Historia Clínica

Fecha:

Nombre:

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Motivo de Consulta:

¿Cuándo empezaron a notar el Problema?

¿Han acudido a algún especialista?

¿Está en tratamiento o ha estado?

Rasgos Evolutivos de Envarazo

Fue un embarazo normal?

Fue un embarazo normal?

¿Padeció alguna enfermedad durante el envarazo?

Parto

Fue un parto Normal?

Fue Rápido o lento?

¿Necesitó forceps,Césaria o anestesia?

Recién Nacido

¿Lloró al Nacer?

¿Tenía buen color?

¿Necesitó encubadora?¿Cuánto tiempo?

Desarrollo Motor:

Capacidades Motrices

Cuándo empezó a gastar?

¿Cómo se desplazaba?

¿Era capaz de mantenerse de pie sin ayuda?

¿Era ágil o pastoso?

Desarrollo del Lenguaje:

Durante el primer mes: ¿ Sonreía cuándo le hablabas?

¿Qué sonido producía?

A los seis meses: ¿ Sabía decir adiós con las manos?

¿Empleaba ciertos sonidos con intención comunicativa?

A los doce meses: ¿Qué palabras decía además de papá y mamá?

¿Conocía algunos de sus juguetes?

Por su nombre

A los disco ocho meses: ¿Le entendía las palabras que utilizaba?

A los dos años:¿ Sabía utilizar su nombre?

¿Sabía juntar dos palabras?

A los tres años:¿ Le podía entender cualquiera o solamente

usted?

Conductas Autónomas

¿Miraba los juguetes que se le daban?

¿Prestaba atención a lo que sucedía en su entorno?

¿Qué mano utilizaba con más frecuencia para manejar sus
juguetes?

Conductas Emocionales

¿Come bien?

¿Tiene buen apetito?

¿Duerme bien?

¿Necesita llevarse algo a la cama cuando va a dormir?

¿Se enfada con facilidad?

¿Tiene manías?

Enfermedades del niño

¿Ha estado integrado?

¿Ha estado separado de la madre cuando estaba ingresado?

¿Ha estado medicamentado?

Valoración de los padres

¿Qué impresión tiene del desarrollo de su hijo?

Qué aspecto del niño No le agrada?

¿A quién se parece físicamente?

Y de carácter

¿Recibe el niño en casa u tratamiento especial?

De parte de quién?