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Contenido

1
DEFINICIÓN .........................................................................................................................................................
2
2
EPIDEMIOLOGÍA ..................................................................................................................................................
2
2.1 Factores De Riesgo ......................................................................................................................................2
2.2 Teorías sobre su patogénesis ......................................................................................................................3
3
ANAMNESIS.........................................................................................................................................................
3
4 MANIFESTACIONES
CLÍNICAS ..............................................................................................................................4
5
DIAGNÓSTICO .....................................................................................................................................................
5
5.1 Exploración clínica.......................................................................................................................................5
5.2 Técnicas diagnósticas ..................................................................................................................................6
5.2.1 Laboratorio .........................................................................................................................................6
5.2.2 Pruebas de imagen .............................................................................................................................6
5.2.3 Laparoscopia diagnóstica: ...................................................................................................................7
5.3 Conclusión Diagnóstico ...............................................................................................................................8
6 SITUACIONES
ESPECÍFICAS ..................................................................................................................................9
6.1 Endometriosis en la adolescencia ...............................................................................................................9
6.2 Infertilidad ............................................................................................................................................... 11
6.3 Afectación extragenital: ........................................................................................................................... 14
7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................................................
16
8 CLASIFICACIÓN .................................................................................................................................................
17
9 TRATAMIENTO .................................................................................................................................................
20
9.1 Tratamiento médico. ............................................................................................................................... 22
9.1.1 Analgésicos ...................................................................................................................................... 22
9.1.2 Tratamiento hormonal ..................................................................................................................... 22
9.1.3 Tratamiento quirúrgico .................................................................................................................... 28
10
CONCLUSIONES ...............................................................................................................................
............. 30
1 DEFINICIÓN
La endometriosis es una patología caracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y
estroma), funcionalmente activo, fuera de la cavidad uterina, el cual induce una reacción inflamatoria
crónica.
Se considera que es un trastorno benigno y estrógeno dependiente.
Los sitios que se afectan con más frecuencia en orden decreciente son los ovarios, fondo de saco anterior y
posterior, ligamentos anchos, ligamentos útero sacros, útero, trompas, colon sigmoide y apéndice; Es
menos común en vagina, cérvix, tabique rectovaginal, vejiga, uréteres y ombligo. Es rara fuera de la pelvis,
aunque también ocasionalmente se pueden encontrar lesiones en mama, páncreas, hígado o pulmón.1
2 EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil determinar su prevalencia real, porque en muchas mujeres se presenta de forma asintomática y ya
que el diagnóstico de certeza se realiza mediante el estudio histológico. Teniendo en cuenta estos
inconvenientes se estima que la endometriosis afecta al 5- 10% de la población femenina en edad fértil,
esta proporción asciende al 20-40%, si consideramos tan solo a mujeres que presenten problemas de
infertilidad-esterilidad y al 40-60% de mujeres con dolor pélvico crónico. La incidencia máxima se observa
entre los 30 y los 45 años.2
2.1 Factores De Riesgo
Se produce aumento de riesgo de endometriosis de forma significativa en las mujeres que presentan
menarquia precoz, menopausia tardía, con ciclos menstruales cortos, con un mayor volumen y duración de
la menstruación y con reducido número de hijos o nulíparas.3
La lactancia y los nacimientos múltiples reducen el riesgo de endometriosis.4
Se asocia con el desarrollo de endometriosis un índice de masa corporal bajo, el alcohol y la cafeína en
exceso.
Se ha encontrado relación entre la endometriosis y la exposición a dioxinas y a compuestos bifenil-
policlorinados (PCB)
El factor genético influye en la susceptibilidad a presentar endometriosis. Si una mujer la padece,
su familiar de primer grado tiene un 7% de probabilidad de desarrollarla en comparación con el 1%
si no existe parentesco; también se observa concordancia en gemelas. Se sospecha una herencia
poligénica multifactorial.5

Cualquier condición médica que obstruya el flujo del sangrado menstrual puede ser considerado
un factor de riesgo (agenesia vaginal y cervical, defectos fusión conductos de Müller,
anormalidades uterinas) También haber sufrido enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
2.2 Teorías sobre su patogénesis6
Hay varias teorías propuestas para explicar el origen, desarrollo y progresión de la endometriosis, sin que
ninguna de ellas por sí sola tenga una aceptación completa:
- Teoría de la implantación:

Descrita por Sampson; según esta teoría durante la menstruación fragmentos de tejido endometrial migran
de forma retrógrada a través de las trompas de Falopio provocando su implantación y crecimiento en el
peritoneo, ovario y estructuras pélvicas. Del mismo modo, la endometriosis que se desarrolla en cicatrices
quirúrgicas (episiotomía, laparotomía) se origina por migración de las células tras la cirugía o el parto. Esta
teoría es la que mejor explica la mayoría de los casos. La menstruación retrógrada se observa en el 90% de
las mujeres.
- Diseminación linfática y vascular:

La endometriosis en lugares fuera de la pelvis se explica por la difusión de las células endometriales a través
de los vasos linfáticos y sanguíneos.
- Teoría de la inducción:

La endometriosis es el resultado de la diferenciación a partir de células mesenquimales presentes en el


tejido conectivo, activadas por sustancias liberadas por el endometrio degenerado que llega a la cavidad
abdominal.
- Teoría del desarrollo in situ:
Según esta teoría, el endometrio ectópico se desarrolla "in situ" a partir de los tejidos locales, incluyendo el
epitelio germinal del ovario, restos de los conductos de Wolff y Müller y a partir de células pluripotenciales
presentes en la serosa peritoneal. Aunque esta teoría no es la que mejor explica la enfermedad, sí es válida
para casos de localizaciones atípicas o prepúberes.
- Teoría de la metaplasia celómica

Fue considerada la primera teoría que explicaba la patogenia de la endometriosis. La enfermedad se origina
por transformación de tejido peritoneal normal en tejido endometrial, lo cual ha sido confirmado por
Novak.
Aunque estas son las teorías más comunes, la causa inmunológica, la predisposición genética o ciertos
factores exógenos son también otras posibles causas.
3 ANAMNESIS
La evaluación inicial de la endometriosis incluye una anamnesis detallada y un examen físico que
nos orientarán al diagnóstico.
Se comienza con una historia clínica minuciosa, siendo importantes los antecedentes tanto
familiares como personales y la exploración ginecológica.
En los antecedentes obstétricos y ginecológicos se preguntará por la menarquia, menopausia, tipo
menstrual, tipo de anticoncepción, historia sexual y número de hijos.
La anamnesis debe incluir preguntas sobre la presencia y severidad de los síntomas de la endometriosis. Se
preguntará sobre las características del dolor, y se recomienda la elaboración de un diario para documentar
la frecuencia y el carácter del dolor que ayudará a determinar si el dolor es cíclico y si se relaciona con
síntomas intestinales o vesicales.
Se debe preguntar sobre el impacto de los síntomas en la calidad de vida, y si existe historia de abuso sexual
o físico ya que tienen mayor riesgo de desarrollar dolor pélvico crónico.
Aunque los síntomas son inespecíficos, la combinación de alguno con dismenorrea severa o la presencia de
síntomas no ginecológicos con empeoramiento o comienzo catamenial deben hacer sospechar la presencia
de endometriosis profunda.
4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La forma de presentación de la endometriosis es muy variable, por lo que establecer el diagnóstico solo con
los síntomas puede resultar dificultoso y puede haber una demora de varios años desde el inicio de los
síntomas hasta el diagnóstico definitivo, que en algunas pacientes puede llegar a ser incapacitante.
Los pacientes pueden presentar un síntoma o una combinación de varios síntomas y son típicamente
catameniales.
El síntoma principal y más frecuente es el dolor pélvico cíclico, que adopta distintos patrones7:
- Dismenorrea severa (75%) que suele ser progresiva y bilateral; es el dolor pélvico sordo o tipo calambre
que comienza típicamente unos días antes de la menstruación, persiste durante toda la menstruación y, a
veces durante varios días después. Las mujeres con endometriosis son más propensas a tener el inicio de la
dismenorrea varios años después de la menarquia, en contraste con la dismenorrea primaria, que a
menudo comienza con la menarquia.

- Dolor pélvico crónico (70%): El dolor puede ser agudo o sordo y puede ocurrir focalizado o como dolor
pélvico difuso. La intensidad del dolor, generalmente no se correlaciona con la extensión o el estadio de la
enfermedad en la endometriosis superficial y ovárica aislada .En la enfermedad profunda o infiltrante si
existe asociación de la severidad del dolor con la profundidad de infiltración de las lesiones, coexistiendo un
dolor severo intenso y persistente, cuando la infiltración en profundidad del peritoneo es mayor o igual a 5
mm.

- Dispareunia intensa (44%): suele ser dispareunia profunda. Se caracteriza por una sensación de dolor en la
pelvis durante el coito, en lugar de dolor en el introito o dolor superficial limitado a la vagina. La dispareunia
profunda severa y defecación dolorosa durante la menstruación son sugestivos de enfermedad infiltrante
profunda de la parte posterior de la pelvis y el tabique rectovaginal.
- También puede presentarse con dolor con la ovulación.
Pueden asociarse otros síntomas como8:
- Sangrado anormal: desde spotting intermenstrual hasta cualquier tipo de alteración del ciclo.
- Síntomas intestinales: estreñimiento, diarrea (36%) dolor intestinal (29%), disquecia. Se puede producir
sangrado rectal, pero es raro9.
- Síntomas vesicales10: disuria (10%), otros problemas urinarios (6%) como urgencia urinaria, dolor
suprapúbico en la micción o retención urinaria.
- La infertilidad es la forma de presentación en aproximadamente el 25% de las mujeres con endometriosis
- Fatiga crónica11
- Otros síntomas menos frecuentes: pueden variar en función del órgano afectado, por ejemplo la
endometriosis torácica se presenta con dolor en tórax.

Un elevado número de mujeres son asintomáticas (15-30%) y la endometriosis puede ser diagnosticada de
manera causal, con la detección de un endometrioma ovárico (20%) en las técnicas de imagen o durante
una intervención quirúrgica abdominal realizada para otra indicación.
5 DIAGNÓSTICO
5.1 Exploración clínica
Se recomienda realizar examen ginecológico a todas las mujeres con sospecha clínica de endometriosis 12.
Debe incluir un tacto vagino-abdominal y una exploración rectovaginal para palpar el tabique rectovaginal y
evaluar los ligamentos úterosacros y el fondo de saco de Douglas.
Los hallazgos exploratorios en mujeres con endometriosis son variables y dependen de la ubicación y el
tamaño de los implantes. El rendimiento de la exploración clínica puede mejorarse si se realiza durante la
menstruación (NE: IV-C)
En muchas ocasiones, la exploración puede ser normal, pero ante la sospecha clínica debe considerarse el
diagnóstico de endometriosis (nivel evidencia C)13.
En el examen pélvico, los hallazgos más comunes son la palpación de pelvis dolorosa, útero fijo en
retroversión, ligamentos úterosacros dolorosos y el aumento del tamaño de los ovarios.
Los signos más específicos son la palpación de nódulos infiltrativos profundos en los ligamentos uterosacros
o en el fondo de saco de Douglas y la visualización directa de lesiones características en la vagina o cérvix
(ocurre en raras ocasiones). La presencia de estos nódulos dolorosos tiene una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 50% para el diagnóstico de endometriosis infiltrativa; la detección de estos nódulos es más
fiable si la exploración se realiza durante la menstruación (grado recomendación B).
El diagnóstico clínico basado en técnicas no invasivas como la historia clínica, los síntomas y el
examen clínico es correcto en el 78-87% de los casos.
5.2 Técnicas diagnósticas
5.2.1 Laboratorio
No hay pruebas de laboratorio que sean clínicamente útiles para diagnosticar la endometriosis.
Los niveles en suero del marcador tumoral CA-125 están elevados en pacientes con endometriosis. Pero no
se considera que su determinación tenga valor diagnóstico por la gran cantidad de situaciones fisiológicas y
patológicas que pueden alterar sus niveles (NE: Ia-A) (Enfermedad inflamatoria pélvica, menstruación,
tumor malignos…), con una sensibilidad demasiado baja para que sea una prueba de detección eficaz en el
diagnóstico de endometriosis.
Su determinación es útil para descartar endometriosis grado III-IV (nivel mayor de 100 UI/ml se asocia con
enfermedad peritoneal extensa)14 preoperatorio y así una intervención dificultosa.
El marcador tumoral HE-4, podría ser de utilidad para descartar malignidad en las pacientes con
endometriomas ováricos atípico
5.2.2 Pruebas de imagen15
a. Ecografía transvaginal

Es la primera técnica de imagen a realizar debido a su accesibilidad y fácil reproductibilidad, de gran utilidad
sobre todo en el diagnóstico de los endometriomas (S80-90% y E60-98%) (Recomendación grado A). Puede
ser complementada con ecografía abdominal para evaluar masas voluminosas. En los últimos años ha
adquirido una gran sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la endometriosis profunda. Pero tiene
limitaciones para visualizar adherencias pélvicas y focos de enfermedad peritoneal.
La ecografía transvaginal en 3D también es útil para valorar la endometriosis profunda pélvica extragenital.
Hallazgos que sugieren el diagnóstico de endometriosis son:
- Visualización de un endometrioma ovárico que se observa como una masa anexial con un aspecto
característico en la ecografía (redondeado, homogéneo, ecorrefringencia mixta).
- Observación de nódulo rectovaginal o en vejiga16.

En las pacientes que se sospeche endometriosis profunda por la severidad de los síntomas o por la
presencia de síntomas de afectación de otros órganos pélvicos, o por la presencia de endometriomas
ováricos bilaterales adheridos entre sí y a la cara posterior uterina debe valorarse la realización de una
resonancia magnética pélvica (RMN), además de la ecografía transvaginal para estadificar la enfermedad 17
(NE: IIa-B).
b. RMN pélvica
Identifica de forma precisa los endometriomas ováricos y es de especial interés en la valoración
de los implantes de endometriosis retroperitoneal, y la extensión y grado de infiltración de los
mismos.
Actualmente la RMN pélvica y la ecografía transvaginal se consideran pruebas diagnósticas y de
estadificación de la enfermedad complementarias (NE: IIa-B).
En función de la sospecha clínica y el resultado de las pruebas complementarias de afectación de diferentes
órganos se debe individualizar la realización de otras pruebas complementarias como 18:
c. Ecografía transrectal: para la valoración del tabique rectovaginal y ligamentos uterosacros.

d. Ecoendoscopia transanal: para valorar nódulos intestinales rectales, de sigma o rectosigma y su grado de
infiltración en la pared intestinal.

e. Colonoscopia: si se sospecha afectación de la mucosa de intestino grueso.

f. Enema opaco y tránsito intestinal: si se sospecha afectación intestinal múltiple, obstrucción intestinal y/o
las pruebas de valoración intestinal citadas previamente son poco concluyentes

g. Cistoscopia si se sospecha afectación de la mucosa vesical.

h. Urografía endovenosa: si se sospecha afectación ureteral y/o vesical con posible afectación del
parénquima renal

i. Entero-RMN: en sospecha de afectaciones de intestino delgado y/o apéndice,

j. RMN abdominal: si se sospechan lesiones abdominales no pélvicas.

k. Renograma: si hay hidronefrosis asociada.

l. RMN torácica (implantes pleurales) o craneal (implantes meníngeos), etc.

m. Placa de tórax se realiza cuando se sospecha endometriosis torácica (en raras ocasiones

5.2.3 Laparoscopia diagnóstica:


Durante décadas la laparoscopia ha sido considerada de elección para el diagnóstico de la endometriosis
con la visualización de los implantes y con la toma de biopsias (NE: IV-C).
Actualmente no es necesario tener una laparoscopia con imágenes indicativas de endometriosis y estudio
histopatológico confirmatorios para administrar tratamiento médico.
La visualización laparoscópica suele ser adecuada para el diagnóstico de endometriosis peritoneal
superficial 19 (Sensibilidad 94-97% y Especificidad 77-85%) pero lo ideal para el diagnóstico es la
confirmación histológica de una de las lesiones20 (nivel evidencia A).
La histología positiva confirma el diagnóstico, pero un resultado negativo no la excluye.
La utilidad de la laparoscopia diagnóstica en pacientes con endometriosis es muy escasa desde un punto de
vista coste-eficacia. No se recomienda realizarla solo con fines diagnósticos y, si se encuentra enfermedad
debería tratarse en el mismo acto quirúrgico (NE: Ia-A).
Solo se debería realizar laparoscopia exploradora cuando las pruebas de imagen sean negativas y ha fallado
el tratamiento empírico para orientar el tratamiento o cuando se requiere un tratamiento quirúrgico. La
capacidad de reconocer las lesiones de endometriosis y diferenciarlas de otras patologías varía en función
de la experiencia del cirujano.
5.3 Conclusión Diagnóstico
Figura
ANAMNESIS +
EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA+
ECOGRAFIATV
NO SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
-SI SE DESCARTA NECESIDAD DE CIRUGÍA: TRATAMIENTO MÉDICO
-SI CUMPLE CRITERIOS QUIRÚRGICOS: CIRUGÍA
SOSPECHA DE ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
RMN PÉLVICA +/-OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-SI SE DESCARTA NECESIDAD DE CIRUGÍA: TRATAMIENTO MÉDICO
-SI CUMPLE CRITERIOS QUIRÚRGICOS: CIRUGÍA
La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica frecuente, que se encuentra infradiagnosticada
debido a que su forma de presentación es muy variable, y puede haber una demora de varios años desde el
inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo.
La evaluación inicial incluye una historia clínica minuciosa y una exploración física que nos orientará al
diagnóstico de endometriosis. Los síntomas guía de sospecha son el dolor (dismenorrea que no cede con el
tratamiento habitual, dolor pélvico crónico, dispareunia intensa con la penetración profunda y disquecia
cíclica) y la infertilidad. Ante la sospecha se recomienda derivar al servicio de ginecología de forma precoz.
La técnica de imagen de primera línea es la ecografía transvaginal. La RMN se reserva para situaciones de
disociación entre la clínica y la ecografía, o para la estadificación de la enfermedad.
Ante la sospecha clínica, en el examen pélvico o en la ecografía de endometriosis profunda, debe evaluarse
la vejiga, intestino y uréter requiriendo otras técnicas de imagen. La elección de la técnica depende de las
circunstancias individuales.
La laparoscopia es el método diagnostico definitivo con la toma de biopsia, aunque las complicaciones de la
técnica no la hacen aconsejable como prueba diagnóstica rutinaria.
Actualmente no se requiere la cirugía para iniciar tratamiento médico o realizar técnicas de reproducción
asistida.
El diagnóstico lo más precoz posible es fundamental ya que conlleva mejoría en la calidad de vida de la
paciente. El diagnóstico de endometriosis y su estadificación son fundamentales para realizar una correcta
toma de decisiones respecto al tratamiento y seguimiento de estas pacientes.
6 SITUACIONES ESPECÍFICAS
6.1 Endometriosis en la adolescencia
La endometriosis es rara en la adolescencia. Se ha descrito algún caso de endometriosis antes de la
menarquia en niñas con desarrollo mamario.
La prevalencia en adolescentes con dolor pélvico crónico es del 25- 38 %; del 47 % en aquellas con dolor
pélvico crónico que se someten a laparoscopia; y del 50-70% en las adolescentes sometidas a laparoscopia
por dolor pélvico no controlado con las píldoras anticonceptivas orales y antiinflamatorios no
esteroideos21.
Clínicamente se manifiesta con dolor tanto cíclico como acíclico (dismenorrea severa y progresiva; 63%),
dolor acíclicio aislado (28%) o dolor cíclico aislado (9%). También puede presentar síntomas intestinales
como dolor rectal, estreñimiento, defecación dolorosa, sangrado rectal (34%); y síntomas urinarios como
disuria, urgencia miccional o hematuria (13%).
Al realizar la historia clínica se aconseja elaborar un diario para documentar la frecuencia y carácter del
dolor (cíclico o acíclico) y si está relacionado con la función intestinal o vesical.
Algunos adolescentes pueden tener predisposición genética a desarrollar endometriosis.
El diagnóstico diferencial del dolor en adolescencia incluye apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica,
anormalidades del conducto de Müller con obstrucción del flujo, hernia, enfermedad intestinal, y
problemas psicosociales.
Para la evaluación del dolor pélvico en adolescentes, se recomienda historia y examen físico, diario del dolor
y pruebas de laboratorio (prueba de embarazo, hemograma completo, velocidad de sedimentación globular,
análisis y cultivo de orina, pruebas de gonorrea y chlamydia).
En el examen físico hay que verificar la ausencia de anomalías obstructivas, mediante la inspección de los
genitales externos y la inserción de un hisopo de algodón dentro de la vagina, para detectar la presencia de
un septo vaginal transverso u otra anomalía. En las adolescentes que no son sexualmente activas la
exploración debe hacerse de forma rectal. El examen abdominal suele ser normal. Es muy raro encontrar
nodularidad uterosacral en adolescentes.
Hay que realizar ecografía para descartar una masa o un tumor; los endometriomas son raros en
adolescentes22.
La RMN es útil para definir mejor una anormalidad sospechosa por ecografía.
Cuando la evaluación del dolor sugiere diagnóstico de endometriosis se aconseja tratamiento médico en
lugar de laparoscopia para el diagnóstico y tratamiento (Grado 2C).
Como tratamiento de primera línea se recomiendan AINES y anticonceptivos hormonales combinados (AHC)
(Grado 2C).
Los pacientes que no responden al tratamiento médico a los tres meses, deben someterse a una
laparoscopia para hacer un diagnóstico definitivo y si hay lesiones o adherencias se realizará ablación /
resección de las mismas.
Para el manejo médico de la endometriosis confirmada 23: Figura 2
- En menores de 16 años de edad, se recomienda como tratamiento de primera elección la terapia
hormonal continua, ya sea con anticonceptivos hormonales combinados o progestágenos (Grado 2C); si los
síntomas persisten se aconsejan análogos de GnRH.
- En mayores 16 años, se recomienda tratamiento con anticoncepción hormonal combinada continua o
análogos de GnRH, con terapia add-back como terapia de primera línea (Grado 2C). Si tras 6- 9 meses del
agonista GnRH con la terapia add-back, continúa el dolor, la paciente seguirá con un anticonceptivo
hormonal combinado continuo. Si no tolera la terapia hormonal combinación continua, entonces le
sugerimos la utilización a largo plazo de un agonista de la GnRH con la terapia add-back (Grado 2C).
Si el tratamiento con análogo de GnRH perdura más de 6 meses se debe evaluar la densidad ósea y si el
paciente permanece con esta terapia más tiempo se evaluará cada dos años.
El dolor que no responde al tratamiento médico agresivo puede ser debido a endometriosis recurrente,
endometriomas, adherencias pélvicas, o un proceso de enfermedad nueva y diferente. En este caso se debe
considerar la repetición de la laparoscopia.
HISTORIA CLINICA
EXPLORACION FÍSICA
PRUEBAS DE IMAGEN
DIARIO DOLOR:
AINES -AHC Cíclica
Ante persistencia del dolor: LPS.
Si diagnóstico de endometriosis
Menor de 16 años:
Terapia continua con
AHC o progestágenos
Mayor de 16 años:
Agonistas GnRH ( + add back)
o AHC continuo
No dolor:
Continuar con AHC continua
Persitencia del dolor:
LPS con resección implate
o Agonistas GnRH continuo

Figura 2: Diagnóstico y manejo de la endometriosis en la paciente adolescente


6.2 Infertilidad
La endometriosis es responsable del 10-15% de los casos de infertilidad24.
Los mecanismos implicados25 son por obstrucción tubárica, adherencias pélvicas y endometriomas que
distorsionan la anatomía y limitan el acceso de los ovocitos y espermatozoides y alteran la movilidad de las
fimbrias, principalmente en los estadios III y IV. En el estadio I y II se propone como hipótesis la
sobreproducción de prostaglandinas y citocinas que conlleva a un proceso inflamatorio peritoneal que
afecta la función del ovario, las trompas y el endometrio, la foliculogénesis y la implantación.
La endometriosis avanzada (estadio III y IV) tiene una clara relación con la infertilidad (grado C), en cambio
la relación de la endometriosis estadio I-II con la infertilidad es menos evidente.
En las pacientes con endometriosis el manejo y el enfoque terapéutico difiere si el problema a tratar es el
dolor o la infertilidad.
El tratamiento médico de la endometriosis no ha demostrado aportar beneficios para mejorar la fertilidad en
estas pacientes26. En pacientes con endometriosis y esterilidad asociada, se recomienda realizar técnicas de
reproducción asistida: clomifeno o gonadotropinas más inseminación intrauterina (IIU) o fertilización in
vitro (FIV) Los factores que influyen en la toma de decisiones son la edad, si hay otros factores de
infertilidad y el estadio de la endometriosis.
En pacientes con deseo gestacional con dolor poco intenso ocurren dos situaciones27:
 Cuando no hay confirmación quirúrgica previa de endometriosis no es recomendable la laparoscopia
sistemática como parte del estudio de esterilidad (NE: Ia-A) ya que la fecundidad tras la cirugía sigue siendo
inferior a la población general y su rendimiento para el diagnóstico y eventual tratamiento de las lesiones es
menor que de las TRA. El tratamiento es el mismo que por esterilidad de causa desconocida, realizar tres
ciclos de citrato de clomifeno más IIU. Si no se produce el embarazo hay tres opciones en función de la edad
de la mujer y la existencia de otros factores de esterilidad (por ejemplo factor masculino): a) realizar
laparoscopia b) utilizar gonadotropinas28 más IIU c) hacer FIV:

En las mujeres menores de 35 años sería razonable hacer laparoscopia y después esperar seis a doce meses
a concebir antes de recurrir a la inducción de la ovulación más IIU.
En las mujeres mayores de 35 años se recomienda inducción de la ovulación con gonadotropinas e IIU
inmediatamente después de la cirugía. En los casos de enfermedad estadio avanzado o con múltiples
factores de riesgo se aconseja realizar directamente FIV29.
 Cuando hay diagnóstico quirúrgico previo de endometriosis, si existe infertilidad no está justificado ni el
manejo expectante ni el tratamiento médico (NE: Ia-A). En estos casos se podría plantear una nueva cirugía
cuando la inicial ha sido incompleta, cuando existen recidivas de grandes endometriomas o si hay dolor
asociado. En estas pacientes se recomienda30:

En mujeres con endometriosis leve/mínima: seguir el mismo esquema en función de la edad que en caso de
mujeres sin laparoscopia previa.
En mujeres con endometriosis moderada/grave: Se realizará inducción de la ovulación y FIV tras la cirugía 31.
Figura 3. LPS: si existe sospecha clínica o ecográfica de endometriosis
ESTADIO I-II
Menor de 35 años:
-Expectante 6-12 meses
-Clomifeno +IIU 3 ciclos
-Gonadotropinas + IIU
-FIV
Mayor de 35 años:
-Clomifeno +IUU o gonadotropinas + IIU o
-FIV
ESTADIO III-IV
FIV
LPS: si existe sospecha clínica o ecográfica de endometriosis
ESTADIO I-II
Menor de 35 años:
-Expectante 6-12 meses
-Clomifeno +IIU 3 ciclos
-Gonadotropinas + IIU
-FIV
Mayor de 35 años:
-Clomifeno +IUU o gonadotropinas + IIU o
-FIV
ESTADIO III-IV
FIV
Figura 3: endometriosis e infertilidad
Se recomienda realizar cirugía de la endometriosis en pacientes con infertilidad en casos de:
a) Endometriosis peritoneal (mínima o leve): Esta situación no es frecuente, ya que no se recomienda la
laparoscopia diagnóstica en el contexto de un estudio de esterilidad a una paciente asintomática, salvo que
se trate de un hallazgo en el estudio de dolor crónico en una paciente con deseo gestacional o con historia
de esterilidad. Se recomienda ablación de las lesiones y adhesiolisis frente a sólo diagnóstico (NE: Ia-A).

b) Endometrioma mayor de 4 cm: en pacientes con endometriomas de menor tamaño no hay evidencia de
que la exéresis del mismo antes del tratamiento con TRA mejore las tasas de embarazo (nivel de evidencia
A)32. La quistectomía aumenta la tasa de embarazo espontáneo en mujeres subfértiles, aunque no mejora
las posibilidades de embarazo con TRA (NE: Ib-A). La quistectomía mejora la fecundidad en mayor medida
que el drenaje y coagulación (NE: Ia-A)33. Existe un riesgo de reducción de la función ovárica en toda cirugía
del endometrioma ovárico34, disminuyendo los resultados en FIV. Por tanto, es aconsejable realizar TRA
antes que repetidas quistectomías si no existe clínica de dolor (NE: IV-C).

La quistectomía en mujeres mayores de 35 años o con endometriosis avanzadas reduce la respuesta en


ciclos de FIV (NE: IIb-B). En estas pacientes sería aconsejable realizar TRA como primera opción, antes que
cirugía (NE: Ia-A). Además la cirugía retrasa el inicio del tratamiento.
c) Endometriosis profunda infiltrante: la cirugía no está exenta de complicaciones severas, es recomendable
intentar las TRA antes que la cirugía, salvo en casos en los que predomine la clínica de dolor intenso (NE:
IIb-B). Implica resección endometriomas, implantes peritoneales y adherencias pélvicas.

6.3 Afectación extragenital:


a. Urológica
La afectación del tracto urinario por endometriosis es rara, con una incidencia aproximada del 4 -5% de
todos los casos. Los órganos que se afectan con más frecuencia son vejiga (85%), uréter (10%), riñón (4%) y
uretra (2%)35.
Los sitios más comúnmente afectados en la vejiga son el trígono y la cúpula, presentándose en forma de
masas tumorales de tamaño variado. La afectación del trígono suele ser profunda o infiltrante, a diferencia
con las que asientan en la cúpula.
Las manifestaciones clínicas, son inespecíficas, aparecen de manera cíclica durante la menstruación, en
forma de dolor pélvico y síndrome miccional: polaquiuria, disuria (el más frecuente aparece en el 69% de
mujeres con endometriosis vesical confirmada36) y urgencia miccional, incluso retención urinaria. El signo
clásico de hematuria durante la menstruación (menouria) solo está presente en el 20-30 % de las ocasiones
y depende de si está afectada o no la mucosa vesical. También puede ser asintomática.
La endometriosis que afecta al tracto urinario no puede considerarse como una enfermedad aislada, ya que
está muy frecuentemente asociada a otras formas de endometriosis pélvica.
La endometriosis ureteral también puede ser asintomática o asociada con dolor en el costado, con cólicos o
hematuria
macroscópica. El diagnóstico de endometriosis vesical suele retrasarse porque los síntomas se solapan
frecuentemente con los de infección del tracto urinario, síndrome uretral crónico, vejiga hiperactiva,
vulvodinia y cistitis intersticial.
El examen físico suele ser normal. Se puede encontrar, la presencia de una cicatriz de una cesárea anterior.
En el tacto vaginal pueden palparse masas pélvicas hasta en un 50 % de aquellos casos con endometriosis
profunda y extensa.
En la ecografía abdominal, típicamente se describen lesiones heterogéneas, con imagen de vegetación
hiperecogénica endoluminal más frecuentes hacia la cúpula y fondo de la vejiga.
La ecografía transvaginal, constituye la técnica ecográfica de elección, para el diagnóstico por imagen de la
endometriosis vesical: las imágenes tienen aspecto quístico y con bordes bien delimitados. Ante la sospecha
se realizará resonancia magnética nuclear que define y delimita con más precisión la zona afectada, su
extensión a órganos vecinos, y la profundidad de la lesión.
La ecografía transvaginal y la RMN realizan el diagnóstico de sospecha de manera similar.
Ante la sospecha es obligatoria la realización de cistoscopia con biopsia transuretral de las lesiones
sospechosas para confirmación histológica. La biopsia transuretral nos da el diagnóstico definitivo.
Cuando se detecta un tumor vesical ya sea en un estudio de imagen, o durante la realización de una
cistoscopia en una paciente en edad fértil, el diagnóstico diferencial debe incluir: carcinoma vesical,
angiomas, leiomioma, cistopatías (amiloidosis, cistitis glandular y adenoma nefrogénico). También hay que
descartar procesos extravesicales como la diverticulitis.