OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT & SERVICES CI-PDRSO-004

S.A.C.
ATS-ANALISIS DE TRABAJO SEGURO OBRA CHALLAPAMPA

PROYECTO CONTRATISTA: FECHA:

TRABAJO: UBICACIÓN: DOC. REFERENCIA
EPP HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
CASCO DE SEGURIDAD ESCALERAS DESTORNILLADORES APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
LENTES DE SEGURIDAD ANDAMIOS PUNTAS
ZAPATOS DE SEGURIDAD AMOLADORAS CINCELES
CHALECO REFLECTIVO MARTILLOS, COMBAS SOPLETES
ARNES INTEGRAL TALADRO EQUIPOS DE SOLDADURA
RESPIRADORES EXTENSIONES ELECTRICAS SIERRA CIRCULAR
GUANTES ALICATES OTROS
PROTECTORES DE OIDO ELEVADORES
MANDIL DE CUERO SERRUCHOS SIERRAS
CARETAS PICO
BARBIQUEJO PALA
OTRO LLAVES/DADOS

ACTIVIDADES O TAREAS DEL DIA PELIGROS RIESGOS N.R. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL

Si el trabajo a realizar requiere alguna de las siguientes actividades, elabore y adjunte el permiso de trabajo

Trabajo en altura ( ) Izaje ( ) Excavacion y zanja ( ) Trabajo en caliente ( ) Espacios confinados ( ) Trabajo Nocturno ( )
Responsable Ejecucion SSOMA LIVIT ING.RESPONSABLE
Nombre Nombre Nombre
Cargo Cargo Cargo
Firma Firma Firma
 OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT &
SERVICES S.A.C. CI-PdRSO-CI-005
OBRA CHALLAPAMPA
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde
el cliente lo requiera.)
1.- Datos Principales
Lugar y tiempo
Ubicación del trabajo en altura

Motivo de la ejecución de trabajos Fecha

Supervisión Técnica

NOMBRE Y FIRMA CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA ING. DE RESPONSABLE NOMBRE Y FIRMA P. D. R.

2.- Nombre y Experiencia del personal autorizado para realizar Trabajos en Altura

Experiencia en Trabajos en Altura

Apellidos y Nombres Cargo Fima
Años Meses

*De existir mayor personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura

Descripción Medidas de Control Medidas de Control

Caídas de personal Peligros mecánicos

Caídas de equipo Peligros eléctricos

Caídas de herramientas Peligros de incendio

Otros (detalle) Otros (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

SI NO SI NO
Del equipo de protección personal e instrucciones
Del lugar de Trabajo

Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferio El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas
como techos y/o coberturas se han colocado sistemas o Si los trabajos se han de realizar a mas de 15 mts de altura el personal cuenta con
medidas (ejemplo sogas, cables, tablones) que eviten la certificación médica respectiva.
posibilidad
Del de caída.
punto anterior; en caso de emergencia se han
señalizado las salidas inmediatas y éstas ofrecen El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc)
estabilidad en caso de evacuación
De observarse bordes con posibilidad de caída se han
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de protección contra
colocado barandas (1.20 mts de altura con respecto al
caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas, ganchos, conectores)
piso y travesaños intermedios)
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos Se recalco al personal que siempre debe estar enganchada su línea de anclaje, de
a utilizar en los trabajos en altura tal forma que nunca este desprotegido

Si el equipo de protección contra caídas dificulta el trabajo a realizar, se colocará

Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO red a una distancia < 1 m con respecto al punto de trabajo.
Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizo,
Si por la labor el trabajador ha de desplazarse de un lugar a otro; se ha
elevadores, etc; verificando que todos sus elementos
considerado doble línea de anclaje.
esten completos y ensamblados correctamente.
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una
distancia mínima de tres metros con respecto a las líneas Otros SI NO
de alta tensión.
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en
su defecto se han colocado calzas que ofrezcan la Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
seguridad respectiva.
Los andamios, según su altura estan asegurados y/o
Es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al
arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la
personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga.
posibilidad
Las de colapsamiento.
plataformas estan debidamente aseguradas y de
considerarse tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de
espesor; 60cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm
limitado por topes
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por
Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linterna de colores etc.
encima del nivel del hombro del trabajador.

5.- Sugerencias y Recomendaciones

 OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT & SERVICES S.A.C. CI-PdRSO-006
OBRA CHALLAPAMPA
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

PROYECTO: FECHA :

LUGAR DEL TRABAJO : HORA INICIO: HORA FINAL:

TRABAJO:

NOMBRE DEL PERSONAL ASIGNADOS AL TRABAJO Y SU FUNCION

1 FUNCION :

2 FUNCION :

3 FUNCION :

4 FUNCION :

5 FUNCION :

DESCRIPCION DEL TRABAJO

EQUIPOS
EQUIPOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
SI NO SI NO
LLAVES ( ON-OFF) GUANTES CUERO CROMO CAÑA LARGA

CABLES ESCARPINES CUERO CROMO

MANGUERAS CARETA FACIAL

PORTA BOTELLAS CARETA PARA SOLDADOR

GUARDAS MANDIL DE CUERO CROMO

MANOMETROS CHALECO DE CUERO CROMO

SEÑALES LENTES DE SEGURIDAD

BARRERAS ZAPATO PUNTA DE ACERO

ATMOSFERAS CASCO DE SEGURIDAD

AREA NO INFLAMABLES BARBIQUEJO

EXTINTOR PROTECTOR DE OIDO

VALVULAS ARNES
OTROS OTROS

LISTA DE EQUIPOS :

INSTRUCCIONES ESPECIALES/PRECAUCIONES:

DENTRO DE LOS 10 METROS:ausencia de materiales combustibles y líquidos inflamables; todas las aberturas en muros,

losas y techos deben ser cubiertas. TRABAJOS EN PAREDES O CIELO RASO: Combustibles o materiales inflamables alejados desde el lado opuesto.

CAPACITACIÓN: Constancia de capacitación del personal en trabajos en caliente, prevención de incendios y comunicaciones de emergencia.

RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS FIRMAS

CAPATAZ RESPONSABLE

INGENIERO RESPONSABLE
PREVENCIONISTA DE RIESGOS
 OLAZABAL INTERNATIONAL
INVESTMENT & SERVICES S.A.C. CI-PdRSO-007
SSMA
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Ubicación del espacio confinado: Fecha:

Hora de inicio:
Descripción del trabajo:
Hora de finalización:

Se autoriza el permiso para trabajar en ESPACIOS CONFINADOS a los trabajadores:

Somos conscientes y afirmamos estar en buen estado de salud física y mental, y de no haber ingerido alcohol, drogas o alguna sustancia prohibida; no
sufrir mareos, epilepsia, ni tener ninguna dolencia alguna, estar bien de la presión arterial y no sufrir de claustrofobia ni sofocación y haber entendido las
medidas de prevención sobre trabajos en espacios confinados, dictada por el prevencionista de obra.

Nº APELLIDOS Y NOMBRES EDAD DNI FIRMA

1

10

si no NA si no NA
El material del proceso ha sido Se puede trabajar con equipos de
retirado (Liquido, gases, sólidos) llama abierta
Se ha seguido el procedimiento de Se puede trabajar con equipos de
bloqueo y señalización llama eléctricos
Se realizo la prueba del oximetro en Se puede trabajar con equipos de
el espacio confinado gasolina, propano o diesel
Se encuentra el lugar limpio y Las condiciones de viento permiten
ordenado un trabajo seguro
Existe iluminación adecuada para el
Se tiene protección contra incendios
trabajo
Se cuenta con equipo de
Se ha ventilado el área
comunicación
Se usara arnés de seguridad dentro
Avisar al supervisor o jefe de área y
del espacio confinado para casos
al prevencionista de riesgo
de emergencia
Se cuenta con un vigía en el exterior
Se detecto algún peligro originado
del espacio confinado que pueda
por cables eléctricos
der aviso en caso de emergencia

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

CAPATAZ RESPONSABLE ING. RESPONSABLE PDR
 OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT & SERVICES
S.A.C. LIVIT-PdRSO-CI-001
OBRA CHALLAPAMPA

REGISTRO DE ASISTENCIA A CHARLA

Razon social: CONSTRUCTORES INTERAMERICANOS S.A.C Domicilio legal:Av. La molina 140-Ate

Actividad economica: EDIFICACIONES N° R.U.C: 20305146618

Fecha Charla de inducción

Expositor Charla de 10 min.
Hora de inicio Charla especifica
Hora de termino Charla Staff (General)
Duración Capacitación brigada
Cantidad de participantes: Comité de seguridad

TEMA:

Nº Nombres y Apellidos Empresa DNI Firma

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
Firma del Expositor……………….……………………………………
OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT &
SERVICES S.A.C. CI-PdRSO-008

OBRA CHALLAPAMPA

CI - PdR - 008

PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.

I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:

TRABAJO A REALIZAR: DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Demolición Excavacion

LOCALIZACION DEL TRABAJO:

DIMENCIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3

HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION

PLANOS ADJUNTADOS CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA

SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IIEE:

FIRMA
SI NO
III. TUBERIAS
SI NO
TUBERIAS DE AGUA Y DESAGUE
CONECTADAS EN EL AREA
LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IISS:

FIRMA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES:

INGENIERO RESPONSABLE:
FIRMA

V. SEGURIDAD / PREVENCION
PRECAUCIONES ESPECIALES:

RESPONSABLE PDR:
FIRMA
 OLAZABAL INTERNATIONAL
INVESTMENT & SERVICES
S.A.C.
CI-PdRSO-013

PERMISO PARA TRABAJO NOCTURNO

Proyecto:

Empresa:

Area:

Trabajo a realizar:

Personal Involucrado

Item Nombres y Apellidos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Comunicación

Nextell A través de que canal:

Celular N° y/o RPM:

Vehículos Placa
1
2
 3

Iluminación Tipo (especificar):

Puntos de reunión en caso de evacuación (especificar

lugar):

CAPATAZ RESPONSABLE INGENIERO RESPONSABLE RESPONSABLE DE PDR

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

Firma: Firma: Firma:

Una vez terminado el trabajo, este permiso debe ser devuelto a la Jefatura de PDR
OBRA CHALLAPAMPA

Fecha:

Hora inicio:

Hora termino:

Firma

Placa
 RESPONSABLE DE PDR
mbre(s) y Apellidos:

ma:

uelto a la Jefatura de PDR