Impresion de Remision Page 1 of 3

HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA Remisiones

NIT. 890700967-1 202004080077 - 1
CALLE 6 3-25 (Tel:2258120) SIH/0.01/2010-01-01

Fecha de la Remisión DÍA 09 MES 04 AÑO 2020 Autorización: X

No. de Historia Clínica CC3117360___________________________________________________
Sede HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA_______________________ Código 735040070301________
Institución a la que se remite ________________________________________ Código 00001_______________

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Nombres 1er. Apellido 2do. Apellido Sexo
DAGOBERTO __________ BUSTOS______________ CASTAÑEDA___________ M F
Documento Identidad C.C. T.I. R.C. No. 3117360

Dirección BARRIO CARACOLI______________________________ Teléfono 3114871387 Edad 67 Ano(s)

Municipio ORTEGA__________ Departamento Tolima__________ Urbano X Rural
Lugar y Fecha de Nacimiento - 22/05/1952_________________________________________________________
Estado Civil UNION LIBRE_____________________________
REGIMEN
Contributivo Subsidiado Vinculado SOAT Particular Otro
Nombre Aseguradora PIJAOS SALUD E.P.S.I.____________________________________________________
DATOS DE LA REFERENCIA
Fecha de Ingreso Servicio que Remite Especialidad
D 08_ M 04_ A 2020 Urgencias __________ ________________________________________
Fecha de Egreso Consulta Externa __________ ________________________________________
D 09_ M 04_ A 2020 Hospitalización ____X____ MEDICINA GENERAL _______________________
Otro __________ ________________________________________

Modalidad de Solicitud Servicio que Remite Especialidad

Remisión __X__ Urgencias __________ ________________________________________
Interconsulta ______ Consulta Externa __________ ________________________________________
Orden de Servicio ______ Hospitalización __________ ________________________________________
Apoyo Tecnológico ______ Otro CUIDADO DEL CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRITICO _
PACIENTE...

Motivo de Remisión Médico que Remite

Nivel de Competencia __X__ Nombre OSCAR JIMENEZ JIMENEZ __________________
No hay Recurso Humano ______ Firma y Sello ________________________________________
No hay Equipo ______ C.C 5978604_________________________________
Petición Voluntaria ______ Registro Médico 2998____________________________________
Otro ______
Motivo de Consulta: REMITIDO EPS TEWWALA Enfermedad Actual: CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTEN
TE EN PRESENTAR ORINA DE COLOR AMARILLO OSCURO Y DE OLOR FETIDO, ASOCIADO A DOLOR LUMBAR Y PICOS FEBRIL
ES NO CUANTIFICADOS. SE TOMAN PARACLINICOS QUE MUESTRA HEMOGRAMA HEMOGLOBINA 16. HEMATOCRITO DE 4
7.1. LEUCOCITOS DE 21.200. PLAQUETAS 100.000. UROANALISIS. CON GLUCOSURIA DE 50 MG/DL. LEUCOCITOS DE 28 A
30 XC. PACIENTE SUGESTIVO DE SEPSIS . POR LO CUAL SE REMITE PARA VALORACION POR UNIDAD DE CUIDADOS INTEN
SIVOS ADULTOS Antecedentes Planifica: No Patológicos: Sí OBESIDAD, HIPERLIPEMIA, HTA . DIABETES Quirúrgicos: Sí HER
NIORRAFIA INGUINAL, COLECISTECTOMIA Tóxico: Sí NIEGA Alérgicos: Sí Traumáticos: Sí NIEGA Farmacológicos: Sí LOSAR
TAN Ginecológicos: Sí Signos Vitales Peso: 115.00 Kg Talla: 1.6 Cm Masa Corporal: 999.99 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 80
Min Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 37.00 ºC Presión Arterial: 140/80 Saturación: 97.00 % Exámen Físico Est
ado Generales. REGULARES CONDICIONES GENERALES Cabeza: NORMOCEFALO Cuello: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS Tora
x: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS SIN SOPLOS PULMONES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS Abdomen: Normal bland
o, depresible, dolorosoo en hipogastrio, puño-percución + bilateral G/U: Normal Extremidades: PULSOS PRESENTES, EDEMA
GRADO I EN MIEMBROS INFERIORES, COLORACION OSCURO EN MALEOLOS Neurológico: PACIENTE ALERTA, ORIENTADO,
Nariz: SIN ALTERACIONES Oidos: SIN ALTERACIONES Boca: MUCOSA ORAL HUMEDA Ojos: CONJUNTIVAS ROSADAS Piel: P
ALIDA Ano: NO SE EXPLORA Osteomuscular: NORMAL. Revisión por Sistema: Sintomático Respiratorio: No Sintomático de Pi
el: No Sintomático Nervioso Periférico: No Perimetro Abdominal: (50) Normal

http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/comun/remisiones/impriremi.php?ConsAdmi=202... 9/04/2020
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Nivel de Competencia
Nivel que Remite 1 __X__ 2 ______ 3 ______ 4 ______
Nivel al que se Remite 1 __X__ 2 ______ 3 ______ 4 ______

Datos de la Remisión (se registra la hora militar)

Hora Solicitud _____04:40_____ Hora ____04____ Minutos ____40____
Nombre de la persona que solicita la Remisión
OSCAR JIMENEZ JIMENEZ .(MEDICINA .)____________________________________________________________
Hora Confirmación ___04:40___ Hora ____04____ Minutos ____40____
Nombre del Confirmador (persona que acepta la Remisión)
X___________________________________________________________________________________________
Datos de llegada del Paciente a la Institución Receptora (registrada por el conductor)
Hora _______________ Minutos _______________
Nombre del Conductor _____________________________________________ No. Placa Ambulancia __________

Diagnóstico Presuntivo Código CIE

OTRAS SEPTICEMIAS ESPECIFICADAS_______________________________________ __________A418__________
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO____________________ __________N390__________
______________________________________________________________________ ________________________
Resumen de Historia Clínica y Resultado de Pruebas
Anamnesis:
en aceptables condiciones, afebril, hidratado, sv estables, c/p normal cardiaco, abdomen blando, depresible, doloroso en
hipogastrio, puño-percucion + bilateral, neurológico sin déficit aparente
Signos Vitales TA FC T(°C) FR TALLA(CM) PESO GLASGOW
180/90 120 37.80 18 1.6 115.00

Hallazgos del Examen Físico

en aceptables condiciones Cabeza:Normal - Cuello:Normal - Torax:Normal - Abdomen:Normal blando, depresible,
dolorosoo en hipogastrio, puño-percución + bilateral - G/U:Normal - Extremidades:Normal - Neurológico:Normal -
Nariz:Normal - Oidos:Normal - Boca:Normal - Ojos:Normal - Piel:Normal - Ano:Normal - Osteomuscular:Normal
Resultados de Pruebas Diagnósticas (Anexas)
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Procedimientos Quirúrgicos y/o no Quirúrgicos Realizados
(M19275) GLUCOMETRIA GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA Observación: <p>SE LE TOMA GLUCOMETRIA DA 142
MG/DL&nbsp; SE LE AVISA AL MEDICO</p>
Tratamiento Instaurado (Medicamentos, Dosis y Duración del Tratamiento)
Medicamento: (B05BS004701) SODIO CLORURO X 500 ML(BOLSA) Dosis: 1; Medicamento: (J01DC009722) CEFRADINA
X 1 GR SOL.INY. Dosis: 3; Medicamento: (G04AN010142) NITROFURANTOINA X 100 MG (TAB) Dosis: 3; Medicamento:
(N02BD0267011) DIPIRONA X 1GR SOL.INY. Dosis: 3; Medicamento: (11001510610) JERINGA DESECHABLE X 5CC
Dosis: 0; Medicamento: (A02BR001701) RANITIDINA X 50 MGS SOL INY. Dosis: 3; Medicamento: (11001510607)
EQUIPO DE BURETROL Dosis: 0; Medicamento: (11001510620) YELCO 18 Dosis: 0; Medicamento: (11001510602)
EQUIPO MACROGOTEO Dosis: 0; Medicamento: (11001510611) JERINGA DESECHABLE X 10CC Dosis: 0; Medicamento:
(11001510614) RECOLECTOR DE ORINA Dosis: 0; Medicamento: (A03BH013701) HIOSCINA N-BUTIL BROMUROX20MG
SOL INY. Dosis: 1; Medicamento: (11001510611) JERINGA DESECHABLE X 10CC Dosis: 0;
Nota Médica
08/04/2020 a las 23:00:00.

PACIENTE QUE PRESENT MUCHO DOLOREN LA PROSTATA SE LE AVISA AL MEDICO EL MEDICO ORDENA APLICARLE 1 AMP
DE HIOSCINA POR 20 MILG SE LE APLICA Y SE LE PASA POR BURETROL Y AL RATO FUY Y REFIERE QUE YA SE LE PASO EL
DOLOR QUDA CON DOLOR LEVE

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Diagnóstico Presuntivo Código CIE

OTRAS SEPTICEMIAS ESPECIFICADAS_______________________________________ __________A418__________
INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO____________________ __________N390__________
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Observaciones o Sugerencias
atención por urgencias

Impreso por:

ELIZABETH LOZANO LOZANO

ADMINISTRATIVO

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