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FACULTAD DE ENFERMERIA Versión:

Fecha: Agosto
FORMATO PROCESO DE ATENCION 2018
DE ENFERMERIA

Estudiante: Gabriela Tamayo Semestre: Fecha:

Quinto 16/03/20

1. VALORACION

1.1 Datos de identificación personal:

Institución: Hospital san Cristóbal de Servicio: medico Cama: 7
ciénaga quirúrgica
Nombre del usuario (Iniciales): Género: Edad: 73
Remigio Avila masculino
Nivel de escolaridad: primaria Ocupación: albañil
Domicilio:
Estrato 1 2 3 4 5 6 Clasificació 1 2 3 4 5 6
socioeconómic x n del x
o SISBEN
Vinculación al sistema de seguridad social en salud
Régimen Régimen x Régimen
contributivo Subsidiado especial
Entidad aseguradora: sisben

1.2 Antecedentes:
Antecedentes familiares: Artritis
Antecedentes personales: artritis
Motivo consulta y/o visita domiciliaria: fiebre

1.3 Valoración física:

Estado de Conciencia: el paciente se encuentra consiente, alerta, con
buena respuesta a cualquier estimulo.
Estado de Orientación: el paciente se encuentra ubicado en sus tres
esferas: tiempo, lugar y espacio.
Piel y mucosas: a la inspección se observa piel poco hidratada, sin
presencia de encamaciones ni ictericia, palidez mucocutanea, no se
observan protuberancias. Sin estimulo doloroso a la palpación.
Cabeza: a la inspección se observa cabeza normocefalica, cabello corto
de color negro, poco hidratado, sin presencia de seborrea. A la palpación
presencia de cabello bien implantado, sin alteraciones de dolor, sin
presencia de protuberancias con buena movilidad en cabeza y cuello.
Ojos: a la inspección se observa cejas de color negra, pobladas,
simétricas sin presencia de seborrea, parpado simétricos, sin presencia
de retracción palpebral, sin inflamación ni secreciones purulentas, sin
presencia de ptosis, pestañas bien implantadas, sin presencia de ninguna
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anomalía inflamatoria, se observa glándula lagrimal en estado normal sin
presencia de alteraciones patológicas, sacos lagrimales sin ectropión y
sin entropión, esclera de color blanco y bien hidratada sin presencia de
ictericia, en la parte de la córnea no se observa vasos sanguíneos
dilatados, con fondo de pupilas a la dilatación normal sin alteraciones
visuales, movimientos oculares si alteraciones.
Nariz: no presenta cicatrices, no presenta acenec, no presenta
desviación del tabique nasal, puente de tabique nasal simétrico con el
pabellón de la oreja, fosas nasales permeables sin presencia de
secreciones, poca vellosidad.
Boca: a la inspección no se observa cicatrices en los labios, labios poco
hidratados, no presenta desviamiento de la comisura labial, no presenta
prótesis dentales, ausencia de dentadura completa, mucosa poco
hidratada, se observa lengua de colocaron blanca producto, buena
salivación, movimientos de la lengua normales y buena deglución.
Oídos: a la inspección se observa pabellón auricular simetrías, sin
presencia de cicatrices ni heridas, presencia de cerumen, responde a los
sonidos emitidos en ambos oídos.
Cuello: a la inspección se observa cuello cilíndrico,
esternocleidomastoideo móviles no se observan cicatrices y sin presencia
de heridas. A la palpación encontramos cuello no doloroso a movimiento,
no presenta inflamación en la cadena ganglionar.
Tórax: a la inspección se observa tórax simétrico, se observa buena
contracción de los músculos intercostales, se observa buena expansión y
expansión de la caja torácica. A la palpación no se evidencia en cadena
ganglionar presencia de masa, nódulos o secreciones en pezón. En la
auscultación se encuentran focos oscultatorios con ruidos normales y en
percusión se evidencian ruidos sonoros.
M.S: miembros superiores íntegros, móviles y simétricos, sin amputación
de falanges, uñas con buen llenado capilar, poco aseadas.
Abdomen: a la inspección se observa abdomen plano, sin presencia de
cicatrices, ni heridas, color normal. A la auscultación se evidencian ruidos
peristálticos normales. A la palpación encontramos abdomen flácido sin
reacciones o estímulos que indiquen presencia de dolor.
Genitales: Vello púbico largo, sin presencia de seborrea, con órganos
genitales íntegros y completos, sin presencia de cicatrices, bolsa escrotal
con testículos íntegros con prepucio en retracción hacia el glande.
M.I: miembros inferiores íntegros móviles y simétricos, falanges integras,
buen llenado capilar en uñas, poco aseadas.
Signos FR: T° : TA: 100/60 FC: 78x FCF:
vitales: 23x 36 C mmHg
Medidas Peso: Talla: IMC: AU: PC: PT:
antropomét
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ricas

1.4 Valoración por Dominios de Salud:

1.Promoción De La Salud: paciente tiene conocimiento acerca de su
estado de salud, niega consumo de sustancias psicoactivas, estado
nutricional normal.
2.Nutrición: niega mala ingesta de alimentos, consume poco líquido,
(cuatro vasos de agua al dia), sue estado de nutrición me refiere
tenerlo normal.
3.Eliminación: paciente que antes de lo sucedido mantenía buena
eliminación.
4.Actividad-Reposo: presenta dificultad de realizar sus actividades
en algunas ocasiones por su problema de artritis.
5.Percepcion/Cognición: estado de conciencia normal, autónomo de
sus decisiones, buena capacidad de memoria, no presenta afectación
en percepción visual, su percepción olfatoria y auditiva se encuentra
en estado normal.
6.Autopercepción: paciente con ganas de salir adelante, optimista
frente a las adversidades de la vida.
7.Rol-Relaciones: refiere tener buena relación con su núcleo familiar,
buena relación con su esposa e hijos.
8.Sexualidad: paciente tiene claro su posición sexual, no presenta
ninguna atracción hacia su mismo sexo.
9.Afrontamiento-Tolerancia Al Estrés: no maneja estrés y la
mayoría de tiempo pasa con su familia
10.Principios Vitales: paciente con signos vitales normales al
momento de la toma.
11.Seguridad-Protección: paciente que refiere responsabilizarse de
los problemas familiares ya que es la cabeza del hogar.
12.Confort: paciente refiere tener buena autoestima
13.Crecimiento Y Desarrollo: se siente con la capacidad de realizar
cualquier tarea pero que su condición lo limita.

1.6 Evolución del paciente:

Fecha de ingreso: Diagnostico medico principal: infección de
08/03/20 las vías urinarias
Ayudas diagnosticas: urocultivo, ecografía de vías urinarias
Tratamiento médico: antibioticoterapia
Breve descripción de la patología: infección bacteriana de a vejiga
(cistitis), de los riñones (pielonefritis) o de ambas.
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2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Diagnostico prioritario 1

Dominio: 3 eliminación Clase: 1 sistema urinario
Diagnostico NANDA: deterioro de la eliminación urinaria R/C infección
del tracto urinario E/P Fiebre

3. PLANEACION

Resultado NOC 1: eliminación urinaria

Puntuación diana
Indicadores NOC: Escala de medición:
Mantener Elevar
Patrón de eliminación 1 4
en el rango esperado
olor de la orina 2 4
Reconoce la urgencia 2 4
Ausencia de sangre en 3 4
la orina

3.2 Intervención de enfermería

Intervención 1 NIC: manejo de la eliminación urinaria
Actividades principales: enseñar a responder inmediatamente a la
urgencia de orina, si procede.
Enseñar al paciente a observa los signos y síntomas de la infección del
tracto urinario.