DECLARACION JURADA

YO, RODLFO SERNAQUÈ ROJAS, identificado con DNI Nº16471369, con domicilio real en
Augusto B. Leguía Nº 70 del Distrito de Pucalà, Provincia de Chiclayo y Departamento de
Lambayeque.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

En calidad de apoderado del Sr. RICARTE FERNÀNDEZ DÀVILA con DNI Nº 16498182.

Que laboró para:

EMPLEADOR : CORLAM (CORPORACIÒN DE FOMENTO Y DESARROLLO

SOCIAL Y ECONOMICO DE LAMBAYEQUE)
PERIODO : 01.01.1971 AL 30.08.1978.
CONDICIÒN : OBRERO
TIPO DEPAGO : MENSUAL
DIRECC.PLANILLAS : en la dirección consignada en la constancia y liquidación emitida
por el empleador.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de
falsa Declaración en Proceso Administrativo – Artículo 411ª del Código Penal y Delito contra la Fe
Publica – Falsificación de Documentos – Falsedad Genérica, Articulo 427 y 438 del Código Penal en
concordancia con el articulo IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General Ley Nº 27444.

FECHA:_______________________________ Firma: ___________________________