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CASO CLÍNICO UNIVERSAL UNIDAD 2 PACIENTE CRÍTICO - KINESIOLOGÍA

Paciente de 28 años, ingresa a unidad de cuidados intensivos por pérdida progresiva de


la fuerza muscular en las 4 extremidades. Actualmente con leve movilidad próxima
(hombro de EESS), en EEII sin movimiento activo.
Sin antecedentes mórbidos, solo refiere cuadro de aproximadamente 1 mes de
compromiso gripal el cual NO fue tratado. Al ser evaluado excautivamente por neurólogo
de turno (con punción lumbar compatible) este indica Dg de Guillain Barre por cuadro
respiratorio inicial.
Paciente en unidad de emergencia (UE) inicia con deterioro respiratorio y aumento
progresivo del aporte de oxigenoterapia, hasta reservorio.
Por deterioro importante gasométrico con retención de PCO2:87 pH:7.2 se indica
intubación orotraqueal (IOT) y conexión a VMI.
Usted recibe al paciente proveniente de UE bajo sedación para SAS 1, con vía aérea
artificial in situ. No requiere vasoactivos.

Con relación al cuadro anterior:


1.- ¿Bajo qué deterioro sistemático (sistemas corporales) se debió el deterioro ventilatorio
que presentó el paciente y porque el médico indico IOT si no hubo deterioro de
conciencia? Indique patología que llevo a esta situación.
El px presenta una acidosis respiratoria con hipercapnia, por los altos valores de PCO2 y
el pH acido que presenta el paciente los cuales son parámetros para la indicación de
ventilación mecánica invasiva, el medico indico IOT sin deterioro de conciencia por parte
del px debido a el compromiso respiratorio que puede generar el sd de Guillai Barré
Patología sd. Guillain Barré
2.- ¿Qué cuidados de la vía aérea artificial debería considerar al ingreso?
La posición de la via aérea, a los cuantos cm queda, si queda en comisura o no, revisar el
estado de la via aérea, que ventile ambos campos pulmonares, que no haya ruido
ventilatorio en el epigastrio y medición de CO2 espirado
3.- ¿Cómo programaría usted el ventilador mecánico invasivo para el ingreso de este
paciente? ¿Qué modo? ¿Qué parámetros?
Volumen control (VC): este modo
la inspiración es limitada por el volumen,
siendo constante en todos los
ciclos, programándose adicionalmente
la frecuencia respiratoria, la relación
inspiración / espiración (I: E), la fracción inspirada de oxigeno (FIO2) y el nivel de
PEEP. La presión ejercida en el pulmón
dependerá de su distensibilidad y de la
resistencia en la vía aérea. (figura 4).
Este modo está indicado en pacientes
sin impulso respiratorio (lesión SNC,
intoxicados), con fatiga de los músculos
respiratorios (Síndrome Guiláin-Barré), con
tórax inestable que tienen contraindicación
para el esfuerzo inspiratorio negativo.
Este modo con frecuencia se utiliza en
el inicio del soporte ventilatorio.

“Cuando se requiere ventilación mecánica en estos pacientes, es


recomendable instaurarla con los siguientes parámetros en el ventilador, los
cuales deben ser evaluados y analizados de acuerdo a las características
específicas del paciente”. (Poveda & Rodríguez, 2000 pag 123)
Ventilación mecánica: Ciclada por volumen.
Modo: SIMV con frecuencia de 12 respiraciones por minuto.
Volumen Corriente de 8-10 ml/kg
Fi02 100% (inicialmente).
Sensibilidad -1 cm H20.
Presión de soporte: 12 cm/H20. Tobbin. 2006
PEEP: 6 cmH20. Tobbin 2006
Ventilación controlada por volumen (VCV): todas las respiraciones son controladas por el
respirador y ofrece VC y FR predeterminados. No acepta el estímulo inicial del paciente
por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o
están paralizados. Proporciona soporte ventilatorio, permitiendo el control del Vmin y
determinando la PaCO2 y el patrón ventilatorio. Sin embargo, el soporte otorgado por este
medio no cambia en respuesta a un aumento de las necesidades, pudiendo generarse
discordancia (asincronía) con el ventilador).
3.- ¿Cómo programaría el volumen corriente de este paciente?

6-8 mL/Kg??? Por la formula del peso ideal

Cuando la debilidad severa lleva a


la cesación completa de la función
muscular respiratoria, el modo ventilatorio
adecuado será la ventilación en modo
controlado con volúmenes corrientes
de 8 ml / Kg. En forma temprana los
pacientes son cambiados a ventilación
mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV) con presión de soporte. Este
método es el más usado en los pacientes de SGB bajo VM.

4.- Han pasado 7 días desde que el paciente ingresó a la unidad. Despertó
completamente hasta un GCS 11/15, se conecta al medio y comprende órdenes. El
médico indica hoy realización de traqueotomía percutánea. Bajo este nuevo contexto
indique:

4.1- ¿Porque el médico indico esta vía aérea artificial?


Para favorecer el destete ventilatorio, y proteger la via aérea. Para evitar la sedación del
paciente, para poder permitir los cuidados de la boca y la ingesta oral
4.2- ¿Porque se valora al paciente en GCS 11/15?
Porque se encuentra conectado con el medio, por lo tanto consciente y además
comprende órdenes, pero al no ser capaz de hablar por el tipo de intubación que tenía se
le otorgaron solo 1 punto en esa categoría (1punto= no hay respuesta verbal)
4.3- ¿En que favorece la traqueotomía para el destete ventilatorio?

4.4- ¿Que cuidados deben tener los tratantes con esta vía aérea artificial?

· Evitar la decanulación
· Apósito del estoma siempre limpio
· Aspiración de secreciones
· Evitar desplazamiento de canula
· Mantener húmedo el aire
4.5- ¿De qué se debe preocupar el kinesiólogo al existir esta vía aérea artificial?
De que este bien conectada, que no existan secreciones o que sea capaz de eliminarlas
por medio de provocación de tos
5.- El paciente ha evolucionado y hoy es capaz de movilizarse con fuerza leve, pero logra
sedente borde cama con asistencia. Aún mantiene la VMI, pero en modo Espontáneo o
CPAP + PSOP. Bajo este nuevo contexto indique:
5.1- ¿Qué paso siguiente propondría usted para avanzar en el destete ventilatorio?

5.2- Desde lo kinésico; ¿qué musculatura entrenaría usted para el weaning ventilatorio?
Diafragma, musculatura respiratoria, musculatura respiratoria accesoria.
5.3 ¿Podríamos estimular la fonación en este paciente? ¿Cómo?
Con la válvula de fonación
5.4 Para decanular a este paciente que debiéramos tener si o si consolidado?