los síntomas, la historia del trastorno y los tratamientos previos, así como el alcance del desajuste
en la vida diaria. Los datos sobre la fiabilidad entre evaluadores obtenidos con esta entrevista en
este estudio son satisfactorios (kappa = .91). Además, se utilizaron dos escalas administradas por
los entrevistadores independientes: la Escala de Calificación de Ansiedad de Hamilton (HARS) y la
Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HDRS). Los autoinformes utilizados fueron el
Inventario de ansiedad por rasgos de estado (STAI), el Inventario de depresión de Beck (BDI), la
Escala de autoestima de Rosenberg y la Escala de desajuste. Estos instrumentos se describen con
precisión en otra parte (Echebur´ua et al., 2000)

tratamiento del trastorno mixto de ansiedad y depresión

Modalidades terapéuticas

Terapia de comportamiento cognitivo. Este tratamiento, sin ningún tipo de medicamento, consiste
en tres componentes: a) explicaciones psicoeducativas sobre la naturaleza y las características del
trastorno (primera sesión); b) técnicas centradas en la terapia de los síntomas de ansiedad:
entrenamiento en relajación y respiración e higiene del sueño (segunda sesión); exposición a
comportamientos evitados, autoinstrucciones y distracción cognitiva (tercera y cuarta sesión); yc)
técnicas enfocadas a Hacer frente a los síntomas depresivos mediante la participación en
pasatiempos y entretenimiento y cognitiva reestructuración de pensamientos negativos (5º a 8º
sesiones). Por último, para ser más fuerte. y reforzar el cambio terapéutico, los pacientes están
entrenados para mejorar la autoestima (Novena sesión) y en técnicas de resolución de problemas
(décima sesión). Las sesiones 11–12 están dedicadas a prevención de recaídas y para planificar el
próximo futuro. Las características generales de la terapéutica.

los procedimientos son los siguientes: modalidad grupal (4–6 pacientes); dos psicólogos clínicos
adecuadamente capacitado y con 5 años de experiencia como terapeutas; y sesiones semanales
de 12 × 2 horas.

Terapia combinada (farmacológica y terapia cognitivo-conductual). Este tratamiento consiste en

dos partes: a) de forma individual, un tratamiento farmacológico estándar (benzodiacepinas y / o
ISRS medicamentos antidepresivos) recetados por el psiquiatra del centro de salud mental; y b) en
un de manera grupal, la terapia cognitivo-conductual descrita anteriormente.

Grupo de control de farmacoterapia estándar. Los pacientes asignados a este grupo continuaron
siendo tratados de forma individual con el tratamiento farmacológico estándar (tratamiento,
como de costumbre, dependiendo de la elección del médico psiquiatra), pero sin la terapia
cognitivo-conductual. Pacientes en este grupo había estado en las drogas durante un promedio de
15 meses.

Resultados

tasas de mejora

En este estudio, dos evaluadores definieron el éxito terapéutico como una reducción clínicamente
significativa de los criterios de diagnóstico del trastorno MAD de acuerdo con el apéndice del
DSM-IV y una disminución de al menos 30% en las puntuaciones obtenidas por el paciente antes
del tratamiento en STAI y BDI. En el seguimiento de 12 meses, la tasa de mejoría (71%) en los
grupos experimentales fue tan buena como en investigaciones previas (, donde los grupos
experimentales se desempeñaron mejor que el grupo control. Un año después, el grupo de TCC
(79.2%, n = 19) obtuvo mejores resultados que el grupo combinado (61.9%, n = 13), pero estas
diferencias no son estadísticamente significativas. Las tasas de deterioro fueron bajas y similares
en ambos grupos (7%).

Resultados de las medidas de ansiedad, depresión, autoestima y desajuste

Análisis entre grupos. Las medias y las desviaciones estándar de todas las variables estudiadas son
reportado en la Tabla 1. El cambio terapéutico continuó siendo bueno, con un tamaño de efecto
similar al obtenido en el resultado a corto plazo No hubo diferencias entre las dos modalidades
terapéuticas en el seguimiento de 12 meses. Análisis dentro del grupo. La evolución dentro del
grupo es muy similar en todas las variables en ambos grupos experimentales, con una marcada
mejoría entre pretratamiento y postratamiento, que tiende a nivelarse entre el seguimiento
posterior y el de 12 meses (Tabla 2).

TABLA 1

Medias (y desviaciones estándar) y valores de F y t en ansiedad, depresión, autoestima y

desajuste.
 Discusión

El interés de este estudio proviene de la elección de un estudio clínico significativo y

raramente estudiado. trastorno, por haberse llevado a cabo en un entorno naturalista, por la
coherencia De los resultados obtenido en diferentes variables, y del seguimiento a largo plazo (un
año). La mayoría de los pacientes estudiados eran mujeres con problemas crónicos de ansiedad y
depresión, marcada por quejas físicas funcionales, y generalmente con muchos medicamentos
previos tratos. A diferencia de otros estudios (Barkow et al., 2004) y de acuerdo con los datos de
nuestros estudios previos
 TABLA 2. Comparaciones dentro del grupo (valores de F y t) en ansiedad, depresión,
autoestima y desajuste

documento relacionado con el resultado a corto plazo (Echeburua et al., 2000), el

trastorno es estable y no remitir o cambiar a diagnósticos que no sean depresión o ansiedad. La
tasa de mejora en ambos grupos experimentales fue del 71% en el seguimiento de 12 meses. Estos
resultados muestran la superioridad de ambas formas con respecto al grupo de control, en el que
no hubo mejoras entre la evaluación previa al tratamiento y el seguimiento de 6 meses. El grupo
de TCC obtuvo mejores resultados que el grupo combinado (tasa de mejora de 12 meses del 79,2%
vs. 61,9%; Resultados STAI; Resultados de HARS), pero estas diferencias no fueron significativas, tal
vez porque nuestro estudio puede ser estadísticamente insuficiente. Al igual que en otros
trastornos de ansiedad, como el TAG (Barlow, Allen y Choate, 2004), las enfermedades cognitivas
La terapia conductual es un tratamiento adecuado para este trastorno. La adición de un
tratamiento farmacológico no aporta nada de valor, pero puede ser de interés, al menos en las
fases iniciales, para aquellos pacientes que se niegan a renunciar a la medicación o para aquellos
en los que la incomodidad de los síntomas (insomnio o depresión severa) constituyen un obstáculo
para la participación en Un tratamiento exclusivamente psicológico. Una conclusión importante de
este estudio se refiere a su rentabilidad (Bower et al., 2000). La posibilidad de implementar una
intervención breve en un formato grupal podría conducir a un ahorro considerable de costos,
especialmente en los centros públicos de salud mental, que actualmente están muy a menudo
abrumado por el número de pacientes en busca de tratamiento. Es el primer estudio que prueba
la efectividad a largo plazo del tratamiento cognitivo-conductual. diseñado ad hoc para el
trastorno MAD y se compara con el tratamiento farmacológico estándar en un entorno naturalista
La validez externa puede considerarse como una fortaleza del estudio. Este es solo un estudio
exploratorio. La investigación adicional debe preocuparse por la estadístico Poder de los estudios,
tener en cuenta el control de los efectos no específicos del tratamiento, y debe explicar no solo si
este tratamiento es efectivo o no, sino también por qué es efectivo. Los estudios futuros deberían
tener muestras más amplias de pacientes para establecer el más adecuado. perfil para pacientes
para cada una de las modalidades terapéuticas efectivas, para diseñar motivacionales para
involucrar tratamientos psicológicos para pacientes que se niegan a dejar la medicación, y para
definir criterios más precisos para una mejora terapéutica, así como para diseñar medidas para
estudiar la fidelidad al tratamiento en los grupos de TCC.

Expresiones de gratitud

Esta investigación se ha llevado a cabo gracias a un acuerdo entre el Servicio Vasco de

Salud (Osakidetza) y la Universidad del País Vasco y con el apoyo de la beca HU-1999– 115
(Gobierno Vasco). Los autores desean agradecer la colaboración de los Dres. Zuazo y Santander
(Centro de Salud Mental Gasteiz-Centro, Vitoria, España).