SOLICITO: COPIA LEGALIZADA DEL HISTORIAL CLÍNICO.

SEÑORES DIRECTOR DE HOSPITAL DE PAMPAS – TAYACAJA.

S. D.

Yo Silvia Aliaga Rojas, identificado con DNI Nº 45930643,

domiciliado en Anexo los nogales del distrito de Colcabamba, provincia de Tayacaja,
departamento de Huancavelica me presento y expongo lo siguiente:

Que siendo necesario tener la copia legalizada de mi historial clínico N° 52392, solicitó que se
me otorga para los fines que estime conveniente.

Adjunto copia de DNI

POR LO EXPUESTO:

Solicito acceder mi petición por de justicia y entregue el documento solicitado.

Pampas 04 de abril de 2019

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SILVIA ALIAGA ROJAS
DNI. 45930643
N° CELULAR: 967614897