CÓDIGO ES-SIG-RG-105

FICHA DE CONTROL A LOS PROGRAMAS DE VERSIÓN 2

GESTIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA FECHA DE
05/03/2020
RIESGO PSICOSOCIAL APROBACIÓN
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Historia Clínica N°_____________________________

Fecha _______________________________________________ Hora ___________________

INGRESO SEGUIMIENT EGRESO

O

DATOS GENERALES
Nombre Identificación
Dependencia
Secretaría
Celular
E.P.S
Correo
electrónico

FORMA DE CONTACTO
Personal Telefono Escrito E-mail

JUSTIFICACIÓN

FECHA DE ACCIONES
AVANCES RESPONSABLE FIRMA
SEGUIMIENTO
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OBSERVACIONES

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Firma del Psicólogo Firma del trabajador