SOLICITUD DE INCLUSIÓN

PLAN DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL, VIDA, ACCIDENTES

PERSONALES Y SERVICIOS FUNERARIOS

INSTRUCCIONES DE LLENADO:
1.) Debe leerse cuidadosamente la información antes de escribir los datos solicitados.

2.) Todos los datos deben ser escritos en letra de molde, clara y legible, a partir del punto N°1

3.) No se permiten tachaduras ni enmiendas.

4.) Todos los datos solicitados son obligatorios. No se deben anotar datos inexactos o incompletos.

5.) Debe colocarse la firma en donde sea exigida, con el lugar y fecha de llenado.

6.) Todos los documentos consignados deben ser copias nítidas, claras y legibles.

7.) Deben consignarse todos los recaudos exigidos con la Planilla Original.

8.) Si los recaudos son escaneados, deben guardarse en formato PDF o JPEG con resolución de 150
puntos por pulgada (dpi) y enviarse al correo: gth.bienestarsocialgmbnbt@gmail.com

9.) Solo podrán incluirse como Beneficiarios a Padres, Cónyuge e Hijos hasta los 24 años de edad.
Los porcentajes designados deben sumar el 100%

RECAUDOS EXIGIDOS:
1.) Fotocopias de C.I. de Titular y Beneficiarios.

2.) Copia de la Partida de Nacimiento del Titular (sólo si incluye a Padres).

3.) Copia de la Partida de Nacimiento de Hijos (aunque tengan Cédula de Identidad).

4.) Copia del Acta de Matrimonio o Constancia de Unión Estable y de Hecho (Concubinato) en caso
de incluir al Cónyuge.

5.) Copia de Documentos que demuestren la patria-potestad del titular, tutela o reconocimiento de
paternidad en caso de que los hijos no sean del titular o de que el Titular no aparezca en la
Partida de Nacimiento del hijo.