Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Luis A. Aristizábal V, MD
DEFINICIONES IMPORTANTES:
Trombosis: Proceso de formación o la presencia de un coagulo que afecta la
circulación sanguínea, arterial o venosa
Enfermedad trombo embólica venosa: proceso patológico que incluye las
siguientes entidades nosológicas: trombosis venosa profunda (TVP), trombosis de
la vena ovárica y tromboembólica pulmonar (TEP)
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
Factores predisponentes:
La presión arterial pulmonar aumenta solo si se ocluye más de un 30-50% del área
transversal total del lecho arterial pulmonar por tromboémbolos. La
vasoconstricción inducida por EP, mediada por la liberación de tromboxano A2 y
serotonina, contribuye al aumento inicial en la resistencia vascular pulmonar tras la
EP, un efecto que puede revertirse mediante vasodilatadores.
Ha sido menos estudiada que la profunda, pero se cree que es más a menudo.
Usualmente afecta las extremidades inferiores, involucrando venas varicosas. Se
asocia con insuficiencia venosa crónica, malignidad, trombofilia, embarazo, terapia
estrogénica, obesidad, escleroterapia, viajes a distancias prolongadas y
antecedentes de trombosis profunda.
Manejo:
Para aquellos pacientes con trombosis venosa superficial quienes son tratados
con anticoagulación sugieren fondaparinox 2.5 mg al día en lugar de una dosis
profiláctica de heparina de bajo peso molecular.
Alternativas a la venografía:
Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350:1796
Resultados:
Riesgo bajo: < 1 punto: probabilidad de TVP 3%
Riesgo moderado: 1-2 puntos: probabilidad de TVP 17%
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
Es útil recomendar el empleo de las medias de gradiente para los pacientes con
trombosis venosa profunda de la pierna.
EMBOLIA PULMONAR:
El diagnóstico de TEP es difícil y puede pasarse por alto debido a que no tiene
una presentación clínica específica. Sin embargo, el diagnóstico precoz es
fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.
Puede ser completamente asintomática y descubrirse casualmente al realizar
pruebas diagnósticas para otra enfermedad o en la autopsia.
Figura 1: TEP
ABORDAJE DIAGNÓSTICO:
Resulta demasiado importante el abordaje diagnóstico del paciente con TEP.
La disfunción aguda del VD es un determinante crítico del resultado en la EP
aguda. En consecuencia, los síntomas y signos clínicos de insuficiencia aguda del
VD, tales como hipotensión arterial persistente y shock cardiogénico, indican alto
riesgo de muerte precoz. Además, el síncope y la taquicardia, así como
parámetros clínicos disponibles habitualmente relacionados con afecciones
preexistentes y comorbilidad, se asocian a un pronóstico a corto plazo
desfavorable.
Así como la escala de Wells (Tabla 2), nos aproxima al posible diagnóstico,
diversas reglas de predicción basadas en parámetros clínicos se han mostrado de
utilidad en la valoración pronóstica de pacientes con EP aguda.
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
crónica
Enfermedad pulmonar 10 ***
crónica
FC > 110 20 1
PAS < 100 mmHg 30 1
FR > 30/min 20 ***
T° < 36°C 20 ***
Estado mental alterado 60 ***
Saturación arterial de 20 1
oxihemoglobina < 90%
Interpretación:
Dímero D:
Ecocardiografía:
Electrocardiograma de 12 derivadas:
La desincronización de los ventrículos puede exacerbarse por la aparición de
bloqueo de la rama derecha del haz. Como resultado, el llenado del ventrículo
izquierdo se encuentra impedido en la diástole temprana, y esto puede dar lugar a
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
Sobrecarga del VD, como la inversión de las ondas T en las derivaciones V1-V4,
un patrón Qr en la derivación V1, el tipo S1Q3T3 clásico (raro) y bloqueo completo
o incompleto de rama derecha pueden ser de ayuda, especialmente cuando
aparecen de nuevo.
La presencia de una onda T negativa en 7 o más derivadas se asocia a más
complicaciones. Sin embargo, la taquicardia sinusal (40% de los pacientes) se
presenta de manera más frecuente o una fibrilación auricular de novo. Figura 2
Rx de tórax:
Suele ser anormal y los hallazgos más frecuentes (atelectasia, derrame pleural o
elevación de un hemidiafragma) no son específicos.
Presencia de cardiomegalia, derrame pleural, elevación del hemidiafragma,
atelectasias laminares, infiltrados. Aparecen los signos de la joroba de Hampton y
de Westermark. Figura 3
Ultrasonografía venosa:
Hasta el 50% de los casos, pueden ser negativos para trombosis venosa profunda,
pues el trombo ya pudo haber migrado a sitios a nivel del tórax.
Gamagrafía:
Era y fue por tiempos el método de diagnosticar el TEP. Hoy por hoy, la
solicitaríamos en caso de que el paciente tuviese una alergia al medio de
contraste que impidiese la realización de la angiotomografía o que su función renal
estuviera tan alterada, que el medio de contraste lo pusiera en riesgo de llegar a
requerir de una terapia de diálisis.
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
Angiotomografía venosa:
Resonancia magnética:
Con el paso del tiempo, será cada vez más accequible para abordar a nuestros
pacientes. Se estima que la ecografía venosa no es técnicamente posible hasta en
el 3% de pacientes y, en algunos de ellos, a pesar de unos resultados ecográficos
negativos, persiste una elevada sospecha clínica. La resonancia magnética de la
pelvis y de las extremidades inferiores puede constituir una alternativa viable en
estos pacientes. La resonancia magnética directa de la imagen del trombo ha
demostrado una sensibilidad del 94 al 96%, con una especificidad del 90 al 92%
para la detección de trombosis venosa profunda, en estudios a ciegas realizados
en pacientes, con resultados similares para la trombosis de las venas profundas
de la pantorrilla. La resonancia se tolera bien, y la interpretación es altamente
reproducible.
LABORATORIO:
GASES ARTERIALES: útiles en el sentido de que nos pueden mostrar un estado
de hipoxemia en el paciente afectado.
Se recomienda que el manejo sea iniciado con heparinas de bajo peso molecular
o el mismo fondaparinox, sobre la heparina no fraccionada, y tratar de dar un alta
temprana al paciente al 5 día de hospitalización si las condiciones de este lo
permiten por supuesto.
ABORDAJE TERAPÉUTICO:
ANTICOAGULACIÓN:
* Fases de la anticoagulación:
* Antagonistas de la vitamina K:
TROMBOLISIS Y TRATAMIENTO
Tenemos dentro de las opciones de manejo, la estreptoquinasa y el rtPA.
Con una gran ventaja sobre otras patologías y es la de poderla llevar a cabo hasta
14 días después de sucedido el evento, pero se observa el mayor beneficio
cuando se inicia el tratamiento en las primeras 48 h desde la aparición de los
síntomas.
una tendencia no significativa hacia una mejoría ligeramente más rápida y unas
tasas hemorrágicas levemente superiores en el régimen de 2 horas.
Se debe detener la infusión de HNF durante la administración de estreptocinasa o
urocinasa; se puede continuar con ella durante la infusión de rtPA. En pacientes
que reciben HBPM o fondaparinux en el momento de iniciar la trombolisis, se debe
retrasar la infusión de HNF hasta 12 h después de la última inyección de HBPM
(administrada dos veces al día) o hasta 24 h después de la última inyección de
HBPM o fondaparinux (administrados una vez al día).
OTROS MÉTODOS:
* Embolectomía quirúrgica.
* Tratamiento dirigido por catéter percutáneo:
Se puede realizar la fragmentación del trombo, la trombectomía reolítica,
embolectomía de succión, la trombectomía rotacional, u otras técnicas
combinadas.
SITUACIONES ESPECIALES:
* EMBARAZO:
El TEP es la principal causa de mortalidad materna relacionada con la gestación
en países desarrollados, y acontece fundamentalmente en el puerperio y tras una
cesárea.
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
No hay estudios para recomendar o no, el uso del fondaparinox en esta población.
Cerca del 5 al 10% de las trombosis, afectan a las extremidades superiores. Las
causas se han dividido en dos grupos: primario y secundario.
El catéter debería ser removido a menos que se necesite con demasiada urgencia.
Manejo:
MALIGNIDAD:
* Embolia séptica:
Es un problema raro. Se asocian más comúnmente a la endocarditis de la válvula
tricúspide, sobre todo en consumidores de drogas, pero también se puede ver en
pacientes con catéteres infectados o cable de marcapaso, pacientes
trasplantados, etc.
La presentación clínica de estos pacientes será con fiebre, tos y hemoptisis. Casi
siempre se manejan con antibióticos, pero pueden requerir remosión quirúrgica del
trombo.
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
Embolia grasa:
Es una combinación de signos y síntomas de tipo respiratorio, neural,
dermatológicos y hemáticos, a consecuencia de traumatismos o actos quirúrgicos.
La presentación clínica suele ser fulminante, hay embolización pulmonar y
sistémica de grasa, falla ventricular derecha, y colapso hemodinámico.
Al paciente lo podemos encontrar disneico, hipoxemico, febril y con erupción
cutánea petequial, entre 12 y 36 horas después del hecho.
Hoy por hoy, el manejo es de apoyo.
Otros:
Embolismo por talco, tumoral, algodón, etc.
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA.
FACULTAD DE MEDICINA. CÁTEDRA DE URGENCIAS.
LECTURAS RECOMENDADAS