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RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCIÓN PRIMARIA
El Maltrato
Coordinadores:
Víctor Manuel González Rodríguez
Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Neurología
de SEMERGEN
Ramón González Correales

Coordinador Nacional del Grupo de Trabajo de Salud Mental
de SEMERGEN
Autores:
Mercedes Martín Prieto
Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria
Subregião de Saúde da Guarda, Portugal
Miguel Ángel González Rodríguez

Trabajador Social
Experto en Inserción Social
Profesor de I.E.S. Mateo Hernández de Salamanca
Natividad Vicente Muelas

Médico Especialista en Psiquiatría
Jefa de los Servicios de Salud Mental de Torrejón de Ardoz, Madrid
La presente obra es una idea original
del Dr. Víctor Manuel González Rodríguez
© IM&C, S.A.
International Marketing & Communication, S.A.
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ISBN: 84-689-0872-X
Dep. Legal: M-6869-2005
Miedo de la mujer a la violencia del hombre,
miedo del hombre a la mujer sin miedo.
E. Galeano
El Maltrato
Índice
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2. La violencia de género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1. Marco y situación actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.2. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3. Causas de la violencia de género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4. La «historia natural» de los episodios de violencia
de género. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.5. ¿Cuáles son las opciones de la mujer maltratada? ¿Por
qué no hace nada para defenderse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.6. Las consecuencias para la mujer. Síntomas orientativos
de la violencia de género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.7. Las consecuencias de la violencia de género en el entorno
familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.8. ¿Cuál debe ser el papel del médico de familia ante la
violencia de género?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.8.1. ¿Por qué las mujeres no nos hablan de su
situación de maltrato? ¿Por qué tenemos
los médicos que leer entre líneas? . . . . . . . . . . . . . 18
2.8.2. ¿Por qué los médicos no llegamos a ellas?
¿Por qué no detectamos? ¿No lo sospechamos?
¿Lo sospechamos y lo ignoramos? ¿No lo
queremos ver? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.8.3. ¿Será que, tal y como hacemos para el
diagnóstico de aquellas patologías crónicas,
debemos hacer cribado? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.8.4. Nuestra opinión acerca del cribado rutinario . . . . . 23
2.8.5. ¿Y si tenemos sospechas o hay alguna evidencia
de maltrato en la mujer que tenemos en nuestra
consulta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.8.6. Modelo de atención a la VG, ejemplos ilustrativos 27
RETOS EN LA SALUD MENTAL
DEL SIGLO XXI EN ATENCIÓN PRIMARIA
2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones. . . . . . . . . 28

2.10. Informando a la mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Embarazo y maltrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. El maltrato a los inmigrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5. ¿Quién y cómo es el maltratador?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6. La ley y el maltrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6.1. ¿Qué es lo que tiene esta ley de novedoso y exclusivo?
¿Por qué el Consejo General del Poder Judicial se
manifestó en contra del proyecto de ley? . . . . . . . . . . . . . . . 40
7. El maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.1. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7.2. Situación actual del maltrato en la infancia . . . . . . . . . . . . . . 46
7.3. Niveles de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.4. Factores de riesgo del maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
7.5. Síntomas o indicadores del maltrato a los menores . . . . . . 50
7.6. ¿Cómo actuar desde nuestro Centro de Salud? . . . . . . . . . 51
8. El maltrato en las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

8.1. Marco y situación actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.2. Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8.3. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
8.4. Motivos del maltrato. Causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.5. Falta de detección. ¿Por qué? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.6. ¿Cómo podemos aumentar la detección? . . . . . . . . . . . . . . 58
8.7. Intervención ante el maltrato a las personas mayores . . . . . 60
8.8. Maltrato a las personas mayores institucionalizadas . . . . . . 61
9. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10. Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
El Maltrato
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1. Introducción
El siglo XXI comienza su andadura tristemente ensombrecido por el rastro
que, tras de sí, van dejando la larga cadena de rostros sufrientes: niños mal-
tratados por las personas que debían protegerlos, mujeres heridas, humilla-
das o asesinadas por parejas violentas; ancianos abandonados u olvidados
por familiares o cuidadores...; víctimas todos de una «cultura de violencia»
que se enraíza en nuestra sociedad y que pone en evidencia el lamentable
estado de salud de ésta. Hablar de violencia, hablar de malos tratos, es el
equivalente a hablar de «violación de los derechos de la persona».
Resulta evidente la magnitud y complejidad del problema social al que nos
enfrentamos y la gravedad de las consecuencias que entraña, así como la
necesidad de abordarlo desde una perspectiva integral y holística. Pero qui-
zás, antes de que pase por el filtro del concepto lo que hoy en día viene pre-
sentándose como una lacra social, sea bueno dejarse afectar y cuestionar
por ella. Es más, sería necesario tratar de adentrarse en esa sombra alarga-
da que proyecta sobre nuestra realidad cotidiana, pero sin tocarla, por así
decirlo, sin intentar apoderarse de ella.
Y desde ese lugar, tratar de poner nombre, de conocer, de reconocer este mal
endémico que se extiende por la sociedad a una velocidad vertiginosa y dejar-
nos afectar por él. Tal vez, entonces, sea cuando podamos nombrar a la violen-
cia como un problema social y un problema de salud. Entonces y sólo enton-
ces empezaremos a comprender que existen unos rostros invisibles, que cada
vez con más frecuencia emergen hasta la superficie de ese océano de sufri-
miento en el que viven inmersos y podremos preguntarnos si esto es legítimo.
Éste es, sin duda, uno de los objetivos que pretendemos alcanzar con este
trabajo. Considerar el maltrato o la violencia no como un problema nuevo;
lo relativamente nuevo es el hecho de que haya dejado de considerarse un
«asunto privado» y hoy empiece a reconocerse como «un problema de
salud», que provoca un deterioro físico, psicológico y social en quien lo
padece, y que como tal debe ser objeto de un cuidado prioritario desde los
servicios de Atención Primaria. Del mismo modo desarrollar la sensibilización
y concienciación de todos los profesionales (médicos, psicólogos, psiquia-
tras, enfermeros, trabajadores sociales, jueces, etc.) que trabajan en este
ámbito, en cuanto que constituyen un eslabón importantísimo en la preven-
ción, la detección precoz, el tratamiento y la orientación de este problema,
en el que es imprescindible un abordaje coordinado y complementario, si
queremos que la intervención sea efectiva.
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Los interrogantes que surgen desde el punto de vista sanitario ante esta rea-
lidad son muchos: ¿qué puede hacer el médico para abordar una situación
de violencia de género (VG)?; ¿cómo puede llegar de una manera más rápi-
da y eficaz al diagnóstico?; ¿cuál debe ser la actitud del médico ante el mal-
tratador?; ¿se le ha de considerar sólo como un criminal, o como el verda-
dero enfermo-problema?; ¿qué está pasando, para que no exista un
compromiso más real, por parte de los profesionales de salud ante este pro-
blema?; ¿qué obstáculos impiden al sistema sanitario y sus profesionales
lograr un compromiso más verdadero? Puede resultar demasiado preten-
cioso por nuestra parte tratar de dar respuesta a éstas y otras muchas pre-
guntas que casi a diario surgen en el ejercicio de nuestra profesión. Lejos de
eso, pretendemos ser un instrumento más, que posibilite una intervención
más eficaz a muchos profesionales, que todavía hoy nos cuesta asumir la
VG como un problema más de salud, como pueden ser la diabetes o la
depresión, y de este modo ayude a desterrar los posibles sentimientos de
inseguridad que surjan en el abordaje de estas situaciones en nuestro que-
hacer diario.
Es la hora de buscar todos juntos, hasta hallarlos —o inventarlos— los nue-
vos caminos de futuro, de resucitar la fe en la especie humana y en sus
facultades distintivas, para superar los obstáculos que ponen quienes sie-
gan vidas y actúan con amenazas y violencias. Es la hora de orientar nues-
tro trabajo y reflexión para fortalecer las hebras multicolores que integran el
tejido social de la humanidad en su conjunto, y lograr al menos, el cumpli-
miento del artículo 1.º de la Declaración Universal de los Derechos Huma-
nos: «Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y
derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben com-
portarse fraternalmente los unos con los otros». Es la hora, y cada minu-
to, cada hora, cada día que pasa representa, inexorablemente sea cual sea
nuestra edad, un día menos para construir un mundo más acorde con la
dignidad humana y para lograr que se respete el ejercicio del derecho fun-
damental: el derecho a la vida. Nos queda un día menos para actuar según
nuestra conciencia, por eso es lógico que nuestra voz tenga un especial
apremio, con la única esperanza de contribuir a escribir, cada uno, un futu-
ro diferente, luminoso y libre, donde no tenga cabida ninguna forma de vio-
lencia y maltrato.
El Maltrato
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2. La violencia de género
2.1. Marco y situación actual
Resuena en nuestra sociedad, cada vez con mayor intensidad, el eco de
mujeres, víctimas todas ellas de un problema común, el maltrato, que a
pesar del desarrollo de un clima social de denuncia e intolerancia, la magni-
tud de esta realidad sigue siendo al día de hoy desconocida. Según Larrión
Zugasti, las mujeres tienen 6 veces más probabilidades de ser agredidas por
un familiar que por un desconocido. Tal vez, sería necesario recurrir para
explicar la actual situación de una forma gráfica a la teoría del iceberg: la rea-
lidad que se percibe es sólo la punta del iceberg, la mayor parte del proble-
ma permanece oculto a los ojos.
La violencia física coexiste con la psíquica y la sexual, aunque de estas
dos últimas existen pocos trabajos por la dificultad inherente a la hora de
medir o cuantificar. Sin embargo, en los estudios realizados se concluye
que el maltrato psíquico o la degradación son tanto o más intolerables, y
con consecuencias en la salud y el bienestar similares a las de la violen-
cia física.
Los datos a nivel mundial resultan sencillamente escalofriantes:
• Cada año mueren en el mundo 4.000.000 de mujeres víctimas de la vio-
lencia.
• La prevalencia de mujeres sometidas a violencia física por sus parejas en
algún momento de sus vidas es del 10 al 69% a nivel mundial, y del 18 al
58% en países europeos. Constituyendo ésta la principal causa de muer-
te o invalidez en el grupo de mujeres de entre 16 y 44 años de edad,
según un informe sobre la violencia doméstica en los hogares europeos
adoptado por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa (APCE)
el 27-09-02.
En España son pocos los estudios sobre prevalencia de la VG. Nos
tenemos que referir a la encuesta llevada a cabo por el Instituto de la
Mujer en el año 1999, a mujeres mayores de 18 años. En ella podemos
observar:
• Sobre una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 años, cómo el
12,4% de las mismas están en «situación objetiva» de violencia en el
entorno familiar (según los criterios de maltrato utilizados a través de
indicadores). Estos datos, proyectados a la población española, signifi-
10
can que 2.090.767 mujeres estarían en situación objetiva de violencia

familiar (según lo que la encuesta presenta como «técnicamente» mal-
tratadas). Sin embargo, tan sólo una de cada cinco se consideraba
como tal.
• Un 4,2% de las mujeres encuestadas tenían una percepción subjetiva del
maltrato, presentando una mayor gravedad en sus formas.
La principal diferencia entre las mujeres objetivamente maltratadas y las
que se consideraban a sí mismas maltratadas radica en que para muchas
mujeres el hecho de estar sometidas a humillación, desprecio, abuso
sexual y control de sus vidas por parte de sus parejas forma parte del con-
junto de sus relaciones, sin tener conciencia de la dignidad y la igualdad a
la que tienen derecho y sin evidenciar que están inmersas en relaciones
destructivas.
La profesora Rosaura González apunta, en un proyecto que concluirá en
2006, para detectar los patrones que pronostican la violencia de género
entre los jóvenes, que el maltrato de género, que afecta a un 10% de este
colectivo entre 16 y 18 años, arranca en el noviazgo y crece a medida que
el compromiso es mayor. Empieza con agresiones verbales, psíquicas y físi-
cas más o menos sutiles. En ese mismo trabajo resulta curioso observar
cómo las chicas suelen interpretar esas agresiones benévolamente: o no les
dan importancia o las niegan para evitar la ruptura. Ellas no se consideran
agredidas, dicen que el maltrato les pasa a las casadas.
La violencia se convierte tanto para las víctimas como para los agresores en
un mal endémico que no distingue estatus social, económico y cultural, y
acontece tanto en el ámbito urbano como en el ámbito rural. Del mismo
modo podemos observar que no existe tampoco límite de edad, aunque
como apunta la macroencuesta es entre los 44 y los 64 años donde las
cifras son más elevadas. Que se articula sobre la base de una organización
social construida desde el desequilibrio, la asimetría, el dominio y la desi-
gualdad de los hombres frente a las mujeres, que encuentran en la violencia
un modo de resolver los conflictos.
Ante esta realidad, resulta interesante observar cómo en los últimos cinco
años se ha producido un incremento considerable de las denuncias, que
puede no corresponder a un aumento real de malos tratos, sino a una mejor
información de la mujer, a una mejora en el desarrollo de la red de recursos
y el apoyo social a la mujer maltratada, así como a una mayor sensibilidad
social ante el problema (figura 2.1).
El Maltrato
11
Figura 2.1. Evolución de las denuncias por violencia de género en España

Denuncias de malos tratos a manos de su pareja
60.000
Hasta 2002 no se contaban los
Mujeres Hombres ex cónyuges, compañeros o ex 50.088
50.000 Total Total compañeros sentimentales,
Faltas Delitos novios o ex novios. Hasta esta
fecha tampoco hay datos del País 43.313
Delitos
40.000 Vasco, Girona y Lleida
34.626
30.000 32.266
24.158
21.680 22.397
19.535
20.000 17.488
18.175 15.462
15.077 16.173 11.047
14.145 13.989
10.000 6.603 6.224 5.983
5.546 8.216 8.861
3.343
984 1.232
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Nota: No hay datos de denuncias masculinas antes de 2002

Fuente: Instituto de la mujer
2.2. Concepto
El concepto y tipos de violencia de género se podría sintetizar en la siguien-
te tabla resumen (tabla 2.1).
2.3. Causas de la violencia de género

El interés por conocer las causas de VG ha llevado a muchos investigado-
res a profundizar en el estudio de las características de las personas que la
sufren o la ejercen. Entre los rasgos definitorios que nos ayudarían a extraer
el perfil de mujer con un mayor riesgo de ser maltratada podemos subrayar:
una relación de dependencia y sumisión, baja autoestima, la vivencia de VG
en su familia de origen, el bajo nivel cultural y socioeconómico, el aislamien-
to psicológico y social, el consumo de alcohol o drogas y el desequilibrio de
poder en la pareja. También es preciso subrayar que el embarazo es para
algunas mujeres el inicio de la violencia por ser una situación de mayor vul-
nerabilidad. Algunos hombres viven el embarazo de su pareja como una
amenaza para su dominio. Pero las dificultades del estudio de la causalidad
no acaban ahí, dado que los factores personales son sólo un eslabón de la
cadena que incluye además otro tipo de factores sociales y culturales.
En un estudio reciente (Jewkes, 2002) se refiere a la existencia de dos cau-
sas, en el sentido epidemiológico de la palabra, para que exista la VG: una
12
Tabla 2.1. Concepto de violencia de género y tipos

«... Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o
pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la
mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la
libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada» (ONU, 1995).
En el año 1995 en Beijing, las Naciones Unidas, al referirse a la violencia contra las
mujeres, declara: «es una manifestación de las relaciones de poder históricamente
CONCEPTO desiguales entre hombres y mujeres, que han conducido a la dominación de la mujer
por el hombre, la discriminación contra la mujer y a la interposición de obstáculos contra
su pleno desarrollo. La violencia contra la mujer a lo largo de su ciclo vital dimana
especialmente de pautas culturales, en particular de los efectos perjudiciales de algunas
prácticas tradicionales o consuetudinarias y de todos los actos de extremismo
relacionados con la raza, el sexo, el idioma o la religión que perpetúan la condición
inferior que se le asigna a la mujer en la familia, el lugar de trabajo, la comunidad y la
sociedad» (ONU, 1995).
Tipos
Violencia física Violencia psíquica Violencia sexual
Es toda acción La violencia psíquica es toda Es cualquier contacto sexual
voluntariamente realizada conducta orientada a la practicado contra la voluntad de la
que provoque o pueda desvalorización de la otra persona. mujer. Se trata de un atentado
provocar daño o lesiones Los malos tratos psíquicos causan contra la libertad sexual de la mujer
físicas a la mujer. sufrimiento y son tan dañinos o por el que se le obliga a soportar,
En la evaluación de más que los malos tratos físicos en bajo coacción, actos de naturaleza
lesiones y severidad de las cuanto al deterioro de la salud sexual o a realizarlos.
mismas se pueden física y mental de la víctima. Las vías más comunes de presión
destacar unos criterios Manipulaciones emocionales en son tres: la amenaza implícita o
básicos, como la conducta forma de desprecio, humillación o explícita de agredir o forzar a la
lesiva y su intencionalidad, culpabilización; indiferencia ante las mujer si no accede a los deseos de
los efectos de la lesión, los necesidades, opiniones, trabajos o su pareja; la coerción social por la
medios utilizados para actividades realizadas por la mujer. cual se presiona a la mujer para
lesionar y los elementos Control de actividades, relaciones, que cumpla las expectativas de su
que la acompañan, como trabajo y medios de subsistencia... rol de género, y la coerción
las amenazas. Sin Todas estas conductas van personal como las amenazas de
embargo, no sólo importa encaminadas a reducir y erosionar infidelidad, control del dinero,
la severidad de las lesiones la autoestima y la seguridad en sí abandono, etc. Una práctica muy
resultantes, sino también la misma de la mujer, así como limitar habitual entre los maltratadores es
severidad del acto al máximo su autonomía personal y utilizar las relaciones sexuales como
cometido. la iniciativa propia, convirtiéndola muestra de reconciliación o como
en un ser pasivo y dócil. muestra de castigo.
posición desigual de la mujer en la sociedad y la utilización normalizada de

la violencia en la resolución de conflictos. Sin la existencia de alguno de
estos dos factores, la VG no existiría. Estos factores, a su vez, actúan con
el resto de factores complementarios (figura 2.2). Tales como la pobreza, el
alcohol o la experiencia de maltrato en la infancia.
2.4. La «historia natural» de los episodios de violencia

de género
Es habitual que comience por agresiones verbales y no verbales que se repi-
ten, acoso, reclusión, privación de recursos físicos, financieros, personales.
El Maltrato
13
Figura 2.2. Causas de la violencia de género
FACTORES
IDEOLOGÍA MANIFESTACIONES PROCESOS
INFLUYENTES
{
Roles y jerarquía Forzamiento Bajos niveles de
diferenciados por género de jerarquía y educación en las
castigo de mujeres
Derechos sexuales transgresiones
del varón Falta de roles
SUPERIORIDAD públicos para las
DEL VARÓN Bajo valor social y poder mujeres
de la mujer
Crisis de
masculinidad y Falta de poder
Ideas sobre «ser hombre» resolución de económico en
ligadas al control sobre la crisis las mujeres
mujer
Falta de apoyo
VIOLENCIA DE GÉNERO familiar, social y
Conflicto de
legal para la
relaciones
mujer
Alcoholismo
CULTURA DE LA Utilización de violencia en Ver y sufrir

VIOLENCIA resolución de conflictos violencia en la
infancia
Tomado de Jewkes R. Lancet 2002; 359: 1423-29.
Luego, agresiones sociales, relegándola al aislamiento social y a la depen-

dencia, minando la seguridad y la confianza de la mujer que lo padece.
Entretanto, el maltrato sexual ha ido apareciendo, y si el agresor no va
logrando los objetivos de obediencia y sumisión por parte de la mujer, se
pasa al maltrato físico. Es decir, la violencia contra la mujer no es un hecho
puntual, sino que se va cronificando, y la violencia física es la punta del ice-
berg de la vivencia de la violencia incrustada. La mujer es consciente de su
sufrimiento, pero, con el tiempo, deja de ser consciente de que no merece
ese sufrimiento. De alguna manera, la conciencia de la injusticia es la voz de
alarma que empuja a la lucha contra esa situación. Por eso, cuando el mal-
trato se prolonga es porque ella «consiente», porque aprendió el rol que le
enseñaron y el que él marca, se siente culpable y responsable de lo que
pasa, llegando a pensar que no se somete lo suficiente, e intenta portarse
mejor para que él no se vuelva a enfadar. La esperanza de que él cambie,
aunque mezclada con las dudas, va haciendo que caiga en una tela de
14
araña de la que no intenta salir porque piensa que es ahí donde debe estar.
Niegan la realidad autoengañándose, autoinculpándose y usando estos
mecanismos como mecanismos de protección, reduciendo así su nivel de
ansiedad, pero también su capacidad de salir de esta situación. Sin embar-
go, no olvidemos que no se necesita ningún tipo de acción o reacción por
parte de la víctima para que se produzca el maltrato, ya que el objetivo de
éste es el sometimiento.
Walker definió el «Ciclo de la violencia» en tres fases, intentando explicar
la agresión continuada asumida:
Primera fase: tensión. Es el principio de la escalada, causada por conflic-
tos cotidianos que provocan en el agresor cambios de humor exagerados y
sin razón aparente. La mujer aprende que la única forma de evitar o retrasar
el maltrato, es ceder a las exigencias del agresor, y se muestra sumisa.
Segunda fase: agresión. Surge como explosión de la tensión acumulada,
con daños, no sólo psíquicos, sino físicos para la mujer, incluso la muerte.
Tercera fase: calma o remisión. El agresor se muestra arrepentido y busca
la reconciliación con palabras cariñosas y promesas, lo que origina en la mujer
un sentimiento de esperanza, convenciéndose de que todo va a cambiar.
Como decíamos, cuando los signos físicos se hacen evidentes es porque
hay mucho sufrimiento vivido previo y violencia silenciosa. De hecho, se ha
visto en varios estudios mediante encuestas, uno de ellos en un Centro de
Salud de Granada, en 2002, que la forma más frecuente de maltrato es el
emocional (22,3%), seguido del físico (9,8%) y el sexual (5,1%), y que los
diferentes tipos coexisten en una proporción elevada de mujeres.
2.5. ¿Cuáles son las opciones de la mujer

maltratada? ¿Por qué no hace nada para
defenderse?
Podríamos decir que, en el momento actual, las mujeres maltratadas tienen
tres opciones, y no todas muy alentadoras para ellas. Veamos:
1. Enfrentarse a la agresión, para lo cual se requiere fuerza y habilidad físi-
ca, algo difícil en muchas mujeres.
2. Abandono o separación, con lo que se plantea un problema económi-
co-familiar, además de que es cuando la mujer experimenta una agudi-
zación de maltrato, ya que el agresor siente que pierde una serie de ser-
vicios y obligaciones, que ella le debe por el simple hecho de ser su
El Maltrato
15
mujer. Marcharse no aparece como una verdadera opción para muchas

mujeres, tan influidas como sus cónyuges por esta forma patriarcal de
entender las relaciones de pareja, en las que se hace difícil pensar en una
misma. La conciencia de superioridad del hombre sobre la mujer, el sen-
tido de la propiedad y de dominio que tiene el hombre, hacen muy difícil
aceptar la libertad de la mujer para romper la relación. Así, existe el lla-
mado «Síndrome de dependencia afectiva», que se define como el nexo
emocional que impide a su víctima romper con su agresor, y cuya causa
fundamental es el aislamiento al que el agresor le hace llegar, haciéndo-
la pensar que él es todo su mundo y que le ama, perdonando y justifi-
cándole siempre.
3. Denuncia o petición de ayuda, solución ésta que, a lo largo de las últi-

mas décadas, se ha desarrollado como la más importante gracias a la
acción de las asociaciones de mujeres, feministas y organizaciones, casi
siempre voluntarias, y, por fin últimamente, gracias a medidas legales y
gubernamentales. También está siendo decisiva, aunque con paso lento,
el proceso de concienciación social. Está claro que es ésta, la sociedad,
la que castiga, la que da más o menos importancia a cada hecho y a
cada punición. No es posible, aunque sí real, que un 46% de los eu-
ropeos señalen como causa de la violencia de género «el comporta-
miento provocativo de las mujeres» o un 64% «estar genéticamente pre-
dispuesto al comportamiento violento». Cuanto mayor sea la conciencia
social de los problemas, más denuncia social existirá, y, en este caso,
más libres se sentirán las mujeres maltratadas para denunciar sus pro-
pios horrores, sin miedo a la vergüenza de sus familiares ni de sus ami-
gos ni de sus propios médicos.
La violencia de género tiende a ser repetida con una media de 6 incidentes

por año. El primer episodio ocurre en el primer año de matrimonio en casi la
mitad de los casos y, en muchos de ellos, en el primer embarazo. Pasan
entre 5 y 10 años desde el inicio del maltrato hasta que el hecho es denun-
ciado.
Una de las razones que más inhibe a las mujeres de presentar una denun-
cia por malos tratos es que las penas que se imponen a su agresor, hasta
ahora —esperemos que con la Ley Integral contra los malos tratos esta
situación pueda variar—, suelen repercutir negativamente sobre ella y su
familia, sufriendo un descenso de su nivel de vida. No tienen dónde ir, pue-
den tener hijos pequeños, lo que provoca problemas socioeconómicos aso-
ciados al estrés psicológico y físico del maltrato.
16
La necesidad de aportar pruebas del maltrato para denunciar, así como la

lentitud de los procesos —que es otra de las cosas que promete cambiar la
Ley Integral—, pueden hacer que estas mujeres sufran daños añadidos ori-
ginados, o al menos derivados, de la lentitud o ineficacia del propio sistema
judicial, el sistema sanitario, o cualquier otro de los sistemas públicos,
pudiendo dar lugar a la llamada «victimización secundaria».
Los motivos de denuncia son, en primer lugar, por malos tratos físicos y psí-
quicos; en segundo lugar, los psíquicos solamente, y en tercer lugar, sólo los
físicos.
Las denuncias pueden ponerse en cualquier comisaría de Policía, cuartel de
la Guarda Civil o en el Juzgado de Instrucción que esté de guardia. Existen
protocolos en cada uno de estos lugares para tratar cada situación. Existe
el SAM, Servicio de Atención a la Mujer, cuerpo especializado en atención a
las mujeres víctimas de violencia, integrado por mujeres inspectoras que se
personan en las comisarías, informan y asesoran a las víctimas, instruyen la
denuncia y ayudan a realizar las declaraciones. Los servicios EMUMES, Uni-
dad de Mujeres y Menores de la Guardia Civil atienden también a las vícti-
mas de malos tratos.
2.6. Las consecuencias para la mujer. Síntomas

orientativos de la violencia de género
Es obvio que vivir bajo la presión de cada instante de humillación, paliza, vio-
lación y bajo la espera de la próxima, destroza la vida de la mujer maltrata-
da. Van apareciendo señales o síntomas que pueden hablar de alguna
forma de todo lo que está sucediendo, unas veces físicos, otras psíquicos,
unos más evidentes que otros, y otras veces, ni una ni otra, ni tan eviden-
tes. Claro que los que vemos están ahí y no podemos ignorarlos, pero... ¿y
los que no vemos? ¿Será que tenemos que preguntar a todas las muje-
res en la consulta?
Los síntomas que aparecen en estas mujeres los podemos clasificar, de
forma didáctica, en síntomas físicos y psíquicos, y se presentan de forma
resumida en la tabla 2.2.
No se trata solamente de un gravísimo problema de salud para las personas
que lo padecen. Es, además, un problema sociosanitario con unas repercu-
siones económicas difíciles de calcular. Está comprobado que las mujeres
víctimas de VG acuden más a los servicios sanitarios que las demás, se
someten a más cirugía, prolongan más su estancia hospitalaria y consumen
El Maltrato
17
Tabla 2.2. Síntomas físicos y psíquicos más frecuentes en las mujeres maltratadas
FÍSICOS • Traumatismos, sobre todo, en cuello, espalda, pecho y brazos, habitualmente bilaterales.
• Heridas y traumatismos maxilofaciales, dentales, rotura de tímpano, desgarro del lóbulo de
la oreja por arrancamiento del pendiente.
• Quemaduras.
• Hematomas en diferentes estadios evolutivos.
• Cefalea crónica, dolores lumbares crónicos, síntomas gastrointestinales, colon irritable,
problemas dermatológicos, palpitaciones, astenia, fibromialgia, muerte.
• E.T.S., embarazos de riesgo, embarazos no deseados, abortos, dolores pélvicos crónicos,
dispareunia, infecciones urinarias de repetición.
PSÍQUICOS • Trastornos por estrés postraumático.
• Baja autoestima, ansiedad, depresión, hipocondría, fobias, crisis de pánico.
• Abuso de drogas, psicofármacos, alcohol.
• Trastornos de alimentación (bulimia, anorexia).
• Trastorno por somatización.
• Intentos de suicidio.
SOCIALES • Aislamiento social.
• Absentismo laboral.
• Pérdida de empleo.
más fármacos. Con esto podemos imaginar que, además de las conse-
cuencias para el estado de salud de la mujer, el gasto sanitario se incre-
menta.
2.7. Las consecuencias de la violencia de género

en el entorno familiar
La VG afecta tanto a la vida de la mujer, como a la de los hijos y a la del resto
del entorno familiar, tanto a nivel físico y psicológico como a nivel cultural por
lo que de «carga de código patriarcal» lleva consigo, contribuyendo a per-
petuar la violencia en los hijos e hijas. Se trata, por tanto, de un problema
que se proyecta a nivel horizontal (hacia la mujer y su entorno) y a nivel ver-
tical (hijos).
Algunas de las consecuencias sobre los hijos son las siguientes:
• Riesgo de alteración de su desarrollo integral.
• Sentimientos de amenaza.
• Dificultades de aprendizaje.
• Dificultades en la socialización.
• Comportamientos violentos con compañeros.
• Enfermedades psicosomáticas.
• Víctimas de maltrato.
• Alta tolerancia a las situaciones de violencia.
18
Por tanto, si se ha detectado violencia en la mujer y ésta tiene hijos, se reco-

mienda contactar con el pediatra e informarle de esta situación, para preve-
nir las repercusiones en los menores.
Es frecuente encontrar diferencias de género en los mecanismos de adap-
tación, de modo que suele ocurrir que los niños aprenden que la violencia
es un recurso eficaz y aceptable para hacer frente a las frustraciones del
hogar, y las niñas que, hasta cierto punto, deben aceptarlo y convivir con
ello. Tanto unos como otras encuentran en la violencia una forma eficaz en
la resolución de los conflictos.
2.8. ¿Cuál debe ser el papel del médico de familia

ante la violencia de género?
Como vemos, hay ya sobre la mesa varios o muchos puntos que nos
hacen reflexionar sobre las consecuencias de esta plaga y enfermedad
sociofamiliar. El maltratador sufre en su baja autoestima e inseguridad,
impidiéndose ser feliz; la mujer, anulada, sintiéndose fracasada, y, lo que
es peor, sin la posibilidad de la visión de un futuro diferente, los hijos,
viviendo y aprendiendo conductas violentas para resolver pequeños con-
flictos cotidianos. ¿Y los médicos? Los médicos, muchas veces únicas
personas con potencial para acceder a sus vidas, sin llegar a imaginar que
detrás de la mujer que tenemos al otro lado de la mesa o en la camilla de
exploración, hay una enorme presión y desesperanza que, si no le ha lle-
vado directamente a la consulta ese día, sí le ha llevado anteriormente, o
en un futuro lo hará.
2.8.1. ¿Por qué las mujeres no nos hablan de su situación

de maltrato? ¿Por qué tenemos los médicos que
leer entre líneas?
La respuesta es más simple de lo que imaginamos, y es que no hablan por-
que no les preguntamos. Caben más respuestas, que también pueden ser-
vir para justificar nuestra «inocencia»:
• Porque sienten vergüenza.
• Porque sienten miedo.
• Porque no confían en nuestra complicidad.
• Porque no esperan una solución rápida y eficaz.
• Porque no están bien informadas.
• Porque no estamos bien informados.
El Maltrato
19
2.8.2. ¿Por qué los médicos no llegamos a ellas?

¿Por qué no detectamos? ¿No lo sospechamos?
¿Lo sospechamos y lo ignoramos? ¿No lo
queremos ver?
Hay para estas preguntas muchas respuestas, algunas aplicables a la generali-
dad de los profesionales, y otras, a algunos en particular, pudiendo ser éstas,
estrictamente profesionales, y otras, personales. Las resumimos en la tabla 2.3.
Cada uno de nosotros, al leer esta tabla, ya nos habremos asignado alguna
de estas respuestas para asegurarnos nuestra inocencia en la falta de
detección. Pero ninguna de las anteriores respuestas son lo suficientemen-
te fuertes como para dejarnos sin pensamientos, sin sentimientos y sin voz.
No todos los cuadros explicativos sirven para encuadrarnos en algunas de
sus parcelas, sino, a veces, para hacernos ver la necesidad de salir de ellos.
Salir del anterior cuadro es tan importante a nivel profesional como salir de
cualquiera que intente explicar la falta de detección de los casos de HTA o
de DM o de cáncer; es decir, de cualquier enfermedad crónica que pueda
suponer un menoscabo en la salud de nuestros pacientes y una respuesta
positiva en nuestro trabajo diario.
Nosotros, los médicos, somos las únicas personas que tenemos más acce-
so a sus sentimientos y sus vidas. Para ellas, ser maltratadas es una ver-
güenza. A la vez, el miedo de que su pareja sepa que ella habla de su situa-
ción de víctima, hace que éste sea un tema estrictamente privado, no
compartido, escondido.
Tabla 2.3. Obstáculos para una correcta atención a las mujeres maltratadas
Generales:
• Falta de consenso para cribado a las mujeres.
• Falta de tiempo en la consulta.
• Falta de formación.
• Falta de información.
Particulares:
• Profesionales:
— Formación.
— Acceso a los servicios sociales.
— Informe médico-legal-juicio.
— Características de la población.
• Personales:
— No creer en el relato de la mujer.
— Incapacidad para enfrentar el tema.
— Temor a no poder controlar el comportamiento de la víctima.
— Machismo.
— Verse reflejado en el maltratador o en la víctima.
— Conformarse con el diagnóstico de «histérica» o «neurótica», sin profundizar.
— Mitos o interpretaciones erróneas (alcohol, desempleo, hormonas), como causa del maltrato.
20
Sin embargo, a veces van hablando con sus síntomas, y aparecen en la

consulta si no es porque está cansada, es por un catarro, y si no, por una
infección urinaria, o por insomnio, o por tristeza, o por lumbalgia, o por
dolor abdominal, o por lumbalgia otra vez, o lo que es peor, llegan direc-
tamente a urgencias por una tentativa de suicidio o por traumatismos
varios, o lo que es ya irremediable, llegan al tanatorio por suicidio, que
dejó de ser una tentativa, o quemada, o acuchillada, o asfixiada... por su
pareja.
Y ¿dónde estamos nosotros en medio de tanta consulta? o de tan poca,
porque, ni siempre son hiperfrecuentadoras, ni siempre se consideran vícti-
mas de maltrato (tan sólo un 20-30%).
2.8.3. ¿Será que, tal y como hacemos para el diagnóstico

de aquellas patologías crónicas, debemos hacer
cribado?
Pero, ¿a quién? ¿A todas las mujeres? ¿Y a los hombres? ¿Escrito o pre-
guntado verbalmente? ¿En la sala de espera o en la consulta? ¿En la con-
sulta de Medicina o en la de Enfermería?
Son, otra vez, muchas preguntas, aunque éstas no están tan claras como
las anteriores. Cada día más, los actos y las decisiones médicas llevan una
carga de estudios y evidencias que los supravaloran, o, por el contrario, los
hacen inútiles. Como sabemos, estas evidencias están basadas en estudios
que relacionan las consecuencias clínicas del problema con la gravedad, la
extensión a la población, la facilidad, gastos... para llevarlos a cabo. Ni
siquiera están perfectamente definidos aquellos que se refieren a las patolo-
gías más estudiadas hasta ahora, cuanto menos, a las que van aparecien-
do como nuevos, o a los que, como el maltrato, se comienzan a considerar
problemas de salud. Por eso, no hay consenso a nivel nacional ni interna-
cional sobre la implantación del cribado a la población.
Aquí simplificamos algunas recomendaciones y conclusiones de algu-
nas zonas donde ha sido estudiado el problema:
1. El Department of Health in England recomienda que los profesionales
de salud consideren preguntas rutinarias para alguna o todas las
pacientes mujeres en cuanto a VG (Ramsay et al., 2002).
2. American Medical Association’s Council on Scientific Affairs and the
American Academy of Family Physicans (Rodees & Levinson. 2003)
recomiendan el cribado rutinario.
El Maltrato
21
3. Sullivan, Bybee and Sullivan (2002) presentan un argumento típico a

favor del cribado universal en los servicios de salud: «La temprana
identificación del abuso es esencial para eliminar la violencia y los pos-
teriores problemas de salud en la vida de las mujeres. El cribado uni-
versal debe ser el camino más efectivo para identificar a las mujeres
maltratadas. Los signos de abuso no son siempre visibles, y si los médi-
cos confían en la presencia de lesiones sospechosas para preguntar a
la mujer sobre violencia, están dejando pasar la oportunidad para pro-
porcionar una asistencia valiosa; aunque peor puede ser el infradiag-
nóstico de las causas subyacentes de los problemas de salud, o pro-
porcionar tratamientos que arriesguen el estado de alerta de la mujer,
como prescribir tranquilizantes».
4. Campbell et al. (2002) hablan de la importancia del cribado no sólo
para identificar a las mujeres que requieren asistencia por los abusos
actuales, sino para encontrar mujeres que también fueron agredidas o
maltratadas en el pasado, en las que existe un aumento de problemas
ginecológicos y psiquiátricos que persisten en el tiempo y que ellas no
los relacionan con aquel maltrato.
5. Taft (2002) no se decanta a favor del cribado hasta que cada sistema
de salud sea capaz de responder apropiadamente a las revelaciones
sobre el maltrato en la mujer, ya que pobres respuestas pueden arries-
gar la seguridad de la mujer y conducir a la victimización secundaria,
estigmatización o sentimientos de desesperanza.
6. The Canadian Task Force on Preventative Health Care (2001, cited in
Rhodes & Levinson 2003) han adoptado que no hay evidencia sufi-
ciente a favor o en contra del cribado. Recomiendan que los médicos
estén alerta ante los signos que puedan aparecer.
7. Nadine Wathen y Harriet MacMillan’s están en contra del cribado por el
hecho de que falta evidencia sobre las consecuencias para la mujer en
términos de reducir la violencia o mejorar su calidad de vida sólo por el
hecho de ser identificadas.
8. The Alaska Network on Domestic Violence & Sexual Assault se decla-
ra a favor del cribado, basándose en el marco de las estrategias de la
prevención:
a) Para la prevención primaria (pacientes sin historia de abuso), el cri-
bado tiene como objetivo preservar la salud, informando que la vio-
lencia es un importante asunto sanitario.
22
b) En cuanto a la prevención secundaria, el cribado ayudaría a

detectar el riesgo tan rápido como posible para reducir la prevalen-
cia de la enfermedad. También puede ayudar a la víctima a salir
antes de que aumente la violencia, a que comprenda que el maltra-
to influye en la salud de sus hijos y a ofrecerles alternativas.
c) Identificar a las mujeres maltratadas es fundamental en la preven-
ción terciaria, porque proporciona la oportunidad para revelar el
maltrato en un ambiente de seguridad y confidencialidad, además
de servir de soporte en las respuestas médicas apropiadas, valorar
el riesgo físico, psicológico y social, informar, e intervenir con otros
profesionales.
9. Healthy People 2000 y la Joint Comission on Acreditation of Health
Care Organizations recomiendan a los servicios de urgencias el uso de
protocolos para detección y tratamiento de las víctimas en Estados
Unidos.
10. En Nueva York, Suffolk County Department of Social Services, existe
un formulario que pregunta sobre los tres tipos de violencia de género
para que lo rellene la mujer que desee, y en caso de ser positivo para
violencia, será requerida más adelante para firmar una declaración jura-
da, confirmando la veracidad de la información para continuar el pro-
ceso de ayuda.
11. Ohio Domestic Violence Network (2003) está a favor del cribado uni-
versal, incluidos hombres (siempre y cuando puedan estar tomadas
precauciones adicionales para proteger a la pareja de aquel que decla-
re haber sido maltratado, tal es el recelo de que la maltratada pueda
ser ella y no él), por el simple hecho de que habitualmente los pacien-
tes no se presentan con signos obvios de violencia. Aboga por pre-
guntar a los pacientes en todas las salas de urgencias, en las prime-
ras visitas y anuales en las consultas, en cada paciente admitido en el
hospital y en cada trimestre del embarazo. En privado, con preguntas
no amenazantes, informando del sentido del cribado, con honestidad
y preguntando por las tres esferas.
12. En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de
la Salud (PAPPS) recomienda a los profesionales de Atención Primaria
lo siguiente:
• Identificar las personas en riesgo.
• Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.
El Maltrato
23
• Estar alerta ante demandas que pueden ser una petición de ayuda
no expresa.
• Una vez detectado el maltrato, poner en marcha estrategias de
actuación con la víctima, con los hijos y con el agresor.
• Identificar trastornos psicopatológicos en la víctima y en el agresor.
• Coordinar nuestra actuación con el trabajador social, los servicios
especializados y el pediatra, si fuera preciso, e informar sobre la red
social disponible.
• Realizar el informe médico-legal si procede.
• Registrar los hechos en la historia y en la hoja de problemas.
El PAPPS recomienda también a la administración sanitaria:
• Facilitar a los profesionales actividades de formación para mejorar el
abordaje profesional de la violencia de género.
• Garantizar las condiciones estructurales y organizativas (tiempo,
número de pacientes, confidencialidad, etc.) que facilite el abordaje
del problema a través de la entrevista.
• Incluir en los currículos de pregrado y de los programas postgrado
de los profesionales sanitarios la enseñanza de la violencia de géne-
ro como problema de salud.
• Implantar un sistema de registro de casos de violencia de género en
los servicios sanitarios.
Es importante decir que, en los estudios realizados, la mayoría de las muje-
res aceptaron ser preguntadas, fueran o no maltratadas. Incluso las mujeres
que decidieron no declararse víctimas de maltrato aun siéndolo, el hecho de
haber sido preguntadas hace que sepan que serán escuchadas si alguna
vez quieren hablar sobre su problema. Las que no respondieron a las pre-
guntas fue por falta de privacidad, tiempo limitado para contestar, malestar
por ser preguntadas por problemas personales e indecisión sobre cómo
responder a la revelación del abuso.
2.8.4. Nuestra opinión acerca del cribado rutinario

Continuando con la discusión de la idoneidad o no del cribado, pensamos
que debemos reflexionar que el hecho de no haber consenso no nos puede
eximir de valorar por nosotros mismos cuál es la manera de detectar más
casos y qué hacer con ellos.
Vayamos por partes:
• La VG afecta a un 12% de las mujeres españolas.
24
• El 90% de las que sufrieron violencia de género habían visitado a su médi-

co en el año siguiente a la agresión.
• Sólo un 35% de ellas se considera víctima de maltrato.
• Menos de 25% de los casos son reconocidos por los profesionales de
salud.
• El 57% de ellas nunca ha hablado con nadie de su situación.
• A la mayor parte de las mujeres a las que se les aplicó el cribado en cual-
quiera de los estudios, no les incomodó ser preguntadas.
• Aumento del coste sanitario ante síntomas inespecíficos, tanto a nivel de
exámenes complementarios como de tratamientos instaurados.
• Infradiagnósticos.
• Consecuencias graves para la mujer y resto del entorno familiar, funda-
mentalmente hijos.
¿Será entonces que no tiene que depender la detección del maltrato, algo
tan subjetivo para la mujer, de nuestro ojo clínico o de nuestra situación per-
sonal o profesional?
¿Será que tiene que existir un cribado para no dejar ninguna de estas situa-
ciones fuera de sospecha?
Nosotros pensamos que SÍ. ¿A quién y de qué manera creemos que debe
ir dirigido el cribado?
• Debe ser realizado fundamentalmente por los médicos de familia, que
tenemos más acceso y un mejor conocimiento de nuestros pacientes.
• Es importantísimo realizarlo dentro de la consulta, sin ningún acompa-
ñante.
• Preguntando verbalmente.
• A todas las mujeres a partir de los 16 años en adelante, sin límite superior
de edad.
• Las preguntas tienen que abarcar los tres tipos de violencia, psíquica,
sexual y física.
• Antes de comenzar a indagar, tenemos que explicar a la mujer que nues-
tro propósito es preguntar por la violencia de género y declarar que las
preguntas se las realizamos a todas las pacientes debido a la alta preva-
lencia y al daño que este tipo de violencia puede ocasionar.
• Ser honestos y mantener una actitud empática y seria durante las pre-
guntas.
Las preguntas pueden ser elaboradas de diversas maneras. Presentamos
un ejemplo de cribado en la tabla 2.4.
El Maltrato
25
Tabla 2.4. Modelo de entrevista clínica para el cribado de VG

1. ¿Se siente en peligro con alguien que viva con usted?
2. En el último año ha habido alguien que:
• ¿Le haya herido, empujado, abofeteado, le haya dado patadas?
• ¿Le haya controlado lo que ha hecho, como haber quedado con alguien, haber hablado con alguien,
haber ido a algún sitio o el haber vestido algún tipo de ropa en concreto?
• ¿Le haya forzado a hacer algo que usted no quería hacer?
• ¿Le haya controlado los accesos a sus cuentas?
• ¿Le haya impedido tener acceso a sus documentos personales y legales?
• ¿Le haya amenazado?
• ¿Le haya intimidado?
• ¿Le haya aislado de sus amigos o familia?
• ¿Le haya criticado constantemente o llamado por nombres o desvalorizado?
• Si es inmigrante: ¿haya usado o amenazado con usar su estatuto de inmigrante contra usted o sus
hijos?
3. En el último año, ¿ha sido forzada alguna vez a tener relaciones cuando no quería?
4. ¿Le tiene miedo a su pareja, antigua pareja o a la persona con quien convive?
5. Antes de este último año, ¿ya sufrió algunas de estas situaciones que le he planteado?
2.8.5. ¿Y si tenemos sospechas o hay alguna evidencia de

maltrato en la mujer que tenemos en nuestra
consulta?
Es decir, ¿y si existe alguno de los factores de riesgo, tanto para el hombre
como para la mujer o alguno de los síntomas o signos que vimos al inicio?
En ese caso, usar las preguntas anteriores destinadas al cribado, tornaría
fría la comunicación. Es mejor en estos casos usar una serie de preguntas
facilitadoras del tipo de las que presentamos en la tabla 2.5.
Al igual que resaltábamos la importancia de la honestidad en torno a este
tema cuando hemos hablado del cribado, con más razón ha de estar pre-
sente cuando sospechamos maltrato.
Éstas son algunas normas para que la conversación con la mujer con sos-
pecha de maltrato sea lo más cuidada posible:
1. Ver a la mujer a solas, asegurando la confidencialidad.
2. Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
Tabla 2.5. Preguntas facilitadotas para la entrevista clínica ante la sospecha de situaciones de VG
• La veo preocupada.
• ¿Cómo van las cosas en casa?
• ¿Tiene algún problema con su marido o sus hijos?
• ¿Sienten que no le tratan bien en casa?
• ¿Ha sufrido alguna vez malos tratos?
• ¿Se siente segura?
• ¿Ha sentido o siente miedo de alguien?
• ¿Tiene armas su marido o pareja en casa?
26
3. Observar las actitudes y el estado emocional (a través del lenguaje ver-

bal y no verbal).
4. Facilitar la expresión de sentimientos.
5. Mantener una actitud empática, facilitadora de la comunicación, con
una escucha activa.
6. Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida.
7. Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las rela-
ciones humanas.
8. Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facili-
tadoras.
9. Creer a la mujer, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretación
de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revela-
ción del abuso.
10. Alertar a la mujer sobre los peligros que corre.
11. Respetar a la mujer y aceptar su ritmo de elección.
12. Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
13. Registrar estos hechos con precisión en las historias.
Y ¿qué es lo que NUNCA debemos decir o hacer?

• Suponer que la violencia contra la mujer no ocurre entre la población que
atendemos.
• Justificar y excusar al agresor.
• Recomendar una entrevista con el agresor o terapia familiar.
• Aconsejar que ponga fin a la relación (debe decidir ella misma).
• Hacer afirmaciones o preguntas en tono sarcástico.
Cuando la mujer habla del maltrato, debemos hacer preguntas abiertas y
cerradas, pero nunca que quieran sugerir o que quieran manipular la res-
puesta. Por ejemplo, podemos hacer este tipo de preguntas:
¿Cómo se desencadenan los hechos cada vez que le agrede?
¿Cuánto tiempo hace que esto está sucediendo?
Pero no podemos hacer éstas:
¿No le dijo que parara de pegarle?
¿Cómo es posible que no le haya abandonado después de lo que le ha
hecho?
• Subestimar el riesgo que corre la mujer.
El Maltrato
27
Es importante recalcar el hecho de que las mujeres maltratadas no nos

piden a los médicos siempre que actuemos o que tomemos el control de la
situación. Ellas quieren estar informadas, que no nos precipitemos en nues-
tros actos, que no las juzguemos, que las escuchemos y que exista, por
encima de todo, la CONFIDENCIALIDAD.
Necesitamos redefinir el éxito médico de la revelación del maltrato por
parte de la mujer, en términos de aumentar el conocimiento de su situa-
ción, de la educación sobre las implicaciones de los abusos en su salud y
la de sus hijos, informarla sobre los recursos y, por encima de todo, realzar
su seguridad.
Hasta aquí, hemos intentado establecer una serie de pautas que nos pue-
den ayudar a comprender mejor el problema y la manera de abordarlo. Pero
todos sabemos que en nuestra consulta no podemos ni puede que deba-
mos ser rígidos con la manera de echar mano de normas y protocolos.
Nuestros pacientes nos cuentan muchas cosas, nos descolocan con sus
dudas y afirmaciones, a veces nos agreden con sus miradas desconfiadas,
nos exigen resolver inmediatamente sus problemas como si fuésemos los
causantes de ellos, tienen miedo de tener siempre algo grave o de las prue-
bas que van a realizar, otros no quieren saber de sus enfermedades...; en
fin, es un mundo complejo donde ni somos ni podemos ser cuadriculados,
sino que vamos siempre buscando la mejor manera de solucionar los pro-
blemas de cada paciente en particular.
2.8.6. Modelo de atención a la VG, ejemplos ilustrativos

En primer lugar, preguntar a la mujer por el motivo de consulta para intentar
solucionarlo. Si para resolverlo, por las características de los síntomas o las
peculiaridades de la paciente, o por lo que conocemos de ella, considera-
mos que es el momento de utilizar las preguntas facilitadoras, entonces
será eso lo que hagamos. Si, por el contrario, no hay nada que nos pueda
hacer sospechar de un posible maltrato, utilizaremos, al final de la resolución
del motivo de consulta, las preguntas del cribado, con los cuidados previos
que ya hemos comentado.
Veamos algunos ejemplos ilustrativos de lo que estamos comentando:
Mujer de 53 años, hiperfrecuentadora, a menudo con síntomas vagos, con
la que ya hemos intentado en consultas anteriores que fuese capaz de reco-
nocer que su problema no tiene por qué estar relacionado con patologías
físicas graves, sino de fondo psicológico. Con ella podríamos usar las pre-
28
guntas facilitadoras o incluso las preguntas rutinarias que le puedan dar a

entender la importancia de sus respuestas.
Mujer de 25 años que acude a la consulta por una rinitis alérgica. Es obvio
que si queremos saber si es víctima de maltrato, tendríamos que aplicar las
preguntas del cribado.
Mujer de 68 años que no frecuenta demasiado la consulta y habitualmente
cuando acude es por patología aguda. Hoy viene por dolor costal mecáni-
co y cuando la exploramos observamos un gran hematoma en la región
dolorosa. Cuando le preguntamos por la causa de ese hematoma, comien-
za a llorar sin conseguir hablar. Es evidente que no vamos a utilizar las pre-
guntas del cribado, sino que la ayudaremos con las preguntas facilitadoras.
A partir de las respuestas de la paciente y nuestras sospechas, definiremos
nuestra decisión en la consulta. Hemos elaborado un cuadro que pretende
ayudar a los médicos de familia en su consulta, teniendo en cuenta la deci-
sión de la mujer (véase Anexo. Documento 1).
Ante la sospecha o confirmación de maltrato, la Family Violence Prevention
Fund and Educational Programs Associates ha elaborado un informe tipo
para que sea archivado en la historia para saber en cada momento el tipo de
intervención que se ha realizado. (véase Anexo. Documento 2).
2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones

Según la Ley de Enjuiciamiento Criminal, artículo 262, «los que por razones
de su profesión, cargo y oficio tuvieren noticia de algún delito, están obliga-
dos a denunciarlo inmediatamente al Ministerio Fiscal, juez instructor. Nom-
brar especialmente si la omisión en dar parte fuese de un profesor en Medi-
cina, Cirugía, en el ejercicio de su profesión».
En el Código Civil, artículo 576, se hace alusión a la obligatoriedad de dar
parte judicial ante este tipo de delitos.
Es decir, nos vemos obligados, desde el punto de vista legal, a dar parte al
juez en cualquier tipo de agresión, incluidas las de la violencia de género. Es
importante recalcar que siempre que llega un parte de lesiones al juez, y con
independencia de que la víctima quiera o no denunciar, el fiscal ordenará a
las fuerzas policiales que comience la investigación, para después el juez
tomar las medidas oportunas, tanto con la víctima como con el agresor. Se
intenta, con las últimas medidas legales y judiciales de los últimos años, que
se celebren juicios rápidos, en menos de una semana, y que entretanto, las
El Maltrato
29
medidas cautelares y provisionales, si se han de tomar para la seguridad de

la víctima, sean lo más rápidas y eficaces. Esto es importante, ya que los
médicos no nos veremos entre la espada y la pared a la hora de realizar y
emitir un parte de lesiones cuando vemos que ha existido maltrato denun-
ciable y la víctima nos pide que no actuemos. De cualquier forma, éste es
un tema de discusión donde caben muchas opiniones. Se pide simplemen-
te celeridad en el proceso judicial.
Dentro de nuestra actuación es muy importante, ya que es lo que el juez va
a considerar, la buena cumplimentación de este informe de malos tratos,
que realizaremos en caso de constatación en la mujer, de maltrato físico y/o
psíquico.
En el protocolo o informe de malos tratos hacia la mujer como consecuen-
cia de violencia de género se incluirá lo siguiente:
1. Datos de filiación de la víctima: nombre, edad, dirección, teléfono,
estado civil, sexo...
2. Exposición de los hechos que motivan la asistencia: fecha, hora, lugar
de la agresión, tipo de maltrato y, si ella quiere, la identidad del presunto
agresor. Registrar textualmente el testimonio aportado por la paciente.
3. Antecedentes personales de interés en relación con las lesiones.
4. Exploración física: descripción de las lesiones, sin olvidar data aproxi-
mada. Debe hacerse mención al posible instrumento de la agresión
(armas de fuego, armas blancas), así como las partes del cuerpo con las
que se arremete (pies, manos, codos, rodillas...). Importantes también
estos puntos:
a) Naturaleza: contusión, erosión, excoriación.
b) Localización anatómica.
c) Forma: lineal, redondeada, circular.
d) Disposición: diagonal, longitudinal.
e) Longitud relativa.
f) Aspecto, color: cicatrizado, sangrante, costra, sucia, limpia.
En caso de agresión sexual, judicialmente sólo tienen valor pericial las
actuaciones realizadas por el médico forense, el cual nombra como
perito al ginecólogo, con quien realiza la exploración. Si no hubiera
forense, el ginecólogo deberá ser autorizado por el juez de guardia
para actuar solo. En los centros de salud y ante una agresión sexual,
es imperativo remitir a la paciente al hospital.
30
5. Estado emocional actual: llorosa, ansiosa, triste, nerviosa, abatida, ata-

que de pánico, inquieta, abstraída, mirada huidiza, temerosa, sensación
de vergüenza, confusa, contradictoria...
6. Pruebas diagnósticas complementarias.
7. Diagnóstico: importante resaltar que los médicos no tenemos la función
de determinar que las lesiones que hemos observado son consecuencia
de VG o de otro tipo de violencia. Es el juez quien lo debe de decidir. Por
eso, no tenemos que escribir: «Lesiones por agresión debidas a violen-
cia de género».
8. Tratamiento.
9. Plan de actuaciones y observaciones: alta, derivación al hospital de
referencia, fallecimiento.
El informe tiene que llevar la identificación, con el nombre, número de cole-
giado, centro y lugar de trabajo del médico que lo realiza.
Consta de tres copias, la primera para la interesada, la segunda para el juz-
gado y la tercera para el facultativo.
Podemos dejar en la historia clínica o archivada la que le correspondería a
ella si su seguridad se viese comprometida en caso de que la descubriera el
agresor.
2.10. Informando a la mujer

Si hemos de establecer un plan de seguridad con ella, podemos basarnos
en tres situaciones:
Durante el propio incidente

• Que sepa dónde irá cuando se marche de casa.
• Hablar previamente con algún vecino de confianza para llamar a la policía
en caso de oír ruidos de golpes o voces.
• Saber dónde deja el bolso con los documentos importantes que tenga a
su alcance. Es importante recordarle éstos: tarjetas, DNI de ella y de sus
hijos, dinero, Libro de Familia, nómina de la persona con la que convive o
copia de la declaración del Impuesto de la Renta de las Personas Físicas
(IRPF), facturas y documentos que acrediten los gastos del mantenimien-
to familiar...
El Maltrato
31
Cuando se prepara para marcharse

• Hacer copias de documentos importantes.
• Abrir alguna cuenta que luego pueda usar, para aumentar su indepen-
dencia.
• Cambiar el número de su teléfono móvil.
• No decirle al agresor previamente que está pensando en irse de casa.
Cuando ya está en su propia casa

• Cambiar las cerraduras de las puertas y ventanas tan pronto como sea
posible.
• Cambiar puertas de madera por puertas de metal.
• Instalar cerraduras adicionales, barras en las ventanas, sistemas de alarma...
• Informar a las personas que cuidan de los hijos que su marido no tiene
permiso para irles a recoger.
• Informar a los vecinos que su marido no reside con ella y que llamen a la
policía si le ven cerca de su residencia.
• Incentivarla a estar informada sobre el derecho de posesión de armas de
su marido y otras medidas penales referentes al agresor.
La Red de Asistencia es el conjunto de recursos que ofrecen atención inte-
gral a las mujeres que han sufrido maltrato, así como a los menores que ten-
gan a su cargo. (véase Anexo. Documento 3).
Se articula a través de dos vías, una general y otra especializada.
La atención general se presta durante 24 horas y desde centros con régi-
men de alojamiento en los que se ofrecen servicios para la cobertura básica
de las necesidades físicas, psíquicas y sociales, y son:
Centros de emergencia, que ofrecen acogida y protección. Si una mujer
acude a la Guardia Civil, o a la Policía Nacional o Local, o al Servicio Territo-
rial de Sanidad y Bienestar Social, o al Juzgado de Guardia, o a los Servi-
cios de Urgencias hospitalarios y de Centros de Salud, en una situación de
riesgo, es invitada a que permanezca un breve tiempo (máximo 12 días) en
este centro de emergencia, hasta quedar aclarado si debe ir a otro centro y
mientras se tramita su admisión en el mismo. Dan apoyo psicológico en
situaciones de crisis.
32
Casas de acogida, que ofrecen además:

• Atención a las necesidades educativas.
• Apoyo a la autonomía funcional de la mujer e integración sociocomuni-
taria.
• Apoyo emocional.
• Inserción sociolaboral.
La permanencia máxima en estas casas es de 6 meses, con prórroga de
3 meses excepcionalmente.
La solicitud tiene que ser por la interesada y presentada a través de corpo-
raciones locales, que será valorada por una Comisión Técnica Interinstitu-
cional.
Pisos tutelados, que ofrecen alojamiento y atención temporal a mujeres que
no disponen de vivienda propia. Sería la transición desde la casa de acogi-
da a la vida normal. En estos pisos, las mujeres comienzan a hacer su vida
con toda libertad y autonomía.
La atención especializada se presta con carácter diurno, desde centros de
día específicos y programas que ofrecen servicios especializados de tipo
psicológico, jurídico o social u otros que fomenten la autonomía personal y
la plena integración de la mujer.
El Maltrato
33
3. Embarazo y maltrato
Durante el embarazo, y cada trimestre, habría que preguntar a la mujer sobre
VG, ya que es cuando comienza el maltrato o aumenta de intensidad. Exis-
te una correlación entre la morbilidad materna y la exposición a la violencia
durante el embarazo, habiéndose descrito también un aumento del riesgo
de enfermedades de transmisión sexual, infecciones renales, depresión,
ansiedad y abuso de sustancias.
El estrés del padre o compañero aumenta con el embarazo, manifestándo-
se como una frustración que dirige a la madre o a su hijo no nacido, funda-
mentalmente si la mujer tiene entre 13 y 17 años y es un embarazo no desea-
do, lo que puede hacer pensar que el propio embarazo puede ser resultado
de la VG, ya sea por abuso sexual, violación marital o no querer usar méto-
dos anticonceptivos.
Organizaciones médicas, como la American Medical Association and Ame-
rican College of Obstetricians, recomiendan preguntar por la violencia duran-
te este momento del ciclo vital.
En Battering and Pregnancy, Midwifery Today 19:1998, se cita que la violen-
cia es una complicación del embarazo con mayor frecuencia que la HTA, la
DM o cualquier otra complicación seria.
34
4. El maltrato a los inmigrantes

Los inmigrantes llegan de cualquier parte del mundo, trayendo sus motivos,
su cultura e idiomas. La propia cultura puede llevar implícita una manera
peculiar de la lectura e interpretación del sentido de la vida y, por qué no, de
la violencia, por lo que tenemos que tener especial cuidado en el abordaje
de este tema con las mujeres inmigrantes.
Hay, de nuevo, un punto esencial que nos gustaría recalcar, y es la necesi-
dad de que el intérprete, si éste fuera necesario para ayudarnos a enten-
dernos con la paciente, no sea ni la pareja ni un familiar. La confidencialidad
es siempre el arma crucial de nuestro trabajo.
Debemos intentar entender aquello que nos quieren decir, puesto que no
existirá solamente la barrera del idioma; nos referimos a la percepción de los
problemas ante la diferencia de culturas. Tenemos que intentar comprender
y saber su interpretación ante las distintas situaciones. Ejemplo: ante una
consulta, o cuando detectamos una posible situación de maltrato, debería-
mos explorar el significado que esa actuación tiene para la persona que la
está padeciendo, en este caso de diferente cultura a la nuestra:
• «¿Qué significado tiene para usted que él le haga o diga eso?»
• «Dice que lo que hace su pareja con usted es parte de su cultura. ¿Puede
explicarme qué quiere decir con eso?»
Nos parecen interesantes los gráficos elaborados por la Family Violence
Prevention Fund, referidos al poder y control del maltratador sobre la inmi-
Tabla 4.1. Obstáculos para la detección de las situaciones de maltrato en la población inmigrante
Miedo al personal de
Entorno que no Factores que complican el
seguridad y a presión Miedo a las
favorece hablar diagnóstico de la violencia
del sistema de autoridades legales
del maltrato de género
soporte de la víctima
Falta de cribado rutinario. A provocar vergüenza Miedo a la policía. La víctima desconoce que los
en su familia y perder abusos no físicos constituyen
su soporte. violencia.
Falta de privacidad. Al ostracismo por su A las autoridades La víctima cree que los abusos
comunidad. de inmigrantes. son una parte aceptable de su
cultura o vida marital.
Falta de traductor. De las madres a que Si consume drogas o es VIH
les puedan retirar prefiere no hablar de maltrato
de sus hijos. para no complicar su existencia.
Falta de evaluación más
allá del daño físico.
El Maltrato
35
grante y la manera de fortalecer a estas mujeres (véase Anexo. Documen-

tos 4 y 5).
No olvidemos que los inmigrantes tienen problemas asociados, ya tratados
en el anterior volumen de esta colección «Retos en Salud Mental del Siglo
XXI», que pueden dificultar la detección del maltrato (tabla 4).
Deberíamos, sobre todo, aportar un clima confortable de seguridad y confi-
dencialidad, sin que esto implique, como dijimos antes, que el hecho de que
la paciente desvele que ha sido víctima de malos tratos, suponga intervenir,
llamar a la policía...
36
5. ¿Quién y cómo es el
maltratador?
Como hemos visto al inicio, el maltratador puede aparecer en cualquier con-
texto, clase social o nivel cultural, y aunque es evidente que existen deter-
minados factores de riesgo, su conducta no tiene necesariamente que estar
ligada a esos factores.
En un 80% de los casos, la conducta agresora no está ligada al consumo
de alcohol o drogas, que, en todo caso, lo que harían no es marcar una
pauta de comportamiento agresivo, sino desinhibir sus impulsos en un
momento determinado. Un maltratador alcohólico tiene dos problemas, y
cada uno con un abordaje diferente.
Es evidente que el hecho de estar desempleado o pasar por dificultades
económicas no implica por sí mismo un comportamiento violento.
Así como el maltratador no es una persona agresiva de forma habitual, sino que
ejerce la violencia sólo contra su mujer, de una manera selectiva; es decir, tiene
una doble cara: una feroz, dedicada a su mujer, y otra, distinta, impecable, fuera
del entorno familiar. Su capacidad de simulación es tal que, al menos en un
principio, suele engañar a familiares, vecinos, policías, médicos, haciéndoles
creer que su mujer es una histérica. En la consulta, cuando acompaña a su
mujer (para controlarla), se suele mostrar excesivamente preocupado y
solícito o excesivamente despreocupado, despectivo y/o irónico. Es decir,
el maltratador sabe muy bien lo que hace. Se cree en el derecho «natural» de
someter y degradar a su pareja. Es celoso, posesivo y controlador.
Una característica del maltrato es la negación de esta conducta por parte
del maltratador, fundamentalmente usadas para eludir la responsabilidad
(tabla 5.1).
También, y en contra de lo que pueda parecer, la mayor parte de los agre-
sores no son enfermos mentales; éstos representan tan sólo un 20%, según
Enrique Echeburúa, pionero en España en la aplicación de terapias a hom-
Tabla 5.1. Negación del maltrato (adaptada de Echeburúa y Corral)

Estrategia empleada Ejemplo de excusas
Utilitarismo. «Sólo de esa manera hace lo que deseo.»
Justificación. «Fue ella la que me provocó; es ella la que tiene que cambiar.»
Arrebato. «No me di cuenta en ese momento de lo que hacía.»
Olvido. «Ni me acuerdo de lo que hice.»
El Maltrato
37
bres maltratados; sin embargo, en todos los casos aparecen alteraciones

psicológicas en el ámbito del control de la ira, la empatía y la expresión de
emociones, así como en las cogniciones sobre la mujer y la relación de pare-
ja, y la habilidad de comunicación y de solución de problemas.
En un estudio de Fernández Montalvo y Echeburúa, el 45% de los maltratado-
res estudiados presentaba una historia psiquiátrica anterior por encima de la
población general (15-20%); esta historia comprendía: el abuso de alcohol, la
ansiedad, la depresión y los celos patológicos, lo cual no suponen causas, sino
desencadenantes unos y otros, consecuencia de la propia violencia de género.
Los celos patológicos son un tema importante, porque habitualmente
desencadenan la mayor parte de los homicidios; pueden ser: «pasionales»,
surgidos de la inseguridad de perder a la pareja, o «delirantes», surgidos de
la certeza absoluta que tiene el sujeto de que es engañado, siendo falso obje-
tivamente. Tanto unos como otros, en sujetos que no tienen habilidad para la
comunicación, y que tienen una baja autoestima, son suficientes para, en un
momento de gran tensión emocional, desencadenar la ira. Por eso, aparecen
más frecuentemente cuando la mujer se separa o intenta rehacer su vida.
Los trastornos de personalidad que se implican con más frecuencia en la
violencia de género son:
• Trastorno antisocial de la personalidad o psicopatía, caracterizado
por una conducta con tendencia a saltarse las normas sociales, desho-
nestidad, despreocupación por los sentimientos de los demás, falta de
capacidad de empatía, incapacidad para sentir culpa, ausencia de remor-
dimientos y predisposición a culpar a los demás.
• Trastorno borderline de la personalidad, caracterizado por un comporta-
miento impulsivo, con inestabilidad emocional, sentimientos de vacío, con-
ductas encaminadas a evitar el abandono real o imaginario de los demás, y
haciendo de sus relaciones interpersonales una fuente de conflicto.
• Trastorno paranoide de la personalidad, caracterizado por unas con-
ductas en las que priman la desconfianza y el recelo a los demás, con una
sensibilidad excesiva ante los desaires y contratiempos.
• Trastorno narcisista de la personalidad, cuyo comportamiento está
marcado por la arrogancia, grandiosidad, exigencia de admiración exce-
siva, preocupación por fantasías de éxito y con carencia de empatía hacia
los demás.
Ya que no podemos clasificar a los maltratadores basándonos en caracte-
rísticas homogéneas, debido a los ingredientes que hemos visto antes, sí los
38
Tabla 5.2. Clasificación de los maltratadotes (adaptado de Fernández-Montalvo y Echeburúa)

Ejercen la violencia sólo en casa.
Desencadenantes de la violencia:
Violentos sólo
74% • Abuso de alcohol.
en el hogar.
Extensión • Celos patológicos.
de la violencia • Frustraciones fuera del hogar.
Ejercen la violencia en casa y en la calle.
Violentos en
26% Maltratados en la infancia.
general.
Ideas distorsionadas sobre la violencia.
Con déficit en Carencias en el proceso de socialización.
habilidades 55% Ejercen violencia como estrategia de afrontamiento.
interpersonales.
Perfil
psicopatológico Episodios bruscos e inesperados de descontrol con la
violencia.
Sin control de los
45% Poseen mejores habilidades interpersonales.
impulsos.
Conciencia de la inadecuación de la violencia como
estrategia de afrontamiento.
podemos clasificar según la extensión de la violencia y según el perfil psico-

patológico (tabla 5.2).
Para afrontar el tratamiento del maltratador es importante establecer una
serie de clasificaciones para seguir una pauta; así no caemos en el error de
dar por intratable o inmodificable a un sujeto que va siendo cada vez más
rechazado por la sociedad, y que se va a seguir relacionando con otras per-
sonas y otras parejas en un futuro.
Hasta el momento, las posibilidades de recuperar a un agresor no son muy
alentadoras, y la causa fundamental es que, en éste, no existe sentimiento
de culpa, atribuye la responsabilidad a la víctima, a la familia, al estrés labo-
ral, al alcohol, etc. Por esto, habitualmente no son ellos los que buscan
ayuda, sino que son obligados a ir por su mujer ante la amenaza de la sepa-
ración, o son remitidos por los juzgados; estos últimos son los que menos
posibilidades tienen de rehabilitarse, ya que no tienen motivación. La tera-
pia, por otra parte, no debería ser una manera con la que el sujeto preten-
da reducir penas o persiga conseguir algún otro objetivo que no sea su pro-
pia integración, y la resolución de su problema.
Las sesiones de terapia no deben centrarse exclusivamente en controlar la
cólera, ya que ellos la controlan muy bien cuando no maltratan a su mujer;
ni en la infancia traumática, por lo menos en un principio (les retiraría la res-
ponsabilidad que tienen en sus actos); ni en el alcohol, que apenas sería un
problema añadido; sino en la corrección de la creencia de superioridad del
hombre frente a la mujer, que sean conscientes de los fallos del modelo de
masculinidad que aprendieron y desarrollaron durante tanto tiempo. Esto es,
cambiar la esencia del sujeto.
El Maltrato
39
Como vemos, son personas complicadas a la hora de ser tratadas. Por eso,
las experiencias existentes hasta el momento han demostrado que son
necesarios por lo menos unos 7 años para poder hablar de una verdadera
terapia del maltratador.
En el Reino Unido, el Ministerio del Interior dejó de financiar los recursos para
la terapia de los hombres culpados de VG, y comenzó a usarlos para inver-
tir en casas de acogida y el marcado electrónico de los sujetos, debido a la
escasa respuesta positiva en estos casos. Sin embargo, sí encontraron bue-
nas respuestas en las terapias para drogadictos, criminales, violentos en
general y agresores sexuales.
También ellos sufren las consecuencias de su propio código patriarcal, que son:
• Incapacidad para vivir una intimidad gratificante con su pareja.
• Riesgo de pérdida de esposa e hijos.
• Riesgo de detención y condena.
• Aislamiento y pérdida de reconocimiento social.
• Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento.
• Rechazo familiar y social.
• Dificultad para tomar conciencia del problema y, por tanto, para pedir
ayuda.
Es evidente que la seguridad de la mujer y la confidencialidad es lo más
importante una vez revelado el maltrato. No tenemos que llamar al maltrata-
dor a casa o aprovechar otras consultas para hablar con él sobre el tema o
intentar que cambie, ya que aumentaría el riesgo de la mujer.
Pero, probablemente, algún día la conversación se tenga que llevar a cabo
y, en ese caso, y aunque la entrevista clínica con él no es nada fácil, pode-
mos seguir estas normas:
• Hablar en tono calmado, seguro y sin juzgar.
• Identificar comportamientos inaceptables y no dejarse intimidar.
• Abordar el problema hablando francamente.
• Permitirle reconocer sus comportamientos violentos y hacerse responsa-
ble de sus actos.
• Ofrecer tratamiento si tiene problemas de alcoholismo.
• Si tiene problemas psicológicos, toxicomanías o problemas psiquiátricos,
ofertar servicios especializados.
• No presumir una rehabilitación espontánea.
• Nunca dar las direcciones de la casa de acogida o de otros lugares donde
pueda estar su mujer (aunque se confiese avergonzado y arrepentido).
40
6. La ley y el maltrato
En los últimos años se habían venido promulgando importantes reformas
referentes a la VG, intentando lograr un acercamiento a las soluciones
demandadas por las víctimas, con especial interés en mejorar la rapidez y
eficacia de las mismas, fundamentalmente en lo que respecta a las medidas
de seguridad y protección de la víctima (Ley 27/2003).
A pesar de los esfuerzos legislativos y de la aplicación de esas medidas,
éstas no parecían ser suficientes, o no estar bien aplicadas, no tanto a nivel
preventivo, cuya efectividad real requiere una evaluación tras una serie de
años de implantación de las medidas, como desde el punto de vista pro-
piamente legal, con denuncias y procesos judiciales con una duración media
de 4 meses en la resolución de los casos de faltas; 14 meses en casos de
delitos y 2 años para delitos más graves, que han de ser juzgados en
Audiencias Provinciales, en ocasiones con jueces con prejuicios, medidas
cautelares que no se cumplen, etc.
En este contexto parecía justificada una Ley Integral contra la violencia de
género, cuyo proyecto ya ha sido elaborado y aprobado recientemente por
el Parlamento.
6.1. ¿Qué es lo que tiene esta ley de novedoso

y exclusivo? ¿Por qué el Consejo
General del Poder Judicial se manifestó
en contra del proyecto de ley?
La respuesta es el objetivo de la propia ley, que dice así: «La presente ley
tiene como objeto actuar contra la violencia que, como manifestación de la
discriminación, la situación de desigualdad y las relaciones de poder de los
hombres sobre las mujeres, se ejerce sobre éstas por parte de quienes sean
o hayan sido sus cónyuges o de quienes estén o hayan estado ligados a
ellas por relaciones similares de afectividad, aun sin convivencia».
De forma resumida, el legislador trata de articular iniciativas basadas en el
sexo de la víctima y en la intencionalidad del agresor es, por tanto, una ley
que conlleva una serie de medidas de discriminación positiva. Esta circuns-
tancia ha hecho que se plantee que el texto, redactado de la presente mane-
ra, puede ser inconstitucional y éticamente inmoral, si no tuviéramos ante
nosotros un problema de la magnitud y consecuencias a las que nos hemos
referido durante el capítulo. Y es que el origen del problema está realmente
basado en el sexo de la víctima y en la intencionalidad del agresor. Parece
El Maltrato
41
evidente que sólo por este motivo es necesaria esta Ley Integral, por lo
menos hasta que a través de todos los organismos y en futuras generacio-
nes se logre una sociedad que no discrimine a la mujer, en el sentido de
minorizarla y maltratarla sólo por el hecho de serlo.
El Tribunal Constitucional, en la sentencia 150/1991, declaró que «la Cons-
titución consagra, sin duda, el principio de culpabilidad como principio
estructural básico del Derecho Penal, de manera que no sería constitucio-
nalmente legítimo un derecho penal “de autor” que determinará las penas en
atención a la personalidad del reo y no según la culpabilidad de éste en la
comisión de los hechos».
Si partimos de este texto, obvio por otra parte, podemos estar de acuerdo
en que esta Ley Integral de la violencia de género en un país moderno como
el nuestro, es retrógrada, ya que se crea una jurisdicción especial, privativa
de las mujeres y basada en la intencionalidad del agresor, no en un hecho
concreto.
Pues sí, es retrógrada y sexista —tan retrógrada y sexista como lo es el pro-
blema—, lo que no quiere decir, desde nuestro punto de vista, que sea inne-
cesaria. ¿Será que la Constitución ha avanzado más rápido que la sociedad
y ahora tenemos que volver atrás y comenzar a explicar que para que los
ciudadanos seamos iguales ante la ley debemos primero aprender a respe-
tar a la mujer sólo por serlo? Será que sí.
Los puntos más destacados de la ley son los siguientes:
En el artículo 17 («derechos laborales y de Seguridad Social»), capítu-
lo II («derechos laborales y prestaciones de la Seguridad Social»), del
título II («derechos de las mujeres víctimas de violencia»), se engloban
4 apartados:
1. La trabajadora víctima de la violencia de género tendrá derecho a la
reducción o reordenación de su tiempo de trabajo, a la movilidad geo-
gráfica, a la suspensión de la relación laboral con reserva del puesto de
trabajo y a la extinción del contrato de trabajo.
2. La suspensión y extinción del puesto de trabajo previstas en el apartado
anterior, darán lugar a situación legal de desempleo. El tiempo de sus-
pensión se considerará como período de cotización efectiva a efectos de
las prestaciones de Seguridad Social y de desempleo.
3. Las empresas que formalicen contratos de interinidad para sustituir a las
trabajadoras víctimas de violencia de género que hayan suspendido su
42
contrato de trabajo, tendrán derecho a una bonificación del 100% de las

cuotas empresariales a la Seguridad Social por contingencias comunes,
durante todo el período de suspensión de la trabajadora sustituida. Cuan-
do se produzca la reincorporación, ésta se realizará en las mismas condi-
ciones existentes en el momento de la suspensión del contrato de trabajo.
4. Las ausencias o faltas de puntualidad motivadas por la situación física o
psicológica derivada de la violencia sobre la mujer se considerarán justifi-
cadas, cuando así lo determinen los servicios sociales de atención o servi-
cios de salud, según proceda, sin perjuicio de que dichas ausencias sean
comunicadas por la trabajadora a la empresa con la mayor brevedad.
El «artículo 23 («ayudas sociales»), capítulo IV («derechos económi-
cos»), del título II («derechos de las mujeres víctimas de violencia»)
también engloba 4 apartados:
1. Cuando las víctimas de violencia de género mayores de 55 años care-
ciesen de rentas superiores, en cómputo mensual, al 75% del salario
mínimo interprofesional, excluida la parte proporcional de dos pagas
extraordinarias, recibirán una ayuda de pago único, siempre que se pre-
suma que debido a falta de preparación general o especializada y cir-
cunstancias sociales, la víctima tendrá especiales dificultades para obte-
ner un empleo, y por dicha circunstancia no participará en los programas
de empleo establecidos para su inserción profesional.
2. El importe de esta ayuda será equivalente al de 6 meses de subsidio por
desempleo.
3. Estas ayudas serán concedidas por las Administraciones competentes
en materia de servicios sociales.
4. En el caso de que la víctima tenga responsabilidades familiares, el requi-
sito de edad se rebajará a los 50 años, y su importe podrá alcanzar el de
un período equivalente al de 18 meses de subsidio, en los términos que
establezcan las disposiciones de desarrollo de la presente ley.
5. Estas ayudas serán compatibles con cualquiera de las previstas en la Ley
35/1995, de 11 de diciembre, de Ayudas y asistencia a las víctimas de
delitos violentos y contra la libertad sexual.
El artículo 24 («acceso a la vivienda y residencias públicas para mayo-
res»), capítulo IV del título II, define que:
Las mujeres víctimas de violencia de género serán consideradas colectivos prio-
ritarios en el acceso a viviendas protegidas y residencias públicas para mayores.
El Maltrato
43
El título IV se refiere a la tutela penal y declara en sus artículos la nueva

disposición del Código Penal para la protección contra las lesiones, malos
tratos, amenazas, coacciones, quebrantamiento de condena, protección
contra las vejaciones leves y administración penitenciaria.
Destacar aquí la novedad de que se eleva a la categoría de delito las ame-
nazas y las coacciones leves cuando el sujeto pasivo fuere o hubiere sido
esposa o mujer ligada al autor por una análoga relación de afectividad, y se
castiga con la pena de prisión de 6 meses a un año o de trabajos en bene-
ficio de la comunidad de 31 a 80 días.
Se privará del permiso de armas por un plazo de 1 año y un día a 3 años.
El juez podrá inhabilitar hasta 5 años al agresor para el ejercicio de la patria
y potestad o la guarda en caso de amenaza o coacción leve.
El título V se refiere a la tutela judicial, con la novedad de la creación de
los Juzgados de Violencia sobre la Mujer, como especialización dentro del
orden penal.
Para que nos hagamos una idea de la composición del sistema judicial y que
sepamos de lo qué hablamos, sirve el siguiente esquema:
JUZGADO DE PAZ: en cada municipio donde no haya Juzgado de Primera
Instancia e Instrucción y con jurisdicción en el término municipal correspon-
diente. Conocen de: actos de conciliación, en primera instancia de faltas por
hechos cometidos en su término municipal cuando se trate de faltas contra
el orden público / disputas entre cónyuges / malos tratos de palabra y obra...
JUZGADO DE INSTRUCCIÓN: por medio del juez correspondiente, de
Conocimiento y Fallo en caso de faltas (excepto aquellas competencias de
los Juzgados de Paz) e Instrucción de las causas por delito cuyo enjuicia-
miento corresponda a los Juzgados de lo Penal y a la Audiencia Provincial.
JUZGADO DE LO PENAL: por medio del juez correspondiente, del conoci-
miento y fallo en caso de delitos menos graves (penas de prisión —o no pri-
sión— superiores a 3 años).
AUDIENCIA PROVINCIAL: conoce a nivel provincial delitos graves (prisión
mayor a 3 años).
AUDIENCIA NACIONAL: especializada en delitos cualificados que sólo
conoce dicho Tribunal (terrorismo y bandas armadas, delitos contra la coro-
na y altos cargos de la nación, falsificación de moneda, tráfico de droga por
grupos organizados...).
44
Podríamos evaluar desde el punto judicial una denuncia de esta manera:
DENUNCIA
Atestado policial Ministerio Fiscal

(Actúa de oficio en delitos públicos)
Juez de guardia
(Puede dictar medidas cautelares
o provisionalísimas)
Informa
Juez de Instrucción Instruye las diligencias complementarias
(Instruye las diligencias previas) (Solicita más pruebas)
Puede dictar
medidas cautelares
Informa Pruebas Falta de

suficientes pruebas
• Solicitar más diligencias, o Propone el Sobreseimiento

• Sobreseír la causa, o «auto de conclusión
• Abrir juicio oral del sumario»
• Si es una falta, se juzga en

el Juzgado de Instrucción.
• Si es un delito, se juzga en
el Juzgado de lo Penal o la
Audiencia Provincial
Pues bien, hasta ahora y en cuestión de violencia de género, el sistema fun-

ciona así.
Si llegado el momento, tal y como plantea la Ley Integral contra la violencia
de género, se crean los Juzgados de Violencia sobre la Mujer, serán éstos
El Maltrato
45
los que conozcan de la instrucción y, en su caso, del fallo de las causas

penales en materia de violencia sobre la mujer, así como de aquellas causas
civiles relacionadas (separación, divorcio, hijos...), de forma que unas y otras
en la primera instancia sean objeto de tratamiento procesal ante la misma
sede.
Otros puntos legales importantes:
El delito de malos tratos es perseguido de oficio; es decir, aunque la víctima
retire voluntariamente la denuncia contra el agresor, el fiscal tiene la obliga-
ción de continuar con el proceso penal.
Las medidas cautelares son provisionales hasta que se dicte sentencia. Una
vez que se dicta sentencia firme y finalice el proceso, se extinguen. Si es
absolutoria, las medidas cautelares quedan sin efecto. Si es condenatoria,
quedan sustituidas por las medidas accesorias a tal pena.
El juez no desestimará la demanda de medidas provisionales que venga
acompañada de una denuncia de malos tratos o de un parte médico de
lesiones.
Los informes médicos son una pieza clave de la acusación. La mayoría de
las sentencias condenatorias se producen cuando hay partes médicos en
los que se describen las lesiones.
La ejecución de la pena impuesta no corre a cargo del juzgado que dictó la
sentencia, sino de los Juzgados de Vigilancia Penitenciaria.
46
7. El maltrato infantil
7.1. Concepto
El concepto de maltrato en la infancia y los distintos tipos del mismo se
resumen en la tabla 7.1.
7.2. Situación actual del maltrato a la infancia

La Convención sobre los Derechos del Niño de 1989 subraya en su artículo
19 que «los Estados partes adoptarán todas las medidas legislativas, admi-
nistrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra
toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligen-
te, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se
encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de
cualquier otra persona que lo tenga a su cargo».
El maltrato infantil es un problema social que atenta contra los derechos de
los segmentos más vulnerables de la sociedad, y su abordaje es un objeti-
vo de salud pública.
Tabla 7.1. Concepto y tipos de maltrato infantil

CONCEPTO «Toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos
tratos o explotación, mientras el niño se encuentra bajo la custodia de sus padres, de
un tutor o de cualquier otra persona o institución, que le tenga a su cargo.»
Tipología
Maltrato físico Cualquier acción no accidental por parte de padres, cuidadores y otras personas que
provoque o pueda provocar daño, lesiones físicas o enfermedad en el menor.
Abuso sexual Cualquier clase de placer sexual con un niño por parte de un adulto desde una posición
de poder o autoridad. No es necesario que exista un contacto físico (en forma de
penetración o tocamientos) para considerar que existe abuso, sino que puede utilizarse
al niño como objeto de estimulación sexual, se incluye aquí el incesto, la violación, la
vejación sexual (tocamiento/manoseo a un niño con o sin ropa, alentar, forzar o permitir
a un niño que toque de manera inapropiada al adulto) y el abuso sexual sin contacto
físico (seducción verbal, solicitud indecente, exposición de órganos sexuales a un niño
para obtener gratificación sexual, realización del acto sexual en presencia de un menor,
masturbación en presencia de un niño, pornografía...).
Maltrato Cualquier conducta psíquicamente destructiva de tipo intencional por parte de un adulto
emocional que cause o pueda causar deterioro en el desarrollo emocional, social e intelectual del niño.
Negligencia Falta de cuidados básicos, supervisión o atención que afecte al desarrollo físico,
en el cuidado emocional y/o intelectual del niño, por parte de padres o cuidadores. El máximo grado
físico y/o es el abandono, que tiene repercusiones psicológicas y características somáticas.
psicoafectivo
Síndrome de Los padres/madres cuidadores someten al niño a continuas exploraciones médicas,
Münchhausen suministro de medicamentos o ingresos hospitalarios, alegando síntomas ficticios o
por poderes generados de manera activa por el adulto (por ejemplo, mediante la administración de
sustancias al niño).
El Maltrato
47
Pero al igual que ocurría con la violencia de género, si queremos compren-

der el problema del maltrato infantil en su totalidad, es preciso situarse en
una perspectiva integradora, donde comprendamos que el maltrato es la
expresión de un proceso de distorsiones en la interacción familiar y no el
resultado de una conducta aislada de uno de sus miembros.
El informe sobre el maltrato infantil en la familia, primera parte del ambicioso
Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el Ámbito Familiar, y
que presentó el Centro Reina Sofía, a partir de una exhaustiva investigación
de campo que llevó a cabo a lo largo de tres años, donde analizó todos los
expedientes incoados por los Servicios Sociales en todas y cada una de las
provincias españolas durante 1997 y 1998, revela que 11.148 niños sufrie-
ron maltrato en ese período, 7 de cada 10.000.
Considerando que las víctimas pueden sufrir varios tipos de maltrato a la
vez, de cada 10 niños maltratados en España, 9 sufren negligencia, 4 mal-
trato emocional y 2 maltrato físico, mientras que el abuso sexual representa
un 3,6% del maltrato. Por otra parte, en el año 1998 se registraron 3 muer-
tes de menores, y sólo en 2001 la cifra ya superaba los 18. Es preciso
subrayar que la mayoría de estas muertes no se debió a «maltrato físico
directo», sino a la negligencia de los padres, un tercio de los cuales lo hacen
bajo el efecto del alcohol o las drogas.
7.3. Niveles de prevención

La atención de salud al niño/a en Atención Primaria es el primer nivel de la
atención de salud, con continuidad de los cuidados y con actividades pre-
ventivas y de promoción de salud. Dentro de este marco y como problema
público de salud, la aproximación al maltrato infantil se debe considerar a
partir de los niveles de prevención:
• Prevención primaria: el objetivo, como en todos los problemas de salud,
es disminuir la incidencia, participando y conociendo la legislación de pro-
tección y participación de la infancia a través de actividades de promoción
del niño y reparando en sus necesidades. De esta manera, la comunidad
se mentaliza en relación a hábitos positivos y así evitar la aparición del
problema.
• Prevención secundaria: interviene sobre los factores de riesgo, una vez que
se conocen, para la detección ante un proceso aparentemente silente y
asintomático. Es decir, se dirige a aquellos colectivos de riesgo o dificultad
social para evitar que determinadas situaciones terminen en malos tratos.
48
• Prevención terciaria: como diagnóstico y actuación sobre la enfermedad

establecida y sus secuelas, por medio del conocimiento de los síntomas
y signos de las diferentes formas del maltrato infantil. También exige la
intervención sobre el contexto, la familia, la comunidad, para evitar la rein-
cidencia.
En cuanto a la prevención secundaria y terciaria es también objetivo pri-
mordial la ayuda a los padres a través del apoyo terapéutico adecuado, exi-
giéndose la coordinación entre los profesionales.
Cuanto antes se intervenga, más posibilidades existen de lograr cambios
positivos en la familia.
7.4. Factores de riesgo del maltrato infantil

No son pocos los padres de familia que han desterrado de sí la responsabi-
lidad inherente a su condición de cuidar, querer, proteger, orientar y ayudar
a sus hijos en sus posibilidades de desarrollo, asumiendo un nuevo papel, el
de verdugos.
La génesis del maltrato no se explica por la presencia de un solo factor de
riesgo, se explica más bien por la existencia de una acumulación de facto-
res de riesgo. Existe un amplio consenso en considerar que los malos tratos
son fruto de la interacción y el refuerzo de múltiples fuerzas, el niño, la fami-
lia, el entorno...
Con ello nos referimos a los factores de riesgo. La presencia de éstos no
conlleva necesariamente una situación de maltrato, pero la detección de los
mismos puede ayudar al profesional en su intervención a prevenir conduc-
Tabla 7.2. Factores de riesgo del maltrato infantil

Macrosistema
Ontogenético Ecosistema
Microsistema (Tipo de sociedad
(Historia personal (Entorno comunitario,
(Relación de la familia) donde se desarrolla el
del individuo) laboral y social)
el menor y la familia)
• Historia, abuso • Estructura familiar. • Clase social: • Crisis económica.
y maltrato. • Escasa capacidad – Pobres recursos • Movilidad social.
• Historia, desatención. empática. económicos, falta de • Actitudes hacia:
• Problemas • Ausencia de habilidades. cultura, pobreza. – Violencia.
psicológicos. • Niños difíciles, atípicos • Trabajo: – Maternidad/
• Estrés. o incluso no deseados. – Desempleo. Paternidad
• Imagen de sí mismo. • Problemas padre/madre. – Escasa autoestima, – Educación.
• No atención en • Estabilidad de la pareja. frustración. – Familia.
necesidades del niño. • Vecindad:
• Baja tolerancia – Aislamiento.
a frustración.
El Maltrato
49
tas y situaciones que favorezcan la protección del menor, evitando el mal-

trato (tabla 7.2).
Entre este conjunto de factores, Wilson (1995) en un metaanálisis encuentra
una buena evidencia entre maltrato infantil y bajo soporte social, recientes
sucesos vitales estresantes, enfermedad psiquiátrica en la madre, embara-
zo no deseado e historia de abuso en la infancia de la madre o el padre. Dos
factores, quizás, sean los que pueden concurrir de un mayor modo en el
desarrollo de una personalidad violenta y consecuentemente en una situa-
ción de maltrato.
1. Factores socioeconómicos
Una situación de marginalidad y pobreza favorece en mayor medida el desa-
rrollo de situaciones generadoras de tensión y estrés familiar. En estos con-
textos desfavorecidos, el maltrato y la negligencia es más fácil que aparezcan.
En las clases altas, la invisibilidad es más alta y es más frecuente que se dé
el maltrato psicológico, ya que se registra, por lo general, en los espacios
más íntimos de la convivencia familiar.
En lo que respecta al abuso sexual, no hay diferencia en la incidencia, entre
razas, religión o clases sociales.
2. Factores socioculturales
Hay padres maltratadores que han sido niños maltratados, pero no siempre
éstos se convierten en padres maltratadores. El maltrato es para muchos
progenitores el resultado de sus tragedias históricas, aunque no sólo por-
que también ha existido un conjunto de creencias que justificaban la exis-
tencia de malos tratos por «razones educativas».
Esto nos lleva a afirmar que, en nuestra sociedad, la dependencia del niño
de los adultos constituye en sí misma un factor de riesgo. No es el único y,
quizás, por eso sea necesario prestar una especial atención a esta serie de
indicadores que nos van a permitir detectar, quizás, de una manera más
rápida y eficaz, las posibles situaciones de maltrato infantil desde la Aten-
ción Primaria.
50
7.5. Síntomas o indicadores del maltrato

a los menores
A continuación, de forma resumida en forma de tablas, presentamos algu-
nos indicadores que pueden resultar útiles para sospechar la existencia de
maltrato en la infancia (tablas 7.3, 7.4, 7.5 y 7.6).
Tabla 7.3. Indicadores de maltrato físico

Indicadores físicos Indicadores comportamentales Indicadores de comportamiento
en el niño/a o emocionales y actitudes de los padres
• Magulladuras o hematomas en • Actitud temerosa, silenciosa y • Dan explicaciones no
el rostro, labios o boca con desconfianza hacia los adultos. convincentes de la lesión o
diferentes fases de • Escasa autoestima y deficitaria ilógicas.
cicatrización en zonas autoimagen (mirada baja, voz • Parece no preocuparse por el
extensas, como pecho, baja, huida ante la mirada del niño/a o intenta ocultar la
espalda... adulto). lesión.
• Quemaduras en superficie de • Conductas extremas: • Protege la identidad de la
manos, pies, etc. agresividad o inhibición. persona responsable.
• Fracturas de cráneo, nariz, • Deficiencias en el desarrollo • Percibe al niño de forma
mandíbula, huesos largos o madurativo. negativa (malo, perverso, etc.).
fracturas múltiples. • El niño manifiesta ser agredido • Abuso de sustancias tóxicas
• Lesiones abdominales, por sus padres u otros adultos. y/o alteraciones del
oculares o viscerales. • Pesadillas y/o problemas de comportamiento.
• Mordeduras, cortes, sueño. • Excesiva demora en acudir al
pinchazos. • Problemas en el control de médico tras la lesión.
• Intoxicación por uso de esfínteres.
medicamentos, drogas,
alcohol, gas, etc.
Tabla 7.4. Indicadores de abuso sexual

en el niño/a o emocionales en el niño/a y actitudes de los padres
• Dificultad para andar o • Reservado. • Extremadamente protector o
sentarse, no relacionada con • Conductas agresivas. cautelosa con el menor.
posturas inadecuadas o • Conductas delictivas o fugas. • Alienta para implicar en actos
problemas psicomotores • Conductas regresivas. sexuales al niño/a.
conocidos. • No quiere cambiarse de ropa • Dificultades de pareja.
• Ropa interior ensangrentada. para hacer gimnasia. • Ausencia frecuente del hogar.
• Se queja de dolor, picor en la • Miedos, fobias o pesadillas. • Consumidor de sustancias
zona genital. • Déficit de concentración e tóxicas.
• Contusiones o sangrado en los hiperactividad que aparecen
genitales o zona anal. de forma brusca.
• Tiene la vulva o zona anal • Manifiesta conductas sexuales
hinchados, semen en la boca, extrañas sofisticadas
genitales o ropa. provocadoras e inusuales.
• Embarazo en la niña. • Trastornos de control de
esfínteres.
• Trastornos de alimentación.
El Maltrato
51
Tabla 7.5. Indicadores de maltrato emocional

• Talla corta, retraso no orgánico • Excesiva ansiedad o rechazo • Culpan o desprecian al niño.
del crecimiento, enfermedades en relaciones psicoafectivas: • Son fríos.
de origen psicosomático, tímidos, pasivos, asustadizos. • Niegan amor.
retraso en todas o en algunas • Inmadurez socioemocional, • Trata de manera desigual a
áreas madurativas. agresividad, pasividad en las los hermanos.
relaciones sociales, • Parecen no preocuparse por
hiperactividad. los problemas del niño.
• Relaciones sociales escasas • Exigen al niño por encima de
y/o conflictivas, conductas su capacidad física, intelectual
convulsivas y/o de autolesión, y psíquica.
problemas en control de • Toleran todos los
esfínteres. comportamientos del niño sin
ponerle límite alguno.
Tabla 7.6. Indicadores de maltrato por negligencia

• No comparece en las • Retrasos inexplicables del • Insistencia en ingresos
consultas ambulatorias. crecimiento, maduración. hospitalarios.
• Inadecuación de las dietas no • El niño/a no atiende a normas. • Muestran evidencia de apatía
justificables. • El niño/a no obedece a las o inutilidad.
• Inadecuado vestuario a la consignas dadas por el • Mentalmente enfermo o bajo
climatología. personal sanitario. nivel intelectual.
• No sigue el calendario vacunal • El niño/a contesta de forma • Enfermedad crónica que
ni los tratamientos. inapropiada al personal impide una correcta atención
• Evidencia de una enfermedad sanitario. al niño.
no consultada a nivel médico. • Fue objeto de negligencia y
• Repetición de accidentes. vida en el hogar caótica.
7.6. ¿Cómo actuar desde nuestro Centro de Salud?

No resulta fácil diagnosticar una situación de maltrato en la infancia, ya que
éste, en la mayoría de las ocasiones, acontece en el medio intrafamiliar, lo
que hace que pase desapercibido para el profesional. Lograr detectarla
haría posible la ayuda a la familia y al niño, minimizaría las consecuencias,
trataría las secuelas y, en último caso, sería posible prevenir de una manera
mucho más eficaz, si cabe, las posibles recurrencias.
Debemos tener en cuenta que en cualquier actuación prima el bienestar y
protección del menor. Durante la entrevista con él es importante establecer
un clima cálido, de seguridad y confianza, evitando que durante las pregun-
tas se sienta presionado o coaccionado y pueda responder abiertamente.
El diagnóstico de maltrato infantil tiene consecuencias legales, por lo que,
siempre que sea posible, solicitaremos al Juzgado la presencia del médico
52
forense. Si se presenta, la parte legal (obtención de pruebas, evidencias...)

le corresponde a él, y al médico la parte asistencial. Si él no se presenta,
ambas actuaciones, legal y asistencial, caerán en el médico asistente.
Es importante recalcar los criterios para que la asistencia se lleve a cabo en
urgencias:
• Agresión reciente (menos de 72 horas).
• Posibilidad de pérdida de pruebas.
• Necesidad de tratamiento urgente (no olvidar el psicológico).
• Necesidad de proteger al menor.
• Presencia de signos o síntomas que hagan sospechar un maltrato.
Nos parece interesante el protocolo que ofrece Jordi Pou i Fernández (véase
Anexo) sobre la actuación clínica ante el maltrato infantil una vez que el
menor está encaminado a los servicios especializados. En este protocolo
queremos llamar la atención a la justificación de los exámenes complemen-
tarios obligatorios en menores de dos años.
La serie esquelética debe comprender todo el esqueleto. Son sospechosas
las fracturas de fémur, vertebrales y de cráneo, así como las múltiples de
costillas.
La TAC nos visualizará la presencia de hematoma subdural.
El fondo de ojo es para evaluar la presencia de hemorragias retinianas, que en
menores de 2 años y en ausencia de otras patologías, apoya fuertemente el
diagnóstico, incluso a veces puede determinar el momento en que ocurrió.
Desde el ámbito de Atención Primaria, la intervención sobre la sospecha de
maltrato infantil comprende:
• Mantener una actitud de sospecha activa para permitir la detección pre-
coz de los casos de maltrato infantil.
• Tratamiento de las lesiones y sus secuelas físicas.
• El examen clínico ha de ser extremadamente meticuloso y cuidadoso, tra-
tando de reducir, en lo posible, la experiencia traumática vivida por el
menor y evitando, en lo posible, exploraciones innecesarias o repetidas,
si se considera que debido a la gravedad o importancia de las lesiones ha
de ser remitido al médico forense o centro hospitalario.
• Establecer medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de con-
tagio (inmunización tétanos, hepatitis B, tratamiento profiláctico de enfer-
El Maltrato
53
medades infectocontagiosas o lesiones físicas, controles serológicos de

enfermedades de transmisión sexual).
• En los casos de agresión sexual a niñas en edad fértil, es preciso esta-
blecer medidas de prevención de embarazo secundario.
• Asegurar el tratamiento emocional y psicológico remitiendo al niño a cen-
tros de salud mental infantojuvenil. No debemos olvidar que un menor
sufre más de un maltrato al mismo tiempo; así, menores que han sido víc-
timas de un abandono físico o un trato negligente, sufren también abuso
emocional; del mismo modo, todo lo que atañe al abuso sexual tiene
siempre una estrecha correlación con el abuso emocional.
• Coordinarse con el trabajador social del centro o los servicios sociales de
la zona, respetando las respectivas áreas de trabajo, facilitando la comu-
nicación, la toma de decisiones colegiadas y realizando informes periódi-
cos del estado de salud física del niño. Debemos tener siempre presente
que en los programas de atención al menor se determina que la evalua-
ción del riesgo y la gravedad del maltrato le compete de forma directa a
los servicios de Protección del Menor, pero esto no debía ser impedimen-
to para que ante cualquier sospecha de abuso, el médico de Atención Pri-
maria aproveche estos conocimientos (tabla 7.7), para proteger de una
forma más eficaz al menor.
• La notificación del caso es una condición necesaria para posibilitar la inter-
vención del Servicio de Protección al Menor. Es, además, una obligación
legal y profesional (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artículo 262. Ley de Pro-
tección Jurídica al Menor, artículo 13. Código Penal, artículos 407 y 450.
Código de Deontología y Ética Médica, artículo 30.2). Cuando se encuen-
tre gravedad de las lesiones o necesidad de recoger pruebas forenses, se
remitirá a un centro hospitalario donde se procederá a la intervención poli-
cial y/o judicial. Cuando se sospeche alto riesgo de desamparo familiar, se
Tabla 7.7. Variables que determinan la gravedad y el riesgo del maltrato infantil
Factores que evalúan la gravedad Factores que evalúan el riesgo
• Gravedad de las lesiones y/o frecuencia del • Acceso del agresor al menor.
maltrato. • Comportamiento del niño.
• Proximidad temporal del incidente con respecto • Conducta antisocial del cuidador.
a la fecha de investigación. • Capacidad del cuidador.
• Localización de las lesiones. • Habilidades del cuidador.
• Historia previa de informes de maltrato o • Relación de la pareja.
abandono. • Fuentes de apoyo social.
• Condiciones del hogar.
• Respuesta ante la intervención protectora.
54
asegurará el ingreso en un centro hospitalario. No sólo los casos graves

deben ser notificados, también los aparentemente leves y las situaciones
de riesgo. En estos supuestos se comunicará a los servicios sociales del
centro de salud o servicios sociales municipales de la zona.
• Tal y como vimos en la VG, las implicaciones legales y personales, la des-
confianza en el sistema judicial, la falta de apoyo, el secreto profesional
mal entendido, la falta de información sobre la responsabilidad adquirida,
etc., influyen negativamente en el momento en que es preciso denunciar-
lo. Es muy importante que los médicos tomemos conciencia de que la
denuncia forma parte de nuestro trabajo.
• Seguimiento de la familia y el niño para el tratamiento de las crisis (secue-
las, repetición del maltrato, problemas de salud asociados).
• Procurar la atención al grupo familiar, adoptando medidas terapéuticas
oportunas (frente al alcoholismo, toxicomanías, trastornos psiquiátricos,
planificación familiar, etc.). Se valorará remitir a las familias a grupos de
ayuda mutua y educadores familiares psicoterapeutas de familia.
• Favorecer la atención del menor en su propia familia, siempre que ello sea
posible, procurando la participación de los padres y familiares próximos
en el proceso de normalización de su vida social.
El Maltrato
55
8. El maltrato a las personas

mayores
8.1. Marco y situación actual
La baja natalidad y el aumento de esperanza de vida en nuestras socieda-
des no deja de crecer y con ello el número de personas mayores. Se calcu-
la que en el año 2020 habrá más personas mayores de 65 años que niños,
y en el año 2050 los mayores de 85 años sean el doble del número actual.
Esta nueva ordenación demográfica de nuestra realidad va seguida de unos
cambios muy evidentes en los itinerarios vitales de la gente, tanto en lo que
respecta a sus necesidades como a sus demandas y expectativas. También
el dibujo de las familias se ve alterado ante un nuevo marco social y su efec-
to se deja sentir en las relaciones de género, en la vivienda, en las opciones
de ocio o en la movilidad.
En nuestro ámbito sociocultural los valores referidos al mayor en los últi-
mos años han sufrido una profunda transformación, aparecen como un
colectivo residual, unos seres en retirada, una carga inútil que no hay más
remedio que soportar. Han pasado en poco tiempo de ocupar un papel
protagonista en la dinámica familiar y social a otro irrelevante, indefinido y
con escasa significación social. Resulta paradójico este comportamiento
social con los mayores, cuando la inmensa mayoría aspiramos a la lon-
gevidad.
Es preciso poner freno a una situación que se torna cada vez más hostil
hacia la figura del mayor y que se revela en la actualidad en forma de aisla-
miento, soledad, maltrato y abandono; y ordenar las cosas de una manera
más lógica para que cuando las personas alcancen esas edades disfruten
de una reconocida deferencia social donde nadie sea tratado como una
zapatilla usada.
8.2. Concepto
El concepto, y los distintos tipos de maltrato en las personas mayores, se
resumen en la tabla 8.1.
Es de destacar que el más frecuente es la negligencia, seguido del emocio-
nal, posteriormente el financiero, el físico, el abandono y, por último y más
infrecuente, el sexual.
56
Tabla 8.1. Concepto y tipos de maltrato en las personas mayores

CONCEPTO «Es una conducta destructiva que está dirigida a una persona mayor, ocurre en el contexto
de una relación que denota confianza y reviste suficiente intensidad o frecuencia para
producir efectos nocivos de carácter físico, psicológico, social y/ o financiero de innecesario
sufrimiento, lesión, dolor, pérdida o violación de los derechos humanos y disminución en la
calidad de vida de la persona mayor».
«Todo acto u omisión sufrido por persona de 65 años o más, que vulnera la integridad física,
psíquica, sexual y económica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del
individuo, que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia de la
intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, instituciones)». Declaración
de Almería.
Tipos de maltrato
Abuso físico Golpes, restricciones físicas, uso ilegal o innecesario de sujeciones, excesiva medicación.
Abuso sexual Contacto sexual de cualquier clase sin consentimiento, hacer fotografías impúdicas sin
consentimiento.
Negligencia Falta de provisión de las necesidades básicas, en el aseo, alimentación, medicación...
Abandono Desamparo del anciano por una persona que había asumido la responsabilidad de los
cuidados. Incluye el abandono en las instituciones asistenciales, lugares públicos y vía pública.
Económico Robo de dinero y propiedades, extorsión.
Médico Referido a actitudes diagnósticas y terapéuticas debido a la edad y al coste.
Atribuir síntomas a la edad, sin diagnóstico específico.
Ignorar su presencia y hablar únicamente con el familiar que le acompaña.
Emocional Falta de comunicación efectiva (p. ej., gritar sin saber la capacidad para sentir, etc.),
desprecio, aislamiento, ignorancia, falta de provisión de estimulación psicológica, exposición
a olores y ruidos desagradables.
8.3. Epidemiología
Se estima una prevalencia de entre 3 y 10%, con un aumento en los mayo-
res de 80 años, aunque, una vez más y debido a la falta de detección, se
desconoce el alcance.
El MPM afecta a los mayores de cualquier nivel socioeconómico, aunque se
observa con más frecuencia en los estratos sociales más desfavorecidos.
Los principales implicados son los cuidadores y familiares (57% hijos, segui-
do de yernos/nueras hasta un 23%, y después el cónyuge, 8%).
Se calcula que lo padece hasta un 4% de la población mayor que vive en la
comunidad y hasta un 35% de los institucionalizados.
Es el tipo de maltrato que menos atención ha recibido por parte de los pro-
fesionales públicos y de salud, así como de la sociedad.
Apenas se detecta 1 de cada 6 casos. A nivel sanitario la mayor parte de los
casos detectados, lo son por el trabajador social, seguido del personal de
enfermería y, por último, del médico (sólo un 2% de las denuncias de MPM
son realizadas por los facultativos).
El Maltrato
57
8.4. Motivos del maltrato. Causas

Son variadas las causas del MPM.
El aprendizaje social o de la violencia transgeneracional: es lógico pensar
que en un ambiente familiar-social de violencia, ésta se convierte en un
recurso fácil y justificado ante cualquier exigencia del entorno. El mayor,
como vimos, sufre por negligencia y falta de un entorno cálido, más que por
maltrato físico. El aumento de la violencia en el entorno se comporta como
una tolerancia de aquella negligencia.
El estrés y/o el cansancio del cuidador, que aparecen cuando los factores
estresantes tanto externos (recursos sociales, familiares, enfermedades...),
como relacionados directamente con el cuidado, superan un determinado
umbral para el cuidador.
La psicopatología del maltratador, con frecuentes trastornos de la persona-
lidad, así como el consumo de sustancias tóxicas.
El aislamiento, tanto del mayor como del cuidador de sus entornos y activi-
dades habituales, hasta el punto, muchas veces, de que el cuidador no se
separa durante las 24 horas del día del anciano. Es importante la interacción
regular con vecinos y amigos.
La dependencia del mayor es clave entre las causas, ya que cuando ésta
aumenta existe un claro desequilibrio en el intercambio de refuerzos positi-
vos, percibiendo el cuidador que el esfuerzo que realiza es excesivo para el
beneficio, generando la ira. Enfermedades crónicas y alteraciones cognitivas
son un factor de riesgo para el maltrato.
En general, se asocian en la génesis del maltrato, la dependencia del mayor
y la falta de recursos económicos, sociales y familiares.
8.5. Falta de detección. ¿Por qué?

Existen varias razones y derivadas de cada nivel implicado.
• Rebasa los límites de la llamada violencia doméstica, y con frecuencia es
el profesional el que lo ejerce.
• Grado importante de dependencia del cuidador o implicación emocional.
• Necesidad del anciano de permanecer en la casa familiar.
• Falta de conocimientos de la víctima.
• Dificultad para el registro.
58
• Actitud profesional y social ante los mayores.

• Anciano con actitud sumisa y aterrado para hablar.
• Incredulidad por parte de los profesionales.
• Miedo a descubrir o a enfrentarse al maltratador.
• Falta de conocimientos sobre procedimientos de denuncia del hecho.
• Temor del profesional a arriesgar la relación con el anciano y la familia.
8.6. ¿Cómo podemos aumentar la detección?

Cuando queremos confirmar cualquier tipo de maltrato y hacia cualquier
persona, lo más eficaz es preguntar directamente. Hasta que sean estable-
cidos los diversos protocolos que aconsejen esa actitud, tenemos algunos
signos o factores que nos pueden dar pistas, como el conocimiento del pro-
totipo de la víctima o del maltratador, el conocimiento del ambiente familiar,
los síntomas que nos aparecen en la consulta, etc. Lo que es evidente es
que tenemos que pensar en ello, tenemos que tener presente ante cada
paciente que nos consulta, puede ser víctima de maltrato, sobre todo si
existe el ambiente propicio.
En primer lugar, es importante conocer la tipología de la víctima. Suele ser
mujer (que sufren el 75% del maltrato físico y hasta el 92% del financiero), viuda,
mayor de 75 años, con dificultad o imposibilidad para la movilización y/o comu-
nicación, deterioro cognitivo, incontinencia, con patrón previo de personalidad
neurótica, en un ambiente de conflicto intergeneracional y aislamiento social.
Y, claro, también importante, la tipología del maltratador. Suele ser un suje-
to dedicado a la víctima un período medio de 10 años, conviviente con él, con
problemas económicos por desempleo, que sufre problemas mentales, como
trastornos de la personalidad, depresión, frustración, consumidor de drogas o
alcohol, con pobre comunicación previa con el anciano y aislado socialmente.
En el ambiente familiar en el que surge el maltrato habitualmente existen
problemas familiares, presiones económicas, hacinamiento, aislamiento
social, actitudes negativas hacia el envejecimiento, deseando la institucio-
nalización del mayor.
La siguiente regla nemotécnica intenta puntualizar los factores más llamati-
vos: S.A.V.E.D. Stress del cuidador, Alcoholismo en el entorno del mayor,
Violencia anterior entre agresor y víctima, Emociones que incapacitan al cui-
dador para soportar las cargas, Dependencia.
El Maltrato
59
Los síntomas que nos alertan hacia un posible MPM son frecuentes en la pobla-
ción anciana, por lo que no es fácil la detección (malnutrición, deshidratación,
inmovilidad, depresión, ansiedad...). Los principales indicadores del MPM son:
• Maltrato físico y sexual: magulladuras inexplicables, caídas repetidas, his-
toria clínica incongruente con las lesiones, hematomas en diferentes esta-
dios, fracturas múltiples, E.T.S., heridas o dolor en zona genital.
• Negligencia y abandono: apatía, depresión, mala higiene, malnutrición,
deshidratación, úlceras por presión, mal cumplimiento terapéutico, aisla-
miento, sentimientos de inseguridad en el anciano.
• Explotación financiera: pérdida inexplicable de dinero y/o efectos persona-
les del mayor, evidencia de que se han tomado bienes materiales a cam-
bio de cuidados, preocupación del anciano por su estado económico.
• Abuso psicológico: depresión, miedo a los extraños, miedo a su ambiente
natural, miedo a los cuidadores, baja autoestima, búsqueda de atención y
afecto, cambio de carácter cuando está presente el posible agresor.
• Los familiares que infligen el MPM, cuando la víctima necesita ser hospi-
talizada, suelen mostrarse hipercríticos con el personal sanitario y los cui-
dados administrados, con conductas extremas, o de permanencia conti-
nuada en el centro o de falta de contacto. Intentan prolongar la estancia
del paciente en el hospital, y cuando el mayor regresa a su domicilio pue-
den obstaculizar el acceso al personal médico.
En algunos casos, después de un examen exhaustivo del paciente, y según el
tipo de sospecha diagnóstica, se solicitarán esas pruebas complementarias:
Rayos X para descartar fracturas, TAC craneal para búsqueda de hematoma
subdural, hemograma con coagulación para, en caso de hematomas, des-
cartar defectos de coagulación, bioquímica para detectar anomalías nutricio-
nales, análisis toxicológicos para detectar drogas, alcohol y nivel de fármacos.
El planteamiento de un cribado a esta población existe por parte de algunos
grupos de estudio o asociaciones, como la América Medical Associaton
(AMA), que recomienda que los médicos pregunten de forma rutinaria y
directa sobre la existencia de maltrato, o la US Task Force (USTF) y la Cana-
dian Task Force (CTF), que incluyen la detección del maltrato en sus pro-
gramas de cribado. (Tabla)
Cuestionario para la detección del maltrato:
1. ¿Alguna vez alguien en su casa le ha pegado o hecho daño?
2. ¿Le han cogido cosas suyas sin su consentimiento?
60
3. ¿Alguna vez le han regañado o amenazado?

4. ¿Tiene miedo de alguien en su casa?
5. ¿Ha firmado alguna vez documentos que no comprendía?
6. ¿Está solo a menudo?
7. ¿Alguna vez no le han ayudado en sus necesidades o cuidados perso-
nales cuando lo necesitaba?
8. ¿Alguna vez alguien le ha tocado sin su consentimiento?
9. ¿Alguna vez le han obligado a hacer cosas que usted no quería?
8.7. Intervención ante el MPM

La participación de un tercero en las relaciones puede romper el círculo de
ciertas actitudes negativas, de las cuales, y en este caso, ni el anciano ni el
cuidador son conscientes. Por ese motivo, y porque los servicios sociosani-
tarios dan apoyo y llegan a conocer la estructura de las familias, considera-
mos que son éstos los servicios más adecuados en la intervención, y fun-
damentalmente los de Atención Primaria de salud.
Volvamos a las causas y visualicemos que el entramado de la demanda no
es otro que:
• Reconocer el derecho del mayor a ser cuidado y atendido cuando está en
situación de dependencia.
• Reconocer el derecho del cuidador a su propio trabajo, actividades socia-
les y ocio. El apoyo al cuidador es muchas veces el instrumento más efi-
caz en el maltrato, tanto en su prevención como en la actuación una vez
que se ha cometido.
La única manera de poder ofrecer ayuda ante estas demandas, tan obvias
pero extensas, es la multidisciplinariedad (médico, enfermero, psicólogo,
trabajador social), así como, a otros niveles, la elaboración y cumplimiento de
estrategias que ayuden a la prevención del MPM en la familia, la comunidad
o en el centro en el que el mayor viva. Contactos con grupos de apoyo, servi-
cios de atención domiciliaria, centros de día, tutelas por parte de servicios
sociales, ayuda psicológica al agresor, aumento del acceso a la atención
sociosaniaria integral a colectivos de mayor riesgo, aumento de denuncias,
creación de unidades de registro, mejora de la visión del anciano por la socie-
dad, etc., son esenciales para la ayuda integral en situación de MPM.
El Maltrato
61
En la consulta médica debemos enfocar nuestra actuación bajo cuatro

aspectos:
Atención al daño: Entrevista con el anciano creando un clima de confianza y
respeto, siguiendo los principios de honestidad, seriedad y confidencialidad
que el problema conlleva. Es útil hacer referencia al tema para normalizarlo, que
perciban que es un problema frecuente y que sabemos cómo podemos ayu-
darle. Hemos de creer en su relato, desculpabilizarle, dar un enfoque biopsi-
cosocial del problema y no dejarnos caer en excusas de que «está mal de la
cabeza» u otras que sirvan para senilizar su capacidad cognitiva. Exploración
exhaustiva con valoración de las lesiones, que si son graves o son agresiones
sexuales, obligará a la remisión del paciente al hospital, y si no, tras la atención
inicial, será derivado al trabajador social. Siempre tenemos que registrar la valo-
ración de las lesiones y la existencia de maltrato en la historia clínica.
Valoración de la seguridad de la víctima: según los daños que le han sido
causados y la apreciación de la víctima de inseguridad. Son situaciones de
alto riesgo, la progresión en la frecuencia y gravedad de las lesiones, pose-
sión de armas en el domicilio y dificultades del anciano para pedir ayuda y/
o escapar; ante estas situaciones y dado que el anciano no va a tomar la
decisión de salir de su domicilio, debemos plantear el ingreso hospitalario.
Es importante la valoración del riesgo de homicidio y suicidio, ya que éste es
muchas veces el fin de una situación insostenible de maltrato. La prescrip-
ción de ansiolíticos y antidepresivos ha de ser muy cuidadosa para evitar la
disminución de la capacidad de reacción del mayor. Por último, poner en
marcha recursos asistenciales de acogida.
Comunicación del caso: una obligación legal ante sospecha o información
de terceros de maltrato físico o psíquico, e incluso con oposición de la víc-
tima, es realizar el parte de lesiones, dar una copia a la persona maltratada
(o no en caso de que perjudique su seguridad) y mandar una copia al juez.
Informar al mayor: una vez que hemos hablado, explorado, valorado la seguri-
dad del anciano y realizado los informes oportunos, tenemos que informar al
mayor de la situación, la evolución, las posibilidades de actuación, recursos, así
como ofrecer la información necesaria para formular una denuncia si lo desea.
8.8. MPM institucionalizadas

El motivo de exponer este punto aparte en el texto es por la incongruencia
entre el tema que nos ocupa (maltrato) y la justificación de la creación de
residencias y centros donde los mayores tendrían que sentirse atendidos,
confortables (cuidados).
62
Existe un número de plazas de residencias en España de un 3%; lo ideal

sería que se aumentaran hasta un 5%. Fueron creadas para los mayores
para potenciar su independencia y seguridad, conseguir el equilibrio y segu-
ridad psíquicos, respetar la intimidad individual y favorecer las relaciones
sociales.
El internamiento en una residencia sin el consentimiento de la persona debe-
ría estar prohibido. Se puede solicitar con carácter de urgencia sanitaria si el
enfermo o la integridad de los familiares está en riesgo vital, y se necesitaría
una orden judicial.
La actuación preventiva sobre este nivel residencial, exige:
• Cumplir las normas de acreditación de centros y de seguimiento periódico.
• Exigir la incapacitación legal de los alojados con discapacidades mentales y
con incapacidades manifiestas. Esta medida ayuda a evitar situaciones de
abuso, malos tratos, abandono y explotación económica, ya que esta inca-
pacidad legal jurídica conlleva el nombramiento de un tutor o responsable.
• Profesionalizar las direcciones de los centros.
• Exigir cualificación, formación y reciclaje del personal.
• Adoptar y seguir objetivos asistenciales geriátricos.
• Instaurar planes de cuidados individualizados.
Tabla 8.2. Factores relacionados con el maltrato al mayor en residencias
Factores dependientes Factores dependientes Factores dependientes

del medio de los cuidadores del anciano
• Barreras arquitectónicas. • Estrés, sucesos vitales, • Alto nivel de exigencia.
• Espacios poco hogareños. trastornos afectivos o de • Mayor grado de dependencia.
• Deficiente conservación. ansiedad. • Falta de cooperación.
• Escasa dotación de personal. • Falta de habilidades sociales y • Conductas negativas.
• Ausencias de programas de diferentes estrategias de • Agresividad.
rehabilitación, terapia afrontamiento.
ocupacional, asistencia social, • Sentimientos negativos
etc. respecto al envejecimiento.
• Ausencia de programas de Infantilización en el trato a los
atención individualizada. mayores.
• Falta de trabajo en equipo. • Despersonalización del
• Escasa variación de los anciano.
menús, horario estricto de • Ausencia de formación y
comidas. reciclaje.
• Sobre o infradosificación de • Falta de directrices y objetivos
medicamentos. en su trabajo
• Escasa o nula supervisión • Sobrecarga de trabajo por
nocturna. escasa dotación de personal.
El Maltrato
63
9. Anexos
Documento 1. Cuadro de decisión en la consulta ante la Violencia de Género
Paciente con lesiones, paciente Cribado

de la que sospechamos maltrato
¿Tratamiento?
¿Parte de lesiones?
(Preguntar)
(Facilitadotes)
No revela maltrato Revela maltrato
• No sospechamos. • Sospechamos, • Identifica, pero, • Identifica y

Lo niega. pero lo niega. no quiere intervenir. quiere intervenir.
• Hacerle ver que la • Aceptar. No • Ofrecer seguridad y

violencia es intervenir. confidencialidad en
inadmisible y que • Animarle a contactar la consulta.
nadie merece sufrirla. con el/la trabajador • Contactar con
• Decirle que social. Informarle. trabajador social.
sospechamos que • Ofrecer seguridad y • SAM, EMUMES.
está siendo víctima confidencialidad en • Informar sobre casas
de maltrato. la consulta. de acogida (Red de
• Informarle de casas • Informarle para asistencia).
de acogida, teléfono cuando decida • Informar si quiere
para violencia de intervenir (Red de denunciar.
género, trabajadores asistencia). • Preguntar sobre el
sociales,... • Hacerle saber que tipo de maltrato,
• Hablarles de la estamos y queremos maltratador, hijos,
repercusión sobre su ayudarle. personas de
salud. • Preguntar sobre el confianza.
• Ofrecer seguridad y tipo de maltrato y el • Evaluar su seguridad.
confidencialidad. maltratador (alcohol, • Evaluar riesgo de
Que sepa que trabajo, armas en suicidio.
estamos. casa). • Elaborar un plan de
• Programar siguientes • Preguntar sobre los salida.
consultas. hijos y personas de • Valorar contactar con
• Valorar contactar con confianza. pediatría.
pediatría. • Valorar contactar con
pediatría.
SIEMPRE APUNTAR EN LA HISTORIA
64
Documento 2. Violencia de Género. Documentación sobre la mujer
V. G. CRIBADO Fecha ___________________________________________________________________
V.G. + (Positivo) Nombre de la paciente_____________________________________________________
V.G.? (Sospechoso) Persona con la que asiste __________________________________________________

¿Paciente embarazada? Sí No
EVALUACIÓN DEL ABUSO

¿Ha sido alguna vez golpeada, abofeteada,
pateada o herida físicamente por alguien?
¿Por quién?
¿Ha sido maltratada psicológicamente por
alguien durante el último mes?
¿Ha sido forzada alguna vez a mantener
relaciones sexuales no deseadas?
¿Por quién?
¿Ha sido forzada a mantener relaciones sexuales
no deseadas durante el último mes?
¿Por quién?
¿Le tiene miedo a alguien?
¿A quién?
¿Le critica alguien, le hace sentir mal consigo
misma o trata de controlarle?
¿Quién?
DERIVACIONES
EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Número de teléfono V. G.
DE LA PACIENTE Derivación autoridades legales.
Sí No ¿Se encuentra aquí el Números de casas de acogida.
maltratador ahora? Derivaciones médicas.
Sí No ¿La paciente tiene miedo de Describir: ___________________________________________
su compañero? Otras derivaciones hechas
Sí No ¿La paciente tiene miedo de ir Describir: ___________________________________________
a casa?
Sí No ¿Ha aumentado la violencia INFORMES
física de forma severa? Informe de aplicación de la ley hecho.
Sí No ¿Ha abusado físicamente el Informe de servicio de protección infantil hecho.
compañero de los niños? Informe de servicio de protección de adulto
Sí No ¿Los hijos han presenciado hecho.
maltrato en casa?
Sí No ¿Amenaza de homicidio? FOTOGRAFÍAS
¿Por quién? Sí No ¿Consiente ser fotografiada?
Sí No ¿Amenaza de suicidio? Sí No ¿Hay fotografías tomadas?
¿Quién? Adjunta fotografías y consiente.
Sí No ¿Hay algún arma en casa?
Sí No ¿Alcohol o drogas? Modificado por los autores sobre el original
desarrollado por la Family Violence Prevention
INTERVENCIÓN Fund and Educational Programs Associates, Inc..
Sí No ¿Ha sido propuesto el plan de Modificado por el Ohio Domestic Violence
seguridad? Network..
El Maltrato
65
Documento 3. Protocolo de actuación profesional para la Violencia de Género
MALOS TRATOS. DETECCIÓN. CEAS ASOCIACIONES
Físicos Psíquicos Sexuales
DÓNDE IR
Asistencia Orientación
Maltratada Otra persona Información Apoyo

psicológico
• Ceas.
• Asociaciones.
• Centros de la mujer.
¿EXISTEN LESIONES?
Centro Salud Hospital Ambulatorio

Comisaría Guardia Civil Juzgado
Informe de Guardia
• Psicólogo.
Centros • Abogado.
Equipos de la mujer
de emergencia • Trabajador Social
Valoración técnica
Ayuntamientos Diputaciones
Medidas provisionales
Red de Asistencia
a la Mujer que
Maltratada Hijos
sufre Maltrato.
Junta de Castilla
Informe psicosocial y León.
De acogimiento MEDIDAS Otras
C. emergencia Centros de día
Casa de acogida Vivienda
Piso tutelado Empleo
Asistencia jurídica
Red de Asistencia
IMI
REINSERCIÓN SOCIAL
66
Documento 4. Rueda del poder y control sobre la mujer inmigrante
Aislamiento: Abuso emocional:

• Aislamiento de sus • Mentir sobre su
familiares, amigos condición de
o cualquiera que inmigrante.
hable su idioma. • Mentir a su familia.
• No permitirle que • Utilizar insultos
aprenda la lengua racistas.
del país en el que
Intimidación: vive. Abuso sexual:
• Esconder o destruir • Llamarle prostituta.
documentos • Alegar que tiene una
importantes (DNI, historia de prostitución.
pasaporte, tarjetas,...). • Forzarla a tener relaciones
• Destruir sus posesiones PODER sexuales sin su
de su país de origen. Y CONTROL consentimiento.
DEL
Abuso de la ciudadanía: MALTRATADOR Abuso económico:
• Retirar o amenazar con • Amenazarla con informar
retirar los documentos sobre su trabajo (si es ilegal).
para su residencia. • No permitir que se forme
• Dejar de tramitar dichos para trabajar.
documentos. Amenazas:
• Amenazar con Utilizar a los niños:
informar a las • Amenazar con
autoridades de mandar a sus hijos
inmigración para fuera del país.
ser deportada. • Amenazar con
• Amenazar con informar sobre sus
retirar su petición hijos a las
de legalización autoridades de
de su situación. inmigración.
Modificado por los autores del original adaptado de la publicación Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
El Maltrato
67
Documento 5. Rueda de fortalecimiento de la víctima
Cribado de rutina:
Traductor profesional:
• Cribado rutinario de todas
• No usar al maltratador
las pacientes a partir de
como traductor ni otros
los 16 años (cribado de
familiares de la víctima.
hombres y mujeres
• Usar un traductor
jóvenes a discreción).
profesional formado.
• Usar una herramienta de
cribado.
Relaciones efectivas:
• Tratar a cada paciente como Privacidad durante el cribado:
un individuo. • No preguntar sobre violencia
• Validar la experiencia de la víctima. doméstica en un espacio público.
• Confidencialidad y claridad. FORTALECER • Asegurarnos en el cribado de
• Intentar comprender cómo se A LA VÍCTIMA que no hay ningún miembro de
puede sentir la víctima. la familia ni amigos de la víctima.
• Fortalecer a la víctima para ser • Si hay alguien delante,
parte activa en sus decisiones. aprovechar un momento de
• Buscar soluciones con la privacidad para preguntar.
víctima para lograr
su seguridad.
Educar a la víctima:
• Aconsejarle que no arriesgue su
condición de inmigrante para buscar
tratamientos médicos.
• Recomendar a la víctima que sea
informada por los organismos de
inmigración.
Modificado por los autores del original adaptado de la publicación Power and Control Tactics
Used Against Immigrant Women, producida por la Family Violence Prevention Fund.
68
Documento 6. Protocolo extraído del artículo de Jordi Pou i Fernández «Maltrato infantil. Actuación
en urgencias»
MALTRATO INFANTIL
URGENTE NO URGENTE
Menos de 72 horas
Necesidad de tratar Derivar a Unidad
Necesidad de proteger especializada
Necesidad de recoger pruebas
ANAMNESIS
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de protección
EXPLORACIÓN
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
MALTRATO FÍSICO ABUSO SEXUAL
< 2 años > 2 años Frotis, cultivos, lavado genital

anal, serologías, prueba de embarazo
Rx serie esquelética según clínica
TAC, RNM, FO
NO MALTRATO SITUACIÓN DE RIESGO SOSPECHA DE MALTRATO MALTRATO
Alta Seguimiento Tratamiento
Protección
Informe a Autoridades
El Maltrato
69
Documento 7. Protocolo de abordaje y actitud ante el maltrato en el mayor, tomado de Grupo de

Trabajo de Atención al Mayor de la semFYC
Abordaje en el maltrato
Factores Presentación
de riesgo aguda lesiones
Entrevista
clínica
dirigida
Cuestionario
Caso
Negativo Positivo
confirmado
Sospecha
Prevención Reevaluar
clínica Atención
al daño
VGG
Valoración
seguridad
Exploración
física
rigurosa
Realización
de parte
al Juzgado
Caso no
confirmado
Valoración
Escucha
trabajadora
activa
social
Plan de
intervención
VGG = valoración geriátrica global. individualizado
70
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El Maltrato
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RETOS EN LA SALUD MENTAL DEL SIGLO XXI EN ATENCIÓN PRIMARIA

Ramón González Correales

Miguel Ángel González Rodríguez

Natividad Vicente Muelas

Queda prohibida la reproducción, total o parcial, por cualquier método,

2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones. . . . . . . . . 28

4. El maltrato a los inmigrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5. ¿Quién y cómo es el maltratador?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

8. El maltrato en las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

can que 2.090.767 mujeres estarían en situación objetiva de violencia

Figura 2.1. Evolución de las denuncias por violencia de género en España

Nota: No hay datos de denuncias masculinas antes de 2002

2.3. Causas de la violencia de género

Tabla 2.1. Concepto de violencia de género y tipos

posición desigual de la mujer en la sociedad y la utilización normalizada de

2.4. La «historia natural» de los episodios de violencia

Figura 2.2. Causas de la violencia de género

CULTURA DE LA Utilización de violencia en Ver y sufrir

Tomado de Jewkes R. Lancet 2002; 359: 1423-29.

Luego, agresiones sociales, relegándola al aislamiento social y a la depen-

2.5. ¿Cuáles son las opciones de la mujer

mujer. Marcharse no aparece como una verdadera opción para muchas

3. Denuncia o petición de ayuda, solución ésta que, a lo largo de las últi-

La violencia de género tiende a ser repetida con una media de 6 incidentes

La necesidad de aportar pruebas del maltrato para denunciar, así como la

2.6. Las consecuencias para la mujer. Síntomas

2.7. Las consecuencias de la violencia de género

Por tanto, si se ha detectado violencia en la mujer y ésta tiene hijos, se reco-

2.8. ¿Cuál debe ser el papel del médico de familia

2.8.1. ¿Por qué las mujeres no nos hablan de su situación

2.8.2. ¿Por qué los médicos no llegamos a ellas?

Sin embargo, a veces van hablando con sus síntomas, y aparecen en la

2.8.3. ¿Será que, tal y como hacemos para el diagnóstico

3. Sullivan, Bybee and Sullivan (2002) presentan un argumento típico a

b) En cuanto a la prevención secundaria, el cribado ayudaría a

2.8.4. Nuestra opinión acerca del cribado rutinario

• El 90% de las que sufrieron violencia de género habían visitado a su médi-

Tabla 2.4. Modelo de entrevista clínica para el cribado de VG

2.8.5. ¿Y si tenemos sospechas o hay alguna evidencia de

3. Observar las actitudes y el estado emocional (a través del lenguaje ver-

Y ¿qué es lo que NUNCA debemos decir o hacer?

Es importante recalcar el hecho de que las mujeres maltratadas no nos

2.8.6. Modelo de atención a la VG, ejemplos ilustrativos

guntas facilitadoras o incluso las preguntas rutinarias que le puedan dar a

2.9. El informe de malos tratos o el parte de lesiones

medidas cautelares y provisionales, si se han de tomar para la seguridad de

5. Estado emocional actual: llorosa, ansiosa, triste, nerviosa, abatida, ata-

2.10. Informando a la mujer

Durante el propio incidente

Cuando se prepara para marcharse

Cuando ya está en su propia casa

Casas de acogida, que ofrecen además:

4. El maltrato a los inmigrantes

grante y la manera de fortalecer a estas mujeres (véase Anexo. Documen-

Tabla 5.1. Negación del maltrato (adaptada de Echeburúa y Corral)

bres maltratados; sin embargo, en todos los casos aparecen alteraciones

Tabla 5.2. Clasificación de los maltratadotes (adaptado de Fernández-Montalvo y Echeburúa)

podemos clasificar según la extensión de la violencia y según el perfil psico-