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Nº 001-
20

Página Web: www.kapla.com.pe E-mail: kapla@kapla.com.pe FECHA

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CHECK LIST PLANCHA COMPACTADORA REVERSIBLE

MARCA: MODELO: SERIE:

EMPRESA: OBRA:

OPERADOR: AYUDANTE:

MARCAR DONDE CORRESPONDA CON

B (BIEN,SI) M (MAL,NO) N. A. (NO APLICA)
OBRA:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Gafas Casco de Seguridad Guantes de Seguridad

Careta Facial Respirador Normal Traje Tivex
Tapones Auditivos Respirador con Filtro Botas de Jebe
Orejeras Guantes de Latex Otros
ESPECICAR OTRO EPP:
CALIFICACIÓN
BUENO OK REGULAR R REQUIERE CAMBIO RC

ITEM PARAMETROS A EVALUAR CALIFICACIÓN OBSERVACIONES

1 Sistema de Arranque
2 Nivel de aceite del motor
3 Goteos de combustible
4 Nivel de combustible
5 Daño al Equipo
6 Tanque de Combustible
7 Perillas de ajuste
8 Mangueras
9 Carcasa
10 Código de identificación
11 La operación de vibrado se realiza
en plataforma protegida para evitar caídas
12 Conexión manguera con motor
13 Bandeja antiderrames
14 Otros
SUPERVISOR RESIDENTE:
SUPERVISOR DE SEGURIDAD:
OBSERVACIONES: