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Semiología
Examen físico:
El examen comienza al tomar contacto visual con el paciente reumatológico. Su facies, marcha, manos,
gestos, posturas. Se deben observar también otros aspectos, ej:

 Como inicia la marcha después de la espera en el consultorio

 La dificultad para ponerse las medias o atarse los cordones en la artrosis de cadera, o para quitarse la
ropa en el hombro doloroso.
 Gesticulación exagerada del paciente y su característico “me duele todo”

Se deberá observar también la presencia de tumefacción, deformaciones y el estado muscular.

Tumefacción: implica la presencia de patología articular (inflamación subyacente) y es notoria en las

articulaciones superficiales como las rodillas, codos, carpos, articulaciones metacarpofalángicas (MCF),
metatarsofalangicas (MTF) Y las tobillos. Su causa puede ser: aumento del líquido articular, engrosamiento
sinovial y tumefacción de los tejidos blandos periarticulares.

Deformación: en muchos casos permite llegar al diagnostico y conocer su evolución

Estado muscular: la causa de la emaciación muscular generalizada es multifactorial. Se la observa en procesos

crónicos, de larga evolución y con escasa respuesta al tratamiento.

PALPACION: es importante diferenciar en primer lugar el dolor de la movilización y el dolor palpatorio. Cuando
el dolor se produce en todos los movimiento, es posible afirmar que se trata de una sinovitis (artritis).

Palpatoriamente se procurara localizar los puntos dolorosos, la palpación articular del recién iniciado, es
habitualmente suave, es necesario ejercer una presión suficiente. Si no hay dolor con la presión se debe
excluir la inflamación. El dolor palpatorio en una zona siempre se debe comparar con el existente en la opuesta
y simétrica.

Calor: en toda articulación presuntamente inflamada, debe buscarse con el dorso de los dedos la diferencia de
temperatura local. Una rodilla más fría que le resto de la pierna difícilmente tendrá una sinovitis.

Crepitación: se la percibe en la palpación, durante la movilidad articula, aunque puede ser audible. Traduce
erosión y adelgazamiento importante del cartílago articular.

LIMITACION A LA MOVILIDAD: su exploración, importante para el diagnostico reumatológico. La movilización

activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su grado y la presencia de dolor para luego realizar la
movilización pasiva (efectuada por el médico). Si existe diferencia entre ellas, se tomara en cuenta la
movilización pasiva (en gral es mayor) ya que de esta depende la articulación. Es importante comparar la
limitación articular con la de la articulación simétrica para comprobar su grado; si es igual se recurrirá a las
tablas de grado de movilidad normal.
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EXPLORACION ARTICULAR SISTEMATICA:

es importante seguir un método u orden en la exploración reumatológica, el ordenamiento hará que sea más
improbable omitir una región o sistema que pueda brindar la clave diagnostica.

COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL:

inspección y palpación: se comprobara la alineación correcta en los planos sagital y transversal. La palpación
deberá efectuarse explorando la apófisis espinosa, los puntos suboccipitales y los trapecios. Proporcionara
información acerca de las zonas dolorosas, como también del tono muscular y la presencia de crepitación en la
cervicoartrosis.

Exploración de la movilidad: es la región más móvil del raquis en todos los sentidos: sagital, laterales y de
rotación y la que se explora con más facilidad. En la flexión normal el paciente deberá tocar con el esternón el
manubrio esternal. Para explorar la extensión, se le indica que aleje el mentón de la horquilla esternal, la
distancia normal deberá superar los 18cm o bien la frente y la nariz deberán quedar en un plano horizontal. En
las rotaciones normales, el paciente puede ver por arriba de sus hombros.

COLUMNA DORSOLUMBAR:
inspección: se realiza con el paciente en bipedestacio, en postura neutra y con los pies paralelos, separados
aprox 10cm. El médico, situado a un par de distancia, lo observara de frente, de perfil y por detrás. Evaluara el
grado de nutrición, conformación torácica, alteraciones cutáneas que hagan presumir una patología reumática
y además la alineación de la columna. Con la maniobra de Adams se pondrá en evidencia la escoliosis en
forma ms marcada. Se hace inclinar al paciente hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se lo observa
desde atrás y adelante. La escoliosis puede ser: estructural y no estructural.
Palpación: se hará a lo largo del raquis buscando hipersensibilidad. Se palparan además la musculatura
paravertebral en busca de contractura dolora refleja y los puntos sacroiliacos.
Exploración de la movilidad: con el paciente sentado, con las manos sobre la región cervical, y los codos
perpendiculares al eje del tronco, se explora la rotación hacia ambos lados, alejando y aproximando los codos
del eje del cuerpo (fig. 22-12).

Un elemento exploratorio de utilidad es la medición de la expansión torácica. Se rodea el tórax con una cinta
métrica a la altura de la areola mamaria en el hombre y de los surcos submamarios en la mujer.

En ésta también se explora la flexión anterior, extensión y lateralización.

Flexión: se le indica al paciente que trate de tocar la punta de los pies con los dedos extendidos, sin flexionar
las rodillas (un 20% de los indv normales no llega a hacer contacto) es importante observar como realiza el
mov y si la lordosis se convierte en cifosis (fig 22-13).

 Prueba de schober: se efectúa una marca sobre L5 y otra a 10 cm más arriba. Se pide al paciente que
realice una flexión anterior completa y en esa posición se mide la distancia entre marcas. La
direferencia normal debe ser mayor de 3 cm.( fig 22-14)

Extensión: difícil de evaluar.

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Maniobra de goldthwait: posee gran sensibilidad para la detección de la lumbalgia. Con el paciente en
decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rofilla extendida mientras se coloca la otra mano en la región lumbar
con el fin de detectar el instante en que la columna comienza a moverse.

Maniobra de lasegue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior tomandolo desde el
talón, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70°aparecen dolor o parestesias en banda la maniobra se
considera positiva (fig 22-15 a). En la maniobra de lasegue posterior, con el enfermo en decúbito ventral, se
extiende el muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en la
radiculopatia L4( fig 22-15)

Maniobra de bragard: después de efectuar la maniobra de lasegue, si ésta es positiva, se desciende

levemente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dosiflexion del pie; con ello
desaparece el dolor si hay radiculitis.

Maniobra de neri: con el paciente sentado y con las piernes colgando de la camilla, se le baja la cabeza en
forma pasiva, ententando hacer contacto mentón-torax. La aparicion de dolor radicular en la extremidad
inferior indica la compresión de la raíz nerviosa.

Maniobra de neri reforzada: si la maniobra de neri es negativa se eleva la pierna afectada y al flexionar la
cabeza aparece el dolor radicular.

En las radiculopatias de la región lumbar se deberá explorar además la sensibilidad y la fuerza muscular. Es útil
la exploración de la marcha. Ala efectuada en puntas de pie resulta dolorosa en el compromiso de L5. No se
debe omitir la exploración de lso reflejos tendinosos, para detectar hiporreflexia o arreflexia aquiliana (S1) o
patelar (L4) (fig 22-17 a c)

ARTICULACIONES SACROILIACAS: son articulaciones profundas con escasa movilidad. La búsqueda del punto
sacroiliaco de Foriester-jaqueline-rotesquerol es muy útil y la presencia de dolor en este nivel es el único
indicio de compromiso sacroiliaco. La exploración se realiza al hacer el que el paciente apoye el abdomen
sobre la camilla. La sensibilidad en este punto siempre se debe comparar con el contralateral. con las
maniobras para explorar las articulaciones sacroiliacas, se intenta movilizar los iliacos y despertar dolor si
están afectada.

Maniobra de apertura: con el paciente acostado, se presionan con ambas manos las espinas iliacas anteriores
hacia afuera y abajo(fig 22-19 a)

Maniobra de cierre: se presiona con fuerza hacia adentro la parte anterior de ambas cresta iliacas(fig22, 19b)

Maniobra de Patrick, de “fabere” o del 4: es una de las más sensibles, se lleva el muslo a la abducción y
rotación externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta( el paciente forma un 4 con sis miembros
inferiores), después fijando la espina iliaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla
flexionada.

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Maniobra de gaenslen: con el paciente en decúbito dorsal, se deja que una pierna caiga afuera de la camilla
mientras la otra se flexiona y se lleva contra el torax. Esto provoca dolor en la articulación sacroiliaca
correspondiente al miembro que cae fuera de la mesa del examen (fig 22-21)

EXPLORACION DEL HOMBRO: al igual que la cadera el hombro (enartrosis) tiene gran amplitud y diversidad
de movimientos. El el intervienen 5 articulaciones:

 Escapulohumeral (estructurada para el mov y menos para el apoyo de carga y estabilidad)

 Acromioclavicular: otorga estabilidad a la movilidad del hombro
 Esternoclavicular: misma función que la anterior
 Escapulotoracica: facilita los demás mov en un hombro congelado por copmpromiso escapulohumeral-
bursa subracomiodeltoidea y permite conservar un grado moderado de movilidad.
 Bursa subacromiodeltoidea: permite el desplazamiento de la extremidad humeral cubierta por los
músculos del manguito rotador con respescto al deltoides y la bóveda acromial.

Inspección: se debe realizar por delante por atrás, por arriba y lateralmente comparándolo con el hombro
sano.

Palpación: minuciosa y compararla con el hombro sano, de este modo se determina un aumento de
temperatura o dolor sobre la interlinea acromioclavicular ante la presión digital. En la movilización pasiva de
la articulación glenohumeral, mientras se apoya la otra mano sobre el hombro, pueden palparse crepitaciones
características de al oseteoartritis. Para la palpación de lso manguitos rotadores se debe colocar el brazo en
extensión forzada.

Exploración de la movilidad: para evaluar la movilidad activa de las articulaciones escapohumerales, consiste
pedirle al paciente que june las palmas por encima de la cabeza(abducción), que una las manos en la nuca
separando los codos (rotación externa) y que una las manos en la espalda intentando tocar los omoplatos
(rotac interna). Para investigar las
articulaciones esternoclaviculares y acomioclavicular se hace encoger y protuir los hombros.

Después se explora la movilidad pasiva, que brinda info diagnostica clave cundo los mov activos se hallan
limitados. La abducción pasiva se efectúa fijando la escapula con una mano, la otra mano sonstiene el brazo
con el codo flexionado y lo abduce, llegando normalmente a los 90°. Para la rotación pasiva el brazo se abduce
90° y, con el codo flexionado, se lleva el antebrazo hacia arriba para la rotación externa y hacia abajo para la
rotación interna. Los movimientos contra resistencia permiten localizar la región tendinosa lesionada del
manguito de los rotadores.

EXPLORACION DEL CODO:

es una articulacon ginglimoidea (tipo bisagra) esta compuesta por tres articulaciones: a) HUMERO-CUBITAL b)
HUMERO-RADIAL c) RADIO-CUBITAL .

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Inspección: se deberá observar la simetría y la presencia de lesiones psoriasicas. La región olecraneana es una
zona de búsqueda de nódulos reumatoideos, que son firmes e indoloros. En la región posterior del codo es
donde mejor se visualiza la sinovitis, que impide visualizar los surcos o canales olecraneanos.

Palpación: permitirá comprobar el aumento de la temperatura en los procesos inflamatorios, la tumefacción y

detectar el N cubital en el surco olecraneano interno y evaluar su engrosamiento. El dolor se pone en
evidencia al palapar el epicondilo con el pulgar o mediante la prueba de cozen. En la que el explorador
sostiene el brazo del paciente semiflexionado a 90° mientras con su pulgar presiona sobre el epicondilo. se le
pide al paciente que cierre le puño y lo extienda, mientras la otra mano se opone a la extensión de la muñeca.

EXPLORACION DE LA MUÑECA:
inspección: se evalúa la presencia de deformidad o tumefacción. La muñeca es asiento de tumefacciones
localizadas, gangliones (quiste con revestimiento sinovial y contenido gelatinoso). Los de pequeño tamaño se
evidencian con la flexión palmar de la muñeca.

Palpación: se palpa en flexion palmar leve. La tumefacción sinovial se persive mejor sosteniendo la
articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los pulgares sobre la región dorsal del carpo.
Previamente, se comprobará la existencia de aumento de la temperatura local. ***

EXPLORACION DE LA MANO: el estudio de la mano no puede separarse del de la muñeca y viceversa.

Inspección: se debe observar las manos en actitud de reposo y movimiento. La identificación de las
alteraciones de las uñas proporciona una ayuda enorme, por lo que su examen no debe omitirse nunca. Se
deberá buscar la presencia de hipotrofia muscular y presencia de deformidades de la mano y los dedos.
Palpación: las articulaciones MCF se exploran en forma individual buscando engrosamiento, hipersensibilidad,
edema y aumento del calor local. Con la palma de la mano hacia abajo y la MCF en leve flexion, se palpa con
ambos pulgares en la región dorsal y los índices en la región palmar (permite distinguir sinovitis de los
procesos artrosicos en la 2a y 3ª MCF)

La exploración conjunta de las articulciones MCF se hace con la palma de la mano hacia abajo, efectuando
compresión semejante a un apretón de mano, pero a nivel de las articulaciones MCF (esto provocara dolor en
presencia de sinovitis.

En las IFP la palpación se efectua con los dedos pulgares e índices de una mano en la región dorsal y palmar,
mientras que los dedos pulgares e índices de la otra mano palpan en la región lateral (palpación a 4 dedos). Se
comprobara la presencia de fluctuación (sinovitis). Las IFD se palpan igual que las IFP.

EXPLORACION DE LA CADERA:
la observación se hace desde adelante, lateralmente y desde atrás.

Prueba de trendelenburg: cuando el paciente está de pie, apoyado en una sola pierna, normalmente la
hemipelvis contralateral se eleva, lo que hace que la nalga del lado no apoyado ascienda (cadera del lado de
apoyo normal). Si la hemipelvis del lado no apoyado y el surco glúteo descienden, la prueba se considera
positiva. Inspección: se
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examina al paciente en bipedación, por delante tratando de detectar la inclinación pelviana (si se ubican los
pulgares en ambas espinas iliacas, normalmente quedaran al mismo nivel), lateralmente se evalúa si presenta
incremento de la lordosis lumbar y por detrás, si presenta escoliosis. En la exploración de cadera es
importante determinar si el paciente presenta o no acortamiento de la extremidad inferior. Este puede ser
verdadero (el MI comprometido es físicamente más corto que el otro) o aparente.

En el examen con el paciente en decúbito dorsal los talones se hallan al mismo nivel y la pelvis no está
inclinada. Se compara la distancia entre los pulgares ubicados sobre ambas espinas iliacas y el resto de los
dedos en los trocánteres mayores. Si la distancia es normal, se pide al paciente que flexione las rodillas y se
ubican los talones exactamente juntos. Palpación: la
cabeza femoral se encuentra ubicada en el triángulo de scarpa. Si se colocan los dedos en este triangulo, se
palpa la cabeza femoral y se puede buscar hipersensibilidad y tumefacción.

Exploración de la movilidad: flexión: con el paciente el decúbito dorsal, con la pelvis a nivel y en ángulo recto
con el tronco, se estabiliza la pelvis colocando una mano debajo de su columna lumbar. Se flexiona la cadera,
de manera que el muslo se aproxime lo más posible al tronco.

Abducción: se deberá fijar la pelvis previamente. Se toma una espina iliaca anterosuperior con una mano y
con la otra se fija con el antebrazo. Con la otra mano se mueve lateralmente la pierna. La amplitud normal es
de 40°.

Aducción: se cruza la pierna extendida de la cadera examinada sobre la otra en la región medial del muslo. La
amplitud normal es de 25°.

Rotaciones: paciente en decúbito dorsal se flexiona la rodilla 90°, luego se la toma con una mano y con la otra
se toma el talón. Se imprime un mov lateral al pie, alejándolo de la línea media y de esa manera simultánea se
dirige la rodilla hacia la línea media, produciendo la la rotación interna de la cadera.

Otra manera es pidiendo al paciente que en decúbito ventral mantenga juntas las rodillas mientras el
explorador lateraliza ambos pies (fig 22-55).

Exploración de rodilla:

Inspección: se observa primero la marcha, que debe realizarse con movimientos suaves y ritmicidad. La
rodilla, normalmente, debe estar extendida por completo en el momento del choque del talón. En
bipedestación, con extensión completa de la rodilla y los pies separados, las rótulas deber ser simétricas y
estar al mismo nivel. Se observa alineación de las rodillas. Con el paciente en decúbito dorsal se puede
observar una rodilla en aparente flexión. Se examina también el cuádriceps, apreciando su trofismo y
comparándolo con el contralateral. Se le pide al paciente que en decúbito dorsal extienda las rodillas contra la
camilla y se compara nuevamente.

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Palpación: la rodilla está más fría que es muslo y la pierna, la palpación con los dedos es un útil para ver si la
rodilla presenta un proceso de inflamación. Se puede percibir tumefacción, crepitaciones gruesas,
hipersensibilidad.

Exploración de tobillo:
La articulación tibio-tarsiana presenta solo movimientos de flexo extensión. Con el pie en ángulo recto en
relación con la pierna, la amplitud de flexión dorsal normal es de 20 a 25 grados, y la plantar de 40 a 45
grados. El examen siempre debe ser comparativo.

Inspección: se busca deformidad postural, contusión o tumefacción.

Palpación: con la mano izquierda se sostiene el pie del paciente y con los dedos de la mano derecha se palpa
la cara anterior de la articulación.

Exploración del pie:

Inspección: se observa la presencia de deformaciones: pie plano, cavo, equino, equino varo, talo, plano
transverso, hallux valgus (juanete), dedo en martillo; tumefacción.

Palpación: se apreciara la temperatura de la piel y se la comparara con la del otro pie. La palpación de las
articulaciones MTF se hace con el pulgar en la superficie plantar, 2 cm bajo del pliegue interdigital y el índice
en el dorsal. La exploración de la articulación subastragalina se realiza fijando el talón con una mano mientras
con la otra se toma el antepié y se efectúa la pronosupinación.