Dra. Susana Arias NEUROLOGÍA E15: Trat.

Ictus isquémico agudo

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TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉ MICO

AGUDO
Durante todos estos días estuvimos viendo la importancia del reconocimiento de los síntomas del ictus para
llegar rápido al hospital y poder dar rápidamente un tratamiento. Hay que tener en cuenta que esto va a ser
una cadena asistencial de la que todos formamos parte.

Desde el propio paciente hasta el último que lo va a atender, todos debemos de conocer cómo funciona el
proceso para conseguir disminuir los tiempos de atención. De ese equipo multidisciplinar no solo va a formar
parte el neurólogo, sino que debido a las técnicas que se utilizan hoy en día, necesitamos trabajar de forma
estrecha con otros equipos como neuroradiología intervencionista, reanimación, con el equipo de
neurocirugía, etc.

Además de esto, el proceso de atención a un paciente con ictus no solo se encarga de la fase aguda, sino que
luego también se ocupa del proceso de rehabilitación.
Se trata de una escala en la que todos somos importantes.
Va a tener una fase prehospitalaria, que incluye la identificación y llegada al hospital (se está tratando de
establecer una prenotificación por parte del
personal de las ambulancias al centro
hospitalario en cuanto reconozcan a un
paciente con ictus, para que el equipo
médico especializado esté avisado y
esperando al paciente en urgencias). Luego
en urgencias son pacientes que necesitan
priorización ya que por la escala Manchester
tendrían la prioridad naranja (aquellos que
deben ser vistos por un médico en menos de
10 minutos). Después se hacen todos los
tratamientos de recanalización que se
realizan durante la fase aguda.

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Todo este proceso es lo que conocemos como Código Ictus.

El código ictus debería activarse ya desde el 061 cuando un paciente con una vida previa independiente
presente un déficit focal, neurológico, que probablemente se deba a la oclusión de un determinado
territorio vascular porque corresponde a uno de los síndromes vasculares que ya vimos en clases anteriores.
Es importante que desde el 061 se hagan unas preguntas claves, las que vemos en la campaña de las 3F:

“Forza, Faciana e Fala”, para reconocerlo rápidamente y activar todo el proceso.

Tienen que saber 2 cosas fundamentales:
- Hora de inicio de los síntomas, que es a partir de donde nosotros vamos a contar el tiempo.
- La focalidad neurológica y su calidad de vida previa así como sus comorbilidades.

Si un paciente se despierta con los síntomas, la hora de inicio no

la sabemos, es lo que se llama un ictus del despertar, y se
considerará la última vez que se le vio bien como inicio de los
síntomas.

En Galicia hay:
 Hospitales de 3º nivel (Santiago, Coruña y Vigo).
 Hospitales de 2º nivel (Pontevedra, Lugo y Orense).
 Hospitales comarcales.

La diferencia entre unos niveles y otros son las dotaciones con las que cuentan. No en todos los hospitales
hay un neurólogo de guardia 24h que pueda ofrecer los mejores cuidados a los pacientes, pero por ley todos
somos iguales a la hora de poder recibir esos cuidados, por eso a partir del 2015 se ha establecido un
servicio de telemedicina para atención de los pacientes con ictus, de tal forma que si un paciente llega a un
centro donde no hay un neurólogo se van a poner en contacto con un neurólogo especialista en patología
cerebrovascular que está de guardia de 24h y a través de videoconferencia ese neurólogo puede examinar al
paciente y puede aconsejar al médico de urgencias sobre un determinado tratamiento trombolítico. De esta
manera, todos los pacientes independientemente de las condiciones geográficas pueden llegar rápido a un
centro y recibir de forma rápida un tratamiento. Estas son las guardias de telemedicina.

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1. ATENCIÓ N DE LOS PACIENTES CON ICTUS EN URGENCIAS.

Cuando el 061 recoge al paciente lo lleva al hospital. Una vez allí hacemos un TAC, porque hay que
diferenciar si tiene un ictus isquémico (y se puede beneficiar de todos estos tratamientos canalizadores) o
una hemorragia cerebral. Si ese hospital es comarcal, se ponen en contacto con nosotros (telemedicina) para
saber si hay que administrar o no fibrinólisis.
Esos pacientes de hospitales comarcales que
reciben fibrinólisis después tendrían que ir a
un hospital de 2º nivel para estar en un sitio
donde haya una UCI.

Si son pacientes candidatos a estas terapias

de recanalización más invasivas tendrían que
venir a un hospital de 3º nivel (hoy en día en
Galicia solo se hace en Santiago, en Vigo y en
Coruña). Además, este traslado deberá
realizarse en el menor tiempo posible por los
distintos medios según la hora del día (el
helicóptero no funciona durante todo el día).

El primer paso de tratamiento para los

pacientes va a ser la terapia intravenosa. Sabemos que hay un trombo y tenemos que buscar un tratamiento
encargado de disolver ese trombo. Ese tratamiento es el rtPA. Se han realizado diferentes estudios a lo largo
del tiempo y este tratamiento solamente es seguro dado durante las primeras 4,5 horas, más allá no se
puede dar.
Después lo que podemos hacer es un cateterismo. Con un catéter podemos ir directamente desde la ingle y
con diferentes sistemas extraemos el trombo. Una serie de estudios inicialmente decían que el cateterismo
se podía hacer de forma segura durante las primeras 6 horas y recuperar así el área de penumbra. Hace
pocos meses (enero y febrero 2018) se han publicado 2 estudios que han aumentado muchísimo la ventana
terapéutica, y que han demostrado que en pacientes bien seleccionados esa área de penumbra puede ser
incluso de 24 horas. Está claro que aunque la ventana sea de 24 horas no tenemos que esperar, los
pacientes que tratemos antes van a ir mejor que si esperamos mucho más tiempo.

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Los pacientes que llegan a urgencias hay que priorizarlos, no es lo mismo un paciente con una vida previa
dependiente y con una focalidad neurológica de más de 24 horas al que ya no podemos hacer nada, que un
paciente con una vida previa independiente, con una focalidad neurológica de menos de 4 horas (este es
probable que sea candidato a tratamiento trombolítico).
De acuerdo al plan ictus, hoy en día los pacientes se clasifican con estas prioridades. Este plan se describió en
2016, pero se va a tener que cambiar ante esos 2 estudios
que acaban de salir este año.

(EXAMEN: No va a preguntar que pacientes

son de prioridad 1 o 2, pero sí que hasta las
24 horas se van a poder hacer técnicas
invasivas de recanalización que no se van a
poder hacer más tarde).

Diapositivas no comentadas en clase:

2. TRATAMIEN
TO
ESPECÍFICO.

Tenemos 2 tipos de medidas:

 Recanalización:
o Fibrinólisis intravenosa con tPA.
o Tratamiento endovascular, encaminado a retirar ese trombo.

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 Neuroprotección: Mantener la TA en los límites, la glucosa, el consumo de O2… es decir, son las
medidas encaminadas al mantenimiento de la homeostasis.

2.1 Recanalización: Fibrinolisis intravenosa

El único tratamiento autorizado hoy en

día para la rotura de ese coágulo en el
interior de la arteria intracraneal es el
actilyse, que es tPA recombinante. Es un
fármaco con metabolismo hepático y una
vida media muy corta (10-15 minutos),
de ahí que demos un bolo inicial y luego
una perfusión de 1 hora  si damos 1
solo bolo se acabaría y si no consigue
destruir el coágulo en ese momento no
conseguiríamos nada más.

Este fármaco ha conseguido ser eficaz en los

diferentes ensayos clínicos. Consiguió que hasta
un 48% de los pacientes (sobre todo pacientes
con NIHSS más altas) tuvieran una mejoría, pero
no es un fármaco ideal, va a tener sus efectos
secundarios y no siempre funciona.

Su principal efecto secundario, el principal riesgo

que tenemos, es que al romper el coágulo se
rompa también la arteria y produzca una
hemorragia cerebral.

Este fármaco se fue probando por diferentes ensayos clínicos

a lo largo del tiempo. Los criterios de inclusión de los
pacientes y los tiempos fueron diferentes hasta que se llegó a
una dosis óptima que mostraba mejoría, pero que también
mostraba seguridad. Durante los diferentes ensayos a veces
la tasa de hemorragias era tan superior al placebo que el
fármaco no se encontraba en unos límites de seguridad
suficientes como para ser aprobado ni en esas dosis ni en
esos tiempos. Afortunadamente se dio con la dosis y con el
tiempo y hoy en día la tasa de hemorragias con rtPA intravenoso está aproximadamente en un 8%, es un
riesgo del cual hay que informar a la familia de los pacientes.

2.1.1 Factores que influyen en el

tratamiento fibrinolítico.

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 El tiempo: No es igual darlo a las 2 horas que a las 4,5 horas. Cuanto más tiempo pase la posibilidad
de tener un buen pronóstico disminuye y la posibilidad de tener un mal pronóstico aumenta.

Pregunta alumno: En las primeras 4,5 horas, ¿es más eficaz la fibrinolisis que la trombectomía por
cateterismo?
Si un paciente llega en tiempo de ventana de fibrinolisis se le va a administrar el rtPA intravenoso, aunque a
las 2 horas vayamos a la trombectomía. Hay estudios hoy en día que están demostrando que por administrar
el fibrinolítico tan rápido no vas a obtener ningún efecto secundario maligno. En las guías actuales se dice
que aunque tengas disposición de la trombectomía muy rápido, si está en ventana terapéutica dale el
tratamiento fibrinolítico a pesar del riesgo del 8% de hemorragias cerebrales (éste es un riesgo global
mirando las 4,5 horas, cuanto antes lo hagas menos riesgo tendrá). La idea es: paciente que llega, le
hacemos un TAC que demuestra ictus isquémico y está en ventana terapéutica, le damos rtPA intravenoso
aunque pongamos en marcha todos los mecanismos de recanalización secundaria. Es lo que dicen las guías a
día de hoy (septiembre 2018).
 En cuanto a la localización/naturaleza del trombo: No va a ser lo mismo una oclusión de gran vaso
como la arteria carótida interna, la cerebral media en su inicio… que una oclusión a nivel más distal,
el trombo va a ser de distinto tamaño  En trombos más proximales la tasa de éxito de la fibrinólisis
intravenosa es pequeña, en torno a un 10%. En
cambio en trombos más distales es mucho
mayor, en torno a un 44%.

Se dice también que no es igual de eficaz en

todos los tipos de trombos. Se supone que los
trombos que vienen del corazón son más frescos,
son émbolos cardíacos que impacta en una
arteria y que son más fácilmente disgregables.
En cambio los ateroémbolos, de origen
aterotrombótico de una arteria que tiene una placa de ateroma que ha estado ulcerada, es un
trombo mucho más organizado, de aspecto más blanco, con un mayor contenido de fibrina, estos
trombos responden peor al tratamiento con rtPA.
Luego también tenemos los infartos de tipo lacunar, en los que el proceso es un poco distinto (se
produce un engrosamiento de la pared, una hipohialinosis…) donde la eficacia será mucho más
reducida.

Antiguamente mientras se administraba el rtPA utilizábamos el Doppler para ver el estado de la

arteria, su flujo. Durante la hora de infusión del rtPA dejábamos colocada la sonda porque se creía
que ejercía cierto efecto beneficioso y que los propios ultrasonidos combinados con el rtPA producía
lo que se llamaba la trombotricia, es decir, ayudaban a esa disgregación del trombo. Es lo que se
creía durante varios años. Hoy en día las últimas guías del 2018 dicen que el beneficio de eso no es
real y que entonces no estaría indicado realizar trombotricia durante la hora de infusión del
fármaco.
 Parámetros biológicos
 Experiencia
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2.1.2 Administración del tratamiento

El fármaco se va a administrar en función del peso del paciente
(la mayor parte de las veces no lo sabemos y miraremos si está
registrado en atención primaria, sino lo hacemos a ojo).

La dosis es 0,9 mg/kg. Va a haber una dosis máxima hasta 100kg

de peso, que sería entonces de 90mg.

Se da el bolo inicial, que se dice que es lo efectivo, lo que rompe

inicialmente ese trombo, y además, se mantiene la infusión
durante 1 hora para evitar que se retrombose.

Existen una serie de criterios de exclusión que nos limitan la administración el fármaco: (PREGUNTA DE
EXAMEN).

- Criterios de exclusión radiológicos: Lo primero que tenemos que demostrar siempre es que el ictus
es isquémico. Tenemos que tener un TAC, si es hemorrágico ya no daremos el tratamiento.
- Criterios de laboratorio: Para dar este fármaco tenemos que estar seguros del que la coagulación de
paciente es normal. No lo podremos dar si tiene un número disminuido de plaquetas (<100.000
plaq/mcL) o si está anticoagulado (porque aumentaría muchísimo el riesgo hemorrágico, superando
ese 8% que se considera aceptable): En pacientes que toman sintrom, si el INR > 1,7 no lo voy a
poder administrar. Tampoco lo podríamos administrar si el paciente está tomando un NACO (Estos
fármacos no tienen un parámetro en sangre que indique que los están tomando, pero si sabemos
que los está tomando y que lo ha tomado durante las últimas 48h no podemos administrarlo).
Además, si el paciente ha estado a tratamiento con HBPM durante las últimas 48h tampoco
podremos administrar el tratamiento.
- TA: Si tiene la TA>185/105 hay un mayor riesgo de que la arteria rompa.

Resumen de criterios de exclusión más importantes:

- Hemorragia.
- Alteraciones de la coagulación (pocas plaquetas, sintrom, NACO, heparinas).
- HTA.

Habrá otros criterios de exclusión razonables:

- Cirugía reciente: Hay riesgo de sangrado. A no ser que la cirugía haya sido menor y que el beneficio
obtenido sea superior al riesgo de sangrado.

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(Hay otros
criterios
como IAM
reciente,
etc., que son
más relativos,
pero los que le
interesa
que sepamos
son los arriba

comentados).

Por otro lado, el rtPA va a tener una serie de

limitaciones debido a que aunque hoy en día el
ictus es una de las principales causas de
morbimortalidad, la educación poblacional y el
funcionamiento de la cadena existencial no es
buena, y solamente un 20% de los pacientes
llegan a tiempo para que en esas primeras 4,5
horas seamos capaces de administrar el
tratamiento.

El tiempo de 4,5 horas puede parecer mucho, pero es un tiempo mínimo, porque en el momento en que
aparecen los síntomas el paciente está en casa, se acuesta a ver si se encuentra mejor, llama a un familiar
que tarda en llegar (o está solo), llaman al 061, lo trasladan al hospital, se identifica que es un ictus, se hace
un TAC… Solo pueden haber pasado 4 horas y es muy poco tiempo, por eso sólo el 20% llega a tiempo.

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Además también hemos visto que dependiendo de donde sea la oclusión no es un tratamiento muy eficaz,
en oclusiones proximales apenas sirve. Después, de los que llegan a tiempo muchos tienen
contraindicaciones: no le consigues controlar la TA, toma
anticoagulantes, existe una cirugía reciente, etc.

Es por esto que en los últimos años se ha investigado mucho en torno a

hacer un cateterismo y extraer el trombo, y de ahí que en lo últimos
años hayan avanzado tanto las técnicas de trombectomía mecánica.

2.2 Recanalización: Tratamiento endovascular

La trombectomía mecánica se trata de hacer un cateterismo con distintos dispositivos (sistemas de lazo, de
sacacorchos, de aspiración, stent-retrievers, etc.) encaminados a llegar ahí, coger el trombo y abrir la arteria.
Es decir, se basa en la utilización de dispositivos para la extracción del trombo.
Parece fácil pero realmente no lo es. En primer lugar es difícil llegar ahí, las arterias son de muy pequeño
tamaño. Además de esto, los trombos a veces están organizados y por muchos pases que organicen los
neuroradiólogos no se consigue extraer el trombo.

Estas técnicas tuvieron su mayor éxito a partir del año 2015. En ese momento se realizaron una serie de
ensayos clínicos (5 ensayos) en distintas partes del mundo y
cada uno tenía su ventana terapéutica, o la prueba de
imagen que necesitaban para demostrar la existencia de
tejido salvable era distinta, pero todos se publicaron más o
menos a la vez. Su objetivo era demostrar que esa área de
penumbra estaba durando más de lo que inicialmente
considerábamos y que ese tejido podía ser rescatado con
este tratamiento endovascular.

El estudio catalán fue el REVASCAT. Se incluyeron muchos pacientes, algún estudio incluso hubo que pararlo
antes de tiempo porque el beneficio de las técnicas endovasculares era muchísimo superior a no hacer nada
después de las 4,5 horas. Las horas hasta las que se permitía hacer el tratamiento eran variables (entre las 6
y las 12 horas), y en todos ellos se demostró beneficio de hacer algo frente a no hacer nada.

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Todo esto cambió además muchísimo a raíz de

Enero de este año con la publicación de los 2
estudios antes comentados, el estudio Dawn y el
estudio Defuse 3, en los que se demostró que el
tratamiento endovascular seguía siendo igual de
eficaz hasta las 24 horas, siempre que
demostrásemos que existía un área de penumbra.

 Estudio DAWN: Se incluyeron 107

pacientes en el grupo de trombectomía y
99 en el de tratamiento estándar
(ingresarlo en la unidad de ictus y hacer
control de la homeostasis). Hubo que
pararlo porque el número de pacientes
independientes a los 3 meses era de casi un 50% en el grupo de la trombectomía frente a un 13% en
el grupo que recibían tratamiento estándar.

 En febrero se publicó el DEFUSE 3 que confirmaba que esos resultados eran realidad en otro grupo
de investigadores. Lo hicieron basándose fundamentalmente en técnicas de perfusión, es decir, lo
importante es detectar que existe una zona de isquemia, pero que existe una zona de penumbra lo
suficientemente grande como para poder realizar esas técnicas.

En resumen, cuando nos llega un paciente, lo primero es detectar si es un ictus isquémico, si está dentro de
las primeras horas (4,5 horas) para administrar tratamiento fibrinolítico. Si existe contraindicación para el
tratamiento fibrinolítico y hay un área de tejido salvable podríamos ir a las técnicas intraarteriales.

Las técnicas intraarteriales las hacen los neuroradiólogos intervencionistas, contamos también con el apoyo
del servicio de anestesia (lo ideal es hacerlo con el paciente despierto, pero si se mueve, si se agita , etc., hay
que anestesiarlo totalmente).

2.3 Neuroprotección
Durante esta fase aguda también hay que hacer neuroprotección o control de la homeostasis. Se trata de
una serie de parámetros clínicos que es necesario corregir y controlar porque se sabe que el control de los
mismos mejora el pronóstico funcional de los pacientes.
Estos parámetros van a ser:

- TA: Mantener los límites de TA para que el cerebro mantenga la capacidad de autorregulación. Se
sabe que el pronóstico funcional de la mortalidad y el deterioro neurológico precoz aumentan
cuando la TA está muy baja o muy alta  El mantenimiento de la TA dentro de unos límites es lo que
se relaciona con un buen pronóstico.
Las gráficas de TA tienen una tendencia a una curva en U.

- Glucemia: Es necesario mantener la glucemia dentro de unos límites, por eso no debemos
administrar suero glucosado durante las primeras horas para evitar facilitar el desarrollo de la
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cascada de acidosis. Y es que, al no haber O 2 en el

cerebro, la glucosa va a ir por una vía anaerobia.
Es decir, tenemos que evitar que toda la glucosa
que viene, ante la ausencia de O 2, se metabolice
por una vía anaerobia que facilite la acidosis y
toda la disfunción mitocondrial. Hay que
mantener la glucemia lo más baja posible dentro
de unos límites.

Se ha realizado un estudio aquí en España y se

cree que el punto de mayor sensibilidad y
especificidad es una glucemia en torno a 155 mg/dl, cifras mayores se relacionan con un mal
pronóstico. Es decir, los pacientes con 200 mg/dl deben ser tratados.

Parte de las medidas que queremos enseñar al personal de ambulancias ante un posible código ictus
es que si recogen en su domicilio a un paciente y le hacen una glucemia cuyo resultado es de 240
mg/dl estaría indicado tratarla porque si llega al hospital con una glucemia más corregida va a tener
mejor pronóstico que si llega con una glucemia más alta.

La medición de la glucemia es una de las primeras

medidas a tomar, ya que muchos falsos ictus
pueden ser por una hipoglucemia, que también
puede causar ese déficit neurológico de aparición
brusca.

- Temperatura: Una Tª > 37,5ºC al ingreso se asocia

a peor pronóstico que si se realiza un control de la
temperatura. Esto se debe a que la hipertermia va
a aumentar el metabolismo y ese aumento de
metabolismo aumenta el requerimiento de
nutrientes y el consumo de O2 (que no vamos a
tener).

Estas son las 3 medidas esenciales que vamos a hacer. Aunque parezcan medidas muy básicas muchísimos
estudios y metaanálisis han demostrado que se
relacionan con un buen pronóstico.

3. COMPLICACIONES
A pesar de todo lo que vimos hasta ahora, los pacientes
no siempre van bien. Aunque administremos tratamiento
trombolítico, aunque le hagamos una técnica de rescate
endovascular, los pacientes no recuperan y acaban
haciendo un infarto grande. Si son infartos totales de
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gran vaso, por ejemplo de la circulación anterior, el principal problema que van a tener es que se
desarrollará un proceso inflamatorio, el tejido se hincha dentro de una caja cerrada que no se puede
distender, que es el cráneo. Como no tiene sitio para expandirse hacia afuera lo hace hacia adentro y va a
comprimir estructuras vitales del tronco cerebral y de la otra parte del cerebro.

3.1 Manejo de las complicaciones

¿Qué podemos hacer ante la existencia de un
edema masivo cuando los pacientes tienen un
infarto completo de la circulación anterior?
Podemos dar fármacos que disminuyan ese
edema, es decir, diuréticos, como el manitol,
(diurético osmótico) o podemos quitar el hueso
(craneotomía descomprensiva), para que el
cerebro en vez de hincharse hacia dentro dañando
centros vitales del troncoencéfalo y del hemisferio
contralateral, hinche hacia afuera. Una vez que
hincha hacia fuera, en una segunda fase
volveríamos a colocar el cráneo.

La craneotomía descompresiva es una medida que hacemos en última instancia, a la desesperada. Esto lo
único que va a hacer es salvar la vida del paciente, pero todo ese tejido está muerto. Entonces, muchas
veces se plantean conflictos éticos de si estamos realizando una técnica en la que va a ser un paciente que va
a quedar sin movilidad, sin sensibilidad, con alteración visual y con una alteración del lenguaje (si ocurre en
el hemisferio derecho). ¿Tiene sentido o no realizarle esta técnica a una persona de determinada edad? por
eso los criterios son muy estrictos. Se suele realizar más en el caso de que la afectación se encuentre en el
hemisferio derecho (no habrá alteración del lenguaje) y sobre todo en pacientes jóvenes.

Se han hecho muchos estudios, ya que estos pacientes suelen quedar con una situación funcional mínimo de
un ranking 4 o 5 (silla de ruedas o encamados). Alguno de los estudios consistían en mandarle una carta a los
familiares unos meses después que decía:
“Si en este momento, viendo las consecuencias que ha tenido, si tuviera que volver a tomar la decisión de
someter a su familiar de realizar o no la técnica, ¿qué
haría?”. Las respuestas fueron muy diversas y no
siempre todos los familiares decían que sí, porque en
el momento agudo no piensas en que con esta
técnica lo que se hace es salvar la vida pero con unas
secuelas muy importantes.

También puede aparecer una hemorragia

(consecuencia del riesgo del 8% que aparecía en el
tratamiento tromboembolítico o en el propio
cateterismo al perforar o disecar una arteria).

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¿Qué se puede hacer frente a las hemorragias? Si estamos dando rtPA intravenoso a un paciente y vemos
que durante esa hora de infusión (donde es necesario repetir las escalas de valoración neurológica cada 15
minutos) el paciente empeora, hay que parar la infusión y hacer un TAC craneal pare ver si el paciente ha
tenido una hemorragia.
Aunque el riesgo de hemorragia ante rtPA se sitúa en torno a un 8%, la sensación individual que tiene la
profesora es que si los pacientes están bien seleccionados sangran poco.

También pueden aparecer crisis comiciales, ya

que es una zona de tejido inflamada. Las crisis
se pueden hacer en una primera fase, durante
la fase aguda, ya que todo este proceso de
inflamación va a favorecer los mecanismos de
irritación neuronal, o pueden aparecer durante
la fase crónica, donde el paciente 3 meses
después presentará un área de
encefalomalacia que de alguna forma también
es irritativa. A día de hoy no está indicado el
tratamiento anticomicial de forma preventiva.

(se adjunta diapositiva que no leyó)

Además, pueden aparecer las complicaciones típicas de un enfermo encamado:

- TVP con el típico riesgo de TEP.
- Acúmulo de secreciones debido a que tiene parálisis de la musculatura de un hemicuerpo incluidos
los músculos que intervienen en el proceso respiratorio.
- Microaspiraciones debido a que la deglución tampoco es adecuada y las consiguientes neumonías.
- Durante la fase aguda también suelen tener problemas de deglución y muchas veces inicialmente es
necesario colocar una sonda nasogástrica para alimentarlos.
- Infecciones urinarias.
- Durante la fase de recuperación, cuando los pacientes empiezan a hacer la rehabilitación y ya creen
que van mejor y empiezan a caminar, no es infrecuente que el proceso se rompa porque aparecen
fracturas de cadera y el hombro doloroso (el paciente como secuela del ictus queda hemipléjico y
no va a mover ese brazo, que queda caído y tira de toda la musculatura del hombro durante todo el
día y acaba siendo doloroso).

En resumen, todo esto va a ser una pequeña carrera en la que todos somos importantes. Es fundamental el
concepto de tiempo, durante las 4,5 primeras horas podemos administrarle el tratamiento trombolítico,
después no lo vamos a poder hacer.

Aunque hoy en día las ventanas se hayan aumentado no tenemos que esperar, sino que cuanto antes se
haga va a ser mejor. Si hacemos una trombectomía a las 6 horas va a ser mejor que a las 12 horas. Y es que,
aunque el cerebro aguante no todos los cerebros aguantan de la misma manera, depende muchas veces de
tu circulación colateral, de cómo sea tu polígono de Willis o como ayudan las arterias leptomeníngeas, etc. El
tiempo es cerebro y el tiempo perdido es cerebro perdido.
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Es importante también el concepto de que el paciente tiene que estar bien monitorizado.

Pregunta alumno: ¿Qué se le hace a un paciente con contraindicaciones de fibrinolisis que llega a un hospital
en el que no hay trombectomía? ¿La trombectomía tiene alguna contraindicación?

Se llevaría a un hospital donde sí dispusieran de trombectomía. Para hacer la trombectomía más que en la
edad nos fijaremos en que tienen que ser pacientes que previamente tengan una independencia funcional,
eso es lo más importante. Si el paciente tenía una vida previa limitada a estar en cama, en muy mal estado,
ya no lo vamos a hacer. Tienen que ser pacientes con una independencia funcional. Contraindicaciones
directas no existen, pero si existen dificultades técnicas. Los pacientes mayores tienen un árbol vascular más
rígido y muchas veces ya no son capaces ni de llegar a donde está el trombo.

Por lo tanto, contraindicación por sí misma para la trombectomía, en principio, es su calidad de vida, su
dependencia funcional previa. Después hay una serie de dificultades que acarrea, a veces no son capaces de
acceder por la ingle y acaban accediendo desde la A. Radial, que les gusta menos.

Además de esto, siempre tenemos que tener claro que para llegar a esto tenemos que tener tejido
rescatable, voy a tener que hacer una prueba de imagen multimodal que me demuestre que existe ese tejido
en penumbra, porque si ya todo está muerto no hacemos nada.

(EXAMEN: Posible pregunta de caso clínico en examen en el que diga que existe prueba de imagen que no
muestra tejido en penumbra, ya no se haría nada).

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