Código: TH.ST.P.4.F.

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FORMATO
Versión: 1
INVESTIGACION DE INCIDENTES LABORALES
Vigente desde: 17/12/2018

Fecha de elaboración:
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES LABORALES
I. INFORMACION DE LA INVESTIGACION
FECHA DE LA INVESTIGACION DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCIÓN CÓDIGO
Día Mes Año
HORA EN LA QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
P
DE Hrs Min Am✘ Pm A Hrs Min Am
m
II. INFORMACION DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL SEDE
Entidad Oficial Ministerio del Interior
NIT. N° DIRECCION PRINCIPAL ZONA
DEPARTAMENTO TELEFONO
Urba
na
MUNICIPIO CORREO ELECTRONICO Rural
III. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
Plant Estudiante o Independie
TIPO DE VINCULACIÓN Misi n Cooperado
PRIMER APELLIDO a SEGUNDO APELLIDO
Aprendiz
PRIMER NOMBRE nte NOMBRE
SEGUNDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN C.C. C.E. N.U. P.A. T.I. FECHA DE NACIMIENTO GENERO EDAD
Feme
TELEFONO Día Mes Año Masculino Años
CORREO ELECTRONICO OCUPACIÓN HABITUAL
nino
CARGO AREA DE TRABAJO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA Día Mes Año JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
Diurn Nocturn Turn
Mixto
o o os
IV. INFORMACION SOBRE EL INCIDENTE LABORAL
FECHA DE OCURRENCIA Día Mes Año HORA Hrs Min Am Pm LUGAR
DIA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO L M M J V S D JORNADA EN LA QUE SUCEDE
Norm
EL TRABAJADOR ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL (Especifique si la respuesta es negativa) Extra
al
Si No CUAL

TIPO DE INCIDENTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE Dentro de la Fuera de la Otra

DEPARTAMENTO MUNICIPIO empresa ZONA
empresa empresa
TIEMPO LABORADO PREVIO AL INCIDENTE
Urba
Rural HORAS MINUTOS
na N
¿EL TRABAJADOR RECIBIÓ INDUCCION AL CARGO EN S&ST? Si
¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE?
o
N
Si N NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL
¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES EN EL ÁREA DE TRABAJO? Si o INCIDENTE LABORAL
o
¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICIÓN EN EL PANORAMA DE Si ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS INCIDENTES Si
RIESGOS? N LABORALES ANTERIORES? N
o o
N
OTRAS CAPACITACIONES QUE EL TRABAJADOR HALLA RECIBIDO ¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADO? Si
o

V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE LABORAL

DESCRIBA LA TAREA QUE DESARROLLABA EL TRABAJADOR EN EL MOMENTO DEL INCIDENTE LABORAL:

DESCRIBA LA FORMA COMO OCURRIÓ EL INCIDENTE LABORAL:

DECLARACIÓN DE LOS TESTIGOS:

Página 1 de 3
 APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA

APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA

VI. REGISTRO FOTOGRÁFICO [Anexar]

VII. ANÁLISIS DEL INCIDENTE LABORAL
CARACTERIZACIÓN DEL INCIDENTE LABORAL
N° VARIABLE DESCRIPCIÓN
1 NATURALEZA DEL INCIDENTE
2 MECANISMO O FUENTE DEL INCIDENTE
3 OTROS

ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS

CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTANDAR

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

VIII. HERRAMIENTA PARA EL ANALISIS DE CAUSAS (5 - ¿PORQUÉ?)

PROBLEMA
1. ¿PORQUÉ?

2. ¿PORQUÉ?

3. ¿PORQUÉ?

4. ¿PORQUÉ?

5. ¿PORQUÉ?

IX. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN
SOBRE CAUSAS INMEDIATAS
PREV/TIVO

CORR/TIVO

Día Mes Año

PREV/TIVO

CORR/TIVO

Día Mes Año

PREV/TIVO

CORR/TIVO

Día Mes Año

FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES

Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año

TIPO MEDIDAS DE INTERVENCIÓN F M T RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN FECHA DE REALIZACIÓN

PREV/TIVO

CORR/TIVO
SOBRE CAUSAS BÁSICAS

Día Mes Año

PREV/TIVO

CORR/TIVO

Día Mes Año

SOBRE CAUSAS BÁSICAS
PREV/TIVO

CORR/TIVO

Día Mes Año

Página 2 de 3
FECHA DE VERIFICACIÓN ESTADO DE LA ACCIÓN AJUSTES U OBSERVACIONES
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año

X. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR NOMBRE DEL REPRESENTANTE COPASST

CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE DEL ENCARGADO DEL PROGRAMA NOMBRE PROFESIONAL CON LICENCIA S.O.
CARGO: CARGO:
IDENTIFICACIÓN: IDENTIFICACIÓN:

FIRMA: FIRMA:

Elaboró: Revisó y aprobó

Firma Firma

Nombre Nombre
Cargo Cargo
Página 3 de 3
 ANEXOS ANZI Z 16.2

CODIGO MECANISMO O FUENTE

10 Golpeado contra
20 Golpeado por
30 Caída de un nivel superior
39 Caída a un nivel mas bajo no especificado en otra parte
50 Caída de un mismo nivel
60 Cogido en debajo de
80 Fricción y raspadura
100 Reacción corporal
120 Sobre esfuerzo
130 Contacto con corriente eléctrica
150 Contacto con temperaturas extremas
180 Contacto con radiaciones, sustancias causticas, toxicas o nocivas
200 Accidente de transporte publico
300 Accidente de vehículos motorizados
330 Incidentes sin choques

CODIGO NATURALEZA DE LA LESION

10 Sin lesión aparente
100 Amputaciones, enucleaciones
110 Asfixia, estrangulación, ahogamiento
120 Quemadura calórica
130 Quemadura química
140 Contusión cerebral
150 Enfermedad infecciosa o contagiosa
160 Contusión, machucón, magullamiento
170 Cortada, laceración, pinchazo
180 Dermatitis, erupción, inflamación piel o tejido subcutáneo
190 Luxación, esguince
200 Choque eléctrico, electrocución
210 Fractura
220 Congelación, lesión cutánea por frio y otros efectos por la exposición a bajas temperaturas
230 Perdida de la audición o su deterioro
Insolación, calambres calóricos, agotamiento o postración por calor y otros efectos del calor ambien
240
incluye quemaduras)
250 Hernias, ruptura
260 Inflamación o irritación de músculos, articulaciones o tendones
270 Envenenamiento
290 Efectos de las radiaciones, quemaduras solares y toda forma de lesión de tejidos
300 Raspaduras, abrasiones
310 Distensiones, desgarros
 400 Lesiones múltiples
990 Enfermedad ocupacional (No identificada en otra parte)
995 Otras lesiones no identificadas en otra parte
998 Muerte
999 Sin clasificar, no determinada

CODIGO PARTE DEL CUERPO AFECTADA

100 Cabeza
110 Cerebro
120 Oído(s)
121 Oído(s) externos
124 Oído(s) internos (Incluyendo la audición)
130 Ojo(s), incluyen nervio óptico y visión
140 Cara
141 Mandíbula, incluyendo barbilla
144 Boca, incluyendo labios, dientes, lengua, sentido del gusto y garganta
146 Nariz, incluyendo fosas nasales, senos y sentido del olfato
148 Cara, partes múltiples (Cualquier combinación de las partes antes citadas)
149 Cara, no identificada en otra parte
150 Cuero cabelludo
160 Cráneo
198 Cabeza, no identificada en otra parte
200 Cuello
300 Extremidades superiores
311 Parte superior del brazo
313 Codo(s)
315 Antebrazo(s)
318 Brazo múltiple (Combinación de las partes antes citadas)
319 Brazo no identificado en otra parte
320 Muñeca(s)
330 Mano(s) (Excluyendo muñeca y dedos)
340 Dedo(s), mano(s)
398 Extremidades superiores múltiples
399 Extremidades superiores, no identificadas en otra parte
400 Tronco
410 Abdomen, incluye órganos internos
420 Espalda, incluye músculos de la columna y medula
430 Tórax, incluye costilla, esternón, órganos internos
440 Caderas, incluye pelvis, órganos pélvicos, nalgas
450 Hombro(s)
498 Tronco múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
499 Tronco no identificado en otra parte
500 Extremidades inferiores
510 Pierna (Arriba del tobillo)
511 Muslo(s)
 513 Rodilla(s)
515 Parte inferior de la pierna
518 Pierna múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
519 Piernas no identificadas en otras partes
520 Tobillo(s)
530 Pie, excluyendo tobillos y dedos
540 Dedos del pie
598 Extremidades inferiores múltiple (Cualquier combinación de las partes anteriores)
599 Extremidades inferiores no identificadas
700 Múltiples partes (Cuando se ha afectado mas de una de las partes del cuerpo)
800 Sistemas orgánicos
801 Sistema circulatorio
810 Sistema digestivo
820 Sistema excretorio
83 Sistema musculo esquelético
840 Sistema nervioso
850 Sistema respiratorio
880 Otros sistemas orgánicos
900 Partes del cuerpo no identificadas en otra parte
999 Sin clasificar (Insuficiente información para identificar la parte afectada)

CODIGO AGENTE DE LA LESION

100 Presión atmosférica (Ambiental anormal)
200 Animales (Pájaros, insectos, reptiles (Vivos))
400 Movimiento del cuerpo (Excluyendo levantar, halar, empujar, etc.)
500 Calderas, recipientes a presión
600 Cajas, barriles, envases, paquetes (Vacios o llenos)
700 Edificaciones y estructuras (Excluyendo pisos y superficies de trabajo)
800 Objetos de cerámica
900 Sustancias o compuestos químicos
1000 Vestuario, trajes, zapatos
1200 Frio (Atmosférico, ambiental)
1300 Transportadores
1400 Drogas y medicinas
1500 Aparatos eléctricos
1700 Llama, fuego, humo
1800 Productos alimenticios (Incluyendo animales y sus productos)
1900 Mobiliarios, muebles o adornos fijos, accesorios (Excluyendo partes fijas de los edificios)
2000 Artículos de vidrio (Excluyendo botellas, jarros, frascos)
2200 Herramienta manual, no accionadas a motor
2300 Herramienta manual, accionada a motor
2400 Calor atmosférico, ambiental (Excluyendo objetos o sustancias calientes)
2500 Equipos de calefacción, no identificados en otra parte
2700 Agentes infecciosos o parásitos no identificados en otra parte
2800 Escaleras (Fijas o portátiles)
 2900 Líquidos (No identificados en otra parte)
3000 Maquinas
4000 Aparatos de trasmisión de fuerza mecánica
4100 Artículos de metal, no identificados en otra parte (Platinas, varillas, alambres, etc.)
4500 Papel y artículos de pulpa no identificados en otra parte
4600 Partículas (No identificables)
4800 Artículos de plástico no especificados en otra parte (Polvo, laminas, varillas, moldeados, etc.)
4900 Bombas y generadores de energía
5000 Sustancias y equipo radiactivo
5100 Jabones, detergentes, compuestos para limpieza
5300 Desecho industrial, escombros, materiales de desperdicio
5400 Vapor
5600 Vehículos
5700 Productos de madera, no especificados en otra parte
5800 Superficies de trabajo (Superficie usada como apoyo para las personas)
5900 Medio ambiente
8800 Misceláneos, no especificados en otra parte
9800 Desconocido, sin identificar diferente a partículas
9900 Ninguno

CODIGO CONDICION INSEGURA O SUBESTANDAR (Causas inmediatas)

0 Defecto de los agentes
100 Riesgo de la ropa o vestuario
200 Riesgos ambientales no especificados en otra parte
300 Métodos o procedimientos peligrosos
400 Riesgos de colocación o emplazamiento
500 Inadecuadamente protegido
600 Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los riesgos públicos
700 Riesgos públicos
980 Condiciones ambientales peligrosas, no especificadas en otra parte
990 Indeterminada, información insuficiente
999 No hay condición ambiental peligrosa

CODIGO ACTO INSEGURO (Causas inmediatas)

50 Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de presión
100 Omitir uso de EPP`S disponibles
150 Omitir el uso de atuendo personal seguro
200 No asegurar, advertir
250 Bromas o juegos pesados, distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, etc.
300 Uso impropio del equipo
350 Uso impropio de las manos o partes del cuerpo
400 Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades
450 Hacer inoperante los dispositivos de seguridad
500 Operar o trabajar a velocidad insegura
550 Adoptar una posición o postura insegura
 600 Errores de conducción
650 Colocar, mezclar, combinar, etc. Inseguramente
750 Usar equipo inseguro
900 Acto inseguro, no especificado en otra parte
998 Ningún acto inseguro
999 Sin clasificar, datos inadecuados

CODIGO FACTORES DEL TRABAJO (Causa básica)

0 Supervisión y liderazgo deficientes
100 Ingeniería inadecuada
200 Deficiencia de las adquisiciones
300 Manutención deficiente
400 Herramientas y equipos inadecuados
500 Estándares deficientes de trabajo
600 Uso y desgaste
700 Abuso o maltrato

CODIGO FACTORES PERSONALES (Causa básica)

0 Capacidad física/Fisiología inadecuada
100 Capacidad mental/Psicología inadecuada
200 Tensión física o fisiológica
300 Tensión mental o psicológica
400 Falta de conocimiento
500 Falta de habilidad
600 Motivación deficiente
ENTE
a

perior
ificado en otra parte
nivel
de
ura
al

eléctrica
as extremas
usticas, toxicas o nocivas
e publico
otorizados
ques

LESION
te
aciones
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ica
ica
ral
contagiosa
gullamiento
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el o tejido subcutáneo
ce
rocución

or la exposición a bajas temperaturas

u deterioro
r calor y otros efectos del calor ambiental (No
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rticulaciones o tendones
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y toda forma de lesión de tejidos
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ficada en otra parte)
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iores
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os internos
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tura insegura
ción
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uro
o en otra parte
uro
decuados

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eficientes
ada
isiciones
ente
nadecuados
de trabajo

ausa básica)
inadecuada
a inadecuada
ógica
ológica
ento
d
nte