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ARTÍCULO ESPECIAL

Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías


Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea
de Cardiología
Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Alec Vahanian (Coordinador*) (París, Francia),
Helmut Baumgartner (Viena, Austria), Jeroen Bax (Leiden, Holanda), Eric Butchart (Cardiff, Reino
Unido), Robert Dion (Leiden, Holanda), Gerasimos Filippatos (Atenas, Grecia), Frank Flachskampf
(Erlangen, Alemania), Roger Hall (Norwich, Reino Unido), Bernard Iung (París, Francia),
Jaroslaw Kasprzak (Lodz, Polonia), Patrick Nataf (París, Francia), Pilar Tornos (Barcelona, España),
Lucia Torracca (Milán, Italia) y Arnold Wenink (Leiden, Holanda)

Comité de la Sociedad Europea de Cardiología para la elaboración de las Guías de Práctica Clínica (GPC): Silvia G. Priori
(Coordinadora, Italia), Jean-Jacques Blanc (Francia), Andrzej Budaj (Polonia), John Camm (Reino Unido), Veronica Dean (Francia),
Jaap Deckers (Países Bajos), Kenneth Dickstein (Noruega), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor (Francia), Marco Metra (Italia),
João Morais (Portugal), Ady Osterspey (Alemania), Juan Luis Tamargo (España) y José Luis Zamorano (España). Revisores del
documento: José Luis Zamorano (Coordinador de revisión, España), Annalisa Angelini (Italia), Manuel Antunes (Portugal), Miguel Ángel
García-Fernández (España), Christa Gohlke-Baerwolf (Alemania), Gilbert Habib (Francia), John McMurray (Reino Unido), Catherine
Otto (Estados Unidos), Luc Pierard (Bélgica), José L. Pomar (España), Bernard Prendergast (Reino Unido), Raphael Rosenhek
(Austria), Miguel Sousa Uva (Portugal) y JuanTamargo (España).

ÍNDICE DE CONTENIDOS Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7


Preámbulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Angiografía con radionúclidos . . . . . . . . . . . 7
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Pruebas de esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
¿Por qué necesitamos Guías de Práctica Otras técnicas de imagen no invasivas . . . . . 7
Clínica sobre valvulopatías? . . . . . . . . . . . . . . . 3 Biomarcadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Contenido de estas Guías . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Coronariografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cómo usar estas Guías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cateterización cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Método de revisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Evaluación de comorbilidades . . . . . . . . . . . . 8
Definición de las clases de recomendaciones . . 5 Profilaxis de la endocarditis . . . . . . . . . . . . . 8
Comentarios generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Estratificación del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Evaluación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Insuficiencia aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Ecocardiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

*Correspondencia: Alec Vahanian.


Service de Cardiologie. Hôpital Bichat AP-HP.
46 rue Henri Huchard. 75018 Paris. Francia.
Correo electrónico: alec.vahanian@bch.aphp.fr

El contenido de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educa-
tivo. No está autorizado su uso comercial. No se permite la traducción o reproducción en ningun formato de las Guías de la ESC ni de ninguna de sus par-
tes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud escrita a Oxford Univesity Press, la empresa editorial de Euro-
pean Heart Journal y parte autorizada para proporcionar estos permisos en representación de la ESC.
Responsabilidad. Las Guías de Práctica Clínica de la ESC representan los puntos de vista de la ESC y se han elaborado tras una consideración cuidado-
sa de las pruebas científicas disponibles en el momento en el que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena
consideración cuando ejerzan su juicio clínico. No obstante, las Guías de Práctica Clínica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesio-
nales de la salud a la hora de tomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuan-
do sea necesario y pertinente, con la persona responsable del paciente o que lo tenga a su cuidado. También es responsabilidad del profesional de la sa-
lud verificar las normas y reglamentos que se aplican a los fármacos o dispositivos en el momento de la prescripción.

© La Sociedad Europea de Cardiología 2007. Reservados todos los derechos. Para la socicitud de autorozaciones contactar con: journals. permissions@ox
fordjournals.org

*
Los comentarios-anotaciones ( ) incluidos en esta traducción de las Guías han sido realizados por la Dra. Pilar Tornos (Barcelona, España).

Full English text available from: www.revespcardiol.org

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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Tratamiento después del recambio valvular . . . 32


Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Evaluación basal y modalidades
Indicaciones para la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . 11 de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Tratamiento antitrombótico . . . . . . . . . . . . . . 33
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Tratamiento de la trombosis valvular . . . . . . 35
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 12 Tratamiento del tromboembolismo . . . . . . . . 36
Estenosis aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tratamiento de la hemolisis y de la fuga
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 paravalvular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tratamiento de la insuficiencia bioprotésica . 38
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Resultados de la intervención . . . . . . . . . . . . . . 14 Tratamiento durante la cirugía no cardiaca . . . . . . 38
Indicaciones para cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Predictores clínicos del aumento de riesgo
Indicaciones de la valvuloplastia con balón . . . 16 cardiovascular perioperatorio . . . . . . . . . . . . 38
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Evaluación clínica preoperatoria . . . . . . . . . . . . 38
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Lesiones valvulares específicas . . . . . . . . . . . . . 39
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 17 Estenosis aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Insuficiencia mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Insuficiencia mitral orgánica . . . . . . . . . . . . . . . 18 Insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral . . 40
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Válvulas protésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Profilaxis de la endocarditis . . . . . . . . . . . . . . . 40
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Control perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . 19 Tratamiento durante la gestación . . . . . . . . . . . . . 41
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Riesgo cardiaco de la gestación . . . . . . . . . . . . 41
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Evaluación de la paciente gestante
Insuficiencia mitral isquémica . . . . . . . . . . . . . 21 con valvulopatía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Riesgos específicos relacionados
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 con la gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Valvulopatía nativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Indicaciones para cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Pacientes con válvulas protésicas . . . . . . . . . 42
Insuficiencia mitral funcional . . . . . . . . . . . . . . 23 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Estrategia de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Resultados de la intervención . . . . . . . . . . . . . . 25 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Comisurotomía percutánea con balón . . . . . . 25
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . . . 25
PREÁMBULO
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Controles seriados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Las Guías de Práctica Clínica y los Documentos de
Poblaciones especiales de pacientes . . . . . . . . 27 Consenso de Expertos tienen como objetivo presentar
Enfermedad tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 todas las pruebas científicas relevantes sobre un tema
Estenosis tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 particular para ayudar a los médicos a escoger la me-
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 jor estrategia posible para el tratamiento de un pacien-
Cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 te individual con una enfermedad concreta, teniendo
Intervención percutánea . . . . . . . . . . . . . . . . 28 en cuenta el impacto que va a tener sobre el resultado
Indicaciones para la intervención . . . . . . . . . 28 clínico y también la relación entre los riesgos y los be-
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 neficios de un diagnóstico particular o de un procedi-
Insuficiencia tricuspídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 miento terapéutico. Numerosos estudios han demostra-
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 do que el resultado clínico de los pacientes mejora
Historia natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 cuando se aplican en la práctica clínica las recomenda-
Resultados de la cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ciones de las Guías, apoyadas en la evaluación riguro-
Indicaciones para la cirugía . . . . . . . . . . . . . . 30 sa de la investigación basada en la evidencia.
Tratamiento médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 En los últimos años, diferentes organizaciones han
Valvulopatías múltiples y combinadas . . . . . . . . . 30 elaborado un gran número de Guías de Práctica Clíni-
Válvulas protésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ca y Documentos de Consenso de Expertos, como la
Elección de la válvula protésica . . . . . . . . . . . . 31 Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y otras socie-
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dades relacionadas. Esta gran profusión puede poner Una vez que se ha finalizado el documento y ha sido
en riesgo la autoridad y validez de las Guías, sobre aprobado por todos los expertos que forman parte del
todo si hay discrepancias entre los diferentes docu- Grupo de Trabajo, se envía a especialistas externos
mentos, lo que puede causar confusión a los médicos. para su revisión. En algunos casos, el documento pue-
Ésta es una de las razones por las que la ESC y otras de presentarse a un panel específico de líderes de opi-
sociedades han hecho pública una serie de recomenda- nión de Europa, especialistas en la enfermedad concre-
ciones para abordar y formular las Guías de Práctica ta en cuestión, para su discusión y revisión crítica. Si
Clínica y los Documentos de Consenso de Expertos. es necesario, el documento puede ser revisado una vez
Las recomendaciones para la elaboración de las Guías más y, por último, aprobado por el CPG y algunos
de Práctica Clínica pueden consultarse en la página miembros seleccionados del Comité Ejecutivo de la
web de la ESC1. Escapa de los objetivos de este pre- ESC y, posteriormente, publicado.
ámbulo la enumeración de todas estas normas, y sólo Después de su publicación, es primordial que se
se presenta un resumen de las más básicas. produzca una difusión del mensaje. Para ello, puede
De forma resumida, la ESC designa una serie de ex- ser de ayuda la publicación de resúmenes ejecutivos
pertos en un tema para que realicen una revisión com- y la producción de versiones de bolsillo o que pue-
pleta de la literatura científica, con el fin de hacer una dan ser descargables en PDA. Sin embargo, los son-
evaluación crítica del uso de los procedimientos diag- deos han demostrado que los usuarios a los que van
nósticos y terapéuticos, y para evaluar la relación entre dirigidas estas Guías a menudo no conocen su exis-
el riesgo y el beneficio de los tratamientos recomenda- tencia o simplemente no las ponen en práctica. Por
dos para el tratamiento y/o la prevención de una deter- lo tanto, se requieren programas de implementación,
minada enfermedad. Cuando hay datos disponibles, se que forman una parte importante de la diseminación
incluyen también estimaciones de los resultados espe- del conocimiento. La ESC organiza reuniones dirigi-
rados sobre la salud. La fuerza de las pruebas científi- das a sus sociedades nacionales y a los líderes de
cas a favor o en contra de un procedimiento o trata- opinión europeos. También pueden llevarse a cabo
miento determinados se sopesa de acuerdo con escalas reuniones para la implementación de estas recomen-
predefinidas de recomendaciones y niveles de eviden- daciones en el ámbito nacional, una vez las Guías
cia, tal como se esquematiza a continuación. han sido aprobadas por las sociedades miembros de
Los miembros del Grupo de Trabajo de los Comités la ESC y traducidas a la lengua local, cuando sea ne-
de Redacción, así como los revisores del documento, cesario.
deben declarar cualquier relación que puedan tener y En conjunto, la función de las Guías de Práctica Clí-
que pueda ser considerada como un conflicto de inte- nica o los Documentos de Consenso de Expertos in-
rés real o potencial. Estas declaraciones escritas se cluye no solamente la integración de la investigación
conservan en los archivos de la Casa Europea del Co- más reciente, sino también la creación de instrumentos
razón, la oficina central de la ESC, y pueden solici- educacionales y programas de implementación para
tarse por petición escrita al Presidente de la ESC. Si las recomendaciones. El círculo entre la investigación
durante el período de redacción se produce una modi- clínica, la redacción de las Guías y su implementación
ficación en la relación que pueda ser considerada en la práctica clínica sólo puede completarse si se or-
como un conflicto de interés, debe ser notificada a la ganizan sondeos y registros para verificar que la prác-
ESC. tica clínica actual se hace de acuerdo con las recomen-
Las Guías de Práctica Clínica y las recomendacio- daciones de las Guías. Este tipo de sondeos y registros
nes se presentan en formatos fáciles de interpretar. Su también posibilita la evaluación del impacto de la im-
función es asistir a los profesionales de la salud a la plementación estricta de sus recomendaciones en el re-
hora de tomar decisiones clínicas en la práctica diaria, sultado clínico de los pacientes.
al describir un número de aproximaciones general-
mente aceptadas para el diagnóstico y el tratamiento.
INTRODUCCIÓN
No obstante, el juicio último sobre el cuidado de un
paciente particular tiene que ser tomado por el profe-
¿Por qué necesitamos Guías de Práctica
sional de la salud que esté a su cargo.
Clínica sobre valvulopatías?
El Comité para la Práctica de las Guías de Actua-
ción Clínica (CPG) de la ESC supervisa y coordina la Aunque las valvulopatías son menos comunes en los
preparación de nuevas Guías de Práctica Clínica y países industrializados que la enfermedad coronaria, la
Documentos de Consenso de Expertos elaborados insuficiencia cardiaca o la hipertensión, las Guías son
por los grupos de trabajo, grupos de expertos o pane- interesantes en este campo por diversas razones, que
les de consenso. El Comité es responsable también se exponen a continuación:
de la aprobación de estas Guías de Práctica Clínica y
Documentos de Consenso de Expertos o de sus co- – Las valvulopatías son habituales y a menudo re-
municados. quieren intervención.
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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

– Se han conseguido avances sustanciales en la Por esta razón, la ESC ha redactado estas Guías, que
comprensión de su fisiopatología. constituyen las primeras Guías europeas sobre este
– En los últimos años, la población de pacientes ha tema (*).
cambiado. El declive continuo de la fiebre reumática
aguda debido a una mejor profilaxis de las infeccio-
Contenido de estas Guías
nes por Streptococcus explica la menor incidencia de
valvulopatía reumática, mientras que el aumento de Las Guías se centran en las valvulopatías en adultos y
la esperanza de vida se relaciona en parte con el in- adolescentes, se orientan hacia el tratamiento y no hacen
cremento de la incidencia de las enfermedades valvu- referencia a la endocarditis y las enfermedades valvulares
lares degenerativas en los países industrializados. La congénitas en adultos y adolescentes, ya que la ESC ha re-
incidencia de endocarditis permanece estable, mien- dactado recientemente unas Guías sobre estos temas10,11.
tras que es excepcional que las valvulopatías se de- En estas Guías no se incluye información detallada, ya
ban a otras causas2,3. Debido a la predominancia de que se puede encontrar las Guías de la ESC sobre otros te-
las valvulopatías degenerativas, las dos enfermedades mas, en los Documentos de Consenso de Expertos de la
valvulares más frecuentes son en la actualidad la es- ESC, en las recomendaciones de los Grupos de Trabajo
tenosis aórtica calcificada y la insuficiencia mitral, sobre valvulopatías y en las secciones específicas de los li-
mientras que ha disminuido la incidencia de la insufi- bros de texto sobre cardiología de la ESC12-15.
ciencia aórtica y la estenosis mitral3. La edad avanza-
da se asocia con una frecuencia mayor de comorbili-
Cómo usar estas Guías
dades, que contribuyen al aumento del riesgo
operatorio y hacen que la toma de decisiones para la El comité hace hincapié en el hecho de que son mu-
intervención sea más compleja. Otro aspecto impor- chos factores los que determinan, en último término, el
tante relacionado con la incidencia actual de valvulo- tratamiento más adecuado de los pacientes individuales
patías es la proporción creciente de pacientes previa- en una comunidad determinada. Estos factores incluyen
mente operados que se presentan con problemas la disponibilidad de equipos diagnósticos, la experiencia
adicionales3. Por el contrario, la valvulopatía reumá- de los cardiólogos intervencionistas y de los cirujanos,
tica sigue siendo un problema mayor de salud públi- sobre todo en el campo de las técnicas conservadoras y,
ca en los países en desarrollo, donde afecta predomi- especialmente, el deseo de los pacientes bien informa-
nantemente a los adultos jóvenes4. Sin embargo, la dos. Además, debido a la escasez de datos basados en la
cardiopatía reumática sigue estando presente en los evidencia en el área de las valvulopatías, la mayor parte
países industrializados debido a la inmigración y a de las recomendaciones son el resultado de la opinión
las secuelas de la fiebre reumática en los pacientes obtenida a partir del consenso de expertos. Por lo tanto,
más mayores. en algunas circunstancias clínicas puede ser adecuado
– En la actualidad, la prueba diagnóstica principal desviarse de las recomendaciones de las Guías.
es la ecocardiografía, que se ha convertido en la prue-
ba estándar para evaluar la estructura y la función val-
Método de revisión
vulares.
– El tratamiento no sólo se ha desarrollado por el Se ha realizado una revisión de la literatura científi-
continuo progreso de la tecnología valvular protésica, ca en la que se ha utilizado la base de datos Medline
sino que también se ha reorientado hacia el desarrollo (PubMed) para obtener artículos en los que ha habido
de intervenciones quirúrgicas conservadoras y la intro- una revisión por pares, centrada en los estudios publi-
ducción de técnicas de intervención percutánea.
En comparación con otras enfermedades del cora-
zón, hay pocos ensayos clínicos en el campo de las *
( ) Las guías sobre el tratamiento de las enfermedades valvulares son
oportunas, ya que en los últimos años ha habido cambios importantes en
valvulopatías, y los ensayos aleatorizados son particu- la epidemiología de las enfermedades valvulares1, se ha ampliado el
conocimiento de la historia natural de las valvulopatías y ha habido
larmente escasos. avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas. En España hay unas
Lo mismo se aplica a las Guías de Práctica Clíni- guías sobre el tema2, pero éstas son las primeras guías europeas sobre
ca: sólo una serie de Guías en el campo de las esta enfermedad.
En el campo de las enfermedades valvulares, los ensayos clínicos son
valvulopatías en los Estados Unidos5 y cuatro Guías muy escasos, por lo que las recomendaciones se basan en la opinión
Nacionales en Europa6-9. Además, las Guías publica- consensuada de los expertos, así como en estudios pequeños y registros.
Por ello, el grado de evidencia científica en casi todos los apartados es el
das no siempre son coherentes debido a la ausencia C. Cabe destacar el énfasis que se hace en todos los casos en la
de estudios clínicos aleatorizados, así como a la valoración clínica integrada y en la necesidad de evaluar críticamente los
resultados de las técnicas diagnósticas.
evolución constante de la práctica clínica. Por últi-
1. Iung B, Gohlke-Barwolf CH, Tornos P. A prospective survey of patients
mo, los datos del reciente estudio Euro-Heart Sur- with valvular heart disease in Europe: The Euro-Heart Survey on
vey sobre valvulopatías indican que hay un auténti- Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003; 24:1231-43.
2. Azpitarte J, Alonso AM, García Gallego F, González Santos JM, Pare
co desfase entre las Guías disponibles y su C, Tello A. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
aplicación efectiva3. Cardiología en valvulopatías. Rev Esp Cardiol 2000;53:1209-78.

4e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50


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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

cados en los últimos 10 años. Se ha evitado la utiliza- TABLA 1. Clases de recomendaciones y niveles
ción de los resúmenes. de evidencia

Clase I Evidencia y/o acuerdo generalizado de que


Definición de las clases de recomendaciones un determinado tratamiento o procedimiento
es beneficioso, útil y efectivo
El Grupo de Trabajo ha clasificado y ordenado la Clase II Evidencias contradictorias y/o divergencias de
utilidad o la eficacia de los procedimientos y/o trata- opinión sobre la utilidad/efectividad de
mientos recomendados y los niveles de evidencia, tal un determinado tratamiento o procedimiento
como se indica en la tabla 1. Las clases de recomenda- Clase IIa El peso de las evidencias/opiniones favorece
ciones han sido ordenadas de acuerdo con las reco- la utilidad/eficacia
mendaciones de la ESC1. A diferencia de las clases de Clase IIb La utilidad/eficacia está menos respaldada
por las evidencias/opiniones
recomendaciones de American College of Cardio-
Nivel de Datos procedentes de múltiples ensayos clínico
logy/American Heart Association (ACC/AHA), la cla- evidencia A aleatorizados o metaanálisis
se III («condiciones para las que hay evidencia y/o Nivel de Datos provenientes de un único ensayo clínico
acuerdo general de que un procedimiento no es evidencia B aleatorizados o estudios no aleatorizados grandes
útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial») Nivel de Consenso de opinión de expertos y/o estudios
no se usa habitualmente en las Guías de la ESC. evidencia C pequeños, estudios retrospectivos, registros

COMENTARIOS GENERALES
prótesis valvular es necesario vigilar la aparición de
Los objetivos de la evaluación de pacientes con val- cualquier cambio en el soplo o de ruidos protésicos.
vulopatía son diagnosticar, cuantificar y evaluar los Se suele realizar un electrocardiograma (ECG) y
mecanismos de esta enfermedad, así como sus conse- una radiografía de tórax junto con la exploración clíni-
cuencias. La consistencia entre los resultados de las ca. Además del aumento del tamaño cardiaco, para
investigaciones y los hallazgos clínicos deben compro- interpretar la disnea o los signos clínicos de insuficien-
barse en cada etapa. Las indicaciones para una inter- cia cardiaca puede ser útil el análisis de la vasculariza-
vención se deben basar fundamentalmente en la eva- ción pulmonar al realizar la radiografía de tórax16.
luación comparativa del pronóstico espontáneo y los
resultados de la intervención de acuerdo con las carac-
Ecocardiografía (*)
terísticas de la valvulopatía y las comorbilidades.
Además de los hallazgos clínicos, la ecocardiografía
es la técnica clave para confirmar el diagnóstico de
Evaluación del paciente
una valvulopatía, así como para evaluar su severidad y
El diagnóstico y la evaluación de la severidad de la val- su pronóstico. Está indicada en cualquier paciente que
vulopatía deben basarse en el análisis combinado de los tenga un soplo cuando se sospeche enfermedad valvu-
hallazgos clínicos y los resultados de las investigaciones. lar, con la única posible excepción de los pacientes jó-
venes que presenten únicamente un soplo mesosistóli-
co trivial (grado 1/6).
Evaluación clínica
La evaluación de la severidad de la valvulopatía es-
El objetivo de analizar la historia clínica de cada tenótica debe combinar la determinación del área val-
caso es evaluar los síntomas presentes y pasados, y vular y los índices dependientes de flujo, como el gra-
buscar comorbilidades asociadas. El paciente es inte- diente medio y/o la velocidad máxima de flujo17. Los
rrogado sobre su estilo de vida para detectar cambios
progresivos en su actividad diaria y así poder limitar la
subjetividad en el análisis de los síntomas, sobre todo
*
( ) La técnica fundamental en el tratamiento de los pacientes valvulares
es la ecocardiografía. En las Guías se recomienda efectuar un enfoque
en pacientes ancianos13. Interrogar al paciente también integrado para definir la severidad de las lesiones regurgitantes, de
manera que no se defina la severidad de una regurgitación mediante un
es importante para comprobar la calidad del segui- único parámetro. En las lesiones estenóticas también se defiende el papel
miento y la eficacia de la profilaxis de la endocarditis tanto de la medición del área valvular como de los índices que dependen
del flujo, como la velocidad máxima del flujo o los gradientes. Se insiste
y, cuando corresponda, de la fiebre reumática. En pa- en la necesidad de realizar una valoración extremadamente crítica de los
cientes que están recibiendo un tratamiento anticoagu- ecocardiogramas, sobre todo cuando se está ante un paciente
asintomático con eventual indicación de cirugía. Se ha considerado que
lante crónico es necesario evaluar la estabilidad de la todavía es prematuro incorporar los resultados de la ecocardiografía de
anticoagulación y comprobar la presencia de trombo- estrés y los resultados de la ecografía tridimensional1, y por el momento
se considera que la resonancia magnética tiene únicamente un papel
embolismo o hemorragia. como técnica alternativa cuando hay problemas en la obtención del
La exploración clínica desempeña un papel muy im- ecocardiograma.
portante en la detección de valvulopatías en pacientes 1. Paré-Bardera JC, Aguilar-Torres R, Gallego García de Vinuesa P,
Velasco del Castillo S. Actualización en técnicas de imagen cardiaca.
asintomáticos. Es la primera etapa en su diagnóstico y Ecocardiografía, resonancia magnética en cardiología y tomografía
en la evaluación de su severidad. En pacientes con computarizada con multidetectores. Rev Esp Cardiol. 2007;60:41-57.

Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 5e


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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

TABLA 2. Criterios para la definición de la insuficiencia valvular severa: una aproximación integradora
IA IM IT

Signos específicos Jet o «chorro» central, Vena contracta ≥ 0,7 cm de ancho con un Vena contracta > 0,7 cm de
de insuficiencia severa anchura ≥ 65% del TSVIa jet o «chorro» grande de regurgitación central ancho en la ecocardiografía
Vena contracta > 0,6 cma (área > 40% de la AI) o con un jet o «chorro» Gran convergencia de flujob
incidente en la pared de cualquier Flujo sistólico invertido en
tamaño que se arremolina en la AIa las venas hepáticas
Gran convergencia de flujob
Flujo sistólico invertido en las venas
pulmonares
Eversión prominente de la VM o rotura
del músculo papilar
Signos de apoyo Tiempo de hemipresión OC densa, triangular, jet o «chorro» OC densa, triangular, señal de
< 200 ms Doppler de IM IT con pico prematuro
Flujo holodiastólico Flujo de llenado mitral con onda E Dilatación de la cava inferior y
invertido aórtico en dominante (E > 1,2 m/s)c variación del diámetro
la aorta descendente Aumento del tamaño del VI y AIe respiratorio << 50%
Dilatación moderada o (en especial cuando hay función Onda-E transtricuspídea
importante del VId normal del VI) prominente, en especial
si > 1 m/s
Dilatación de AD y VD
Parámetros cuantitativos
Vol R (ml/lat) ≥ 60 ≥ 60
FR (%) ≥ 50 ≥ 50
ORE (cm2) ≥ 0,30 ≥ 0,40
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; EM: estenosis mitral; FR: fracción de regurgitación; IA: insuficiencia aórtica; IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia
tricuspídea; OC: onda continua; ORE: área del orificio regurgitante efectivo; TSVI: tracto de salida del VI; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: vál-
vula mitral; Vol R: volumen de regurgitación.
a
A un límite de Nyquist de 50-60 cm/s.
b
Gran convergencia de flujo definida como un radio de convergencia de flujo de 0,9 cm para los jets centrales, con un desplazamiento de la línea basal a un Nyquist
de 40 cm/s; los valores de corte para los orificios excéntricos son superiores y tienen que corregirse para el ángulo.
c
Habitualmente, en pacientes de más de 50 años, o en condiciones de relajación alterada, sin estenosis mitral u otras causas de presión elevada en la aurícula iz-
quierda.
d
Sin otras etiologías de dilatación del ventrículo izquierdo.
e
Sin otras etiologías de dilatación del ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda e insuficiencia mitral aguda.
Adaptada de Zoghbi et al19.

índices dependientes de flujo, como el gradiente me- La ecocardiografía debe incluir una evaluación ex-
dio o la velocidad máxima de flujo, añaden informa- haustiva de todas las válvulas, en la búsqueda de cual-
ción y tienen valor pronóstico18. quier enfermedad valvular asociada o de la aorta as-
En la evaluación de la insuficiencia valvular se deben cendente.
combinar diferentes índices obtenidos con ecocardiogra- Los índices de dilatación y función ventricular iz-
fía Doppler cuantitativa, como el área del orificio regur- quierda son factores pronósticos importantes en la in-
gitante efectivo, que es menos dependiente de las condi- suficiencia aórtica y mitral, y pueden tener una gran
ciones de flujo que el tamaño del chorro en Doppler repercusión a la hora de tomar una decisión clínica.
color19. No obstante, todas las evaluaciones cuantitativas, También es importante calcular las dimensiones del
como la ecuación de continuidad o la convergencia de ventrículo izquierdo en relación con el área de superfi-
flujo, tienen limitaciones. En concreto, combinan diver- cie corporal para tener en cuenta el tamaño corporal
sas mediciones y son muy sensibles a errores de medida; del paciente. Sin embargo, no está clara la validez de
por lo tanto, su utilización requiere experiencia. estos valores indexados cuando se trata de tamaños
Así pues, cuando se evalúa la severidad de una val- corporales extremos.
vulopatía es necesario comprobar que hay consistencia Debe considerarse la ecocardiografía transesofági-
entre los distintos parámetros ecocardiográficos y con ca cuando el examen transtorácico es de calidad su-
la anatomía y los mecanismos de la enfermedad. Tam- bóptima o cuando se sospeche la presencia de trom-
bién es necesario comprobar la consistencia con la bosis, disfunción protésica o endocarditis. Debe
evaluación clínica. En la tabla 2 se ilustra este concep- realizarse de forma intraoperatoria para controlar los
to en lo que se refiere a la cuantificación de la insufi- resultados de la reparación valvular o de procedi-
ciencia severa. mientos complejos.
6e Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50
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La ecocardiografía tridimensional es una técnica útil Otras técnicas de imagen no invasivas


para la evaluación de la anatomía valvular. Sin embar- Tomografía computarizada
go, su utilidad incremental a la hora de tomar decisio-
Resultados preliminares demuestran que el estudio
nes todavía no ha sido validada.
con tomografía computarizada (TC) permite cuantifi-
car con precisión la calcificación valvular con una
Fluoroscopia buena reproducibilidad. La calcificación valvular está
ligada a la severidad de la valvulopatía y proporciona
La fluoroscopia puede utilizarse para comprobar
información pronóstica adicional28. En los centros con
la presencia de calcificación anular o valvular, ya
experiencia, la TC multicorte puede ser útil para ex-
que permite distinguir la calcificación de la fibrosis
cluir una enfermedad arterial coronaria en pacientes
con una especificidad mayor que la ecocardiografía.
con un bajo riesgo de ateroesclerosis.
La fluoroscopia también es útil para la evaluación
de la cinética de la parte móvil de una prótesis me-
Imagen por resonancia magnética
cánica.
En la actualidad, la resonancia magnética (RM) no
está indicada en el estudio de las valvulopatías en la
Angiografía con radionúclidos práctica clínica diaria; sin embargo, muchas determi-
naciones que se realizan normalmente por ecocardio-
La angiografía con radionúclidos proporciona una
grafía Doppler pueden realizarse con RM, que puede
evaluación reproducible de la fracción de eyección
ser utilizada como una técnica alternativa cuando la
ventricular izquierda en pacientes que se encuentran
ecocardiografía no se puede realizar. En concreto, la
en ritmo sinusal. Esto ayuda a tomar decisiones en
cuantificación de la función cardiaca, las dimensiones
pacientes asintomáticos con insuficiencia valvular
y el volumen regurgitante es muy precisa con RM29.
cuando la calidad de la exploración ecocardiográfica
es subóptima20.
Biomarcadores
Pruebas de esfuerzo Se ha demostrado que la concentración sérica de
péptido natriurético y, en particular, del tipo B, está re-
Electrocardiograma de esfuerzo
lacionada con la clase funcional y el pronóstico, espe-
El objetivo principal de las pruebas de esfuerzo es
cialmente en la estenosis aórtica y la insuficiencia mi-
desenmascarar la aparición de síntomas objetivos en
tral30,31. Sin embargo, los datos que demuestran su
pacientes que se consideran asintomáticos. En pacien-
valor incremental en la estratificación del riesgo si-
tes verdaderamente asintomáticos tienen un valor adi-
guen siendo limitados.
cional para la estratificación del riesgo en la estenosis
aórtica21,22. Las pruebas de esfuerzo sirven también
para determinar el grado de actividad física autoriza- Coronariografía
do, incluida la participación en deportes23.
La coronariografía está ampliamente indicada para
detectar enfermedad arterial coronaria asociada cuan-
Ecocardiografía de esfuerzo
do se programa una intervención quirúrgica (tabla 3).
Algunos prometedores estudios recientes indican
El conocimiento de la anatomía coronaria mejora la
que la estimación del pronóstico de las valvulopatías
estratificación del riesgo y determina si la revasculari-
y las indicaciones para la intervención puede refinar-
se midiendo los cambios en los gradientes o el grado
de insuficiencia durante el ejercicio24,25. La ecocar- TABLA 3. Indicaciones para la angiografía coronaria
diografía realizada inmediatamente después del ejer- en pacientes con valvulopatías
cicio ha demostrado ser útil para evaluar el pronósti- Clase
co de la insuficiencia mitral degenerativa26. Sin
embargo, estas observaciones preliminares necesitan Previamente a cirugía valvular en pacientes con
ser confirmadas antes de que puedan ser recomenda- valvulopatía severa y cualquiera de lo siguiente: IC
das en la práctica. Historia de enfermedad arterial coronaria
Sospecha de isquemia miocárdica*
Disfunción sistólica del VI
Otras pruebas de estrés En varones de más de 40 años y mujeres
La ecocardiografía de estrés con dobutamina en do- posmenopáusicas
sis bajas es útil en la estenosis aórtica que cursa con Factor de riesgo cardiovascular de ≥ 1
disfunción ventricular izquierda27. El uso de pruebas Cuando se sospeche que la enfermedad coronaria
de estrés para detectar enfermedad arterial coronaria es la causa de la IM severa (IM isquémica) IC
asociada a una valvulopatía severa no está recomenda- IM: insuficiencia mitral; VI; ventrículo izquierdo.
do debido a su escaso valor diagnóstico. *Dolor torácico, pruebas no invasivas anormales.

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zación coronaria está indicada en asociación con la ci- La evaluación del pronóstico de una valvulopatía
rugía valvular. depende del tipo de valvulopatía y se deriva de estu-
La coronariografía puede omitirse en pacientes jó- dios sobre su historia natural, que a menudo son anti-
venes que no tengan factores de riesgo y en circuns- guos y no siempre aplicables a las presentaciones ac-
tancias particulares cuando su riesgo sea mayor que el tuales de las valvulopatías. Sólo unos pocos estudios
beneficio, por ejemplo, en la disección aórtica aguda, contemporáneos permiten evaluar el pronóstico natural
cuando hay una vegetación aórtica grande delante del de acuerdo con las características del paciente34.
ostium coronario, o cuando hay trombosis protésica Se han identificado factores predictivos de la mortali-
oclusiva que conduce a una situación hemodinámica dad operatoria a partir de grandes series de pacientes en
inestable. los que se ha realizado cirugía cardiaca o, más específica-
mente, cirugía valvular35-39. Estos factores están relacio-
nados con la enfermedad cardiaca, la edad del paciente,
Cateterización cardiaca
las comorbilidades y el tipo de cirugía. La forma más fá-
La determinación de las presiones y el gasto cardiaco, cil de integrar el peso relativo de los diferentes factores
o la realización de una ventriculografía, deben restrin- predictores es combinarlos en escalas multivariables, para
girse a situaciones en las que la evaluación no invasiva poder estimar la mortalidad operatoria. El EuroSCORE
no es concluyente o es discordante con los hallazgos (tabla 4) se utiliza ampliamente en este contexto. Aunque
clínicos. Debido a sus riesgos potenciales, el cateteris- fue elaborado para la cirugía cardiaca en general, ha sido
mo cardiaco no debe asociarse de forma sistemática a la validado para la cirugía valvular35,39. Un análisis reciente
coronariografía para la evaluación del estado hemodiná- de una base de datos del Reino Unido ha dado lugar a un
mico, aunque sigue haciéndose habitualmente en la sistema de puntuación simple, que se ha elaborado y vali-
práctica diaria3,32. dado específicamente en pacientes operados por valvulo-
patía37. Sin embargo, no hay ninguna escala que permita
evaluar la evolución natural.
Evaluación de comorbilidades
A pesar de sus limitaciones y de que requieren una
La elección de un examen determinado para evaluar validación posterior, el uso de estas escalas reduce la
las comorbilidades se decide mediante la evaluación subjetividad de la evaluación del riesgo operatorio y,
clínica. Las que se encuentran con más frecuencia son por lo tanto, del cociente riesgo-beneficio. Por supues-
la aterosclerosis periférica, la insuficiencia renal y la to, éste es sólo uno más de los elementos a la hora de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica3. tomar decisiones, en las que se deben tener en cuenta
también la esperanza de vida del paciente, la calidad
de vida, los deseos, así como los recursos locales, en
Profilaxis de la endocarditis
particular, la disponibilidad de medios para realizar
La profilaxis de la endocarditis debe considerarse en una reparación valvular y el resultado quirúrgico en el
cualquier paciente con valvulopatía y adaptarse al ries- centro específico. Finalmente, es muy importante que
go individual de cada paciente10. en la decisión de intervenir se considere la decisión
del paciente y sus familiares después de que hayan
sido plenamente informados acerca de los riesgos y los
Estratificación del riesgo
beneficios de las diferentes posibilidades terapéuticas.
El Euro-Heart Survey ha demostrado que en la prác-
tica diaria hay un acuerdo general entre la decisión de
INSUFICIENCIA AÓRTICA
operar y las Guías de Práctica Clínica en los pacientes
asintomáticos. Sin embargo, en pacientes con síntomas
Introducción
severas, la intervención quirúrgica está infrautilizada
por razones que a menudo no están justificadas3,33. La insuficiencia aórtica puede ser consecuencia de
Esta discrepancia recalca la importancia de realizar diversas etiologías, cuya distribución ha cambiado a lo
una estratificación precisa del riesgo de forma genera- largo de los años. Las causas más frecuentes de insufi-
lizada. ciencia aórtica están relacionadas en la actualidad con
En ausencia de pruebas científicas obtenidas a partir enfermedades de la raíz aórtica y con la válvula bicús-
ensayos clínicos aleatorizados, la decisión de interve- pide. La consecuencia inherente es la implicación fre-
nir a un paciente con una valvulopatía se basa en un cuente de la aorta ascendente2,3, que puede requerir
análisis individual del riesgo-beneficio que indique tratamiento quirúrgico.
que la mejoría del pronóstico, comparada con la histo-
ria natural de la enfermedad, compensa los riesgos de
Evaluación
la intervención y sus potenciales consecuencias a largo
plazo, en particular, las complicaciones relacionadas La exploración inicial debe incluir una evaluación
con las prótesis. clínica detallada. La insuficiencia aórtica se diagnosti-
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TABLA 4. Definiciones de factores de riesgo en el EuroSCORE


Factor de riesgo Definición EuroSCORE Puntos

Edad (años) < 60 0


60-64 1
65-69 2
70-74 3
75-79 4
80-84 5
85-89 6
90-94 7
≥ 95 8
Sexo Mujer 1
Enfermedad pulmonar crónica Uso prolongado de broncodilatadores o esteroides para la enfermedad pulmonar 1
Arteriopatía extracardiaca Claudicación, oclusión carotídea o estenosis > 50%, intervención previa o planificada
de la aorta abdominal, arterias de las extremidades o carótidas 2
Disfunción neurológica Afectación severade la marcha o del funcionamiento diario 2
Cirugía cardiaca previa Requiere apertura del pericardio 3
Creatinina sérica > 200 µmol/l preoperatoria 2
Endocarditis activa Paciente todavía en tratamiento antibiótico para la endocarditis en el momento de la cirugía 3
Estado preoperatorio crítico Taquicardia ventricular, fibrilación o muerte súbita abortada, masaje cardiaco preoperatorio,
ventilación preoperatoria, soporte inotrópico preoperatorio, balón de contrapulsación
intraaórtico, insuficiencia renal aguda preoperatoria (anuria u oliguria < 10 ml/h) 3
Angina inestable Angina de reposo que requiere nitratos intravenosos hasta la entrada en la sala de anestesia 2
Disfunción del VI Moderada (FEVI 30-50%) 1
Importante (FEVI < 30%) 3
IM reciente < 90 días 2
Hipertensión pulmonar Presión arterial pulmonar sistólica > 60 mmHg 2
Emergencia Se realizó cuando fue remitido antes del inicio del siguiente día laboral 2
Diferentes de una CDAC aislada Procedimientos cardiacos mayores diferentes de, o además de, una CDAC 2
Cirugía de la aorta torácica Por afecciones en la aorta ascendente, descendente o cayado aórtico 3
Rotura septal postinfarto 4
CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria; FE: fracción de eyección; IM: infarto de miocardio; VI: ventrículo izquierdo.
La estimación de la mortalidad quirúrgica para un determinado paciente puede obtenerse mediante unas tablas de cálculo accesibles en
http://www.euroscore.org/calc.html.
Modificado de Roques et al35.

ca por la presencia de un soplo diastólico. La amplitud Todos estos índices están influidos por las condiciones
exagerada del pulso arterial y la baja presión diastólica de carga y la distensibilidad de la aorta ascendente y
representan los primeros y más importantes signos clí- el ventrículo izquierdo. La ecocardiografía Doppler
nicos para cuantificar la insuficiencia aórtica15. Los cuantitativa, mediante la ecuación de continuidad o el
signos periféricos están atenuados en la insuficiencia análisis del área de superficie de isovelocidad proxi-
aórtica aguda, lo que contrasta con la escasa tolerancia mal, es menos sensible a las condiciones de carga. Los
funcional. criterios para definir la insuficiencia aórtica severa se
Los principios generales para el uso de investiga- describen en la tabla 219. La evaluación de la severidad
ciones invasivas y no invasivas se basan en las reco- mediante determinaciones cuantitativas está peor esta-
mendaciones expuestas en la sección Comentarios ge- blecida que en la insuficiencia mitral y, en consecuen-
nerales. cia, los resultados de las determinaciones cuantitativas
A continuación se exponen los aspectos específicos deben integrarse con otros datos para alcanzar una
de la insuficiencia aórtica. conclusión final en cuanto a la severidad.
La ecocardiografía constituye el examen clave, con – Evaluar los mecanismos de la insuficiencia, des-
los siguientes objetivos: cribir la anatomía valvular y determinar la viabilidad
de la reparación valvular.
– Diagnosticar y cuantificar la severidad de la insu- – Obtener una imagen de la aorta en 4 zonas dife-
ficiencia aórtica mediante la utilización de Doppler co- rentes: anillo, senos de Valsalva, unión senotubular y
lor (superficie o, mejor, anchura del jet o chorro de re- aorta ascendente40. La indexación del área de superfi-
gurgitación) y Doppler de onda continua (tasa de cie corporal puede estar recomendada, especialmente
reducción del flujo aórtico regurgitante y reversibili- en pacientes con un tamaño corporal pequeño y en
dad del flujo holodiastólico en la aorta descendente). mujeres41.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(6):625.e1-e50 9e
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TABLA 5. Mortalidad quirúrgica después de la cirugía izquierda o muerte, 4,3% por año. La edad, el diáme-
de valvulopatía tro telesistólico o el volumen, y la fracción de eyec-
STS UKCSR EHS ción en el reposo son predictores del pronóstico clí-
(2001) (1999-2000) (2001) nico. Según el análisis multivariable, la edad y el
diámetro telesistólico, cuando es > 50 mm, predicen
Recambio valvular aórtico, sin CDAC (%) 3,7 3,1 2,7 una mala evolución clínica43-46. Resultados recientes
Recambio valvular aórtico + CDAC (%) 6,3 7 4,3
indican que puede ser más adecuado utilizar valores
Reparación de la válvula mitral,
sin CDAC (%) 2,2 2,8 0
umbral relacionados con el área de superficie corporal,
Recambio valvular mitral, sin CDAC (%) 5,8 6,2 1,7 y el valor propuesto es un diámetro telesistólico de
Reparación o recambio valvular mitral > 25 mm/m2 de área de superficie corporal42.
+ CDAC (%) 10,1 8,6 8,2 La historial natural del aneurisma de la raíz aórtica
3
CDAC; cirugía de derivación aortocoronaria; EHS: Euro Heart Survey ; STS:
se ha estudiado sobre todo en pacientes con el síndro-
Society of Thoracic Surgeons (Estados Unidos); la mortalidad de STS incluye me de Marfan. Los predictores más potentes de com-
primeras intervenciones y reintervenciones51; UKCSR: United Kingdom Car- plicación son el diámetro de la raíz aórtica en los se-
diac Surgical Register; la mortalidad de UKCSR corresponde únicamente a
primeras intervenciones52 .
nos de Valsalva y una historia familiar de episodios
cardiovasculares (disección aórtica, muerte cardiaca
súbita)40,47-49. Cuando la aorta alcanza 6 cm de tama-
– Evaluar la función ventricular izquierda. Las di- ño, las tasas anuales de rotura, disección y muerte
mensiones del ventrículo izquierdo también deben in- son del 3,6, el 3,7 y el 10,8%, respectivamente. Hay
dexarse, tal como se ha descrito con anterioridad42. una incidencia creciente de disección o rotura con el
aumento del tamaño del aneurisma47-49. Resultados
La ecocardiografía transtorácica puede realizarse recientes obtenidos a partir de valores indexados
para definir mejor la anatomía de la válvula y la aorta muestran un aumento del riesgo de complicaciones
ascendente, especialmente cuando se considera una in- del 4, el 8 y > 20%, respectivamente41, cuando las
tervención de cirugía valvular reparadora. medidas son de 2,75; 2,75-4,24 y > 4,25 cm/m2. Los
En el momento actual, las decisiones clínicas no de- pacientes con válvulas bicúspides pueden presentar
ben basarse en los cambios de la fracción de eyección también una tasa de progresión rápida50. La informa-
durante el ejercicio ni en los datos de la ecocardiogra- ción disponible es menor para otras etiologías, como
fía de estrés, ya que estos índices, aunque son poten- la ectasia anuloaórtica.
cialmente interesantes, no han sido validados de forma
adecuada.
Resultados de la cirugía
La imagen por RM puede utilizarse cuando esté dis-
ponible para evaluar la severidad de la insuficiencia y El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia aórtica
la función ventricular izquierda, especialmente cuando es el recambio valvular cuando no hay aneurisma aór-
las imágenes ecocardiográficas sean de baja calidad. tico asociado. Cuando hay un aneurisma de la raíz
Se recomienda obtener imágenes por RM o TC, de aórtica asociado, la cirugía también debe comprender
acuerdo con la disponibilidad y la experiencia, para la el recambio de la aorta ascendente con reimplantación
evaluación de la aorta en pacientes en los que ésta apa- de las arterias coronarias, combinado con recambio
rezca aumentada en la ecocardiografía, sobre todo en valvular o técnicas de cirugía valvular reparadora. En
casos de válvulas bicúspides o síndrome de Marfan. la práctica diaria, el recambio valvular sigue siendo el
procedimiento estándar y el resto de procedimientos se
realiza solamente en un porcentaje pequeño de pacien-
Historia natural
tes. El recambio supracoronario de la aorta ascendente
Los pacientes con insuficiencia aórtica tienen un mal puede realizarse cuando los senos de Valsalva están
pronóstico si no hay intervención, debido al aumento preservados.
significativo de la presión diastólica del ventrículo iz- La mortalidad operatoria es baja (1-3%) en pacien-
quierdo, que conduce a una escasa tolerancia hemodi- tes asintomáticos en los que se realiza una cirugía val-
námica. Hay poca información en la literatura científi- vular aórtica aislada3,43,51,52 (tabla 5). En pacientes sin-
ca acerca del progreso desde la forma leve hacia la tomáticos, con cirugía combinada valvular y de la raíz,
forma grave. Los pacientes con insuficiencia aórtica se- y con cirugía de derivación aortocoronaria concomi-
vera y sintomatología tienen un mal pronóstico43. tante, la mortalidad operatoria oscila entre el 3 y el
En los pacientes asintomáticos con insuficiencia 7%. Los predictores preoperatorios más potentes de
aórtica severa y función ventricular izquierda normal, insuficiencia cardiaca o muerte después de la cirugía
el número de episodios durante el seguimiento es bajo: son la edad, la clase funcional preoperatoria, una frac-
desarrollo de disfunción ventricular izquierda asinto- ción de eyección en reposo < 50% o una fracción de
mática < 1,3% por año; muerte súbita < 0,2% por año; acortamiento < 25%, así como un diámetro telesistóli-
y síntomas, empeoramiento de la función ventricular co ventricular izquierdo > 55 mm43-45,53-56.
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Los resultados inmediatos y tardíos del recambio de TABLA 6. Indicaciones para la cirugía
la aorta ascendente, mediante injerto compuesto, son en la insuficiencia aórtica
excelentes en el síndrome de Marfan cuando la técnica Clase
la realiza un equipo experimentado de forma electi-
va40,57. Los resultados de la cirugía conservadora son Insuficiencia aórtica severa
más limitados y proceden de centros experimentados. Pacientes sintomáticos (disnea, clase II, III, IV
En este tipo de centros, en series recientes se ha des- de la NYHA o angina) IB
Pacientes asintomáticos con FEVI en reposo  50% IB
crito una mortalidad operatoria de 1,6%, una supervi-
Pacientes sometidos a CDAC o cirugía de la aorta
vencia a los 10 años del 88%, y una supervivencia li- ascendente, u otra válvula IC
bre de recambio valvular aórtico del 99% y libre de Pacientes asintomáticos con FEVI en reposo > 50%
insuficiencia aórtica por lo menos moderada del con dilatación severa del VI:
83%58,59. Dimensión telediastólica > 70 mm o IIaC
DTS > 50 mm (o > 25 mm/m2 ASC)a IIaC

Indicaciones para la cirugía Independientemente de la severidad de la IA


Pacientes con enfermedad de la raíz aórtica
En pacientes con insuficiencia aórtica aguda sinto- con diámetro aórtico máximob
mática está indicada una intervención urgente. En los ≥ 45 mm para pacientes con síndrome de Marfan IC
casos de insuficiencia aórtica crónica, los objetivos de ≥ 50 mm para pacientes con válvulas bicúspides IIaC
la intervención son mejorar el pronóstico, disminuir ≥ 55 mm para otros pacientes IIaC
los síntomas, prevenir el desarrollo de insuficiencia ASC: área de superficie corporal; CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria;
cardiaca postoperatoria y muerte cardiaca, y evitar las DTS: dimensión telesistólica; FE: fracción de eyección; IA: insuficiencia aórti-
ca; NYHA: New York Heart Association.
complicaciones aórticas en pacientes que presentan a
Se tiene que considerar la estatura del paciente. La indexación es útil. Se de-
aneurisma aórtico46,60. ben tener en cuenta los cambios en las medidas consecutivas.
b
A continuación se exponen las indicaciones quirúr- La decisión debe tomarse teniendo en cuenta la forma y el grosor de la aorta
ascendente, así como la forma de las otras partes de la aorta.
gicas recomendadas según los datos obtenidos a partir En el caso de pacientes que tienen una indicación para cirugía de la válvula
de pruebas científicas observacionales robustas (tabla aórtica, se pueden utilizar valores umbrales menores para la cirugía combina-
6 y fig. 1). da en la aorta ascendente.
La severidad se define a partir de la evaluación clínica y ecocardiográfica (véa-
El inicio de los síntomas es una indicación de ciru- se texto).
gía. La cirugía no debe ser denegada a pacientes sinto- En pacientes asintomáticos son necesarias medidas precisas y repetidas an-
tes de la cirugía.
máticos con disfunción ventricular izquierda o dilata-
ción ventricular izquierda marcada después de la
exclusión cuidadosa de otras posibles causas. Aunque
en estos pacientes el resultado clínico postoperatorio más en los casos de ectasia anuloaórtica. En los casos
es peor que en los pacientes operados en estadios más límite, la decisión de hacer un recambio de la aorta as-
tempranos, se puede obtener una mortalidad operatoria cendente también se basa en los hallazgos quirúrgicos
aceptable, una mejoría de los síntomas clínicos y una perioperatorios, como el grosor de la pared aórtica y el
supervivencia a largo plazo aceptable53,56. estado del resto de la aorta.
La cirugía también debe ser considerada en pacien- La dilatación de la raíz aórtica ≥ 55 mm debe ser
tes asintomáticos con insuficiencia aórtica severa y una indicación quirúrgica, independientemente del
una función ventricular izquierda afectada en reposo grado de insuficiencia aórtica. En los casos de síndro-
(fracción de eyección en reposo  50% y/o diámetro me de Marfan o válvulas aórticas bicúspides se han
telediastólico ventricular izquierdo > 70 mm y/o diá- propuesto grados incluso menores de dilatación de la
metro telesistólico > 50 mm [o >25 mm/m2 de área raíz (≥ 45 y ≥ 50 mm, respectivamente) como indica-
de superficie corporal]), ya que la probabilidad de ciones de cirugía, en especial cuando hay un aumento
desarrollar síntomas de forma precoz es alta, la mor- rápido del diámetro aórtico entre determinaciones se-
talidad perioperatoria es baja y los resultados posto- riadas (5 mm por año) o historia familiar de disección
peratorios son excelentes. Otra de las razones para aórtica48,49.
considerar la cirugía es un rápido incremento de los En pacientes que tienen una indicación de cirugía de
parámetros ventriculares en los controles sucesivos. la válvula aórtica se pueden utilizar umbrales menores
Está muy recomendado realizar ecocardiogramas de en los casos de cirugía combinada de la aorta ascen-
buena calidad y confirmar los resultados con determi- dente. También pueden considerarse umbrales meno-
naciones repetidas antes de la cirugía en pacientes res de diámetro aórtico para la indicación de cirugía si
asintomáticos. la reparación valvular puede ser realizada por ciruja-
La base para intervención agresiva de los pacientes nos experimentados.
con insuficiencia aórtica leve y dilatación aórtica está La elección de la técnica quirúrgica se debe adaptar
mejor definida en los pacientes con síndrome de Mar- de acuerdo con los siguientes factores: aneurisma aso-
fan que en los pacientes con válvulas bicúspides, y aún ciado de la raíz, características de las valvas, enferme-
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Dilatación significativa
de la aorta ascendentea

No Sí

IA severa

No Sí

Síntomas

No Sí Fig. 1. Tratamiento de la insufi-


ciencia aórtica.
ASC: área de superficie corporal;
FEVI ≤ 50% o DTD > 70 mm o DTS DTD: diámetro telediastólico; DTS:
> 50 mm (o > 25 mm/m2 ASC)
diámetro telesistólico; FE: fracción
de eyección; IA: insuficiencia aórti-
ca; VI: ventrículo izquierdo.
No Sí a
Para definiciones, véase la tabla 6.
b
También se ha de considerar la ci-
Seguimiento Cirugíab
rugía si se producen cambios sig-
nificativos durante el seguimiento.

dad subyacente, esperanza de vida y estado de anticoa- tiene el mismo efecto beneficioso en pacientes con
gulación deseado. válvulas aórticas bicúspides.
Los pacientes con insuficiencia aórtica deben recibir
información sobre la prevención de la endocarditis y la
Tratamiento médico
profilaxis antibiótica10.
Antes de la cirugía pueden utilizarse nitroprusiato y En pacientes con síndrome de Marfan o en pacientes
agentes inotrópicos (dopamina o dobutamina) en pa- jóvenes con aneurisma de la raíz aórtica se debe reali-
cientes con insuficiencia aórtica aguda mal tolerada, zar un estudio a los miembros de la familia para detec-
para estabilizar su estado clínico. En pacientes con insu- tar casos asintomáticos.
ficiencia aórtica severa crónica e insuficiencia cardiaca,
los inhibidores de la enzima de conversión de la angio-
Controles seriados
tensina (IECA) son el tratamiento de elección cuando la
cirugía está contraindicada o en casos de disfunción Los pacientes con insuficiencia aórtica de leve a
ventricular izquierda postoperatoria persistente. moderada pueden ser evaluados anualmente y realizar-
En pacientes asintomáticos con presión arterial ele- se una ecocardiografía cada 2 años.
vada se debe administrar tratamiento antihipertensivo Todos los pacientes con insuficiencia aórtica severa y
con vasodilatadores, como los IECA, o fármacos blo- función ventricular izquierda normal deben volver a ser
queadores de los canales de calcio, como la dihidropi- visitados a los 6 meses tras el examen inicial. Si el diáme-
ridina. tro ventricular izquierdo y/o la fracción de eyección mues-
No está probado el papel de los vasodilatadores para tran cambios significativos, o se acercan a los valores um-
retrasar la cirugía en pacientes asintomáticos sin hiper- bral para una intervención, el seguimiento debe continuar
tensión arterial61,62. con una periodicidad de 6 meses. Si los parámetros son
En pacientes con síndrome de Marfan, los fármacos estables, el seguimiento puede realizarse anualmente.
bloqueadores beta retrasan la progresión de la dilata- En pacientes con dilatación de la raíz aórtica, y en
ción aórtica63 y deben administrarse también después especial en pacientes con síndrome de Marfan o válvu-
de la cirugía. En pacientes con insuficiencia aórtica se- las aórticas bicúspides, la evaluación de la aorta debe
vera se debe ser cuidadoso con el uso de fármacos blo- realizarse cada año, pero los intervalos deben ser más
queadores beta, ya que la prolongación de la diástole cortos si se detecta una dilatación aórtica.
aumenta el volumen regurgitante. Sin embargo, pue-
den utilizarse en pacientes con disfunción ventricular
Poblaciones especiales de pacientes
izquierda grave. Recientemente, el enalapril se ha usa-
do también para retrasar la dilatación aórtica64 en pa- En los pacientes con insuficiencia aórtica modera-
cientes con síndrome de Marfan. No se sabe si se ob- da en los que se va a realizar una cirugía de deriva-
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ción aortocoronaria o una cirugía de la válvula mi- pecífica de la estenosis aórtica, aunque es un signo
tral, la decisión de indicar un recambio valvular aór- poco sensible15.
tico debe tomarse de forma individualizada de acuer- Los principios generales para el uso de estudios in-
do con la etiología de la insuficiencia aórtica, la vasivos y no invasivos siguen las recomendaciones que
edad, la progresión de la enfermedad y la posibilidad se presentan en la sección Comentarios generales.
de reparar la válvula. El recambio valvular aórtico A continuación se exponen los aspectos específicos
concomitante se considera con más frecuencia cuan- que deben ser considerados en la estenosis aórtica.
do la cirugía mitral consiste en un recambio valvular La ecocardiografía se ha convertido en la herramien-
protésico que cuando se trata de una reparación de la ta diagnóstica clave. Sirve para confirmar la presencia
válvula mitral. de estenosis aórtica, evaluar el grado de calcificación
Si la insuficiencia aórtica que precisa cirugía se aso- valvular, la función ventricular izquierda y el grosor de
cia con insuficiencia mitral severa, entonces se deben la pared, detectar la presencia de otras valvulopatías
intervenir quirúrgicamente las dos. En general, la vál- asociadas y proporcionar información pronóstica.
vula aórtica requiere recambio valvular, mientras que La ecocardiografía Doppler es la técnica preferida
la cirugía de la válvula mitral depende de las posibili- para la evaluación de la severidad17. Los gradientes de
dades de éxito de la reparación. Naturalmente, si las presión transvalvular son dependientes de flujo y las
posibilidades son bajas y el paciente tiene una proba- mediciones del área valvular representan, desde un
bilidad alta de necesitar anticoagulación por la cirugía punto de vista teórico, la forma ideal de cuantificar la
aórtica, entonces el recambio de la válvula mitral es estenosis aórtica.
preferible. Si la insuficiencia mitral asociada no preci- Sin embargo, conviene remarcar que las mediciones
sa cirugía inmediata, la decisión es más difícil y debe del área valvular presentan también imprecisiones po-
ser tomada de forma individualizada, pero si la insufi- tenciales y son menos robustas que las estimaciones de
ciencia es orgánica y la reparación probable, la cirugía gradiente de la práctica clínica. Por lo tanto, la deter-
concurrente de la válvula mitral es una opción atracti- minación del área valvular con puntos de corte absolu-
va. No obstante, habrá casos en los que el estado clíni- tos no debe bastar por sí sola para la toma de decisio-
co del paciente determine el procedimiento más rápido nes clínicas y debe realizarse en combinación con el
y simple. flujo, el gradiente de presión y la función ventricular,
así como el estado funcional. La estenosis aórtica con
un área valvular < 1,0 cm2 se considera severa; sin em-
ESTENOSIS AÓRTICA
bargo, la indexación de acuerdo con el área de superfi-
cie corporal, con un valor de corte de 0,6 cm2/m2 de
Introducción
área de superficie corporal es de ayuda, en especial en
La estenosis aórtica se ha convertido en el tipo pacientes con áreas de superficie corporal excepcio-
más frecuente de valvulopatía en Europa y Nortea- nalmente bajas o altas.
mérica. Se presenta principalmente como estenosis La estenosis aórtica es poco probable cuando el gas-
aórtica calcificada en adultos de edad avanzada (el to cardiaco es normal y hay un gradiente de presión
2-7% de la población > 65 años)2,3,65,66. La segunda medio < 50 mmHg. En presencia de bajo flujo, nor-
etiología más frecuente, que domina en el grupo de malmente debido a una función ventricular izquierda
edad más joven, es la congénita, mientras que la es- deprimida, se pueden encontrar gradientes de presión
tenosis aórtica reumática es muy infrecuente en la bajos en pacientes con estenosis aórtica severa. En
actualidad. cuanto el gradiente medio de presión es < 40 mmHg,
incluso un área valvular pequeña no sirve para confir-
mar de manera definitiva la presencia de estenosis aór-
Evaluación
tica severa, ya que las válvulas afectadas de forma leve
Siguen siendo esenciales la historia del paciente y la a moderada pueden no abrirse por completo, lo que da
exploración física. Es crítico realizar una exploración lugar a un «área valvular funcionalmente pequeña»
cuidadosa para evaluar la presencia de síntomas (dis- (estenosis aórtica seudosevera)67.
nea de esfuerzo, angina, mareo o síncope), teniendo en La ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobu-
cuenta que algunos pacientes pueden negar la presen- tamina puede servir de ayuda para distinguir una este-
cia de síntomas porque éstos reducen significativa- nosis aórtica verdaderamente severa de los casos raros
mente sus actividades. de estenosis aórtica seudosevera27. La estenosis aórtica
La existencia del característico soplo sistólico llama verdaderamente severa presenta sólo pequeños cambios
la atención y dirige el diagnóstico en la dirección co- en el área valvular (aumento de < 0,2 cm2) al aumentar
rrecta. Sin embargo, en ocasiones el soplo puede ser la tasa de flujo, pero incrementos significativos en los
tenue y la presentación principal puede ser una insufi- gradientes (valores máximos de gradiente medio de
ciencia cardiaca de causa desconocida. La desapari- > 50 mmHg), mientras que la estenosis aórtica
ción del segundo ruido aórtico es una característica es- seudosevera muestra aumentos marcados en el
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área valvular pero sólo cambios pequeños en los gra- tencia, los pacientes permanecen asintomáticos70-72.
dientes27,68. Además, esta prueba puede detectar la pre- Sin embargo, conviene tener presente que la duración
sencia de una reserva contráctil (aumento > 20% del de la fase asintomática varía ampliamente entre los
volumen de eyección durante la prueba de dobutamina distintos sujetos. La muerte cardiaca súbita es una
en dosis bajas), que tiene implicaciones pronósticas27,68. causa frecuente de muerte en pacientes sintomáticos,
Se ha propuesto la ecocardiografía de esfuerzo para pero parece ser rara en los pacientes asintomáticos
la estratificación del riesgo en pacientes con estenosis ( 1% por año)70-72. La supervivencia media libre de
aórtica severa asintomática25, aunque se necesitan más síntomas a los 2 años se ha descrito que varía de 20 a
datos para determinar su papel. más del 50%21,22,70-72. Los números más bajos deben
La evaluación ecocardiográfica sirve para identificar considerarse con precaución, ya que algunos pacien-
lesiones valvulares coexistentes, como la calcificación tes de estos estudios fueron intervenidos quirúrgica-
anular mitral en la valvulopatía degenerativa y en la mente sin presentar síntomas. Por último, se ha espe-
estenosis mitral reumática, así como la obstrucción culado que la fibrosis miocárdica y la hipertrofia
subvalvular dinámica asimétrica, sobre todo en muje- ventricular izquierda grave, que pueden no ser rever-
res ancianas. sibles después de una cirugía tardía, pueden impedir
La ecocardiografía transesofágica se necesita de ma- un resultado postoperatorio óptimo a largo plazo. No
nera muy excepcional; no obstante, puede proporcio- obstante, por el momento no hay datos que confirmen
nar imágenes que son suficientemente buenas para rea- esta hipótesis.
lizar una planimetría valvular, lo que puede ser útil Recientemente se han identificado los predictores de
cuando la visualización transtorácica es escasa y las la progresión de la estenosis aórtica y, por lo tanto, de
valvas están sólo moderadamente calcificadas. La eco- una mala evolución clínica en pacientes asintomáticos.
cardiografía transesofágica puede aportar información Son los siguientes:
adicional sobre otras anomalías de la válvula mitral.
Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas en –Clínicos: edad avanzada, presencia de factores de
pacientes sintomáticos con estenosis aórtica, pero pue- riesgo de aterosclerosis65,66.
den ser útiles para desenmascarar síntomas y para la –Ecocardiográficos: calcificación valvular, pico de
estratificación del riesgo de los pacientes asintomáti- velocidad del chorro aórtico, fracción de eyección del
cos con estenosis aórtica severa21,22. En estos casos es ventrículo izquierdo71,72, progresión hemodinámica71 y
seguro, siempre que se realice bajo la supervisión de aumento del gradiente con el ejercicio25. La combina-
un médico con experiencia, con un seguimiento preci- ción de una válvula severamente calcificada con un
so de los síntomas, los cambios en la presión arterial y aumento rápido de la velocidad ≥ 0,3 m/s en un año
el ECG. En la práctica diaria, las pruebas de esfuerzo sirve para identificar a un grupo de pacientes de alto
están infrautilizadas en pacientes con estenosis aórtica riesgo (aproximadamente un 80% de muertes o reque-
asintomática3. rimiento de cirugía en el plazo de 2 años)71.
La TC y la RM pueden mejorar la evaluación de la – Pruebas de esfuerzo: el desarrollo de síntomas du-
aorta ascendente, cuando sea necesario. Los datos pre- rante las pruebas de esfuerzo en pacientes físicamente
liminares indican que la TC multicorte puede ser útil activos, en particular entre los que tienen < 70 años,
para cuantificar la calcificación valvular, un dato que predice una probabilidad muy alta de desarrollo de
puede ser de ayuda a la hora de establecer el pronósti- síntomas en un plazo de 12 meses. Datos recientes
co28, así como para determinar el área valvular69. Sin muestran un menor valor predictivo positivo de una
embargo, se necesitan más datos para establecer plena- respuesta de presión arterial anormal, y aún más de la
mente el papel de la TC multidetector. depresión del segmento ST, que de los síntomas a la
Estudios preliminares han demostrado que los pépti- hora de establecer un mal pronóstico clínico22.
dos natriuréticos pueden predecir la supervivencia li-
bre de síntomas en la estenosis aórtica30. No obstante, Tan pronto como aparecen los síntomas, el pronósti-
se requieren más datos antes de recomendar su deter- co es pésimo y la mortalidad ha demostrado ser muy
minación de forma seriada para establecer el momento importante, incluso en un plazo de meses desde el ini-
óptimo de la cirugía. cio de éstos73. A menudo los pacientes no informan so-
Raramente se requiere una cateterización ventricular bre la aparición de los síntomas.
izquierda retrógrada para evaluar la severidad de la es-
tenosis aórtica, que debe utilizarse con precaución, ya
Resultados de la intervención
que comporta cierto riesgo32.
El recambio valvular aórtico es el tratamiento defi-
nitivo de la estenosis aórtica grave. En las series actua-
Historia natural
les, la mortalidad operatoria del recambio valvular
La estenosis aórtica calcificada es una enfermedad aórtico aislado es del 3-5% en pacientes < 70 años y
crónica progresiva. Durante un período largo de la- del 5-15% en los edad más avanzada3,51,52 (tabla 5). Los
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siguientes factores aumentan el riesgo de mortalidad TABLA 7. Indicaciones para el recambio valvular
operatoria: edad avanzada, comorbilidades asociadas, aórtico en la estenosis aórtica
sexo femenino, clase funcional más alta, cirugía de Clase
emergencia, disfunción ventricular izquierda, hiperten-
sión pulmonar, coexistencia de enfermedad coronaria Pacientes con EA severa y cualquier síntoma IB
y cirugía de derivación o cirugía valvular previas. Des- Pacientes con EA sometidos a cirugía de derivación
pués de un recambio valvular con éxito, las tasas de aortocoronaria, cirugía de la aorta ascendente o de otra
válvula IC
supervivencia a largo plazo son cercanas a las de la
Pacientes asintomáticos con EA severa y disfunción sistólica
población de control, los síntomas se atenúan y la cali- del VI (FEVI <50%) excepto si se debe a otra causa IC
dad de vida mejora sensiblemente74. Los factores de Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
riesgo para la mortalidad tardía incluyen la edad, las anormal que muestran síntomas de esfuerzo IC
comorbilidades, la presencia de un estado funcional Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
avanzado, la disfunción ventricular izquierda, las arrit- que muestran un descenso de la presión por
mias ventriculares y la coexistencia de enfermedad ar- debajo del valor basal IIaC
terial coronaria no tratada. Además, un mal resultado Pacientes con EA moderada* sometidos a cirugía de
postoperatorio puede deberse a complicaciones rela- derivación aortocoronaria, cirugía de la aorta ascendente
cionadas con la prótesis y a un estado hemodinámico o de otra válvula IIaC
Pacientes asintomáticos con EA severa y calcificación
subóptimo derivado del comportamiento de la válvula
moderada a severa de la válvula y una tasa de progresión
protésica75. de la velocidad pico de ≥ 0,3 m/s por año IIaC
La valvuloplastia con balón desempeña un papel EA con gradiente bajo (< 40 mmHg) y disfunción del VI con
importante en la población pediátrica, pero su papel reserva contráctil IIaC
es muy limitado en los adultos debido a que su efica- Pacientes asintomáticos con EA severa y prueba de esfuerzo
cia es baja, la tasa de complicaciones es alta (> que pone de manifiesto arritmias ventriculares complejas IIbC
10%), y la reestenosis y el deterioro clínico ocurren Pacientes asintomáticos con EA severa e hipertrofia excesiva
en 6-12 meses en la mayoría de pacientes, lo que da del VI (≥ 15 mm) excepto si se debe a hipertensión IIbC
lugar a un resultado clínico a medio y largo plazo si- EA con gradiente bajo (< 40 mmHg) y disfunción del VI sin
milar al de la historia natural76. Los estudios prelimi- reserva contráctil IIbC
nares demuestran que el recambio valvular percutá- EA: estenosis aórtica; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo.
neo es viable pero que, debido a que se trata de un *La EA moderada se define como un área valvular de 1,0-1,5 cm2 (0,6 cm2/m2
a 0,9 cm2/m2 de ASC) o un gradiente aórtico medio de 30-50 mmHg en pre-
procedimiento que se encuentra en sus primeras fa- sencia de condiciones normales de flujo. No obstante, en la valoración se re-
ses, se necesitan más estudios para evaluar su papel quiere un juicio clínico.
potencial77.

un riesgo aceptable y una mejora el resultado clínico


Indicaciones para la cirugía
a largo plazo en la mayoría de los casos. En cambio,
Se exponen a continuación las indicaciones quirúr- en los pacientes sin reserva contráctil el resultado clí-
gicas (tabla 7 y fig. 2). nico se encuentra comprometido por una alta mortali-
El recambio valvular precoz está muy recomendado dad operatoria, a pesar de que hay una tendencia ha-
en todos los pacientes sintomáticos con estenosis aór- cia una mejor supervivencia tras la cirugía27. No
tica severa que cumplan los requisitos para la cirugía. obstante, en estos pacientes puede realizarse la inter-
Mientras el gradiente medio se mantenga en cifras vención quirúrgica, pero en la toma de decisiones se
> 40 mmHg, no hay un límite inferior de fracción de deben tener en cuenta el estado clínico (en particular
eyección para la cirugía. la presencia de comorbilidades), el grado de calcifi-
En cambio, el tratamiento de los pacientes con es- cación valvular, la extensión de la enfermedad coro-
tenosis aórtica de bajo gradiente (fracción de eyec- naria y la viabilidad de la revascularización.
ción gravemente reducida y gradiente medio < 40 El tratamiento de los pacientes asintomáticos con
mmHg) y bajo flujo es más controvertido. En muchos estenosis aórtica severasigue siendo un tema contro-
de estos pacientes, la fracción de eyección deprimida vertido5,13,80. En la decisión de operar a los pacientes
se debe principalmente a una poscarga excesiva (de- asintomáticos es preciso sopesar cuidadosamente los
sequilibrio de la poscarga), y en general la función beneficios y los riesgos. La cirugía precoz electiva, en
ventricular izquierda mejora después de la la fase asintomática, sólo puede recomendarse en pa-
cirugía78,79. Por el contrario, no es seguro que se pro- cientes seleccionados con un riesgo operatorio bajo.
duzca una mejoría secundaria en la función ventricu- Éste puede ser el caso de:
lar izquierda si la causa principal de la disfunción es
un infarto de miocardio extenso. En pacientes con – Los excepcionales pacientes asintomáticos con
gradiente bajo y con evidencia de reserva contráctil, función ventricular izquierda deprimida que no se
la cirugía está recomendada debido a que representa debe a otra causa.
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EA severa (< 1 cm2 o < 6 cm2/m2 ASC)

Síntomas

No Sí

FEVI < 50%

No Sí

Calcificación valvular marcada y


aumento en el pico de velocidad del
chorro aórtico  0,3 m/s en un año

No Sí

Paciente físicamente
activo

No Sí

Prueba de esfuerzo
Fig. 2. Tratamiento de la estenosis
aórtica severa.
Normal Anormal* ASC: área de superficie corporal;
EA: estenosis aórtica; FE: frac-
ción de eyección; VI: ventrículo iz-
Reevaluar a los quierdo.
6-12 meses
o cuando
Cirugía *Para deficiniones véase la tabla 7.
aparezcan síntomas Nota: el tratamiento de pacientes
con bajo gradiente y baja fracción
de eyección se detalla en el texto.

– Los pacientes con predictores ecocardiográficos mente, la valvuloplastia con balón puede considerarse
de mal pronóstico, indicados por la combinación de una medida paliativa en casos individuales cuando la
calcificación valvular importante con un aumento rápi- cirugía está contraindicada debido la severidad de las
do en el pico de velocidad aórtica ≥ 0,3 m/s por año. comorbilidades presentes.
– La presencia de una prueba de esfuerzo anormal,
sobre todo si produce la aparición de síntomas, ya que
Tratamiento médico
es una indicación importante de cirugía en pacientes
físicamente activos. La progresión de la estenosis aórtica degenerativa es
– Sin embargo, la dificultad respiratoria durante el un proceso activo que comparte muchas similitudes
ejercicio puede ser difícil de interpretar en pacientes con la aterosclerosis81. Por lo tanto, la modificación de
que mantienen una actividad física baja, sobre todo en los factores de riesgo de la aterosclerosis está muy re-
los ancianos, lo que dificulta la toma de decisiones. No comendada de acuerdo con las Guías de prevención
hay un límite de edad estricto para realizar la prueba secundaria en aterosclerosis.
de esfuerzo y puede ser razonable proponerla en pa- Aunque diversos estudios retrospectivos han demos-
cientes de 70 años que se mantienen activos. trado el efecto beneficioso de las estatinas82,83 y los
IECA84, los datos siguen siendo contradictorios y el
único estudio aleatorizado que ha probado el efecto
Indicaciones de la valvuloplastia con balón
del tratamiento con estatinas ha resultado negativo85.
Esta intervención puede considerarse como un Por lo tanto, todavía es demasiado pronto para reco-
puente hacia la cirugía en pacientes hemodinámica- mendar este tratamiento.
mente inestables que tienen alto riesgo quirúrgico (re- Los pacientes sintomáticos requieren cirugía precoz,
comendación de clase IIb, nivel de evidencia C) o en ya que no hay ningún tratamiento médico capaz de re-
pacientes con estenosis aórtica severas intomática que trasar la opción inevitable de la cirugía en la estenosis
precisan cirugía mayor urgente no cardiaca (recomen- aórtica. Sin embargo, los pacientes que no son aptos
dación de clase IIb, nivel de evidencia C). Ocasional- para la cirugía pueden ser tratados con digitálicos, diu-
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réticos, IECA o antagonistas de los receptores de la bio valvular aislado en pacientes que no tienen enfer-
angiotensina II (ARA-II) si presentan insuficiencia medad coronaria. Por lo tanto, la cirugía de derivación
cardiaca. Los fármacos bloqueadores beta deben evi- aortocoronaria debería combinarse, siempre que sea
tarse en estas circunstancias. Bajo control hemodiná- posible, con la cirugía valvular. En cambio, el recam-
mico se puede utilizar nitroprusiato en pacientes selec- bio valvular aórtico no es necesario durante la cirugía
cionados con edema pulmonar. de derivación aortocoronaria en pacientes con esteno-
La coexistencia de hipertensión debe ser tratada; sin sis aórtica leve.
embargo, el tratamiento debe titularse con precisión Por último, aunque no hay estudios aleatorizados
para evitar la hipotensión y los pacientes tienen que prospectivos, los datos obtenidos a partir de los análi-
ser examinados con más frecuencia. sis retrospectivos indican que los pacientes con esteno-
Es particularmente importante mantener el ritmo si- sis aórtica moderada (gradiente medio en presencia de
nusal. La profilaxis de la endocarditis está indicada en flujo normal de 30-50 mmHg, área valvular 1-1,5 cm2)
todos los pacientes con estenosis aórtica10. pueden, en general, beneficiarse del recambio valvular
en el momento de la cirugía coronaria86. Sin embargo,
se recomienda realizar un juicio individualizado que
Controles seriados
tenga en cuenta el área de superficie corporal, los da-
La gran variabilidad en la tasa de progresión de la tos hemodinámicos, la esperanza de vida, la tasa de
estenosis aórtica subraya la necesidad de que los pa- progresión esperada de la estenosis aórtica, el resul-
cientes reciban una educación adecuada sobre la im- tado clínico esperado de las enfermedades asociadas
portancia del seguimiento y la necesidad de informar (especialmente de las comorbilidades), y el riesgo in-
de la presencia de los síntomas en cuanto aparezcan. dividual del recambio valvular o de una posible reope-
En el paciente asintomático, las pruebas de estrés de- ración.
ben determinar el grado de recomendación de la acti- No debe denegarse la posibilidad de un recambio
vidad física. Las visitas de seguimiento deben incluir valvular aórtico a los pacientes con estenosis aórtica
una evaluación ecocardiográfica, ya que la tasa de pro- sintomática severa y enfermedad arterial coronaria di-
gresión hemodinámica es importante para las decisio- fusa que no puedan ser revascularizados, incluso tra-
nes sobre el tratamiento. El tipo y el intervalo del se- tándose de un grupo de alto riesgo.
guimiento deben determinarse de acuerdo con el Estudios recientes han señalado el uso potencial de
examen inicial. la revascularización coronaria percutánea en lugar de
En los casos de calcificación valvular entre modera- la cirugía de derivación aortocoronaria en pacientes
da y severay un pico de velocidad del chorro aórtico con estenosis aórtica87. No obstante, no hay todavía
de 0,4 m/s en la evaluación inicial, los pacientes tienen datos suficientes para recomendar esta aproximación,
que ser reevaluados cada 6 meses para comprobar la excepto en pacientes seleccionados de alto riesgo con
aparición de síntomas y cambios en la tolerancia al síndrome coronario agudo o en pacientes con estenosis
ejercicio o en los parámetros ecocardiográficos. Si el aórtica no severa.
pico de velocidad del chorro aórtico ha aumentado La estenosis aórtica se observa cada vez más en pa-
desde la última visita (> 0,3 m/s por año) o si hay al- cientes octogenarios e incluso nonagenarios, que pre-
guna otra evidencia de progresión hemodinámica, se sentan tasas de morbilidad y mortalidad más altas du-
debe considerar la posibilidad de operar. Si no se han rante el recambio valvular aórtico. Sin embargo, la
producido cambios y el paciente permanece asintomá- cirugía puede prolongar y mejorar la calidad de vida88.
tico, se recomienda una periodicidad de reevaluación A pesar de que el recambio valvular es el procedi-
clínica de 6 meses, y de 6 a 12 meses de reevalua- miento de elección en esta población, por desgracia
ción clínica y ecocardiográfica. hay un gran porcentaje de candidatos apropiados que
En pacientes que no cumplen estos criterios se pre- sigue sin ser remitido para cirugía3,33. La edad por sí
cisa un seguimiento clínico anual, con un seguimiento misma no debe considerarse una contraindicación para
más estrecho en pacientes limítrofes. La frecuencia de la cirugía. Las decisiones deben tomarse de forma in-
los exámenes ecocardiográficos debe adaptarse a los dividualizada, teniendo en cuenta los deseos del pa-
hallazgos clínicos. ciente y factores cardiacos y no cardiacos (véase tam-
bién la sección Comentarios generales). En esta
población debe evitarse tanto la necesidad de una in-
Poblaciones especiales de pacientes
tervención de urgencia como, en el otro extremo del
En pacientes con estenosis aórtica y enfermedad co- espectro clínico, una intervención precoz en la fase
ronaria severas, la cirugía concomitante de derivación asintomática.
aortocoronaria da lugar a una tasa de mortalidad me- Cuando la insuficiencia mitral se asocia con esteno-
nor que la que se observa en pacientes que reciben una sis aórtica, el tamaño del jet o chorro en el Doppler
cirugía de derivación combinada. Sin embargo, la ciru- color y otros hallazgos del Doppler pueden encontrar-
gía combinada presenta un riesgo mayor que el recam- se aumentados por las altas presiones ventriculares.
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Mientras no haya anomalías morfológicas (rotura o Se pueden usar varios métodos para determinar la se-
prolapso, cambios posreumáticos o signos de endocar- veridad de la insuficiencia mitral. El mapeo del jet o
ditis infecciosa), dilatación anular mitral, o anomalías chorro de regurgitación por Doppler color es el método
marcadas de la geometría del ventrículo izquierdo, la más fácil, pero su precisión es limitada. El ancho de la
intervención quirúrgica de la válvula mitral no es, en vena contracta –la parte más estrecha del jet o chorro– se
general, necesaria, y la insuficiencia mitral funcional correlaciona con las determinaciones cuantitativas de la
se resuelve a menudo después del recambio de la vál- insuficiencia mitral. Los dos métodos cuantitativos para
vula aórtica. evaluar el volumen regurgitante y calcular el orificio re-
Las válvulas bicúspides son frecuentes en la esteno- gurgitante efectivo pueden ser útiles cuando se tiene ex-
sis aórtica y hay una clara relación entre la presencia periencia90,91. Los criterios para definir la insuficiencia
de válvulas bicúspides y las anomalías de la raíz aórti- mitral orgánica severa se describen en la tabla 2.
ca, incluso en ausencia de estenosis aórtica severa. Por Es necesario hacer hincapié una vez más en que la
lo tanto, se recomienda el tratamiento concomitante de evaluación de la severidad no debe basarse con un úni-
la dilatación aórtica según el mismo umbral que en la co parámetro, sino que requiere un enfoque que inte-
insuficiencia aórtica89. gre los datos de flujo sanguíneo obtenidos por Doppler
con la información morfológica, y una comprobación
cuidadosa de la validez de estos datos en relación con
INSUFICIENCIA MITRAL
las consecuencias sobre las presiones pulmonares y
La insuficiencia mitral es actualmente la segunda del ventrículo izquierdo19 (tabla 2).
causa más frecuente de enfermedad valvular, después En caso de insuficiencia mitral aguda severa, la ex-
de la estenosis aórtica. Se ha reorientado el tratamien- ploración física y la auscultación pueden inducir a
to como consecuencia de los buenos resultados obteni- error, en particular cuando hay un soplo de baja inten-
dos con la reparación valvular. Esta sección trata de la sidad, y el estudio del Doppler color puede infravalo-
insuficiencia mitral orgánica, isquémica y funcional. rar la severidad de la lesión. La presencia de una fun-
ción hiperdinámica en la insuficiencia cardiaca aguda
indica la presencia de una insuficiencia mitral severa.
Insuficiencia mitral orgánica
La ecocardiografía transtorácica proporciona una defini-
La insuficiencia mitral orgánica incluye todas las ción anatómica precisa de las diferentes lesiones, que debe
etiologías en las que las anomalías de las valvas son la estar relacionada con la anatomía segmentaria y funcional
causa principal de enfermedad, al contrario de lo que de acuerdo con la clasificación de Carpentier92 para poder
ocurre en la insuficiencia mitral isquémica y funcio- evaluar subsecuentemente la viabilidad de la reparación.
nal, en la que la insuficiencia valvular es consecuencia La ecocardiografía transesofágica se realiza con fre-
de enfermedad del ventrículo izquierdo. cuencia antes de la cirugía con este propósito93, aunque
La reducción de la prevalencia de la fiebre reumáti- la ecocardiografía transtorácica, cuando es realizada por
ca y el aumento de la esperanza de vida en los países personas experimentadas y con técnicas de imagen re-
industrializados han cambiado progresivamente la dis- cientes, puede ser suficiente si las imágenes son de alta
tribución etiológica. La insuficiencia mitral degenera- calidad94. Los resultados de la reparación de la válvula
tiva es la etiología más común en Europa, mientras mitral deben evaluarse intraoperatoriamente por ecocar-
que la insuficiencia mitral isquémica y la funcional diografía transesofágica para permitir la corrección qui-
tienen una frecuencia creciente3. La endocarditis se rúrgica, si es necesario.
trata en unas Guías específicas de la ESC. Las consecuencias de la insuficiencia mitral se evalú-
an midiendo el diámetro auricular izquierdo, el diámetro
ventricular izquierdo y la fracción de eyección, y la pre-
Evaluación
sión arterial pulmonar sistólica.
La exploración clínica normalmente proporciona las La evaluación de la reserva contráctil puede reali-
primeras pistas de la presencia de insuficiencia mitral zarse mediante ecocardiografía de esfuerzo, pero la
y de que puede ser significativa, según indican la in- utilidad de este método en la toma de decisiones debe
tensidad y la duración del soplo sistólico y la presen- ser validada26.
cia de tercer ruido15. Los principios generales para Las series preliminares también han indicado el valor
usar pruebas invasivas y no invasivas siguen las reco- de la elevación de la concentración de péptido natriuréti-
mendaciones de la sección Comentarios generales. co cerebral como predictor del resultado clínico a largo
A continuación se exponen los aspectos específicos plazo, aunque esto tampoco está plenamente validado31.
de la insuficiencia mitral.
La ecocardiografía es el examen principal y debe in-
Historia natural
cluir una evaluación de la severidad, los mecanismos,
las posibilidades de reparación y, finalmente, las con- La insuficiencia mitral aguda es muy mal tolerada y com-
secuencias. porta un mal pronóstico si no se realiza una intervención.
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Nuestro conocimiento sobre la historia natural de la La probabilidad de realizar una reparación valvular
insuficiencia mitral crónica ha mejorado sensiblemen- duradera es de vital importancia102,103. La insuficiencia
te gracias a los estudios observacionales recien- mitral degenerativa debida a prolapso valvular seg-
tes34,91,95,96. mentario normalmente puede repararse con un riesgo
En la insuficiencia mitral asintomática, las tasas es- bajo de reintervención. La posibilidad de reparar el
timadas ± error estándar de muerte por cualquier cau- prolapso extenso, las lesiones reumáticas y, aún más,
sa, muerte por causas cardiacas y acontecimientos car- la insuficiencia mitral con calcificación de las valvas o
diacos (muerte por causas cardiacas, insuficiencia calcificación anular extensa no es tan consistente, in-
cardiaca o aparición de fibrilación auricular) a los cluso aunque la realicen cirujanos experimentados.
5 años, con tratamiento médico, fueron del 22 ± 3, Los resultados de la reparación valvular también son
14 ± 3 y 33 ± 3%, respectivamente91. muy dependientes de la experiencia del cirujano; esto
Además de los síntomas, la edad, la fibrilación auri- es incluso más notorio cuando las lesiones se vuelven
cular, el grado de insuficiencia mitral (en especial el más complejas.
orificio regurgitante efectivo), la dilatación auricular En la práctica diaria, la experiencia quirúrgica en la
izquierda, la dilatación ventricular izquierda y una reparación de la válvula mitral está aumentando y se
fracción de eyección ventricular izquierda baja, son está generalizando, ya que se realiza en casi el 50% de
predictores de mal pronóstico. los pacientes de los registros europeos3 y americanos,
En pacientes con rotura de cuerdas, el estado clínico y hasta un 90% se lleva a cabo en centros experimen-
puede estabilizarse después de un período sintomático tados103.
inicial. No obstante, conlleva un mal pronóstico es- Cuando la reparación no es factible, se prefiere un
pontáneo debido al desarrollo subsiguiente de hiper- recambio valvular mitral con preservación de las cuer-
tensión pulmonar. das.
Recientemente se han propuesto procedimientos an-
tiarrítmicos adicionales derivados de la intervención
Resultados de la cirugía
maze de Cox en pacientes con fibrilación auricular
A pesar de que no hay comparaciones aleatorizadas preoperatoria para recuperar y mantener el ritmo sinu-
entre los resultados del recambio valvular y la repara- sal. Los datos disponibles son todavía limitados y si-
ción, con los posibles sesgos inherentes resultantes, se gue sin determinarse el papel definitivo de estos proce-
acepta ampliamente que la reparación valvular, cuando dimientos104.
es factible, es el tratamiento quirúrgico óptimo en pa- Las primeras reparaciones de la válvula mitral por
cientes con insuficiencia mitral severa. Cuando se vía percutánea en pacientes humanos se han realizado
compara con el recambio valvular, la reparación tiene con la introducción de implantes en el seno coronario
una menor mortalidad perioperatoria (tabla 5), una o con puntos de sutura que simulan la operación de Al-
mejor supervivencia, una mejor preservación de la fieri (método borde con borde) introducidos transep-
función ventricular izquierda postoperatoria y una me- talmente105,106. Se requiere una evaluación más detalla-
nor morbilidad a largo plazo97-101. da antes de definir el papel potencial de este tipo de
Además de los síntomas, los predictores más impor- intervenciones.
tantes del resultado postoperatorio de la insuficiencia
mitral son la edad, la fibrilación auricular, la función
Indicaciones para la intervención
ventricular izquierda preoperatoria y la reparabilidad
de la válvula. A continuación se exponen las indicaciones para la
Los mejores resultados de la cirugía se observan en cirugía en la insuficiencia mitral severa orgánica cróni-
pacientes con una fracción de eyección ventricular iz- ca (tabla 8; fig. 3).
quierda preoperatoria > 60%. La presencia de un diá- La cirugía urgente está indicada en pacientes sinto-
metro telediastólico preoperatorio < 45 mm (no hay va- máticos con insuficiencia mitral aguda.
lores indexados validados en la insuficiencia mitral) La cirugía está indicada en pacientes que tienen sínto-
también se correlaciona de manera estrecha con un mas debidos a insuficiencia mitral crónica, pero sin con-
buen pronóstico postoperatorio93,95-98. Sin embargo, no traindicaciones para la cirugía. Además de la anatomía
se ha demostrado que haya un valor a partir del cual no valvular, la decisión entre el recambio o la reparación
ocurra disfunción ventricular izquierda postoperatoria, depende en gran medida de la experiencia quirúrgica del
lo que dificulta enormemente la predicción de la dis- centro. Cuando la fracción de eyección del ventrículo iz-
función postoperatoria en un paciente individual. Ade- quierdo es < 30%, una reparación quirúrgica perdurable
más de las determinaciones iniciales, también deben te- puede mejorar los síntomas, aunque se desconoce su
nerse en cuenta los cambios temporales de la función efecto sobre la supervivencia. En este caso, la decisión
ventricular izquierda a la hora de tomar decisiones so- sobre la conveniencia de operar deberá tener en cuenta la
bre la cirugía. El desarrollo progresivo de hipertensión respuesta al tratamiento médico, las comorbilidades y las
pulmonar es un marcador de mal pronóstico. probabilidades de reparar la válvula.
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TABLA 8. Indicaciones para la cirugía indicaciones para la cirugía dependen de la estratifica-


en la insuficiencia mitral orgánica crónica ción del riesgo, la posibilidad de reparar la válvula y
Clase las preferencias del paciente, que debe estar bien in-
formado.
Pacientes sintomáticos con FEVI > 30% y DTS < 55 mm IB Se puede recomendar la cirugía en pacientes asinto-
Pacientes asintomáticos con disfunción del VI (DTS máticos seleccionados con insuficiencia mitral severa:
> 45 mm* y/o FEVI  60%) IC
Pacientes asintomáticos con función del VI preservada y
– Pacientes con signos de disfunción ventricular iz-
fibrilación auricular o hipertensión pulmonar (presión
arterial pulmonar sistólica de > 50 mmHg en reposo) IIaC
quierda (fracción de eyección ventricular izquierda
Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS < 60% y/o dimensión telediastólica > 0,45 mm). Debe
> 55 mm)* refractarios al tratamiento médico, con alta considerarse la cirugía en este grupo, incluso en pa-
probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad IIaC cientes con una elevada probabilidad de recambio val-
Pacientes asintomáticos con función preservada del VI, alta vular. En pacientes de estatura baja pueden considerar-
probabilidad de reparación duradera y baja comorbilidad IIbB se valores inferiores de dimensión telediastólica.
Pacientes con disfunción severa del VI (FEVI < 30% y/o DTS – Pacientes con fibrilación auricular y función ven-
> 55 mm)* refractarios al tratamiento médico, con baja tricular izquierda preservada.
probabilidad de reparación y baja comorbilidad IIbC – Pacientes con función sistólica ventricular izquier-
DTS: diámetro telesistólico; FE: fracción de eyección; VI: ventrículo izquierdo; da preservada e hipertensión pulmonar.
IM: insuficiencia mitral.
*Pueden considerarse valores más bajos para pacientes de baja estatura.
El grado de severidad se basa en la evaluación clínica y ecocardiográfica. En los pacientes en los que se ha realizado un segui-
miento cuidadoso y se han aplicado los criterios cita-
dos previamente, hay pruebas adicionales obtenidas a
El tratamiento de los pacientes asintomáticos es un partir de datos recientes que muestran que el uso de
tema controvertido, ya que no hay estudios clínicos esta estrategia permite que la cirugía tenga un bajo
aleatorizados que justifiquen un tipo particular de in- riesgo y un buen resultado clínico a largo plazo107.
tervención. Por otra parte, los buenos resultados de la La conveniencia de la intervención es un tema deba-
reparación valvular y los riesgos potenciales de la dis- tido en pacientes asintomáticos con insuficiencia mi-
función ventricular izquierda postoperatoria son in- tral severa que no tienen signos de disfunción ventri-
centivos para una cirugía precoz. Pero incluso en los cular izquierda, fibrilación auricular o hipertensión
casos en los que el riesgo es bajo, hay un riesgo pe- pulmonar. Se puede considerar cuando hay una proba-
queño pero definitivo de mortalidad quirúrgica. Las bilidad alta de poder reparar la válvula y un riesgo qui-

IM orgánica severa

Síntomas

No Sí

FEVI > 60% y FEVI > 30%


DTSVI < 45 mm

Sí No
Sí No Fig. 3. Tratamiento de la insufi-
Refractario a la terapia médica ciencia mitral orgánica crónica de-
vera.
Fibrilación auricular o PAP
> 50 mmHg en reposo IM: insuficiencia mitral; VI: ventrí-
Sí No culo izquierdo; FE: fracción de
eyección; PAPs: presión arterial
No Sí La reparación de la válvula pulmonar sistólica; DTS: diámetro
es probable y baja comorbilidad telesistólico del ventrículo izquier-
do.
a
La reparación valvular se conside-
Sí No
ra cuando hay una alta probabili-
dad de que sea duradera y con
Seguimientoa Cirugía Tratamiento médicob Tratamiento bajo riesgo.
(reparadora si es posible) Trasplante médico b
El recambio valvular se puede
considerar en pacientes seleccio-
nados con baja comorbilidad.

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rúrgico bajo, según la lesión valvular y la experiencia vada se les puede hacer un seguimiento clínico anual y
del cirujano. con ecocardiografía cada 2 años.
Está muy recomendado realizar un seguimiento clí- Los pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral
nico cuidadoso en pacientes que tienen un riesgo ope- severa y función ventricular izquierda preservada de-
ratorio relativamente alto (p. ej., los ancianos) o cuan- ben ser visitados cada 6 meses y se les debe realizar
do hay dudas sobre la viabilidad de la reparación una ecocardiografía cada año, con un seguimiento aún
valvular. En este último grupo de pacientes, el riesgo más estrecho si no se dispone de ninguna evaluación
operatorio y/o las complicaciones derivadas de la vál- previa, en los casos en los que los valores estén próxi-
vula protésica probablemente sobrepasan las ventajas mos al límite, o cuando se hayan producido cambios
de corregir la insuficiencia mitral. Estos pacientes de- significativos desde la última visita. Estos pacientes
ben ser examinados cuidadosamente y se les debe in- deben recibir instrucciones para que informen de ma-
dicar cirugía cuando aparezcan síntomas o signos ob- nera inmediata sobre cualquier cambio que se produz-
jetivos de disfunción ventricular izquierda. ca en el estado funcional.
Por último, conviene mencionar que no disponemos Después de la reparación valvular, tal y como se
todavía de datos sólidos sobre el valor de la cirugía en hace con el recambio valvular, es bueno establecer
pacientes con prolapso valvular mitral y función ven- unos valores basales para el ECG, la radiografía de
tricular izquierda preservada con arritmias ventricula- tórax y la ecocardiografía, para que puedan estar dis-
res recurrentes a pesar del tratamiento médico. ponibles en comparaciones futuras, especialmente si
ocurren cambios clínicos.
Tratamiento médico
Insuficiencia mitral isquémica
En la insuficiencia mitral aguda se puede obtener
una reducción de las presiones de llenado con nitratos La insuficiencia mitral isquémica es una entidad fre-
y diuréticos. El nitroprusiato reduce la poscarga y la cuente que, sin embargo, a menudo pasa inadvertida
fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben en la enfermedad coronaria crónica o aguda110,111. La
utilizarse en casos de hipotensión. insuficiencia mitral isquémica crónica es la conse-
Se debe administrar tratamiento anticoagulante en cuencia de una restricción de la motilidad de las vál-
pacientes con insuficiencia mitral y fibrilación auricu- vulas, debido a que su movimiento se encuentra limi-
lar permanente o paroxística, o cuando haya historia tado por el aparato subvalvular en pacientes con
de embolismo sistémico o evidencia de trombo auricu- dilatación ventricular izquierda y/o disfunción, en es-
lar izquierdo, y también durante los primeros 3 meses pecial de la pared posterolateral.
después de la reparación valvular mitral, con el objeti-
vo de alcanzar un cociente internacional normalizado
Evaluación
(INR) entre 2 y 3108.
En la insuficiencia mitral severa, el mantenimiento En pacientes que presentan shock durante un infarto
del ritmo sinusal después de la cardioversión es poco agudo de miocardio se debe prever la posibilidad de
probable a menos que la insuficiencia mitral se trate de que se desarrolle insuficiencia mitral aguda por rotura
forma quirúrgica. Si aparece fibrilación auricular, se del músculo papilar. El soplo puede incluso ser inaudi-
debe controlar la frecuencia cardiaca. ble, lo que subraya la importancia de realizar una eco-
No hay pruebas científicas que apoyen el uso de va- cardiografía de urgencia en este contexto. En la insufi-
sodilatadores, incluidos los IECA, en la insuficiencia ciencia mitral isquémica crónica, el soplo es de baja
mitral crónica sin insuficiencia cardiaca y, por lo tanto, intensidad, lo que no debe conducir a la conclusión de
no están recomendados en este grupo de pacientes109. que la insuficiencia mitral es trivial.
Por otra parte, cuando se ha desarrollado insuficiencia Es importante recordar que la insuficiencia mitral is-
cardiaca, los IECA son beneficiosos y pueden utilizarse quémica es una condición dinámica y que su severidad
en pacientes con insuficiencia mitral avanzada y sínto- puede variar de un momento a otro dependiendo de las
mas severas que no son candidatos a cirugía, o cuando arritmias, la isquemia, la hipertensión o el ejercicio. Se
todavía hay síntomas residuales después de la cirugía, puede producir edema pulmonar agudo por un aumen-
normalmente como resultado de una función ventricular to importante de la insuficiencia mitral isquémica in-
izquierda deprimida. Los fármacos bloqueadores beta y ducido por el ejercicio112.
la espironolactona también pueden ser apropiados. Tam- El examen ecocardiográfico es útil para establecer el
bién se requiere una profilaxis de la endocarditis10. diagnóstico y para diferenciar la insuficiencia mitral
isquémica verdadera, en la que las válvulas son nor-
males, de la insuficiencia mitral orgánica, en pacientes
Controles seriados
con enfermedad coronaria.
A los pacientes asintomáticos con insuficiencia mi- Después de un infarto de miocardio se debe buscar
tral moderada y función ventricular izquierda preser- de forma sistemática la presencia de insuficiencia mi-
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tral isquémica, y se debe realizar una evaluación por insuficiencia mitral y su severidad están asociadas de
Doppler. El mapa de flujo de color del jet o chorro re- forma independiente con el aumento de la mortalidad.
gurgitante sobreestima la severidad de la insuficiencia
mitral isquémica. El uso de métodos cuantitativos aña-
Resultados de la cirugía
de una información importante. En la insuficiencia mi-
tral isquémica se han propuesto valores umbral de se- Los datos disponibles son mucho más limitados y
veridad más bajos, cuando se han utilizado métodos heterogéneos en la insuficiencia mitral isquémica que
cuantitativos (20 mm2 para el orificio regurgitante en la insuficiencia mitral orgánica. Globalmente, la ci-
efectivo y 30 ml para el volumen regurgitante)24,110. rugía de la insuficiencia mitral isquémica sigue siendo
La insuficiencia mitral isquémica es una enferme- un reto. La mortalidad operatoria es más alta que en la
dad dinámica, lo que hace que sea lógico pensar que insuficiencia mitral orgánica, y el pronóstico a largo
probablemente las pruebas de estrés desempeñen un plazo es menos satisfactorio con una tasa mayor de re-
papel importante en su evaluación. Los estudios preli- currencia de insuficiencia mitral tras la reparación val-
minares han demostrado que la cuantificación de la in- vular116. Estos resultados menos favorables son debi-
suficiencia mitral durante el ejercicio es factible, pro- dos en parte a la presencia de comorbilidades más
porciona una buena apreciación de las características severas en los pacientes con insuficiencia mitral isqué-
dinámicas y tiene importancia pronóstica24,112-114. Sin mica116-119. Sigue siendo controvertido el procedimien-
embargo, es necesario evaluar cuál es el valor pronós- to quirúrgico más adecuado en los casos en los que la
tico de las pruebas de esfuerzo para predecir los resul- intervención está indicada. Hay una tendencia a favor
tados de la cirugía. de la reparación valvular, a pesar de que conlleva un
No debe usarse la ecocardiografía transesofágica en riesgo de mortalidad y de recurrencia de insuficiencia
la sala de operaciones para decidir el tratamiento de la mitral más alto que en las otras etiologías. La mayoría
insuficiencia mitral, porque en algunos pacientes la re- de pacientes con insuficiencia mitral isquémica parece
ducción de la poscarga durante la intervención quirúr- beneficiarse de la reparación valvular con anuloplastia
gica disminuye el grado de insuficiencia mitral. con anillo protésico rígido de tamaño reducido120,121,
En un número reducido de estudios se ha explorado, excepto en los casos más complejos y de mayor riesgo
mediante dosis bajas de dobutamina o tomografía por en los que la supervivencia es similar después de la re-
emisión de positrones, la viabilidad miocárdica preo- paración o del recambio122. Por último, la presencia de
peratoria como predictor de la evolución clínica115. viabilidad miocárdica significativa es un predictor de
El estudio del estado coronario tiene especial impor- buen resultado clínico después de la reparación combi-
tancia, ya que completa el diagnóstico y permite eva- nada con cirugía de derivación.
luar las opciones de revascularización. La mayoría de estudios muestra que la insuficiencia
mitral isquémica severa normalmente no mejora por la
revacularización sola123,124. Hay estudios que indican
Historia natural
que la supervivencia es mejor tras la cirugía valvular
La insuficiencia mitral aguda secundaria a una rotu- en pacientes con insuficiencia mitral isquémica mode-
ra del músculo papilar tiene un pronóstico pésimo a rada; sin embargo, este aspecto sigue suscitando deba-
corto plazo y requiere cirugía de urgencia. te, ya que estos estudios no están controlados y tienen
Los pacientes con insuficiencia mitral isquémica un tamaño limitado125.
crónica tienen un mal pronóstico110. Aunque la enfer-
medad arterial coronaria y la disfunción ventricular iz-
Indicaciones para la cirugía
quierda tienen importancia pronóstica, la presencia de
La rotura del músculo papilar requiere tratamiento
quirúrgico urgente, después de la estabilización del es-
TABLA 9. Indicaciones para la cirugía
tado hemodinámico, con un balón intraaórtico de con-
en la insuficiencia mitral isquémica crónica
trapulsación y vasodilatadores. Además de la cirugía
Clase de derivación aortocoronaria, en la mayoría de los ca-
sos la cirugía consiste en un recambio valvular126.
Pacientes con IM severa, FEVI > 30% sometidos a CDAC IC
Debido a que hay pocos datos sobre la insuficiencia
Pacientes con IM moderada, sometidos a CDAC si
la reparación es viable IIaC
mitral isquémica, el tratamiento de estos pacientes está
Pacientes sintomáticos con IM severa, FEVI < 30% y menos basado en evidencia (tabla 9).
posibilidad de revascularización IIaC La insuficiencia mitral severa debe corregirse en el
Pacientes con IM severa, FEVI > 30%, sin posibilidad de momento de la cirugía de derivación. No obstante, si-
revascularización, refractarios al tratamiento médico gue habiendo debate acerca del tratamiento de la insu-
y baja comorbilidad IIbC ficiencia mitral isquémica moderada. En estos casos se
CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria; FEVI: fracción de eyección del prefiere la reparación valvular y la decisión debe to-
ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral. marse de forma preoperatoria, ya que la evaluación
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ecocardiográfica intraoperatoria infraestima la severi- bargo, no está claro si la cirugía mejora el pronóstico,
dad de la insuficiencia mitral isquémica. Si hay viabi- ya que estudios más recientes han demostrado que la
lidad miocárdica y si el grado de comorbilidad es bajo, cirugía valvular no mejora la supervivencia130,131. Esto
es más probable que se considere la cirugía en pacien- puede deberse al hecho de que no influye sobre el re-
tes con fracción de eyección baja. modelado ventricular izquierdo, especialmente en pa-
No hay datos que respalden la corrección quirúrgica cientes con dilatación severadel ventrículo izquierdo.
de la insuficiencia mitral leve debido a la isquemia Además, hay poca información sobre la durabilidad de
cuando el paciente está asintomático y, sobre todo, la reparación valvular en este contexto.
cuando la revascularización se puede efectuar por vía Los pocos datos disponibles indican que la cirugía
percutánea. Sin embargo, en estos pacientes debe rea- valvular mitral aislada, en combinación con las técni-
lizarse un seguimiento riguroso para detectar cualquier cas de reconstrucción del ventrículo izquierdo, puede
cambio posterior en el grado de la insuficiencia mitral considerarse en pacientes seleccionados con insufi-
isquémica y sus consecuencias. ciencia mitral funcional severa y función ventricular
izquierda severamente deprimida. Se incluiría a los pa-
cientes con enfermedad coronaria, cuando la cirugía
Insuficiencia mitral funcional
de derivación coronaria no está indicada, que se man-
En este grupo, las válvulas mitrales también son es- tienen sintomáticos a pesar de un tratamiento médico
tructuralmente normales y la insuficiencia mitral es se- óptimo, y cuando el grado de comorbilidad es bajo,
cundaria a los cambios en la geometría ventricular iz- todo ello con el objetivo de evitar o posponer el tras-
quierda debidos a una alteración de la función del plante132,133. Se espera que los estudios clínicos que es-
ventrículo izquierdo. En este grupo se incluye la insu- tán en marcha ayuden a definir mejor las estrategias
ficiencia mitral observada en la miocardiopatía y en la más apropiadas. En los otros pacientes, la mejor op-
cardiopatía isquémica con disfunción ventricular iz- ción es probablemente el tratamiento médico, seguido
quierda severa. La evaluación es la misma que en la del trasplante cuando éste falla. No obstante, no debe
insuficiencia mitral isquémica. considerarse la opción de la cirugía en la válvula mi-
Los datos disponibles sobre la historia natural de la tral regurgitante en pacientes in extremis con bajo gas-
insuficiencia mitral funcional y los resultados de la ci- to cardiaco, insuficiencia ventricular derecha severay
rugía son incluso más limitados que los que hay sobre alta comorbilidad.
insuficiencia mitral isquémica. Es difícil realizar un El tratamiento médico es el de elección antes de
análisis preciso debido al escaso número de series, que considerar la corrección quirúrgica de la válvula regur-
incluyen a pocos pacientes y que mezclan a pacientes gitante funcional. Está indicado el uso de IECA y blo-
con y sin revascularización. queadores beta, que pueden reducir la insuficiencia
Diversos estudios observacionales han demostrado mitral al invertir progresivamente el desarrollo del re-
la alta prevalencia de insuficiencia mitral significativa modelado ventricular izquierdo. Los nitratos y los diu-
en la insuficiencia cardiaca crónica, así como su aso- réticos son útiles para tratar la disnea aguda secundaria
ciación independiente con un mal pronóstico127. Sin a cualquier componente dinámico.
embargo, sigue sin conocerse cuál es su verdadera pre- La dilatación del ventrículo izquierdo, la distorsión y
valencia y su contribución patogénica al pronóstico. la desincronía se unen a la insuficiencia mitral funcio-
La principal técnica quirúrgica es la anuloplastia nal de los pacientes con insuficiencia cardiaca y disfun-
restrictiva120,121,128,129. Se puede combinar con otras téc- ción ventricular izquierda. Así pues, en pacientes con
nicas dirigidas al remodelado ventricular izquierdo, una duración prolongada del intervalo QRS y asincro-
que están siendo evaluadas. nía intraventricular, la terapia de resincronización car-
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral diaca puede reducir la severidad de la insuficiencia mi-
en estos pacientes se evitó previamente por el alto ries- tral y mejorar la función ventricular izquierda134. El uso
go operatorio y por el potencial efecto deletéreo de au- de desfibriladores debe realizarse de acuerdo con las
mentar la poscarga. Las opiniones han cambiado como recomendaciones apropiadas.
resultado de las series de casos procedentes de centros
con una gran experiencia en las que se han obtenido
ESTENOSIS MITRAL
buenos resultados120,121,128,129. Según el grado de urgen-
cia, la mortalidad operatoria obtenida varía entre el 5 y
Introducción
el 18%. En pacientes con una fracción de eyección del
30% se ha descrito una tasa de supervivencia a los 2 Aunque la prevalencia de la fiebre reumática ha
años del 70% y a los 5 años del 61%, con buenos re- disminuido de forma importante en los países indus-
sultados funcionales120,121. Estos resultados indican que trializados, la estenosis mitral sigue teniendo una
la cirugía valvular con anuloplastia restrictiva, combi- morbilidad y una mortalidad significativa en el ámbito
nada con la cirugía del ventrículo izquierdo, puede mundial2,3. Desde que se desarrolló hace 20 años, la
mejorar los síntomas con un riesgo aceptable. Sin em- comisurotomía mitral percutánea (CMP) ha tenido un
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TABLA 10. Marcadores anatómicos predictores del resultado clínico tras la comisurotomía mitral percutánea:
sistema de puntuación de Wilkins* de la morfología de la válvula mitral
Grado Movilidad Engrosamiento subvalvular Engrosamiento Calcificación

1 Válvula con movilidad alta Engrosamiento mínimo justo Válvulas con grosor casi Una única área de brillo
y con restricción únicamente debajo de las valvas normal (4-5 mm) ecocardiográfico
en los extremos de las valvas mitrales aumentado
2 La zonas medial y basal de las Engrosamiento de las cuerdas Zona media de las valvas Áreas dispersas de brillo
válvulas tienen una movilidad tendinosas que se extiende normal, engrosamiento confinadas en los
normal hasta un tercio de la longitud considerable de los márgenes de las valvas
cordal márgenes (5-8 mm)
3 La válvula sigue moviéndose Engrosamiento que se extiende Engrosamiento que se Brillo que alcanza las zonas
hacia adelante en diástole, hasta el tercio distal de las extiende por toda la medias de las valvas
principalmente desde la base cuerdas valva (5-8 mm)
4 Movimiento mínimo o nulo Engrosamiento extenso y Engrosamiento considerable Brillo extenso que se
hacia delante de las valvas acortamiento de todas las de todo el tejido de la extiende sobre buena parte
en diástole estructuras cordales que se valva (> 8-10 mm) del tejido de la valva
extiende hasta los músculos
papilares
*Wilkins et al137.

TABLA 11. Marcadores anatómicos predictores Los principios generales para el uso de investigacio-
del resultado clínico tras la comisurotomía mitral nes invasivas y no invasivas siguen las recomendacio-
percutánea: sistema de puntuación de Cormier nes de la sección Comentarios generales.
de la anatomía de la válvula mitral* A continuación se exponen los aspectos específicos
Grupo de la estenosis mitral.
ecocardiográfico Anatomía de la válvula mitral La ecocardiografía es el método principal para eva-
luar la severidad y las consecuencias de la estenosis
Grupo 1 Valva mitral anterior flexible y no calcificada y
enfermedad subvalvular leve (p. ej., cuerdas
mitral, así como la extensión de las lesiones anatómi-
tendinosas delgadas ≥ 10 mm de longitud) cas. La severidad de la estenosis mitral debe cuantifi-
Grupo 2 Válva mitral anterior flexible y no calcificada y carse mediante planimetría bidimensional y el método
enfermedad subvalvular severa(p. ej., cuerdas de hemipresión, que son enfoques complementarios
tendinosas engrosadas de < 10 mm de para medir el área valvular. La planimetría, cuando es
longitud) factible, es el método de elección, sobre todo inme-
Grupo 3 Calcificación de la válvula mitral en mayor o diatamente después de la CMP. Las determinaciones
menor grado, determinada por fluoroscopia, del gradiente transvalvular medio calculado mediante
independientemente del estado del aparato las velocidades Doppler son muy dependientes de la
subvalvular
frecuencia cardiaca y el flujo, pero pueden ser útiles
*Tomado de Iung et al142. para probar la consistencia en la evaluación de la se-
veridad, en especial en pacientes en ritmo sinusal136.
Normalmente, la estenosis mitral no tiene consecuen-
gran impacto en el tratamiento de la estenosis mi- cias clínicas en reposo cuando el área valvular es
tral135. > 1,5 cm2, excepto en pacientes con un tamaño corpo-
ral particularmente grande.
La evaluación de la morfología valvular es impor-
Evaluación
tante para la selección de candidatos para CMP. Se han
Puede ser difícil evaluar de forma precisa el proble- desarrollado sistemas de puntuación para evaluar la
ma funcional en estos pacientes que, a menudo, presen- idoneidad de esta técnica en los que se tienen en cuen-
tan una disminución gradual de la actividad y pueden ta el grosor valvular, la movilidad, la calcificación, la
sentirse asintomáticos durante años. La exploración clí- deformidad subvalvular y las comisuras135,137,138 (tablas
nica, la radiografía de tórax y el ECG sirven para esta- 10 y 11).
blecer el diagnóstico en la mayoría de los casos y per- La ecocardiografía también evalúa las presiones ar-
miten la evaluación inicial de algunas consecuencias, teriales pulmonares, la presencia de insuficiencia mi-
como la fibrilación auricular y la hipertensión pul- tral asociada y enfermedad valvular concomitante, y el
monar15. tamaño auricular izquierdo.
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La aproximación transtorácica suele proporcionar también ha demostrado reducir el riesgo embólico. La


información suficiente para el tratamiento sistemático. predicción de los resultados a largo plazo está relacio-
Sin embargo, también debe realizarse un examen tran- nada con las características anatómicas y clínicas pre-
sesofágico para excluir trombosis auricular izquierda operatorias y con la calidad de los resultados inmedia-
antes de la CMP o después de un episodio embólico, o tos135,145. La identificación de las variables que están
si la ecocardiografía transtorácica proporciona una in- ligadas al resultado clínico ha permitido el desarrollo
formación subóptima sobre la anatomía o la insufi- de modelos predictivos con una alta sensibilidad; sin
ciencia mitral asociada. embargo, su especificidad es baja, lo que indica una
En pacientes sin síntomas o con sintomatología predicción insuficiente de los malos resultados inme-
dudosa, las pruebas de estrés ayudan en la toma de diatos.
decisiones al desenmascarar los síntomas. La ecocar-
diografía de esfuerzo proporciona otro tipo de infor-
Cirugía
mación al permitir la evaluación de la evolución del
gradiente mitral y las presiones pulmonares139. Se Cirugía conservadora
debe definir su valor adicional para la toma de deci- En los países industrializados, la comisurotomía ce-
siones. rrada de la válvula mitral ha sido sustituida por la co-
La ecocardiografía también desempeña un papel im- misurotomía mitral a corazón abierto mediante cirugía
portante en el control de los resultados de la CMP du- con circulación extracorpórea, que no sólo corrige la
rante el procedimiento, y en la evaluación de los resul- fusión comisural, sino que también actúa sobre la de-
tados finales al menos 24 h después de su finalización. formidad subvalvular. En series seleccionadas proce-
dentes de centros con experiencia, la mayoría de las
cuales se incluye a pacientes jóvenes, los resultados a
Historia natural
largo plazo son buenos: a los 15 años la supervivencia
Los estudios sobre historia natural son antiguos y no fue del 96%, y el número de pacientes libre de compli-
controlados. En pacientes asintomáticos, la supervi- caciones valvulares fue del 92%146. Según el reciente
vencia era buena hasta los 10 años, con una progresión Euro-Heart Survey, en la práctica diaria, la comisuro-
muy variable y deterioro súbito, precipitado por las tomía a corazón abierto se realiza de manera muy ex-
complicaciones, como la fibrilación auricular o el em- cepcional3.
bolismo, en la mitad de los pacientes140,141. Los pacien-
tes sintomáticos tienen un mal pronóstico. Recambio valvular
La mortalidad operatoria varía entre el 3 y el 10% y
se correlaciona con la edad, la clase funcional, la hi-
Resultados de la intervención
pertensión pulmonar y la presencia de enfermedad ar-
terial coronaria. La supervivencia a largo plazo está re-
Comisurotomía percutánea con balón
lacionada con la edad, la clase funcional, la fibrilación
Normalmente, la CMP proporciona por lo menos un auricular, la hipertensión pulmonar, la función ventri-
100% de aumento del área valvular. Los buenos resul- cular izquierda preoperatoria y las complicaciones de
tados iniciales se suelen definir por un área valvular la válvula protésica, especialmente el tromboembolis-
> 1,5 cm2 sin insuficiencia mitral mayor que leve. El mo y la hemorragia o el deterioro estructural147.
éxito técnico y las complicaciones están relacionados
con el estado del paciente y la experiencia del equi-
Indicaciones para la intervención
po142-145. Las tasas de fracaso varían del 1 al 15%. Las
tasas de complicaciones mayores son las siguientes: El tipo de tratamiento y el momento en el que debe
mortalidad durante el procedimiento, 0,5-4%; hemo- iniciarse se deben decidir en función de las caracterís-
pericardio, 0,5-10%; embolismo, 0,5-5% e insuficien- ticas clínicas (incluidos el estado funcional, los predic-
cia severa, 2-10%. Raramente se requiere cirugía de tores de riesgo operatorio y de los resultados de la
urgencia (< 1%). CMP), la anatomía valvular, la experiencia del centro
Los datos de seguimiento clínico confirman la efica- y su disponibilidad en el campo de la CMP y la ciru-
cia tardía de la CMP, ya que la supervivencia libre de gía.
eventos es del 35-70% después de 10-15 años, depen- A continuación se exponen las indicaciones para la
diendo de las características del paciente135,144,145. cirugía (tabla 12; fig. 4).
Cuando los resultados inmediatos son insatisfactorios, La intervención sólo debe realizarse en pacientes
normalmente se requiere cirugía en los meses siguien- con estenosis mitral clínicamente significativa (área
tes. En cambio, después de una CMP exitosa, los re- valvular < 1,5 cm2 o < 1,7-1,8 cm2 en casos de pacien-
sultados a largo plazo son buenos en la mayoría de los tes inusualmente obesos)5,13.
casos. Cuando ocurre un deterioro funcional, suele ser La intervención debe realizarse en pacientes sinto-
tardío y relacionado con restenosis. La CMP con éxito máticos. En la era de la CMP, esta intervención se
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TABLA 12. Indicaciones para la comisurotomía mitral en pacientes jóvenes sin calcificación o con calcifia-
percutánea en la estenosis mitral con área valvular ción leve y con insuficiencia mitral leve-moderada.
de < 1,5 cm2 La CMP es el procedimiento de elección cuando la
Clase cirugía está contraindicada, en casos de alto riesgo o
en pacientes con características favorables. Las indi-
Pacientes sintomáticos con características favorables* caciones en el caso de pacientes con una anatomía
para CMP IB desfavorable siguen suscitando debate. La toma de
Pacientes sintomáticos con contraindicaciones o alto riesgo decisiones en este grupo de pacientes tan heterogéneo
quirúrgico IC
debe tener en cuenta la naturaleza multifactorial de
Como tratamiento inicial en pacientes sintomáticos con
anatomía desfavorable pero con características clínicas
la predicción de los resultados de la CMP y la expe-
favorables* IIaC riencia relativa del centro en CMP y cirugía135,144,145.
Pacientes asintomáticos con características favorables y En la práctica diaria en Europa, la cirugía para la es-
alto riesgo tromboembólico o alto riesgo de descom- tenosis mitral consiste básicamente en el recambio
pensación hemodinámica: valvular3. La CMP se puede ofrecer como tratamien-
Historial previo de embolismo IIaC to inicial en pacientes seleccionados con calcifica-
Contraste denso espontáneo en la aurícula izquierda IIaC ción leve-moderada o afectación del aparato subvalvu-
Fibrilación auricular reciente o paroxística IIaC lar, en casos en los que haya características clínicas
Presión pulmonar sistólica > 50 mmHg en reposo IIaC favorables, en especial en pacientes jóvenes en los
Necesidad de cirugía mayor no cardiaca IIaC
que la posibilidad de posponer el recambio valvular
Deseo de embarazo IIaC
es particularmente atractiva. En los otros pacientes
CMP: comisurotomía mitral percutánea. es preferible la cirugía.
*Las características favorables para CMP se pueden definir por la ausencia de
varias de las siguientes características: a) clínicas: edad avanzada, historial de Debido al riesgo pequeño pero definitivo inherente a
comisurotomía, clase IV del NYHA, fibrilación auricular, hipertensión pulmo- la CMP, los pacientes verdaderamente asintomáticos
nar grave, y b) anatómicas: puntuación ecocardográfica > 8, grado 3 de Cor- no suelen ser candidatos para este procedimiento, ex-
mier (calcificación de la válvula mitral de cualquier grado determinada por
fluoroscopia), área de la válvula mitral muy pequeña, insuficiencia tricuspídea cepto en los casos en los que hay un riesgo elevado de
severa. tromboembolismo o descompensación hemodinámica,
como en la hipertensión pulmonar grave, o intención
realiza en la mayor parte de los pacientes con una de embarazo. En estos pacientes, la CMP sólo debe rea-
anatomía valvular favorable. Sin embargo, cirujanos lizarse si las características son favorables y debe ser
expertos pueden realizar una comisurotomía abierta efectuada por cardiólogos experimentados.

EM área < 1,5 cm2

Síntomas

Sí No

CI para CMP Riesgo elevado de embolismo


o descompensación
hemodinámica*
No Sí
Sí No
CI o alto riesgo Fig. 4. Tratamiento de la estenosis
para cirugía
Prueba de esfuerzo mitral severa. Los pacientes con
riesgo elevado de embolismo o
Sí No descompensación hemodinámica
Síntomas Sin síntomas se definen por un historial previo
de embolismo, contraste denso es-
Características Características CI o características pontáneo en la aurícula izquierda,
anatómicas anatómicas desfavorables para CPM* fibrilación auricular reciente o pa-
favorables* desfavorables*
roxística, presión pulmonar sistóli-
No ca en reposo de > 50 mmHg, re-

Características Características querimiento de cirugía mayor no
anatómicas anatómicas cardiaca o deseo de embarazo.
favorables* desfavorables* CI: contraindicación; CMP: comisu-
rotomía mitral percutánea; EM: es-
CMP Cirugía CMP Seguimiento tenosis mitral.
*Para definiciones véase la tabla
12.

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En pacientes asintomáticos con estenosis mitral, de- TABLA 13. Contraindicaciones para la comisurotomía
bido a los riesgos inherentes, la cirugía se considera de mitral percutánea
manera excepcional y se limita a los escasos pacientes Área valvular mitral > 1,5 cm2
que tienen un riesgo elevado de complicaciones y que Trombo en aurícula izquierda
presentan contraindicaciones para la CMP. Insuficiencia mitral más que moderada
La cirugía es la única alternativa cuando la CMP Calcificación severao bicomisural
está contraindicada (tabla 13). La contraindicación Ausencia de fusión comisural
más importante es la trombosis auricular izquierda. Enfermedad concomitante severade la válvula aórtica o estenosis
Esta contraindicación es evidente cuando el trombo se tricuspídea e insuficiencia tricuspídea severas combinadas
localiza en la cavidad. Cuando el trombo está localiza- Enfermedad arterial coronaria concomitante que precisa cirugía
do en el apéndice auricular izquierdo, las indicaciones de derivación
para CMP se limitan a pacientes con contraindicacio-
nes para la cirugía o sin una necesidad urgente de in-
tervención cuando la anticoagulación oral puede admi- realizarse en pacientes jóvenes y continuarse después
nistrarse un mínimo de 2 meses y un máximo de 6 de una intervención conservadora hasta la edad adulta.
meses, siempre que el examen por ecocardiografía
transesofágica muestre la desaparición del trombo148.
Controles seriados
Si el trombo persiste, es preferible la cirugía.
La corrección intraoperatoria de la fibrilación auri- Los pacientes asintomáticos con estenosis mitral
cular puede combinarse con la cirugía valvular en ca- clínicamente significativa que no han sido interveni-
sos seleccionados; sin embargo, es necesario validar el dos quirúrgicamente deben ser seguidos cada año
beneficio de este enfoque. mediante exámenes clínicos y ecocardiográficos, y
con intervalos más largos cuando la estenosis sea de
menor grado.
Tratamiento médico
El tratamiento de los pacientes después de una
Los diuréticos o los nitratos de acción prolongada CMP con éxito es similar al de los pacientes asinto-
mejoran transitoriamente la disnea. Los bloqueadores máticos. Cuando la CMP no se ha realizado con éxito
beta o los bloqueadores de los canales de calcio que y los síntomas persisten, la cirugía debe considerarse
regulan la frecuencia cardiaca son útiles para reducirla de forma precoz, a menos que haya contraindicacio-
y pueden mejorar de forma importante la tolerancia al nes definitivas.
ejercicio al prolongar la diástole y, por lo tanto, el
tiempo de llenado ventricular izquiedo a través de la
Poblaciones especiales de pacientes
válvula estenosada. En pacientes con fibrilación auri-
cular permanente o paroxística está indicado el trata- Cuando ocurre una restenosis con síntomas después
miento anticoagulante con un INR en la mitad de una comisurotomía quirúrgica, la reintervención en
superior108 del rango 2-3. La anticoagulación es obli- la mayoría de los casos requiere recambio valvular. Se
gatoria en pacientes que se encuentran en ritmo sinusal puede considerar la CMP en estos pacientes si tienen
cuando ha habido embolismo previo o hay un trombo características favorables y no presentan contraindica-
en la aurícula izquierda (recomendación de clase I, ni- ciones, y si el mecanismo predominante de la resteno-
vel de evidencia C), y está recomendada cuando la sis es la refusión comisural149.
ecocardiografía transesofágica muestra contraste den- De igual manera, se puede proponer repetir la CMP
so espontáneo o en pacientes que tienen la aurícula iz- en pacientes seleccionados con las mismas caracterís-
quierda aumentada (diámetro > 50 mm) (recomenda- ticas que se han mencionado con anterioridad si la res-
ción de clase IIa, nivel de evidencia C)12,13. tenosis tiene lugar varios años después de una CMP
La cardioversión no está indicada antes de la in- inicial realizada con éxito. En pacientes que tienen una
tervención en pacientes con estenosis mitral severa, anatomía valvular no idónea para CMP pero que no
ya que normalmente no restablece el ritmo sinusal a son candidatos para cirugía, repetir la CMP puede te-
medio o a largo plazo. Si la fibrilación auricular ha ner un papel paliativo.
comenzado de manera reciente y la aurícula izquier- Para la información sobre estenosis mitral durante la
da sólo está moderadamente aumentada de tamaño, gestación, véase la sección Tratamiento durante la ges-
la cardioversión debe realizarse pronto después de tación.
una intervención con éxito. El ritmo sinusal se pue- En los ancianos, cuando la cirugía presenta alto ries-
de mantener con fármacos antiarrítmicos de clase go o está contraindicada, la CMP puede ser una opción
IC o III. útil, aunque sólo sea paliativa. En pacientes con carac-
La profilaxis de la endocarditis infecciosa está indi- terísticas anatómicas favorables, la CMP se puede in-
cada10. En países con una alta prevalencia de enferme- tentar como primera opción, y recurrir a la cirugía si
dad reumática, la profilaxis de la fiebre reumática debe los resultados son insatisfactorios. En los otros pacien-
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tes se prefiere la cirugía si no hay contraindicacio- bosis asociado a estas últimas y a los buenos resulta-
nes150,151. dos en términos de durabilidad de las primeras en la
En pacientes con estenosis mitral combinada con posición tricuspídea152-154.
valvulopatía aórtica severa, normalmente se prefiere la
cirugía. En casos en los que coexista la estenosis mi-
Intervención percutánea
tral con una valvulopatía aórtica moderada, la CMP se
puede realizar con el objetivo de posponer el trata- La dilatación percutánea tricuspídea con balón se ha
miento quirúrgico de las dos válvulas. La CMP se pue- realizado en un número limitado de casos, ya sea de
de intentar en pacientes con estenosis mitral severa e forma aislada o junto con la CMP, pero a menudo in-
insuficiencia tricúspide funcional severa. Cuando haya duce una insuficiencia significativa. No hay datos so-
enfermedad orgánica severade la válvula tricúspide, se bre los resultados a largo plazo155,156.
prefiere la cirugía de las dos válvulas.
Indicaciones para la intervención
ENFERMEDAD TRICUSPÍDEA
La intervención de la válvula tricúspide se suele
realizar en el momento de la intervención de las
Estenosis tricuspídea
otras válvulas en pacientes que están sintomáticos a
La estenosis de la válvula tricúspide, que es de ori- pesar del tratamiento médico. Se prefieren la cirugía
gen casi exclusivamente reumático, se observa muy ra- conservadora o el recambio valvular, según la anato-
ramente en los países desarrollados, aunque es más ha- mía y la experiencia quirúrgica en la reparación val-
bitual en países en vías de desarrollo2,4. La detección vular, a la comisurotomía con balón, que puede con-
precisa una evaluación cuidadosa, ya que casi siempre siderarse como una primera aproximación en los
se asocia con lesiones de las válvulas izquierdas que casos excepcionales de estenosis tricuspídea aisla-
dominan en la presentación clínica. da76 (tabla 14).

Evaluación Tratamiento médico


A menudo, los signos clínicos están enmascarados En presencia de insuficiencia cardiaca, los diuréti-
por los relacionados con las lesiones valvulares aso- cos son útiles, pero tienen una eficacia limitada. La
ciadas, especialmente la estenosis mitral15. La eco- profilaxis de la endocarditis debe realizarse de forma
cardiografía es la técnica que aporta una informa- apropiada10.
ción más valiosa. A menudo, la estenosis tricuspídea
se pasa por alto, por lo que requiere una evaluación
cuidadosa. Nunca se ha validado el método de hemi-
presión para la válvula tricúspide y la ecuación de TABLA 14. Indicaciones para la intervención
continuidad raramente es aplicable debido a la fre- en la enfermedad de la válvula tricúspide
cuencia con la que la insuficiencia tricuspídea se en- Clase
cuentra asociada. Normalmente es imposible realizar
una planimetría del área valvular a menos que se uti- IT severa en un paciente con cirugía de las válvulas izquierdas IC
IT primaria severa y sintomática a pesar del tratamiento
lice ecocardiografía tridimensional. No hay una cla-
médico, sin disfunción ventricular derecha grave IC
sificación universalmente aceptada de la severidad ET severa (+ IT), sintomática a pesar del tratamiento médico* IC
de la estenosis tricuspídea. Un gradiente medio > 5 ET severa (+ IT) en un paciente con cirugía de la válvulas
mmHg se considera indicativo de estenosis tricuspí- izquierdas* IC
dea clínicamente significativa17. En la ecocardiogra- IT orgánica moderada en un paciente sometido a cirugía de
fía también se deben examinar la presencia de fusión las válvulas izquierdas IIaC
comisural, la anatomía valvular y la de su aparato IT secundaria moderada con anillo dilatado (> 40 mm) en
subvalvular, que son los determinantes más impor- un paciente con cirugía de la válvulas izquierdas IIaC
tantes de la reparabilidad, y el grado de insuficiencia IT severa y sintomática, tras cirugía de la válvulas izquierdas,
concomitante. sin disfunción del lado izquierdo en el miocardio, o en las
válvulas, ni del ventrículo derecho, y sin hipertensión
pulmonar severa(presión arterial pulmonar sistólica de
Cirugía > 60 mmHg) IIaC
IT aislada severa con poca o ninguna sintomatología y
La ausencia de tejido flexible en las válvulas es la dilatación progresiva o deterioro de la función ventricular
principal limitación para las técnicas conservadoras. derecha IIbC
Para el recambio valvular, a pesar de que todavía
ET: estenosis tricuspídea; IT: insuficiencia tricuspídea.
hay cierta controversia, las prótesis biológicas se pre- *La técnica percutánea se puede intentar como primera aproximación si la ET
fieren a las mecánicas debido al mayor riesgo de trom- es aislada.

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Insuficiencia tricuspídea mediante la medición del pico de velocidad regurgi-


tante de la válvula tricúspide.
En sujetos normales es frecuente detectar, median- – Evaluación del grado de lesiones combinadas, con
te ecocardiografía, una insuficiencia tricuspídea tri- observación detallada del ventrículo izquierdo y las le-
vial. La insuficiencia tricuspídea patológica suele ser siones valvulares asociadas, especialmente en el lado
funcional, más que debida a una lesión valvular pri- izquierdo, y la función ventricular izquierda.
maria. La insuficiencia tricuspídea funcional se debe
a una dilatación anular y es secundaria a la sobrecar- La valoración por RM, si está disponible, puede
ga de volumen y/o presión en el ventrículo derecho. proporcionar información adicional útil sobre el tama-
La sobrecarga de presión suele estar causada por ño y la función del ventrículo derecho, que es difícil
hipertensión pulmonar debida a enfermedad del co- de evaluar con otras técnicas de imagen.
razón izquierdo o, de manera más excepcional, a cor
pulmonale, hipertensión arterial pulmonar idiopática
Historia natural
y sobrecarga de volumen ventricular derecho, posi-
blemente relacionada con defectos septales de la au- Los pocos datos disponibles sobre la historia natural
rícula o enfermedad intrínseca del ventrículo dere- de la insuficiencia tricuspídea primaria indican que la
cho157,158. insuficiencia tricuspídea severa tiene un mal pronósti-
co, aunque pueda ser bien tolerada funcionalmente du-
rante años.
Evaluación
La insuficiencia tricuspídea funcional puede dis-
Los síntomas predominantes son los correspondien- minuir o desaparecer a medida que la insuficiencia
tes a las enfermedades asociadas, e incluso una insu- ventricular derecha mejora como respuesta a un tra-
ficiencia tricuspídea severa puede ser bien tolerada tamiento específico. No obstante, la insuficiencia
durante un período prolongado. Aunque son depen- tricuspídea puede persistir incluso después de una
dientes de la carga, los signos clínicos de insuficiencia corrección exitosa de las lesiones izquierdas. Sigue
cardiaca derecha pueden ser útiles a la hora de evaluar siendo muy difícil predecir la evolución de la insu-
la severidad de la insuficiencia tricuspídea15. ficiencia tricuspídea funcional después del trata-
La ecocardiografía es la técnica ideal para evaluar la miento quirúrgico de la válvula mitral157. La hiper-
insuficiencia tricuspídea. Proporciona la siguiente in- tensión pulmonar, el aumento de la presión y de la
formación: dimensión del ventrículo derecho, y la reducción de
la función ventricular derecha y del diámetro del
– Anomalías estructurales de la válvula, en las que anillo tricuspídeo son factores de riesgo importan-
se distingue entre las formas funcionales y las prima- tes para la persistencia o el empeoramiento tardío
rias. En estas últimas normalmente se puede identifi- de la insuficiencia tricuspídea161,162. Sin embargo, la
car la etiología a partir de anomalías específicas, como insuficiencia tricuspídea puede persistir incluso
las vegetaciones en la endocarditis159, la retracción de después de una corrección con éxito de las lesiones
las valvas en la enfermedad reumática y carcinoide, izquierdas.
y la eversión de la válvula en la enfermedad mixoma-
tosa o postraumática. También debe medirse el grado
Resultados de la cirugía
de dilatación del anillo.
– La evaluación semicuantitativa de la severidad de La anuloplastia es clave en la cirugía conservadora.
la insuficiencia tricuspídea se debe basar en la zona de Se observan mejores resultados a largo plazo con ani-
convergencia proximal, la anchura proximal del jet o llos protésicos que con la técnica de los puntos. La in-
chorro, la dilatación de la vena cava inferior y la re- cidencia de insuficiencia tricuspídea residual a los 5
ducción o reversibilidad del flujo sanguíneo sistólico años es del 10 y el 20-35%, respectivamente158,161,163.
en las venas hepáticas19,160 (tabla 2). Es importante que El recambio valvular conlleva un riesgo de mortalidad
esta evaluación integre los datos cuantitativos y los pa- operatoria que oscila entre el 7 y el 40%. La supervi-
rámetros que evalúan las consecuencias de la insufi- vencia a los 10 años varía entre un 30 y un 50%, y los
ciencia tricuspídea, teniendo en cuenta la sensibilidad predictores son la clase funcional preoperatoria, las
de los diferentes índices a las condiciones de carga19. funciones ventriculares izquierda y derecha, y las
Los criterios para definir la insuficiencia tricuspídea complicaciones protésicas152-154. La experiencia actual
severa se describen en la tabla 2. favorece el uso de grandes bioprótesis por delante de
– Evaluación del ventrículo derecho, a pesar de que las válvulas mecánicas.
hay limitaciones para cualquier medición de la función La reintervención de la válvula tricúspide en casos
ventricular derecha. de insuficiencia tricuspídea persistente después de la
– Medición del pico de presión sistólica ventricular cirugía de la válvula mitral conlleva un alto riesgo, de-
derecha como una estimación de la presión pulmonar bido principalmente a la situación clínica del paciente
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(incluidas la edad y el número de intervenciones car- VALVULOPATÍAS MÚLTIPLES


diacas previas), y es probable que tenga unos malos Y COMBINADAS (*)
resultados a largo plazo relacionados con la presencia
No hay datos sobre valvulopatías múltiples y combi-
de disfunción ventricular derecha irreversible previa a
nadas, lo que no permite hacer recomendaciones basa-
la reoperación.
das en pruebas científicas. Además, el gran número de
combinaciones posibles conlleva la necesidad indivi-
Indicaciones para la cirugía dualizar las decisiones en este apartado.
Se puede encontrar estenosis e insuficiencia signifi-
Sigue siendo un tema controvertido decidir el mejor
cativas en la misma válvula. Estos tipos de valvulopa-
momento para la intervención quirúrgica y la técnica
tías combinadas se dan en la valvulopatía reumática y,
más apropiada, debido a los pocos datos disponibles y
con menos frecuencia, en la valvulopatía degenerativa.
a su naturaleza heterogénea (tabla 14).
Cuando la estenosis o la insuficiencia son predominan-
Como principio general se puede afirmar que la
tes, el tratamiento debe seguir las recomendaciones
cirugía conservadora, cuando sea técnicamente po-
que se refieren a la valvulopatía predominante. Cuan-
sible, es preferible al recambio valvular, y que la ci-
do la severidad de la estenosis y la insuficiencia están
rugía debe realizarse con la suficiente prontitud para
equilibradas, las indicaciones para una intervención
evitar una disfunción ventricular derecha irreversi-
deben basarse en la tolerancia del paciente hacia la
ble.
valvulopatía combinada más que en los índices de se-
La posible necesidad de corrección de la insuficien-
veridad de la estenosis o la insuficiencia. La interven-
cia tricuspídea se suele considerar en el momento de la
ción se puede considerar cuando una estenosis no se-
corrección quirúrgica de las lesiones valvulares iz-
vera se combina con una insuficiencia no severa en
quierdas. En estas circunstancias, la relativa sencillez
pacientes con síntomas, o cuando está claro que la le-
de la reparación de la válvula tricúspide y el alto ries-
sión combinada conduce a una afectación del ventrícu-
go de la corrección quirúrgica secundaria son incenti-
lo izquierdo. En este contexto, la intervención casi
vos para indicar de forma precoz la reparación de la
siempre consiste en el recambio valvular protésico.
válvula tricúspide. En estas circunstancias, la insufi-
La enfermedad de múltiples válvulas se puede en-
ciencia tricuspídea severa tiene que ser corregida. En
contrar en distintos procesos patológicos, pero sobre
los casos en los que hay un grado menor de insuficien-
todo en la cardiopatía reumática. Además de la evalua-
cia tricuspídea, la corrección quirúrgica puede reco-
ción separada de cada una de las lesiones valvulares,
mendarse cuando hay hipertensión pulmonar o dilata-
es necesario tener en cuenta también la interacción en-
ción severa del anillo161,162 (diámetro > 40 mm o > 21
tre las distintas lesiones valvulares. Como ilustración,
mm/m2 de área de superficie corporal) e, incluso, si la
la estenosis mitral asociada puede conducir a la infra-
insuficiencia tricuspídea es de origen orgánico. Por úl-
valoración de la severidad de la estenosis aórtica, ya
timo, la insuficiencia tricuspídea leve no precisa inter-
que el volumen/latido reducido debido a la estenosis
vención.
mitral reduce también el flujo a través de la válvula
Se puede requerir una cirugía aislada de la válvu-
aórtica y, por lo tanto, el gradiente aórtico. Este meca-
la tricúspide en pacientes con insuficiencia tricuspí-
nismo subraya la necesidad de combinar diferentes de-
dea primaria severa como resultado de una endocar-
terminaciones, incluida la evaluación de las áreas val-
ditis o un traumatismo, que siguen sintomáticos, o
vulares, utilizando si es posible métodos que son
en los que no tienen síntomas o que los tienen de
menos dependientes de las condiciones de carga, como
forma leve pero que presentan signos objetivos
la planimetría. La insuficiencia mitral asociada a la in-
de alteración significativa de la función ventricular
suficiencia aórtica se puede encontrar especialmente
derecha.
En la circunstancia particular de insuficiencia tri-
cuspídea severa recurrente o persistente a pesar del
tratamiento médico después de la cirugía de la vál- *
( ) En las recomendaciones que atañen a la insuficiencia aórtica, las
principales novedades hacen referencia a la importancia del estudio, el
vula mitral, se puede considerar la posibilidad de seguimiento y la indicación quirúrgica de la dilatación aórtica. En la
estenosis aórtica se considera la intervención en determinados pacientes
operar de forma aislada la válvula tricúspide cuando asintomáticos, se analiza el papel de la prueba de esfuerzo y se define la
no haya disfunción ventricular derecha grave, dis- función del test de dobutamina en los casos de bajo gradiente. La
función miocárdica o disfunción de las válvulas iz- valvuloplastia aórtica percutánea queda prácticamente abandonada. Cabe
remarcar que, en la insuficiencia mitral degenerativa asintomática, la
quierdas. indicación de cirugía es algo más conservadora que en las recientes
guías americanas1. Destacan los comentarios clínicos en situaciones
especiales, como la edad avanzada o la coexistencia de varias lesiones
valvulares en el mismo paciente.
Tratamiento médico
1. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular
Los diuréticos mejoran los signos de congestión. Se heart disease: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee
precisa un tratamiento específico de la enfermedad to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With
subyacente. Valvular Heart Disease) Circulation. 2006;114:e84-e231.

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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

en el síndrome de Marfan. En estos pacientes, además los de válvulas mecánicas y bioprotésicas que en la ac-
de la severidad, es importante realizar un examen de la tualidad están obsoletos no se encontraron diferencias
anatomía valvular para evaluar la posibilidad de una significativas en las tasas de trombosis valvular y
cirugía conservadora en cada válvula. tromboembolismo, de acuerdo con las numerosas se-
Las indicaciones para la intervención se basan en la ries valvulares individuales de la literatura científica.
evaluación global de los efectos de las diferentes lesio- La supervivencia a largo plazo también fue muy simi-
nes valvulares, como los síntomas o las consecuencias lar147,164. En un metaanálisis reciente de las series val-
sobre la función y las dimensiones del ventrículo iz- vulares mecánicas y bioprotésicas no se han encontra-
quierdo. Además, en la decisión de intervenir sobre do diferencias en la supervivencia cuando se tuvieron
múltiples válvulas debe tenerse en cuenta el riesgo en cuenta la edad y los factores de riesgo165.
quirúrgico extra de los procedimientos combinados. Aparte de las consideraciones hemodinámicas, la
En la elección de la técnica quirúrgica debe tenerse en elección entre una válvula mecánica y una biopróte-
cuenta la presencia de las otras valvulopatías. Por sis en adultos está determinada, principalmente, por
ejemplo, el deseo de reparar una válvula puede dismi- el riesgo de hemorragias asociadas al tratamiento an-
nuir si se requiere un recambio valvular protésico en ticoagulante de la válvula mecánica, frente al riesgo
otra válvula. El tratamiento de otras asociaciones espe- de deterioro valvular estructural de la biopróte-
cíficas de las valvulopatías se detalla en las secciones sis166,167. El riesgo de hemorragias está determinado
individuales. principalmente por el INR elegido, la calidad del
control de la anticoagulación, el uso concomitante
de aspirina y los propios factores de riesgo del pa-
VÁLVULAS PROTÉSICAS
ciente para la hemorragia168. El riesgo de deterioro
Los pacientes en los que se ha realizado una cirugía valvular estructural debe tener en cuenta el deterioro
valvular previa representan una proporción importante gradual en el rendimiento a medida que aumenta el
de los pacientes con valvulopatías, aproximadamente deterioro estructural, el riesgo de reintervención y el
el 28% de todos los pacientes con valvulopatía del período de recuperación después de la cirugía subsi-
Euro-Heart Survey3. El grado de las complicaciones guiente.
relacionadas con la prótesis en el resultado clínico de Los homoinjertos y los autoinjertos pulmonares se
los pacientes después de la cirugía sirve para enfatizar utilizan principalmente en la posición aórtica, aunque
la importancia de optimizar la elección del tipo de sus- incluso aquí causan menos de un 0,5% de los recam-
tituto valvular, así como del tratamiento subsecuente bios valvulares aórticos en la mayor parte de las gran-
de los pacientes con válvulas protésicas. des bases de datos. Tal como ocurre con las biopróte-
sis, los homoinjertos están sujetos a deterioro valvular
estructural169. Aparte de las consideraciones técnicas,
Elección de la válvula protésica
la disponibilidad limitada y la gran complejidad de la
No hay un sustituto valvular perfecto. Todos inclu- reoperación contribuyen a restringir el uso de homoin-
yen algún compromiso y todos introducen nuevos pro- jertos a las endocarditis valvulares aórticas complica-
cesos patológicos, tanto si son de tipo mecánico como das.
biológico. Las válvulas biológicas incluyen los xe- Aunque el autoinjerto pulmonar en la posición aórti-
noinjertos, los homoinjertos y los autoinjertos. Los au- ca (operación de Ross) proporciona un estado hemodi-
toinjertos y los homoinjertos en la posición aórtica son námico excelente, precisa una habilidad técnica espe-
los que proporcionan las mejores áreas de orificios cífica y tiene varias desventajas: el riesgo de deterioro
efectivos. Las bioprótesis soportadas aportan mejores valvular estructural del homoinjerto en la posición pul-
áreas de orificios efectivos que las bioprótesis sin so- monar, el riesgo de insuficiencia aórtica moderada de-
porte, que son relativamente estenóticas en los tama- bido a la dilatación de la raíz aórtica y el riesgo de im-
ños pequeños (tamaño del anillo  21 mm). Las vál- plicación reumática. Aparte de las ventajas a corto
vulas mecánicas modernas proporcionan un mejor plazo en adultos jóvenes seleccionados, como los atle-
rendimiento hemodinámico que las bioprótesis sopor- tas profesionales, la principal ventaja del autoinjerto la
tadas. tienen los niños durante el crecimiento, ya que la vál-
Todas las válvulas mecánicas requieren anticoagula- vula y el nuevo anillo aórtico parecen crecer con el
ción a largo plazo. Las válvulas biológicas son menos niño170. Sin embargo, esto no es así con el recambio
trombogénicas y no requieren anticoagulación a largo valvular pulmonar con homoinjerto y, por lo tanto,
plazo, a menos que haya otras indicaciones como, por normalmente debe ser reemplazado cuando el niño
ejemplo, una fibrilación auricular persistente. Sin em- crece.
bargo, con el tiempo, todas están sujetas a un deterioro En la práctica, en la mayoría de los pacientes, la
valvular estructural. elección debe hacerse entre una prótesis mecánica y
En 2 estudios clínicos aleatorizados que se iniciaron una bioprótesis. Más que establecer límites de edad ar-
en los años setenta y en los que se comparaban mode- bitrarios, la elección de la prótesis debe hacerse de for-
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TABLA 15. Elección de la prótesis: a favor de prótesis heridas frecuentes, se debe recomendar un sustituto
mecánicasa biológico171,172.
Clase 4. El deterioro valvular estructural ocurre más rápi-
damente en pacientes jóvenes y en casos de hiperpara-
Deseo expreso del paciente informado y ausencia de tiroidismo, incluida la insuficiencia renal173. Cuando
contraindicación para tratamiento anticoagulante a largo plazo IC sea posible, se debe evitar el uso de bioprótesis antes
Pacientes con riesgo de deterioro estructural de la válvula de los 40 años de edad. El deterioro valvular estructu-
aceleradob IC
ral progresa más lentamente en los pacientes ancianos,
Paciente que ya se encuentra en régimen anticoagulante
debido a otra prótesis mecánica IC
aunque esta conclusión se basa en los informes de ta-
Paciente que ya se encuentra en régimen anticoagulante sas de reintervención más bajas que, a menudo, no tie-
debido a un alto riesgo de tromboembolismoc IIaC nen en cuenta a los pacientes con deterioro valvular
Edad < 65-70 años y buena esperanza de vidad IIaC estructural que están en una situación demasiado frágil
Pacientes para los que una cirugía futura de reintervención para ser reintervenidos. Se debe recomendar el uso de
valvular sería de alto riesgo (debido a disfunción ventricular bioprótesis a los pacientes cuya expectativa de vida es
izquierda, cirugía de derivación aortocoronaria previa, más baja que la presunta durabilidad de la bioprótesis,
múltiples prótesis valvulares) IIaC especialmente cuando se prevea que las comorbilida-
a
La decisión se basa en la integración de varios de los factores enumerados des precisarán otras intervenciones quirúrgicas en el
en la tabla. futuro, y a los que tienen un riesgo elevado de hemo-
b
Joven, hiperparatiroidismo.
c
Factores de riesgo de tromboembolismo: disfunción ventricular izquierda rragias. Aunque el deterioro valvular estructural está
grave, fibrilación auricular, tromboembolismo previo, estado de hipercoagula- acelerado en la insuficiencia renal crónica, la baja su-
bilidad. pervivencia a largo plazo con cualquier tipo de próte-
d
En función de la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades y la esperanza
de vida del país. sis y el riesgo aumentado de complicaciones con las
válvulas mecánicas pueden favorecer la elección de
una bioprótesis en esta situación174.
TABLA 16. Elección de la prótesis: a favor
5. En mujeres en edad fértil que desean quedarse
de la bioprótesisa
embarazadas, la elección entre válvulas bioprotésicas
Clase o mecánicas depende del balance de riesgos, tanto
para la madre como para el feto. El uso de warfarina
Deseo expreso del paciente informado IC
en dosis de 5 mg/día o menos durante la gestación has-
Ausencia de disponibilidad de una anticoagulación de buena
calidad (contraindicación o alto riesgo, poca disposición,
ta la semana 36 minimiza el riesgo de malformaciones
problemas de cumplimiento, estilo de vida, ocupación) IC fetales y de trombosis valvular materna175. Por otra
Reoperación por trombosis de la válvula mecánica en un parte, aunque el deterioro valvular estructural ocurre
paciente con un mal control anticoagulante demostrado IC de forma rápida en este grupo de edad, el riesgo de re-
Pacientes en los que una nueva cirugía valvular futura operación es relativamente bajo (cuando no se requiere
tendría un riesgo bajo IIaC cirugía de urgencia durante la gestación) y la compara-
Esperanza de vida limitadab, comorbilidad severao edad ción es favorable respecto al riesgo que conlleva la
> 65-70 años IIaC gestación con tratamiento anticoagulante.
Mujer joven que considere la posibilidad de embarazo IIbC 6. También se deben tener en cuenta aspectos rela-
a
La decisión se basa en la integración de varios de los factores enumerados cionados con la calidad de vida. Los inconvenientes de
en la tabla. la anticoagulación oral pueden minimizarse mediante
b
En función de la edad, el sexo, la presencia de comorbilidad y la esperanza de
vida del país. el seguimiento domiciliario y el tratamiento de la anti-
coagulación por el propio paciente176. Aunque los re-
ceptores de una bioprótesis pueden evitar la anticoagu-
lación a largo plazo, se exponen a la posibilidad de un
ma individualizada167 y después de discutirla detalla- deterioro del estado funcional debido al desgaste val-
damente con el paciente, teniendo en cuenta los si- vular estructural, y también a la perspectiva de una
guientes factores (tablas 15 y 16): reintervención si viven los años suficientes.

1. Se debe calcular la esperanza de vida en función


Tratamiento después del recambio valvular
del país y la edad del paciente, teniendo en cuenta las
morbilidades asociadas. El tromboembolismo y las hemorragias debidas a la
2. Se debe recomendar una válvula mecánica si se anticoagulación representan juntos aproximadamente
implanta una válvula mecánica en otra posición y tam- el 75% de las complicaciones que experimentan los re-
bién debe considerarse su uso si el paciente ya está to- ceptores de válvulas protésicas y, por lo tanto, se dedi-
mando anticoagulantes por otra razón. ca un amplio espacio a este tema. La profilaxis de la
3. Si hay contraindicaciones definitivas para la anti- endocarditis y el tratamiento de la endocarditis valvu-
coagulación o el estilo de vida del paciente le expone a lar protésica se detallan en unas Guías independientes
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de la ESC dedicadas a la endocarditis10. Está disponi- – Durante toda la vida en todos los pacientes con
ble una revisión más completa del tratamiento después válvulas mecánicas5,14,178.
de la cirugía valvular en un artículo previo especial de – Durante toda la vida en los pacientes con biopró-
la ESC14. tesis que tienen otras indicaciones para la anticoagula-
ción como, por ejemplo, fibrilación auricular, o con un
grado menor de evidencia como, por ejemplo, en la in-
Evaluación basal y modalidades de seguimiento
suficiencia cardiaca o cuando la función ventricular iz-
De forma ideal se debe realizar una evaluación basal quierda está afectada (fracción de eyección < 30%).
completa a las 6-12 semanas después de la cirugía. Si – Durante los primeros 3 meses después de la inser-
por razones prácticas esta evaluación ambulatoria no ción en todos los pacientes con bioprótesis con un INR
se puede llevar a cabo, debe realizarse al final de la es- de 2,5. Sin embargo, está extendido el uso de aspirina
tancia postoperatoria. La evaluación debe incluir una (dosis bajas, de 75-100 mg) como alternativa a la anti-
valoración clínica, una radiografía de tórax, un ECG, coagulación en los primeros 3 meses, aunque no hay
una ecocardiografía transtorácica y una análisis de estudios aleatorizados que apoyen la seguridad de esta
sangre. Esta evaluación de referencia es de la máxima estrategia179.
importancia para poder interpretar adecuadamente los
cambios subsecuentes en el soplo y los ruidos protési- Aunque no hay consenso acerca de si debe iniciarse
cos, así como en la función ventricular y en los gra- el tratamiento anticoagulante inmediatamente después
dientes transprotésicos evaluados por ecocardiografía del recambio valvular, debe empezarse a administrar
Doppler. Esta visita postoperatoria también es útil para anticoagulación oral durante los primeros días del post-
mejorar la educación del paciente sobre la profilaxis operatorio. La heparina intravenosa permite obtener
de la endocarditis y, cuando sea necesario, sobre el tra- una anticoagulación efectiva antes de que aumente el
tamiento anticoagulante, y también para enfatizar la INR.
importancia que tiene informar sobre la aparición de El primer mes del postoperatorio es un período de
síntomas nuevos en cuanto se produzcan. particular riesgo para la aparición de tromboembolis-
Todos los pacientes que hayan recibido cirugía val- mo, y se debe evitar que durante éste la anticoagula-
vular necesitan un seguimiento cardiológico de por ción sea menor que la deseada180. Además, durante
vida para poder detectar el deterioro precoz de las fun- este período la anticoagulación debe controlarse con
ciones protésica o ventricular, o la progresión de la en- más frecuencia.
fermedad en otra válvula cardiaca. La evaluación clíni-
ca debe realizarse anualmente o lo antes posible si INR objetivo
aparecen nuevos síntomas cardiacos. Se debe realizar En la elección del INR óptimo deben tenerse en
una ecocardiografía transtorácica si aparecen nuevos cuenta los factores de riesgo del paciente y la trom-
síntomas tras el recambio valvular o si se sospechan bogenicidad de la prótesis, tal como se está determi-
complicaciones. En pacientes con bioprótesis se reco- nado por las tasas de trombosis valvular publicadas
mienda realizar un examen ecocardiográfico anual para dicha prótesis en relación con los valores espe-
después del quinto año. Los gradientes transprotésicos cíficos de INR (tabla 17). Las tasas publicadas de
durante el seguimiento se interpretan mejor si se com- tromboembolismo no proporcionan suficiente infor-
paran con los valores basales en el mismo paciente, mación acerca de la trombogenicidad de la prótesis
más que si se comparan con los valores teóricos de
una determinada prótesis, que carecen de fiabilidad. Se
debe considerar la ecocardiografía transesofágica TABLA 17. Objetivos terapéuticos del Ratio
cuando la ecocardiografía transtorácica es de baja cali- Internacional Normalizado (INR) para las prótesis
dad y en todos los casos de sospecha de disfunción mecánicas
protésica o endocarditis. La cinefluoroscopia puede
proporcionar información adicional útil si se sospecha Factores de riesgo del pacienteb
Trombogenicidad de la prótesisa
la presencia de un trombo o un paño valvular14. Sin factor de riesgo ≥ 1 factor de riesgo

Baja 2,5 3,0


Tratamiento antitrombótico Media 3,0 3,5
Alta 3,5 4,0
Tratamiento general
El tratamiento antitrombótico debe englobar el trata- FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
a
Trombogenicidad de la prótesis: baja: Carbomedics (posición aórtica), Med-
miento efectivo de los factores de riesgo para el trom- tronic Hall, St Jude Medical (sin Silzone); media: Bjork-Shiley, otras válvulas
boembolismo y la prescripción de fármacos antitrom- bivalvas; Alta: Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards.
bóticos177,178. b
Factores de riesgo del paciente: recambio de la válvula mitral, tricúspide o
pulmonar; tromboembolismo previo; fibrilación auricular; diámetro auricular
La anticoagulación oral está recomendada en las si- izquierdo de > 50 mm; contraste denso espontáneo auricular izquierdo; este-
guientes situaciones: nosis mitral de cualquier grado; FEVI < 35%; estado de hipercoagulabilidad.

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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

individual, ya que están muy influidas por muchos anticoagulación de forma más agresiva, utilizando
otros factores relacionados con los pacientes y por plasma fresco congelado y dosis adaptadas de vitami-
los métodos que se han usado para recoger los datos. na K intravenosa184. Las hemorragias cuando el INR es
Por desgracia, los estudios clínicos aleatorizados dis- terapéutico están relacionadas a menudo con una cau-
ponibles en la actualidad en los que se comparan los sa patológica subyacente, por lo que es importante
diferentes INR ofrecen una orientación general esca- identificarla y tratarla.
sa debido a limitaciones impuestas por sus criterios La alta variabilidad del INR es el predictor indepen-
de selección, y porque son series pequeñas de pacien- diente más potente de la baja supervivencia después de
tes con seguimientos cortos y metodologías diversas, un recambio valvular168. El tratamiento de la anticoa-
lo que hace que sean inadecuadas para los metaanáli- gulación por el propio paciente ha demostrado reducir
sis181,182. la variabilidad del INR y, por lo tanto, debe recomen-
Deben tenerse en cuenta las siguientes advertencias darse que todos los pacientes, tras una educación y en-
a la hora de seleccionar el INR óptimo: trenamiento adecuados, puedan controlar su propia an-
ticoagulación176.
– Las prótesis no pueden clasificarse de forma ade-
cuada por su diseño básico (como ser bivalvas, tener Fármacos antiplaquetarios
un disco oscilante, etc.) o por la fecha de su introduc- Es importante distinguir entre los posibles benefi-
ción para determinar su trombogenicidad. cios para la enfermedad vascular y los que son especí-
– Para muchas de las prótesis disponibles en la ac- ficos para las válvulas protésicas a la hora de determi-
tualidad, sobre todo las que se han introducido recien- nar si un fármaco antiplaquetario debe añadirse a la
temente, no hay datos suficientes sobre las tasas de anticoagulación en pacientes con válvulas protésicas.
trombosis valvular para los diferentes valores de INR Los estudios clínicos que muestran un beneficio clíni-
que permitan su clasificación. Hasta que no disponga- co de los fármacos antiplaquetarios en la enfermedad
mos de más resultados, deben incluirse en la categoría vascular185 y en pacientes con válvulas protésicas y en-
de «trombogenicidad media». fermedad vascular186 no deben tomarse como una evi-
– Las recomendaciones de INR en los pacientes in- dencia de que los pacientes con válvulas protésicas y
dividuales pueden necesitar una revisión a la baja si sin enfermedad vascular también pueden beneficiarse.
aparecen hemorragias recurrentes por una causa que Cuando se añaden al tratamiento anticoagulante, los
no pueda corregirse con el tratamiento, o revisarse al agentes antiplaquetarios aumentan el riesgo de hemo-
alza en caso de tromboembolismo. rragias mayores185-191. Por lo tanto, no deben prescri-
birse a todos los pacientes con válvulas protésicas,
Nos decantamos por recomendar un valor de INR sino que deben reservarse para indicaciones específi-
mediano, más que un rango de valores, para evitar cas, de acuerdo con el análisis de los beneficios y el
considerar valores extremos como valores de INR vá- mayor riesgo de hemorragias mayores.
lidos, ya que los valores de los extremos de un rango Las indicaciones para añadir un fármaco antiplaque-
no son igualmente aceptables o efectivos. tario a la anticoagulación incluyen la presencia de
El riesgo de hemorragias mayores aumenta conside- enfermedad arterial concomitante, en particular, enfer-
rablemente cuando el INR excede de 4,5, y se incre- medad coronaria y otras enfermedades ateroescleróti-
menta de forma exponencial cuando el INR está por cas significativas. Los fármacos antiplaquetarios tam-
encima de 6,0. Por tanto, un INR ≥ 6,0 requiere rever- bién pueden administrarse después de episodios
tir la anticoagulación. Sin embargo, en pacientes con embólicos recurrentes o de un único episodio embóli-
válvulas protésicas que no tienen hemorragias no debe co definitivo con un INR adecuado. La adición de fár-
utilizarse vitamina K intravenosa debido al riesgo de macos antiplaquetarios debe asociarse con una investi-
trombosis valvular si el INR disminuye de forma rápi- gación y un tratamiento completos de los factores de
da. El paciente debe ser ingresado en el hospital, debe riesgo identificados, y con la optimización del trata-
interrumpirse la anticoagulación oral y permitir que el miento anticoagulante (recomendación de clase IIa, ni-
INR disminuya de forma gradual. El descenso espon- vel de evidencia C).
táneo del INR después de la interrupción de la anticoa- Es necesario añadir aspirina y clopidogrel después
gulación ocurre de forma más lenta en los pacientes de implantar un stent intracoronario, aunque aumentan
ancianos y cuando hay insuficiencia cardiaca183. Está el riesgo de hemorragia192,193. El uso de stents liberado-
permitido el uso de vitamina K oral, administrado con res de fármacos debe restringirse en el caso de pacien-
incrementos de 1 mg, en pacientes que están siendo tes con prótesis mecánicas para reducir todo lo que sea
tratados con bloqueadores de vitamina K de semivida posible el uso de tratamiento antitrombótico triple.
larga, como el fenprocoumon. Si el INR es > 10,0, Durante este período, se recomienda realizar un con-
debe considerarse la posibilidad de utilizar plasma trol semanal del INR y evitar la sobrecoagulación.
fresco congelado. Si hay una hemorragia activa que no Por último, conviene señalar que no hay pruebas
puede corregirse con control local, debe revertirse la científicas que apoyen el uso de fármacos antiplaque-
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tarios a largo plazo en pacientes con bioprótesis que trombosis valvular. Cuando se usa heparina de bajo
no tienen más indicación que la presencia de la próte- peso molecular, debe administrarse dos veces al día,
sis misma. en dosis terapéuticas más que profiláxicas, adaptadas
al peso corporal y, si es posible, de acuerdo con el
Interrupción del tratamiento anticoagulante (*) control de la actividad anti-Xa. Las heparinas de bajo
Aunque en la mayor parte de los casos de interrup- peso molecular están contraindicadas en los casos de
ción de la anticoagulación a corto plazo no se produ- insuficiencia renal.
cen tromboembolismo o trombosis valvular, también A pesar del bajo nivel de evidencia para las dos es-
es verdad que en la mayoría de los casos en los que trategias, el comité recomienda el uso de heparina in-
hay trombosis valvular ésta ocurre después de trans- travenosa no fraccionada.
currido un período desde la interrupción de la anti- La anticoagulación efectiva debe restablecerse lo
coagulación, por hemorragias o por otro procedimien- antes posible después de un procedimiento quirúrgico,
to quirúrgico194. El tratamiento de la anticoagulación y mantenerse hasta que el INR se encuentre otra vez
durante la cirugía no cardiaca subsiguiente requiere, en el intervalo terapéutico.
por lo tanto, una atención muy cuidadosa basada en Cuando sea necesario, después de una evaluación
la evaluación del riesgo177,195,196. Además de los facto- cuidadosa de la relación riesgo-beneficio debe inte-
res protrombóticos relacionados con las prótesis o rrumpirse el tratamiento combinado con aspirina, una
con los pacientes (tabla 17), la cirugía de una enfer- semana antes de un procedimiento no cardiaco.
medad maligna o de un proceso infeccioso conlleva La anticoagulación oral puede continuarse en dosis
un riesgo particular, debido a la hipercoagulabilidad modificadas en la mayoría de los pacientes en los que
asociada con estas condiciones. En los pacientes de se realiza una cateterización cardiaca. La punción arte-
muy alto riesgo se debe evitar la interrupción de la rial percutánea es segura con un INR > 2,0. Si se
anticoagulación siempre que sea posible. Muchos de requiere un INR más alto, puede recomendarse la
los procedimientos quirúrgicos menores (incluida la aproximación radial, siempre que se tenga experiencia.
extracción dental) y aquellos en los que la hemorra- En los casos raros de pacientes que precisan cateteri-
gia se puede controlar fácilmente, no requieren inte- zación transeptal, punción directa del ventrículo iz-
rrupción de la anticoagulación. El INR debe reducir- quierdo o pericardiocentesis, el INR debe ser < 1,2 y
se a un valor de 2,0197,198 (recomendación de clase I, se necesita una anticoagulación que sirva de puente,
nivel de evidencia B). tal como se ha descrito previamente14.
Los pacientes que van a recibir una intervención
quirúrgica mayor, en la que la interrupción de la anti-
Tratamiento de la trombosis valvular
coagulación se considera esencial (INR < 1,5), deben
ser hospitalizados con tiempo y su tratamiento debe Se debe sospechar inmediatamente la presencia de
cambiarse a heparina no fraccionada intravenosa (re- una trombosis valvular obstructiva en cualquier pa-
comendación de clase IIa, nivel de evidencia C). La ciente con cualquier tipo de válvula protésica que se
heparina debe interrumpirse 6 h antes de la cirugía y presenta con una disnea reciente o un evento embóli-
restablecerse 6-12 h después. Como alternativa se pue- co. La sospecha debe ser mayor si recientemente ha
de administrar heparina de bajo peso molecular por vía habido una anticoagulación inadecuada o una razón
subcutánea como preparación preoperatoria (recomen- para un aumento de la coagulabilidad (como deshidra-
dación de clase IIb, bivel de evidencia C). Sin embar- tación, infección, etc.). El diagnóstico debe confirmar-
go, a pesar de su uso generalizado y de los resultados se por ecocardiografía transtorácica y/o ecocardiogra-
positivos de los estudios observacionales199-201, la segu- fía transesofágica o cinefluoroscopia202,203.
ridad de la heparina de bajo peso molecular en esta si- El tratamiento de la trombosis protésica es siempre
tuación no se ha establecido de manera definitiva y su de alto riesgo, sea cual sea la opción que se tome. La
eficacia no ha sido probada por estudios controlados, cirugía es de alto riesgo porque a menudo se realiza en
sobre todo en los pacientes que tienen alto riesgo de condiciones de urgencia y es una reintervención. Por
otra parte, la fibrinolisis conlleva riesgos de hemorra-
gia, embolismo sistémico y trombosis recurrente.
*
( ) En relación con las prótesis valvulares, se insiste en el seguimiento El análisis de los riesgos y beneficios de la fibrinoli-
de los pacientes y en el cuidado de la anticoagulación. Se empieza a sis se debe adaptar a las características del paciente y a
considerar, aunque con muchas reservas, la utilización de enoxaparina en
los casos de intervenciones quirúrgicas o durante el embarazo, aunque se los recursos locales.
sigue recomendando específicamente la heparina sódica en estas Las indicaciones para la cirugía o el tratamiento an-
circunstancias. En nuestro país, sin embargo, la utilización de
enoxaparina en estos contextos es una práctica habitual1. Se recomienda titrombótico son las siguientes (fig. 5): el recambio
también que no se utilicen stents farmacoactivos en los pacientes valvular de urgencia es el tratamiento de elección de la
portadores de prótesis mecánicas que han de ser revascularizados.
trombosis obstructiva en pacientes críticamente enfer-
1. Ferreira I, Dos L, Tornos P, Nicolau I, Permanyer-Miralda G, Soler-
Soler J, et al. Experience with enoxaparin in patients with mechanical mos que no tienen comorbilidades severas (recomen-
valves who must withhold acenocumarol. Heart. 2003;89:527. dación de clase I, nivel de evidencia C). Si la trombo-
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Sospecha de trombosis

Eco (ETT + ETE)/fluoroscopia

Trombo obstructivo

Estado crítico

Sí No

Cirugía disponible de forma inmediata Anticoagulación inadecuada reciente

Sí No
Sí No
Heparina ± aspirina

Éxito Fracaso Fig. 5. Tratamiento de la trombosis


protésica obstructiva del lado iz-
quierdo.
Riesgo quirúrgico alto ETT: ecocardiografía transtorácica;
ETE: ecocardiografía transesofá-
Sí No
gica.
*Los riesgos y los beneficios de
Cirugía* Fibrinolisis* Seguimiento ambos tratamientos se han de va-
Fibrinolisis* Cirugía*
lorar individualmente. La presencia
de una prótesis de primera genera-
ción es un incentivo para la cirugía.

genicidad de la prótesis es un factor importante, se evento tromboembólico y del tamaño del trombo. Es
debe reemplazar por una prótesis menos trombogéni- imprescindible realizar un control estricto con ecocar-
ca. diografía y/o cinefluoroscopia. El pronóstico es favo-
La fibrinolisis se debe considerar en los siguientes rable con tratamiento médico en la mayoría de los ca-
casos: sos en los que el trombo es pequeño (< 10 mm). Una
buena respuesta con una resolución gradual del trombo
– Pacientes críticamente enfermos que tienen pocas obvia la necesidad de cirugía o fibrinolisis. En cambio,
probabilidades de sobrevivir a la cirugía, debido a las la cirugía está recomendada en trombos protésicos no
comorbilidades o a una función cardiaca gravemente obstructivos grandes (> 10 mm) complicados con em-
afectada con anterioridad al desarrollo de la trombosis bolismo (recomendación de clase IIa, nivel de eviden-
valvular. cia C) o que persisten después de una anticoagulación
– Situaciones en las que la cirugía no está disponi- óptima207,208. La fibrinolisis se puede considerar como
ble de forma inmediata y el paciente no puede ser tras- alternativa si la cirugía tiene un riesgo elevado. Sin
ladado. embargo, la fibrinolisis en los casos de trombosis pro-
– Trombosis de los recambios de las válvulas tricús- tésica no obstructiva presenta serios problemas en
pide o pulmonar, debido a una tasa de éxitos más alta cuanto al riesgo de hemorragia y tromboembolismo y
y a la baja incidencia de embolismo. debe, por lo tanto, ser utilizada de forma muy limitada.

La fibrinolisis tiene menos probabilidad de éxito en


Tratamiento del tromboembolismo
la prótesis mitral, en la trombosis crónica o cuando
hay un pannus, que puede ser difícil de distinguir de El tromboembolismo después de la cirugía valvular
un trombo204-206. es multifactorial, tanto en su etiología como en su ori-
El tratamiento de la trombosis protésica no obstruc- gen209. Aunque muchos eventos tromboembólicos se
tiva izquierda es el siguiente (fig. 6): la trombosis pro- originan a partir de un trombo o una vegetación sobre
tésica no obstructiva se diagnostica con ecocardio- la prótesis o como resultado de condiciones anorma-
grafía transesofágica realizada después del evento les de flujo creadas por la prótesis, muchos otros pro-
embólico, o de forma sistemática después del recam- ceden de otras fuentes, como resultado de otros meca-
bio valvular mitral con una prótesis mecánica. El trata- nismos patogénicos, y forman parte de la incidencia
miento depende principalmente de la aparición de un habitual de fondo de accidentes cerebrovasculares y
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Sospecha de trombosis

Eco (ETT + ETE)/fluoroscopia

Trombo no obstructivo

Optimizar anticoagulación
Seguimiento (clínico más eco)

Tromboembolismo (clínica/imagen cerebral)

No Sí

Trombo grande (≥ 10 mm)


Trombo grande

No Sí
Sí No
Optimizar
anticoagulación
Optimizar anticoagulación Seguimiento
Seguimiento

Desaparición o Persistencia
Persistencia del disminución del del trombo
trombo o TE trombo

Sí No ¿TE recurrente?

No Sí

Fig. 6. Tratamiento de la trombosis


protésica no obstructiva del lado iz-
quierdo. Cirugía, si el Seguimiento Considerar cirugía, o Cirugía, si el
riesgo no es fibrinolisis, si el riesgo riesgo no es
eco: ecocardiograma; ETT: ecocar- elevado elevado
diografía transtorácica; ETE: eco- es elevado
cardiografía transesofágica; TE:
tromboembolismo.

accidentes isquémicos transitorios de la población ge- tirse con el neurólogo en caso de que haya habido un
neral. accidente cerebrovascular reciente.
Por lo tanto, es esencial que durante la investigación – Si no se había prescrito antes, debe añadirse aspi-
de cada episodio tromboembólico (incluidas técnicas rina, después de un análisis detallado del cociente ries-
de imagen cardiacas y no cardiacas cuando sea ade- go-beneficio. La aspirina debe prescribirse en una for-
cuado) se realice un tratamiento apropiado (fig. 6), que mulación de dosis bajas ( 100 mg diarios) y se debe
no debe ser únicamente aumentar el INR deseado o evitar cualquier sobreanticoagulación.
añadir un fármaco antiplaquetario.
La prevención de eventos tromboembólicos futuros
Tratamiento de la hemolisis y de la fuga
incluye:
paravalvular
– El tratamiento o la reversión de los factores de Los análisis sanguíneos para hemolisis deben formar
riesgo que pueden remediarse, como la fibrilación au- parte del seguimiento sistemático. La determinación de
ricular, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la dia- haptoglobina es demasiado sensible, mientras que la de
betes, el tabaquismo, la infección crónica y las anoma- lactato deshidrogenasa, aunque no es específica, se re-
lías protrombóticas sanguíneas. laciona mejor con la severidad de la hemolisis. El diag-
– La optimización del control de anticoagulación, nóstico de anemia hemolítica precisa una ecocardiogra-
por el propio paciente cuando sea posible, sobre la fía transesofágica para detectar la fuga paravalvular.
base de que un mejor control es más efectivo que au- Hay muy pocos datos disponibles sobre las opciones
mentar simplemente el INR. Este aspecto debe discu- terapéuticas. Existe consenso para recomendar la reo-
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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

peración si la fuga paravalvular se debe a endocarditis, ración, disfunción ventricular izquierda (sobre todo
causa una hemolisis que requiere transfusiones sanguí- después de la corrección de la regurgitación) o progre-
neas repetidas o produce síntomas severas (recomenda- sión de otra valvulopatía. También deben considerarse
ción de clase I, nivel de evidencia C). En pacientes con las causas no relacionadas con las válvulas, como la
anemia hemolítica y fuga paravalvular en los que la ci- enfermedad coronaria, la hipertensión o las arritmias
rugía está contraindicada, o en los que no desean ser sostenidas.
reintervenidos, el tratamiento médico incluye suple- El tratamiento de los pacientes con disfunción sistó-
mentos de hierro, fármacos bloqueadores beta y eritro- lica ventricular izquierda persistente debe seguir las
poyetina si la hemolisis es grave210,211. El cierre percu- recomendaciones de las Guías sobre el tratamiento de
táneo de la fuga paravalvular sólo se ha descrito en la insuficiencia cardiaca crónica16.
casos aislados y no puede considerarse por el momento
como una alternativa válida a la cirugía.
TRATAMIENTO DURANTE LA CIRUGÍA
NO CARDIACA
Tratamiento de la insuficiencia bioprotésica
Hay un riesgo significativo de morbimortalidad car-
El deterioro valvular estructural ocurre en todas las diovascular en pacientes con valvulopatías que reciben
bioprótesis y homoinjertos si permanecen in situ el una cirugía no cardiaca, sobre todo en pacientes con
tiempo suficiente. Después de los primeros 5 años tras estenosis aórtica, que es el tipo de valvulopatía más
el implante es necesario realizar una ecocardiografía habitual en Europa3 y es particularmente común entre
anual para detectar signos precoces de deterioro valvu- los ancianos.
lar estructural: endurecimiento de las valvas, calcifica- El problema de los pacientes valvulares que reciben
ción, reducción en el área del orificio efectivo y/o una cirugía no cardiaca se ha abordado sólo de forma
regurgitación. Los hallazgos ecocardiográficos y aus- parcial en la literatura científica. Las Guías disponi-
cultatorios deben compararse de manera cuidadosa bles sobre evaluación cardiovascular perioperatoria
con los exámenes previos en el mismo paciente. Se para cirugía no cardiaca214 están dirigidas principal-
debe aconsejar la reoperación en pacientes sintomáti- mente al campo de la cardiopatía isquémica.
cos con disfunción protésica significativa (aumento Las recomendaciones presentes proceden de la ex-
significativo del gradiente transprotésico o regurgita- trapolación de estudios sobre riesgo cardiovascular en
ción grave) (recomendación de clase I, nivel de evi- otras situaciones, la experiencia personal y el juicio
dencia C), y en pacientes asintomáticos con cualquier clínico.
tipo de disfunción protésica significativa, si tienen
bajo riesgo para una reintervención (recomendación de
Predictores clínicos del aumento del riesgo
clase IIa, nivel de evidencia C). Se puede considerar la
cardiovascular perioperatorio
posibilidad de realizar un recambio profiláctico de una
bioprótesis implantada más de 10 años atrás, sin que Los predictores principales de riesgo cardiovascular
tenga deterioro estructural, durante una intervención durante la cirugía no cardiaca son el síndrome corona-
sobre otra válvula o arteria coronaria. rio inestable, la insuficiencia cardiaca descompensada,
En la decisión de reoperar se debe tener en cuenta el las arritmias significativas (incluidos el bloqueo auri-
riesgo de la reoperación, que aumenta con la edad culoventricular de alto grado, las arritmias ventricula-
avanzada, la clase funcional, la disfunción ventricular res o las arritmias supraventriculares con frecuencia
izquierda, las comorbilidades y, por encima de todo, la ventricular no controlada) y las valvulopatías seve-
situación de emergencia. Por todo ello, es importante ras214.
hacer un seguimiento cuidadoso que permita realizar Entre los pacientes con valvulopatías, la evaluación
una reintervención en una fase precoz, sobre todo en del riesgo debe incluir el estado sintomático, la pre-
pacientes que tienen riesgo bajo para la reopera- sencia de arritmias, la severidad de la lesión valvular,
ción212,213. la función ventricular izquierda, el grado de presión
Las intervenciones percutáneas con balón en el tra- pulmonar y las comorbilidades, incluida la cardiopatía
tamiento de las bioprótesis estenóticas izquierdas de- isquémica.
ben ser evitadas. En las válvulas protésicas derechas, El riesgo cardiovascular también se puede estratifi-
las intervenciones percutáneas con balón tienen una li- car de acuerdo con los diferentes procedimientos qui-
mitada eficacia a corto plazo. rúrgicos no cardiacos214.

Insuficiencia cardiaca Evaluación clínica preoperatoria


La insuficiencia cardiaca después de una cirugía Antes de la cirugía no cardiaca debe identificarse la
valvular debe conducir a la búsqueda de complicacio- presencia de valvulopatía y evaluarse cuidadosamente
nes relacionadas con las prótesis: deterioro de la repa- el estado clínico del paciente.
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Fig. 7. Tratamiento de la estenosis


aórtica severa y cirugía no cardiaca
EA severa y requerimiento de cirugía no cardiaca electiva
electiva. *Evaluación del riesgo de
complicaciones cardiacas deriva-
das de una cirugía no cardiacac. Síntomas
Riesgo elevado (> 5%): cirugía ma-
yor de urgencia, particularmente en
No Sí
los ancianos, cirugía aórtica o vas-
cular mayor, cirugía vascular peri-
Riesgo de la cirugía no cardiacaa
férica, procedimientos quirúrgicos
previstos que conlleven importan-
tes cambios de fluidos y/o pérdida
sanguínea. Riesgo intermedio (1 a Bajo-moderado Alto
5%): endarterectomía carotídea, ci-
rugía de cabeza y cuello, cirugía in- Paciente de riesgo para RVA Paciente de riesgo para RVA
traperitoneal e intratorácica, cirugía
ortopédica, cirugía de la próstata.
Riesgo bajo (< 1%): procedimien- Alto Bajo Bajo Alto
tos endoscópicos; procedimientos
superficiales; cirugía de cataratas;
cirugía de mama.
EA: estenosis aórtica; RVA: recam-
bio valvular aórtico; VAP: valvulo-
plastia aórtica percutánea. Cirugía no cardiaca
a
Ver pie de figura. Cirugía Cirugía no cardiaca bajo monitorización
b no cardiaca bajo monitorización RVA previa a la estrictab
Cirugía no cardiaca realizada sólo cirugía no cardiaca Considerar VAP
estricta
si es estrictamente necesario.
c
Eagle et al214.

Se debe valorar la presencia de síntomas, como dis- Las recomendaciones para su tratamiento son las si-
nea, angina, síncope o insuficiencia cardiaca, así como guientes: en pacientes con estenosis aórtica significati-
de arritmias, como fibrilación auricular. La explora- va que precisan cirugía urgente no cardiaca, los proce-
ción física y el ECG se deben centrar en la identifica- dimientos quirúrgicos deben realizarse bajo control
ción de la valvulopatía. En pacientes con soplo se debe hemodinámico estricto.
realizar un estudio ecocardiográfico para descartar el Cuando se necesita realizar una cirugía no cardiaca
diagnóstico de una valvulopatía significativa. Esto es de forma electiva en un paciente con estenosis aórtica,
especialmente importante en los pacientes de edad el riesgo de complicaciones cardiacas durante la ciru-
avanzada, ya que un soplo sistólico leve puede ser el gía se debe contrapesar con los riesgos y los beneficios
único signo exploratorio de la presencia de una esteno- del reemplazo valvular antes de la cirugía no cardiaca.
sis aórtica significativa. Deben tenerse en cuenta la severidad de la lesión val-
Antes de la cirugía se debe evaluar de forma cui- vular y la presencia de síntomas clínicos, así como el
dadosa por ecocardiografía la severidad de la lesión riesgo y la urgencia de la cirugía no cardiaca. También
valvular, la función ventricular y la presión pulmo- es importante reevaluar si la cirugía no cardiaca es im-
nar. prescindible. Se propone un algoritmo de decisión
Cada caso debe individualizarse y se debe alcanzar para pacientes con estenosis aórtica significativa que
un acuerdo después de discutirlo en detalle con los tienen que enfrentarse a una cirugía no cardiaca electi-
cardiólogos, los anestesistas (idealmente, aquellos con va (fig. 7).
experiencia en cardiología) y los cirujanos. En pacientes asintomáticos con estenosis aórtica se-
vera se puede realizar de forma segura un procedi-
miento no cardiaco de riesgo entre bajo y moderado.
Lesiones valvulares específicas
Si se necesita realizar una cirugía no cardiaca de alto
riesgo, el paciente debe ser cuidadosamente evaluado
Estenosis aórtica
para un recambio valvular aórtico antes de la cirugía
Varios estudios215-219 han demostrado de forma clara no cardiaca, incluida la coronariografía para descartar
que la estenosis aórtica severa (área valvular < 1 cm2 o enfermedad arterial coronaria coexistente. Los factores
0,6 cm2/m2 de área de superficie corporal) aumenta el que influyen en la preferencia del recambio valvular
riesgo de la cirugía no cardiaca, y entre los pacientes antes de la cirugía no cardiaca son la severidad de la
con valvulopatía que reciben una cirugía no cardiaca, estenosis aórtica, la probabilidad de desarrollar sínto-
los que tienen una estenosis aórtica significativa son los mas precoces (calcificación valvular de alto grado o
que presentan un riesgo más alto. prueba de esfuerzo anormal) y el estado general del
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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

paciente (baja comorbilidad y buena esperanza de En pacientes sintomáticos o en pacientes con fun-
vida). En estos pacientes, la bioprótesis es el sustituto ción ventricular izquierda deprimida (fracción de
valvular preferido para evitar problemas de anticoagu- eyección < 30%), la cirugía no cardiaca debe realizar-
lación durante la cirugía no cardiaca posterior. se únicamente cuando sea estrictamente necesario. An-
En el caso de pacientes asintomáticos que no son tes de la cirugía se debe optimizar el tratamiento médi-
buenos candidatos para recambio valvular por la pre- co de la insuficiencia cardiaca, teniendo en cuenta que
sencia de comorbilidades severas según el Euroscore39, los vasodilatadores son particularmente útiles en este
o que tienen una esperanza de vida limitada, se debe contexto220.
discutir de forma cuidadosa la conveniencia de realizar
una cirugía no cardiaca y, si realmente es necesaria, se
Válvulas protésicas
debe llevar a cabo bajo estricto control hemodinámico.
En pacientes sintomáticos con estenosis aórtica se- En pacientes con prótesis valvulares, la valvulopa-
vera que tienen que hacer frente a una cirugía no car- tía ya se ha corregido y la cirugía no cardiaca puede
diaca, el recambio valvular debe considerarse siempre realizarse de forma segura desde el punto de vista
incluso antes de la cirugía no cardiaca con un riesgo hemodinámico, siempre que no haya síntomas o sig-
bajo-moderado. Si el recambio valvular está contrain- nos de disfunción protésica y que una evaluación
dicado, la cirugía no cardiaca debe realizarse sólo si es ecocardiográfica reciente haya sido satisfactoria. Sin
absolutamente necesaria. Aunque no se ha evaluado de embargo, hay un riesgo elevado, principalmente rela-
forma rigurosa, se puede realizar una valvuloplastia cionado con los cambios en el régimen de anticoagu-
aórtica percutánea para conseguir una ventana de tiem- lación, en los pacientes con válvulas mecánicas. Por
po con un riesgo cardiaco reducido durante la cual la lo tanto, la utilización de la anticoagulación es de la
cirugía no cardiaca podría llevarse a cabo76. Esta estra- máxima importancia en estas circunstancias (véase la
tegia puede tener un papel más o menos importante se- sección sobre interrupción del tratamiento anticoagu-
gún la experiencia del centro. lante).

Estenosis mitral Profilaxis de la endocarditis


Cuando la estenosis mitral no es severa (área valvu- En los pacientes con valvulopatías, todos los proce-
lar > 1,5 cm2), los procedimientos quirúrgicos no car- dimientos quirúrgicos, incluso los menores, requieren
diacos tienen un riesgo bajo. una asepsia rigurosa y se debe evitar la formación de
En pacientes asintomáticos con estenosis mitral sig- hematomas en las heridas.
nificativa y presión arterial pulmonar sistólica < 50 Se debe prescribir profilaxis antibiótica a los pacien-
mmHg, la cirugía no cardiaca también puede realizar- tes que reciben un procedimiento no cardiaco y tienen
se con un riesgo bajo, aunque hay que tener presente un alto riesgo bacteriémico10.
que la caída en fibrilación auricular puede producir un
deterioro abrupto.
Control perioperatorio
En pacientes sintomáticos o en pacientes con pre-
sión arterial pulmonar sistólica > 50 mmHg se debe Los pacientes valvulares en los que se han realizado
intentar la corrección de la estenosis mitral por comi- procedimientos no quirúrgicos de riesgo moderado o
surotomía mitral percutánea, siempre que sea posible, alto necesitan recibir un cuidado perioperatorio parti-
antes de la cirugía no cardiaca. cular, para asegurar que no se produza hipotensión sis-
Esta recomendación es más fuerte antes de los pro- témica, o depleción o sobrecarga de volumen. En el
cedimientos no cardiacos de alto riesgo. Cuando se caso de los pacientes con estenosis aórtica, se debe
precisa cirugía y, en particular, recambio valvular, la prestar una atención especial para evitar la hipoten-
decisión de actuar antes de la cirugía no cardiaca se sión.
debe tomar con precaución y en función de considera- En los pacientes con insuficiencia aórtica o insufi-
ciones individuales estrictas. ciencia mitral moderadas o severas se pueden utilizar
bloqueadores beta o amiodarona de forma profiláctica
para mantener el ritmo sinusal en el periodo postope-
Insuficiencia aórtica e insuficiencia mitral
ratorio221. No se conoce si el papel beneficioso de los
En la insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral no bloqueadores beta antes de la cirugía vascular mayor
significativas, los procedimientos no cardiacos tienen sobre la mortalidad cardiovascular222 se produce tam-
un riesgo bajo. bién en los pacientes valvulares.
En pacientes asintomáticos con función ventricular Es prudente ingresar de forma electiva a estos pa-
izquierda preservada e insuficiencia mitral o insufi- cientes en la unidad de cuidados intensivos después de
ciencia aórtica severas, la cirugía no cardiaca tiene un la cirugía, incluso cuando la evolución parece satisfac-
riesgo bajo. toria.
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TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN cardiaco más que trivial, disnea o que tenga una válvu-
la protésica. La estenosis valvular debe cuantificarse
Los cambios hemodinámicos que ocurren normal- mediante la determinación del área valvular. Los gra-
mente durante la gestación pueden empeorar la tole- dientes se encuentran modificados debido al aumento
rancia de la cardiopatía subyacente. La valvulopatía en el gasto cardiaco y no son marcadores fiables de la
nativa es la cardiopatía adquirida que se encuentra con severidad de la estenosis; sin embargo, tienen valor
más frecuencia durante la gestación, incluso en los pronóstico. La cuantificación de la regurgitación debe
países desarrollados. Algunos tipos de valvulopatías combinar distintas determinaciones y tener en cuenta
nativas tienen un mal pronóstico para la madre y el las condiciones de carga. Según el tipo de valvulopa-
feto. En pacientes con prótesis valvulares, las modali- tía, el examen ecocardiográfico debe incluir una eva-
dades del tratamiento de anticoagulación son proble- luación de la anatomía valvular mitral o del tamaño de
máticas. la aorta ascendente. La evaluación de las dimensiones
del ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección,
así como de la presión sistólica arterial pulmonar, indi-
Riesgo cardiaco de la gestación
ca el grado de tolerancia de la enfermedad valvular.
Los principales cambios cardiovasculares son el au- Se debe limitar el uso de radiografía de tórax y,
mento del volumen sanguíneo, la reducción de la resis- cuando sea absolutamente imprescindible, se debe
tencia vascular sistémica y el aumento de la frecuencia acompañar de una protección adecuada del abdomen.
cardiaca. El gasto cardiaco aumenta desde un 30 hasta La TC está contraindicada por la dosis de radiación,
un 50% después del quinto mes, se incrementa todavía pero durante la gestación se puede realizar una RM. El
más durante el parto y se normaliza durante los 3 días uso de cateterización cardiaca debe restringirse a las
posteriores al parto223. La gestación también induce intervenciones y, en este caso también, se debe prote-
cambios en la hemostasia, que contribuyen a aumentar ger adecuadamente el abdomen.
la coagulabilidad y el riesgo tromboembólico224.
El riesgo de complicaciones cardiacas maternas es
Riesgos específicos relacionados
alto en casos de valvulopatía estenótica severa, en es-
con la gestación
pecial en la estenosis mitral con hipertensión pulmo-
nar, la insuficiencia severa complicada con disfunción
Valvulopatía nativa
ventricular izquierda, y el síndrome de Marfan con
aneurisma de la aorta ascendente223-227. El riesgo está La estenosis mitral, que es la valvulopatía más fre-
aumentado en mujeres con historia de episodios car- cuente que se encuentra durante la gestación, a menudo
diacos, arritmias o que están en clase funcional III o es mal tolerada cuando el área valvular es < 1,5 cm2,
IV de la New York Heart Association225. Por lo tanto, incluso en pacientes previamente asintomáticas226. La
estas pacientes deben ser intervenidas quirúrgicamente disnea empeora entre el tercer y quinto mes, que es el
para corregir su lesión valvular y, cuando estén presen- período que corresponde al aumento del gasto cardiaco.
tes, los problemas aórticos, antes de considerar la posi- La persistencia de la disnea o la hipertensión pulmonar
bilidad de embarazo. Sin embargo, muchas veces estas se asocian con un elevado riesgo de complicaciones
pacientes se presentan a la consulta cuando ya están durante el parto, lo que supone una amenaza para la
embarazadas. vida de la madre y el feto223.
La estenosis aórtica severa es menos frecuente du-
rante la gestación. Las complicaciones ocurren princi-
Evaluación de la paciente gestante
palmente en pacientes que estaban sintomáticas antes
con valvulopatía
de la gestación225. El riesgo de insuficiencia cardiaca
Idealmente, la valvulopatía debe evaluarse antes de durante la gestación o el parto es bajo cuando el gra-
la gestación y ser tratada cuando sea necesario. Aun- diente aórtico medio es < 50 mmHg224.
que la disnea puede ser difícil de interpretar en las mu- El pronóstico fetal también empeora en los casos de
jeres embarazadas, su aparición después del tercer tri- valvulopatía estenótica debido a retraso en el creci-
mestre debe conducir a la sospecha de una cardiopatía miento, parto prematuro y bajo peso al nacer226,227.
subyacente. En mujeres con válvulas protésicas mecá- Por todas estas razones, las pacientes con estenosis
nicas es necesario evaluar la adhesión efectiva al trata- mitral o estenosis aórtica severa deben recibir trata-
miento anticoagulante y comprobar la presencia de miento antes de la gestación cuando sea posible, inclu-
complicaciones previas. Durante el embarazo es im- so en los casos de pacientes asintomáticas.
prescindible realizar una auscultación cardiaca para La insuficiencia aórtica y la insuficiencia mitral
detectar una valvulopatía nativa o una disfunción pro- crónicas son bien toleradas durante el embarazo, in-
tésica. cluso cuando son severas, siempre que la función sis-
El examen ecocardiográfico debe realizarse en cual- tólica ventricular izquierda esté preservada224. No obs-
quier paciente gestante que se presenta con un soplo tante, el riesgo de complicaciones es alto cuando la
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fracción de eyección ventricular izquierda es < 40%, tes deben ser informadas de los riesgos y se les
con un pronóstico parecido al de la miocardiopatía. A debe realizar una evaluación cuidadosa del perfil de
diferencia de la insuficiencia crónica, la insuficiencia riesgo, así como un seguimiento estrecho del trata-
aguda se tolera mal. miento anticoagulante en caso de quedarse embara-
En pacientes con síndrome de Marfan, el riesgo de zadas.
complicaciones relacionadas con la aorta durante la Los antagonistas de la vitamina K aumentan el ries-
gestación, incluida la disección, aumenta marcada- go de aborto, partos prematuros y malformaciones fe-
mente cuando la insuficiencia aórtica es más que leve tales (esto último en un 5% de los casos, aproximada-
o cuando el diámetro aórtico máximo es > 40 mm228. mente), sobre todo cuando se usan entre la sexta y la
En estos casos, el embarazo debe estar precedido por decimosegunda semanas de gestación. El riesgo es
un recambio de la aorta ascendente, sobre todo cuando menor cuando la dosis de warfarina es  5 mg/día224.
la válvula aórtica nativa puede ser preservada. Las Los antagonistas de la vitamina K están contraindica-
complicaciones aórticas deben considerarse en cual- dos durante el parto debido al riesgo de hemorragias
quier paciente que se presenta con dolor en el pecho o cerebrales en el feto. El tratamiento con heparina no
dolor torácico posterior. fraccionada es seguro para el feto, pero se asocia con
un aumento considerable del riesgo tromboembólico
para la madre, incluida la trombosis protésica oclusiva.
Pacientes con válvulas protésicas
La experiencia con heparina de bajo peso molecular
La mortalidad materna estimada varía entre el 1 y sigue siendo limitada y controvertida, con incertidum-
el 4% y se debe principalmente a tromboembolis- bres sobre la dosis229.
mo229,230.
El riesgo es particularmente alto en pacientes con
Tratamiento
prótesis valvular mitral. Por lo tanto, estas pacien-
Todas las estrategias (tabla 18) deben discutirse y
aprobarse entre los obstetras, los cardiólogos, la pa-
ciente y su familia.
TABLA 18. Recomendaciones para el tratamiento
de mujeres gestantes con valvulopatías
Clase
Objetivos
El tratamiento debe aliviar los síntomas y evitar
Las pacientes con valvulopatía estenótica severa deben
tratarse antes del embarazo, si es posible mediante
las complicaciones maternas hasta el final de la ges-
técnicas percutáneas en el caso de la EM IC tación y durante el parto, sin comprometer el pro-
Se debe realizar un examen ecocardiográfico en cualquier nóstico del feto y su crecimiento. Las estrategias
paciente gestante con soplo o disnea de causa cuyo único propósito es mejorar el pronóstico de la
desconocida IC madre a largo plazo pueden posponerse hasta des-
Las pacientes con síndrome de Marfan o diámetro aórtico pués del parto.
> 40 mm deben tratarse antes del embarazo IC
El tratamiento médico es preferible en la mayoría de las
pacientes con insuficiencia valvular, incluso en Métodos
pacientes sintomáticas IC
El uso de tratamiento médico debe tener siempre en
La cirugía con circulación extracorpórea debe realizarse en
el embarazo únicamente en las situaciones que supongan
cuenta los peligros para el feto. Los bloqueadores beta
una amenaza para la vida de la madre y que no puedan son seguros, pero pueden inducir bradicardia neonatal
corregirse con tratamiento percutáneo IC y un posible retraso en el crecimiento. Los diuréticos
El parto vaginal se puede llevar a cabo de forma segura en pueden utilizarse en la dosis más baja posible para evi-
pacientes con valvulopatías que tengan un estado hemo- tar una mala perfusión fetal. Si se usan vasodilatadores
dinámico estable IC se deben tener en cuenta las contraindicaciones de los
La warfarina es el anticoagulante de elección durante IECA y los ARA-II.
el segundo y tercer trimestre hasta la semana 36* IC La cirugía valvular con circulación extracorpórea se
Se recomienda realizar un control estricto de la anti- asocia con una mortalidad fetal del 20-30%231.
coagulación cuando se use heparina no fraccionada IC
La dilatación valvular percutánea se puede realizar
Se debe considerar la CMP en pacientes gestantes que
tengan síntomas severas o presión arterial pulmonar
durante el embarazo después de la semana veinte. Se
> 50 mmHg debida a una EM a pesar del tratamiento debe llevar a cabo en centros experimentados, to-
médico IIaC mando precauciones específicas para acortar el pro-
La warfarina está indicada durante el primer trimestre cedimiento y reducir el peligro de radiación, en es-
si la dosis es  5 mg/24 h, tras informar a la paciente IIaC pecial, con una protección abdominal232. La guía con
EM: estenosis mitral; CMP: comisurotomía mitral percutánea.
ecocardiografía transesofágica puede ser útil como
*Faltan datos de otros antagonistas de la vitamina K. complemento, pero no en lugar de la fluoroscopia.
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Vahanian A. Guía de la Sociedad Europea de Cardiología

Estrategia de tratamiento régimen más seguro para la madre224,229. La utiliza-


ción de la warfarina a lo largo de la gestación está
Cuando la primera visita tiene lugar durante el em-
recomendada hasta la semana 36 cuando la dosis es
barazo, se debe considerar la posibilidad de una inte-
 5 mg/día durante el primer trimestre14. El INR
rrupción precoz en los siguientes casos:
diana es el mismo que antes de la gestación. No hay
datos disponibles sobre el uso de otros tratamientos
– Disfunción ventricular izquierda severa(fracción
anticoagulantes. Si se utiliza heparina no fracciona-
de eyección < 40%).
da, está muy recomendado hacer controles frecuen-
– Síndrome de Marfan con aneurisma de la aorta as-
tes del tiempo de tromboplastina parcial activado,
cendente > 40 mm.
que debe estar entre 2 y 314. No se puede recomen-
– Valvulopatía estenótica sintomática grave, que no
dar el uso de heparina de bajo peso molecular sobre
puede tratarse con procedimientos percutáneos.
la base de la información disponible actualmente.
El Grupo de Trabajo no ha alcanzado un acuerdo
pleno sobre la elección del tipo de prótesis. Sin embar- Parto (*)
go, la mayoría está a favor del uso de bioprótesis cuan-
Cuando el estado hemodinámico es estable al fi-
do es necesario realizar un recambio valvular durante
nal de la gestación, se recomienda, siempre que
la gestación.
sea posible, un parto vaginal. El control hemodi-
Durante la gestación se debe realizar un segui-
námico está recomendado en mujeres con esteno-
miento clínico y ecocardiográfico cada 3-5 meses, y
sis mitral severa o disfunción ventricular izquier-
posteriormente cada mes cuando se trata de pacien-
da. Se recomienda el uso de analgesia epidural y
tes con estenosis valvular grave. La estenosis mitral
procedimientos obstétricos para acortar el tiempo
sintomática debe tratarse con reposo en la cama, blo-
de extracción y la reducción de la duración total
queadores beta, preferiblemente atenolol o metopro-
del parto, lo que disminuye las consecuencias he-
lol, posiblemente asociados con diuréticos. Las dosis
modinámicas. La cesárea tiene la ventaja de que
deben adaptarse a los síntomas y la presión arterial
reduce las consecuencias hemodinámicas, pero
pulmonar. Los fármacos agonistas betaadrenérgicos
tiene otras consecuencias asociadas con la aneste-
están contraindicados. En caso de disnea persistente
sia, cambios en el volumen sanguíneo y ventila-
o hipertensión arterial pulmonar a pesar del trata-
ción asistida, que también pueden ser perjudicia-
miento médico, se debe considerar la posibilidad de
les desde el punto de vista hemodinámico. La
realizar una comisurotomía mitral percutánea, en es-
cesárea precisa un control hemodinámico estricta
pecial cuando las condiciones anatómicas son favo-
y, de forma ideal, debería realizarse en centros es-
rables o en caso de duda sobre el seguimiento.
pecializados. Se debe considerar fundamentalmen-
En las pacientes con estenosis severa que permane-
te en pacientes con síndrome de Marfan, con un
cen sintomáticas a pesar de los diuréticos, se puede
diámetro aórtico > 40 mm, en pacientes en las que
considerar la posibilidad de realizar una valvuloplastia
el estado hemodinámico es inestable, en especial
aórtica con balón durante la gestación. No obstante, la
cuando hay estenosis aórtica, o en casos de parto
experiencia con este procedimiento realizado durante
prematuro bajo tratamiento anticoagulante oral. Se
la gestación es mucho más limitada que la de la comi-
puede administrar tratamiento antibiótico profilác-
surotomía mitral percutánea.
tico desde el inicio del parto en pacientes de alto
Las pacientes con insuficiencia mitral o insuficiencia
riesgo, por ejemplo, en las que tenían endocarditis
aórtica que desarrollan sintomatología durante la gesta-
previa o prótesis valvular.
ción deben recibir tratamiento médico con diuréticos y
Cuando se precisa realizar una cirugía valvular du-
vasodilatadores. En la mayoría de los casos, la cirugía
rante la gestación debe realizarse una cesárea como
puede posponerse hasta el período postoperatorio.
primera opción si el feto es viable. En los otros casos,
Los bloqueadores beta deben utilizarse durante todo
el tipo de parto debe discutirse y planificarse entre los
el embarazo en pacientes con síndrome de Marfan
cardiólogos, los obstetras, los anestesistas y la propia
para evitar la disección aórtica.
paciente antes del parto, especialmente en el caso de
En las pacientes con prótesis mecánicas se debe
pacientes con necesitan interrumpir la anticoagulación
favorecer el uso de antagonistas de la vitamina K
oral.
durante el segundo y tercer trimestre, hasta la sema-
na 36, momento en el que deben reemplazarse por
heparina no fraccionada. Durante el primer trimes-
tre, en la elección se debe tener en cuenta el deseo *
( ) Las recomendaciones durante el embarazo son similares a las
recientemente publicadas en nuestra Revista1 y hay un apartado
de la paciente después de haber sido informada, la interesante que aborda el problema de los pacientes que han de recibir
adhesión al tratamiento y la posibilidad de utilizar otros procedimientos quirúrgicos de riesgo.

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