1

No. ...................... Fecha de evaluación: ......./......./.......

FICHA DE EVALUACIÓN

Apellidos, nombres: ............................................................................................ Edad: ............

Sexo: 1. Masculino ( ) 2. Femenino ( )
Estado civil: 1. Soltero ( ) 2. Casado ( ) 3. Viudo ( ) 4. Divorciado () 5. Conviviente ( )
Grado/instrucc. 1. Primaria ( ) 2. Secundaria ( ) 3. Técnico ( ) 4. Superior ( ) 5. Iletrado ( )
Fecha/nac.: ......./......./....... Lugar de Nac.: ...........................................................................
Lugar procedencia: ..........................................................................
Lugar de evaluación: .......................................................................

Indice de Katz Family - APGAR A (0) B (1) C(2)

Lavarse 1.- ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su
Vestirse familia cuando tiene un problema?
Ir al retrete 2.- ¿Conversan entre ustedes los problemas que
Movilizarse tienen en casa?
Continencia 3.- ¿Las decisiones importantes se toman en
Alimentarse conjunto en la casa?
Total 4.- ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y
Ptje. usted pasan juntos?
5.- ¿Siente que su familia le quiere?
Cruz Roja A: casi nunca. B: a veces. C: casi siempre.
Ptje. Disfuncionalidad grave: 0 – 3, D leve: 4 – 6. TOTAL

Screening Questionnaire in Preventive Geriatric Care (Barber) Si No

1.- ¿Vive solo?
2.- ¿Se encuentra sin nadie a quién acudir si precisa ayuda?
3.- ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4.- ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5.- ¿Le impide su salud salir a la calle?
6.- ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
7.- ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
8.- ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
9.- ¿Ha ingresado en el hospital en el último año?
Si: 1, No: 0. TOTAL

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE SI NO

1.- ¿Está satisfecho con su vida? 0 1
2.- ¿Ha dejado de hacer muchas de sus actividades e interés? 1 0
3.- ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4.- ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0
5.- ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6.- ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7.- ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1
8.- ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0
9.- ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0
10.- ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11.- ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12.- ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13.- ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14.- ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15.- ¿Cree que otras personas están mejor que usted? 1 0
Puntuación total
 2

E. PFEIFER
(+) (-)
1. ¿Qué fecha es hoy ?(día/mes/año)

2. ¿Qué día de la semana es hoy?

3. ¿Cuál es el nombre de este lugar o edificio?

4. ¿Cuál es su número de teléfono?

¿Cuál es su dirección?(sólo si no tiene teléfono)?

5. ¿Qué edad tiene usted?

6. ¿En qué fecha nació?(día/mes/año)

7. ¿Cuál es el Presidente actualmente?

8. ¿Cuál fue el Presidente anterior?

9. ¿Cuál es el apellido de su madre?

10.A 20 réstele 3 y continúe restando 3 a cada resultado, hasta el final

(20-17-14-12-11-8-5-2).
Escolaridad: Básica o ninguna ( ) E. Media ( ) Superior ( )
(Un error más si tiene Educación Básica o ninguna. Un error menos si tiene Educación Superior)
0-2 errores: Funciones intelectuales intactas 3-4 errores: Deterioro intelectual leve
5-7 errores: Deterioro intelectual moderado 8-10 errores: Deterioro intelectual severo
Escala de Moriski (Adherencia a fármacos)
1. ¿Algunas veces se olvida de tomar sus medicamentos?
2. ¿A veces Ud. No es muy cuidadoso y exacto en tomar sus medicamentos?
3. ¿Ud. a veces deja de tomar sus medicamentos cuando se siente mejor?
4. ¿Algunas veces si Ud. se siente peor cuando toma sus medicamentos, deja de tomarlos?
Adherencia alta: 0. Adherencia media: 1 – 2. Adherencia baja: 3 – 4.
Medicación habitual
1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.
5. 11.
6. 12.

Nutrition Screening Iniciative (Situación de la Salud Nutricional) Si

Tengo una enfermedad o cuadro que me ha hecho cambiar el tipo o cantidad de alimento que como 2
Como menos de dos comidas al día 3
Como pocas frutas, verduras o productos lácteos 2
Tomo 3 vasos o más de cerveza, licor o vino casi diariamente 2
Tengo problemas en la boca o en la dentadura que me causan dificultades al comer 2
No siempre tengo dinero para comer la comida que necesito 4
Como solo la mayor parte del tiempo 1
Tomo 3 ó más medicamentos prescritos por el médico o de compra directa en la farmacia al día 1
Sin pretenderlo, he perdido o ganado 5 kilos en los últimos 6 meses 2
No siempre soy capaz físicamente de comprar, cocinar o alimentarme a mí mismo 2
TOTAL
 3

Bien: 0 – 2. Moderado riesgo nutricional: 3 – 5. Alto riesgo nutricional: > 6

Disminución de 10 o más libras (5 Kg) en los últimos 6 meses Si ... No ...
Dentición: adecuado para masticar Si ... No ... Dentadura Si ... No ..., ajustado Si ... No ...
Visón: Lee las noticias sin .... con ... los anteojos. Audición: Oye conversación normal sin... con.... ayuda
auditiva.

Disminución de la fuerza de las extremidades, paso y balance.

Levantarse de la silla: No ... Si ... , con.... sin...... manos (soporte)
Tiempo de hacer 5 < .... > .... segundos
Pasos en 12 pies ...... Pasos para retornar ...... Tiempo ..... segundos, con... sin.... dispositivo auxiliares.
Pasos en 12 pies ...... Pasos para retornar ...... Tiempo ..... segundos (distraído)
Score Progresivo de Romberg .......
Postura de Romberg .......
Postura en semi-tándem .......
Postura en tándem .......
PACIENTE HOSPITALIZADO

Fecha de hospitalización: ......./......./....... Fecha de alta: ......./......./....... HCl: .......................

Forma de ingreso: 1. EMG ( ) 2. C Ext ( ) 3. Transf. ( ) 4. Asilo ( ) Servicio: ...........................

Tipo de compromiso.
1. Respiratorio ( ) 2. Cardiovascular ( ) 3. Digestivo ( ) 4. Metabólicos ( ) 5. Renal ( )
6. Dérmico ( ) 7. Neurológico ( ) 8. Cáncer ( ) 9. Otros ( ) ...................................

Leucocitos: ................ Inmaduros: ........ % Maduros: ........ % Linfocitos: ........ % Linf: .................
Albúmina. ............... Colesterol: .............. Triglicéridos: ................. VSG: ................

Peso: ...... Kg Talla:....... (mt) IMC: ...... Riesgo Nutricional: 1. Si ( ) 1.1<24 ( )1.2 >27 ( ) 2.No( )
DN ( ) NL ( ) SP ( ) OB ( ) Tipo Ob:….. Disminución de la talla en < 5 cm Si ..... No .....

Uso de dispositivos
SNG ( ) SF ( ) TET ( ) Colostomía ( ) Pañales ( ) TQT ( ) Otros: ............................

Indice de Charlson Otras comorbilidades

Comorbilidad Puntaje 1
IMA 1 2
ICC 1 3
EVP 1 4
ACV 1 5
Demencia 1 6
EPOC 1 7
Enf. Tej. Conect. 1 8
Enf. Ulc. Peptica 1
Enf. Hepát. Leve 1 No. Hospitalizaciones en el último año
DM 1 N Mes Diagnóstico de alta
Hemiplejía 2 1
IR mod/severa 2 2
Tumor 2 3
Leucemia 2 4
Linfoma 2 Funcionalidad
Enf. Hep. mod/sev 3 Basal Ingreso Alta
Metástasis 6 Katz
SIDA 6 Cruz Roja
Total Barthel

Diagnóstico de ingreso Diagnóstico de alta

1. 1.
2. 2.
 4

3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.

Minimental: ………….. (.…/…./….)

Fecha de Defunción: ......./......./....... Tiempo desde la evaluación (meses, días): ........................
Causa de defunción:
Dx. fisiopatológico: .....................................................................................
Dx. Anatomopatológico: .............................................................................
Dx. Etiológico: ............................................................................................
Factores intervinentes: ...............................................................................

SINDROMES GERIATRICOS
n
1. Caídas, desequilibrio

2. Delirium
3. Demencia

4. Depresión

5. Deprivación auditiva

6. Deprivación visual
7. Desacondicionamiento

8. Desnutrición

9. Escaras

10. Estreñimiento

11. Fatiga

12. Fragilidad

13. Incontinencia urinaria

14. Incontinencia fecal

15. Inmovilidad

16. Insomnio

17. Polifarmacia

Total

INDICE DE KATZ
BAÑO
Independiente. Necesita ayuda solo para lavarse
una parte del cuerpo o lo hace solo.
Dependiente: Requiere ayuda al menos para
lavarse más partes de su cuerpo o para entrar o
salir de la bañera.
VESTIDO
Independiente. Se viste sin ayuda (incluye coger
las cosas del armario). Excluye el atado de los
cordones de los zapatos.
Dependiente: No se viste solo o lo hace de
manera incompleta.
USO DEL RETRETE
Independiente: No precisa ningún tipo de ayuda
para entrar y salir del cuarto de aseo. Usa el
retrete, se limpia y se viste adecuadamente.
Puede usar orinal por la noche.
Dependiente: Precisa ayuda para llegar hasta el
retrete y para utilizarlo adecuadamente. Incluye
uso del orinal y la cuña.
CLASIFICACIÓN
A. Independiente en todas las actividades
B. Independiente en todas las actividades
salvo en una.
C. Independiente en todas las actividades
salvo el baño y otra más.
D. Independiente en todas las actividades
salvo el baño el vestido y otra más.
ESCALA DE INCAPACIDAD FISICA DE LA CRUZ ROJA
0 El individuo se vale totalmente por sí mismo.
1. Realiza suficientemente las AVD. Presenta
algunas dificultades para realizar desplazamientos
complicados. Rara incontinencia.
2. Presenta algunas dificultades en las AVD, por lo
que necesita ayuda ocasional. Camina con ayuda de
bastón o similar. Incontinencia ocasional.
3. Graves dificultades en las AVD, necesitando
ESCALA DE LAWTON
Capacidad para usar el teléfono
1. Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin
ayuda.
1. Marca números bien conocidos
0. Contesta el teléfono pero no marca
Ir de Compras
1. Realizar todas las compras
1. Compra pequeñas cosas
0. Necesita compañía para realizar cualquier
compra
0. Es incapaz de ir de compras.
Preparación de la comida
1. Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas
adecuadas
0. Prepara las comidas si le proporcionan los
ingredientes.
0. Prepara la comida pero mantiene una dieta
adecuada
0. Necesita que se prepare la comida
5
TRANSFERENCIA
Independiente: No requiere ayuda para sentarse
o levantarse de una silla ni para entrar o salir de
la cama (puede utilizar ayudas mecánicas como
un bastón)
Dependiente: Requiere ayuda para una u otra
acción.
CONTINENCIA
Independiente: Control completo de la micción
y defecación.
Dependiente: Incontinencia total o parcial.
Incluye el control total de los esfínteres
mediante enemas sonda o el empleo del orinal
y/o cuña.
ALIMENTACIÓN
Independiente. Lleva la comida del plato a la
boca sin ayuda
Dependiente: Es ayudado a llevar la comida del
plato a la boca. Incluye no comer y
alimentación parenteral o a través de una sonda.
E. Independiente en todas las actividades
salvo el baño el vestido, el uso del retrete y otra
más.
F. Independiente en todas las actividades,
salvo el baño, el vestido, el uso del retrete, en la
transferencia y otra más.
G. Dependiente en todas las actividades.
ayuda casi en todas. Camina con dificultad, ayudado
al menos por una persona. Incontinencia habitual.
4. Imposible realizar sin ayuda cualquier AVD.
Capaz de caminar ayudado al menos por dos
personas. Incontinencia frecuente.
5. Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuidados
continuos. Incontinencia total.
Cuidar la casa
1. Cuida la casa sin ayuda o esta es ocasional
1. Realiza tareas domésticas ligeras
1. Realiza tareas domésticas pero no mantiene
un nivel de limpieza aceptable.
0. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
0. No participa en ninguna tarea doméstica
Lavado de ropa
1. Lo realiza sin ayuda
1. Lava o enjuaga algunas prendas
0. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
Medio de transporte
1. Viaja en forma independiente
1. No usa transporte público, salvo taxis
 6

1. Viaja en transporte público si le acompaña
otra persona
0. Viaja en taxi o en automóvil solamente con la
ayuda de otros
0 No viaja en absoluto
Responsabilidad sobre la medicación.
1. No precisa ayuda para tomar correctamente la
medicación
0. Necesita que le sean preparadas las dosis o
las pastillas con antelación.
0. No es capaz de responsabilizarse de su propia
medicación.
Capacidad para utilizar dinero
1. No precisa ayuda para manejar dinero ni
llevar cuentas
1. Necesita ayuda para ir al banco, para grandes
gastos
0. Incapaz de manejar dinero.

CLASIFICACION
Independiente: 7 - 8 (hombres 5 - 6). Dependiente parcial: 5 - 6 (hombres 3 -4). Dependiente total: < 4
(hombres < 2).