MODELOS DE CONTRATACION EN

SERVICIOS DE SALUD
“Facilitando la relación entre pagadores y prestadores”

Héctor E. Castro Jaramillo

MD, MSc, PhD(c)
 Contenido
• Contratación e incentivos
• Función de compra de los sistemas de salud
• Fundamentos económicos de los incentivos y
contratación en salud
• Ejemplos de algunos mecanismos de pago de
servicios de salud
• Consideraciones finales
 La contratación y los incentivos
“Existe un lado oculto en todas
las cosas”(Freakonomics, 2006).

Lado oculto en los incentivos: a

veces queremos castigar/premiar
un comportamiento estableciendo
recompensas/penalidades y Relevante al diseñar mecanismos
termina “saliéndonos el tiro por la de pago entre pagadores y
proveedor de servicios
culata”
 El ejemplo de la guardería en
Israel:
- Recoger a niños a las 4:00
p.m.
- Algunos padres tarde
- Incentivo: multa USD$ 3 por
más de 10 min de tardanza
¿Qué cree usted
que ocurrió?
Numero de padres impuntuales se duplicó
• Un incentivo no es más que un mecanismo para
lograr que las personas hagan más de algo bueno
y menos de algo malo.
• Existen en general tres grandes tipos de
incentivos, los económicos, sociales y morales
– Ejemplo guardería: ahora padres podían llegar tarde,
no pagar multa, además no sentirse culpables ni
señalados
• Usualmente los mejores son los que combinan un
poco de los tres.
Funciones de los sistemas de salud
Rectoría/Gobernanza

Recaudo de ingresos Mancomunación de Compra de servicios

(Revenue collection)
Fi
recursos (pooling) (Purchasing)
na
Reglas e implementación por
diferentes organizaciones Reglas e implementación por
diferentes organizaciones
Reglas e implementación por
diferentes organizaciones
nc
ia
m
Recaudo suficiente,
equitativo y eficiente Compra/ prestación
ie
Acceso financiero equitativa y eficiente nt
Gen

Fuente OMS 2001-

Kutzin, modificado
Prestación por
(2014)
Castro, HE
 Rectoría/Gobernanza

Mancomunación de Compra de servicios

Recaudo de ingresos Fi
(Revenue collection) recursos (pooling) (Purchasing) na
Reglas e implementación por
diferentes organizaciones Reglas e implementación por Reglas e implementación por nc
diferentes organizaciones diferentes organizaciones
ia
m
Recaudo suficiente, ie
equitativo y eficiente Compra/ prestación
Acceso financiero equitativa y eficiente nt

Gen

Fuente OMS 2001-

Kutzin, modificado
Prestación por Castro, HE
(2014)
 MEZCLA ENTRE TIPO DE FINANCIAMIENTO Y PROVISIÓN
COLOMBIA
TIPO DE PROVISIÓN

PUBLICO PRIVADO

PUBLICO Impuestos/ Impuestos/

seguridad social con prestadoresPOS
seguridad
públicos
social con prestadores privados

TIPO DE
FINANCIAMIENTO
Aseguramiento Aseguramiento
privado con prestadores públicos
privado con prestadores privados
PAS
PRIVADO
Fuente: Donaldson,
2005 modificado por
el autor modificado
por Castro, HE
(2014)
¿QUE PASA SI ALGUNA DE LAS
FUNCIONES FALLA?
…y los sistemas terminan viéndose así:
 Principios económicos incentivos y
contratación
• Mecanismos de pago constituyen contratos que llevan implícitos
incentivos.

• Sector salud (mercado imperfecto), información asimétrica e

incompleta, de manera clásica representa principio agente (A)-
principal (P) (Milgrom y Roberts 1992; Pratt y Zeckhauser 1985;
Sappington 1991)…

• P (paciente) reconoce que no está en facultad o disposición de

decidir por sí mismo cuando, cuanto, como y donde demandar los
servicios de salud que requiere…recurre a MD tratante, quien
como su A toma decisiones y demanda por él (prescribe, remite,
inter-consulta) servicios que requiere de manera más eficaz y
oportuna.
Los problemas de información y necesidad de agentes no son
exclusivos del sector salud
• ..ni tampoco de relación MD-paciente, relación de agencia emerge
cuando una o más personas (P) encargan a otra (A) a realizar una
determinada tarea en su nombre, p.ej: pagador-prestador.

• Para que exista una agencia, se requiere que P (en este caso pagador)
determine que no está en facultad o en disposición de realizar dicha
tarea de manera directa.

• Usualmente P delega en A la toma de decisiones con el fin de obtener

el mejor desenlace posible, y en pro de un resultado óptimo.

• Un pagador típico esperaría beneficio entre cantidad de servicios

proveídos y costo derivado de los mismos (costos de la prestación
debieran < a sus ingresos, generando así ganancia)
• Incentivos financieros, pueden reducir riesgo moral desde la oferta
(cambio de comportamiento de servicios de salud bajo condiciones
de aseguramiento) por parte del prestador que está siendo
observado.

• Contratación estratégica debiera ser mecanismo optimo para

inducir incentivos en prestador, generando mejores resultados
alcanzables para el paciente al menor costo para pagador.

• Recompensas financieras son solo un tipo de incentivo, otros

mecanismos no financieros descritos son la auditoria, la
socialización y divulgación de desempeño y la posibilidad de
terminación de contratos.
• Tanto nivel pago (tarifa) como estructura (mecanismo) son
importantes características a considerar. Capitulo se enfoca de en lo
último.

• Diseño de mecanismo depende de facilidad para monitorear y

medir desempeño, grado de aversión al riesgo por parte de
prestador- pagador y complejidad para alcanzar el resultado final
esperable (Prendergast 1999).

• Retrospectivo cubre todos los costos del prestador, incentivo muy

bajo para contener costos y producir la cantidad optima de
servicios…prospectivo y fijo (prestador retiene ahorros), incentivo
fuerte para minimizar costos de producción [aplicable
empíricamente hospitales o individuos. (Ellis y McGuire, 1986)].
Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud

Existen tantos mecanismos para

contratar y pagar por servicios de salud
como tipos de prestadores.

Hay mecanismos para pagar a

prestadores individuales y a
instituciones. Hay mecanismos simples
y combinados
 servicios de salud
El mundo en blanco y negro

Pago por
Capitación
actividad
 Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- individuos
Pago por actividad • Útil para incrementar volumen de servicios donde
exista sub-provisión de los mismos.
• Forma más simple de pago retrospectivo
desempeño directamente relacionado con el
esfuerzo.

• Cada tarea clínica o procedimiento es convertida

en unidades monetarias.

• Funciona bien en contextos donde

comportamiento deseado es simple y fácil de
monitorear (cadena de producción y resultados
esperables son estandarizables)

• El pago por actividad o fee for service ampliamente

utilizado en diferentes países, USA, Francia,
Alemania

• Induce a A incrementar cantidad de servicios por

encima del mínimo necesario para alcanzar
objetivos que espera P, riesgo moral conocido
como demanda inducida por el prestador
 Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- individuos
Capitación
• Forma más simple pago prospectivo, pago fijo por
numero expuestos al servicio, así demanden o no.

• No se ajustan pagos por severidad de cada caso

(o ajuste imperfecto), expone al prestador a
riesgo primario (rx. epidemiológico de base de
población asignada).
• Usado como el principal mecanismo de pago en
Reino Unido, Italia y España

• Reduce la demanda inducida.

• Potencial de prestar mayor atención a patrones

epidemiológicos de morbilidad y modelos de
atención que pudieran ser incorporados
mediante prácticas innovadoras que ahorren
recursos.

• Anima a los prestadores a proveer la menor

cantidad de servicios posible.
 incrementar el volumen de servicios, cuando pago de
Pago por actividad servicio no excede costos de producción del mismo.
• Recompensa más a profesionales que más
actividades hacen y menos a los que menos.

• Ideal que prestadores reciban más por tratar

pacientes más enfermos evitando menoscabo de
calidad o selección de casos menos complejos.

• Favorece la provisión de servicios innecesarios

especialmente en instalaciones de alto costo- alta
complejidad y servicios especializados.

• Tiende a ser inflacionario en el contexto de sobre

oferta de prestadores.

• No compensa por consensuar, discutir, o adoptar

protocolos, guías o modelos de atención menos
dependientes de controles médicos cercanos y
frecuentes (Ej. Telemedicina, e-mail, educación en
salud, servicios clínicos no médicos, entre otros.

• No siempre resulta en motivación para

Capitación
• Puede llevar a que se discriminen aquellos
casos que requieran muchos servicios y se
prefieran aquellos que demandan poca
atención (descreme o cream skimming

• Sí se instaura en un mercado de libre

escogencia, puede tener un impacto positivo en
la calidad de atención, dado que proveedores
competen por calidad en aras de atraer a más
pacientes capitados.

• Capitación institucional promueve cooperación

entre clínicos que permita homogenizar la
práctica clínica.
 genera esfuerzo solo de manera limitada en contención
Salarios de costos, sí es que este es un criterio monitoreado
• Proveedores son empleados de la organización y estrechamente por P.
reciben compensación fija mensual.

• Vigente en muchos países de renta baja y de

Europa occidental

• No existe incentivo en inducir demanda, puede

haber incentivo de sub- proveer servicios.

• Ante la ausencia de otros incentivos puede ser útil,

especialmente cuando hay políticas de ascensos
que premien el desempeño.

• No hay competencia por número de pacientes ni

incentivo a descremar y atraer a los que menos
esfuerzo requieren.

• Volumen de servicios prestados tiende a ser menor

que cuando se compara con el pago por actividad o
la capitación.

• Induce ineficiencia por menor productividad y

 desempeño observadas pudiendo dejar de lado
Pago por desempeño otras tareas asociadas a la atención en salud.

• Asocian remuneración a desenlaces particulares

• Introducidos en USA y RU
• Pago a las de médicos generalistas varía de
acuerdo a la proporción de pacientes que
alcanzan el indicador meta.

• Retos, adecuado ajuste de la mezcla de casos

• Permiten especificar de antemano los criterios

de calidad a cumplir,

• Puede enfocar toda la atención en atributos

de calidad a los que está atado el pago, en
detrimento de otros que no son
"monitorizables" y también importantes.

• Incentivos para mantener costos bajos y

reducen riesgo de bajar costos a expensas de
calidad.

• Riesgo de obsesión solamente en metas de

 Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud
El mecanismo de pago afecta comportamiento medico en una
dirección que puede ser predeterminada (Hillman, Welch, and
Pauly 1992; Gold, Nelson, Lake, y cols, 1995)

*Evidencia contradictoria respecto efecto mecanismos de pago en prestadores

individuales vs. organizaciones .
 Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- instituciones
Presupuestos lineales por rubro • Característico en países de renta baja donde la falta de
datos confiables precluyen posibilidad de implantar
• Presupuesto detallado por categorías (p.ej: mecanismos más complejos
personal, medicamentos, alimentación, etc).

• Usualmente distribución con base en históricos o

proyecciones de prestación de servicios.

• Rigidez, limitados incentivos para uso eficiente de

recursos por parte de los hospitales.
• Relacionado con el nivel actual de las prestaciones
(que pudiera ser sub- óptimo)

• Sí no se asocian de alguna manera a resultados de

calidad no habrá incentivo financiero para que
haya un esfuerzo en ello.

• Se usaron ampliamente en múltiples hospitales de

países comunistas de la cortina de hierro y son aun
el mecanismo de reconocimiento de muchos
hospitales en América Latina,

• Permite un alto nivel de control desde el nivel

central o regional.
 Algunos mecanismos de pago de
servicios de salud- instituciones
Presupuestos globales
• Instituciones reciben suma neta que se espera
cubra sus gastos y les permita proveer
servicios a la población asignada por un
periodo determinado de tiempo (usualmente
un año).

• Este mecanismo otorga más autonomía y

flexibilidad administrativa al hospital.

• Sí se les permite a los hospitales generar

dividendos estos tendrán el incentivo de
controlar costos y hacer uso eficiente de los
recursos

• Incentivos a racionar servicios y limitar

provisión para garantizar cumplimiento de
presupuestos.
• Implementados ampliamente en países de la unión
europea
 Pago por día Pago por caso
• Hospitales reciben una cantidad pre- establecida • Pago prospectivo de una suma fija por
por día- cama- día. hospitalización.

• Dado que habitualmente costos de internación
resultan más altos durante el ingreso y se reducen
progresivamente a lo largo de la estancia, incentivo
a prolongar la estancia para maximizar ingresos,
especialmente cuando pago por día es más alto
que el costo marginal por día-cama.
• Sí existen pagos diferenciales por tipo de paciente
existe riesgo de que aquellos más rentables
permanezcan durante más tiempo y los de mayor
riesgo sean evitados.
• Mecanismo de pago introducido en varios países
de Europa del este después de caída de los
regímenes comunistas buscando mejorar acceso y
la eficiencia productiva de los hospitales.
• En su forma más simple consiste en un pago único
por cada caso o alta sin importar el costo actual de
cada uno de ellos.
• Hospital recibe más sí admite más casos, esto
genera que el hospital procure garantizar un
promedio de recursos asignados a cada caso.
• Incentivo pudiera llevar a descreme y privilegiar la
admisión de casos menos severos.
• Muchos de los países que han optado por este
mecanismo han incorporado mecanismos
complejos de ajuste por caso con el fin de reflejar
las variaciones de esfuerzos y costos relacionadas
con la atención de diferentes patologías.
 Mecanismos combinados de pago
• Mecanismos combinados van más
allá de clásicos pago por actividad y
capitación buscando balancear
debilidades y fortalezas de cada uno
• Ejemplo clásico de mecanismo
combinado: Grupos Relacionados de
Diagnostico (GRD) del Medicare en
USA en los 80s.
• Componente prospectivo por código
de grupo a pagar y además un
elemento retrospectivo dado que
pacientes son asignados a un
determinado grupo dependiendo
del tipo de procedimiento
quirúrgico recibido con antelación.
Capitación combinada con pago por evento ajustado:
• Se paga a generalistas suma fija mensual por paciente asignado (capita)
ajustándola por edad y género y limitada por una provisión de pare de
perdidas como mecanismo de riesgo compartido, fin de mitigar el riesgo
epidemiológico de la población asignada.
• Capitación de base se complementa con pagos por actividad de algunos
servicios específicos ajustados.
• Proveen una forma retrospectiva de ajuste de riesgo, así por aquellos
pacientes con mayor gravedad que requieran más servicios se reciben
pagos adicionales.
• Objetivo, favorecer práctica clínica de espectro más amplio (médico recibe
más por hacer más). Servicios ajustados a pago por actividad son
vacunación, mamografía y demás servicios preventivos o detección
temprana del interés de los pagadores o reguladores- pareciera paradójico
tener que pagar por actividad aquellos servicios preventivos que
supuestamente estimula la capitación.
Capitación combinada con pago por evento ajustado:
Ejemplos:
– Procedimientos en sala que requieran insumos costosos, como inyectables o
equipo médico sujetos a depreciación son pagados por actividad para evitar que
se desincentive su prestación.
– Visitas médicas domiciliarias, a pacientes asilados, unidades de cuidado sub-
agudo y salas de emergencia, para evitar la delegación de actividades de cuidado
primario que debiera realizar el médico.
– Consultas y procedimientos que están en la zona límite entre cuidado primario y
cuidado especializado y que son claros candidatos a ser remitidos en lugar de
manejarlos en el nivel primario de atención.
• Pago por evento introducido conscientemente para evitar reducir espectro
de práctica clínica básica, entre estos se incluyen:
– Manejo de heridas, sigmoidoscopia flexible, exámenes de mujer sana, drenaje de
abscesos, remoción de lesiones benignas y la artrocentesis, entre otros.
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitación por
contacto:
• Servicios altamente especializados, pobres candidatos a pago por
actividad dado que son discrecionales al respectivo especialista; igual
capitación pura por que paciente no se asigna a especialista
prospectivamente como se asigna un paciente sano a un médico general.
• Comienza con asignación virtual de presupuestos por departamentos
(especialidades) que incluye las consultas y actividades realizadas por
cada especialista, esta subdivisión por especialidad busca generar sentido
de colegaje y no de competencia promoviendo cierto grado de auto-
regulación y homogenización de la práctica clínica a través de la
construcción de protocolos clínicos consensuados.
• Cantidad de recursos asignados por especialidad se subdivide
equitativamente entre especialistas con base en los registros históricos de
frecuencias de uso y reclamaciones hechas al asegurador en periodos
anteriores
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitación por
contacto:
• Cada prestador continúa radicando solicitudes de pago por actividad
individualmente, pero valores unitarios de reclamación son ajustados
hacia arriba o abajo con el fin de garantizar que el grupo de práctica se
mantenga equilibrio de micro- mercado.
• Promueve búsqueda activa de nuevos miembros, discusiones técnicas,
monitoreo de pares y la auto- regulación.
• Experimentada por el Medicare en grupos pequeños y homogéneos de
práctica mostrando un efecto menor en el número de actividades
ejecutadas.
• Esta atenúa pero no elimina el incentivo individual de querer maximizar su
propio ingreso, aumentando el número total de consultas y
procedimientos (aun entendiendo que el precio unitario se reduciría
afectando la “bolsa” de todo el departamento)
Presupuestos por especialidad con pago por actividad o capitación por
contacto:
• Algunos aseguradores han incorporado capitaciones por contacto para
extender los principios de los pagos combinados del nivel por especialidad
al nivel del especialista individual.
• Inicia una vez un paciente es remitido del nivel primario al especialista
• Cada remisión de un paciente otorga al especialista un pago y
responsabilidad de proveer todos los servicios requeridos durante un
periodo estimado de tiempo (p. ej: tres o seis meses). Consultas,
exámenes o procedimientos adicionales no otorgan ingreso adicional
durante dicho periodo de tiempo, exceptuando aquellos procedimientos
mayores que hayan sido pactados por fuera de la capitación, estos serían
cubiertos como pago por actividad.
• La capitación por contacto puede estar inmersa en la capitación por
especialidad.
 Mecanismos combinados de pago
Tarifa por casos y episodios de enfermedad:
• Se fundamenta en pagos por episodio de enfermedad, usado en el contexto
quirúrgico, al cirujano se le reconoce un valor por actividades
preoperatorias, el procedimiento y controles post operatorio.
• Son análogos a los GRDs, llamados a veces paquetes y proveen medios más
allá del pago por actividad y de la capitación para inducir incentivos en los
prestadores.
• Mezcla el riesgo epidemiológico o “riesgo de probabilidad” y el “riesgo
técnico” (Emery 1999). (Rx. epidemiológico aquel que está por fuera del control y
responsabilidad del médico tratante y rx. técnico hace referencia a la utilización y costos de
atención que están bajo el control y responsabilidad del prestador.)
• Pagos por caso en principio ponen el riesgo epidemiológico en el asegurador
quien sólo paga si el paciente requiere atención. Como valor a pagar es
predeterminado basado en características de episodio y no remunera gastos
de manera retrospectiva tiende a inducir eficiencia en el prestador.
• Pueden implementarse para episodios de atención que involucran múltiples
especialidades, instalaciones y servicios auxiliares, tienden a ser utilizados
con mayor frecuencia para actividades específicas de cada especialidad.
• Pagos por caso tienen un periodo de cobertura, pero pueden recalibrarse en
el tiempo si algún evento importante ocurre como una complicación mayor o
cambio del médico tratante.
• Pagos asociados por enfermedad se realizan en cuotas mensuales y
habitualmente consideran los picos de costos asociados a episodios agudos.
• Pagos por caso o GRDs pueden usarse como medidas para comparar el
comportamiento presupuestal de distintos hospitales. Este hallazgo es
consistente con estudios provenientes de Estados Unidos, España, Italia,
Noruega, Republica Checa.
• Niveles de eficiencia hospitalaria tienden a incrementarse y los ingresos a
reducirse. En la actualidad la mayoría de países Europeos han introducido
diferentes tipos de pagos por caso.
Incentivos no asociados a mecanismo de
pago
Limitaciones de mecanismos de pago,
importancia de incentivos no financieros
Ejemplos:
• Criterios rigurosos de selección y
entrenamiento en las facultades de
salud,
• Licenciamiento profesional, leyes de
mala práctica y normas anti- demanda
inducida
• Vinculación laboral directa
• Adecuado proceso de búsqueda y
selección de prestadores
• Terminación de contrato.
• Protocolos clínicos y gerenciamiento de
utilizaciones homogenizan la práctica
clínica, disminuyen la variabilidad y
favorecen el control de la prestación
(sobre costos operativos).
• Guías de práctica clínica, rutas de
atención y la adición de agentes clínicos
(auditores médicos) que promueven la
adherencia a las mismas.
• Socializar desenlaces de los prestadores,
(atención en salud bien mercadeable
basado en reputación del médico
tratante)
 Consideraciones finales
• Existen diversos mecanismos para pagar a los prestadores de salud,
algunos son mejores y otros peores, ninguno es perfecto!.
• Pago por actividad, la capitación y los salarios puros son los que tienden a
generar mas ineficiencia, pero a la vez son los más ampliamente conocidos
y difundidos en nuestro medio y en algunas condiciones resultan de
utilidad.
• PxA favorece prestación de servicios innecesarios, uso de códigos que
representan mayor valor, incremento de patrones de remisión y contra-
remisión entre especialistas y además ha mostrado ser inflacionario en
mercados de aseguramiento.
• PxA requiere implementar controles de utilización como la introducción de
puertas de acceso y auditoria concurrente que terminan siendo
controversiales y resistidas por médicos, pacientes y políticos.
• Capitación pura por su parte premia negación de servicios (algunos de los
cuales pudieran ser necesarios y adecuados), evitar los casos más
complejos y crónicos, el estrechamiento de la práctica clínica a ofrecer
solo lo básico y a remitir lo que requiera mayor esfuerzo.
• Los salarios reducen la productividad e incrementan el tiempo de ocio y
burocracia donde cada cual hace solo lo que le corresponde. Este tipo de
mecanismo de pago ha demostrado ser uno de los más ineficientes en
cuanto al número de servicios provistos,
• No solo en Colombia sino a nivel global existe evidencia de mecanismos de
pago innovadores que mezclan elementos prospectivos y retrospectivos
de cada uno de ellos que buscan balancear incentivos altos y bajos y con
alguna frecuencia están soportados por mecanismos no relacionados al
pago- pej: monitoreo, motivación, etc.
• Sí se asocian incentivos financieros a incentivos sociales y morales el
impacto sobre el comportamiento de los agentes pareciera ser más
contundente.
• Como la integración vertical entre pagador y prestador está limitada por
ley en nuestro país, la contratación estratégica se constituye en una
función de alta relevancia para conciliar interés y voluntades entre los
terceros pagadores y prestadores en pro de la eficiencia técnica y
distributiva de nuestro sistema.
• Alcanzar eficiencia distributiva del sector, implica fortalecer más allá que
la función de compra de servicios de salud, no obstante es innegable que
ésta última es en todo caso indispensable para garantizar la sostenibilidad
y calidad de los servicios prestados.
GRACIAS