1 AUTENTICIDAD DOCUMENTAL

Nombre del candidato: [Ingrese el nombre completo del solicitante aquí]

Coloque una marca X en el cuadro a la derecha según el documento presentado por el Ye No

candidato s

1.1​ ¿La licencia es genuina y emitida por su institución?

Si seleccionó SÍ, proceda solo a completar la sección 2.

Si seleccionó NO, continúe completando la sección 2 y 3 de este formulario.

2 DETALLES DEL VERIFICADOR

Ingrese los detalles de la persona autorizada que proporcionó la verificación a continuación.

2.1​ Nombre del verificador

2.2​ Designacion

2.3 ​Departmento

2.4​ Número de contacto

2.5​ Dirección de correo electrónico

3 DETALLES NO AUTÉNTICOS

Coloque una marca X en el cuadro antes de la sección 3.1 y 3.2 para especificar por qué la licencia
no es genuina.

3.1​ La licencia no fue emitida por nuestra institución.

Proporcione una explicación de por qué consideró que la licencia no era genuina y no fue emitida
por su institución.

3.2​ La licencia fue emitida por nuestra institución pero los detalles son incorrectos

Seleccione los detalles que son incorrectos colocando una marca X a la derecha de los elementos
a continuación y luego ingrese los detalles correctos a la derecha según su registro.

3.2.1 ​La licencia otorgada a (Nombre) es incorrecta.

3.2.2​ La licencia obtenida es incorrecta

3.2.3​ El número de licencia es incorrecto

3.2.4​ La fecha de registro inicial es incorrecta

3.2.5​ La fecha de vencimiento de la licencia es incorrecta