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El cierre de los espacios de extracción se puede realizar utilizando dos técnicas de retracción

principales: retracción en masa (ER) o retracción en dos pasos (TSR). Para el cierre del espacio
logrado por retracción masiva, los incisivos y los caninos se retraen en un solo paso y como si fuera
un solo bloque. En TSR, el primer paso consiste en retraer independientemente los caninos hasta
que alcancen el contacto completo con el segundo premolar; luego se incorporan al bloque
posterior de dientes compuesto por el segundo premolar y el primer y segundo molares. En el
segundo paso, este bloque posterior se usa como una unidad de anclaje para retraer los incisivos.

La elección entre estos dos métodos es la preferencia del médico, pero la mayoría de los
ortodoncistas deciden usar TSR en casos en los que el control del anclaje posterior es crítico.
Tradicionalmente, se ha creído que se considera que la retracción canina independiente produce
menos fuerza mesial para los dientes posteriores y podría producir menos pérdida de anclaje. Sin
embargo, otros creen que TSR es complicado porque requiere un tiempo de tratamiento más
largo. Afirman que realizar una retracción canina separada no cambia el efecto general sobre la
pérdida de anclaje posterior y, además, que cuando los caninos se retraen individualmente,
tienden a inclinarse y rotar más de lo que lo hacen con ER

A pesar de la relevancia clínica, no hay evidencia suficiente en la literatura que compare las dos
técnicas en relación con el control de la pérdida de anclaje y la cantidad de retracción anterior
durante el cierre del espacio. De hecho, solo se encontró una revisión sistemática. La mayoría de
los estudios incluidos en esta revisión cualitativa proporcionaron información insuficiente porque
los sujetos estaban en una fase de crecimiento activa. Además, solo se evaluaron los dientes
maxilares y se compararon de acuerdo con diferentes tipos de refuerzo de anclaje (mini tornillos,
tocados o anclaje convencional). Actualmente, solo hay un estudio realizado sin el uso de
dispositivos de anclaje. Sin embargo, en ese estudio, el movimiento de los molares se evaluó a
partir de cefalogramas laterales, lo que puede haber inducido errores de medición debido a la
superposición de los molares contralaterales. En los cefalogramas laterales, los objetos bilaterales
se proyectan en el mismo plano. El grado de distorsión de las estructuras laterales depende de la
morfología facial y también está influenciado por el ángulo entre la parte lateral de la mandíbula y
la película. Por lo tanto, los cefalogramas laterales no tienen suficiente precisión para evaluar el
movimiento del diente posterior, y las mediciones son menos confiables que las evaluaciones,
previamente demostradas como adecuadas, utilizando radiografías cefalométricas oblicuas
tomadas en 458. Ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha comparado la magnitud de la
preservación del anclaje y la cantidad de retracción anterior entre dos métodos de cierre de
espacios utilizando cefalogramas oblicuos. El propósito de este estudio fue investigar y comparar
ER y TSR en los arcos maxilar y mandibular durante la fase de cierre del espacio de ortodoncia sin
dispositivos de anclaje auxiliares. La hipótesis nula era que no habría diferencia en la retracción
anterior y el control del anclaje posterior entre ER y TSR.

MATERIALE SY METODOS

Este prospectivo, RCT fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Facultad
de Odontología de Araraquara, Universidad Estatal de Sao Paulo ˜ (aprobación ética 01/09). Los
sujetos fueron reclutados entre febrero y octubre de 2010. Se aplicaron los siguientes criterios de
selección: sujetos brasileños masculinos y femeninos, edad superior a 18 años, presencia de todos
los dientes permanentes (excepto terceros molares), maloclusión de protrusión bimaxilar clase I
con apiñamiento leve a moderado en los incisivos superiores e inferiores (tamaño del diente,
discrepancia en la longitud del arco de 4 mm) con un plan de tratamiento para extraer los cuatro
primeros premolares, sin antecedentes de tratamiento de ortodoncia, sin enfermedades
sistémicas y buena higiene bucal. Todos los pacientes tenían características esqueléticas y dentales
similares al inicio del tratamiento (Tabla 1; Figura 1). Los sujetos fueron excluidos si les faltaban
dientes, enfermedad periodontal o malformaciones dentales. Los pacientes fueron asignados al
azar en una proporción de 1: 1 al grupo ER o al grupo TSR (Tabla 2) utilizando una técnica de
aleatorización simple. Los 48 pacientes recibieron tratamiento de ortodoncia convencional con el
mismo tipo de aparatos fijos. Los brackets convencionales de alambre recto de 0.022 pulgadas
(Ovation-GAC, Bohemia, NY) se unieron del segundo premolar al segundo premolar. Se soldaron
tubos superiores e inferiores de 0.022 pulgadas a bandas ajustadas en el primer y segundo molar.
La nivelación y la alineación se llevaron a cabo hasta que los cables de acero inoxidable (SS) de
0.020 pulgadas pudieran insertarse pasivamente en los soportes. El segundo premolar al segundo
molar se unió con un alambre de ligadura de 0.010 pulgadas. En ese momento, a cada paciente se
le extrajeron los cuatro primeros premolares. Siete a 14 días después de la extracción, se inició el
cierre del espacio. En el grupo ER, todos los dientes anteriores se ataron con alambre de ligadura
de 0.010 pulgadas y se retrajeron en un solo paso. Los arcos utilizados fueron de 0.017 3 SS de
0.025 pulgadas, y los resortes de bobina cerrada de níquel-titanio (NiTi) se unieron desde los
ganchos de los primeros molares a los ganchos soldados a los arcos entre el incisivo lateral y el
canino y se activaron a 200 g (GAC International Inc, Bohemia, NY, EE. UU.). En el grupo TSR, se usó
un arco de alambre de acero inoxidable de 0.020 pulgadas con bucles omega al ras atados a los
primeros molares para la retracción del canino. Los resortes de bobina cerrada NiTi activados a
100 g se aseguraron desde los ganchos de los primeros molares a los ganchos de los soportes
caninos con alambre de ligadura de 0.010 pulgadas. Después de la retracción de los caninos, se
ataron a los dientes posteriores con alambre de ligadura de 0.010 pulgadas. Para la retracción del
incisivo, se insertaron cables SS de 0.017 3 0.025 pulgadas, y se unieron resortes helicoidales
cerrados NiTi desde el gancho cervical de los primeros molares a los ganchos soldados ubicados
distales al incisivo lateral y activados a 100 g.

No se utilizaron dispositivos auxiliares, como arcos transpalatales, tocados, miniscrews o elásticos,


en ninguno de los grupos durante la fase de retracción. Los pacientes fueron evaluados cada 4-5
semanas, y los resortes se reactivaron hasta que se cerraron los espacios. Se tomaron radiografías
cefalométricas laterales y oblicuas en 45 grados de los lados derecho e izquierdo de 7 a 14 días
antes de las extracciones (T1) y después de que se cerraron todos los espacios de extracción (T2).
Los trazados de todas las radiografías se realizaron con un lápiz mecánico de 0,3 mm en papel de
calco de 0,03 mm de grosor (GAC International Inc). Se colocaron tres puntos de referencia en
trazados cefalométricos en T1 (Figura 1). Se marcaron dos puntos de referencia horizontales (A y
B) en el plano oclusal funcional para definir la línea de referencia horizontal (HRL). El punto A
estaba ubicado en la región anterior del trazado y el punto B estaba ubicado en la región posterior
del trazado. El punto C se marcó sobre el contorno de la órbita y posterior al trazado para
determinar una línea de referencia vertical (VRL) perpendicular a HRL. Se marcaron cuatro puntos
en los incisivos en cada trazado de cefalograma lateral (Figura 1) y otros cuatro puntos en los
molares en cada trazado de cefalograma oblicuo (Figura 2 y 3). Los trazados T1 y T2 se
superpusieron para transferir los tres puntos de referencia desde los cefalogramas T1 a los T2. Los
trazados de cefalograma oblicuo se superpusieron para evaluar los movimientos molares
superiores (Figura 2) e inferiores (Figura 3). Se usó el mismo método en los trazados de
cefalograma lateral para la evaluación de los movimientos incisivos superiores (Figura 4) e
inferiores (Figura 5). Todos los puntos de referencia se digitalizaron con DentoFacial Planner Plus
(versión 2.0; Toronto, Canadá). Las distancias desde los puntos en los molares (Figuras 2 y 3) e
incisivos (Figuras 4 y 5) a VLR y HLR se transfirieron a una hoja de cálculo de Microsoft Excel en la
que los valores de T2 se restaron de los valores de T1. Estos cálculos permitieron medir los
movimientos horizontales y verticales. Además, las inclinaciones de estos dientes se midieron
utilizando ángulos formados por los puntos de cúspide y vértice en T1 y T2. El investigador y los
pacientes fueron cegados durante la asignación y durante el análisis cefalométrico; sin embargo,
fue imposible cegarlos al método de tratamiento utilizado.

Análisis estadístico

Un solo examinador rastreó, superpuso y digitalizó todas las radiografías. Todos los datos se
midieron dos veces a un intervalo de 4 semanas. La fiabilidad se evaluó mediante coeficientes de
correlación intraclase (ICC) y se estimó mediante intervalos de confianza. Se encontró una fuerte
fiabilidad intraexaminadora (ICC = 0.98). La normalidad de la distribución de variables fue
confirmada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba t de Student se utilizó para comparar
las medias entre los dos grupos. Esta prueba fue precedida por la prueba de Levene y se corrigió
cuando se rechazó la hipótesis de la homocedasticidad de la variable. El nivel de significación de
todas las pruebas se estableció en 0,05.

RESULTADOS

El diagrama CONSORT muestra el flujo de sujetos a través de la prueba (Figura 6). Los datos de
referencia para los pacientes en los grupos de tratamiento fueron similares entre los grupos
(Tablas 1 y 2). La Tabla 3 y la Figura 7 describen la media del desplazamiento del incisivo durante el
cierre del espacio y proporcionan una comparación entre los dos grupos. Los movimientos de la
corona del incisivo maxilar y mandibular y la inclinación no mostraron diferencias significativas
entre los dos grupos para los desplazamientos horizontal y vertical. Sin embargo, el vértice del
incisivo superior en el grupo ER se movió más (1.98 6 1.08) en dirección horizontal que en el grupo
TSR (1.21 6 0.87). La Tabla 4 y las Figuras 8 y 9 muestran la media de los desplazamientos molares,
izquierdo y derecho, durante el cierre del espacio y la comparación entre los dos grupos. En ambos
lados, los movimientos de la corona molar maxilar y mandibular no mostraron diferencias
significativas en los desplazamientos horizontales y verticales y en la inclinación entre los grupos
ER y TSR. El desplazamiento medio del ápice fue mayor en el grupo TSR para el movimiento
vertical del ápice del molar maxilar derecho (0,79 6 0,52) y el molar mandibular derecho (1,08 6
0,61) y también para el movimiento horizontal del vértice de la izquierda molar mandibular (2.62 6
0.7).

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