Formato para presentar quejas sobre

situaciones que puedan constituir acoso

laboral*
Nombre de la empresa
Comité de Convivencia Laboral
Formato para presentar quejas relacionadas con acoso laboral
Fecha: Día / Mes / Año
Nombre del empleado:
Documento de identidad:
Dependencia:
Cargo:
Correo electrónico:
Número de teléfono personal:

En virtud a lo previsto por la Ley 1010 del 2006, presento escrito por medio del cual pongo en
conocimiento de mi empleador y del Comité de Convivencia Laboral presuntas irregularidades
relacionadas con un posible caso de acoso laboral. Lo anterior a fin de que se adelanten las
diligencias correspondientes y se tomen los correctivos a que haya lugar en caso de ser
necesarios.

Hechos
Indique todo lo que conozca y considere necesario para dar a conocer las circunstancias
de tiempo, modo y lugar en que se dieron los presuntos hechos relacionados con el caso
de acoso laboral.
 Pruebas

En caso de poseer algún tipo de medio probatorio o sustento con el cual se logre
demostrar la conducta en mención, por favor señálela; si consiste en una prueba física
por favor anéxela.

De ser necesario, el comité podrá solicitarle posteriormente la ampliación de la información

ofrecida.

Todo aquel que se considere víctima de acoso laboral y considere insatisfactorio el procedimiento
realizado por el Comité de Convivencia Laboral, podrá poner en conocimiento las conductas
denunciadas ante el Inspector de Trabajo con competencia en el lugar de los hechos. Así mismo,
podrá hacerlo en caso de que una vez demostrada la conducta, esta persista y su empleador no
tome las medidas necesarias para evitarlo.

Firma y nombre del trabajador Nombre, cargo y firma de quien recibe

Nombre: Nombre:
Cédula: Cargo:

*Este es un modelo de formato para presentar quejas sobre situaciones que puedan
constituir acoso laboral, el cual puede tener modificaciones de acuerdo a la necesidad de cada
empresa; actualicese.com no se hace responsable por el mal empleo del mismo.