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  ARP-RV-PYP-01

VERSION 1,0
FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES MORTALES Y
VIGENCIA 15/08/2010
GRAVES
ACTUALIZADO
15/09/2016

TIPO DE EVENTO: MORTAL   SEVERO   INCIDENTE  

I. DATOS GENERALES
Empresa: Industria de acoples S.A.S
Actividad  Fundición de piezas para construcción Clase de riesgo:
económica:  5
Dirección:  Calle 35 B sur # 72-36 Teléfono:  2763345
Ciudad:  Bogotá
Gestor de Prevención:  
           
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre:  Eduardo Andres Molina Toro Sexo: M  X F  
Documento CC CE TI PA
X      No.
:  80767890
Fecha de nacimiento:  10-01-1983 Edad: 35 
Tipo de Vinculación: Planta Misión Indep Coop Est/Ap
X        r  

Oficio:  Operario de fundición Experiencia:  10 años


Fecha de ingreso: MES 05  DIA  10 AÑO 2013 
Antigüedad en la empresa: 5 años

III. DATOS DEL ACCIDENTE


Fecha del accidente: Hora del  
MES DIA 15 AÑO 2108 Accidente 08:30
Abril :
Departamento: Municipio de Ocurrencia:  
Cundinamarca  Bogotá
Fecha del Reporte a la   Fecha de la Investigación:  
ARL: 15-04-2018 18-04-2018
Fecha Notificación   Fecha Notificación EPS:
Dirección Territorial: 16-04-2018  
Nombre Superior   Cargo  
inmediato Carlos Mauricio Bellavista Supervisor
Circunstancia del Propio del
AT: trabajo  X Tránsito   Violencia   Deportivo  

Tipo de lesión:  Caída al mismo nivel


Factor de Riesgo
(Peligro) asociado al AT:                      
Agente del Accidente:                      
Parte del cuerpo  
afectada: Columna y brazo derecho
Mecanismo o forma del                      
AT:
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Bajo  X Medio   Alto  
Daño a la propiedad y/o proceso:  
Costos estimados:  

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE


1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

2. Descripción de los hechos: Quien, como, cuando, ¿dónde?

3. Versión de los testigos:

TESTIGO 1:
   
   
   
   
   
TESTIGO 2:
   
   
   
                             
4. Registro Fotográfico:
 

V. ANALISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE


1. Causas Inmediatas: Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente.
 

2. Causas Básicas: Factores personales o del trabajo que causaron el accidente


 

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere)


 

   
VI. PLAN DE ACCION - RECOMENDACIONES

Fecha de ejecución Fecha de verificación


Plan de Acción Responsable
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA):

     

       

       
       

       

TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:


Nombre:  
Cargo:  
Firma  
Nombre:  
Cargo:  
Firma  

DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA


Nombre:  
Cargo:  
Firma           Lic. SST        
Nombre:  
Cargo:  
Firma  
Nombre:  
Cargo:  
Firma  
POR PARTE DEL COPASST O VIGIA DE SALUD
Nombre:  
Cargo:  
Firma  

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:  
Cargo:  
Firma  

DATOS DE LA INVESTIGACION
Fecha         Hora          
Dirección