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ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías

Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea
de Cardiología
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Alec Vahanian (Coordinador*) (París, Francia),
Helmut Baumgartner (Viena, Austria), Jeroen Bax (Leiden, Holanda), Eric Butchart (Cardiff, Reino
Unido), Robert Dion (Leiden, Holanda), Gerasimos Filippatos (Atenas, Grecia), Frank Flachskampf
(Erlangen, Alemania), Roger Hall (Norwich, Reino Unido), Bernard Iung (París, Francia),
Jaroslaw Kasprzak (Lodz, Polonia), Patrick Nataf (París, Francia), Pilar Tornos (Barcelona, España),
Lucia Torracca (Milán, Italia) y Arnold Wenink (Leiden, Holanda)

Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori
(Coordinadora, Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), John Camm (Reino Unido), Veronica Dean (Francia),
Jaap Deckers (Países Bajos), Kenneth Dickstein (Noruega), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Francia), Marco Metra (Italia),
João Morais (Portugal), Ady Osterspey (Alemania), Juan Luis Tamargo (España) y José Luis Zamorano (España). Revisores del
documento: José Luis Zamorano (Coordinador de revisión, España), Annalisa Angelini (Italia), Manuel Antunes (Portugal), Miguel Ángel
García-Fernández (España), Christa Gohlke-Baerwolf (Alemania), Gilbert Habib (Francia), John McMurray (Reino Unido), Catherine
Otto (Estados Unidos), Luc Pierard (Bélgica), José L. Pomar (España), Bernard Prendergast (Reino Unido), Raphael Rosenhek
(Austria), Miguel Sousa Uva (Portugal) y JuanTamargo (España).

ÍNDICE DE CONTENIDOS Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Angiografía con radionúclidos . . . . . . . . . . . 7
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Pruebas de esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
¿Por qué necesitamos Guías de Práctica Otras técnicas de imagen no invasivas . . . . . 7
Clínica sobre valvulopatías? . . . . . . . . . . . . . . . 3 Biomarcadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Contenido de estas Guías . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Coronariografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cómo usar estas Guías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cateterización cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Método de revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Evaluación de comorbilidades . . . . . . . . . . . . 8
Definición de las clases de recomendaciones . . 5 Profilaxis de la endocarditis . . . . . . . . . . . . . 8
Comentarios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Estratificación del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Evaluación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Insuficiencia aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

*Correspondencia: Alec Vahanian.

Service de Cardiologie. Hôpital Bichat AP-HP.
46 rue Henri Huchard. 75018 Paris. Francia.
Correo electrónico: alec.vahanian@bch.aphp.fr

El contenido de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educa-
tivo. No está autorizado su uso comercial. No se permite la traducción o reproducción en ningun formato de las Guías de la ESC ni de ninguna de sus par-
tes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud escrita a Oxford Univesity Press, la empresa editorial de Euro-
pean Heart Journal y parte autorizada para proporcionar estos permisos en representación de la ESC.
Responsabilidad. Las Guías de Práctica Clínica de la ESC representan los puntos de vista de la ESC y se han elaborado tras una consideración cuidado-
sa de las pruebas científicas disponibles en el momento en el que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena
consideración cuando ejerzan su juicio clínico. No obstante, las Guías de Práctica Clínica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesio-
nales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuan-
do sea necesario y pertinente, con la persona responsable del paciente o que lo tenga a su cuidado. También es responsabilidad del profesional de la sa-
lud verificar las normas y reglamentos que se aplican a los fármacos o dispositivos en el momento de la prescripción.

© La Sociedad Europea de Cardiología 2007. Reservados todos los derechos. Para la socicitud de autorozaciones contactar con: journals. permissions@ox
fordjournals.org

*
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por la Dra. Pilar Tornos (Barcelona, España).

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 1e

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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Tratamiento después del recambio valvular . . . 32

Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Evaluación basal y modalidades
Indicaciones para la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . 11 de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Tratamiento antitrombótico . . . . . . . . . . . . . . 33
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Tratamiento de la trombosis valvular . . . . . . 35
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 12 Tratamiento del tromboembolismo . . . . . . . . 36
Estenosis aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tratamiento de la hemolisis y de la fuga
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 paravalvular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tratamiento de la insuficiencia bioprotésica . 38
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Resultados de la intervención . . . . . . . . . . . . . . 14 Tratamiento durante la cirugía no cardiaca . . . . . . 38
Indicaciones para cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Predictores clínicos del aumento de riesgo
Indicaciones de la valvuloplastia con balón . . . 16 cardiovascular perioperatorio . . . . . . . . . . . . 38
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Evaluación clínica preoperatoria . . . . . . . . . . . . 38
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Lesiones valvulares específicas . . . . . . . . . . . . . 39
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 17 Estenosis aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Insuficiencia mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Insuficiencia mitral orgánica . . . . . . . . . . . . . . . 18 Insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral . . 40
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Válvulas protésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Profilaxis de la endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . 40
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Control perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . 19 Tratamiento durante la gestación . . . . . . . . . . . . . 41
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Riesgo cardiaco de la gestación . . . . . . . . . . . . 41
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Evaluación de la paciente gestante
Insuficiencia mitral isquémica . . . . . . . . . . . . . 21 con valvulopatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Riesgos específicos relacionados
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 con la gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Valvulopatía nativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Indicaciones para cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Pacientes con válvulas protésicas . . . . . . . . . 42
Insuficiencia mitral funcional . . . . . . . . . . . . . . 23 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Estrategia de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Resultados de la intervención . . . . . . . . . . . . . . 25 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Comisurotomía percutánea con balón . . . . . . 25
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . . . 25
PREÁMBULO
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 27 Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar
Enfermedad tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 todas las pruebas científicas relevantes sobre un tema
Estenosis tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 particular para ayudar a los médicos a escoger la me-
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 jor estrategia posible para el tratamiento de un pacien-
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 te individual con una enfermedad concreta, teniendo
Intervención percutánea . . . . . . . . . . . . . . . . 28 en cuenta el impacto que va a tener sobre el resultado
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . 28 clínico y también la relación entre los riesgos y los be-
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 neficios de un diagnóstico particular o de un procedi-
Insuficiencia tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 miento terapéutico. Numerosos estudios han demostra-
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 do que el resultado clínico de los pacientes mejora
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 cuando se aplican en la práctica clínica las recomenda-
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ciones de las Guías, apoyadas en la evaluación riguro-
Indicaciones para la cirugía . . . . . . . . . . . . . . 30 sa de la investigación basada en la evidencia.
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 En los últimos años, diferentes organizaciones han
Valvulopatías múltiples y combinadas . . . . . . . . . 30 elaborado un gran número de Guías de Práctica Clíni-
Válvulas protésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ca y Documentos de Consenso de Expertos, como la
Elección de la válvula protésica . . . . . . . . . . . . 31 Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras socie-
2e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 3
dades relacionadas. Esta gran profusión puede poner
en riesgo la autoridad y validez de las Guías, sobre
todo si hay discrepancias entre los diferentes docu-
mentos, lo que puede causar confusión a los médicos.
Ésta es una de las razones por las que la ESC y otras
sociedades han hecho pública una serie de recomenda-
ciones para abordar y formular las Guías de Práctica
Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos.
Las recomendaciones para la elaboración de las Guías
de Práctica Clínica pueden consultarse en la página
web de la ESC1. Escapa de los objetivos de este pre-
ámbulo la enumeración de todas estas normas, y sólo
se presenta un resumen de las más básicas.
De forma resumida, la ESC designa una serie de ex-
pertos en un tema para que realicen una revisión com-
pleta de la literatura científica, con el fin de hacer una
evaluación crítica del uso de los procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos, y para evaluar la relación entre
el riesgo y el beneficio de los tratamientos recomenda-
dos para el tratamiento y/o la prevención de una deter-
minada enfermedad. Cuando hay datos disponibles, se
incluyen también estimaciones de los resultados espe-
rados sobre la salud. La fuerza de las pruebas científi-
cas a favor o en contra de un procedimiento o trata-
miento determinados se sopesa de acuerdo con escalas
predefinidas de recomendaciones y niveles de eviden-
cia, tal como se esquematiza a continuación.
Los miembros del Grupo de Trabajo de los Comités
de Redacción, así como los revisores del documento,
deben declarar cualquier relación que puedan tener y
que pueda ser considerada como un conflicto de inte-
rés real o potencial. Estas declaraciones escritas se
conservan en los archivos de la Casa Europea del Co-
razón, la oficina central de la ESC, y pueden solici-
tarse por petición escrita al Presidente de la ESC. Si
durante el período de redacción se produce una modi-
ficación en la relación que pueda ser considerada
como un conflicto de interés, debe ser notificada a la
ESC.
Las Guías de Práctica Clínica y las recomendacio-
nes se presentan en formatos fáciles de interpretar. Su
función es asistir a los profesionales de la salud a la
hora de tomar decisiones clínicas en la práctica diaria,
al describir un número de aproximaciones general-
mente aceptadas para el diagnóstico y el tratamiento.
No obstante, el juicio último sobre el cuidado de un
paciente particular tiene que ser tomado por el profe-
sional de la salud que esté a su cargo.
El Comité para la Práctica de las Guías de Actua-
ción Clínica (CPG) de la ESC supervisa y coordina la
preparación de nuevas Guías de Práctica Clínica y
Documentos de Consenso de Expertos elaborados
por los grupos de trabajo, grupos de expertos o pane-
les de consenso. El Comité es responsable también
de la aprobación de estas Guías de Práctica Clínica y
Documentos de Consenso de Expertos o de sus co-
municados.
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
Una vez que se ha finalizado el documento y ha sido
aprobado por todos los expertos que forman parte del
Grupo de Trabajo, se envía a especialistas externos
para su revisión. En algunos casos, el documento pue-
de presentarse a un panel específico de líderes de opi-
nión de Europa, especialistas en la enfermedad concre-
ta en cuestión, para su discusión y revisión crítica. Si
es necesario, el documento puede ser revisado una vez
más y, por último, aprobado por el CPG y algunos
miembros seleccionados del Comité Ejecutivo de la
ESC y, posteriormente, publicado.
Después de su publicación, es primordial que se
produzca una difusión del mensaje. Para ello, puede
ser de ayuda la publicación de resúmenes ejecutivos
y la producción de versiones de bolsillo o que pue-
dan ser descargables en PDA. Sin embargo, los son-
deos han demostrado que los usuarios a los que van
dirigidas estas Guías a menudo no conocen su exis-
tencia o simplemente no las ponen en práctica. Por
lo tanto, se requieren programas de implementación,
que forman una parte importante de la diseminación
del conocimiento. La ESC organiza reuniones dirigi-
das a sus sociedades nacionales y a los líderes de
opinión europeos. También pueden llevarse a cabo
reuniones para la implementación de estas recomen-
daciones en el ámbito nacional, una vez las Guías
han sido aprobadas por las sociedades miembros de
la ESC y traducidas a la lengua local, cuando sea ne-
cesario.
En conjunto, la función de las Guías de Práctica Clí-
nica o los Documentos de Consenso de Expertos in-
cluye no solamente la integración de la investigación
más reciente, sino también la creación de instrumentos
educacionales y programas de implementación para
las recomendaciones. El círculo entre la investigación
clínica, la redacción de las Guías y su implementación
en la práctica clínica sólo puede completarse si se or-
ganizan sondeos y registros para verificar que la prác-
tica clínica actual se hace de acuerdo con las recomen-
daciones de las Guías. Este tipo de sondeos y registros
también posibilita la evaluación del impacto de la im-
plementación estricta de sus recomendaciones en el re-
sultado clínico de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
¿Por qué necesitamos Guías de Práctica
Clínica sobre valvulopatías?
Aunque las valvulopatías son menos comunes en los
países industrializados que la enfermedad coronaria, la
insuficiencia cardiaca o la hipertensión, las Guías son
interesantes en este campo por diversas razones, que
se exponen a continuación:
– Las valvulopatías son habituales y a menudo re-
quieren intervención.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 3e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 4
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
– Se han conseguido avances sustanciales en la
comprensión de su fisiopatología.
– En los últimos años, la población de pacientes ha
cambiado. El declive continuo de la fiebre reumática
aguda debido a una mejor profilaxis de las infeccio-
nes por Streptococcus explica la menor incidencia de
valvulopatía reumática, mientras que el aumento de
la esperanza de vida se relaciona en parte con el in-
cremento de la incidencia de las enfermedades valvu-
lares degenerativas en los países industrializados. La
incidencia de endocarditis permanece estable, mien-
tras que es excepcional que las valvulopatías se de-
ban a otras causas2,3. Debido a la predominancia de
las valvulopatías degenerativas, las dos enfermedades
valvulares más frecuentes son en la actualidad la es-
tenosis aórtica calcificada y la insuficiencia mitral,
mientras que ha disminuido la incidencia de la insufi-
ciencia aórtica y la estenosis mitral3. La edad avanza-
da se asocia con una frecuencia mayor de comorbili-
dades, que contribuyen al aumento del riesgo
operatorio y hacen que la toma de decisiones para la
intervención sea más compleja. Otro aspecto impor-
tante relacionado con la incidencia actual de valvulo-
patías es la proporción creciente de pacientes previa-
mente operados que se presentan con problemas
adicionales3. Por el contrario, la valvulopatía reumá-
tica sigue siendo un problema mayor de salud públi-
ca en los países en desarrollo, donde afecta predomi-
nantemente a los adultos jóvenes4. Sin embargo, la
cardiopatía reumática sigue estando presente en los
países industrializados debido a la inmigración y a
las secuelas de la fiebre reumática en los pacientes
más mayores.
– En la actualidad, la prueba diagnóstica principal
es la ecocardiografía, que se ha convertido en la prue-
ba estándar para evaluar la estructura y la función val-
vulares.
– El tratamiento no sólo se ha desarrollado por el
continuo progreso de la tecnología valvular protésica,
sino que también se ha reorientado hacia el desarrollo
de intervenciones quirúrgicas conservadoras y la intro-
ducción de técnicas de intervención percutánea.
En comparación con otras enfermedades del cora-
zón, hay pocos ensayos clínicos en el campo de las
valvulopatías, y los ensayos aleatorizados son particu-
larmente escasos.
Lo mismo se aplica a las Guías de Práctica Clíni-
ca: sólo una serie de Guías en el campo de las
valvulopatías en los Estados Unidos5 y cuatro Guías
Nacionales en Europa6-9. Además, las Guías publica-
das no siempre son coherentes debido a la ausencia
de estudios clínicos aleatorizados, así como a la
evolución constante de la práctica clínica. Por últi-
mo, los datos del reciente estudio Euro-Heart Sur-
vey sobre valvulopatías indican que hay un auténti-
co desfase entre las Guías disponibles y su
aplicación efectiva3.
4e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Por esta razón, la ESC ha redactado estas Guías, que
constituyen las primeras Guías europeas sobre este
tema (*).
Contenido de estas Guías
Las Guías se centran en las valvulopatías en adultos y
adolescentes, se orientan hacia el tratamiento y no hacen
referencia a la endocarditis y las enfermedades valvulares
congénitas en adultos y adolescentes, ya que la ESC ha re-
dactado recientemente unas Guías sobre estos temas10,11.
En estas Guías no se incluye información detallada, ya
que se puede encontrar las Guías de la ESC sobre otros te-
mas, en los Documentos de Consenso de Expertos de la
ESC, en las recomendaciones de los Grupos de Trabajo
sobre valvulopatías y en las secciones específicas de los li-
bros de texto sobre cardiología de la ESC12-15.
Cómo usar estas Guías
El comité hace hincapié en el hecho de que son mu-
chos factores los que determinan, en último término, el
tratamiento más adecuado de los pacientes individuales
en una comunidad determinada. Estos factores incluyen
la disponibilidad de equipos diagnósticos, la experiencia
de los cardiólogos intervencionistas y de los cirujanos,
sobre todo en el campo de las técnicas conservadoras y,
especialmente, el deseo de los pacientes bien informa-
dos. Además, debido a la escasez de datos basados en la
evidencia en el área de las valvulopatías, la mayor parte
de las recomendaciones son el resultado de la opinión
obtenida a partir del consenso de expertos. Por lo tanto,
en algunas circunstancias clínicas puede ser adecuado
desviarse de las recomendaciones de las Guías.
Método de revisión
Se ha realizado una revisión de la literatura científi-
ca en la que se ha utilizado la base de datos Medline
(PubMed) para obtener artículos en los que ha habido
una revisión por pares, centrada en los estudios publi-
*
( ) Las guías sobre el tratamiento de las enfermedades valvulares son
oportunas, ya que en los últimos años ha habido cambios importantes en
la epidemiología de las enfermedades valvulares1, se ha ampliado el
conocimiento de la historia natural de las valvulopatías y ha habido
avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas. En España hay unas
guías sobre el tema2, pero éstas son las primeras guías europeas sobre
esta enfermedad.
En el campo de las enfermedades valvulares, los ensayos clínicos son
muy escasos, por lo que las recomendaciones se basan en la opinión
consensuada de los expertos, así como en estudios pequeños y registros.
Por ello, el grado de evidencia científica en casi todos los apartados es el
C. Cabe destacar el énfasis que se hace en todos los casos en la
valoración clínica integrada y en la necesidad de evaluar críticamente los
resultados de las técnicas diagnósticas.
1. Iung B, Gohlke-Barwolf CH, Tornos P. A prospective survey of patients
with valvular heart disease in Europe: The Euro-Heart Survey on
Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003; 24:1231-43.
2. Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare
C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol 2000;53:1209-78.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 5
cados en los últimos 10 años. Se ha evitado la utiliza-
ción de los resúmenes.
Definición de las clases de recomendaciones
El Grupo de Trabajo ha clasificado y ordenado la
utilidad o la eficacia de los procedimientos y/o trata-
mientos recomendados y los niveles de evidencia, tal
como se indica en la tabla 1. Las clases de recomenda-
ciones han sido ordenadas de acuerdo con las reco-
mendaciones de la ESC1. A diferencia de las clases de
recomendaciones de American College of Cardio-
logy/American Heart Association (ACC/AHA), la cla-
se III («condiciones para las que hay evidencia y/o
acuerdo general de que un procedimiento no es
útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial»)
no se usa habitualmente en las Guías de la ESC.
COMENTARIOS GENERALES
Los objetivos de la evaluación de pacientes con val-
vulopatía son diagnosticar, cuantificar y evaluar los
mecanismos de esta enfermedad, así como sus conse-
cuencias. La consistencia entre los resultados de las
investigaciones y los hallazgos clínicos deben compro-
barse en cada etapa. Las indicaciones para una inter-
vención se deben basar fundamentalmente en la eva-
luación comparativa del pronóstico espontáneo y los
resultados de la intervención de acuerdo con las carac-
terísticas de la valvulopatía y las comorbilidades.
Evaluación del paciente
El diagnóstico y la evaluación de la severidad de la val-
vulopatía deben basarse en el análisis combinado de los
hallazgos clínicos y los resultados de las investigaciones.
Evaluación clínica
El objetivo de analizar la historia clínica de cada
caso es evaluar los síntomas presentes y pasados, y
buscar comorbilidades asociadas. El paciente es inte-
rrogado sobre su estilo de vida para detectar cambios
progresivos en su actividad diaria y así poder limitar la
subjetividad en el análisis de los síntomas, sobre todo
en pacientes ancianos13. Interrogar al paciente también
es importante para comprobar la calidad del segui-
miento y la eficacia de la profilaxis de la endocarditis
y, cuando corresponda, de la fiebre reumática. En pa-
cientes que están recibiendo un tratamiento anticoagu-
lante crónico es necesario evaluar la estabilidad de la
anticoagulación y comprobar la presencia de trombo-
embolismo o hemorragia.
La exploración clínica desempeña un papel muy im-
portante en la detección de valvulopatías en pacientes
asintomáticos. Es la primera etapa en su diagnóstico y
en la evaluación de su severidad. En pacientes con
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 1. Clases de recomendaciones y niveles
de evidencia
Clase I Evidencia y/o acuerdo generalizado de que
un determinado tratamiento o procedimiento
es beneficioso, útil y efectivo
Clase II Evidencias contradictorias y/o divergencias de
opinión sobre la utilidad/efectividad de
un determinado tratamiento o procedimiento
Clase IIa El peso de las evidencias/opiniones favorece
la utilidad/eficacia
Clase IIb La utilidad/eficacia está menos respaldada
por las evidencias/opiniones
Nivel de Datos procedentes de múltiples ensayos clínico
evidencia A aleatorizados o metaanálisis
Nivel de Datos provenientes de un único ensayo clínico
evidencia B aleatorizados o estudios no aleatorizados grandes
Nivel de Consenso de opinión de expertos y/o estudios
evidencia C pequeños, estudios retrospectivos, registros
prótesis valvular es necesario vigilar la aparición de
cualquier cambio en el soplo o de ruidos protésicos.
Se suele realizar un electrocardiograma (ECG) y
una radiografía de tórax junto con la exploración clíni-
ca. Además del aumento del tamaño cardiaco, para
interpretar la disnea o los signos clínicos de insuficien-
cia cardiaca puede ser útil el análisis de la vasculariza-
ción pulmonar al realizar la radiografía de tórax16.
Ecocardiografía (*)
Además de los hallazgos clínicos, la ecocardiografía
es la técnica clave para confirmar el diagnóstico de
una valvulopatía, así como para evaluar su severidad y
su pronóstico. Está indicada en cualquier paciente que
tenga un soplo cuando se sospeche enfermedad valvu-
lar, con la única posible excepción de los pacientes jó-
venes que presenten únicamente un soplo mesosistóli-
co trivial (grado 1/6).
La evaluación de la severidad de la valvulopatía es-
tenótica debe combinar la determinación del área val-
vular y los índices dependientes de flujo, como el gra-
diente medio y/o la velocidad máxima de flujo17. Los
*
( ) La técnica fundamental en el tratamiento de los pacientes valvulares
es la ecocardiografía. En las Guías se recomienda efectuar un enfoque
integrado para definir la severidad de las lesiones regurgitantes, de
manera que no se defina la severidad de una regurgitación mediante un
único parámetro. En las lesiones estenóticas también se defiende el papel
tanto de la medición del área valvular como de los índices que dependen
del flujo, como la velocidad máxima del flujo o los gradientes. Se insiste
en la necesidad de realizar una valoración extremadamente crítica de los
ecocardiogramas, sobre todo cuando se está ante un paciente
asintomático con eventual indicación de cirugía. Se ha considerado que
todavía es prematuro incorporar los resultados de la ecocardiografía de
estrés y los resultados de la ecografía tridimensional1, y por el momento
se considera que la resonancia magnética tiene únicamente un papel
como técnica alternativa cuando hay problemas en la obtención del
ecocardiograma.
1. Paré-Bardera JC, Aguilar-Torres R, Gallego García de Vinuesa P,
Velasco del Castillo S. Actualización en técnicas de imagen cardiaca.
Ecocardiografía, resonancia magnética en cardiología y tomografía
computarizada con multidetectores. Rev Esp Cardiol. 2007;60:41-57.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 5e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 6

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 2. Criterios para la definición de la insuficiencia valvular severa: una aproximación integradora
IA IM IT

Signos específicos Jet o «chorro» central, Vena contracta ≥ 0,7 cm de ancho con un Vena contracta > 0,7 cm de
de insuficiencia severa anchura ≥ 65% del TSVIa jet o «chorro» grande de regurgitación central ancho en la ecocardiografía
Vena contracta > 0,6 cma (área > 40% de la AI) o con un jet o «chorro» Gran convergencia de flujob
incidente en la pared de cualquier Flujo sistólico invertido en
tamaño que se arremolina en la AIa las venas hepáticas
Gran convergencia de flujob
Flujo sistólico invertido en las venas
pulmonares
Eversión prominente de la VM o rotura
del músculo papilar
Signos de apoyo Tiempo de hemipresión OC densa, triangular, jet o «chorro» OC densa, triangular, señal de
< 200 ms Doppler de IM IT con pico prematuro
Flujo holodiastólico Flujo de llenado mitral con onda E Dilatación de la cava inferior y
invertido aórtico en dominante (E > 1,2 m/s)c variación del diámetro
la aorta descendente Aumento del tamaño del VI y AIe respiratorio << 50%
Dilatación moderada o (en especial cuando hay función Onda-E transtricuspídea
importante del VId normal del VI) prominente, en especial
si > 1 m/s
Dilatación de AD y VD
Parámetros cuantitativos
Vol R (ml/lat) ≥ 60 ≥ 60
FR (%) ≥ 50 ≥ 50
ORE (cm2) ≥ 0,30 ≥ 0,40
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; EM: estenosis mitral; FR: fracción de regurgitación; IA: insuficiencia aórtica; IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia
tricuspídea; OC: onda continua; ORE: área del orificio regurgitante efectivo; TSVI: tracto de salida del VI; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: vál-
vula mitral; Vol R: volumen de regurgitación.
a
A un límite de Nyquist de 50-60 cm/s.
b
Gran convergencia de flujo definida como un radio de convergencia de flujo de 0,9 cm para los jets centrales, con un desplazamiento de la línea basal a un Nyquist
de 40 cm/s; los valores de corte para los orificios excéntricos son superiores y tienen que corregirse para el ángulo.
c
Habitualmente, en pacientes de más de 50 años, o en condiciones de relajación alterada, sin estenosis mitral u otras causas de presión elevada en la aurícula iz-
quierda.
d
Sin otras etiologías de dilatación del ventrículo izquierdo.
e
Sin otras etiologías de dilatación del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda e insuficiencia mitral aguda.
Adaptada de Zoghbi et al19.

índices dependientes de flujo, como el gradiente me-
dio o la velocidad máxima de flujo, añaden informa-
ción y tienen valor pronóstico18.
En la evaluación de la insuficiencia valvular se deben
combinar diferentes índices obtenidos con ecocardiogra-
fía Doppler cuantitativa, como el área del orificio regur-
gitante efectivo, que es menos dependiente de las condi-
ciones de flujo que el tamaño del chorro en Doppler
color19. No obstante, todas las evaluaciones cuantitativas,
como la ecuación de continuidad o la convergencia de
flujo, tienen limitaciones. En concreto, combinan diver-
sas mediciones y son muy sensibles a errores de medida;
por lo tanto, su utilización requiere experiencia.
Así pues, cuando se evalúa la severidad de una val-
vulopatía es necesario comprobar que hay consistencia
entre los distintos parámetros ecocardiográficos y con
la anatomía y los mecanismos de la enfermedad. Tam-
bién es necesario comprobar la consistencia con la
evaluación clínica. En la tabla 2 se ilustra este concep-
to en lo que se refiere a la cuantificación de la insufi-
ciencia severa.
6e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
La ecocardiografía debe incluir una evaluación ex-
haustiva de todas las válvulas, en la búsqueda de cual-
quier enfermedad valvular asociada o de la aorta as-
cendente.
Los índices de dilatación y función ventricular iz-
quierda son factores pronósticos importantes en la in-
suficiencia aórtica y mitral, y pueden tener una gran
repercusión a la hora de tomar una decisión clínica.
También es importante calcular las dimensiones del
ventrículo izquierdo en relación con el área de superfi-
cie corporal para tener en cuenta el tamaño corporal
del paciente. Sin embargo, no está clara la validez de
estos valores indexados cuando se trata de tamaños
corporales extremos.
Debe considerarse la ecocardiografía transesofági-
ca cuando el examen transtorácico es de calidad su-
bóptima o cuando se sospeche la presencia de trom-
bosis, disfunción protésica o endocarditis. Debe
realizarse de forma intraoperatoria para controlar los
resultados de la reparación valvular o de procedi-
mientos complejos.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 7
La ecocardiografía tridimensional es una técnica útil
para la evaluación de la anatomía valvular. Sin embar-
go, su utilidad incremental a la hora de tomar decisio-
nes todavía no ha sido validada.
Fluoroscopia
La fluoroscopia puede utilizarse para comprobar
la presencia de calcificación anular o valvular, ya
que permite distinguir la calcificación de la fibrosis
con una especificidad mayor que la ecocardiografía.
La fluoroscopia también es útil para la evaluación
de la cinética de la parte móvil de una prótesis me-
cánica.
Angiografía con radionúclidos
La angiografía con radionúclidos proporciona una
evaluación reproducible de la fracción de eyección
ventricular izquierda en pacientes que se encuentran
en ritmo sinusal. Esto ayuda a tomar decisiones en
pacientes asintomáticos con insuficiencia valvular
cuando la calidad de la exploración ecocardiográfica
es subóptima20.
Pruebas de esfuerzo
Electrocardiograma de esfuerzo
El objetivo principal de las pruebas de esfuerzo es
desenmascarar la aparición de síntomas objetivos en
pacientes que se consideran asintomáticos. En pacien-
tes verdaderamente asintomáticos tienen un valor adi-
cional para la estratificación del riesgo en la estenosis
aórtica21,22. Las pruebas de esfuerzo sirven también
para determinar el grado de actividad física autoriza-
do, incluida la participación en deportes23.
Ecocardiografía de esfuerzo
Algunos prometedores estudios recientes indican
que la estimación del pronóstico de las valvulopatías
y las indicaciones para la intervención puede refinar-
se midiendo los cambios en los gradientes o el grado
de insuficiencia durante el ejercicio24,25. La ecocar-
diografía realizada inmediatamente después del ejer-
cicio ha demostrado ser útil para evaluar el pronósti-
co de la insuficiencia mitral degenerativa26. Sin
embargo, estas observaciones preliminares necesitan
ser confirmadas antes de que puedan ser recomenda-
das en la práctica.
Otras pruebas de estrés
La ecocardiografía de estrés con dobutamina en do-
sis bajas es útil en la estenosis aórtica que cursa con
disfunción ventricular izquierda27. El uso de pruebas
de estrés para detectar enfermedad arterial coronaria
asociada a una valvulopatía severa no está recomenda-
do debido a su escaso valor diagnóstico.
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
Otras técnicas de imagen no invasivas
Tomografía computarizada
Resultados preliminares demuestran que el estudio
con tomografía computarizada (TC) permite cuantifi-
car con precisión la calcificación valvular con una
buena reproducibilidad. La calcificación valvular está
ligada a la severidad de la valvulopatía y proporciona
información pronóstica adicional28. En los centros con
experiencia, la TC multicorte puede ser útil para ex-
cluir una enfermedad arterial coronaria en pacientes
con un bajo riesgo de ateroesclerosis.
Imagen por resonancia magnética
En la actualidad, la resonancia magnética (RM) no
está indicada en el estudio de las valvulopatías en la
práctica clínica diaria; sin embargo, muchas determi-
naciones que se realizan normalmente por ecocardio-
grafía Doppler pueden realizarse con RM, que puede
ser utilizada como una técnica alternativa cuando la
ecocardiografía no se puede realizar. En concreto, la
cuantificación de la función cardiaca, las dimensiones
y el volumen regurgitante es muy precisa con RM29.
Biomarcadores
Se ha demostrado que la concentración sérica de
péptido natriurético y, en particular, del tipo B, está re-
lacionada con la clase funcional y el pronóstico, espe-
cialmente en la estenosis aórtica y la insuficiencia mi-
tral30,31. Sin embargo, los datos que demuestran su
valor incremental en la estratificación del riesgo si-
guen siendo limitados.
Coronariografía
La coronariografía está ampliamente indicada para
detectar enfermedad arterial coronaria asociada cuan-
do se programa una intervención quirúrgica (tabla 3).
El conocimiento de la anatomía coronaria mejora la
estratificación del riesgo y determina si la revasculari-
TABLA 3. Indicaciones para la angiografía coronaria
en pacientes con valvulopatías
Clase
Previamente a cirugía valvular en pacientes con
valvulopatía severa y cualquiera de lo siguiente: IC
Historia de enfermedad arterial coronaria
Sospecha de isquemia miocárdica*
Disfunción sistólica del VI
En varones de más de 40 años y mujeres
posmenopáusicas
Factor de riesgo cardiovascular de ≥ 1
Cuando se sospeche que la enfermedad coronaria
es la causa de la IM severa (IM isquémica) IC
IM: insuficiencia mitral; VI; ventrículo izquierdo.
*Dolor torácico, pruebas no invasivas anormales.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 7e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 8
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
zación coronaria está indicada en asociación con la ci-
rugía valvular.
La coronariografía puede omitirse en pacientes jó-
venes que no tengan factores de riesgo y en circuns-
tancias particulares cuando su riesgo sea mayor que el
beneficio, por ejemplo, en la disección aórtica aguda,
cuando hay una vegetación aórtica grande delante del
ostium coronario, o cuando hay trombosis protésica
oclusiva que conduce a una situación hemodinámica
inestable.
Cateterización cardiaca
La determinación de las presiones y el gasto cardiaco,
o la realización de una ventriculografía, deben restrin-
girse a situaciones en las que la evaluación no invasiva
no es concluyente o es discordante con los hallazgos
clínicos. Debido a sus riesgos potenciales, el cateteris-
mo cardiaco no debe asociarse de forma sistemática a la
coronariografía para la evaluación del estado hemodiná-
mico, aunque sigue haciéndose habitualmente en la
práctica diaria3,32.
Evaluación de comorbilidades
La elección de un examen determinado para evaluar
las comorbilidades se decide mediante la evaluación
clínica. Las que se encuentran con más frecuencia son
la aterosclerosis periférica, la insuficiencia renal y la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica3.
Profilaxis de la endocarditis
La profilaxis de la endocarditis debe considerarse en
cualquier paciente con valvulopatía y adaptarse al ries-
go individual de cada paciente10.
Estratificación del riesgo
El Euro-Heart Survey ha demostrado que en la prác-
tica diaria hay un acuerdo general entre la decisión de
operar y las Guías de Práctica Clínica en los pacientes
asintomáticos. Sin embargo, en pacientes con síntomas
severas, la intervención quirúrgica está infrautilizada
por razones que a menudo no están justificadas3,33.
Esta discrepancia recalca la importancia de realizar
una estratificación precisa del riesgo de forma genera-
lizada.
En ausencia de pruebas científicas obtenidas a partir
ensayos clínicos aleatorizados, la decisión de interve-
nir a un paciente con una valvulopatía se basa en un
análisis individual del riesgo-beneficio que indique
que la mejoría del pronóstico, comparada con la histo-
ria natural de la enfermedad, compensa los riesgos de
la intervención y sus potenciales consecuencias a largo
plazo, en particular, las complicaciones relacionadas
con las prótesis.
8e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
La evaluación del pronóstico de una valvulopatía
depende del tipo de valvulopatía y se deriva de estu-
dios sobre su historia natural, que a menudo son anti-
guos y no siempre aplicables a las presentaciones ac-
tuales de las valvulopatías. Sólo unos pocos estudios
contemporáneos permiten evaluar el pronóstico natural
de acuerdo con las características del paciente34.
Se han identificado factores predictivos de la mortali-
dad operatoria a partir de grandes series de pacientes en
los que se ha realizado cirugía cardiaca o, más específica-
mente, cirugía valvular35-39. Estos factores están relacio-
nados con la enfermedad cardiaca, la edad del paciente,
las comorbilidades y el tipo de cirugía. La forma más fá-
cil de integrar el peso relativo de los diferentes factores
predictores es combinarlos en escalas multivariables, para
poder estimar la mortalidad operatoria. El EuroSCORE
(tabla 4) se utiliza ampliamente en este contexto. Aunque
fue elaborado para la cirugía cardiaca en general, ha sido
validado para la cirugía valvular35,39. Un análisis reciente
de una base de datos del Reino Unido ha dado lugar a un
sistema de puntuación simple, que se ha elaborado y vali-
dado específicamente en pacientes operados por valvulo-
patía37. Sin embargo, no hay ninguna escala que permita
evaluar la evolución natural.
A pesar de sus limitaciones y de que requieren una
validación posterior, el uso de estas escalas reduce la
subjetividad de la evaluación del riesgo operatorio y,
por lo tanto, del cociente riesgo-beneficio. Por supues-
to, éste es sólo uno más de los elementos a la hora de
tomar decisiones, en las que se deben tener en cuenta
también la esperanza de vida del paciente, la calidad
de vida, los deseos, así como los recursos locales, en
particular, la disponibilidad de medios para realizar
una reparación valvular y el resultado quirúrgico en el
centro específico. Finalmente, es muy importante que
en la decisión de intervenir se considere la decisión
del paciente y sus familiares después de que hayan
sido plenamente informados acerca de los riesgos y los
beneficios de las diferentes posibilidades terapéuticas.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Introducción
La insuficiencia aórtica puede ser consecuencia de
diversas etiologías, cuya distribución ha cambiado a lo
largo de los años. Las causas más frecuentes de insufi-
ciencia aórtica están relacionadas en la actualidad con
enfermedades de la raíz aórtica y con la válvula bicús-
pide. La consecuencia inherente es la implicación fre-
cuente de la aorta ascendente2,3, que puede requerir
tratamiento quirúrgico.
Evaluación
La exploración inicial debe incluir una evaluación
clínica detallada. La insuficiencia aórtica se diagnosti-
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 9

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 4. Definiciones de factores de riesgo en el EuroSCORE

Factor de riesgo Definición EuroSCORE Puntos

Edad (años) < 60 0

60-64 1
65-69 2
70-74 3
75-79 4
80-84 5
85-89 6
90-94 7
≥ 95 8
Sexo Mujer 1
Enfermedad pulmonar crónica Uso prolongado de broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar 1
Arteriopatía extracardiaca Claudicación, oclusión carotídea o estenosis > 50%, intervención previa o planificada
de la aorta abdominal, arterias de las extremidades o carótidas 2
Disfunción neurológica Afectación severade la marcha o del funcionamiento diario 2
Cirugía cardiaca previa Requiere apertura del pericardio 3
Creatinina sérica > 200 µmol/l preoperatoria 2
Endocarditis activa Paciente todavía en tratamiento antibiótico para la endocarditis en el momento de la cirugía 3
Estado preoperatorio crítico Taquicardia ventricular, fibrilación o muerte súbita abortada, masaje cardiaco preoperatorio,
ventilación preoperatoria, soporte inotrópico preoperatorio, balón de contrapulsación
intraaórtico, insuficiencia renal aguda preoperatoria (anuria u oliguria < 10 ml/h) 3
Angina inestable Angina de reposo que requiere nitratos intravenosos hasta la entrada en la sala de anestesia 2
Disfunción del VI Moderada (FEVI 30-50%) 1
Importante (FEVI < 30%) 3
IM reciente < 90 días 2
Hipertensión pulmonar Presión arterial pulmonar sistólica > 60 mmHg 2
Emergencia Se realizó cuando fue remitido antes del inicio del siguiente día laboral 2
Diferentes de una CDAC aislada Procedimientos cardiacos mayores diferentes de, o además de, una CDAC 2
Cirugía de la aorta torácica Por afecciones en la aorta ascendente, descendente o cayado aórtico 3
Rotura septal postinfarto 4
CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria; FE: fracción de eyección; IM: infarto de miocardio; VI: ventrículo izquierdo.
La estimación de la mortalidad quirúrgica para un determinado paciente puede obtenerse mediante unas tablas de cálculo accesibles en
http://www.euroscore.org/calc.html.
Modificado de Roques et al35.

ca por la presencia de un soplo diastólico. La amplitud
exagerada del pulso arterial y la baja presión diastólica
representan los primeros y más importantes signos clí-
nicos para cuantificar la insuficiencia aórtica15. Los
signos periféricos están atenuados en la insuficiencia
aórtica aguda, lo que contrasta con la escasa tolerancia
funcional.
Los principios generales para el uso de investiga-
ciones invasivas y no invasivas se basan en las reco-
mendaciones expuestas en la sección Comentarios ge-
nerales.
A continuación se exponen los aspectos específicos
de la insuficiencia aórtica.
La ecocardiografía constituye el examen clave, con
los siguientes objetivos:
– Diagnosticar y cuantificar la severidad de la insu-
ficiencia aórtica mediante la utilización de Doppler co-
lor (superficie o, mejor, anchura del jet o chorro de re-
gurgitación) y Doppler de onda continua (tasa de
reducción del flujo aórtico regurgitante y reversibili-
dad del flujo holodiastólico en la aorta descendente).
Todos estos índices están influidos por las condiciones
de carga y la distensibilidad de la aorta ascendente y
el ventrículo izquierdo. La ecocardiografía Doppler
cuantitativa, mediante la ecuación de continuidad o el
análisis del área de superficie de isovelocidad proxi-
mal, es menos sensible a las condiciones de carga. Los
criterios para definir la insuficiencia aórtica severa se
describen en la tabla 219. La evaluación de la severidad
mediante determinaciones cuantitativas está peor esta-
blecida que en la insuficiencia mitral y, en consecuen-
cia, los resultados de las determinaciones cuantitativas
deben integrarse con otros datos para alcanzar una
conclusión final en cuanto a la severidad.
– Evaluar los mecanismos de la insuficiencia, des-
cribir la anatomía valvular y determinar la viabilidad
de la reparación valvular.
– Obtener una imagen de la aorta en 4 zonas dife-
rentes: anillo, senos de Valsalva, unión senotubular y
aorta ascendente40. La indexación del área de superfi-
cie corporal puede estar recomendada, especialmente
en pacientes con un tamaño corporal pequeño y en
mujeres41.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 9e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 10
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 5. Mortalidad quirúrgica después de la cirugía
de valvulopatía
STS UKCSR
(2001) (1999-2000)
Recambio valvular aórtico, sin CDAC (%) 3,7 3,1
Recambio valvular aórtico + CDAC (%) 6,3 7 4,3
Reparación de la válvula mitral,
sin CDAC (%) 2,2 2,8
Recambio valvular mitral, sin CDAC (%) 5,8 6,2
Reparación o recambio valvular mitral
+ CDAC (%) 10,1 8,6
CDAC; cirugía de derivación aortocoronaria; EHS: Euro Heart Survey ; STS:
Society of Thoracic Surgeons (Estados Unidos); la mortalidad de STS incluye
primeras intervenciones y reintervenciones51; UKCSR: United Kingdom Car-
diac Surgical Register; la mortalidad de UKCSR corresponde únicamente a
primeras intervenciones52 .
– Evaluar la función ventricular izquierda. Las di-
mensiones del ventrículo izquierdo también deben in-
dexarse, tal como se ha descrito con anterioridad42.
La ecocardiografía transtorácica puede realizarse
para definir mejor la anatomía de la válvula y la aorta
ascendente, especialmente cuando se considera una in-
tervención de cirugía valvular reparadora.
En el momento actual, las decisiones clínicas no de-
ben basarse en los cambios de la fracción de eyección
durante el ejercicio ni en los datos de la ecocardiogra-
fía de estrés, ya que estos índices, aunque son poten-
cialmente interesantes, no han sido validados de forma
adecuada.
La imagen por RM puede utilizarse cuando esté dis-
ponible para evaluar la severidad de la insuficiencia y
la función ventricular izquierda, especialmente cuando
las imágenes ecocardiográficas sean de baja calidad.
Se recomienda obtener imágenes por RM o TC, de
acuerdo con la disponibilidad y la experiencia, para la
evaluación de la aorta en pacientes en los que ésta apa-
rezca aumentada en la ecocardiografía, sobre todo en
casos de válvulas bicúspides o síndrome de Marfan.
Historia natural
Los pacientes con insuficiencia aórtica tienen un mal
pronóstico si no hay intervención, debido al aumento
significativo de la presión diastólica del ventrículo iz-
quierdo, que conduce a una escasa tolerancia hemodi-
námica. Hay poca información en la literatura científi-
ca acerca del progreso desde la forma leve hacia la
forma grave. Los pacientes con insuficiencia aórtica se-
vera y sintomatología tienen un mal pronóstico43.
En los pacientes asintomáticos con insuficiencia
aórtica severa y función ventricular izquierda normal,
el número de episodios durante el seguimiento es bajo:
desarrollo de disfunción ventricular izquierda asinto-
mática < 1,3% por año; muerte súbita < 0,2% por año;
y síntomas, empeoramiento de la función ventricular
10e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
izquierda o muerte, 4,3% por año. La edad, el diáme-
tro telesistólico o el volumen, y la fracción de eyec-
EHS ción en el reposo son predictores del pronóstico clí-
(2001) nico. Según el análisis multivariable, la edad y el
diámetro telesistólico, cuando es > 50 mm, predicen
2,7 una mala evolución clínica43-46. Resultados recientes
indican que puede ser más adecuado utilizar valores
0
umbral relacionados con el área de superficie corporal,
1,7 y el valor propuesto es un diámetro telesistólico de
> 25 mm/m2 de área de superficie corporal42.
8,2 La historial natural del aneurisma de la raíz aórtica
3
se ha estudiado sobre todo en pacientes con el síndro-
me de Marfan. Los predictores más potentes de com-
plicación son el diámetro de la raíz aórtica en los se-
nos de Valsalva y una historia familiar de episodios
cardiovasculares (disección aórtica, muerte cardiaca
súbita)40,47-49. Cuando la aorta alcanza 6 cm de tama-
ño, las tasas anuales de rotura, disección y muerte
son del 3,6, el 3,7 y el 10,8%, respectivamente. Hay
una incidencia creciente de disección o rotura con el
aumento del tamaño del aneurisma47-49. Resultados
recientes obtenidos a partir de valores indexados
muestran un aumento del riesgo de complicaciones
del 4, el 8 y > 20%, respectivamente41, cuando las
medidas son de 2,75; 2,75-4,24 y > 4,25 cm/m2. Los
pacientes con válvulas bicúspides pueden presentar
también una tasa de progresión rápida50. La informa-
ción disponible es menor para otras etiologías, como
la ectasia anuloaórtica.
Resultados de la cirugía
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica
es el recambio valvular cuando no hay aneurisma aór-
tico asociado. Cuando hay un aneurisma de la raíz
aórtica asociado, la cirugía también debe comprender
el recambio de la aorta ascendente con reimplantación
de las arterias coronarias, combinado con recambio
valvular o técnicas de cirugía valvular reparadora. En
la práctica diaria, el recambio valvular sigue siendo el
procedimiento estándar y el resto de procedimientos se
realiza solamente en un porcentaje pequeño de pacien-
tes. El recambio supracoronario de la aorta ascendente
puede realizarse cuando los senos de Valsalva están
preservados.
La mortalidad operatoria es baja (1-3%) en pacien-
tes asintomáticos en los que se realiza una cirugía val-
vular aórtica aislada3,43,51,52 (tabla 5). En pacientes sin-
tomáticos, con cirugía combinada valvular y de la raíz,
y con cirugía de derivación aortocoronaria concomi-
tante, la mortalidad operatoria oscila entre el 3 y el
7%. Los predictores preoperatorios más potentes de
insuficiencia cardiaca o muerte después de la cirugía
son la edad, la clase funcional preoperatoria, una frac-
ción de eyección en reposo < 50% o una fracción de
acortamiento < 25%, así como un diámetro telesistóli-
co ventricular izquierdo > 55 mm43-45,53-56.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 11
Los resultados inmediatos y tardíos del recambio de
la aorta ascendente, mediante injerto compuesto, son
excelentes en el síndrome de Marfan cuando la técnica
la realiza un equipo experimentado de forma electi-
va40,57. Los resultados de la cirugía conservadora son
más limitados y proceden de centros experimentados.
En este tipo de centros, en series recientes se ha des-
crito una mortalidad operatoria de 1,6%, una supervi-
vencia a los 10 años del 88%, y una supervivencia li-
bre de recambio valvular aórtico del 99% y libre de
insuficiencia aórtica por lo menos moderada del
83%58,59.
Indicaciones para la cirugía
En pacientes con insuficiencia aórtica aguda sinto-
mática está indicada una intervención urgente. En los
casos de insuficiencia aórtica crónica, los objetivos de
la intervención son mejorar el pronóstico, disminuir
los síntomas, prevenir el desarrollo de insuficiencia
cardiaca postoperatoria y muerte cardiaca, y evitar las
complicaciones aórticas en pacientes que presentan
aneurisma aórtico46,60.
A continuación se exponen las indicaciones quirúr-
gicas recomendadas según los datos obtenidos a partir
de pruebas científicas observacionales robustas (tabla
6 y fig. 1).
El inicio de los síntomas es una indicación de ciru-
gía. La cirugía no debe ser denegada a pacientes sinto-
máticos con disfunción ventricular izquierda o dilata-
ción ventricular izquierda marcada después de la
exclusión cuidadosa de otras posibles causas. Aunque
en estos pacientes el resultado clínico postoperatorio
es peor que en los pacientes operados en estadios más
tempranos, se puede obtener una mortalidad operatoria
aceptable, una mejoría de los síntomas clínicos y una
supervivencia a largo plazo aceptable53,56.
La cirugía también debe ser considerada en pacien-
tes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa y
una función ventricular izquierda afectada en reposo
(fracción de eyección en reposo
50% y/o diámetro
telediastólico ventricular izquierdo > 70 mm y/o diá-
metro telesistólico > 50 mm [o >25 mm/m2 de área
de superficie corporal]), ya que la probabilidad de
desarrollar síntomas de forma precoz es alta, la mor-
talidad perioperatoria es baja y los resultados posto-
peratorios son excelentes. Otra de las razones para
considerar la cirugía es un rápido incremento de los
parámetros ventriculares en los controles sucesivos.
Está muy recomendado realizar ecocardiogramas de
buena calidad y confirmar los resultados con determi-
naciones repetidas antes de la cirugía en pacientes
asintomáticos.
La base para intervención agresiva de los pacientes
con insuficiencia aórtica leve y dilatación aórtica está
mejor definida en los pacientes con síndrome de Mar-
fan que en los pacientes con válvulas bicúspides, y aún
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 6. Indicaciones para la cirugía
en la insuficiencia aórtica
Clase
Insuficiencia aórtica severa
Pacientes sintomáticos (disnea, clase II, III, IV
de la NYHA o angina) IB
Pacientes asintomáticos con FEVI en reposo
50% IB
Pacientes sometidos a CDAC o cirugía de la aorta
ascendente, u otra válvula IC
Pacientes asintomáticos con FEVI en reposo > 50%
con dilatación severa del VI:
Dimensión telediastólica > 70 mm o IIaC
DTS > 50 mm (o > 25 mm/m2 ASC)a IIaC
Independientemente de la severidad de la IA
Pacientes con enfermedad de la raíz aórtica
con diámetro aórtico máximob
≥ 45 mm para pacientes con síndrome de Marfan IC
≥ 50 mm para pacientes con válvulas bicúspides IIaC
≥ 55 mm para otros pacientes IIaC
ASC: área de superficie corporal; CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria;
DTS: dimensión telesistólica; FE: fracción de eyección; IA: insuficiencia aórti-
ca; NYHA: New York Heart Association.
a
Se tiene que considerar la estatura del paciente. La indexación es útil. Se de-
ben tener en cuenta los cambios en las medidas consecutivas.
b
La decisión debe tomarse teniendo en cuenta la forma y el grosor de la aorta
ascendente, así como la forma de las otras partes de la aorta.
En el caso de pacientes que tienen una indicación para cirugía de la válvula
aórtica, se pueden utilizar valores umbrales menores para la cirugía combina-
da en la aorta ascendente.
La severidad se define a partir de la evaluación clínica y ecocardiográfica (véa-
se texto).
En pacientes asintomáticos son necesarias medidas precisas y repetidas an-
tes de la cirugía.
más en los casos de ectasia anuloaórtica. En los casos
límite, la decisión de hacer un recambio de la aorta as-
cendente también se basa en los hallazgos quirúrgicos
perioperatorios, como el grosor de la pared aórtica y el
estado del resto de la aorta.
La dilatación de la raíz aórtica ≥ 55 mm debe ser
una indicación quirúrgica, independientemente del
grado de insuficiencia aórtica. En los casos de síndro-
me de Marfan o válvulas aórticas bicúspides se han
propuesto grados incluso menores de dilatación de la
raíz (≥ 45 y ≥ 50 mm, respectivamente) como indica-
ciones de cirugía, en especial cuando hay un aumento
rápido del diámetro aórtico entre determinaciones se-
riadas (5 mm por año) o historia familiar de disección
aórtica48,49.
En pacientes que tienen una indicación de cirugía de
la válvula aórtica se pueden utilizar umbrales menores
en los casos de cirugía combinada de la aorta ascen-
dente. También pueden considerarse umbrales meno-
res de diámetro aórtico para la indicación de cirugía si
la reparación valvular puede ser realizada por ciruja-
nos experimentados.
La elección de la técnica quirúrgica se debe adaptar
de acuerdo con los siguientes factores: aneurisma aso-
ciado de la raíz, características de las valvas, enferme-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 11e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 12
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
Dilatación significativa
de la aorta ascendentea
No
IA severa
No Sí
Síntomas
No
FEVI ≤ 50% o DTD > 70 mm o DTS
> 50 mm (o > 25 mm/m2 ASC)
No Sí
Seguimiento
dad subyacente, esperanza de vida y estado de anticoa-
gulación deseado.
Tratamiento médico
Antes de la cirugía pueden utilizarse nitroprusiato y
agentes inotrópicos (dopamina o dobutamina) en pa-
cientes con insuficiencia aórtica aguda mal tolerada,
para estabilizar su estado clínico. En pacientes con insu-
ficiencia aórtica severa crónica e insuficiencia cardiaca,
los inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
tensina (IECA) son el tratamiento de elección cuando la
cirugía está contraindicada o en casos de disfunción
ventricular izquierda postoperatoria persistente.
En pacientes asintomáticos con presión arterial ele-
vada se debe administrar tratamiento antihipertensivo
con vasodilatadores, como los IECA, o fármacos blo-
queadores de los canales de calcio, como la dihidropi-
ridina.
No está probado el papel de los vasodilatadores para
retrasar la cirugía en pacientes asintomáticos sin hiper-
tensión arterial61,62.
En pacientes con síndrome de Marfan, los fármacos
bloqueadores beta retrasan la progresión de la dilata-
ción aórtica63 y deben administrarse también después
de la cirugía. En pacientes con insuficiencia aórtica se-
vera se debe ser cuidadoso con el uso de fármacos blo-
queadores beta, ya que la prolongación de la diástole
aumenta el volumen regurgitante. Sin embargo, pue-
den utilizarse en pacientes con disfunción ventricular
izquierda grave. Recientemente, el enalapril se ha usa-
do también para retrasar la dilatación aórtica64 en pa-
cientes con síndrome de Marfan. No se sabe si se ob-
12e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Sí
Sí Fig. 1. Tratamiento de la insufi-
ciencia aórtica.
ASC: área de superficie corporal;
DTD: diámetro telediastólico; DTS:
diámetro telesistólico; FE: fracción
de eyección; IA: insuficiencia aórti-
ca; VI: ventrículo izquierdo.
a
Para definiciones, véase la tabla 6.
b
También se ha de considerar la ci-
Cirugíab
rugía si se producen cambios sig-
nificativos durante el seguimiento.
tiene el mismo efecto beneficioso en pacientes con
válvulas aórticas bicúspides.
Los pacientes con insuficiencia aórtica deben recibir
información sobre la prevención de la endocarditis y la
profilaxis antibiótica10.
En pacientes con síndrome de Marfan o en pacientes
jóvenes con aneurisma de la raíz aórtica se debe reali-
zar un estudio a los miembros de la familia para detec-
tar casos asintomáticos.
Controles seriados
Los pacientes con insuficiencia aórtica de leve a
moderada pueden ser evaluados anualmente y realizar-
se una ecocardiografía cada 2 años.
Todos los pacientes con insuficiencia aórtica severa y
función ventricular izquierda normal deben volver a ser
visitados a los 6 meses tras el examen inicial. Si el diáme-
tro ventricular izquierdo y/o la fracción de eyección mues-
tran cambios significativos, o se acercan a los valores um-
bral para una intervención, el seguimiento debe continuar
con una periodicidad de 6 meses. Si los parámetros son
estables, el seguimiento puede realizarse anualmente.
En pacientes con dilatación de la raíz aórtica, y en
especial en pacientes con síndrome de Marfan o válvu-
las aórticas bicúspides, la evaluación de la aorta debe
realizarse cada año, pero los intervalos deben ser más
cortos si se detecta una dilatación aórtica.
Poblaciones especiales de pacientes
En los pacientes con insuficiencia aórtica modera-
da en los que se va a realizar una cirugía de deriva-
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 13
ción aortocoronaria o una cirugía de la válvula mi-
tral, la decisión de indicar un recambio valvular aór-
tico debe tomarse de forma individualizada de acuer-
do con la etiología de la insuficiencia aórtica, la
edad, la progresión de la enfermedad y la posibilidad
de reparar la válvula. El recambio valvular aórtico
concomitante se considera con más frecuencia cuan-
do la cirugía mitral consiste en un recambio valvular
protésico que cuando se trata de una reparación de la
válvula mitral.
Si la insuficiencia aórtica que precisa cirugía se aso-
cia con insuficiencia mitral severa, entonces se deben
intervenir quirúrgicamente las dos. En general, la vál-
vula aórtica requiere recambio valvular, mientras que
la cirugía de la válvula mitral depende de las posibili-
dades de éxito de la reparación. Naturalmente, si las
posibilidades son bajas y el paciente tiene una proba-
bilidad alta de necesitar anticoagulación por la cirugía
aórtica, entonces el recambio de la válvula mitral es
preferible. Si la insuficiencia mitral asociada no preci-
sa cirugía inmediata, la decisión es más difícil y debe
ser tomada de forma individualizada, pero si la insufi-
ciencia es orgánica y la reparación probable, la cirugía
concurrente de la válvula mitral es una opción atracti-
va. No obstante, habrá casos en los que el estado clíni-
co del paciente determine el procedimiento más rápido
y simple.
ESTENOSIS AÓRTICA
Introducción
La estenosis aórtica se ha convertido en el tipo
más frecuente de valvulopatía en Europa y Nortea-
mérica. Se presenta principalmente como estenosis
aórtica calcificada en adultos de edad avanzada (el
2-7% de la población > 65 años)2,3,65,66. La segunda
etiología más frecuente, que domina en el grupo de
edad más joven, es la congénita, mientras que la es-
tenosis aórtica reumática es muy infrecuente en la
actualidad.
Evaluación
Siguen siendo esenciales la historia del paciente y la
exploración física. Es crítico realizar una exploración
cuidadosa para evaluar la presencia de síntomas (dis-
nea de esfuerzo, angina, mareo o síncope), teniendo en
cuenta que algunos pacientes pueden negar la presen-
cia de síntomas porque éstos reducen significativa-
mente sus actividades.
La existencia del característico soplo sistólico llama
la atención y dirige el diagnóstico en la dirección co-
rrecta. Sin embargo, en ocasiones el soplo puede ser
tenue y la presentación principal puede ser una insufi-
ciencia cardiaca de causa desconocida. La desapari-
ción del segundo ruido aórtico es una característica es-
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
pecífica de la estenosis aórtica, aunque es un signo
poco sensible15.
Los principios generales para el uso de estudios in-
vasivos y no invasivos siguen las recomendaciones que
se presentan en la sección Comentarios generales.
A continuación se exponen los aspectos específicos
que deben ser considerados en la estenosis aórtica.
La ecocardiografía se ha convertido en la herramien-
ta diagnóstica clave. Sirve para confirmar la presencia
de estenosis aórtica, evaluar el grado de calcificación
valvular, la función ventricular izquierda y el grosor de
la pared, detectar la presencia de otras valvulopatías
asociadas y proporcionar información pronóstica.
La ecocardiografía Doppler es la técnica preferida
para la evaluación de la severidad17. Los gradientes de
presión transvalvular son dependientes de flujo y las
mediciones del área valvular representan, desde un
punto de vista teórico, la forma ideal de cuantificar la
estenosis aórtica.
Sin embargo, conviene remarcar que las mediciones
del área valvular presentan también imprecisiones po-
tenciales y son menos robustas que las estimaciones de
gradiente de la práctica clínica. Por lo tanto, la deter-
minación del área valvular con puntos de corte absolu-
tos no debe bastar por sí sola para la toma de decisio-
nes clínicas y debe realizarse en combinación con el
flujo, el gradiente de presión y la función ventricular,
así como el estado funcional. La estenosis aórtica con
un área valvular < 1,0 cm2 se considera severa; sin em-
bargo, la indexación de acuerdo con el área de superfi-
cie corporal, con un valor de corte de 0,6 cm2/m2 de
área de superficie corporal es de ayuda, en especial en
pacientes con áreas de superficie corporal excepcio-
nalmente bajas o altas.
La estenosis aórtica es poco probable cuando el gas-
to cardiaco es normal y hay un gradiente de presión
medio < 50 mmHg. En presencia de bajo flujo, nor-
malmente debido a una función ventricular izquierda
deprimida, se pueden encontrar gradientes de presión
bajos en pacientes con estenosis aórtica severa. En
cuanto el gradiente medio de presión es < 40 mmHg,
incluso un área valvular pequeña no sirve para confir-
mar de manera definitiva la presencia de estenosis aór-
tica severa, ya que las válvulas afectadas de forma leve
a moderada pueden no abrirse por completo, lo que da
lugar a un «área valvular funcionalmente pequeña»
(estenosis aórtica seudosevera)67.
La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobu-
tamina puede servir de ayuda para distinguir una este-
nosis aórtica verdaderamente severa de los casos raros
de estenosis aórtica seudosevera27. La estenosis aórtica
verdaderamente severa presenta sólo pequeños cambios
en el área valvular (aumento de < 0,2 cm2) al aumentar
la tasa de flujo, pero incrementos significativos en los
gradientes (valores máximos de gradiente medio de
> 50 mmHg), mientras que la estenosis aórtica
seudosevera muestra aumentos marcados en el
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 13e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 14
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
área valvular pero sólo cambios pequeños en los gra-
dientes27,68. Además, esta prueba puede detectar la pre-
sencia de una reserva contráctil (aumento > 20% del
volumen de eyección durante la prueba de dobutamina
en dosis bajas), que tiene implicaciones pronósticas27,68.
Se ha propuesto la ecocardiografía de esfuerzo para
la estratificación del riesgo en pacientes con estenosis
aórtica severa asintomática25, aunque se necesitan más
datos para determinar su papel.
La evaluación ecocardiográfica sirve para identificar
lesiones valvulares coexistentes, como la calcificación
anular mitral en la valvulopatía degenerativa y en la
estenosis mitral reumática, así como la obstrucción
subvalvular dinámica asimétrica, sobre todo en muje-
res ancianas.
La ecocardiografía transesofágica se necesita de ma-
nera muy excepcional; no obstante, puede proporcio-
nar imágenes que son suficientemente buenas para rea-
lizar una planimetría valvular, lo que puede ser útil
cuando la visualización transtorácica es escasa y las
valvas están sólo moderadamente calcificadas. La eco-
cardiografía transesofágica puede aportar información
adicional sobre otras anomalías de la válvula mitral.
Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas en
pacientes sintomáticos con estenosis aórtica, pero pue-
den ser útiles para desenmascarar síntomas y para la
estratificación del riesgo de los pacientes asintomáti-
cos con estenosis aórtica severa21,22. En estos casos es
seguro, siempre que se realice bajo la supervisión de
un médico con experiencia, con un seguimiento preci-
so de los síntomas, los cambios en la presión arterial y
el ECG. En la práctica diaria, las pruebas de esfuerzo
están infrautilizadas en pacientes con estenosis aórtica
asintomática3.
La TC y la RM pueden mejorar la evaluación de la
aorta ascendente, cuando sea necesario. Los datos pre-
liminares indican que la TC multicorte puede ser útil
para cuantificar la calcificación valvular, un dato que
puede ser de ayuda a la hora de establecer el pronósti-
co28, así como para determinar el área valvular69. Sin
embargo, se necesitan más datos para establecer plena-
mente el papel de la TC multidetector.
Estudios preliminares han demostrado que los pépti-
dos natriuréticos pueden predecir la supervivencia li-
bre de síntomas en la estenosis aórtica30. No obstante,
se requieren más datos antes de recomendar su deter-
minación de forma seriada para establecer el momento
óptimo de la cirugía.
Raramente se requiere una cateterización ventricular
izquierda retrógrada para evaluar la severidad de la es-
tenosis aórtica, que debe utilizarse con precaución, ya
que comporta cierto riesgo32.
Historia natural
La estenosis aórtica calcificada es una enfermedad
crónica progresiva. Durante un período largo de la-
14e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
tencia, los pacientes permanecen asintomáticos70-72.
Sin embargo, conviene tener presente que la duración
de la fase asintomática varía ampliamente entre los
distintos sujetos. La muerte cardiaca súbita es una
causa frecuente de muerte en pacientes sintomáticos,
pero parece ser rara en los pacientes asintomáticos
(
1% por año)70-72. La supervivencia media libre de
síntomas a los 2 años se ha descrito que varía de 20 a
más del 50%21,22,70-72. Los números más bajos deben
considerarse con precaución, ya que algunos pacien-
tes de estos estudios fueron intervenidos quirúrgica-
mente sin presentar síntomas. Por último, se ha espe-
culado que la fibrosis miocárdica y la hipertrofia
ventricular izquierda grave, que pueden no ser rever-
sibles después de una cirugía tardía, pueden impedir
un resultado postoperatorio óptimo a largo plazo. No
obstante, por el momento no hay datos que confirmen
esta hipótesis.
Recientemente se han identificado los predictores de
la progresión de la estenosis aórtica y, por lo tanto, de
una mala evolución clínica en pacientes asintomáticos.
Son los siguientes:
–Clínicos: edad avanzada, presencia de factores de
riesgo de aterosclerosis65,66.
–Ecocardiográficos: calcificación valvular, pico de
velocidad del chorro aórtico, fracción de eyección del
ventrículo izquierdo71,72, progresión hemodinámica71 y
aumento del gradiente con el ejercicio25. La combina-
ción de una válvula severamente calcificada con un
aumento rápido de la velocidad ≥ 0,3 m/s en un año
sirve para identificar a un grupo de pacientes de alto
riesgo (aproximadamente un 80% de muertes o reque-
rimiento de cirugía en el plazo de 2 años)71.
– Pruebas de esfuerzo: el desarrollo de síntomas du-
rante las pruebas de esfuerzo en pacientes físicamente
activos, en particular entre los que tienen < 70 años,
predice una probabilidad muy alta de desarrollo de
síntomas en un plazo de 12 meses. Datos recientes
muestran un menor valor predictivo positivo de una
respuesta de presión arterial anormal, y aún más de la
depresión del segmento ST, que de los síntomas a la
hora de establecer un mal pronóstico clínico22.
Tan pronto como aparecen los síntomas, el pronósti-
co es pésimo y la mortalidad ha demostrado ser muy
importante, incluso en un plazo de meses desde el ini-
cio de éstos73. A menudo los pacientes no informan so-
bre la aparición de los síntomas.
Resultados de la intervención
El recambio valvular aórtico es el tratamiento defi-
nitivo de la estenosis aórtica grave. En las series actua-
les, la mortalidad operatoria del recambio valvular
aórtico aislado es del 3-5% en pacientes < 70 años y
del 5-15% en los edad más avanzada3,51,52 (tabla 5). Los
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 15
siguientes factores aumentan el riesgo de mortalidad
operatoria: edad avanzada, comorbilidades asociadas,
sexo femenino, clase funcional más alta, cirugía de
emergencia, disfunción ventricular izquierda, hiperten-
sión pulmonar, coexistencia de enfermedad coronaria
y cirugía de derivación o cirugía valvular previas. Des-
pués de un recambio valvular con éxito, las tasas de
supervivencia a largo plazo son cercanas a las de la
población de control, los síntomas se atenúan y la cali-
dad de vida mejora sensiblemente74. Los factores de
riesgo para la mortalidad tardía incluyen la edad, las
comorbilidades, la presencia de un estado funcional
avanzado, la disfunción ventricular izquierda, las arrit-
mias ventriculares y la coexistencia de enfermedad ar-
terial coronaria no tratada. Además, un mal resultado
postoperatorio puede deberse a complicaciones rela-
cionadas con la prótesis y a un estado hemodinámico
subóptimo derivado del comportamiento de la válvula
protésica75.
La valvuloplastia con balón desempeña un papel
importante en la población pediátrica, pero su papel
es muy limitado en los adultos debido a que su efica-
cia es baja, la tasa de complicaciones es alta (>
10%), y la reestenosis y el deterioro clínico ocurren
en 6-12 meses en la mayoría de pacientes, lo que da
lugar a un resultado clínico a medio y largo plazo si-
milar al de la historia natural76. Los estudios prelimi-
nares demuestran que el recambio valvular percutá-
neo es viable pero que, debido a que se trata de un
procedimiento que se encuentra en sus primeras fa-
ses, se necesitan más estudios para evaluar su papel
potencial77.
Indicaciones para la cirugía
Se exponen a continuación las indicaciones quirúr-
gicas (tabla 7 y fig. 2).
El recambio valvular precoz está muy recomendado
en todos los pacientes sintomáticos con estenosis aór-
tica severa que cumplan los requisitos para la cirugía.
Mientras el gradiente medio se mantenga en cifras
> 40 mmHg, no hay un límite inferior de fracción de
eyección para la cirugía.
En cambio, el tratamiento de los pacientes con es-
tenosis aórtica de bajo gradiente (fracción de eyec-
ción gravemente reducida y gradiente medio < 40
mmHg) y bajo flujo es más controvertido. En muchos
de estos pacientes, la fracción de eyección deprimida
se debe principalmente a una poscarga excesiva (de-
sequilibrio de la poscarga), y en general la función
ventricular izquierda mejora después de la
cirugía78,79. Por el contrario, no es seguro que se pro-
duzca una mejoría secundaria en la función ventricu-
lar izquierda si la causa principal de la disfunción es
un infarto de miocardio extenso. En pacientes con
gradiente bajo y con evidencia de reserva contráctil,
la cirugía está recomendada debido a que representa
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 7. Indicaciones para el recambio valvular
aórtico en la estenosis aórtica
Clase
Pacientes con EA severa y cualquier síntoma IB
Pacientes con EA sometidos a cirugía de derivación
aortocoronaria, cirugía de la aorta ascendente o de otra
válvula IC
Pacientes asintomáticos con EA severa y disfunción sistólica
del VI (FEVI <50%) excepto si se debe a otra causa IC
Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
anormal que muestran síntomas de esfuerzo IC
Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
que muestran un descenso de la presión por
debajo del valor basal IIaC
Pacientes con EA moderada* sometidos a cirugía de
derivación aortocoronaria, cirugía de la aorta ascendente
o de otra válvula IIaC
Pacientes asintomáticos con EA severa y calcificación
moderada a severa de la válvula y una tasa de progresión
de la velocidad pico de ≥ 0,3 m/s por año IIaC
EA con gradiente bajo (< 40 mmHg) y disfunción del VI con
reserva contráctil IIaC
Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
que pone de manifiesto arritmias ventriculares complejas IIbC
Pacientes asintomáticos con EA severa e hipertrofia excesiva
del VI (≥ 15 mm) excepto si se debe a hipertensión IIbC
EA con gradiente bajo (< 40 mmHg) y disfunción del VI sin
reserva contráctil IIbC
EA: estenosis aórtica; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo.
*La EA moderada se define como un área valvular de 1,0-1,5 cm2 (0,6 cm2/m2
a 0,9 cm2/m2 de ASC) o un gradiente aórtico medio de 30-50 mmHg en pre-
sencia de condiciones normales de flujo. No obstante, en la valoración se re-
quiere un juicio clínico.
un riesgo aceptable y una mejora el resultado clínico
a largo plazo en la mayoría de los casos. En cambio,
en los pacientes sin reserva contráctil el resultado clí-
nico se encuentra comprometido por una alta mortali-
dad operatoria, a pesar de que hay una tendencia ha-
cia una mejor supervivencia tras la cirugía27. No
obstante, en estos pacientes puede realizarse la inter-
vención quirúrgica, pero en la toma de decisiones se
deben tener en cuenta el estado clínico (en particular
la presencia de comorbilidades), el grado de calcifi-
cación valvular, la extensión de la enfermedad coro-
naria y la viabilidad de la revascularización.
El tratamiento de los pacientes asintomáticos con
estenosis aórtica severasigue siendo un tema contro-
vertido5,13,80. En la decisión de operar a los pacientes
asintomáticos es preciso sopesar cuidadosamente los
beneficios y los riesgos. La cirugía precoz electiva, en
la fase asintomática, sólo puede recomendarse en pa-
cientes seleccionados con un riesgo operatorio bajo.
Éste puede ser el caso de:
– Los excepcionales pacientes asintomáticos con
función ventricular izquierda deprimida que no se
debe a otra causa.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 15e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 16
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
EA severa (< 1 cm2 o < 6 cm2/m2 ASC)
Síntomas
No
FEVI < 50%
No
Calcificación valvular marcada y
aumento en el pico de velocidad del
chorro aórtico  0,3 m/s en un año
No
Paciente físicamente
activo
No Sí
Prueba de esfuerzo
Normal Anormal*
Reevaluar a los
6-12 meses
o cuando
aparezcan síntomas
– Los pacientes con predictores ecocardiográficos
de mal pronóstico, indicados por la combinación de
calcificación valvular importante con un aumento rápi-
do en el pico de velocidad aórtica ≥ 0,3 m/s por año.
– La presencia de una prueba de esfuerzo anormal,
sobre todo si produce la aparición de síntomas, ya que
es una indicación importante de cirugía en pacientes
físicamente activos.
– Sin embargo, la dificultad respiratoria durante el
ejercicio puede ser difícil de interpretar en pacientes
que mantienen una actividad física baja, sobre todo en
los ancianos, lo que dificulta la toma de decisiones. No
hay un límite de edad estricto para realizar la prueba
de esfuerzo y puede ser razonable proponerla en pa-
cientes de 70 años que se mantienen activos.
Indicaciones de la valvuloplastia con balón
Esta intervención puede considerarse como un
puente hacia la cirugía en pacientes hemodinámica-
mente inestables que tienen alto riesgo quirúrgico (re-
comendación de clase IIb, nivel de evidencia C) o en
pacientes con estenosis aórtica severas intomática que
precisan cirugía mayor urgente no cardiaca (recomen-
dación de clase IIb, nivel de evidencia C). Ocasional-
16e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Sí
Sí
Sí
Fig. 2. Tratamiento de la estenosis
aórtica severa.
ASC: área de superficie corporal;
EA: estenosis aórtica; FE: frac-
ción de eyección; VI: ventrículo iz-
quierdo.
Cirugía *Para deficiniones véase la tabla 7.
Nota: el tratamiento de pacientes
con bajo gradiente y baja fracción
de eyección se detalla en el texto.
mente, la valvuloplastia con balón puede considerarse
una medida paliativa en casos individuales cuando la
cirugía está contraindicada debido la severidad de las
comorbilidades presentes.
Tratamiento médico
La progresión de la estenosis aórtica degenerativa es
un proceso activo que comparte muchas similitudes
con la aterosclerosis81. Por lo tanto, la modificación de
los factores de riesgo de la aterosclerosis está muy re-
comendada de acuerdo con las Guías de prevención
secundaria en aterosclerosis.
Aunque diversos estudios retrospectivos han demos-
trado el efecto beneficioso de las estatinas82,83 y los
IECA84, los datos siguen siendo contradictorios y el
único estudio aleatorizado que ha probado el efecto
del tratamiento con estatinas ha resultado negativo85.
Por lo tanto, todavía es demasiado pronto para reco-
mendar este tratamiento.
Los pacientes sintomáticos requieren cirugía precoz,
ya que no hay ningún tratamiento médico capaz de re-
trasar la opción inevitable de la cirugía en la estenosis
aórtica. Sin embargo, los pacientes que no son aptos
para la cirugía pueden ser tratados con digitálicos, diu-
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 17
réticos, IECA o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II) si presentan insuficiencia
cardiaca. Los fármacos bloqueadores beta deben evi-
tarse en estas circunstancias. Bajo control hemodiná-
mico se puede utilizar nitroprusiato en pacientes selec-
cionados con edema pulmonar.
La coexistencia de hipertensión debe ser tratada; sin
embargo, el tratamiento debe titularse con precisión
para evitar la hipotensión y los pacientes tienen que
ser examinados con más frecuencia.
Es particularmente importante mantener el ritmo si-
nusal. La profilaxis de la endocarditis está indicada en
todos los pacientes con estenosis aórtica10.
Controles seriados
La gran variabilidad en la tasa de progresión de la
estenosis aórtica subraya la necesidad de que los pa-
cientes reciban una educación adecuada sobre la im-
portancia del seguimiento y la necesidad de informar
de la presencia de los síntomas en cuanto aparezcan.
En el paciente asintomático, las pruebas de estrés de-
ben determinar el grado de recomendación de la acti-
vidad física. Las visitas de seguimiento deben incluir
una evaluación ecocardiográfica, ya que la tasa de pro-
gresión hemodinámica es importante para las decisio-
nes sobre el tratamiento. El tipo y el intervalo del se-
guimiento deben determinarse de acuerdo con el
examen inicial.
En los casos de calcificación valvular entre modera-
da y severay un pico de velocidad del chorro aórtico
de 0,4 m/s en la evaluación inicial, los pacientes tienen
que ser reevaluados cada 6 meses para comprobar la
aparición de síntomas y cambios en la tolerancia al
ejercicio o en los parámetros ecocardiográficos. Si el
pico de velocidad del chorro aórtico ha aumentado
desde la última visita (> 0,3 m/s por año) o si hay al-
guna otra evidencia de progresión hemodinámica, se
debe considerar la posibilidad de operar. Si no se han
producido cambios y el paciente permanece asintomá-
tico, se recomienda una periodicidad de reevaluación
clínica de 6 meses, y de 6 a 12 meses de reevalua-
ción clínica y ecocardiográfica.
En pacientes que no cumplen estos criterios se pre-
cisa un seguimiento clínico anual, con un seguimiento
más estrecho en pacientes limítrofes. La frecuencia de
los exámenes ecocardiográficos debe adaptarse a los
hallazgos clínicos.
Poblaciones especiales de pacientes
En pacientes con estenosis aórtica y enfermedad co-
ronaria severas, la cirugía concomitante de derivación
aortocoronaria da lugar a una tasa de mortalidad me-
nor que la que se observa en pacientes que reciben una
cirugía de derivación combinada. Sin embargo, la ciru-
gía combinada presenta un riesgo mayor que el recam-
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
bio valvular aislado en pacientes que no tienen enfer-
medad coronaria. Por lo tanto, la cirugía de derivación
aortocoronaria debería combinarse, siempre que sea
posible, con la cirugía valvular. En cambio, el recam-
bio valvular aórtico no es necesario durante la cirugía
de derivación aortocoronaria en pacientes con esteno-
sis aórtica leve.
Por último, aunque no hay estudios aleatorizados
prospectivos, los datos obtenidos a partir de los análi-
sis retrospectivos indican que los pacientes con esteno-
sis aórtica moderada (gradiente medio en presencia de
flujo normal de 30-50 mmHg, área valvular 1-1,5 cm2)
pueden, en general, beneficiarse del recambio valvular
en el momento de la cirugía coronaria86. Sin embargo,
se recomienda realizar un juicio individualizado que
tenga en cuenta el área de superficie corporal, los da-
tos hemodinámicos, la esperanza de vida, la tasa de
progresión esperada de la estenosis aórtica, el resul-
tado clínico esperado de las enfermedades asociadas
(especialmente de las comorbilidades), y el riesgo in-
dividual del recambio valvular o de una posible reope-
ración.
No debe denegarse la posibilidad de un recambio
valvular aórtico a los pacientes con estenosis aórtica
sintomática severa y enfermedad arterial coronaria di-
fusa que no puedan ser revascularizados, incluso tra-
tándose de un grupo de alto riesgo.
Estudios recientes han señalado el uso potencial de
la revascularización coronaria percutánea en lugar de
la cirugía de derivación aortocoronaria en pacientes
con estenosis aórtica87. No obstante, no hay todavía
datos suficientes para recomendar esta aproximación,
excepto en pacientes seleccionados de alto riesgo con
síndrome coronario agudo o en pacientes con estenosis
aórtica no severa.
La estenosis aórtica se observa cada vez más en pa-
cientes octogenarios e incluso nonagenarios, que pre-
sentan tasas de morbilidad y mortalidad más altas du-
rante el recambio valvular aórtico. Sin embargo, la
cirugía puede prolongar y mejorar la calidad de vida88.
A pesar de que el recambio valvular es el procedi-
miento de elección en esta población, por desgracia
hay un gran porcentaje de candidatos apropiados que
sigue sin ser remitido para cirugía3,33. La edad por sí
misma no debe considerarse una contraindicación para
la cirugía. Las decisiones deben tomarse de forma in-
dividualizada, teniendo en cuenta los deseos del pa-
ciente y factores cardiacos y no cardiacos (véase tam-
bién la sección Comentarios generales). En esta
población debe evitarse tanto la necesidad de una in-
tervención de urgencia como, en el otro extremo del
espectro clínico, una intervención precoz en la fase
asintomática.
Cuando la insuficiencia mitral se asocia con esteno-
sis aórtica, el tamaño del jet o chorro en el Doppler
color y otros hallazgos del Doppler pueden encontrar-
se aumentados por las altas presiones ventriculares.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 17e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 18
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
Mientras no haya anomalías morfológicas (rotura o
prolapso, cambios posreumáticos o signos de endocar-
ditis infecciosa), dilatación anular mitral, o anomalías
marcadas de la geometría del ventrículo izquierdo, la
intervención quirúrgica de la válvula mitral no es, en
general, necesaria, y la insuficiencia mitral funcional
se resuelve a menudo después del recambio de la vál-
vula aórtica.
Las válvulas bicúspides son frecuentes en la esteno-
sis aórtica y hay una clara relación entre la presencia
de válvulas bicúspides y las anomalías de la raíz aórti-
ca, incluso en ausencia de estenosis aórtica severa. Por
lo tanto, se recomienda el tratamiento concomitante de
la dilatación aórtica según el mismo umbral que en la
insuficiencia aórtica89.
INSUFICIENCIA MITRAL
La insuficiencia mitral es actualmente la segunda
causa más frecuente de enfermedad valvular, después
de la estenosis aórtica. Se ha reorientado el tratamien-
to como consecuencia de los buenos resultados obteni-
dos con la reparación valvular. Esta sección trata de la
insuficiencia mitral orgánica, isquémica y funcional.
Insuficiencia mitral orgánica
La insuficiencia mitral orgánica incluye todas las
etiologías en las que las anomalías de las valvas son la
causa principal de enfermedad, al contrario de lo que
ocurre en la insuficiencia mitral isquémica y funcio-
nal, en la que la insuficiencia valvular es consecuencia
de enfermedad del ventrículo izquierdo.
La reducción de la prevalencia de la fiebre reumáti-
ca y el aumento de la esperanza de vida en los países
industrializados han cambiado progresivamente la dis-
tribución etiológica. La insuficiencia mitral degenera-
tiva es la etiología más común en Europa, mientras
que la insuficiencia mitral isquémica y la funcional
tienen una frecuencia creciente3. La endocarditis se
trata en unas Guías específicas de la ESC.
Evaluación
La exploración clínica normalmente proporciona las
primeras pistas de la presencia de insuficiencia mitral
y de que puede ser significativa, según indican la in-
tensidad y la duración del soplo sistólico y la presen-
cia de tercer ruido15. Los principios generales para
usar pruebas invasivas y no invasivas siguen las reco-
mendaciones de la sección Comentarios generales.
A continuación se exponen los aspectos específicos
de la insuficiencia mitral.
La ecocardiografía es el examen principal y debe in-
cluir una evaluación de la severidad, los mecanismos,
las posibilidades de reparación y, finalmente, las con-
secuencias.
18e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Se pueden usar varios métodos para determinar la se-
veridad de la insuficiencia mitral. El mapeo del jet o
chorro de regurgitación por Doppler color es el método
más fácil, pero su precisión es limitada. El ancho de la
vena contracta –la parte más estrecha del jet o chorro– se
correlaciona con las determinaciones cuantitativas de la
insuficiencia mitral. Los dos métodos cuantitativos para
evaluar el volumen regurgitante y calcular el orificio re-
gurgitante efectivo pueden ser útiles cuando se tiene ex-
periencia90,91. Los criterios para definir la insuficiencia
mitral orgánica severa se describen en la tabla 2.
Es necesario hacer hincapié una vez más en que la
evaluación de la severidad no debe basarse con un úni-
co parámetro, sino que requiere un enfoque que inte-
gre los datos de flujo sanguíneo obtenidos por Doppler
con la información morfológica, y una comprobación
cuidadosa de la validez de estos datos en relación con
las consecuencias sobre las presiones pulmonares y
del ventrículo izquierdo19 (tabla 2).
En caso de insuficiencia mitral aguda severa, la ex-
ploración física y la auscultación pueden inducir a
error, en particular cuando hay un soplo de baja inten-
sidad, y el estudio del Doppler color puede infravalo-
rar la severidad de la lesión. La presencia de una fun-
ción hiperdinámica en la insuficiencia cardiaca aguda
indica la presencia de una insuficiencia mitral severa.
La ecocardiografía transtorácica proporciona una defini-
ción anatómica precisa de las diferentes lesiones, que debe
estar relacionada con la anatomía segmentaria y funcional
de acuerdo con la clasificación de Carpentier92 para poder
evaluar subsecuentemente la viabilidad de la reparación.
La ecocardiografía transesofágica se realiza con fre-
cuencia antes de la cirugía con este propósito93, aunque
la ecocardiografía transtorácica, cuando es realizada por
personas experimentadas y con técnicas de imagen re-
cientes, puede ser suficiente si las imágenes son de alta
calidad94. Los resultados de la reparación de la válvula
mitral deben evaluarse intraoperatoriamente por ecocar-
diografía transesofágica para permitir la corrección qui-
rúrgica, si es necesario.
Las consecuencias de la insuficiencia mitral se evalú-
an midiendo el diámetro auricular izquierdo, el diámetro
ventricular izquierdo y la fracción de eyección, y la pre-
sión arterial pulmonar sistólica.
La evaluación de la reserva contráctil puede reali-
zarse mediante ecocardiografía de esfuerzo, pero la
utilidad de este método en la toma de decisiones debe
ser validada26.
Las series preliminares también han indicado el valor
de la elevación de la concentración de péptido natriuréti-
co cerebral como predictor del resultado clínico a largo
plazo, aunque esto tampoco está plenamente validado31.
Historia natural
La insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada y com-
porta un mal pronóstico si no se realiza una intervención.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 19
Nuestro conocimiento sobre la historia natural de la
insuficiencia mitral crónica ha mejorado sensiblemen-
te gracias a los estudios observacionales recien-
tes34,91,95,96.
En la insuficiencia mitral asintomática, las tasas es-
timadas ± error estándar de muerte por cualquier cau-
sa, muerte por causas cardiacas y acontecimientos car-
diacos (muerte por causas cardiacas, insuficiencia
cardiaca o aparición de fibrilación auricular) a los
5 años, con tratamiento médico, fueron del 22 ± 3,
14 ± 3 y 33 ± 3%, respectivamente91.
Además de los síntomas, la edad, la fibrilación auri-
cular, el grado de insuficiencia mitral (en especial el
orificio regurgitante efectivo), la dilatación auricular
izquierda, la dilatación ventricular izquierda y una
fracción de eyección ventricular izquierda baja, son
predictores de mal pronóstico.
En pacientes con rotura de cuerdas, el estado clínico
puede estabilizarse después de un período sintomático
inicial. No obstante, conlleva un mal pronóstico es-
pontáneo debido al desarrollo subsiguiente de hiper-
tensión pulmonar.
Resultados de la cirugía
A pesar de que no hay comparaciones aleatorizadas
entre los resultados del recambio valvular y la repara-
ción, con los posibles sesgos inherentes resultantes, se
acepta ampliamente que la reparación valvular, cuando
es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pa-
cientes con insuficiencia mitral severa. Cuando se
compara con el recambio valvular, la reparación tiene
una menor mortalidad perioperatoria (tabla 5), una
mejor supervivencia, una mejor preservación de la
función ventricular izquierda postoperatoria y una me-
nor morbilidad a largo plazo97-101.
Además de los síntomas, los predictores más impor-
tantes del resultado postoperatorio de la insuficiencia
mitral son la edad, la fibrilación auricular, la función
ventricular izquierda preoperatoria y la reparabilidad
de la válvula.
Los mejores resultados de la cirugía se observan en
pacientes con una fracción de eyección ventricular iz-
quierda preoperatoria > 60%. La presencia de un diá-
metro telediastólico preoperatorio < 45 mm (no hay va-
lores indexados validados en la insuficiencia mitral)
también se correlaciona de manera estrecha con un
buen pronóstico postoperatorio93,95-98. Sin embargo, no
se ha demostrado que haya un valor a partir del cual no
ocurra disfunción ventricular izquierda postoperatoria,
lo que dificulta enormemente la predicción de la dis-
función postoperatoria en un paciente individual. Ade-
más de las determinaciones iniciales, también deben te-
nerse en cuenta los cambios temporales de la función
ventricular izquierda a la hora de tomar decisiones so-
bre la cirugía. El desarrollo progresivo de hipertensión
pulmonar es un marcador de mal pronóstico.
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
La probabilidad de realizar una reparación valvular
duradera es de vital importancia102,103. La insuficiencia
mitral degenerativa debida a prolapso valvular seg-
mentario normalmente puede repararse con un riesgo
bajo de reintervención. La posibilidad de reparar el
prolapso extenso, las lesiones reumáticas y, aún más,
la insuficiencia mitral con calcificación de las valvas o
calcificación anular extensa no es tan consistente, in-
cluso aunque la realicen cirujanos experimentados.
Los resultados de la reparación valvular también son
muy dependientes de la experiencia del cirujano; esto
es incluso más notorio cuando las lesiones se vuelven
más complejas.
En la práctica diaria, la experiencia quirúrgica en la
reparación de la válvula mitral está aumentando y se
está generalizando, ya que se realiza en casi el 50% de
los pacientes de los registros europeos3 y americanos,
y hasta un 90% se lleva a cabo en centros experimen-
tados103.
Cuando la reparación no es factible, se prefiere un
recambio valvular mitral con preservación de las cuer-
das.
Recientemente se han propuesto procedimientos an-
tiarrítmicos adicionales derivados de la intervención
maze de Cox en pacientes con fibrilación auricular
preoperatoria para recuperar y mantener el ritmo sinu-
sal. Los datos disponibles son todavía limitados y si-
gue sin determinarse el papel definitivo de estos proce-
dimientos104.
Las primeras reparaciones de la válvula mitral por
vía percutánea en pacientes humanos se han realizado
con la introducción de implantes en el seno coronario
o con puntos de sutura que simulan la operación de Al-
fieri (método borde con borde) introducidos transep-
talmente105,106. Se requiere una evaluación más detalla-
da antes de definir el papel potencial de este tipo de
intervenciones.
Indicaciones para la intervención
A continuación se exponen las indicaciones para la
cirugía en la insuficiencia mitral severa orgánica cróni-
ca (tabla 8; fig. 3).
La cirugía urgente está indicada en pacientes sinto-
máticos con insuficiencia mitral aguda.
La cirugía está indicada en pacientes que tienen sínto-
mas debidos a insuficiencia mitral crónica, pero sin con-
traindicaciones para la cirugía. Además de la anatomía
valvular, la decisión entre el recambio o la reparación
depende en gran medida de la experiencia quirúrgica del
centro. Cuando la fracción de eyección del ventrículo iz-
quierdo es < 30%, una reparación quirúrgica perdurable
puede mejorar los síntomas, aunque se desconoce su
efecto sobre la supervivencia. En este caso, la decisión
sobre la conveniencia de operar deberá tener en cuenta la
respuesta al tratamiento médico, las comorbilidades y las
probabilidades de reparar la válvula.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 19e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 20
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 8. Indicaciones para la cirugía
en la insuficiencia mitral orgánica crónica
Pacientes sintomáticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm
Pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTS
> 45 mm* y/o FEVI
60%)
Pacientes asintomáticos con función del VI preservada y
fibrilación auricular o hipertensión pulmonar (presión
arterial pulmonar sistólica de > 50 mmHg en reposo)
Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS
> 55 mm)* refractarios al tratamiento médico, con alta
probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad
Pacientes asintomáticos con función preservada del VI, alta
probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad
Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS
> 55 mm)* refractarios al tratamiento médico, con baja
probabilidad de reparación y baja comorbilidad
DTS: diámetro telesistólico; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo;
IM: insuficiencia mitral.
*Pueden considerarse valores más bajos para pacientes de baja estatura.
El grado de severidad se basa en la evaluación clínica y ecocardiográfica.
El tratamiento de los pacientes asintomáticos es un
tema controvertido, ya que no hay estudios clínicos
aleatorizados que justifiquen un tipo particular de in-
tervención. Por otra parte, los buenos resultados de la
reparación valvular y los riesgos potenciales de la dis-
función ventricular izquierda postoperatoria son in-
centivos para una cirugía precoz. Pero incluso en los
casos en los que el riesgo es bajo, hay un riesgo pe-
queño pero definitivo de mortalidad quirúrgica. Las
IM orgánica severa
Síntomas
No
FEVI > 60% y
DTSVI < 45 mm
Sí
Sí No
Fibrilación auricular o PAP
> 50 mmHg en reposo
No Sí
es probable y baja comorbilidad
Seguimientoa Cirugía
(reparadora si es posible)
20e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
indicaciones para la cirugía dependen de la estratifica-
ción del riesgo, la posibilidad de reparar la válvula y
Clase las preferencias del paciente, que debe estar bien in-
formado.
IB Se puede recomendar la cirugía en pacientes asinto-
máticos seleccionados con insuficiencia mitral severa:
IC
– Pacientes con signos de disfunción ventricular iz-
IIaC
quierda (fracción de eyección ventricular izquierda
< 60% y/o dimensión telediastólica > 0,45 mm). Debe
considerarse la cirugía en este grupo, incluso en pa-
IIaC cientes con una elevada probabilidad de recambio val-
vular. En pacientes de estatura baja pueden considerar-
IIbB se valores inferiores de dimensión telediastólica.
– Pacientes con fibrilación auricular y función ven-
tricular izquierda preservada.
IIbC – Pacientes con función sistólica ventricular izquier-
da preservada e hipertensión pulmonar.
En los pacientes en los que se ha realizado un segui-
miento cuidadoso y se han aplicado los criterios cita-
dos previamente, hay pruebas adicionales obtenidas a
partir de datos recientes que muestran que el uso de
esta estrategia permite que la cirugía tenga un bajo
riesgo y un buen resultado clínico a largo plazo107.
La conveniencia de la intervención es un tema deba-
tido en pacientes asintomáticos con insuficiencia mi-
tral severa que no tienen signos de disfunción ventri-
cular izquierda, fibrilación auricular o hipertensión
pulmonar. Se puede considerar cuando hay una proba-
bilidad alta de poder reparar la válvula y un riesgo qui-
Sí
FEVI > 30%
No
Fig. 3. Tratamiento de la insufi-
Refractario a la terapia médica ciencia mitral orgánica crónica de-
vera.
IM: insuficiencia mitral; VI: ventrí-
Sí No culo izquierdo; FE: fracción de
eyección; PAPs: presión arterial
La reparación de la válvula pulmonar sistólica; DTS: diámetro
telesistólico del ventrículo izquier-
do.
a
La reparación valvular se conside-
Sí No
ra cuando hay una alta probabili-
dad de que sea duradera y con
Tratamiento médicob Tratamiento bajo riesgo.
Trasplante médico b
El recambio valvular se puede
considerar en pacientes seleccio-
nados con baja comorbilidad.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 21
rúrgico bajo, según la lesión valvular y la experiencia
del cirujano.
Está muy recomendado realizar un seguimiento clí-
nico cuidadoso en pacientes que tienen un riesgo ope-
ratorio relativamente alto (p. ej., los ancianos) o cuan-
do hay dudas sobre la viabilidad de la reparación
valvular. En este último grupo de pacientes, el riesgo
operatorio y/o las complicaciones derivadas de la vál-
vula protésica probablemente sobrepasan las ventajas
de corregir la insuficiencia mitral. Estos pacientes de-
ben ser examinados cuidadosamente y se les debe in-
dicar cirugía cuando aparezcan síntomas o signos ob-
jetivos de disfunción ventricular izquierda.
Por último, conviene mencionar que no disponemos
todavía de datos sólidos sobre el valor de la cirugía en
pacientes con prolapso valvular mitral y función ven-
tricular izquierda preservada con arritmias ventricula-
res recurrentes a pesar del tratamiento médico.
Tratamiento médico
En la insuficiencia mitral aguda se puede obtener
una reducción de las presiones de llenado con nitratos
y diuréticos. El nitroprusiato reduce la poscarga y la
fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben
utilizarse en casos de hipotensión.
Se debe administrar tratamiento anticoagulante en
pacientes con insuficiencia mitral y fibrilación auricu-
lar permanente o paroxística, o cuando haya historia
de embolismo sistémico o evidencia de trombo auricu-
lar izquierdo, y también durante los primeros 3 meses
después de la reparación valvular mitral, con el objeti-
vo de alcanzar un cociente internacional normalizado
(INR) entre 2 y 3108.
En la insuficiencia mitral severa, el mantenimiento
del ritmo sinusal después de la cardioversión es poco
probable a menos que la insuficiencia mitral se trate de
forma quirúrgica. Si aparece fibrilación auricular, se
debe controlar la frecuencia cardiaca.
No hay pruebas científicas que apoyen el uso de va-
sodilatadores, incluidos los IECA, en la insuficiencia
mitral crónica sin insuficiencia cardiaca y, por lo tanto,
no están recomendados en este grupo de pacientes109.
Por otra parte, cuando se ha desarrollado insuficiencia
cardiaca, los IECA son beneficiosos y pueden utilizarse
en pacientes con insuficiencia mitral avanzada y sínto-
mas severas que no son candidatos a cirugía, o cuando
todavía hay síntomas residuales después de la cirugía,
normalmente como resultado de una función ventricular
izquierda deprimida. Los fármacos bloqueadores beta y
la espironolactona también pueden ser apropiados. Tam-
bién se requiere una profilaxis de la endocarditis10.
Controles seriados
A los pacientes asintomáticos con insuficiencia mi-
tral moderada y función ventricular izquierda preser-
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
vada se les puede hacer un seguimiento clínico anual y
con ecocardiografía cada 2 años.
Los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral
severa y función ventricular izquierda preservada de-
ben ser visitados cada 6 meses y se les debe realizar
una ecocardiografía cada año, con un seguimiento aún
más estrecho si no se dispone de ninguna evaluación
previa, en los casos en los que los valores estén próxi-
mos al límite, o cuando se hayan producido cambios
significativos desde la última visita. Estos pacientes
deben recibir instrucciones para que informen de ma-
nera inmediata sobre cualquier cambio que se produz-
ca en el estado funcional.
Después de la reparación valvular, tal y como se
hace con el recambio valvular, es bueno establecer
unos valores basales para el ECG, la radiografía de
tórax y la ecocardiografía, para que puedan estar dis-
ponibles en comparaciones futuras, especialmente si
ocurren cambios clínicos.
Insuficiencia mitral isquémica
La insuficiencia mitral isquémica es una entidad fre-
cuente que, sin embargo, a menudo pasa inadvertida
en la enfermedad coronaria crónica o aguda110,111. La
insuficiencia mitral isquémica crónica es la conse-
cuencia de una restricción de la motilidad de las vál-
vulas, debido a que su movimiento se encuentra limi-
tado por el aparato subvalvular en pacientes con
dilatación ventricular izquierda y/o disfunción, en es-
pecial de la pared posterolateral.
Evaluación
En pacientes que presentan shock durante un infarto
agudo de miocardio se debe prever la posibilidad de
que se desarrolle insuficiencia mitral aguda por rotura
del músculo papilar. El soplo puede incluso ser inaudi-
ble, lo que subraya la importancia de realizar una eco-
cardiografía de urgencia en este contexto. En la insufi-
ciencia mitral isquémica crónica, el soplo es de baja
intensidad, lo que no debe conducir a la conclusión de
que la insuficiencia mitral es trivial.
Es importante recordar que la insuficiencia mitral is-
quémica es una condición dinámica y que su severidad
puede variar de un momento a otro dependiendo de las
arritmias, la isquemia, la hipertensión o el ejercicio. Se
puede producir edema pulmonar agudo por un aumen-
to importante de la insuficiencia mitral isquémica in-
ducido por el ejercicio112.
El examen ecocardiográfico es útil para establecer el
diagnóstico y para diferenciar la insuficiencia mitral
isquémica verdadera, en la que las válvulas son nor-
males, de la insuficiencia mitral orgánica, en pacientes
con enfermedad coronaria.
Después de un infarto de miocardio se debe buscar
de forma sistemática la presencia de insuficiencia mi-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 21e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 22
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
tral isquémica, y se debe realizar una evaluación por
Doppler. El mapa de flujo de color del jet o chorro re-
gurgitante sobreestima la severidad de la insuficiencia
mitral isquémica. El uso de métodos cuantitativos aña-
de una información importante. En la insuficiencia mi-
tral isquémica se han propuesto valores umbral de se-
veridad más bajos, cuando se han utilizado métodos
cuantitativos (20 mm2 para el orificio regurgitante
efectivo y 30 ml para el volumen regurgitante)24,110.
La insuficiencia mitral isquémica es una enferme-
dad dinámica, lo que hace que sea lógico pensar que
probablemente las pruebas de estrés desempeñen un
papel importante en su evaluación. Los estudios preli-
minares han demostrado que la cuantificación de la in-
suficiencia mitral durante el ejercicio es factible, pro-
porciona una buena apreciación de las características
dinámicas y tiene importancia pronóstica24,112-114. Sin
embargo, es necesario evaluar cuál es el valor pronós-
tico de las pruebas de esfuerzo para predecir los resul-
tados de la cirugía.
No debe usarse la ecocardiografía transesofágica en
la sala de operaciones para decidir el tratamiento de la
insuficiencia mitral, porque en algunos pacientes la re-
ducción de la poscarga durante la intervención quirúr-
gica disminuye el grado de insuficiencia mitral.
En un número reducido de estudios se ha explorado,
mediante dosis bajas de dobutamina o tomografía por
emisión de positrones, la viabilidad miocárdica preo-
peratoria como predictor de la evolución clínica115.
El estudio del estado coronario tiene especial impor-
tancia, ya que completa el diagnóstico y permite eva-
luar las opciones de revascularización.
Historia natural
La insuficiencia mitral aguda secundaria a una rotu-
ra del músculo papilar tiene un pronóstico pésimo a
corto plazo y requiere cirugía de urgencia.
Los pacientes con insuficiencia mitral isquémica
crónica tienen un mal pronóstico110. Aunque la enfer-
medad arterial coronaria y la disfunción ventricular iz-
quierda tienen importancia pronóstica, la presencia de
TABLA 9. Indicaciones para la cirugía
en la insuficiencia mitral isquémica crónica
Pacientes con IM severa, FEVI > 30% sometidos a CDAC
Pacientes con IM moderada, sometidos a CDAC si
la reparación es viable
Pacientes sintomáticos con IM severa, FEVI < 30% y
posibilidad de revascularización
Pacientes con IM severa, FEVI > 30%, sin posibilidad de
revascularización, refractarios al tratamiento médico
y baja comorbilidad
CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria; FEVI: fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral.
22e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
insuficiencia mitral y su severidad están asociadas de
forma independiente con el aumento de la mortalidad.
Resultados de la cirugía
Los datos disponibles son mucho más limitados y
heterogéneos en la insuficiencia mitral isquémica que
en la insuficiencia mitral orgánica. Globalmente, la ci-
rugía de la insuficiencia mitral isquémica sigue siendo
un reto. La mortalidad operatoria es más alta que en la
insuficiencia mitral orgánica, y el pronóstico a largo
plazo es menos satisfactorio con una tasa mayor de re-
currencia de insuficiencia mitral tras la reparación val-
vular116. Estos resultados menos favorables son debi-
dos en parte a la presencia de comorbilidades más
severas en los pacientes con insuficiencia mitral isqué-
mica116-119. Sigue siendo controvertido el procedimien-
to quirúrgico más adecuado en los casos en los que la
intervención está indicada. Hay una tendencia a favor
de la reparación valvular, a pesar de que conlleva un
riesgo de mortalidad y de recurrencia de insuficiencia
mitral más alto que en las otras etiologías. La mayoría
de pacientes con insuficiencia mitral isquémica parece
beneficiarse de la reparación valvular con anuloplastia
con anillo protésico rígido de tamaño reducido120,121,
excepto en los casos más complejos y de mayor riesgo
en los que la supervivencia es similar después de la re-
paración o del recambio122. Por último, la presencia de
viabilidad miocárdica significativa es un predictor de
buen resultado clínico después de la reparación combi-
nada con cirugía de derivación.
La mayoría de estudios muestra que la insuficiencia
mitral isquémica severa normalmente no mejora por la
revacularización sola123,124. Hay estudios que indican
que la supervivencia es mejor tras la cirugía valvular
en pacientes con insuficiencia mitral isquémica mode-
rada; sin embargo, este aspecto sigue suscitando deba-
te, ya que estos estudios no están controlados y tienen
un tamaño limitado125.
Indicaciones para la cirugía
La rotura del músculo papilar requiere tratamiento
quirúrgico urgente, después de la estabilización del es-
tado hemodinámico, con un balón intraaórtico de con-
trapulsación y vasodilatadores. Además de la cirugía
Clase de derivación aortocoronaria, en la mayoría de los ca-
sos la cirugía consiste en un recambio valvular126.
IC
Debido a que hay pocos datos sobre la insuficiencia
IIaC
mitral isquémica, el tratamiento de estos pacientes está
menos basado en evidencia (tabla 9).
IIaC La insuficiencia mitral severa debe corregirse en el
momento de la cirugía de derivación. No obstante, si-
gue habiendo debate acerca del tratamiento de la insu-
IIbC ficiencia mitral isquémica moderada. En estos casos se
prefiere la reparación valvular y la decisión debe to-
marse de forma preoperatoria, ya que la evaluación
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 23
ecocardiográfica intraoperatoria infraestima la severi-
dad de la insuficiencia mitral isquémica. Si hay viabi-
lidad miocárdica y si el grado de comorbilidad es bajo,
es más probable que se considere la cirugía en pacien-
tes con fracción de eyección baja.
No hay datos que respalden la corrección quirúrgica
de la insuficiencia mitral leve debido a la isquemia
cuando el paciente está asintomático y, sobre todo,
cuando la revascularización se puede efectuar por vía
percutánea. Sin embargo, en estos pacientes debe rea-
lizarse un seguimiento riguroso para detectar cualquier
cambio posterior en el grado de la insuficiencia mitral
isquémica y sus consecuencias.
Insuficiencia mitral funcional
En este grupo, las válvulas mitrales también son es-
tructuralmente normales y la insuficiencia mitral es se-
cundaria a los cambios en la geometría ventricular iz-
quierda debidos a una alteración de la función del
ventrículo izquierdo. En este grupo se incluye la insu-
ficiencia mitral observada en la miocardiopatía y en la
cardiopatía isquémica con disfunción ventricular iz-
quierda severa. La evaluación es la misma que en la
insuficiencia mitral isquémica.
Los datos disponibles sobre la historia natural de la
insuficiencia mitral funcional y los resultados de la ci-
rugía son incluso más limitados que los que hay sobre
insuficiencia mitral isquémica. Es difícil realizar un
análisis preciso debido al escaso número de series, que
incluyen a pocos pacientes y que mezclan a pacientes
con y sin revascularización.
Diversos estudios observacionales han demostrado
la alta prevalencia de insuficiencia mitral significativa
en la insuficiencia cardiaca crónica, así como su aso-
ciación independiente con un mal pronóstico127. Sin
embargo, sigue sin conocerse cuál es su verdadera pre-
valencia y su contribución patogénica al pronóstico.
La principal técnica quirúrgica es la anuloplastia
restrictiva120,121,128,129. Se puede combinar con otras téc-
nicas dirigidas al remodelado ventricular izquierdo,
que están siendo evaluadas.
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral
en estos pacientes se evitó previamente por el alto ries-
go operatorio y por el potencial efecto deletéreo de au-
mentar la poscarga. Las opiniones han cambiado como
resultado de las series de casos procedentes de centros
con una gran experiencia en las que se han obtenido
buenos resultados120,121,128,129. Según el grado de urgen-
cia, la mortalidad operatoria obtenida varía entre el 5 y
el 18%. En pacientes con una fracción de eyección del
30% se ha descrito una tasa de supervivencia a los 2
años del 70% y a los 5 años del 61%, con buenos re-
sultados funcionales120,121. Estos resultados indican que
la cirugía valvular con anuloplastia restrictiva, combi-
nada con la cirugía del ventrículo izquierdo, puede
mejorar los síntomas con un riesgo aceptable. Sin em-
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
bargo, no está claro si la cirugía mejora el pronóstico,
ya que estudios más recientes han demostrado que la
cirugía valvular no mejora la supervivencia130,131. Esto
puede deberse al hecho de que no influye sobre el re-
modelado ventricular izquierdo, especialmente en pa-
cientes con dilatación severadel ventrículo izquierdo.
Además, hay poca información sobre la durabilidad de
la reparación valvular en este contexto.
Los pocos datos disponibles indican que la cirugía
valvular mitral aislada, en combinación con las técni-
cas de reconstrucción del ventrículo izquierdo, puede
considerarse en pacientes seleccionados con insufi-
ciencia mitral funcional severa y función ventricular
izquierda severamente deprimida. Se incluiría a los pa-
cientes con enfermedad coronaria, cuando la cirugía
de derivación coronaria no está indicada, que se man-
tienen sintomáticos a pesar de un tratamiento médico
óptimo, y cuando el grado de comorbilidad es bajo,
todo ello con el objetivo de evitar o posponer el tras-
plante132,133. Se espera que los estudios clínicos que es-
tán en marcha ayuden a definir mejor las estrategias
más apropiadas. En los otros pacientes, la mejor op-
ción es probablemente el tratamiento médico, seguido
del trasplante cuando éste falla. No obstante, no debe
considerarse la opción de la cirugía en la válvula mi-
tral regurgitante en pacientes in extremis con bajo gas-
to cardiaco, insuficiencia ventricular derecha severay
alta comorbilidad.
El tratamiento médico es el de elección antes de
considerar la corrección quirúrgica de la válvula regur-
gitante funcional. Está indicado el uso de IECA y blo-
queadores beta, que pueden reducir la insuficiencia
mitral al invertir progresivamente el desarrollo del re-
modelado ventricular izquierdo. Los nitratos y los diu-
réticos son útiles para tratar la disnea aguda secundaria
a cualquier componente dinámico.
La dilatación del ventrículo izquierdo, la distorsión y
la desincronía se unen a la insuficiencia mitral funcio-
nal de los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfun-
ción ventricular izquierda. Así pues, en pacientes con
una duración prolongada del intervalo QRS y asincro-
nía intraventricular, la terapia de resincronización car-
diaca puede reducir la severidad de la insuficiencia mi-
tral y mejorar la función ventricular izquierda134. El uso
de desfibriladores debe realizarse de acuerdo con las
recomendaciones apropiadas.
ESTENOSIS MITRAL
Introducción
Aunque la prevalencia de la fiebre reumática ha
disminuido de forma importante en los países indus-
trializados, la estenosis mitral sigue teniendo una
morbilidad y una mortalidad significativa en el ámbito
mundial2,3. Desde que se desarrolló hace 20 años, la
comisurotomía mitral percutánea (CMP) ha tenido un
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 23e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 24

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 10. Marcadores anatómicos predictores del resultado clínico tras la comisurotomía mitral percutánea:
sistema de puntuación de Wilkins* de la morfología de la válvula mitral
Grado Movilidad Engrosamiento subvalvular Engrosamiento Calcificación

1 Válvula con movilidad alta
y con restricción únicamente
en los extremos de las valvas
2 La zonas medial y basal de las
válvulas tienen una movilidad
normal
3 La válvula sigue moviéndose
hacia adelante en diástole,
principalmente desde la base
4 Movimiento mínimo o nulo
hacia delante de las valvas
en diástole
*Wilkins et al137.
Engrosamiento mínimo justo
debajo de las valvas
mitrales
Engrosamiento de las cuerdas
tendinosas que se extiende
hasta un tercio de la longitud
cordal
Engrosamiento que se extiende
hasta el tercio distal de las
cuerdas
Engrosamiento extenso y
acortamiento de todas las
estructuras cordales que se
extiende hasta los músculos
papilares
Válvulas con grosor casi Una única área de brillo
normal (4-5 mm) ecocardiográfico
aumentado
Zona media de las valvas Áreas dispersas de brillo
normal, engrosamiento confinadas en los
considerable de los márgenes de las valvas
márgenes (5-8 mm)
Engrosamiento que se Brillo que alcanza las zonas
extiende por toda la medias de las valvas
valva (5-8 mm)
Engrosamiento considerable Brillo extenso que se
de todo el tejido de la extiende sobre buena parte
valva (> 8-10 mm) del tejido de la valva

TABLA 11. Marcadores anatómicos predictores
del resultado clínico tras la comisurotomía mitral
percutánea: sistema de puntuación de Cormier
de la anatomía de la válvula mitral*
Grupo
ecocardiográfico Anatomía de la válvula mitral
Grupo 1 Valva mitral anterior flexible y no calcificada y
enfermedad subvalvular leve (p. ej., cuerdas
tendinosas delgadas ≥ 10 mm de longitud)
Grupo 2 Válva mitral anterior flexible y no calcificada y
enfermedad subvalvular severa(p. ej., cuerdas
tendinosas engrosadas de < 10 mm de
longitud)
Grupo 3 Calcificación de la válvula mitral en mayor o
menor grado, determinada por fluoroscopia,
independientemente del estado del aparato
subvalvular
*Tomado de Iung et al142.
gran impacto en el tratamiento de la estenosis mi-
tral135.
Evaluación
Puede ser difícil evaluar de forma precisa el proble-
ma funcional en estos pacientes que, a menudo, presen-
tan una disminución gradual de la actividad y pueden
sentirse asintomáticos durante años. La exploración clí-
nica, la radiografía de tórax y el ECG sirven para esta-
blecer el diagnóstico en la mayoría de los casos y per-
miten la evaluación inicial de algunas consecuencias,
como la fibrilación auricular y la hipertensión pul-
monar15.
24e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Los principios generales para el uso de investigacio-
nes invasivas y no invasivas siguen las recomendacio-
nes de la sección Comentarios generales.
A continuación se exponen los aspectos específicos
de la estenosis mitral.
La ecocardiografía es el método principal para eva-
luar la severidad y las consecuencias de la estenosis
mitral, así como la extensión de las lesiones anatómi-
cas. La severidad de la estenosis mitral debe cuantifi-
carse mediante planimetría bidimensional y el método
de hemipresión, que son enfoques complementarios
para medir el área valvular. La planimetría, cuando es
factible, es el método de elección, sobre todo inme-
diatamente después de la CMP. Las determinaciones
del gradiente transvalvular medio calculado mediante
las velocidades Doppler son muy dependientes de la
frecuencia cardiaca y el flujo, pero pueden ser útiles
para probar la consistencia en la evaluación de la se-
veridad, en especial en pacientes en ritmo sinusal136.
Normalmente, la estenosis mitral no tiene consecuen-
cias clínicas en reposo cuando el área valvular es
> 1,5 cm2, excepto en pacientes con un tamaño corpo-
ral particularmente grande.
La evaluación de la morfología valvular es impor-
tante para la selección de candidatos para CMP. Se han
desarrollado sistemas de puntuación para evaluar la
idoneidad de esta técnica en los que se tienen en cuen-
ta el grosor valvular, la movilidad, la calcificación, la
deformidad subvalvular y las comisuras135,137,138 (tablas
10 y 11).
La ecocardiografía también evalúa las presiones ar-
teriales pulmonares, la presencia de insuficiencia mi-
tral asociada y enfermedad valvular concomitante, y el
tamaño auricular izquierdo.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 25
La aproximación transtorácica suele proporcionar
información suficiente para el tratamiento sistemático.
Sin embargo, también debe realizarse un examen tran-
sesofágico para excluir trombosis auricular izquierda
antes de la CMP o después de un episodio embólico, o
si la ecocardiografía transtorácica proporciona una in-
formación subóptima sobre la anatomía o la insufi-
ciencia mitral asociada.
En pacientes sin síntomas o con sintomatología
dudosa, las pruebas de estrés ayudan en la toma de
decisiones al desenmascarar los síntomas. La ecocar-
diografía de esfuerzo proporciona otro tipo de infor-
mación al permitir la evaluación de la evolución del
gradiente mitral y las presiones pulmonares139. Se
debe definir su valor adicional para la toma de deci-
siones.
La ecocardiografía también desempeña un papel im-
portante en el control de los resultados de la CMP du-
rante el procedimiento, y en la evaluación de los resul-
tados finales al menos 24 h después de su finalización.
Historia natural
Los estudios sobre historia natural son antiguos y no
controlados. En pacientes asintomáticos, la supervi-
vencia era buena hasta los 10 años, con una progresión
muy variable y deterioro súbito, precipitado por las
complicaciones, como la fibrilación auricular o el em-
bolismo, en la mitad de los pacientes140,141. Los pacien-
tes sintomáticos tienen un mal pronóstico.
Resultados de la intervención
Comisurotomía percutánea con balón
Normalmente, la CMP proporciona por lo menos un
100% de aumento del área valvular. Los buenos resul-
tados iniciales se suelen definir por un área valvular
> 1,5 cm2 sin insuficiencia mitral mayor que leve. El
éxito técnico y las complicaciones están relacionados
con el estado del paciente y la experiencia del equi-
po142-145. Las tasas de fracaso varían del 1 al 15%. Las
tasas de complicaciones mayores son las siguientes:
mortalidad durante el procedimiento, 0,5-4%; hemo-
pericardio, 0,5-10%; embolismo, 0,5-5% e insuficien-
cia severa, 2-10%. Raramente se requiere cirugía de
urgencia (< 1%).
Los datos de seguimiento clínico confirman la efica-
cia tardía de la CMP, ya que la supervivencia libre de
eventos es del 35-70% después de 10-15 años, depen-
diendo de las características del paciente135,144,145.
Cuando los resultados inmediatos son insatisfactorios,
normalmente se requiere cirugía en los meses siguien-
tes. En cambio, después de una CMP exitosa, los re-
sultados a largo plazo son buenos en la mayoría de los
casos. Cuando ocurre un deterioro funcional, suele ser
tardío y relacionado con restenosis. La CMP con éxito
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
también ha demostrado reducir el riesgo embólico. La
predicción de los resultados a largo plazo está relacio-
nada con las características anatómicas y clínicas pre-
operatorias y con la calidad de los resultados inmedia-
tos135,145. La identificación de las variables que están
ligadas al resultado clínico ha permitido el desarrollo
de modelos predictivos con una alta sensibilidad; sin
embargo, su especificidad es baja, lo que indica una
predicción insuficiente de los malos resultados inme-
diatos.
Cirugía
Cirugía conservadora
En los países industrializados, la comisurotomía ce-
rrada de la válvula mitral ha sido sustituida por la co-
misurotomía mitral a corazón abierto mediante cirugía
con circulación extracorpórea, que no sólo corrige la
fusión comisural, sino que también actúa sobre la de-
formidad subvalvular. En series seleccionadas proce-
dentes de centros con experiencia, la mayoría de las
cuales se incluye a pacientes jóvenes, los resultados a
largo plazo son buenos: a los 15 años la supervivencia
fue del 96%, y el número de pacientes libre de compli-
caciones valvulares fue del 92%146. Según el reciente
Euro-Heart Survey, en la práctica diaria, la comisuro-
tomía a corazón abierto se realiza de manera muy ex-
cepcional3.
Recambio valvular
La mortalidad operatoria varía entre el 3 y el 10% y
se correlaciona con la edad, la clase funcional, la hi-
pertensión pulmonar y la presencia de enfermedad ar-
terial coronaria. La supervivencia a largo plazo está re-
lacionada con la edad, la clase funcional, la fibrilación
auricular, la hipertensión pulmonar, la función ventri-
cular izquierda preoperatoria y las complicaciones de
la válvula protésica, especialmente el tromboembolis-
mo y la hemorragia o el deterioro estructural147.
Indicaciones para la intervención
El tipo de tratamiento y el momento en el que debe
iniciarse se deben decidir en función de las caracterís-
ticas clínicas (incluidos el estado funcional, los predic-
tores de riesgo operatorio y de los resultados de la
CMP), la anatomía valvular, la experiencia del centro
y su disponibilidad en el campo de la CMP y la ciru-
gía.
A continuación se exponen las indicaciones para la
cirugía (tabla 12; fig. 4).
La intervención sólo debe realizarse en pacientes
con estenosis mitral clínicamente significativa (área
valvular < 1,5 cm2 o < 1,7-1,8 cm2 en casos de pacien-
tes inusualmente obesos)5,13.
La intervención debe realizarse en pacientes sinto-
máticos. En la era de la CMP, esta intervención se
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 25e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 26

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 12. Indicaciones para la comisurotomía mitral en pacientes jóvenes sin calcificación o con calcifia-
percutánea en la estenosis mitral con área valvular ción leve y con insuficiencia mitral leve-moderada.
de < 1,5 cm2 La CMP es el procedimiento de elección cuando la
Clase cirugía está contraindicada, en casos de alto riesgo o
en pacientes con características favorables. Las indi-
Pacientes sintomáticos con características favorables* caciones en el caso de pacientes con una anatomía
para CMP IB desfavorable siguen suscitando debate. La toma de
Pacientes sintomáticos con contraindicaciones o alto riesgo decisiones en este grupo de pacientes tan heterogéneo
quirúrgico IC
debe tener en cuenta la naturaleza multifactorial de
Como tratamiento inicial en pacientes sintomáticos con
anatomía desfavorable pero con características clínicas
la predicción de los resultados de la CMP y la expe-
favorables* IIaC riencia relativa del centro en CMP y cirugía135,144,145.
Pacientes asintomáticos con características favorables y En la práctica diaria en Europa, la cirugía para la es-
alto riesgo tromboembólico o alto riesgo de descom- tenosis mitral consiste básicamente en el recambio
pensación hemodinámica: valvular3. La CMP se puede ofrecer como tratamien-
Historial previo de embolismo IIaC to inicial en pacientes seleccionados con calcifica-
Contraste denso espontáneo en la aurícula izquierda IIaC ción leve-moderada o afectación del aparato subvalvu-
Fibrilación auricular reciente o paroxística IIaC lar, en casos en los que haya características clínicas
Presión pulmonar sistólica > 50 mmHg en reposo IIaC favorables, en especial en pacientes jóvenes en los
Necesidad de cirugía mayor no cardiaca IIaC
que la posibilidad de posponer el recambio valvular
Deseo de embarazo IIaC
es particularmente atractiva. En los otros pacientes
CMP: comisurotomía mitral percutánea. es preferible la cirugía.
*Las características favorables para CMP se pueden definir por la ausencia de
varias de las siguientes características: a) clínicas: edad avanzada, historial de Debido al riesgo pequeño pero definitivo inherente a
comisurotomía, clase IV del NYHA, fibrilación auricular, hipertensión pulmo- la CMP, los pacientes verdaderamente asintomáticos
nar grave, y b) anatómicas: puntuación ecocardográfica > 8, grado 3 de Cor- no suelen ser candidatos para este procedimiento, ex-
mier (calcificación de la válvula mitral de cualquier grado determinada por
fluoroscopia), área de la válvula mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea cepto en los casos en los que hay un riesgo elevado de
severa. tromboembolismo o descompensación hemodinámica,
como en la hipertensión pulmonar grave, o intención
realiza en la mayor parte de los pacientes con una de embarazo. En estos pacientes, la CMP sólo debe rea-
anatomía valvular favorable. Sin embargo, cirujanos lizarse si las características son favorables y debe ser
expertos pueden realizar una comisurotomía abierta efectuada por cardiólogos experimentados.

EM área < 1,5 cm2

Síntomas

Sí No

CI para CMP Riesgo elevado de embolismo

o descompensación
hemodinámica*
No Sí
Sí No
CI o alto riesgo Fig. 4. Tratamiento de la estenosis
para cirugía
Prueba de esfuerzo mitral severa. Los pacientes con
riesgo elevado de embolismo o
Sí No descompensación hemodinámica
Síntomas Sin síntomas se definen por un historial previo
de embolismo, contraste denso es-
Características Características CI o características pontáneo en la aurícula izquierda,
anatómicas anatómicas desfavorables para CPM* fibrilación auricular reciente o pa-
favorables* desfavorables*
roxística, presión pulmonar sistóli-
No ca en reposo de > 50 mmHg, re-
Sí
Características Características querimiento de cirugía mayor no
anatómicas anatómicas cardiaca o deseo de embarazo.
favorables* desfavorables* CI: contraindicación; CMP: comisu-
rotomía mitral percutánea; EM: es-
CMP Cirugía CMP Seguimiento tenosis mitral.
*Para definiciones véase la tabla
12.

26e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 27
En pacientes asintomáticos con estenosis mitral, de-
bido a los riesgos inherentes, la cirugía se considera de
manera excepcional y se limita a los escasos pacientes
que tienen un riesgo elevado de complicaciones y que
presentan contraindicaciones para la CMP.
La cirugía es la única alternativa cuando la CMP
está contraindicada (tabla 13). La contraindicación
más importante es la trombosis auricular izquierda.
Esta contraindicación es evidente cuando el trombo se
localiza en la cavidad. Cuando el trombo está localiza-
do en el apéndice auricular izquierdo, las indicaciones
para CMP se limitan a pacientes con contraindicacio-
nes para la cirugía o sin una necesidad urgente de in-
tervención cuando la anticoagulación oral puede admi-
nistrarse un mínimo de 2 meses y un máximo de 6
meses, siempre que el examen por ecocardiografía
transesofágica muestre la desaparición del trombo148.
Si el trombo persiste, es preferible la cirugía.
La corrección intraoperatoria de la fibrilación auri-
cular puede combinarse con la cirugía valvular en ca-
sos seleccionados; sin embargo, es necesario validar el
beneficio de este enfoque.
Tratamiento médico
Los diuréticos o los nitratos de acción prolongada
mejoran transitoriamente la disnea. Los bloqueadores
beta o los bloqueadores de los canales de calcio que
regulan la frecuencia cardiaca son útiles para reducirla
y pueden mejorar de forma importante la tolerancia al
ejercicio al prolongar la diástole y, por lo tanto, el
tiempo de llenado ventricular izquiedo a través de la
válvula estenosada. En pacientes con fibrilación auri-
cular permanente o paroxística está indicado el trata-
miento anticoagulante con un INR en la mitad
superior108 del rango 2-3. La anticoagulación es obli-
gatoria en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal
cuando ha habido embolismo previo o hay un trombo
en la aurícula izquierda (recomendación de clase I, ni-
vel de evidencia C), y está recomendada cuando la
ecocardiografía transesofágica muestra contraste den-
so espontáneo o en pacientes que tienen la aurícula iz-
quierda aumentada (diámetro > 50 mm) (recomenda-
ción de clase IIa, nivel de evidencia C)12,13.
La cardioversión no está indicada antes de la in-
tervención en pacientes con estenosis mitral severa,
ya que normalmente no restablece el ritmo sinusal a
medio o a largo plazo. Si la fibrilación auricular ha
comenzado de manera reciente y la aurícula izquier-
da sólo está moderadamente aumentada de tamaño,
la cardioversión debe realizarse pronto después de
una intervención con éxito. El ritmo sinusal se pue-
de mantener con fármacos antiarrítmicos de clase
IC o III.
La profilaxis de la endocarditis infecciosa está indi-
cada10. En países con una alta prevalencia de enferme-
dad reumática, la profilaxis de la fiebre reumática debe
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
TABLA 13. Contraindicaciones para la comisurotomía
mitral percutánea
Área valvular mitral > 1,5 cm2
Trombo en aurícula izquierda
Insuficiencia mitral más que moderada
Calcificación severao bicomisural
Ausencia de fusión comisural
Enfermedad concomitante severade la válvula aórtica o estenosis
tricuspídea e insuficiencia tricuspídea severas combinadas
Enfermedad arterial coronaria concomitante que precisa cirugía
de derivación
realizarse en pacientes jóvenes y continuarse después
de una intervención conservadora hasta la edad adulta.
Controles seriados
Los pacientes asintomáticos con estenosis mitral
clínicamente significativa que no han sido interveni-
dos quirúrgicamente deben ser seguidos cada año
mediante exámenes clínicos y ecocardiográficos, y
con intervalos más largos cuando la estenosis sea de
menor grado.
El tratamiento de los pacientes después de una
CMP con éxito es similar al de los pacientes asinto-
máticos. Cuando la CMP no se ha realizado con éxito
y los síntomas persisten, la cirugía debe considerarse
de forma precoz, a menos que haya contraindicacio-
nes definitivas.
Poblaciones especiales de pacientes
Cuando ocurre una restenosis con síntomas después
de una comisurotomía quirúrgica, la reintervención en
la mayoría de los casos requiere recambio valvular. Se
puede considerar la CMP en estos pacientes si tienen
características favorables y no presentan contraindica-
ciones, y si el mecanismo predominante de la resteno-
sis es la refusión comisural149.
De igual manera, se puede proponer repetir la CMP
en pacientes seleccionados con las mismas caracterís-
ticas que se han mencionado con anterioridad si la res-
tenosis tiene lugar varios años después de una CMP
inicial realizada con éxito. En pacientes que tienen una
anatomía valvular no idónea para CMP pero que no
son candidatos para cirugía, repetir la CMP puede te-
ner un papel paliativo.
Para la información sobre estenosis mitral durante la
gestación, véase la sección Tratamiento durante la ges-
tación.
En los ancianos, cuando la cirugía presenta alto ries-
go o está contraindicada, la CMP puede ser una opción
útil, aunque sólo sea paliativa. En pacientes con carac-
terísticas anatómicas favorables, la CMP se puede in-
tentar como primera opción, y recurrir a la cirugía si
los resultados son insatisfactorios. En los otros pacien-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 27e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 28
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
tes se prefiere la cirugía si no hay contraindicacio-
nes150,151.
En pacientes con estenosis mitral combinada con
valvulopatía aórtica severa, normalmente se prefiere la
cirugía. En casos en los que coexista la estenosis mi-
tral con una valvulopatía aórtica moderada, la CMP se
puede realizar con el objetivo de posponer el trata-
miento quirúrgico de las dos válvulas. La CMP se pue-
de intentar en pacientes con estenosis mitral severa e
insuficiencia tricúspide funcional severa. Cuando haya
enfermedad orgánica severade la válvula tricúspide, se
prefiere la cirugía de las dos válvulas.
ENFERMEDAD TRICUSPÍDEA
Estenosis tricuspídea
La estenosis de la válvula tricúspide, que es de ori-
gen casi exclusivamente reumático, se observa muy ra-
ramente en los países desarrollados, aunque es más ha-
bitual en países en vías de desarrollo2,4. La detección
precisa una evaluación cuidadosa, ya que casi siempre
se asocia con lesiones de las válvulas izquierdas que
dominan en la presentación clínica.
Evaluación
A menudo, los signos clínicos están enmascarados
por los relacionados con las lesiones valvulares aso-
ciadas, especialmente la estenosis mitral15. La eco-
cardiografía es la técnica que aporta una informa-
ción más valiosa. A menudo, la estenosis tricuspídea
se pasa por alto, por lo que requiere una evaluación
cuidadosa. Nunca se ha validado el método de hemi-
presión para la válvula tricúspide y la ecuación de
continuidad raramente es aplicable debido a la fre-
cuencia con la que la insuficiencia tricuspídea se en-
cuentra asociada. Normalmente es imposible realizar
una planimetría del área valvular a menos que se uti-
lice ecocardiografía tridimensional. No hay una cla-
sificación universalmente aceptada de la severidad
de la estenosis tricuspídea. Un gradiente medio > 5
mmHg se considera indicativo de estenosis tricuspí-
dea clínicamente significativa17. En la ecocardiogra-
fía también se deben examinar la presencia de fusión
comisural, la anatomía valvular y la de su aparato
subvalvular, que son los determinantes más impor-
tantes de la reparabilidad, y el grado de insuficiencia
concomitante.
Cirugía
La ausencia de tejido flexible en las válvulas es la
principal limitación para las técnicas conservadoras.
Para el recambio valvular, a pesar de que todavía
hay cierta controversia, las prótesis biológicas se pre-
fieren a las mecánicas debido al mayor riesgo de trom-
28e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
bosis asociado a estas últimas y a los buenos resulta-
dos en términos de durabilidad de las primeras en la
posición tricuspídea152-154.
Intervención percutánea
La dilatación percutánea tricuspídea con balón se ha
realizado en un número limitado de casos, ya sea de
forma aislada o junto con la CMP, pero a menudo in-
duce una insuficiencia significativa. No hay datos so-
bre los resultados a largo plazo155,156.
Indicaciones para la intervención
La intervención de la válvula tricúspide se suele
realizar en el momento de la intervención de las
otras válvulas en pacientes que están sintomáticos a
pesar del tratamiento médico. Se prefieren la cirugía
conservadora o el recambio valvular, según la anato-
mía y la experiencia quirúrgica en la reparación val-
vular, a la comisurotomía con balón, que puede con-
siderarse como una primera aproximación en los
casos excepcionales de estenosis tricuspídea aisla-
da76 (tabla 14).
Tratamiento médico
En presencia de insuficiencia cardiaca, los diuréti-
cos son útiles, pero tienen una eficacia limitada. La
profilaxis de la endocarditis debe realizarse de forma
apropiada10.
TABLA 14. Indicaciones para la intervención
en la enfermedad de la válvula tricúspide
Clase
IT severa en un paciente con cirugía de las válvulas izquierdas IC
IT primaria severa y sintomática a pesar del tratamiento
médico, sin disfunción ventricular derecha grave IC
ET severa (+ IT), sintomática a pesar del tratamiento médico* IC
ET severa (+ IT) en un paciente con cirugía de la válvulas
izquierdas* IC
IT orgánica moderada en un paciente sometido a cirugía de
las válvulas izquierdas IIaC
IT secundaria moderada con anillo dilatado (> 40 mm) en
un paciente con cirugía de la válvulas izquierdas IIaC
IT severa y sintomática, tras cirugía de la válvulas izquierdas,
sin disfunción del lado izquierdo en el miocardio, o en las
válvulas, ni del ventrículo derecho, y sin hipertensión
pulmonar severa(presión arterial pulmonar sistólica de
> 60 mmHg) IIaC
IT aislada severa con poca o ninguna sintomatología y
dilatación progresiva o deterioro de la función ventricular
derecha IIbC
ET: estenosis tricuspídea; IT: insuficiencia tricuspídea.
*La técnica percutánea se puede intentar como primera aproximación si la ET
es aislada.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 29
Insuficiencia tricuspídea
En sujetos normales es frecuente detectar, median-
te ecocardiografía, una insuficiencia tricuspídea tri-
vial. La insuficiencia tricuspídea patológica suele ser
funcional, más que debida a una lesión valvular pri-
maria. La insuficiencia tricuspídea funcional se debe
a una dilatación anular y es secundaria a la sobrecar-
ga de volumen y/o presión en el ventrículo derecho.
La sobrecarga de presión suele estar causada por
hipertensión pulmonar debida a enfermedad del co-
razón izquierdo o, de manera más excepcional, a cor
pulmonale, hipertensión arterial pulmonar idiopática
y sobrecarga de volumen ventricular derecho, posi-
blemente relacionada con defectos septales de la au-
rícula o enfermedad intrínseca del ventrículo dere-
cho157,158.
Evaluación
Los síntomas predominantes son los correspondien-
tes a las enfermedades asociadas, e incluso una insu-
ficiencia tricuspídea severa puede ser bien tolerada
durante un período prolongado. Aunque son depen-
dientes de la carga, los signos clínicos de insuficiencia
cardiaca derecha pueden ser útiles a la hora de evaluar
la severidad de la insuficiencia tricuspídea15.
La ecocardiografía es la técnica ideal para evaluar la
insuficiencia tricuspídea. Proporciona la siguiente in-
formación:
– Anomalías estructurales de la válvula, en las que
se distingue entre las formas funcionales y las prima-
rias. En estas últimas normalmente se puede identifi-
car la etiología a partir de anomalías específicas, como
las vegetaciones en la endocarditis159, la retracción de
las valvas en la enfermedad reumática y carcinoide,
y la eversión de la válvula en la enfermedad mixoma-
tosa o postraumática. También debe medirse el grado
de dilatación del anillo.
– La evaluación semicuantitativa de la severidad de
la insuficiencia tricuspídea se debe basar en la zona de
convergencia proximal, la anchura proximal del jet o
chorro, la dilatación de la vena cava inferior y la re-
ducción o reversibilidad del flujo sanguíneo sistólico
en las venas hepáticas19,160 (tabla 2). Es importante que
esta evaluación integre los datos cuantitativos y los pa-
rámetros que evalúan las consecuencias de la insufi-
ciencia tricuspídea, teniendo en cuenta la sensibilidad
de los diferentes índices a las condiciones de carga19.
Los criterios para definir la insuficiencia tricuspídea
severa se describen en la tabla 2.
– Evaluación del ventrículo derecho, a pesar de que
hay limitaciones para cualquier medición de la función
ventricular derecha.
– Medición del pico de presión sistólica ventricular
derecha como una estimación de la presión pulmonar
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
mediante la medición del pico de velocidad regurgi-
tante de la válvula tricúspide.
– Evaluación del grado de lesiones combinadas, con
observación detallada del ventrículo izquierdo y las le-
siones valvulares asociadas, especialmente en el lado
izquierdo, y la función ventricular izquierda.
La valoración por RM, si está disponible, puede
proporcionar información adicional útil sobre el tama-
ño y la función del ventrículo derecho, que es difícil
de evaluar con otras técnicas de imagen.
Historia natural
Los pocos datos disponibles sobre la historia natural
de la insuficiencia tricuspídea primaria indican que la
insuficiencia tricuspídea severa tiene un mal pronósti-
co, aunque pueda ser bien tolerada funcionalmente du-
rante años.
La insuficiencia tricuspídea funcional puede dis-
minuir o desaparecer a medida que la insuficiencia
ventricular derecha mejora como respuesta a un tra-
tamiento específico. No obstante, la insuficiencia
tricuspídea puede persistir incluso después de una
corrección exitosa de las lesiones izquierdas. Sigue
siendo muy difícil predecir la evolución de la insu-
ficiencia tricuspídea funcional después del trata-
miento quirúrgico de la válvula mitral157. La hiper-
tensión pulmonar, el aumento de la presión y de la
dimensión del ventrículo derecho, y la reducción de
la función ventricular derecha y del diámetro del
anillo tricuspídeo son factores de riesgo importan-
tes para la persistencia o el empeoramiento tardío
de la insuficiencia tricuspídea161,162. Sin embargo, la
insuficiencia tricuspídea puede persistir incluso
después de una corrección con éxito de las lesiones
izquierdas.
Resultados de la cirugía
La anuloplastia es clave en la cirugía conservadora.
Se observan mejores resultados a largo plazo con ani-
llos protésicos que con la técnica de los puntos. La in-
cidencia de insuficiencia tricuspídea residual a los 5
años es del 10 y el 20-35%, respectivamente158,161,163.
El recambio valvular conlleva un riesgo de mortalidad
operatoria que oscila entre el 7 y el 40%. La supervi-
vencia a los 10 años varía entre un 30 y un 50%, y los
predictores son la clase funcional preoperatoria, las
funciones ventriculares izquierda y derecha, y las
complicaciones protésicas152-154. La experiencia actual
favorece el uso de grandes bioprótesis por delante de
las válvulas mecánicas.
La reintervención de la válvula tricúspide en casos
de insuficiencia tricuspídea persistente después de la
cirugía de la válvula mitral conlleva un alto riesgo, de-
bido principalmente a la situación clínica del paciente
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 29e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 30

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

(incluidas la edad y el número de intervenciones car- VALVULOPATÍAS MÚLTIPLES

diacas previas), y es probable que tenga unos malos Y COMBINADAS (*)
resultados a largo plazo relacionados con la presencia
No hay datos sobre valvulopatías múltiples y combi-
de disfunción ventricular derecha irreversible previa a
nadas, lo que no permite hacer recomendaciones basa-
la reoperación.
das en pruebas científicas. Además, el gran número de
combinaciones posibles conlleva la necesidad indivi-
Indicaciones para la cirugía dualizar las decisiones en este apartado.
Se puede encontrar estenosis e insuficiencia signifi-
Sigue siendo un tema controvertido decidir el mejor
cativas en la misma válvula. Estos tipos de valvulopa-
momento para la intervención quirúrgica y la técnica
tías combinadas se dan en la valvulopatía reumática y,
más apropiada, debido a los pocos datos disponibles y
con menos frecuencia, en la valvulopatía degenerativa.
a su naturaleza heterogénea (tabla 14).
Cuando la estenosis o la insuficiencia son predominan-
Como principio general se puede afirmar que la
tes, el tratamiento debe seguir las recomendaciones
cirugía conservadora, cuando sea técnicamente po-
que se refieren a la valvulopatía predominante. Cuan-
sible, es preferible al recambio valvular, y que la ci-
do la severidad de la estenosis y la insuficiencia están
rugía debe realizarse con la suficiente prontitud para
equilibradas, las indicaciones para una intervención
evitar una disfunción ventricular derecha irreversi-
deben basarse en la tolerancia del paciente hacia la
ble.
valvulopatía combinada más que en los índices de se-
La posible necesidad de corrección de la insuficien-
veridad de la estenosis o la insuficiencia. La interven-
cia tricuspídea se suele considerar en el momento de la
ción se puede considerar cuando una estenosis no se-
corrección quirúrgica de las lesiones valvulares iz-
vera se combina con una insuficiencia no severa en
quierdas. En estas circunstancias, la relativa sencillez
pacientes con síntomas, o cuando está claro que la le-
de la reparación de la válvula tricúspide y el alto ries-
sión combinada conduce a una afectación del ventrícu-
go de la corrección quirúrgica secundaria son incenti-
lo izquierdo. En este contexto, la intervención casi
vos para indicar de forma precoz la reparación de la
siempre consiste en el recambio valvular protésico.
válvula tricúspide. En estas circunstancias, la insufi-
La enfermedad de múltiples válvulas se puede en-
ciencia tricuspídea severa tiene que ser corregida. En
contrar en distintos procesos patológicos, pero sobre
los casos en los que hay un grado menor de insuficien-
todo en la cardiopatía reumática. Además de la evalua-
cia tricuspídea, la corrección quirúrgica puede reco-
ción separada de cada una de las lesiones valvulares,
mendarse cuando hay hipertensión pulmonar o dilata-
es necesario tener en cuenta también la interacción en-
ción severa del anillo161,162 (diámetro > 40 mm o > 21
tre las distintas lesiones valvulares. Como ilustración,
mm/m2 de área de superficie corporal) e, incluso, si la
la estenosis mitral asociada puede conducir a la infra-
insuficiencia tricuspídea es de origen orgánico. Por úl-
valoración de la severidad de la estenosis aórtica, ya
timo, la insuficiencia tricuspídea leve no precisa inter-
que el volumen/latido reducido debido a la estenosis
vención.
mitral reduce también el flujo a través de la válvula
Se puede requerir una cirugía aislada de la válvu-
aórtica y, por lo tanto, el gradiente aórtico. Este meca-
la tricúspide en pacientes con insuficiencia tricuspí-
nismo subraya la necesidad de combinar diferentes de-
dea primaria severa como resultado de una endocar-
terminaciones, incluida la evaluación de las áreas val-
ditis o un traumatismo, que siguen sintomáticos, o
vulares, utilizando si es posible métodos que son
en los que no tienen síntomas o que los tienen de
menos dependientes de las condiciones de carga, como
forma leve pero que presentan signos objetivos
la planimetría. La insuficiencia mitral asociada a la in-
de alteración significativa de la función ventricular
suficiencia aórtica se puede encontrar especialmente
derecha.
En la circunstancia particular de insuficiencia tri-
cuspídea severa recurrente o persistente a pesar del
tratamiento médico después de la cirugía de la vál- *
( ) En las recomendaciones que atañen a la insuficiencia aórtica, las
principales novedades hacen referencia a la importancia del estudio, el
vula mitral, se puede considerar la posibilidad de seguimiento y la indicación quirúrgica de la dilatación aórtica. En la
estenosis aórtica se considera la intervención en determinados pacientes
operar de forma aislada la válvula tricúspide cuando asintomáticos, se analiza el papel de la prueba de esfuerzo y se define la
no haya disfunción ventricular derecha grave, dis- función del test de dobutamina en los casos de bajo gradiente. La
función miocárdica o disfunción de las válvulas iz- valvuloplastia aórtica percutánea queda prácticamente abandonada. Cabe
remarcar que, en la insuficiencia mitral degenerativa asintomática, la
quierdas. indicación de cirugía es algo más conservadora que en las recientes
guías americanas1. Destacan los comentarios clínicos en situaciones
especiales, como la edad avanzada o la coexistencia de varias lesiones
valvulares en el mismo paciente.
Tratamiento médico
1. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular
Los diuréticos mejoran los signos de congestión. Se heart disease: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee
precisa un tratamiento específico de la enfermedad to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With
subyacente. Valvular Heart Disease) Circulation. 2006;114:e84-e231.

30e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50

Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 31
en el síndrome de Marfan. En estos pacientes, además
de la severidad, es importante realizar un examen de la
anatomía valvular para evaluar la posibilidad de una
cirugía conservadora en cada válvula.
Las indicaciones para la intervención se basan en la
evaluación global de los efectos de las diferentes lesio-
nes valvulares, como los síntomas o las consecuencias
sobre la función y las dimensiones del ventrículo iz-
quierdo. Además, en la decisión de intervenir sobre
múltiples válvulas debe tenerse en cuenta el riesgo
quirúrgico extra de los procedimientos combinados.
En la elección de la técnica quirúrgica debe tenerse en
cuenta la presencia de las otras valvulopatías. Por
ejemplo, el deseo de reparar una válvula puede dismi-
nuir si se requiere un recambio valvular protésico en
otra válvula. El tratamiento de otras asociaciones espe-
cíficas de las valvulopatías se detalla en las secciones
individuales.
VÁLVULAS PROTÉSICAS
Los pacientes en los que se ha realizado una cirugía
valvular previa representan una proporción importante
de los pacientes con valvulopatías, aproximadamente
el 28% de todos los pacientes con valvulopatía del
Euro-Heart Survey3. El grado de las complicaciones
relacionadas con la prótesis en el resultado clínico de
los pacientes después de la cirugía sirve para enfatizar
la importancia de optimizar la elección del tipo de sus-
tituto valvular, así como del tratamiento subsecuente
de los pacientes con válvulas protésicas.
Elección de la válvula protésica
No hay un sustituto valvular perfecto. Todos inclu-
yen algún compromiso y todos introducen nuevos pro-
cesos patológicos, tanto si son de tipo mecánico como
biológico. Las válvulas biológicas incluyen los xe-
noinjertos, los homoinjertos y los autoinjertos. Los au-
toinjertos y los homoinjertos en la posición aórtica son
los que proporcionan las mejores áreas de orificios
efectivos. Las bioprótesis soportadas aportan mejores
áreas de orificios efectivos que las bioprótesis sin so-
porte, que son relativamente estenóticas en los tama-
ños pequeños (tamaño del anillo
21 mm). Las vál-
vulas mecánicas modernas proporcionan un mejor
rendimiento hemodinámico que las bioprótesis sopor-
tadas.
Todas las válvulas mecánicas requieren anticoagula-
ción a largo plazo. Las válvulas biológicas son menos
trombogénicas y no requieren anticoagulación a largo
plazo, a menos que haya otras indicaciones como, por
ejemplo, una fibrilación auricular persistente. Sin em-
bargo, con el tiempo, todas están sujetas a un deterioro
valvular estructural.
En 2 estudios clínicos aleatorizados que se iniciaron
en los años setenta y en los que se comparaban mode-
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
los de válvulas mecánicas y bioprotésicas que en la ac-
tualidad están obsoletos no se encontraron diferencias
significativas en las tasas de trombosis valvular y
tromboembolismo, de acuerdo con las numerosas se-
ries valvulares individuales de la literatura científica.
La supervivencia a largo plazo también fue muy simi-
lar147,164. En un metaanálisis reciente de las series val-
vulares mecánicas y bioprotésicas no se han encontra-
do diferencias en la supervivencia cuando se tuvieron
en cuenta la edad y los factores de riesgo165.
Aparte de las consideraciones hemodinámicas, la
elección entre una válvula mecánica y una biopróte-
sis en adultos está determinada, principalmente, por
el riesgo de hemorragias asociadas al tratamiento an-
ticoagulante de la válvula mecánica, frente al riesgo
de deterioro valvular estructural de la biopróte-
sis166,167. El riesgo de hemorragias está determinado
principalmente por el INR elegido, la calidad del
control de la anticoagulación, el uso concomitante
de aspirina y los propios factores de riesgo del pa-
ciente para la hemorragia168. El riesgo de deterioro
valvular estructural debe tener en cuenta el deterioro
gradual en el rendimiento a medida que aumenta el
deterioro estructural, el riesgo de reintervención y el
período de recuperación después de la cirugía subsi-
guiente.
Los homoinjertos y los autoinjertos pulmonares se
utilizan principalmente en la posición aórtica, aunque
incluso aquí causan menos de un 0,5% de los recam-
bios valvulares aórticos en la mayor parte de las gran-
des bases de datos. Tal como ocurre con las biopróte-
sis, los homoinjertos están sujetos a deterioro valvular
estructural169. Aparte de las consideraciones técnicas,
la disponibilidad limitada y la gran complejidad de la
reoperación contribuyen a restringir el uso de homoin-
jertos a las endocarditis valvulares aórticas complica-
das.
Aunque el autoinjerto pulmonar en la posición aórti-
ca (operación de Ross) proporciona un estado hemodi-
námico excelente, precisa una habilidad técnica espe-
cífica y tiene varias desventajas: el riesgo de deterioro
valvular estructural del homoinjerto en la posición pul-
monar, el riesgo de insuficiencia aórtica moderada de-
bido a la dilatación de la raíz aórtica y el riesgo de im-
plicación reumática. Aparte de las ventajas a corto
plazo en adultos jóvenes seleccionados, como los atle-
tas profesionales, la principal ventaja del autoinjerto la
tienen los niños durante el crecimiento, ya que la vál-
vula y el nuevo anillo aórtico parecen crecer con el
niño170. Sin embargo, esto no es así con el recambio
valvular pulmonar con homoinjerto y, por lo tanto,
normalmente debe ser reemplazado cuando el niño
crece.
En la práctica, en la mayoría de los pacientes, la
elección debe hacerse entre una prótesis mecánica y
una bioprótesis. Más que establecer límites de edad ar-
bitrarios, la elección de la prótesis debe hacerse de for-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 31e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 32

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 15. Elección de la prótesis: a favor de prótesis heridas frecuentes, se debe recomendar un sustituto
mecánicasa biológico171,172.
Clase 4. El deterioro valvular estructural ocurre más rápi-
damente en pacientes jóvenes y en casos de hiperpara-
Deseo expreso del paciente informado y ausencia de tiroidismo, incluida la insuficiencia renal173. Cuando
contraindicación para tratamiento anticoagulante a largo plazo IC sea posible, se debe evitar el uso de bioprótesis antes
Pacientes con riesgo de deterioro estructural de la válvula de los 40 años de edad. El deterioro valvular estructu-
aceleradob IC
ral progresa más lentamente en los pacientes ancianos,
Paciente que ya se encuentra en régimen anticoagulante
debido a otra prótesis mecánica IC
aunque esta conclusión se basa en los informes de ta-
Paciente que ya se encuentra en régimen anticoagulante sas de reintervención más bajas que, a menudo, no tie-
debido a un alto riesgo de tromboembolismoc IIaC nen en cuenta a los pacientes con deterioro valvular
Edad < 65-70 años y buena esperanza de vidad IIaC estructural que están en una situación demasiado frágil
Pacientes para los que una cirugía futura de reintervención para ser reintervenidos. Se debe recomendar el uso de
valvular sería de alto riesgo (debido a disfunción ventricular bioprótesis a los pacientes cuya expectativa de vida es
izquierda, cirugía de derivación aortocoronaria previa, más baja que la presunta durabilidad de la bioprótesis,
múltiples prótesis valvulares) IIaC especialmente cuando se prevea que las comorbilida-
a
La decisión se basa en la integración de varios de los factores enumerados des precisarán otras intervenciones quirúrgicas en el
en la tabla. futuro, y a los que tienen un riesgo elevado de hemo-
b
Joven, hiperparatiroidismo.
c
Factores de riesgo de tromboembolismo: disfunción ventricular izquierda rragias. Aunque el deterioro valvular estructural está
grave, fibrilación auricular, tromboembolismo previo, estado de hipercoagula- acelerado en la insuficiencia renal crónica, la baja su-
bilidad. pervivencia a largo plazo con cualquier tipo de próte-
d
En función de la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades y la esperanza
de vida del país. sis y el riesgo aumentado de complicaciones con las
válvulas mecánicas pueden favorecer la elección de
una bioprótesis en esta situación174.
TABLA 16. Elección de la prótesis: a favor
5. En mujeres en edad fértil que desean quedarse
de la bioprótesisa
embarazadas, la elección entre válvulas bioprotésicas
Clase o mecánicas depende del balance de riesgos, tanto
para la madre como para el feto. El uso de warfarina
Deseo expreso del paciente informado IC
en dosis de 5 mg/día o menos durante la gestación has-
Ausencia de disponibilidad de una anticoagulación de buena
calidad (contraindicación o alto riesgo, poca disposición,
ta la semana 36 minimiza el riesgo de malformaciones
problemas de cumplimiento, estilo de vida, ocupación) IC fetales y de trombosis valvular materna175. Por otra
Reoperación por trombosis de la válvula mecánica en un parte, aunque el deterioro valvular estructural ocurre
paciente con un mal control anticoagulante demostrado IC de forma rápida en este grupo de edad, el riesgo de re-
Pacientes en los que una nueva cirugía valvular futura operación es relativamente bajo (cuando no se requiere
tendría un riesgo bajo IIaC cirugía de urgencia durante la gestación) y la compara-
Esperanza de vida limitadab, comorbilidad severao edad ción es favorable respecto al riesgo que conlleva la
> 65-70 años IIaC gestación con tratamiento anticoagulante.
Mujer joven que considere la posibilidad de embarazo IIbC 6. También se deben tener en cuenta aspectos rela-
a
La decisión se basa en la integración de varios de los factores enumerados cionados con la calidad de vida. Los inconvenientes de
en la tabla. la anticoagulación oral pueden minimizarse mediante
b
En función de la edad, el sexo, la presencia de comorbilidad y la esperanza de
vida del país. el seguimiento domiciliario y el tratamiento de la anti-
coagulación por el propio paciente176. Aunque los re-
ceptores de una bioprótesis pueden evitar la anticoagu-
lación a largo plazo, se exponen a la posibilidad de un
ma individualizada167 y después de discutirla detalla- deterioro del estado funcional debido al desgaste val-
damente con el paciente, teniendo en cuenta los si- vular estructural, y también a la perspectiva de una
guientes factores (tablas 15 y 16): reintervención si viven los años suficientes.

1. Se debe calcular la esperanza de vida en función

del país y la edad del paciente, teniendo en cuenta las
morbilidades asociadas.
2. Se debe recomendar una válvula mecánica si se
implanta una válvula mecánica en otra posición y tam-
bién debe considerarse su uso si el paciente ya está to-
mando anticoagulantes por otra razón.
3. Si hay contraindicaciones definitivas para la anti-
coagulación o el estilo de vida del paciente le expone a
32e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
Tratamiento después del recambio valvular
El tromboembolismo y las hemorragias debidas a la
anticoagulación representan juntos aproximadamente
el 75% de las complicaciones que experimentan los re-
ceptores de válvulas protésicas y, por lo tanto, se dedi-
ca un amplio espacio a este tema. La profilaxis de la
endocarditis y el tratamiento de la endocarditis valvu-
lar protésica se detallan en unas Guías independientes
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 33
de la ESC dedicadas a la endocarditis10. Está disponi-
ble una revisión más completa del tratamiento después
de la cirugía valvular en un artículo previo especial de
la ESC14.
Evaluación basal y modalidades de seguimiento
De forma ideal se debe realizar una evaluación basal
completa a las 6-12 semanas después de la cirugía. Si
por razones prácticas esta evaluación ambulatoria no
se puede llevar a cabo, debe realizarse al final de la es-
tancia postoperatoria. La evaluación debe incluir una
valoración clínica, una radiografía de tórax, un ECG,
una ecocardiografía transtorácica y una análisis de
sangre. Esta evaluación de referencia es de la máxima
importancia para poder interpretar adecuadamente los
cambios subsecuentes en el soplo y los ruidos protési-
cos, así como en la función ventricular y en los gra-
dientes transprotésicos evaluados por ecocardiografía
Doppler. Esta visita postoperatoria también es útil para
mejorar la educación del paciente sobre la profilaxis
de la endocarditis y, cuando sea necesario, sobre el tra-
tamiento anticoagulante, y también para enfatizar la
importancia que tiene informar sobre la aparición de
síntomas nuevos en cuanto se produzcan.
Todos los pacientes que hayan recibido cirugía val-
vular necesitan un seguimiento cardiológico de por
vida para poder detectar el deterioro precoz de las fun-
ciones protésica o ventricular, o la progresión de la en-
fermedad en otra válvula cardiaca. La evaluación clíni-
ca debe realizarse anualmente o lo antes posible si
aparecen nuevos síntomas cardiacos. Se debe realizar
una ecocardiografía transtorácica si aparecen nuevos
síntomas tras el recambio valvular o si se sospechan
complicaciones. En pacientes con bioprótesis se reco-
mienda realizar un examen ecocardiográfico anual
después del quinto año. Los gradientes transprotésicos
durante el seguimiento se interpretan mejor si se com-
paran con los valores basales en el mismo paciente,
más que si se comparan con los valores teóricos de
una determinada prótesis, que carecen de fiabilidad. Se
debe considerar la ecocardiografía transesofágica
cuando la ecocardiografía transtorácica es de baja cali-
dad y en todos los casos de sospecha de disfunción
protésica o endocarditis. La cinefluoroscopia puede
proporcionar información adicional útil si se sospecha
la presencia de un trombo o un paño valvular14.
Tratamiento antitrombótico
Tratamiento general
El tratamiento antitrombótico debe englobar el trata-
miento efectivo de los factores de riesgo para el trom-
boembolismo y la prescripción de fármacos antitrom-
bóticos177,178.
La anticoagulación oral está recomendada en las si-
guientes situaciones:
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
– Durante toda la vida en todos los pacientes con
válvulas mecánicas5,14,178.
– Durante toda la vida en los pacientes con biopró-
tesis que tienen otras indicaciones para la anticoagula-
ción como, por ejemplo, fibrilación auricular, o con un
grado menor de evidencia como, por ejemplo, en la in-
suficiencia cardiaca o cuando la función ventricular iz-
quierda está afectada (fracción de eyección < 30%).
– Durante los primeros 3 meses después de la inser-
ción en todos los pacientes con bioprótesis con un INR
de 2,5. Sin embargo, está extendido el uso de aspirina
(dosis bajas, de 75-100 mg) como alternativa a la anti-
coagulación en los primeros 3 meses, aunque no hay
estudios aleatorizados que apoyen la seguridad de esta
estrategia179.
Aunque no hay consenso acerca de si debe iniciarse
el tratamiento anticoagulante inmediatamente después
del recambio valvular, debe empezarse a administrar
anticoagulación oral durante los primeros días del post-
operatorio. La heparina intravenosa permite obtener
una anticoagulación efectiva antes de que aumente el
INR.
El primer mes del postoperatorio es un período de
particular riesgo para la aparición de tromboembolis-
mo, y se debe evitar que durante éste la anticoagula-
ción sea menor que la deseada180. Además, durante
este período la anticoagulación debe controlarse con
más frecuencia.
INR objetivo
En la elección del INR óptimo deben tenerse en
cuenta los factores de riesgo del paciente y la trom-
bogenicidad de la prótesis, tal como se está determi-
nado por las tasas de trombosis valvular publicadas
para dicha prótesis en relación con los valores espe-
cíficos de INR (tabla 17). Las tasas publicadas de
tromboembolismo no proporcionan suficiente infor-
mación acerca de la trombogenicidad de la prótesis
TABLA 17. Objetivos terapéuticos del Ratio
Internacional Normalizado (INR) para las prótesis
mecánicas
Factores de riesgo del pacienteb
Trombogenicidad de la prótesisa
Sin factor de riesgo ≥ 1 factor de riesgo
Baja 2,5 3,0
Media 3,0 3,5
Alta 3,5 4,0
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
a
Trombogenicidad de la prótesis: baja: Carbomedics (posición aórtica), Med-
tronic Hall, St Jude Medical (sin Silzone); media: Bjork-Shiley, otras válvulas
bivalvas; Alta: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.
b
Factores de riesgo del paciente: recambio de la válvula mitral, tricúspide o
pulmonar; tromboembolismo previo; fibrilación auricular; diámetro auricular
izquierdo de > 50 mm; contraste denso espontáneo auricular izquierdo; este-
nosis mitral de cualquier grado; FEVI < 35%; estado de hipercoagulabilidad.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 33e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 34
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
individual, ya que están muy influidas por muchos
otros factores relacionados con los pacientes y por
los métodos que se han usado para recoger los datos.
Por desgracia, los estudios clínicos aleatorizados dis-
ponibles en la actualidad en los que se comparan los
diferentes INR ofrecen una orientación general esca-
sa debido a limitaciones impuestas por sus criterios
de selección, y porque son series pequeñas de pacien-
tes con seguimientos cortos y metodologías diversas,
lo que hace que sean inadecuadas para los metaanáli-
sis181,182.
Deben tenerse en cuenta las siguientes advertencias
a la hora de seleccionar el INR óptimo:
– Las prótesis no pueden clasificarse de forma ade-
cuada por su diseño básico (como ser bivalvas, tener
un disco oscilante, etc.) o por la fecha de su introduc-
ción para determinar su trombogenicidad.
– Para muchas de las prótesis disponibles en la ac-
tualidad, sobre todo las que se han introducido recien-
temente, no hay datos suficientes sobre las tasas de
trombosis valvular para los diferentes valores de INR
que permitan su clasificación. Hasta que no disponga-
mos de más resultados, deben incluirse en la categoría
de «trombogenicidad media».
– Las recomendaciones de INR en los pacientes in-
dividuales pueden necesitar una revisión a la baja si
aparecen hemorragias recurrentes por una causa que
no pueda corregirse con el tratamiento, o revisarse al
alza en caso de tromboembolismo.
Nos decantamos por recomendar un valor de INR
mediano, más que un rango de valores, para evitar
considerar valores extremos como valores de INR vá-
lidos, ya que los valores de los extremos de un rango
no son igualmente aceptables o efectivos.
El riesgo de hemorragias mayores aumenta conside-
rablemente cuando el INR excede de 4,5, y se incre-
menta de forma exponencial cuando el INR está por
encima de 6,0. Por tanto, un INR ≥ 6,0 requiere rever-
tir la anticoagulación. Sin embargo, en pacientes con
válvulas protésicas que no tienen hemorragias no debe
utilizarse vitamina K intravenosa debido al riesgo de
trombosis valvular si el INR disminuye de forma rápi-
da. El paciente debe ser ingresado en el hospital, debe
interrumpirse la anticoagulación oral y permitir que el
INR disminuya de forma gradual. El descenso espon-
táneo del INR después de la interrupción de la anticoa-
gulación ocurre de forma más lenta en los pacientes
ancianos y cuando hay insuficiencia cardiaca183. Está
permitido el uso de vitamina K oral, administrado con
incrementos de 1 mg, en pacientes que están siendo
tratados con bloqueadores de vitamina K de semivida
larga, como el fenprocoumon. Si el INR es > 10,0,
debe considerarse la posibilidad de utilizar plasma
fresco congelado. Si hay una hemorragia activa que no
puede corregirse con control local, debe revertirse la
34e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
anticoagulación de forma más agresiva, utilizando
plasma fresco congelado y dosis adaptadas de vitami-
na K intravenosa184. Las hemorragias cuando el INR es
terapéutico están relacionadas a menudo con una cau-
sa patológica subyacente, por lo que es importante
identificarla y tratarla.
La alta variabilidad del INR es el predictor indepen-
diente más potente de la baja supervivencia después de
un recambio valvular168. El tratamiento de la anticoa-
gulación por el propio paciente ha demostrado reducir
la variabilidad del INR y, por lo tanto, debe recomen-
darse que todos los pacientes, tras una educación y en-
trenamiento adecuados, puedan controlar su propia an-
ticoagulación176.
Fármacos antiplaquetarios
Es importante distinguir entre los posibles benefi-
cios para la enfermedad vascular y los que son especí-
ficos para las válvulas protésicas a la hora de determi-
nar si un fármaco antiplaquetario debe añadirse a la
anticoagulación en pacientes con válvulas protésicas.
Los estudios clínicos que muestran un beneficio clíni-
co de los fármacos antiplaquetarios en la enfermedad
vascular185 y en pacientes con válvulas protésicas y en-
fermedad vascular186 no deben tomarse como una evi-
dencia de que los pacientes con válvulas protésicas y
sin enfermedad vascular también pueden beneficiarse.
Cuando se añaden al tratamiento anticoagulante, los
agentes antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemo-
rragias mayores185-191. Por lo tanto, no deben prescri-
birse a todos los pacientes con válvulas protésicas,
sino que deben reservarse para indicaciones específi-
cas, de acuerdo con el análisis de los beneficios y el
mayor riesgo de hemorragias mayores.
Las indicaciones para añadir un fármaco antiplaque-
tario a la anticoagulación incluyen la presencia de
enfermedad arterial concomitante, en particular, enfer-
medad coronaria y otras enfermedades ateroescleróti-
cas significativas. Los fármacos antiplaquetarios tam-
bién pueden administrarse después de episodios
embólicos recurrentes o de un único episodio embóli-
co definitivo con un INR adecuado. La adición de fár-
macos antiplaquetarios debe asociarse con una investi-
gación y un tratamiento completos de los factores de
riesgo identificados, y con la optimización del trata-
miento anticoagulante (recomendación de clase IIa, ni-
vel de evidencia C).
Es necesario añadir aspirina y clopidogrel después
de implantar un stent intracoronario, aunque aumentan
el riesgo de hemorragia192,193. El uso de stents liberado-
res de fármacos debe restringirse en el caso de pacien-
tes con prótesis mecánicas para reducir todo lo que sea
posible el uso de tratamiento antitrombótico triple.
Durante este período, se recomienda realizar un con-
trol semanal del INR y evitar la sobrecoagulación.
Por último, conviene señalar que no hay pruebas
científicas que apoyen el uso de fármacos antiplaque-
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 35
tarios a largo plazo en pacientes con bioprótesis que
no tienen más indicación que la presencia de la próte-
sis misma.
Interrupción del tratamiento anticoagulante (*)
Aunque en la mayor parte de los casos de interrup-
ción de la anticoagulación a corto plazo no se produ-
cen tromboembolismo o trombosis valvular, también
es verdad que en la mayoría de los casos en los que
hay trombosis valvular ésta ocurre después de trans-
currido un período desde la interrupción de la anti-
coagulación, por hemorragias o por otro procedimien-
to quirúrgico194. El tratamiento de la anticoagulación
durante la cirugía no cardiaca subsiguiente requiere,
por lo tanto, una atención muy cuidadosa basada en
la evaluación del riesgo177,195,196. Además de los facto-
res protrombóticos relacionados con las prótesis o
con los pacientes (tabla 17), la cirugía de una enfer-
medad maligna o de un proceso infeccioso conlleva
un riesgo particular, debido a la hipercoagulabilidad
asociada con estas condiciones. En los pacientes de
muy alto riesgo se debe evitar la interrupción de la
anticoagulación siempre que sea posible. Muchos de
los procedimientos quirúrgicos menores (incluida la
extracción dental) y aquellos en los que la hemorra-
gia se puede controlar fácilmente, no requieren inte-
rrupción de la anticoagulación. El INR debe reducir-
se a un valor de 2,0197,198 (recomendación de clase I,
nivel de evidencia B).
Los pacientes que van a recibir una intervención
quirúrgica mayor, en la que la interrupción de la anti-
coagulación se considera esencial (INR < 1,5), deben
ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe
cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa (re-
comendación de clase IIa, nivel de evidencia C). La
heparina debe interrumpirse 6 h antes de la cirugía y
restablecerse 6-12 h después. Como alternativa se pue-
de administrar heparina de bajo peso molecular por vía
subcutánea como preparación preoperatoria (recomen-
dación de clase IIb, bivel de evidencia C). Sin embar-
go, a pesar de su uso generalizado y de los resultados
positivos de los estudios observacionales199-201, la segu-
ridad de la heparina de bajo peso molecular en esta si-
tuación no se ha establecido de manera definitiva y su
eficacia no ha sido probada por estudios controlados,
sobre todo en los pacientes que tienen alto riesgo de
*
( ) En relación con las prótesis valvulares, se insiste en el seguimiento
de los pacientes y en el cuidado de la anticoagulación. Se empieza a
considerar, aunque con muchas reservas, la utilización de enoxaparina en
los casos de intervenciones quirúrgicas o durante el embarazo, aunque se
sigue recomendando específicamente la heparina sódica en estas
circunstancias. En nuestro país, sin embargo, la utilización de
enoxaparina en estos contextos es una práctica habitual1. Se recomienda
también que no se utilicen stents farmacoactivos en los pacientes
portadores de prótesis mecánicas que han de ser revascularizados.
1. Ferreira I, Dos L, Tornos P, Nicolau I, Permanyer-Miralda G, Soler-
Soler J, et al. Experience with enoxaparin in patients with mechanical
valves who must withhold acenocumarol. Heart. 2003;89:527.
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
trombosis valvular. Cuando se usa heparina de bajo
peso molecular, debe administrarse dos veces al día,
en dosis terapéuticas más que profiláxicas, adaptadas
al peso corporal y, si es posible, de acuerdo con el
control de la actividad anti-Xa. Las heparinas de bajo
peso molecular están contraindicadas en los casos de
insuficiencia renal.
A pesar del bajo nivel de evidencia para las dos es-
trategias, el comité recomienda el uso de heparina in-
travenosa no fraccionada.
La anticoagulación efectiva debe restablecerse lo
antes posible después de un procedimiento quirúrgico,
y mantenerse hasta que el INR se encuentre otra vez
en el intervalo terapéutico.
Cuando sea necesario, después de una evaluación
cuidadosa de la relación riesgo-beneficio debe inte-
rrumpirse el tratamiento combinado con aspirina, una
semana antes de un procedimiento no cardiaco.
La anticoagulación oral puede continuarse en dosis
modificadas en la mayoría de los pacientes en los que
se realiza una cateterización cardiaca. La punción arte-
rial percutánea es segura con un INR > 2,0. Si se
requiere un INR más alto, puede recomendarse la
aproximación radial, siempre que se tenga experiencia.
En los casos raros de pacientes que precisan cateteri-
zación transeptal, punción directa del ventrículo iz-
quierdo o pericardiocentesis, el INR debe ser < 1,2 y
se necesita una anticoagulación que sirva de puente,
tal como se ha descrito previamente14.
Tratamiento de la trombosis valvular
Se debe sospechar inmediatamente la presencia de
una trombosis valvular obstructiva en cualquier pa-
ciente con cualquier tipo de válvula protésica que se
presenta con una disnea reciente o un evento embóli-
co. La sospecha debe ser mayor si recientemente ha
habido una anticoagulación inadecuada o una razón
para un aumento de la coagulabilidad (como deshidra-
tación, infección, etc.). El diagnóstico debe confirmar-
se por ecocardiografía transtorácica y/o ecocardiogra-
fía transesofágica o cinefluoroscopia202,203.
El tratamiento de la trombosis protésica es siempre
de alto riesgo, sea cual sea la opción que se tome. La
cirugía es de alto riesgo porque a menudo se realiza en
condiciones de urgencia y es una reintervención. Por
otra parte, la fibrinolisis conlleva riesgos de hemorra-
gia, embolismo sistémico y trombosis recurrente.
El análisis de los riesgos y beneficios de la fibrinoli-
sis se debe adaptar a las características del paciente y a
los recursos locales.
Las indicaciones para la cirugía o el tratamiento an-
titrombótico son las siguientes (fig. 5): el recambio
valvular de urgencia es el tratamiento de elección de la
trombosis obstructiva en pacientes críticamente enfer-
mos que no tienen comorbilidades severas (recomen-
dación de clase I, nivel de evidencia C). Si la trombo-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 35e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 36
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
Sospecha de trombosis
Eco (ETT + ETE)/fluoroscopia
Trombo obstructivo
Estado crítico
Sí
Cirugía disponible de forma inmediata
Sí No
Heparina ± aspirina
Éxito
Cirugía* Fibrinolisis* Seguimiento
genicidad de la prótesis es un factor importante, se
debe reemplazar por una prótesis menos trombogéni-
ca.
La fibrinolisis se debe considerar en los siguientes
casos:
– Pacientes críticamente enfermos que tienen pocas
probabilidades de sobrevivir a la cirugía, debido a las
comorbilidades o a una función cardiaca gravemente
afectada con anterioridad al desarrollo de la trombosis
valvular.
– Situaciones en las que la cirugía no está disponi-
ble de forma inmediata y el paciente no puede ser tras-
ladado.
– Trombosis de los recambios de las válvulas tricús-
pide o pulmonar, debido a una tasa de éxitos más alta
y a la baja incidencia de embolismo.
La fibrinolisis tiene menos probabilidad de éxito en
la prótesis mitral, en la trombosis crónica o cuando
hay un pannus, que puede ser difícil de distinguir de
un trombo204-206.
El tratamiento de la trombosis protésica no obstruc-
tiva izquierda es el siguiente (fig. 6): la trombosis pro-
tésica no obstructiva se diagnostica con ecocardio-
grafía transesofágica realizada después del evento
embólico, o de forma sistemática después del recam-
bio valvular mitral con una prótesis mecánica. El trata-
miento depende principalmente de la aparición de un
36e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
No
Anticoagulación inadecuada reciente
Sí No
Fracaso Fig. 5. Tratamiento de la trombosis
protésica obstructiva del lado iz-
quierdo.
Riesgo quirúrgico alto ETT: ecocardiografía transtorácica;
ETE: ecocardiografía transesofá-
Sí No
gica.
*Los riesgos y los beneficios de
ambos tratamientos se han de va-
Fibrinolisis* Cirugía*
lorar individualmente. La presencia
de una prótesis de primera genera-
ción es un incentivo para la cirugía.
evento tromboembólico y del tamaño del trombo. Es
imprescindible realizar un control estricto con ecocar-
diografía y/o cinefluoroscopia. El pronóstico es favo-
rable con tratamiento médico en la mayoría de los ca-
sos en los que el trombo es pequeño (< 10 mm). Una
buena respuesta con una resolución gradual del trombo
obvia la necesidad de cirugía o fibrinolisis. En cambio,
la cirugía está recomendada en trombos protésicos no
obstructivos grandes (> 10 mm) complicados con em-
bolismo (recomendación de clase IIa, nivel de eviden-
cia C) o que persisten después de una anticoagulación
óptima207,208. La fibrinolisis se puede considerar como
alternativa si la cirugía tiene un riesgo elevado. Sin
embargo, la fibrinolisis en los casos de trombosis pro-
tésica no obstructiva presenta serios problemas en
cuanto al riesgo de hemorragia y tromboembolismo y
debe, por lo tanto, ser utilizada de forma muy limitada.
Tratamiento del tromboembolismo
El tromboembolismo después de la cirugía valvular
es multifactorial, tanto en su etiología como en su ori-
gen209. Aunque muchos eventos tromboembólicos se
originan a partir de un trombo o una vegetación sobre
la prótesis o como resultado de condiciones anorma-
les de flujo creadas por la prótesis, muchos otros pro-
ceden de otras fuentes, como resultado de otros meca-
nismos patogénicos, y forman parte de la incidencia
habitual de fondo de accidentes cerebrovasculares y
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 37

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

Sospecha de trombosis

Eco (ETT + ETE)/fluoroscopia

Trombo no obstructivo

Optimizar anticoagulación
Seguimiento (clínico más eco)

Tromboembolismo (clínica/imagen cerebral)

No Sí

Trombo grande (≥ 10 mm)

Trombo grande

No Sí
Sí No
Optimizar
anticoagulación
Optimizar anticoagulación Seguimiento
Seguimiento

Desaparición o Persistencia
Persistencia del disminución del del trombo
trombo o TE trombo

Sí No ¿TE recurrente?

No Sí

Fig. 6. Tratamiento de la trombosis

protésica no obstructiva del lado iz-
quierdo. Cirugía, si el Seguimiento Considerar cirugía, o Cirugía, si el
riesgo no es fibrinolisis, si el riesgo riesgo no es
eco: ecocardiograma; ETT: ecocar- elevado elevado
diografía transtorácica; ETE: eco- es elevado
cardiografía transesofágica; TE:
tromboembolismo.

accidentes isquémicos transitorios de la población ge-
neral.
Por lo tanto, es esencial que durante la investigación
de cada episodio tromboembólico (incluidas técnicas
de imagen cardiacas y no cardiacas cuando sea ade-
cuado) se realice un tratamiento apropiado (fig. 6), que
no debe ser únicamente aumentar el INR deseado o
añadir un fármaco antiplaquetario.
La prevención de eventos tromboembólicos futuros
incluye:
– El tratamiento o la reversión de los factores de
riesgo que pueden remediarse, como la fibrilación au-
ricular, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la dia-
betes, el tabaquismo, la infección crónica y las anoma-
lías protrombóticas sanguíneas.
– La optimización del control de anticoagulación,
por el propio paciente cuando sea posible, sobre la
base de que un mejor control es más efectivo que au-
mentar simplemente el INR. Este aspecto debe discu-
tirse con el neurólogo en caso de que haya habido un
accidente cerebrovascular reciente.
– Si no se había prescrito antes, debe añadirse aspi-
rina, después de un análisis detallado del cociente ries-
go-beneficio. La aspirina debe prescribirse en una for-
mulación de dosis bajas (
100 mg diarios) y se debe
evitar cualquier sobreanticoagulación.
Tratamiento de la hemolisis y de la fuga
paravalvular
Los análisis sanguíneos para hemolisis deben formar
parte del seguimiento sistemático. La determinación de
haptoglobina es demasiado sensible, mientras que la de
lactato deshidrogenasa, aunque no es específica, se re-
laciona mejor con la severidad de la hemolisis. El diag-
nóstico de anemia hemolítica precisa una ecocardiogra-
fía transesofágica para detectar la fuga paravalvular.
Hay muy pocos datos disponibles sobre las opciones
terapéuticas. Existe consenso para recomendar la reo-
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 37e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 38
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
peración si la fuga paravalvular se debe a endocarditis,
causa una hemolisis que requiere transfusiones sanguí-
neas repetidas o produce síntomas severas (recomenda-
ción de clase I, nivel de evidencia C). En pacientes con
anemia hemolítica y fuga paravalvular en los que la ci-
rugía está contraindicada, o en los que no desean ser
reintervenidos, el tratamiento médico incluye suple-
mentos de hierro, fármacos bloqueadores beta y eritro-
poyetina si la hemolisis es grave210,211. El cierre percu-
táneo de la fuga paravalvular sólo se ha descrito en
casos aislados y no puede considerarse por el momento
como una alternativa válida a la cirugía.
Tratamiento de la insuficiencia bioprotésica
El deterioro valvular estructural ocurre en todas las
bioprótesis y homoinjertos si permanecen in situ el
tiempo suficiente. Después de los primeros 5 años tras
el implante es necesario realizar una ecocardiografía
anual para detectar signos precoces de deterioro valvu-
lar estructural: endurecimiento de las valvas, calcifica-
ción, reducción en el área del orificio efectivo y/o
regurgitación. Los hallazgos ecocardiográficos y aus-
cultatorios deben compararse de manera cuidadosa
con los exámenes previos en el mismo paciente. Se
debe aconsejar la reoperación en pacientes sintomáti-
cos con disfunción protésica significativa (aumento
significativo del gradiente transprotésico o regurgita-
ción grave) (recomendación de clase I, nivel de evi-
dencia C), y en pacientes asintomáticos con cualquier
tipo de disfunción protésica significativa, si tienen
bajo riesgo para una reintervención (recomendación de
clase IIa, nivel de evidencia C). Se puede considerar la
posibilidad de realizar un recambio profiláctico de una
bioprótesis implantada más de 10 años atrás, sin que
tenga deterioro estructural, durante una intervención
sobre otra válvula o arteria coronaria.
En la decisión de reoperar se debe tener en cuenta el
riesgo de la reoperación, que aumenta con la edad
avanzada, la clase funcional, la disfunción ventricular
izquierda, las comorbilidades y, por encima de todo, la
situación de emergencia. Por todo ello, es importante
hacer un seguimiento cuidadoso que permita realizar
una reintervención en una fase precoz, sobre todo en
pacientes que tienen riesgo bajo para la reopera-
ción212,213.
Las intervenciones percutáneas con balón en el tra-
tamiento de las bioprótesis estenóticas izquierdas de-
ben ser evitadas. En las válvulas protésicas derechas,
las intervenciones percutáneas con balón tienen una li-
mitada eficacia a corto plazo.
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca después de una cirugía
valvular debe conducir a la búsqueda de complicacio-
nes relacionadas con las prótesis: deterioro de la repa-
38e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
ración, disfunción ventricular izquierda (sobre todo
después de la corrección de la regurgitación) o progre-
sión de otra valvulopatía. También deben considerarse
las causas no relacionadas con las válvulas, como la
enfermedad coronaria, la hipertensión o las arritmias
sostenidas.
El tratamiento de los pacientes con disfunción sistó-
lica ventricular izquierda persistente debe seguir las
recomendaciones de las Guías sobre el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca crónica16.
TRATAMIENTO DURANTE LA CIRUGÍA
NO CARDIACA
Hay un riesgo significativo de morbimortalidad car-
diovascular en pacientes con valvulopatías que reciben
una cirugía no cardiaca, sobre todo en pacientes con
estenosis aórtica, que es el tipo de valvulopatía más
habitual en Europa3 y es particularmente común entre
los ancianos.
El problema de los pacientes valvulares que reciben
una cirugía no cardiaca se ha abordado sólo de forma
parcial en la literatura científica. Las Guías disponi-
bles sobre evaluación cardiovascular perioperatoria
para cirugía no cardiaca214 están dirigidas principal-
mente al campo de la cardiopatía isquémica.
Las recomendaciones presentes proceden de la ex-
trapolación de estudios sobre riesgo cardiovascular en
otras situaciones, la experiencia personal y el juicio
clínico.
Predictores clínicos del aumento del riesgo
cardiovascular perioperatorio
Los predictores principales de riesgo cardiovascular
durante la cirugía no cardiaca son el síndrome corona-
rio inestable, la insuficiencia cardiaca descompensada,
las arritmias significativas (incluidos el bloqueo auri-
culoventricular de alto grado, las arritmias ventricula-
res o las arritmias supraventriculares con frecuencia
ventricular no controlada) y las valvulopatías seve-
ras214.
Entre los pacientes con valvulopatías, la evaluación
del riesgo debe incluir el estado sintomático, la pre-
sencia de arritmias, la severidad de la lesión valvular,
la función ventricular izquierda, el grado de presión
pulmonar y las comorbilidades, incluida la cardiopatía
isquémica.
El riesgo cardiovascular también se puede estratifi-
car de acuerdo con los diferentes procedimientos qui-
rúrgicos no cardiacos214.
Evaluación clínica preoperatoria
Antes de la cirugía no cardiaca debe identificarse la
presencia de valvulopatía y evaluarse cuidadosamente
el estado clínico del paciente.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 39
Fig. 7. Tratamiento de la estenosis
aórtica severa y cirugía no cardiaca
electiva. *Evaluación del riesgo de
complicaciones cardiacas deriva-
das de una cirugía no cardiacac.
Riesgo elevado (> 5%): cirugía ma-
yor de urgencia, particularmente en
los ancianos, cirugía aórtica o vas-
cular mayor, cirugía vascular peri-
Riesgo de la cirugía no cardiacaa
férica, procedimientos quirúrgicos
previstos que conlleven importan-
tes cambios de fluidos y/o pérdida
sanguínea. Riesgo intermedio (1 a Bajo-moderado
5%): endarterectomía carotídea, ci-
rugía de cabeza y cuello, cirugía in-
traperitoneal e intratorácica, cirugía
ortopédica, cirugía de la próstata.
Riesgo bajo (< 1%): procedimien-
tos endoscópicos; procedimientos
superficiales; cirugía de cataratas;
cirugía de mama.
EA: estenosis aórtica; RVA: recam-
bio valvular aórtico; VAP: valvulo-
plastia aórtica percutánea.
a
Ver pie de figura. Cirugía
b no cardiaca
Cirugía no cardiaca realizada sólo
si es estrictamente necesario.
c
Eagle et al214.
Se debe valorar la presencia de síntomas, como dis-
nea, angina, síncope o insuficiencia cardiaca, así como
de arritmias, como fibrilación auricular. La explora-
ción física y el ECG se deben centrar en la identifica-
ción de la valvulopatía. En pacientes con soplo se debe
realizar un estudio ecocardiográfico para descartar el
diagnóstico de una valvulopatía significativa. Esto es
especialmente importante en los pacientes de edad
avanzada, ya que un soplo sistólico leve puede ser el
único signo exploratorio de la presencia de una esteno-
sis aórtica significativa.
Antes de la cirugía se debe evaluar de forma cui-
dadosa por ecocardiografía la severidad de la lesión
valvular, la función ventricular y la presión pulmo-
nar.
Cada caso debe individualizarse y se debe alcanzar
un acuerdo después de discutirlo en detalle con los
cardiólogos, los anestesistas (idealmente, aquellos con
experiencia en cardiología) y los cirujanos.
Lesiones valvulares específicas
Estenosis aórtica
Varios estudios215-219 han demostrado de forma clara
que la estenosis aórtica severa (área valvular < 1 cm2 o
0,6 cm2/m2 de área de superficie corporal) aumenta el
riesgo de la cirugía no cardiaca, y entre los pacientes
con valvulopatía que reciben una cirugía no cardiaca,
los que tienen una estenosis aórtica significativa son los
que presentan un riesgo más alto.
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
EA severa y requerimiento de cirugía no cardiaca electiva
Síntomas
No Sí
Alto
Paciente de riesgo para RVA Paciente de riesgo para RVA
Alto Bajo Bajo Alto
Cirugía no cardiaca
Cirugía no cardiaca bajo monitorización
bajo monitorización RVA previa a la estrictab
cirugía no cardiaca Considerar VAP
estricta
Las recomendaciones para su tratamiento son las si-
guientes: en pacientes con estenosis aórtica significati-
va que precisan cirugía urgente no cardiaca, los proce-
dimientos quirúrgicos deben realizarse bajo control
hemodinámico estricto.
Cuando se necesita realizar una cirugía no cardiaca
de forma electiva en un paciente con estenosis aórtica,
el riesgo de complicaciones cardiacas durante la ciru-
gía se debe contrapesar con los riesgos y los beneficios
del reemplazo valvular antes de la cirugía no cardiaca.
Deben tenerse en cuenta la severidad de la lesión val-
vular y la presencia de síntomas clínicos, así como el
riesgo y la urgencia de la cirugía no cardiaca. También
es importante reevaluar si la cirugía no cardiaca es im-
prescindible. Se propone un algoritmo de decisión
para pacientes con estenosis aórtica significativa que
tienen que enfrentarse a una cirugía no cardiaca electi-
va (fig. 7).
En pacientes asintomáticos con estenosis aórtica se-
vera se puede realizar de forma segura un procedi-
miento no cardiaco de riesgo entre bajo y moderado.
Si se necesita realizar una cirugía no cardiaca de alto
riesgo, el paciente debe ser cuidadosamente evaluado
para un recambio valvular aórtico antes de la cirugía
no cardiaca, incluida la coronariografía para descartar
enfermedad arterial coronaria coexistente. Los factores
que influyen en la preferencia del recambio valvular
antes de la cirugía no cardiaca son la severidad de la
estenosis aórtica, la probabilidad de desarrollar sínto-
mas precoces (calcificación valvular de alto grado o
prueba de esfuerzo anormal) y el estado general del
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 39e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 40
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
paciente (baja comorbilidad y buena esperanza de
vida). En estos pacientes, la bioprótesis es el sustituto
valvular preferido para evitar problemas de anticoagu-
lación durante la cirugía no cardiaca posterior.
En el caso de pacientes asintomáticos que no son
buenos candidatos para recambio valvular por la pre-
sencia de comorbilidades severas según el Euroscore39,
o que tienen una esperanza de vida limitada, se debe
discutir de forma cuidadosa la conveniencia de realizar
una cirugía no cardiaca y, si realmente es necesaria, se
debe llevar a cabo bajo estricto control hemodinámico.
En pacientes sintomáticos con estenosis aórtica se-
vera que tienen que hacer frente a una cirugía no car-
diaca, el recambio valvular debe considerarse siempre
incluso antes de la cirugía no cardiaca con un riesgo
bajo-moderado. Si el recambio valvular está contrain-
dicado, la cirugía no cardiaca debe realizarse sólo si es
absolutamente necesaria. Aunque no se ha evaluado de
forma rigurosa, se puede realizar una valvuloplastia
aórtica percutánea para conseguir una ventana de tiem-
po con un riesgo cardiaco reducido durante la cual la
cirugía no cardiaca podría llevarse a cabo76. Esta estra-
tegia puede tener un papel más o menos importante se-
gún la experiencia del centro.
Estenosis mitral
Cuando la estenosis mitral no es severa (área valvu-
lar > 1,5 cm2), los procedimientos quirúrgicos no car-
diacos tienen un riesgo bajo.
En pacientes asintomáticos con estenosis mitral sig-
nificativa y presión arterial pulmonar sistólica < 50
mmHg, la cirugía no cardiaca también puede realizar-
se con un riesgo bajo, aunque hay que tener presente
que la caída en fibrilación auricular puede producir un
deterioro abrupto.
En pacientes sintomáticos o en pacientes con pre-
sión arterial pulmonar sistólica > 50 mmHg se debe
intentar la corrección de la estenosis mitral por comi-
surotomía mitral percutánea, siempre que sea posible,
antes de la cirugía no cardiaca.
Esta recomendación es más fuerte antes de los pro-
cedimientos no cardiacos de alto riesgo. Cuando se
precisa cirugía y, en particular, recambio valvular, la
decisión de actuar antes de la cirugía no cardiaca se
debe tomar con precaución y en función de considera-
ciones individuales estrictas.
Insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral
En la insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral no
significativas, los procedimientos no cardiacos tienen
un riesgo bajo.
En pacientes asintomáticos con función ventricular
izquierda preservada e insuficiencia mitral o insufi-
ciencia aórtica severas, la cirugía no cardiaca tiene un
riesgo bajo.
40e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
En pacientes sintomáticos o en pacientes con fun-
ción ventricular izquierda deprimida (fracción de
eyección < 30%), la cirugía no cardiaca debe realizar-
se únicamente cuando sea estrictamente necesario. An-
tes de la cirugía se debe optimizar el tratamiento médi-
co de la insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta que
los vasodilatadores son particularmente útiles en este
contexto220.
Válvulas protésicas
En pacientes con prótesis valvulares, la valvulopa-
tía ya se ha corregido y la cirugía no cardiaca puede
realizarse de forma segura desde el punto de vista
hemodinámico, siempre que no haya síntomas o sig-
nos de disfunción protésica y que una evaluación
ecocardiográfica reciente haya sido satisfactoria. Sin
embargo, hay un riesgo elevado, principalmente rela-
cionado con los cambios en el régimen de anticoagu-
lación, en los pacientes con válvulas mecánicas. Por
lo tanto, la utilización de la anticoagulación es de la
máxima importancia en estas circunstancias (véase la
sección sobre interrupción del tratamiento anticoagu-
lante).
Profilaxis de la endocarditis
En los pacientes con valvulopatías, todos los proce-
dimientos quirúrgicos, incluso los menores, requieren
una asepsia rigurosa y se debe evitar la formación de
hematomas en las heridas.
Se debe prescribir profilaxis antibiótica a los pacien-
tes que reciben un procedimiento no cardiaco y tienen
un alto riesgo bacteriémico10.
Control perioperatorio
Los pacientes valvulares en los que se han realizado
procedimientos no quirúrgicos de riesgo moderado o
alto necesitan recibir un cuidado perioperatorio parti-
cular, para asegurar que no se produza hipotensión sis-
témica, o depleción o sobrecarga de volumen. En el
caso de los pacientes con estenosis aórtica, se debe
prestar una atención especial para evitar la hipoten-
sión.
En los pacientes con insuficiencia aórtica o insufi-
ciencia mitral moderadas o severas se pueden utilizar
bloqueadores beta o amiodarona de forma profiláctica
para mantener el ritmo sinusal en el periodo postope-
ratorio221. No se conoce si el papel beneficioso de los
bloqueadores beta antes de la cirugía vascular mayor
sobre la mortalidad cardiovascular222 se produce tam-
bién en los pacientes valvulares.
Es prudente ingresar de forma electiva a estos pa-
cientes en la unidad de cuidados intensivos después de
la cirugía, incluso cuando la evolución parece satisfac-
toria.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 41
TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN
Los cambios hemodinámicos que ocurren normal-
mente durante la gestación pueden empeorar la tole-
rancia de la cardiopatía subyacente. La valvulopatía
nativa es la cardiopatía adquirida que se encuentra con
más frecuencia durante la gestación, incluso en los
países desarrollados. Algunos tipos de valvulopatías
nativas tienen un mal pronóstico para la madre y el
feto. En pacientes con prótesis valvulares, las modali-
dades del tratamiento de anticoagulación son proble-
máticas.
Riesgo cardiaco de la gestación
Los principales cambios cardiovasculares son el au-
mento del volumen sanguíneo, la reducción de la resis-
tencia vascular sistémica y el aumento de la frecuencia
cardiaca. El gasto cardiaco aumenta desde un 30 hasta
un 50% después del quinto mes, se incrementa todavía
más durante el parto y se normaliza durante los 3 días
posteriores al parto223. La gestación también induce
cambios en la hemostasia, que contribuyen a aumentar
la coagulabilidad y el riesgo tromboembólico224.
El riesgo de complicaciones cardiacas maternas es
alto en casos de valvulopatía estenótica severa, en es-
pecial en la estenosis mitral con hipertensión pulmo-
nar, la insuficiencia severa complicada con disfunción
ventricular izquierda, y el síndrome de Marfan con
aneurisma de la aorta ascendente223-227. El riesgo está
aumentado en mujeres con historia de episodios car-
diacos, arritmias o que están en clase funcional III o
IV de la New York Heart Association225. Por lo tanto,
estas pacientes deben ser intervenidas quirúrgicamente
para corregir su lesión valvular y, cuando estén presen-
tes, los problemas aórticos, antes de considerar la posi-
bilidad de embarazo. Sin embargo, muchas veces estas
pacientes se presentan a la consulta cuando ya están
embarazadas.
Evaluación de la paciente gestante
con valvulopatía
Idealmente, la valvulopatía debe evaluarse antes de
la gestación y ser tratada cuando sea necesario. Aun-
que la disnea puede ser difícil de interpretar en las mu-
jeres embarazadas, su aparición después del tercer tri-
mestre debe conducir a la sospecha de una cardiopatía
subyacente. En mujeres con válvulas protésicas mecá-
nicas es necesario evaluar la adhesión efectiva al trata-
miento anticoagulante y comprobar la presencia de
complicaciones previas. Durante el embarazo es im-
prescindible realizar una auscultación cardiaca para
detectar una valvulopatía nativa o una disfunción pro-
tésica.
El examen ecocardiográfico debe realizarse en cual-
quier paciente gestante que se presenta con un soplo
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
cardiaco más que trivial, disnea o que tenga una válvu-
la protésica. La estenosis valvular debe cuantificarse
mediante la determinación del área valvular. Los gra-
dientes se encuentran modificados debido al aumento
en el gasto cardiaco y no son marcadores fiables de la
severidad de la estenosis; sin embargo, tienen valor
pronóstico. La cuantificación de la regurgitación debe
combinar distintas determinaciones y tener en cuenta
las condiciones de carga. Según el tipo de valvulopa-
tía, el examen ecocardiográfico debe incluir una eva-
luación de la anatomía valvular mitral o del tamaño de
la aorta ascendente. La evaluación de las dimensiones
del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección,
así como de la presión sistólica arterial pulmonar, indi-
ca el grado de tolerancia de la enfermedad valvular.
Se debe limitar el uso de radiografía de tórax y,
cuando sea absolutamente imprescindible, se debe
acompañar de una protección adecuada del abdomen.
La TC está contraindicada por la dosis de radiación,
pero durante la gestación se puede realizar una RM. El
uso de cateterización cardiaca debe restringirse a las
intervenciones y, en este caso también, se debe prote-
ger adecuadamente el abdomen.
Riesgos específicos relacionados
con la gestación
Valvulopatía nativa
La estenosis mitral, que es la valvulopatía más fre-
cuente que se encuentra durante la gestación, a menudo
es mal tolerada cuando el área valvular es < 1,5 cm2,
incluso en pacientes previamente asintomáticas226. La
disnea empeora entre el tercer y quinto mes, que es el
período que corresponde al aumento del gasto cardiaco.
La persistencia de la disnea o la hipertensión pulmonar
se asocian con un elevado riesgo de complicaciones
durante el parto, lo que supone una amenaza para la
vida de la madre y el feto223.
La estenosis aórtica severa es menos frecuente du-
rante la gestación. Las complicaciones ocurren princi-
palmente en pacientes que estaban sintomáticas antes
de la gestación225. El riesgo de insuficiencia cardiaca
durante la gestación o el parto es bajo cuando el gra-
diente aórtico medio es < 50 mmHg224.
El pronóstico fetal también empeora en los casos de
valvulopatía estenótica debido a retraso en el creci-
miento, parto prematuro y bajo peso al nacer226,227.
Por todas estas razones, las pacientes con estenosis
mitral o estenosis aórtica severa deben recibir trata-
miento antes de la gestación cuando sea posible, inclu-
so en los casos de pacientes asintomáticas.
La insuficiencia aórtica y la insuficiencia mitral
crónicas son bien toleradas durante el embarazo, in-
cluso cuando son severas, siempre que la función sis-
tólica ventricular izquierda esté preservada224. No obs-
tante, el riesgo de complicaciones es alto cuando la
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 41e
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 42
Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología
fracción de eyección ventricular izquierda es < 40%,
con un pronóstico parecido al de la miocardiopatía. A
diferencia de la insuficiencia crónica, la insuficiencia
aguda se tolera mal.
En pacientes con síndrome de Marfan, el riesgo de
complicaciones relacionadas con la aorta durante la
gestación, incluida la disección, aumenta marcada-
mente cuando la insuficiencia aórtica es más que leve
o cuando el diámetro aórtico máximo es > 40 mm228.
En estos casos, el embarazo debe estar precedido por
un recambio de la aorta ascendente, sobre todo cuando
la válvula aórtica nativa puede ser preservada. Las
complicaciones aórticas deben considerarse en cual-
quier paciente que se presenta con dolor en el pecho o
dolor torácico posterior.
Pacientes con válvulas protésicas
La mortalidad materna estimada varía entre el 1 y
el 4% y se debe principalmente a tromboembolis-
mo229,230.
El riesgo es particularmente alto en pacientes con
prótesis valvular mitral. Por lo tanto, estas pacien-
TABLA 18. Recomendaciones para el tratamiento
de mujeres gestantes con valvulopatías
Las pacientes con valvulopatía estenótica severa deben
tratarse antes del embarazo, si es posible mediante
técnicas percutáneas en el caso de la EM
Se debe realizar un examen ecocardiográfico en cualquier
paciente gestante con soplo o disnea de causa
desconocida
Las pacientes con síndrome de Marfan o diámetro aórtico
> 40 mm deben tratarse antes del embarazo
El tratamiento médico es preferible en la mayoría de las
pacientes con insuficiencia valvular, incluso en
pacientes sintomáticas
La cirugía con circulación extracorpórea debe realizarse en
el embarazo únicamente en las situaciones que supongan
una amenaza para la vida de la madre y que no puedan
corregirse con tratamiento percutáneo
El parto vaginal se puede llevar a cabo de forma segura en
pacientes con valvulopatías que tengan un estado hemo-
dinámico estable
La warfarina es el anticoagulante de elección durante
el segundo y tercer trimestre hasta la semana 36*
Se recomienda realizar un control estricto de la anti-
coagulación cuando se use heparina no fraccionada
Se debe considerar la CMP en pacientes gestantes que
tengan síntomas severas o presión arterial pulmonar
> 50 mmHg debida a una EM a pesar del tratamiento
médico
La warfarina está indicada durante el primer trimestre
si la dosis es
5 mg/24 h, tras informar a la paciente
EM: estenosis mitral; CMP: comisurotomía mitral percutánea.
*Faltan datos de otros antagonistas de la vitamina K.
42e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
tes deben ser informadas de los riesgos y se les
debe realizar una evaluación cuidadosa del perfil de
riesgo, así como un seguimiento estrecho del trata-
miento anticoagulante en caso de quedarse embara-
zadas.
Los antagonistas de la vitamina K aumentan el ries-
go de aborto, partos prematuros y malformaciones fe-
tales (esto último en un 5% de los casos, aproximada-
mente), sobre todo cuando se usan entre la sexta y la
decimosegunda semanas de gestación. El riesgo es
menor cuando la dosis de warfarina es
5 mg/día224.
Los antagonistas de la vitamina K están contraindica-
dos durante el parto debido al riesgo de hemorragias
cerebrales en el feto. El tratamiento con heparina no
fraccionada es seguro para el feto, pero se asocia con
un aumento considerable del riesgo tromboembólico
para la madre, incluida la trombosis protésica oclusiva.
La experiencia con heparina de bajo peso molecular
sigue siendo limitada y controvertida, con incertidum-
bres sobre la dosis229.
Tratamiento
Todas las estrategias (tabla 18) deben discutirse y
aprobarse entre los obstetras, los cardiólogos, la pa-
ciente y su familia.
Clase
Objetivos
El tratamiento debe aliviar los síntomas y evitar
las complicaciones maternas hasta el final de la ges-
IC tación y durante el parto, sin comprometer el pro-
nóstico del feto y su crecimiento. Las estrategias
cuyo único propósito es mejorar el pronóstico de la
IC madre a largo plazo pueden posponerse hasta des-
pués del parto.
IC
Métodos
IC
El uso de tratamiento médico debe tener siempre en
cuenta los peligros para el feto. Los bloqueadores beta
son seguros, pero pueden inducir bradicardia neonatal
IC y un posible retraso en el crecimiento. Los diuréticos
pueden utilizarse en la dosis más baja posible para evi-
tar una mala perfusión fetal. Si se usan vasodilatadores
IC se deben tener en cuenta las contraindicaciones de los
IECA y los ARA-II.
IC La cirugía valvular con circulación extracorpórea se
asocia con una mortalidad fetal del 20-30%231.
IC
La dilatación valvular percutánea se puede realizar
durante el embarazo después de la semana veinte. Se
debe llevar a cabo en centros experimentados, to-
IIaC mando precauciones específicas para acortar el pro-
cedimiento y reducir el peligro de radiación, en es-
IIaC pecial, con una protección abdominal232. La guía con
ecocardiografía transesofágica puede ser útil como
complemento, pero no en lugar de la fluoroscopia.
Art esp guidelines 8142 11/6/07 12:41 Página 43

Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

Estrategia de tratamiento régimen más seguro para la madre224,229. La utiliza-

ción de la warfarina a lo largo de la gestación está
Cuando la primera visita tiene lugar durante el em-
recomendada hasta la semana 36 cuando la dosis es
barazo, se debe considerar la posibilidad de una inte-

5 mg/día durante el primer trimestre14. El INR
rrupción precoz en los siguientes casos:
diana es el mismo que antes de la gestación. No hay
datos disponibles sobre el uso de otros tratamientos
– Disfunción ventricular izquierda severa(fracción
anticoagulantes. Si se utiliza heparina no fracciona-
de eyección < 40%).
da, está muy recomendado hacer controles frecuen-
– Síndrome de Marfan con aneurisma de la aorta as-
tes del tiempo de tromboplastina parcial activado,
cendente > 40 mm.
que debe estar entre 2 y 314. No se puede recomen-
– Valvulopatía estenótica sintomática grave, que no
dar el uso de heparina de bajo peso molecular sobre
puede tratarse con procedimientos percutáneos.
la base de la información disponible actualmente.
El Grupo de Trabajo no ha alcanzado un acuerdo
pleno sobre la elección del tipo de prótesis. Sin embar- Parto (*)
go, la mayoría está a favor del uso de bioprótesis cuan-
Cuando el estado hemodinámico es estable al fi-
do es necesario realizar un recambio valvular durante
nal de la gestación, se recomienda, siempre que
la gestación.
sea posible, un parto vaginal. El control hemodi-
Durante la gestación se debe realizar un segui-
námico está recomendado en mujeres con esteno-
miento clínico y ecocardiográfico cada 3-5 meses, y
sis mitral severa o disfunción ventricular izquier-
posteriormente cada mes cuando se trata de pacien-
da. Se recomienda el uso de analgesia epidural y
tes con estenosis valvular grave. La estenosis mitral
procedimientos obstétricos para acortar el tiempo
sintomática debe tratarse con reposo en la cama, blo-
de extracción y la reducción de la duración total
queadores beta, preferiblemente atenolol o metopro-
del parto, lo que disminuye las consecuencias he-
lol, posiblemente asociados con diuréticos. Las dosis
modinámicas. La cesárea tiene la ventaja de que
deben adaptarse a los síntomas y la presión arterial
reduce las consecuencias hemodinámicas, pero
pulmonar. Los fármacos agonistas betaadrenérgicos
tiene otras consecuencias asociadas con la aneste-
están contraindicados. En caso de disnea persistente
sia, cambios en el volumen sanguíneo y ventila-
o hipertensión arterial pulmonar a pesar del trata-
ción asistida, que también pueden ser perjudicia-
miento médico, se debe considerar la posibilidad de
les desde el punto de vista hemodinámico. La
realizar una comisurotomía mitral percutánea, en es-
cesárea precisa un control hemodinámico estricta
pecial cuando las condiciones anatómicas son favo-
y, de forma ideal, debería realizarse en centros es-
rables o en caso de duda sobre el seguimiento.
pecializados. Se debe considerar fundamentalmen-
En las pacientes con estenosis severa que permane-
te en pacientes con síndrome de Marfan, con un
cen sintomáticas a pesar de los diuréticos, se puede
diámetro aórtico > 40 mm, en pacientes en las que
considerar la posibilidad de realizar una valvuloplastia
el estado hemodinámico es inestable, en especial
aórtica con balón durante la gestación. No obstante, la
cuando hay estenosis aórtica, o en casos de parto
experiencia con este procedimiento realizado durante
prematuro bajo tratamiento anticoagulante oral. Se
la gestación es mucho más limitada que la de la comi-
puede administrar tratamiento antibiótico profilác-
surotomía mitral percutánea.
tico desde el inicio del parto en pacientes de alto
Las pacientes con insuficiencia mitral o insuficiencia
riesgo, por ejemplo, en las que tenían endocarditis
aórtica que desarrollan sintomatología durante la gesta-
previa o prótesis valvular.
ción deben recibir tratamiento médico con diuréticos y
Cuando se precisa realizar una cirugía valvular du-
vasodilatadores. En la mayoría de los casos, la cirugía
rante la gestación debe realizarse una cesárea como
puede posponerse hasta el período postoperatorio.
primera opción si el feto es viable. En los otros casos,
Los bloqueadores beta deben utilizarse durante todo
el tipo de parto debe discutirse y planificarse entre los
el embarazo en pacientes con síndrome de Marfan
cardiólogos, los obstetras, los anestesistas y la propia
para evitar la disección aórtica.
paciente antes del parto, especialmente en el caso de
En las pacientes con prótesis mecánicas se debe
pacientes con necesitan interrumpir la anticoagulación
favorecer el uso de antagonistas de la vitamina K
oral.
durante el segundo y tercer trimestre, hasta la sema-
na 36, momento en el que deben reemplazarse por
heparina no fraccionada. Durante el primer trimes-
tre, en la elección se debe tener en cuenta el deseo *
( ) Las recomendaciones durante el embarazo son similares a las
recientemente publicadas en nuestra Revista1 y hay un apartado
de la paciente después de haber sido informada, la interesante que aborda el problema de los pacientes que han de recibir
adhesión al tratamiento y la posibilidad de utilizar otros procedimientos quirúrgicos de riesgo.

warfarina en dosis bajas; el uso de warfarina es el 1. Pijuan Domènech A, Gatzoulis MA. Embarazo y cardiopatía. Rev Esp
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