N° de Control: __________

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA Fecha: ____/____/________
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL Correspondiente al Mes de:
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIÓN CIUDADANA __________________
DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN
DIVISIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO
PLANILLA DE EVALUACIÓN MENSUAL DE RENDIMIENTO

1. EVALUACIÓN DEL TUTOR COMUNITARIO

1.1. Datos del Tutor Comunitario: _____________________________________ _____________________ _____________________ ________________________

APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO
FIRMA Y SELLO
1.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Comunitario:
CUALIDADES RESPONSABILI COMPROMIS PRO- APLICACIÓN DE INTERACCIÓ TOTAL
EVALUACIÓN DAD O ACTIVIDAD SUS N PUNTUACIÓN
NOMB Y CON EL CONOCIMIENTO CON LA
RES HONESTIDAD PROYECTO S COMUNIDAD

4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL
PUNTUACIÓN
= 20 PTS.

2. EVALUACIÓN DEL TUTOR ACADÉMICO

2.1. Datos del Tutor Académico _____________________________________ _____________________ _____________________ __________________________
APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELÉFONO
FIRMA Y SELLO

2.2. Cuadro de Evaluación por el Tutor Académico:

CUALIDADES RESPONSABILI COMPROMIS PRO- APLICACIÓN DE INTERACCIÓ TOTAL

EVALUACIÓN DAD O ACTIVIDAD SUS N PUNTUACIÓ
NO Y CON EL CONOCIMIENTO CON LA N
MBRES HONESTIDAD PROYECTO S COMUNIDAD
4 = EXCELENTE
3 = BUENO
2 = REGULAR
1 = DEFICIENTE
TOTAL
PUNTUACIÓN
= 20 PTS.

Dirección Nacional de Extensión Formato: SC.3

División de Servicio Comunitario