Como notario ......................... del Círculo de .........................
CERTIFICO:
Que por manifestación contenida en la escritura pública número ......................... otorgada
en este despacho el día ......................... de ......................... de ........................., compareciente ......................... dijo: que declara cancelada la obligación personal e hipotecaria contraída por ......................... por la suma de ......................... pesos ($..............) la cual gravó el bien inmueble determinado así: ........................., obligaciones que constan en la escritura pública número ......................... otorgada el día ......................... de ......................... de ......................... en la notaría ......................... del Círculo de ......................... registrada el ......................... de ......................... de ......................... Libro de hipotecas, pagina ......................... No .........................; matriculada el ......................... de ......................... de ........................., página ......................... tomo .........................
Dado en ........................., a ......................... de ......................... de ......................... con
destino a la oficina de registro del círculo de .........................