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logo-p.gif REVISTA ESPAÑOLA DE TOMO XIII

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Comunicación corta

REV. ESP. CONTACT. 2006; 13: 53-60

TERAPIA REFRACTIVA CORNEAL: UNA

OPCIÓN NUEVA Y SEGURA PARA CORREGIR
LA MIOPÍA
BUENO FERNÁNDEZ S

SUMMARY

CORNEAL REFRACTIVE THERAPY: A NEW AND SAFE

OPTION FOR CORRECTION OF THE MYOPIA
Orthokeratology, or controlled corneal reshaping, is nowadays a very
interesting topic because it is a non invasive and reversible method that
modify refraction of patients. It is an alternative to refractive surgery,
and it is a normal therapeutic tool in contact lenses practices. The new
modalities of treatment with this type of lenses are being of great
interest among contact lenses specialists. Although there are some
reports of the incidence of adverse reaction using this type of lenses,
these reactions decrease considerably when patients have a good
compliance and follow the lens hygiene norms.

Key words: corneal refractive therapy, orthokeratology, corneal

topography, myopia.

RESUMEN
La ortoqueratología o moldeo controlado de la córnea es un tema de
gran interés, por ser un método no invasivo y reversible de
modificación de la refracción del paciente y por constituir una
alternativa a la cirugía refractiva hasta el punto de haberse convertido
en la herramienta terapéutica más novedosa en el gabinete de
contactología. Las nuevas modalidades de tratamiento con este tipo de
lentes de contacto están despertando un interés creciente entre los
contactólogos, aunque algunas noticias hayan alertado sobre la

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incidencia de problemas con el uso de este tipo de lentes, también se

ha constatado que se reducen mucho respecto a otro tipo de lentes,
cuando se trata con pacientes que cumplen la terapia y las normas de
mantenimiento en la forma indicada.

Palabras Clave: Terapia refractiva corneal, ortoqueratología, topografía

corneal, miopía.

INTRODUCCIÓN
El hecho de que la córnea sea el principal medio refractivo ocular y de que sea una
estructura externa de fácil acceso la convierte en el principal objetivo de las diferentes
técnicas empleadas para reducir las ametropías, entre las que se encuentran la cirugía
refractiva (CR) y la ortoqueratología (1).

Una cuidadosa selección del paciente, así como el uso de un topógrafo corneal para
realizar el proceso de adaptación y el adecuado seguimiento del caso, son los factores
imprescindibles para una correcta práctica de esta modalidad de adaptación. Los
efectos de este tipo de lentes de contacto (LC) se aprecian rápidamente,
especialmente después de la primera noche de uso de las lentes, consiguiendo una
estabilidad del cambio refractivo después de un período entre siete y diez días de uso
(2). Por ello, este tipo de lentes ganarán poco a poco importancia, conforme vayan
ganando adeptos entre los adaptadores y los nuevos usuarios, y en un futuro próximo
se esperan nuevos diseños que puedan aplicarse en otros casos, como en miopías
más elevadas, en hipermetropías (ya disponible en algunos países), e incluso en
presbicia (2,3).

La ortoqueratología comienza con la aparición de las LC corneales de

polimetilmetacrilato (PMMA) a finales de los años cuarenta. Aunque generalmente se
adaptaba cerrando ligeramente sobre el radio corneal central más plano (K), algunos
adaptadores calculaban las LC un poco más abiertas que K y se observó que en
algunos pacientes se producía un moldeo, aplanando la córnea central, aunque
inicialmente no se pensó en utilizarlo controladamente para lograr cambios en la
refracción.

Jessen fue el primero en utilizar una lente especialmente diseñada para disminuir o
eliminar la miopía, pero su técnica fue cayendo en desuso por la falta de permeabilidad
de los materiales de las lentes en aquella época, que obligaba a trabajar con diámetros
pequeños, lo cual ofrecía pobres resultados. Se denominó «técnica del lente
neutro» (3).

May y Grant desarrollaron una técnica basada en abrir el radio de curvatura de la lente
lo suficiente para producir variación en la córnea, pero el proceso era aún más lento.
Para reducir una dioptría necesitaba un año de tratamiento. Se le denominó
«ortoqueratología clásica».

El método Tabb fue desarrollado en 1984 y sus innovaciones sirvieron como inicio para

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la técnica actual. El problema en aquellos momentos estaba en la geometría de las

lentes por motivos derivados de limitaciones en los métodos de fabricación y del
instrumental disponible. Para conseguir un efecto de reducción en la refracción, la
técnica exigía un aplanamiento en la zona central de la córnea. Los contactólogos lo
conseguían abriendo el radio de la LC, para que la lente se apoyara en su zona
central, pero esto llevaba consigo que la estabilidad de la LC en el ojo disminuyera. De
esta manera la LC se movía mucho y el aplanamiento no era controlado, dando lugar a
astigmatismos irregulares que ocasionaban una mala visión al paciente. Esto, sumado
a la baja permeabilidad al oxígeno, los pobres resultados obtenidos y la incomodidad
durante el porte, hizo que la técnica fuera cayendo en desuso (3).

El desarrollo de materiales de alta permeabilidad, la posibilidad de fabricar nuevas

geometrías en las LC rígidas permeables a los gases (RPG) y el desarrollo de la
instrumentación para la topografía corneal han alterado los procesos de orto-K, hasta
el punto que se puede decir que se ha resucitado, o mejor aún, reinventado la
ortoqueratología.

La geometría inversa fue ideada por R. Wlodyga (4), buscando diseños de lentes que
centrasen mejor sobre córnea. El diseño, comparado con el de una lente convencional
se diferencia por el diseño de su cara interna, en la que el radio más plano o central
corresponde a la zona óptica, y le siguen otro u otros radios más cerrados,
denominados zona de reserva de lágrima y zona de cierre. Esta nueva forma permite
un buen centrado de la lente, incluso en adaptaciones muy abiertas respecto a K. A su
vez evita las deformaciones corneales no deseadas. Estas LC, además de solucionar
los problemas de centrado, proporcionan mayor capacidad de moldeo en menos
tiempo. A este tipo de adaptaciones se les dice «ortoqueratología acelerada», porque
la velocidad de remodelación o cambio de forma es mucho mayor.

Posteriormente se han añadido más curvas de cierre como ocurre en los diseños con
dos, tres y cuatro zonas. Estas curvas proporcionan mucha más estabilidad a la hora
de la adaptación y a estas lentes se les dice de geometría inversa multicurvas (5).

Una de las últimas novedades en el diseño de este tipo de lentes, y que en la

actualidad es la que ofrece unas mayores posibilidades en cuanto a adaptación y
corrección, son las llamadas lentes CRT (Corneal Refractive Therapy) (fig. 1) que, a
diferencia de las anteriores, no tiene diferentes curvas para estabilizarlas. Consisten en
una única curva sigmoidal que va desde la zona de aplanamiento hasta la periferia (3).

Figura 1. Partes de una lente CRT.

Aunque el origen sea el mismo y el deseo final del profesional también, las diferencias
son muchas entre las lentes de orto-k de geometría inversa y las CRT.

Las lentes CRT son el fruto de diferentes avances científicos y tecnológicos:

1) En los diseños de las LCRGP multicurvas, diseñadas especialmente para facilitar

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una redistribución segura del epitelio corneal mientras se duerme.

2) En los medios técnicos de torneado asistido por ordenador, que da lugar a diseños
consistentes y niveles de terminación de la lente, para optimizar la tolerancia, del orden
de micrones.

3) En el desarrollo de nuevos materiales aplicables a la fabricación de LC, estables,

humectables y de alto Dk, que posibilitan un uso nocturno seguro.

4) En las técnicas de topografía corneal, cada vez más precisas, que mejoran el
proceso de adaptación y el seguimiento de las adaptaciones.

5) En el conocimiento más profundo de las propiedades biomecánicas de la córnea y

de la fisiología del tejido corneal cuando se le somete a este moldeo.

MATERIAL, DISEÑO Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE

ADAPTACIÓN DE LAS LENTES CRT
La rápida estabilización en el ojo, así como la humectabilidad y alta permeabilidad al
oxígeno del material, permiten adaptar estas lentes para uso nocturno. Así, el paciente
usa las lentes mientras duerme para poder estar sin ellas, y viendo correctamente
durante el día.
®
La lente se fabrica en un material de alto Dk (Paragon HDS , Dk100), que permite la
terapia nocturna sin riesgo de producir alteraciones en la fisiología ocular. Su zona
periférica queda tangente a la córnea, favoreciendo la comodidad del paciente durante
el porte de la lente, así como una correcta distribución lagrimal.

La Food and Drug Administration (FDA) autorizó, en junio de 2002, la comercialización

®
de la lente CRT en uso nocturno para la Terapia Refractiva Corneal. La aprobación
es válida para tratamientos de miopía hasta –6,00 D y astigmatismos de hasta –1,75
D, sin limite de edad.

Otra de sus ventajas es que la selección de la lente inicial se realiza con base en la
queratometría proporcionada por el topógrafo y en la refracción del sujeto, usando una
regla de cálculo suministrada por el fabricante, se obtienen los parámetros de la LC
correspondiente al caso. Esta lente de inicio se encuentra ya en el set de adaptación y
es la que el paciente se lleva a casa. No se trabaja con lo que tradicionalmente se
entiende como caja de pruebas. En los días siguientes, si es necesario, se cambiará
por otra lente del set hasta llegar a la lente definitiva, que también será una lente del
set. Llegado este punto el contactólogo tendrá que reponer la lente entregada.

En las adaptaciones de ortoqueratología acelerada anteriores a CRT, el contactólogo

tenía que ir utilizando sucesivos pares de LC, aumentando el cierre de las curvas
conforme el aplanamiento de la córnea llegaba al límite de cada lente. Esto quiere
decir que en un tratamiento se llegarían a usar varios pares de lentes,

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aproximadamente uno por cada dioptría o dioptría y media de aplanamiento.

Normalmente, las CRT realizan el aplanamiento completo con el mismo par de lentes,
el primero que se selecciona (3,6).

Figura 2. Lentes CRT y lentes orto-k convencionales.

Figura 3. Determinación de la lente definitiva Paragon CRT®.

Selección inicial del paciente

En general, serán casos adecuados para realizar la terapia refractiva corneal:

z Miopes hasta –6,00 D.

z Astígmatas hasta –1,75 D.

z Motivados.

z Disciplinados.

z Sin patologías.

z Pupilas normales o pequeñas.

z Expectativas realistas

Los casos que, a priori, tienen un elevado índice de probabilidad de funcionar bien,
son:

— Usuario habitual de LC blandas (no RGP).

— Usuarios de gafas (hayan o no utilizado antes LC)

— Miopías moderadas

z Refracción esférica por debajo de –4 D y astigmatismo corneal de –1 D como

máximo.

z K entre 42,00 D y 45,00 D.

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Por el contrario, se procederá con cautela porque no suelen dar buen resultado, en los
siguientes casos:

— Astigmatismos contra la regla, de 0,75 D o mayores.

— Córneas con K menores de 38 D (haciendo referencia a las dioptrías que quedan

después de restar el defecto). Por ejemplo: K = 41 D, refracción = –4,00 D; K
resultante = 37 D

— Cuando el cilindro es mayor que la esfera. Por ejemplo: –0,75 esf –1,50 cil.180°.

Es fundamental el uso de una solución acondicionadora lubricante antes de acostarse

y al levantarse para, entre otras cosas, reducir posibles punteados corneales.

La duración del tratamiento, hasta conseguir el máximo efecto en la córnea oscila entre
1 y 2 semanas, llevando más tiempo si se trata de córneas planas o cuando el objetivo
de reducción de dioptrías es mayor. También se obtiene una respuesta menor o más
lenta en el caso de córneas de usuarios previos de LC (5,7).

Cuando se tratan miopías altas es fundamental centrar la lente. Es prioritario centrar y

luego tratar, ya que a veces hay que sacrificar aplanado por centrado (3,5,6).

Figura 4. Fluorograma de lente alta y reflejo en la topografía (3).

Figura 5. Topografías diferenciales en adaptación de lentes CRT (8).

Ortoqueratología asistida por topografía

Debido a los avances en la tecnología, en los últimos años se ha hecho más asequible
la adquisición de topógrafos corneales, favoreciendo así que la técnica de la
ortoqueratología se haya extendido. Para hacer terapia refractiva corneal es
indispensable un topógrafo. En las etapas previas, el topógrafo corneal es insustituible
en la selección del paciente, luego en la evaluación de la marcha del proceso de
adaptación y, finalmente, en el seguimiento del caso. La apariencia de la córnea va
cambiando a lo largo del tratamiento, más rápido al inicio del tratamiento y luego más
lentamente, lo cual se registra perfectamente con el estudio topográfico.

En cuanto a la selección del paciente, es importante tener en cuenta el dato de

excentricidad de la córnea que aporta el instrumento en la topografía inicial, ya que
cuanto mayor sea la excentricidad, mayores serán los resultados de corrección
miópica que se podrán obtener, aunque en el caso de CRT la excentricidad inicial no
es limitante como lo era en la ortoqueratología acelerada. El dato de astigmatismo

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corneal de cada paciente nos aportará información sobre si es posible o no la

corrección de astigmatismo de ese paciente.

El buen uso del topógrafo incide en el curso de la adaptación de forma crucial, siendo
fundamental partir de una buena toma inicial, y en caso de duda, se deben tomar
imágenes adicionales. El mapa axial es el mejor para definir el astigmatismo y
determinar el radio en la zona apical. El mapa tangencial dará información más precisa
sobre las modificaciones ocasionadas por la lente en la zona periférica y dará datos
reales de curvatura en puntos específicos.

La topografía es la clave para tener un control exacto del moldeo corneal que las
lentes producen durante el tratamiento. Es la prueba objetiva por excelencia en estas
adaptaciones, e indica la posición de la lente durante las horas de sueño, si están
centradas y en caso de descentramiento, hacia donde se han desplazado. Estos datos
permiten hacer las correcciones necesarias durante la adaptación.

El desarrollo de la adaptación y el posterior seguimiento se hace mediante el manejo

de mapas diferenciales, los cuales muestran las diferencias entre las tomas que se
comparan, y son la demostración palpable de los cambios de radio y potencia
inducidos por las lentes (pre- y post- adaptación). Asimismo, sirve para evaluar la
posición y el tamaño de la zona tratada y, por tanto, el lugar donde ha estado colocada
la lente durante el sueño (3,6,8).

DISCUSIÓN SOBRE EL COMPORTAMIENTO, LA RESPUESTA OCULAR

Y LAS APLICACIONES DE LA ADAPTACIÓN DE LAS LENTES CRT
Qué sucede en la superficie de la córnea al adaptar una lente CRT

El epitelio corneal humano tiene un espesor central medio de unas 50 micras, de las
que la mitad son células basales, inmóviles y fuertemente unidas a la membrana de
Bowman mediante hemidesmosomas. El resto, entre 20 y 25 micras, son células
epiteliales superficiales, móviles y que se pueden recolocar o redistribuir. El
aplanamiento que realizan las lentes de CRT es a nivel de la porción superficial del
epitelio y no afecta a las láminas del estroma corneal (fig. 6).

Figura 6. Simulación del efecto de una lente CRT sobre el epitelio corneal.

Por tanto, la Terapia Refractiva Corneal consiste en la redistribución controlada

mediante topografía corneal de la porción superficial del epitelio de la córnea.

Para hacer un seguimiento de los cambios inducidos en el perfil del epitelio corneal, se
deben tener en cuenta dos factores: En primer lugar, los cambios topográficos
producidos por la lente CRT y, en segundo lugar, los cambios refractivos que resultan
como consecuencia de lo primero. Sin embargo, las modificaciones corneales

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originadas por efecto de las LC rígidas no son permanentes, sino que la córnea tiende
a recuperar su forma original. Así, pues, esta técnica es totalmente reversible. Por ello,
es necesario el uso de las LC con efecto retenedor, de forma que usadas durante un
número mínimo de horas, bien sea en terapia nocturna o diurna, se mantengan los
resultados alcanzados.

Figura 7. Cambios morfológicos en el epitelio de un gato después del uso nocturno de una lente
Paragon CRT para remoldear la córnea (3).

Ortoqueratología y calidad de visión

La inducción de aberraciones de alto orden (4.º orden), especialmente la aberración

esférica, es un efecto que aparece como consecuencia del aplanamiento que se
realiza en la córnea, y no tiene porque afectar de manera sensible a la agudeza visual
(AV). Puede afectar ocasionalmente y de forma subjetiva a la visión en condiciones de
bajo contraste (visión escotópica) y diámetros grandes de pupila (la pérdida de
sensibilidad al contraste es mayor cuanto mayor es el diámetro pupilar), y su incidencia
es menor cuanto más centrado es el patrón de aplanamiento que se consigue (2,9).

En un estudio realizado para comparar la calidad de vida y de visión entre usuarios de

LC desechables (reemplazo quincenal) de uso diario y lentes CRT se encontró un
elevado grado de satisfacción en ambos grupos, y aunque se obtuvieron datos algo
mejores de AV y menor incidencia de halos en usuarios de lentes blandas, la mayor
independencia para realizar todo tipo de actividades, al no llevar ningún sistema de
corrección durante el día, dio como resultado que un 67,7% prefiriesen al final del
estudio continuar con las lentes de ortoqueratología, frente a un 32,3% que optaron por
las blandas desechables (10).

Se están realizando numerosas investigaciones sobre los posibles efectos de las

aberraciones inducidas por el moldeo corneal con lentes CRT, refiriéndose
especialmente a la disminución de la aberración esférica. Con los resultados de estos
trabajos se teoriza sobre el efecto que la disminución de la aberración esférica tiene
sobre la menor borrosidad que se produce en el área paramacular o en la retina
periférica. Esto puede aportar una información importante para determinar el
mecanismo por el que la ortoqueratología puede, o no actuar previniendo la progresión
miópica (11).

Ortoqueratología y control de la miopía

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Según datos demográficos, la miopía es un defecto de refracción presente en 1.600

millones de personas en el mundo, afectando a casi el 80% de la población en los
países del sudeste asiático. Además, los pacientes miopes, sobre todo a partir de un
cierto nivel (–6,00 D), tienen un riesgo mayor de sufrir problemas oculares asociados,
tales como cataratas, glaucoma y desprendimiento de retina (12).

La posibilidad de control de la evolución de la miopía con LCRPG es un tema

ampliamente debatido, pero sin haber llegado nunca a conclusiones formales, debido a
problemas relacionados con el diseño de los estudios realizados a tal efecto y las
dificultades de hacer estudios longitudinales sobre este tema (2,6,8,9,12). Los
resultados de uno de estos estudios longitudinales de ortoqueratología en niños
(estudio LORIC) realizado durante dos años fueron presentados por Cho y Cheung en
el Simposium de Ortoqueratología en 2005 y publicados en ese mismo año (13).
Observaron que la LA de los niños adaptados con lentes de orto-k aumentaba menos
que la del grupo control. Concluyeron que la ortoqueratología en niños tenía efecto
tanto para control como para prevención de la miopía, aunque no había manera de
predecir cuantitativamente el efecto que se conseguiría en cada sujeto con el
tratamiento (12,13,14).

Seguridad en el uso nocturno de las lentes para Terapia Refractiva Corneal

Una cuestión muy importante se refiere a la preocupación sobre la posibilidad de un

aumento de complicaciones derivadas del uso de la lente durante las horas de sueño,
ya que, tradicionalmente, el uso nocturno de las lentes blandas era el factor que
disparaba la incidencia de complicaciones, sobre todo la temida queratitis microbiana,
que se multiplica por cinco (15).

En Europa y América no existen datos suficientes que permitan obtener conclusiones

respecto a la seguridad del uso nocturno de las LC CRT, por ser todavía corto el
tiempo que llevan utilizándose y ser limitado el número de usuarios. Los únicos datos
disponibles han sido publicados este mismo año (2), y están basados en el número
total de usuarios de orto-k nocturna en Estados Unidos, donde la incidencia de
4
queratitis microbiana estaría en 1,4 por cada 10 usuarios, mientras que en usuarios
4
de LC blandas en uso prolongado es 20 por cada 10 usuarios. Sin embargo, es aún
prematuro decir que el riesgo de queratitis aumenta o no con el uso nocturno de estas
lentes, así como compararlo con datos de otro tipo de lentes. No obstante, aparecen
en las revistas especializadas artículos que aportan datos sobre incidencia de
queratitis microbiana en usuarios de lentes de ortoqueratología nocturna. Todos ellos
son casos aparecidos en países asiáticos (China, Taiwán, Hong-Kong), que es donde
más tiempo se lleva practicando la orto-k y, por tanto, donde hay más usuarios. Todos
los estudios advierten de que la queratitis infecciosa es una potencial complicación y
son bien conocidos los posibles efectos. La mayor parte de estas queratitis tuvieron
como agente patógeno a Pseudomonas aeruginosa (1,2,5,16,17).

En todos los casos, pero especialmente cuando se trata de adaptaciones en niños, los

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padres deben estar adecuadamente informados de las posibles complicaciones y

riesgos, y en todos los casos los pacientes deberán cumplir adecuadamente las
instrucciones de uso, limpieza y revisiones recomendadas. El consentimiento
informado en el que figuren todas las posibles complicaciones es indispensable en
este tipo de adaptaciones (14,16,17), aunque debiera ser una práctica generalizada en
todas las adaptaciones de cualquier tipo de LC.

CONCLUSIONES
La adaptación de LC CRT en forma de terapia nocturna puede considerarse como una
mejora en la calidad de vida de los usuarios de este tipo de lentes, por la
independencia que obtienen de los métodos convencionales de corrección durante las
horas de vigilia.

Las posibilidades de corrección disponibles en la actualidad, parece ser que pronto

serán ampliadas tanto en el rango de corrección de miopías como en hipermetropías
(18), e incluso hay ensayos sobre diseños para corregir la presbicia.

La máxima AV tras el uso de estas lentes puede ser inferior a la previa, debido al
aumento de las aberraciones de alto orden, especialmente a la aberración esférica,
que pueden causar una disminución de la calidad óptica por pérdida de sensibilidad al
contraste en situaciones puntuales de baja iluminación y diámetro pupilar grande.

La adaptación en niños tiene un efecto impredecible, pero algunos autores dicen

obtener un control en el avance de la miopía.

Si, como se espera, se produce un aumento significativo de este tipo de adaptaciones

en los próximos años, se podrá disponer de datos que avalen o no la seguridad del uso
nocturno de estas lentes, aunque todo hace pensar que el uso nocturno de las lentes
CRT no aumenta el riesgo de queratitis infecciosa, siempre que, como en todos los
casos, se haga un uso, mantenimiento y seguimiento adecuados (2,5,6,8,9,12).

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Agradecimientos: A Laboratorios INTERLENCO, S.A., distribuidor exclusivo de la

®
lente Paragon CRT en España, y a su Directora Técnica, Cristina Monzón
Melantuche, D.O.O., por la información cedida y la colaboración prestada.

SUMARIO

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