Convocatoria:EQUIDAD 2020 1 0

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Si eres menor de edad, el diligenciamiento
del presente formulario debe ser
acompañado y autorizado por tu Padre,
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se
cumpla esta condición, puedes continuar el
proceso.= MAYOR DE EDAD

TRATAMIENTO DE DATOS DEL SOLICITANTE

Aceptacion= Si Acepta tratamiento de datos= SI

DATOS DEL SOLICITANTE

País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= 0
Residencia = 001-YOPAL (85-
CASANARE)
Grupo étnico al que pertenece= 0
Confirme su Documento= 1118566459
País, Departamento y Ciudad/Municipio de
expedición del documento de identidad=
001-YOPAL (85-CASANARE)
Teléfono Fijo = 3143507903
CORREO_ALTERNO=
KARINAMESA049@GMAIL.COM
Género= F
Tipo de documento= CC
Fecha Expedición Documento= 11/11/2014
País, departamento y Ciudad de
Nacimiento= 001-YOPAL (85-
CASANARE)
Estrato= 2
Nombre(s)= KARINA LIZETH
Dirección de Residencia= CL 43 NRO
11 A - 163 CALLE 43# 11A-163
Número de documento= 1118566459
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
09/11/1996
Teléfono Celular= 3118251811
Correo Electrónico Personal=
KARINAMESA96@HOTMAIL.COM
Apellidos= MESA CHAPARRO

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

Tipo de Documento Referencia Familiar 1= País, departamento y ciudad de residencia Número de Documento Referencia
CC del núcleo familiar= 001-YOPAL (85- Familiar 1= 47433867
CASANARE)
Nombres Referencia Familiar 1= ANA Estrato socioeconómico del núcleo Apellidos Referencia Familiar 1=
ELVINA familiar= 2 CHAPARRO BELLO
Teléfono de residencia del núcleo familiar= Email Referencia Familiar 1= Teléfono Referencia Familiar 1=
3143507903 KARINAMESA96@HOTMAIL.COM 3143507903
 HISTORIAL ACADÉMICO
País, departamento y Ciudad del colegio= Código SNP del Examen de Estado
(85)CASANARE;(85001)YOPAL;(185001 (AC00000) (VG00000)=
003534)INST TEC EMPRESARIAL; AC201910709014