Declaracion Jurada de R SGIV 0001

sintomatología de salud Revisión 000

Este documnto tiene valides de declaracion jurada sobre el estado de sintomatologia de cada persona.
La informacion del mismo es para el cuidado de todo el personal y con el mismo poder evitas contagios
entre persoanas del mismo turno o sector. Es una forma de extender los cuidados a toda la empresa y flia
La informacion que el mismo contenga solo sera leida por el personal autorizado para evaluar medidas
preventivas grupales.
Nº de Legajo Fecha:
Apellido y Nombre Tel. Celular
Turno: Acepta recibir informacion:

En los ultimos 14 dias:

√ Viaje a otro pais √ Estuve con alguien con sintomas Covid-19
√ Estuve con alguien que viajo a otro pais √ Estuve con alguien que a Santa Fe Cap.
√ Estuve con alguien que viajo a BS. AS. √ Estuve con alguien que viajo al Chaco
En este momento siento o tengo los siguientes sintomas
Si tenes unos o mas de estos sintomas hace un circulo en el items que corresponda.
√ Me siento Normal √ Me cuesta respirar
√ Tengo Tos √ Me duele el pecho
√ Me duele la garganta √ Tengo dolor de panza
√ Tengo o Tuve fiebre √ Otros _____________________________
Familia o grupo donde realiza cuarentena
Comento si algunas persona que esta en mi casa tiene algunos de estos sintomas
√ Todos Normal √ Dificultad al respirar
√ Tos √ Otros _____________________________
√ Fiebre

Firma

Constancia de realizacion del formulario de salud el dia ___/___/_______

Entregado a ___________________________________________________

Firma del receptor