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TEMA NO. II SISTEMA DIGESTIVO.

TRASTORNOS DIGESTIVOS MENORES.

CLASE TALLER NO. 1

Estimados alumnos, en esta clase taller estudiarán los trastornos digestivos


menores, aprenderán a reconocerlos y cómo tratarlos; una vez concluida la
misma tendrán los conocimientos básicos sobre este tema que
posteriormente de forma individual podrán profundizar en cada uno de ellos.

Objetivos:

1. Identificar cada uno de estos trastornos con tan solo realizar un detallado
interrogatorio y examen físico, sin necesidad de estudios exagerados de
exámenes complementarios.

2. Manejar en la atención primaria los trastornos digestivos menores,


evitando la utilización innecesaria de medicamentos.

3. Reconocer los signos y síntomas de alarma que requieren la valoración


del especialista.

Sumario.

 Datos de más importancia aportados por la anamnesis y


examen físico,

 Manejo en la atención primaria,

 Medicamentos innecesarios,

 Signos y síntomas de alarma.


Desarrollo.

Para una mejor comprensión de este tema les recomendamos que


recapitulen sobre la anatomía y fisiología del aparato digestivo en sus libros
básicos de pediatría así como las técnicas correctas para hacer un adecuado
interrogatorio y examen físico que ya deben conocer Los trastornos
digestivos menores pueden ser percibidos por el médico como problemas
banales, pero preocupan en gran medida a padres o cuidadores, lo que
genera muchas consultas no sólo en la atención primaria sino también en
las de urgencias hospitalarias. Así mismo provocan muchas veces
sentimientos de frustración a los familiares y médicos al no disponer de
medidas eficientes para aliviar estos síntomas. Cuando terminen el estudio
de este tema tendrán los conocimientos necesarios que los ayudarán a
resolver los problemas anteriores.

Todas las afecciones incluidas dentro de este grupo se presentan con


relativa frecuencia en la edad pediátrica y excepcionalmente obedecen a una
causa orgánica preocupante, siendo más bien la expresión de una situación
fisiológica determinada por la edad.

¿Cuáles afecciones incluiremos dentro de este grupo?

 Cólicos del lactante

 Regurgitación y vómito

 Constipación

Les recordamos que solo abordaremos las principales características de


cada una de ellas para que sea más fácil su comprensión; el conocimiento
más profundo de este tema dependerá del esfuerzo individualizado de cada
uno de ustedes, revisando la bibliografía complementaria que aconsejamos.

Cólicos del lactante.


El término cólico se refiere al dolor abdominal paroxístico, intermitente y de
intensidad variable supuestamente de origen intestinal, pero que
generalmente no puede encontrarse ninguna causa orgánica o fisiológica.
Suele aparecer en niños entre 2 y 4 semanas de edad y no desaparecen
hasta el tercer o cuarto mes de vida, siendo las últimas horas de la tarde el
momento más frecuente de su inicio.

Wessel lo ha definido como “episodios paroxísticos de llanto e irritabilidad


durante más de 3 horas al día, más de 3 días a la semana y por más de 3
semanas de duración”. Como pueden percatarse el período de espera
relativamente largo para llegar al diagnóstico de esta definición es su
principal inconveniente.

¿Cómo reconocerían en la práctica la presentación de este frecuente


trastorno?
Estas manifestaciones pudieran presentarse también momentos después de
alimentar al niño y terminar con la expulsión de gases o la defecación, lo
cual favorece la teoría de que las asas intestinales distendidas por el aire
causan cólicos.

El examen físico es normal, el niño mantiene una ganancia de peso


adecuada y no existen otras señales de enfermedad, todo esto facilita el
diagnóstico.

Deben conocer también que no existe signo ni síntoma patognomónico en el


cólico, cuadros como este pueden aparecer en niños sin cólicos durante
otros episodios de llanto.

¿Se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales se produce el
cólico?

No, existen varias hipótesis acerca de su patogenia pero no hay uniformidad


de criterios; las más aceptadas aparecen a continuación:
¿Pueden ahora diagnosticar a un lactante con cólicos?

Yo también pienso que si. Para ello solo necesitan realizar un adecuado
interrogatorio y examen físico completo. Se habrán percatado que hasta
ahora no hemos hablado de exámenes complementarios pues resultan
innecesarios en el estudio de este trastorno.

Deben descartar enfermedades del sistema nervioso central, defectos


congénitos del tracto gastrointestinal y genitourinario, obstrucción
intestinal, invaginación, hernias atascadas, infección peritoneal, otitis, entre
otras; y no asumir simplemente que todo lactante que llora tiene cólicos.

Hay que investigar la presencia de signos y síntomas de alarmas, si están


presentes constituyen un alto índice de sospecha de enfermedad orgánica.
¿Conoces los síntomas y signos de alarma en el cólico del lactante?
Ya diagnosticados estos niños solo nos resta tratarlos. ¿Creen fácil el
manejo?

Claro que no, es un verdadero desafío para el médico garantizar el éxito en


estos casos. Pero no se preocupen, pueden lograrlo. Una vez seguros de
que el diagnóstico es correcto deben brindar información suficiente sobre el
cólico y evolución más probable, haciéndoles ver a los padres que será
transitorio y desaparecerá de forma espontánea entre el tercer o cuarto mes
de vida sin dejar secuelas, que no existe enfermedad en el niño que
justifique este comportamiento. La seguridad, paciencia y comprensión de
ustedes evitarán la angustia y múltiples consultas por parte de la familia.

Pueden aconsejar colocar al niño en un ambiente agradable (música de


fondo, paseo en coche), colocarlo en posición prona sobre el regazo de la
madre, cubrir el abdomen con la mano o paños tibios. Deben mejorarse las
técnicas alimentarias e identificar alimentos posiblemente alergénicos en la
dieta de la madre que amamanta o en la del niño, de esta forma están
previniendo otros ataques.
La utilización de medicamentos en el tratamiento del cólico se desaconseja,
pues los utilizados hasta ahora no han demostrado mejor eficacia que el
placebo. Por lo que ustedes tampoco deben prescribirlos.
Regurgitación y vómito.

La regurgitación y el vómito son fenómenos que aparecen con frecuencia en


el niño; resultan tan familiares en los lactantes que Shakespeare describe al
lactante lloriqueando y vomitando en los brazos de la niñera como la primera
de las siete edades del hombre.

Diferenciar los trastornos relacionados con el vómito muchas veces


ocasiona problemas para el médico. No deben preocuparse por esto, pues al
final del capítulo podrán hacerlo sin ninguna dificultad.

Recuerden que para mayor conocimiento sobre estos trastornos deben


revisar la bibliografía complementaria aconsejada les será de gran ayuda y
sentirán seguridad plena para enfrentar estos problemas en sus consultas.

Regurgitación del lactante.


¿Saben a qué nos referimos?

La regurgitación es uno de los eventos del aparato digestivo más comunes


en niños. Es un ejemplo de RGE y se considera un hecho fisiológico, lo que
significa que su presencia no indica existencia de enfermedad. Pero puede
convertirse en una entidad patológica y producir daño tisular o inflamación
(por ejemplo, esofagitis, apnea obstructiva, enfermedad reactiva respiratoria,
aspiración pulmonar o fallo en el crecimiento), en estos casos se le
denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

¿Por qué se produce la regurgitación en el lactante?

Para una mejor comprensión necesitamos primero conocer algunos


aspectos de interés acerca de la anatomía y función del esfínter esofágico
inferior (EEI), los que veremos a continuación:
La zona de alta presión del esófago no
es anatómicamente demostrable, solo
mediante manometría. Una porción de
esta zona está en el mediastino justo
por arriba del hiato y la porción más
efectiva dentro de la cavidad
abdominal.

¿Cuál es entonces la función de este esfínter?

Las causas por las cuales se pierde esta función de barrera del EEI no están
muy claras todavía en la actualidad. Se cree obedezca a múltiples factores:

 Incompetencia del EEI. Su competencia está definida como la capacidad


de generar una presión intraluminal suficiente para impedir un RGE en
situación basal y dinámica, normal entre 14.3 - 34.5 mmHg, menos de 8
mmHg se considera hipotenso o hipotónico. Al nacer esta presión es
insuficiente y hasta la sexta semana no adquiere presiones eficaces.
Empieza a ser eficaz al tercer mes de vida y hasta los 15 meses no
adquiere las características del adulto en sus funciones de barrera.

 Aumento de la presión intraabdominal. El aumento de esta por encima de


la del EEI, hace que aparezca el reflujo. Este aumento de la presión ocurre
en estado de vigilia generalmente y provocada más frecuentemente por:
tos, llanto, movimientos y acto de defecar.

 Relajaciones transitorias, espontáneas y completas del EEI. Es la más


aceptada hoy en día. Producen el fenómeno de formación de una cavidad
común entre el esófago y estómago. Ocurren cuando el paciente está
despierto o en las fases de sueño activo. En el momento del nacimiento
predomina la fase de sueño activo la cual irá disminuyendo con la edad
hasta alcanzar mayor predominio la fase de sueño quieto, por ello las
posibilidades de que ocurran relajaciones transitorias espontáneas van
disminuyendo durante el primer año de vida.

Entendieron ya el mecanismo por el cual se produce la regurgitación en


el lactante, se pudieron percatar además que son mecanismos
fisiológicos determinados por la edad, lo que te reafirma que la
regurgitación en el lactante es un hecho fisiológico.
¿Cómo reconocer ahora que estamos frente a una regurgitación del
lactante?

Con lo aprendido hasta ahora pueden identificarla. Si parten de que es un


hecho fisiológico no encontrarán nunca en el niño afectación de su estado
nutricional. Los volúmenes del material regurgitado suelen ser pequeños,
entre 15 y 30 ml, aunque pueden ser mayores. A diferencia del vómito los
episodios de regurgitación sorprenden al niño y a los cuidadores, no se
asocian a ningún tipo de dificultad y tras estos episodios el lactante parece
estar feliz, aunque posiblemente hambriento.

Los criterios diagnósticos que aparecen en la tabla les ayudarán mucho


más. Fueron aprobados en la ciudad de Roma en una reunión de
gastroenterólogos y se conocen con el nombre de: Criterios de Roma II.

Deben estar preparados para diferenciar lo fisiológico de lo patológico.


Recuerden que comentamos que este hecho fisiológico puede convertirse
en patológico y producir síntomas. ¿En qué circunstancias sospecharían la
enfermedad por reflujo gastroesofágico?
La prematuridad, el retardo en el desarrollo, las anormalidades congénitas
de la orofaringe, del tórax, de los pulmones, del sistema nervioso central,
del tractus gastrointestinal y la alergia a la leche de vaca con eczema
acompañante se consideran factores de riesgo.

Aquí al igual que en el cólico no necesitan de pruebas complementarias para


llegar al diagnóstico, solo es suficiente un interrogatorio detallado y examen
físico completo.

¿Cuál sería el tratamiento correcto en estos casos?

Por tratarse de una situación habitual y transitoria, en un lactante con


regurgitación y por lo demás sano no está justificado el uso de
medicamentos; el tratamiento estará encaminado a tranquilizar a los padres
y modificar el estilo de vida; deben explicarles que su hijo mejorará en la
medida que aumente de edad, comience a comer alimentos más sólido y
mantenga por más tiempo la posición erecta.

Aconsejarán elevar 15cm la cabecera de la cuna, esto favorece el


aclaramiento esofágico por gravedad. Puede ponerse al niño en posición
prona, fundamentado principalmente en el hecho de que el esófago
desemboca en el estómago por la parte posterior de éste, y por ello el
esfínter esofágico inferior se encuentra en posición elevada con respecto al
estómago, y en consecuencia, por sobre el nivel del líquido intragástrico, la
posición en decúbito prono promueve además el vaciamiento gástrico.
Algunos estudios epidemiológicos han descrito una asociación entre el uso
de la posición en decúbito prono y la muerte súbita infantil, por esta razón
hay razonable preocupación de los médicos y grupos de padres por el
empleo de esta postura para hacer dormir a los lactantes. Nosotros te
recomendamos el empleo de la posición ventrolateral derecha, la cual tiene
prácticamente las mismas ventajas de la posición prona.

Es conveniente evitar la constipación, el uso de pañales apretados y la


obesidad porque producen aumento de la presión intraabdominal.

Los alimentos deben ser espesados y los volúmenes alimentarios más


pequeños y frecuentes. Como ven, en la tabla tienen algunos alimentos y
medicamentos que deben desaconsejar su uso, pues contribuyen a la
relajación del esfínter esofágico inferior favoreciendo de este modo la
aparición del reflujo.
Ya pueden diferenciar con lo aprendido algunos trastornos relacionados con
el vómito, ahora estudiarán nuevos conceptos que les permitirán diferenciar
con mayor facilidad la regurgitación del vómito.

Vómito.

El vómito es uno de los síntomas de mayor relevancia dentro de las


enfermedades pediátricas y tiene un gran valor semiológico, por lo que su
conocimiento es de mucha importancia. Es tan frecuente que podemos
afirmar que apenas existe enfermedad infantil en ausencia de este síntoma
en algún momento de su evolución, en algunos casos puede ser solo un
síntoma acompañante como en las bronconeumonías, pero en otros puede
dominar todo el cuadro clínico siendo el síntoma principal como ocurre en la
estenosis pilórica.

Se define como la expulsión brusca, con esfuerzo e involuntaria del


contenido gástrico más o menos modificado hacia el exterior, habitualmente
por la boca aunque puede ocurrir por la nariz, acompañado o no de náuseas
y otros síntomas. Esta definición incluye tanto al vómito de carácter
reflexógeno o periférico como al producido por estimulación directa del
centro del vómito o central.

Deben distinguir al vómito de la regurgitación, esta última también es


involuntaria pero se produce sin ningún esfuerzo como ya sabes. También
debe diferenciarse de la rumiación o mericismo, que es un raro trastorno
psicoafectivo y disfuncional donde se produce una regurgitación pero
voluntaria del contenido del estómago hacia la boca para autoestimulación,
muchas veces provocada por los dedos o la lengua, con deglución de ese
material regurgitado acompañado de movimientos repetitivos de la cabeza y
de trastornos nutricionales.

Para la mejor comprensión de este tema les sugerimos lean detenidamente


las terminologías acerca del vómito que aparecen a continuación, se hace
necesario el conocimiento y entendimiento de ellas:
¿Tienen idea de cómo se produce el vómito?

Ahora lo comprenderán. El vómito es un acto reflejo y se produce por la


excitación de su centro regulador, el centro emético, localizado en la médula
oblongada en la parte inferior del fondo del cuarto ventrículo, al que llegan
vías aferentes y del que parten vías eferentes.

Las vías aferentes recogen estímulos procedentes del sistema digestivo


principalmente a través del vago y del simpático, están formadas además
por los nervios olfatorio, trigémino, glosofaríngeo, óptico y vestibular, estos
llevan los estímulos procedentes de las zonas que inervan.

Excitado el centro del vómito, de él parten estímulos efectores a través de


las vías eferentes, que completan el arco reflejo. Están constituidas por los
propios vago y simpático, las raíces raquídeas que inervan los músculos
abdominales, el frénico (inerva el diafragma) y los esplácnicos que contraen
el píloro. Llegado el estímulo efector, estos órganos se contraen
bruscamente y se produce el vómito.
¿Conoces sus posibles causas?

Es algo difícil encontrar la causa que lo pueda producir, es secundario a


múltiples etiologías por lo que se considera uno de los problemas más
complicados de la clínica pediátrica.

Deben leer detenidamente las causas de vómitos en la tabla están


organizadas para su mejor entendimiento según su frecuencia en diferentes
etapas de la vida. Si quieren profundizar en el tema además de la bibliografía
básica (Vínculo) les recomendamos la complementaria (Vínculo), de esta
forma estarán ampliando los conocimientos en este tema que es de relevada
importancia.
Etiología de los vómitos.
¿Cómo se orientarían ustedes ante un niño vomitador?
La orientación ante un niño con vómito quizás la encuentren algo más difícil
que las revisadas anteriormente en esta clase, pero si se estudian
detalladamente el tema no tendrán dificultad para lograr el éxito.

Aquí también resulta importante el interrogatorio y examen físico. Se


comenzará preguntando a los familiares o cuidadores y hasta al propio niño
cuando sea posible. Deben preguntar por los antecedentes patológicos
personales, la historia psicosocial del niño y familiares, los hábitos
alimentarios, la técnica de alimentación y la preparación de los alimentos,
muchas veces relacionados con la causa del vómito. La edad en que aparece
permite una mejor comprensión acerca de su etiología como vieron en la
tabla.

A través del interrogatorio podrán conocer características del vómito que les
resultarán muy útiles para su diagnóstico, se las mostramos a continuación:
Pueden relacionar las características del vómito con sus posibles causas
como acabamos de ver. Con los datos obtenidos en el interrogatorio
realizado hasta ahora estarán orientados sobre su posible etiología. Pasarán
ahora a la exploración física, terminada esta estaremos más cerca del
diagnóstico final, importante aquí valorar el estado de hidratación del niño,
son los desequilibrios hidroelectrolíticos la complicación más frecuente del
vómito.

Se explorarán todos los órganos y sistemas, sin olvidar nunca el diagnóstico


sugerido por la historia clínica. Es obligado la exploración del aparato
digestivo sin excluir la de otros sistemas pues la causa del vómito unas
veces será por procesos digestivos y otras por enfermedades respiratorias,
renales, entre otras. No es infrecuente que un niño con dolor abdominal,
vómitos y fiebre sea seguido como un cuadro de disalimentación y
finalmente diagnosticado como neumonía de localización basal.

Con el interrogatorio y examen físico conseguirán en la mayoría de los casos


una orientación bastante precisa de la causa del vómito, a pesar de esto
algunas veces tendrán que auxiliarse de exploraciones complementarias que
se realizarán de forma racional y juiciosa orientadas por los datos obtenidos
anteriormente; si ocurriera esto puede ser útil que busquen la valoración por
un especialista.

¿Cuáles son los exámenes complementarios a indicar?


Recuerden que se orientarán según los datos obtenidos en la historia clínica
y la mayoría de las veces podrán prescindir de estos complementarios.

¿Quieren aprender más sobre el vómito?

Los vamos a complacer, ahora abordaremos algunas enfermedades que


producen vómito, pero solo las más frecuentes y las que por el peligro que
representan para el niño deben conocer. En el recién nacido (RN) pueden
aparecer vómitos transitorios como los que se producen por la ingestión de
líquido amniótico o por deglución de secreciones del canal del parto, estos
no suelen alarmar y ceden sin tratamiento especial, aunque en ocasiones
por irritación gástrica pueden volverse especialmente intensos y persistir
por varios días.

Anomalías congénitas como la atresia esofágica pueden producir vómitos en


estos primeros días de nacido. El 50 % de estos niños presentan otras
malformaciones asociadas, generalmente con antecedentes de
polihidramnios. Como síntomas cardinales encontramos sialorrea excesiva;
tos, cianosis y atragantamiento en los intentos de alimentación, disnea
continua o intermitente y un stop al tratar de pasar la sonda nasogástrica.
Las otras manifestaciones dependen de la variedad de atresia esofágica
existente.

Otras afecciones del tubo digestivo que producen vómitos en el RN son la


atresia y estenosis duodenales, íleo meconial (forma clínica de la fibrosis
quística), megacolon agangliónico, hernias internas, todas ellas
comportándose como cuadros obstructivos dependiendo de la localización
anatómica.

De causa extradigestiva pueden aparecer vómitos por errores congénitos del


metabolismo aunque la presencia de estos trastornos es muy rara, les
sugerimos que revisen la tabla, donde aparecen algunas enfermedades
metabólicas hereditarias relacionadas con el vómito, y así estarán
profundizando mucho más en este tema. Los hallazgos clínicos suelen ser
inespecíficos y parecidos a los observados en lactantes con infecciones
generalizadas, por lo que ante un RN cuyo estado es grave debe plantearse
la probabilidad de un error congénito del metabolismo, estos niños son
normales al nacer sin embargo solo unas horas después del alumbramiento
pueden presentar vómitos, rechazo al alimento y convulsiones. En la
actualidad muchos de estos procesos pueden ser detectados durante el
período intrauterino.

Enfermedades Metabólicas hereditarias asociadas con Vómitos

Metabolismo de las proteínas Metabolismo de los Carbohidratos


 Trastornos del ciclo de la urea  Galactosemia
 Fenilcetonuria  Intolerancia hereditaria a la
Fructosa
 Intolerancia a la proteina  Deficiencia fructosa-1,6-
lysinúrica difosfatasa
 Hiperlisinemia
 Tirosinemia
 Enfermedad con orinas olor
sirope de arce
Trastornos lysosomales Otras
 Enfermedad de Wolman  Acidopatías orgánicas
 Enfermedad de Farber  Hiperplasia adrenal congénita

En el lactante la gastroenteritis es la principal causa de vómito, igual ocurre


en los niños mayores y adolescentes. El RGE con bastante frecuencia
produce vómito en RN y lactantes. En estas edades también pueden ser
responsables del vómito la hiperalimentación y los defectos en la técnica de
alimentación.

Las infecciones localizadas o generalizadas motivan vómitos en el lactante,


siendo las principales la rinofaringitis, la otitis y la infección urinaria.

Otras causas menos frecuentes pero que siempre debemos tener presente
por el peligro que representa es la estenosis hipertrófica del píloro, no suele
estar presente en el momento del nacimiento, aproximadamente comienza
en la tercera semana de vida pero puede aparecer durante la primera semana
o posteriormente hasta el quinto mes. Clínicamente se caracteriza por
vómitos no biliosos progresivos, intermitentes o permanentes, al inicio
pueden ser o no en proyectil. La palpación de la masa pilórica es
fundamental, puede visualizarse una onda peristáltica gástrica que progresa
a lo largo del abdomen tras la toma de leche.

La invaginación intestinal es otra causa que se debe descartar. En un


lactante con un diagnóstico tardío puede ser fatal. Es clásica de esta edad,
aunque puede verse en otras etapas de la vida. La tríada característica es el
dolor, emisión de sangre por el recto (heces en jalea de grosella) y la
palpación de la tumoración abdominal. En la mayoría de los casos hay
vómitos, que suelen ser más frecuentes al principio.

En el síndrome adrenogenital se han descrito cinco defectos hereditarios de


los sistemas enzimáticos implicados en la biosíntesis del cortisol, el déficit
de 21 hidroxilasa es uno de ellos y el más frecuente. La variante perdedora
de sal produce vómitos repetidos que hacen sospechar con frecuencia una
estenosis hipertrófica del píloro, los síntomas suelen iniciar en los primeros
días o semanas de la vida, pero ocasionalmente pueden aparecer en
momentos más tardíos de la infancia, el niño parece irritable y come mal,
deja de ganar peso e incluso adelgaza a pesar de una dieta adecuada. La
deshidratación es muy frecuente y mejora tras la administración parenteral
de solución salina para después reaparecer sin que exista diarrea u otra
causa aparente. Sin tratamiento se produce la muerte en pocas semanas, por
lo que siempre se debe pensar en esta enfermedad en lactantes con vómitos,
a pesar de no ser de las más frecuentes. Al igual que en los otros déficit
enzimáticos aparecen posteriormente signos de precocidad sexual y
somática con virilización de los genitales externos.

En el niño mayor de un año y adolescentes los vómitos siguen siendo


frecuentes y aparecen otras posibilidades diagnósticas que son
excepcionales en RN y lactantes. La ingestión de tóxicos, migraña, la
enfermedad ácido péptica pueden ser responsables del cuadro emético. Casi
siempre estos vómitos son agudos y secundarios a procesos clínicamente
bien definidos.

La cetoacidosis diabética puede pasar inadvertida si no la tenemos presente,


recordemos que se trata de una emergencia médica y requiere de
tratamiento en un servicio de cuidados especiales, caracterizada por dolor
abdominal, náuseas, vómitos acompañada de deshidratación, debilidad,
aliento cetónico (olor a frutas), hiperventilación (respiración de Kussmaul) y
puede llegar hasta el coma o la muerte.

Los tumores cerebrales y con más frecuencia los infratentoriales que cursan
con hipertensión intracraneal pueden producir vómitos, generalmente
matinales que alivian la cefalea. Los cambios de personalidad muchas veces
son el primer síntoma en estos pacientes. Los niños pueden mostrarse
irritables, hiperactivos, olvidadizos y hasta disminuir su rendimiento escolar.
Signos neurológicos focales muchas veces están presentes.
El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es más frecuente en estos grupos de
edades, su característica clínica sobresaliente es la aparición de episodios
de vómitos recurrentes, explosivos e inexplicables, separados por intervalos
de normalidad.

En el adolescente principalmente en el sexo femenino la anorexia nerviosa


(AN) y la bulimia pueden producir el cuadro emético, no se excluyen edades
más tempranas ni el sexo masculino donde también aparece, pero es casi
excepcional, la relación mujer-hombre es de 10 a 1.

¿Qué hacer ante un niño con vómito?

Cuando se enfrenten a un niño con vómito nunca deben precipitarse al uso


de fármacos antieméticos sin haber investigado antes la causa del mismo.
Muchas veces la existencia de este puede ayudar, como ocurre en la
ingestión de sustancias tóxicas, donde su presencia promueve la expulsión
rápida de estas sustancias. Siempre que sea posible el tratamiento debe ser
etiológico.

Los procinéticos están indicados en trastornos de la motilidad, como la


domperidona, la metoclopramida y la cisaprida, de esta última se
desaconseja su uso porque produce trastornos del ritmo cardiaco, existen
varios casos reportados en la literatura. No se preocupen por las dosis de
los medicamentos que le hemos mencionados, al final de este epígrafe
encontrarán una tabla con los fármacos más utilizados.

En la enfermedad por reflujo gastroesofágico los inhibidores de la bomba de


protones han pasado a ser los de primera elección, los bloqueadores H 2
siguen siendo útiles.

En la cinetosis o enfermedad por movimientos se pueden emplear


antihistamínicos como difenhidramina o prometazina.

Los pacientes que reciben quimioterapia o los vomitadores en el período


postoperatorio pueden beneficiarse con el empleo de metoclopramida,
benzodiacepinas o con los antagonistas 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón),
estos últimos útiles también en el tratamiento del SVC.

Conviene recordar que los antieméticos están contraindicados en las


gastroenteritis, donde la rehidratación oral o endovenosa contribuirán a su
eliminación.

Finalmente se tratarán todas las complicaciones que pudieran aparecer,


como los desequilibrios hidroelectrolíticos y/o ácido base.

GRUPOS MEDICAMENTOS DOSIS


Procinéticos Metoclopramida 0,5mg/kg/día 3-

4v/día
Domperidone 0,5-1mg/kg/día 3-

4v/día
Cisaprida No se aconseja su

uso
Inhibidores de la Omeprazol 1-3,3mg/kg/día 1-
Bomba Protones
2v/día
Lansoprazol 1,4mg/kg/día 1v/día
Bloqueadores H2 Ranitidina 5-10mg/kg/día 1-

2v/día
Famotidina 1mg/kg/día 2v/día
Nizatidine 10mg/kg/día 2v/día
Cimetidina 20-40mg/kg/día 3-

4v/día
Antihistamínicos Gravinol 5mg/kg/día c/8h
Benadrilina 5mg/kg/día c/8h
Antagonista 5HT3 Ondansetrón 0,15-0,3mg/kg Oral c/4-6h
0,3-0,4mg/kg EV
Granisetrón 10ug/kg EV c/4-6h
Constipación.
Es el último de los trastornos digestivos menores que estudiaremos en esta
clase y no por ello es menos importante. Es igual de frecuente como todos
los anteriores, el 3 y 5% de las consultas en la atención primaria se deben al
estreñimiento. En las consultas especializadas es mayor la frecuencia, entre
un 10 y 25% de los pacientes vistos son remitidos por este trastorno.
Cuando concluyan el estudio de este problema pediátrico frecuente,
contribuirán a disminuir el número de casos que acude al especialista, pues
lo sabrán manejar perfectamente en el área de salud, y como en los
anteriores sin necesidad de estudios complementarios ni tratamiento
medicamentoso.

Deben antes revisar la bibliografía básica de este tema y si quieren


profundizar, entonces remítanse a la bibliografía complementaria que les
aconsejamos.

¿Qué entienden ustedes por constipación?

Es difícil establecer criterios rígidos que nos permitan conceptualizarla, pero


les aconsejamos la siguiente definición que está bastante completa:

La constipación es un síntoma, no un diagnóstico, y se define como demora


o dificultad en la defecación, presente por dos o más semanas, teniendo en
cuenta modificaciones en la frecuencia, volumen, peso, consistencia o
dificultad de expulsión de las heces.

Los criterios de constipación más aceptados son los siguientes:

Frecuencia menor de tres defecaciones por semana

1. Peso de las heces fecales menor de 35 gramos diario

2. Esfuerzo al defecar en más del 25% de las ocasiones

3. Heces fecales duras, secas, en más del 25% de las ocasiones

4. Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las veces


¿Pueden ustedes excluir a un niño del diagnóstico de constipación solo
porque defeque diario?

Claro que no, existen otros criterios para el diagnóstico de la constipación.


Ese niño a pesar de defecar todos los días puede ser constipado si reúne
otros criterios como lo que acaban de leer, por ejemplo: elimina heces duras
y secas o tiene esfuerzo al defecar en más del 25% de las veces.

Antes de continuar con el estudio de este tema revisaremos algunos


conceptos básicos muy importantes, que les permitirán aclarar muchas
dudas en lo adelante.

Continencia fecal: es la capacidad del organismo para saber el momento en


que está llena la ampolla rectal, para discriminar si el material presente
incluye heces formadas o líquidas, o gases, y para retener dicho material
hasta que sea conveniente su expulsión.

Encopresis: es la expulsión involuntaria de heces formadas, semiformadas,


o líquidas, que se advierte en la ropa íntima del niño en presencia de
constipación funcional después de los 4 años de edad.

Incontinencia fecal: es la expulsión de heces en presencia de una lesión


orgánica; (malformación anal, cirugía, traumatismo anal, mielomeningocele y
algunas enfermedades musculares).

¿Por qué ocurre la constipación?

Antes de estudiar las alteraciones posibles por las cuales se produce el


estreñimiento, deben primero conocer los factores que regulan la
continencia fecal y como ocurre normalmente la defecación.

El aparato esfinteriano (figura) está compuesto por el esfínter interno y el


externo. El primero o esfínter liso, es el responsable del 80% del tono del
esfínter anal. El externo es estriado y permite la contracción voluntaria, por
medio de impulsos sacros; es el esfínter de urgencias.

El recto juega el papel de reservorio de heces y sus propiedades


viscoelásticas le dan la capacidad de adaptación a un volumen importante
de ellas. Los receptores parietales trasmiten la sensación de deseo de
defecación a través de las fibras aferentes. Es la distensión rectal la que da
origen a esta sensación de deseo y provoca la descarga de los tres reflejos
locales de la defecación:

1. La contracción rectal propulsora (reflejo anorrectal)

2. La relajación del esfínter interno (reflejo anal inhibitorio, RAI), propulsa el


contenido rectal hacia el canal anal donde analiza el contenido (sólido,
líquido, gaseoso)

3. La contracción voluntaria del esfínter externo (reflejo anal excitador, RAE)


esta permite mantener la continencia, hasta la desaparición del deseo de
defecación

El RAI es de origen parietal, es innato y está presente desde el nacimiento e


incluso en el prematuro. En cambio, el RAE es adquirido y por lo tanto
aprendido.

Figura
La defecación tiene su inicio con la sensación de deseo producida por la
distensión del recto (figura). Esto hace que se trasmita un impulso nervioso
a través de los plexos mioentéricos de la pared rectal, que produce la
relajación del esfínter anal interno (RAI). La presión intraadominal aumenta
provocando descenso del suelo pélvico, lo que a su vez produce aumento
de la presión intrarrectal, que unido a la contracción colónica y a la
relajación voluntaria del esfínter anal interno permite la expulsión de las
heces y el vaciamiento fecal.