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(REF. DECRETO SUPREMO N'OM-ZOZO-PCM DEL 15MAR2020 QUE DECLARA ESTADO DE

EMERGENCIA NACIONAL POR LAS GRAVES CIRCUNSTANCIAS QUE AFECTAN LA VIDA DE LA NACIÓN
A CONSECUENCIA DEL BROTE DEL COVID-19)

---EN LA CIUDAD DE ......................... SIENDO LAS .............. HORAS DEL DIA .................. . PRESENTES
EN (JR.. CALLE. AVENIDA. ETC.) ............................................................................... . DEL DISTRITO DE
............................ . SE PROCEDE A INTERVENIR A LA PERSONA
DE ............................................................................ , DE ......... ANos DE EDAD. DE OCUPACION
DOMlCILIADO EN .................................................................................. E IDENTIFICADO CON DNI
N' ........................... . CONDUCTOR

VEHÍCULO MARCA ............................

A QUIEN SE LE INTERVIENE POR INCUMPLIR LAS DISPOSICIONES ESTABLEClDAS POR EL SUPREMO

GOBIERNO MEDIANTE EL DOCUMENTO DE LA REFERENCIA Y SE LE PROCEDE A RETENER LOS
SIGUIENTES DOCUMENTOS

LICENCIA DE CONDUCIR N' ..........................................

TARJETA DE IDENTIFICACIÓN VEHICULAR CON PARTIDA REGISTRAL N' ..................................

NOTA : EL TITULAR PODRA RECOGER Los DOCUMENTOS RETENIDOS EN LIMA EN LA DlRECC|ÓN DE

TRANSITO. TRANSPORTE Y