Está en la página 1de 16

Los New Engl y el diario de medicina

Artículo original

La terapia antitrombótica después coronario agudo


El síndrome o PCI en la fibrilación auricular

Renato D. Lopes, MD, Ph.D., Gretchen Heizer, MS, Ronald Aronson, MD, Amit N. Vora, MD,
MPH, Tyler Massaro, Ph.D., Roxana Mehran, MD, Shaun G. Goodman, MD , Stephan
Windecker, MD, Harald Darius, MD,
Jia Li, Ph.D., Oleg Averkov, MD, Ph.D., M. Cecilia Bahit, MD, Otávio Berwanger,
MD, Ph.D., Andrzej Budaj, MD, Ph.D., Ziad Hijazi, MD, Ph.D., Alexander
Parkhomenko, MD, Ph.D., Peter Sinnaeve, MD, Ph.D., Robert F. Storey, MD,
Holger Thiele, MD,
Dragos Vinereanu, MD, Ph.D., Christopher B. Granger, MD, y John H. Alexander,
MD, MHS, por los investigadores AUGUSTUS *

RESUMEN

FONDO
regímenes antitrombóticos adecuados para los pacientes con fibrilación auricular que tienen un síndrome coronario afiliaciones de los autores están listados en el Apéndice.
solicitudes de reimpresión al Dr. Lopes en el Instituto de
agudo o han sido sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) no están claros.
Investigación Clínica Duke, 200 Morris St, Durham,
Carolina del Norte
27701, o al renato. Lopes @ Duke. edu.
MÉTODOS

En un ensayo internacional con un diseño factorial de dos por dos, se asignó aleatoriamente a los pacientes con * Una lista completa de los investigadores en el

fibrilación auricular que tenía un síndrome coronario agudo o se habían sometido PCI y estaban planeando tomar ensayo Augustus se proporciona en el anexo
complementario, disponible en NEJM.org. Este
un P2Y 12 inhibidor para recibir apixaban o un antagonista de la vitamina K y para recibir aspirina o placebo durante
artículo fue publicado el 17 de marzo,
6 meses. El resultado primario fue mayor o sangrado nonmajor clínicamente relevante. Los resultados secundarios
incluyeron la muerte u hospitalización y un compuesto de eventos isquémicos. 2019, en NEJM.org.

DOI: 10.1056 / NEJMoa1817083


RESULTADOS Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts.

La inscripción incluye 4614 pacientes de 33 países. No hubo interac- ciones significativas entre los dos factores
de asignación al azar en el OUT- viene primaria o secundaria. sangrado nonmajor Major o clínicamente
relevante se observó en 10,5% de los pacientes que reciben apixaban, en comparación con 14,7% de los que
recibieron una (razón de riesgo vitamina K antagonista, 0,69; 95% intervalo de confianza [IC], 0,58 a 0,81; P
<0.001 IC del 95%,; por tanto no inferioridad y superioridad), y en 16,1% de los pacientes que reciben rin aspi-,
en comparación con 9,0% de los que recibieron placebo (razón de riesgo, 1,89

1,59-2,24; P <0,001). Los pacientes en el grupo apixaban tenían una menor incidencia de muerte u hospitalización
que los del grupo de antagonistas de vitamina K (23,5% vs. 27,4%; razón de riesgo, 0,83; IC del 95%, 0,74 a 0,93;
P = 0,002) y una incidencia similar de eventos émicas isch-. Los pacientes en el grupo de aspirina tuvieron una
incidencia de muerte o la hospitalización y de eventos isquémicos que era similar a la del grupo de placebo.

CONCLUSIONES

En pacientes con fibrilación auricular y un síndrome coronario agudo reciente o ICP, tratados con un P2Y 12 inhibidor,
un régimen antitrombótico que incluía apixaban, sin aspirina, dio lugar a menos sangrado y menos
hospitalizaciones sin signifi- diferencias signifi en la incidencia de eventos isquémicos que los regímenes
que incluían una vitamina antagonista K, aspirina, o ambos. (Financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer;.
Número AUGUSTO.- ClinicalTrials.gov, NCT02415400)

N Engl J Med nejm.org 1

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

do
sable de la realización del ensayo. El Instituto Clínico de
para los pacientes con fibrilación auricular que tienen un Investigación de Duke (DCRI, Durham, Carolina del Norte) era el
terapia
síndrome coronario antitrombótica
agudo LECCIÓN
o han sido sometidos a una intervención centro de coordinación académica. El ensayo se patrocinó por
coronaria percutánea (ICP) es un reto. La anticoagulación oral está Bristol-Myers Squibb y Pfizer. El protocolo del ensayo (disponible
indicado para prevenir el accidente cerebrovascular y la embolia con el texto completo de este artículo en NEJM.org) y sus
sistémica en pacientes con fibrilación auricular, pero no se ha posteriores modificaciones fueron aprobadas por los organismos
demostrado para prevenir la trombosis stent y es general- mente no se reguladores nacionales en los países participantes y por las juntas
indica para la prevención secundaria después de un síndrome coronario de revisión institucional o comités de ética en los sitios
agudo. 1-3 APY antiplaquetaria dual ter- ha demostrado reducir la participantes. Una tabla de datos y la vigilancia de seguridad
incidencia de eventos isquémicos recurrentes y trombosis del stent, independiente revisó los datos del paciente a nivel cegados a
pero es menos eficaz en la reducción de la incidencia de accidente intervalos regulares durante el juicio. A pesar de Bristol-Myers
cerebrovascular bolic cardioem- asociada con la fibrilación auricular. 2-4 Squibb asistido con la gestión de datos, todos los análisis
estadísticos se realizaron de forma independiente en la DCRI. El
proyecto inicial del manuscrito fue escrito por el primer autor y
La combinación de agentes antitrombóticos, terapia triple revisado sobre la base de los comentarios de los otros autores.
Particularmente con anticoagulación oral y la terapia Todos los autores responder por la adherencia de la prueba para el
antiplaquetaria dual, aumenta el riesgo de hemorragia. 5-7 Por lo protocolo, y el primer, segundo, y últimos autores responder por la
tanto, un régimen antitrombótico oral con un perfil riesgo-beneficio exactitud e integridad de los datos y análisis. Nadie que no es un
aceptable sería útil en el tratamiento de los pacientes con autor contribuyó a escribir el manuscrito. Los miembros del co-
fibrilación atrial fi y concomitante drome sin- coronario agudo o mité e investigadores participantes se enumeran en el anexo
PCI. Regímenes que incluyen no vitamina K antagonistas complementario, dispo- poder en NEJM.org.
anticoagulantes orales parecen ofrecer un número de ventajas
sobre los antagonistas de la vitamina K, incluyendo el potencial de
menos sangrado. 8

Dos ensayos evaluaron dosis estándar o reducidos de


anticoagulantes orales (de dabigatran y prohibición rivaroxa-, Diseño
respectivamente) en pacientes con fibrilación auricular que fueron La justificación y el diseño de los ensayos han sido publicados
sometidos a PCI, y ambos ensayos mostraron una menor incidencia de anteriormente. 11 En resumen, Augusto era un prospectivo, multicéntrico,
sangrado con nuevos regímenes de anticoagulante oral sin aspirina de dos en dos factorial, aleatorizado ensayo clínico que compara

que con Vita- regímenes de antagonistas min K que incluían rin aspi-. 9,10 apixaban con un antagonista de la vitamina K y la comparación de la
Ningún ensayo fue diseñado para evaluar si la menor incidencia de aspirina con placebo en pacientes con fibrilación auricular que tenía un

sangrado fue debido a la utilización de las dosis estándar o reducidas síndrome coronario agudo o re ciento se sometieron PCI (o ambos).

de los nuevos anticoagulantes orales o para la eliminación de la


aspirina tera- py. Hemos llevado a cabo el ensayo AUGUSTO.- (a dos,
aleatorizado, ensayo clínico controlado factorial de dos por caso) para
Población de prueba
evaluar la seguridad y eficacia de apixaban de dosis estándar en
comparación con una vitamina K antagonismo NIST y de dosis bajas Los pacientes que cumplían todos los criterios siguientes fueron

de aspirina en comparación con placebo , sobre un fondo de P2Y elegibles para su inclusión: una edad de al menos 18 años; anterior,

concomitante 12 persistente, permanente, o la fibrilación auricular paroxística y el uso


previsto a largo plazo de un anticoagulante oral; reciente sín- drome
coronario agudo o PCI; y prevista de un P2Y 12 inhibidor durante al
terapia con inhibidores durante 6 meses en pacientes con fibrilación menos 6 meses. Los pacientes que estaban usando la
auricular y reciente drome sin- coronario agudo o PCI. anticoagulación para otras condiciones (por ejemplo, válvulas
protésicas, tromboembolismo venoso, y la estenosis mi- tral) no eran
elegibles. Otros criterios de exclusión fueron clave insuficiencia renal
grave, antecedentes de hemorragia intracraneal, cirugía reciente o
métodos
prevista de injerto de derivación de la arteria coronaria, tu coagulopa-
Supervisión de prueba o sangrado en curso, y contraindicación para
El ensayo fue diseñado y dirigido por un comité de dirección
académica cuyos miembros eran responsa-

2 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

un antagonista de la vitamina K, apixaban, todo P2Y 12 tors inhibiciones, o placebo una vez al día. Después de 6 meses, los pacientes fueron la
aspirina. Todos los pacientes proporcionados consentimiento informado por transición de sus dos intervenciones de los ensayos para recibir terapia

escrito antes de la inscripción. antiplaquetaria y anticoagulante AC- cording con el estándar de cuidado
Accidente cerebrovascular y sangrado riesgos se evaluaron con el local.
uso de dos puntuaciones (Tabla S1 en el Suplementarios tario
Apéndice). CHA 2 DS 2- puntajes VASc reflejan el riesgo de ictus en los resultados

pacientes con fibrilación auricular ción que no están recibiendo terapia Todos los pacientes que se sometieron a aleatorización debían ser
anticoagulante; puntuaciones van de 0 a 9, con las puntuaciones más seguidas a través de 6 meses, con una visita adicional en el mes 7
altas indi- cando mayor riesgo. puntajes HAS-BLED reflejan el riesgo de a las transiciones de registro en la terapia antitrombótica y OUT-
hemorragia en los pacientes con fibrilación fibril- lación que están asociado viene. El resultado primario para ambas comparaciones
recibiendo terapia anticoagulante; puntuaciones van de 0 a 9, con las factoriales era mayor o sangrado mayor no clínicamente relevante
puntuaciones más altas indi- cando mayor riesgo. definido por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
(ISTH). ISTH hemorragia mayor se definió como sangrado que
resultó en la muerte, se produjo en un órgano crítico (intracraneal
in-, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular,
Régimen de prueba intramuscular con el síndrome de compartimento, o pericárdico), o
Los pacientes se sometieron a la asignación al azar dentro de los 14 días se asoció ya sea con una disminución en el nivel de hemoglobina
después de tener un síndrome coronario agudo o PCI ir de menos, con una de al menos 2 g por decilitro o una transfusión de al menos 2
guía explícita proporcionada a los pacientes elegibles ES- rollo y empezar unidades de glóbulos rojos empaquetados. 12 Clínicamente sangrado

el régimen de prueba tan pronto como sea posible después del evento nonmajor pertinente se define como el sangrado que resultó en la

inicial una vez paren- anticoagulación Teral había sido detenido. Para ser hospitalización, tervención in- médico o quirúrgico para el

cuento elegible, se requirió que los pacientes que se vaya a utilizar una sangrado, una visita a la clínica no programada, o un cambio en la
terapia antitrombótica médico-dirigido. El sangrado también se
P2Y aprobado 12 inhibidor durante al menos 6 meses. La elección de P2Y 12 inhibidor
se deja a la discreción posible del médico tratante. clasificó de acuerdo con el uso global de Estrategias para abrir las
arterias ocluida (GUSTO) y definiciones Trombolisis en el Infarto
de Miocardio (TIMI) (ver el Suplementarios tario Apéndice). 13,14

Después de la inscripción en este ensayo que tenía un dos por


dos, diseño factorial, los pacientes fueron asignados al azar por medio
de un sistema de respuesta de voz interactiva para recibir apixaban o
una vitamina K antagonismo NIST y recibir aspirina o placebo. El
apixaban régimen de tratamiento en comparación con un antagonista
de la vitamina K fue de etiqueta abierta; sin embargo, el régimen de la Los resultados secundarios incluyeron la combinación de muerte u
comparación de la aspirina a juego con placebo fue doble ciego. hospitalización y la combinación de muerte o eventos isquémicos
(accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio, la trombosis del stent
[definitivo o probable], o revascularización urgente). los resultados
La aleatorización se estratificó de acuerdo con indi- cación exploratorios incluyeron componentes individuales de los resultados
(síndrome coronario agudo o PCI) en ment enroll-. De acuerdo con secundarios. Todos los eventos hemorrágicos e isquémicos (ex cepto de
structions la etiqueta apixaban in- para la prevención del ictus en revascularización urgente) fueron adjudicadas de forma independiente
pacientes con fibrilación auricular, los pacientes que habían sido por los clínicos-eventos clasifica- comité en la DCRI, cuyos miembros
asignados al azar para recibir apixaban se dirigieron a tomar 5 mg dos eran conscientes de las asignaciones de ensayo de grupos de cationes.
veces al día o para tomar 2,5 mg dos veces al día si cumplían dos o
más de la siguientes criterios ción reducción de la dosis: se al menos 80
años de edad, tenía un peso de no más de 60 kg, o tenía un nivel de
creatinina de al menos 1,5 mg por decilitro (133? moles por litro). Los Análisis estadístico
pacientes que habían sido asignados al azar para recibir un antagonista El ensayo utilizó un diseño factorial para evaluar dos hipótesis
de la vitamina K tenían la ad- dosis justed para llegar a una relación de independientes. Una hipótesis era que apixaban sería al menos
transmisión objetivo internacional normalizado (INR) dentro de un rango no inferior, y posi- blemente superior, a un antagonista de la
de 2,0 a 3,0. En cuanto a la comparación de la aspirina con placebo, los vitamina K con gard re al resultado de sangrado mayor o
pacientes recibieron aspirina a una dosis de 81 mg o una coincidencia nonmajor clínicamente relevante ISTH en pacientes con
fibrilación auricular y síndrome coronario agudo reciente o PCI y
antiplaquetario concomitante previsto ter-

N Engl J Med nejm.org 3

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

APY. La segunda hipótesis fue que solo terapia de plaquetas El análisis del tiempo para el primer resultado primario de

anti- con un P2Y 12 inhibidor sería superior a la terapia seguridad se llevó a cabo con el uso de un modelo de Cox de

antiplaquetaria dual con un P2Y 12 riesgos proporcionales que incluía an- grupo ticoagulant-régimen
inhibidor y la aspirina con respecto al resultado de la hemorragia (apixaban o vitamina K antagonista) como covariable, estratificados
nonmajor mayor o clínicamente relevante ISTH en pacientes con de acuerdo con el evento índice (cualquier síndrome coronario
fibrilación auricular y síndrome coronario agudo ciento re- o PCI y agudo o PCI electiva) y el grupo antiplaquetario-régimen (aspirina o
la terapia anticoagulante concomitante planeado. placebo). Una comparación similar se llevó a cabo durante el tiempo
de la primera variable principal de seguridad para la comparación de
La población de Ysis el resultado primario anal- incluyó a todos los la aspirina con cebo PLA. Denominadores para porcentajes
pacientes que se sometieron a la aleatorización y recibieron al menos presentados representan valores no perdidos, a menos que se
una dosis de un fármaco de prueba o el placebo. Los acontecimientos indique lo contrario. Todos los análisis estadísticos se formaron per-
se cuentan desde el comienzo de la recepción de la intervención del con el uso de software SAS, versión 9.4 (SAS Institute).
ensayo a través de 2 días después de la ación discontinuidad
permanente del fármaco o placebo correspondiente. La pobla- ción de
los dos análisis de resultado secundarias incluyeron todos los pacientes
que se sometieron a la asignación al azar de acuerdo con los grupos al
azar, y todos los eventos fueron contados desde la aleatorización a
resultados
través de la visita de los 6 meses.
Los pacientes

Desde septiembre de 2015, a través de abril de 2018, un tal a- de


Mediante una prueba de log-rank para comparar apixaban con 4614 pacientes de 492 sitios en 33 intentos Con- fueron asignados
un antagonista de la vitamina K, que estima que 357 pacientes aleatoriamente para recibir apixaban de etiqueta abierta o un
con eventos en los resultados primarios entre 4600 pacientes que antagonista de la vitamina K y para recibir aspirina doble ciego o
se habían sometido ción randomiza- proporcionaría el ensayo con placebo. La mediana de tiempo desde el evento índice para
poder 77% para detectar una mar- relativa inferioridad randomiza- ción fue de 6 días (rango intercuartil, de 3 a 10).
preespecificado gin de 1,2 en el unilateral nivel superior 97.5% de
confianza, suponiendo una pérdida anual 1% a si- bajo-up. Se Las características de los pacientes en la línea base estaban bien
evaluó la interacción entre los dos factores ción randomiza- equilibradas entre los grupos de ensayo (Ta- ble 1). La mediana de edad
(anticoagulante oral y aspirina) en los resultados primarios y de entre todos los pacientes fue de
secundarios, con la estratificación de acuerdo con el evento 70,7 años y 29,0% de los pacientes estaban en wom-. La prevalencia
índice. Si no hubo interacción significativa, los dos factores fueron de la hipertensión que implica el uso de la medicación; diabetes;
analizados independientemente. insuficiencia cardíaca; y accidente cerebrovascular previo, accidente
isquémico transitorio, o tromboembolismo fue similar en los grupos
del ensayo. Entre los pacientes que se sometieron a randomiza- ción
Si se encontró la no inferioridad de apixaban en comparación con de 1714 de 4595 (37,3%) tenían síndrome coronario agudo y fueron
un antagonista de la vitamina K, se utilizó un procedimiento de prueba sometidos a ICP, 1097 (23,9%) había logrado médicamente
jerárquico preespecificado por la prueba secuencial para la superioridad síndrome coronario agudo, y 1784 (38,8%) fueron sometidos a ICP
de apixaban más de un antagonista de la vitamina K para los siguientes electiva. La CHA dian mí- 2 DS 2- puntuación VASc fue de 4 (rango
resultados (en orden): el compuesto de ISTH ma - jor o sangrado intercuartil, 3 a 5), ​y la mediana HAS-BLED marcador era 3 (rango
nonmajor (resultado de seguridad pri- mary) clínicamente relevante, la intercuartil, de 2 a 3). Menos de un tercio de los pacientes (29,0%)
combinación de muerte u hospitalización, y la combinación de muerte o tenía uso anterior de un antagonista de vitamina K durante 30 días
eventos isquémicos. Si no se cumple la superioridad de ninguna consecutivos en cualquier momento, y aproximadamente la mitad de
prueba, no se informaron los valores de p para este o posteriores los pacientes (49,0%) recientemente había utilizado un
resultados. Los valores de p se calcularon para las pruebas de anticoagulante oral de cualquier tipo, que se suspendió antes se
interacción de los subgrupos preespecificados. jerárquica de pruebas se sometieron a aleatorización en el ensayo.
llevó a cabo de la misma manera para la aspirina en comparación con el
placebo, excepto que se omitió la prueba de no inferioridad inicial sobre
el resultado primario. Todos los valores de p para la superioridad fueron
de dos caras. Clopidogrel fue el P2Y 12 inhibidor utilizado en
92,6% de los pacientes. Un total de 229 de 2.290 pacien- tes
(10,0%) que habían sido asignados al azar para recibir apixaban
recibido la dosis de 2,5 mg

4 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Tabla 1. Características de los pacientes al inicio del estudio. *

La aspirina-Matched
Apixaban (N Antagonistas de vitamina K La aspirina Placebo (N Total (N =
Característica = 2306) (N = 2308) (N = 2307) = 2307) 4614)

Edad - yr
Mediana 70.4 70.9 70.8 70.6 70.7

Rango intercuartil 64,1-77,2 64,3-77,2 64,4-77,3 63,8-77,2 64,2-77,2


El sexo femenino - no. (%) 670 (29.1) 667 (28.9) 696 (30.2) 641 (27.8) 1.337 (29,0)

Raza o grupo étnico - no./total no. (%) †


Blanco 2097/2282 (91.9) 2087/2275 (91.7) 2082/2276 (91.5) 2102/2281 (92.2) 4184/4557 (91.8)
Negro 29/2282 (1,3) 30/2275 (1,3) 29/2276 (1,3) 30/2281 (1,3) 59/4557 (1,3)
asiático 70/2282 (3.1) 70/2275 (3.1) 74/2276 (3.3) 66/2281 (2,9) 140/4557 (3.1)
Nativo americano 10/2282 (0,4) 6/2275 (0,3) 6/2276 (0,3) 10/2281 (0,4) 16/4557 (0,4)
Otro 76/2282 (3.3) 82/2275 (3,6) 85/2276 (3,7) 73/2281 (3,2) 158/4557 (3,5)
La creatinina sérica - no./total no. (%) ‡

<1,5 mg / dl 2101/2274 (92.4) 2051/2258 (90.8) 2078/2260 (91.9) 2074/2272 (91.3) 4152/4532 (91.6)
≥1.5 mg / dl 173/2274 (7,6) 207/2258 (9,2) 182/2260 (8,1) 198/2272 (8.7) 380/4532 (8,4)
CHA 2 DS 2- score§ VASc 3.9 ± 1.6 4,0 ± 1,6 3.9 ± 1.6 3.9 ± 1.6 3.9 ± 1.6

N Engl J Med nejm.org


HAS-BLED score¶ 2,9 ± 1,0 2,9 ± 0,9 2,8 ± 0,9 2,9 ± 1,0 2,9 ± 0,9
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

La hipertensión arterial que conduce al uso de medicamentos - no. (%) 2.042 (88,6) 2.031 (88,0) 2.031 (88,0) 2.042 (88,5) 4.073 (88,3)

La insuficiencia cardíaca - no. (%) 975 (42.3) 998 (43.2) 982 (42.6) 991 (43.0) 1.973 (42,8)

El diario Nueva Inglaterra de medicina


La diabetes mellitus - no. (%) 842 (36.5) 836 (36.2) 842 (36.5) 836 (36.2) 1.678 (36,4)

Accidente cerebrovascular, AIT, o tromboembolismo - no./total no. (%) 326/2289 (14.2) 307/2292 (13.4) 297/2289 (13.0) 336/2292 (14.7) 633/4581 (13.8)
P2Y concomitante 12 inhibidor en la aleatorización - no./total no. (%)

Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.


clopidogrel 2105/2253 (93.4) 2060/2243 (91.8) 2075/2253 (92.1) 2090/2243 (93.2) 4165/4496 (92.6)
prasugrel 27/2253 (1,2) 24/2243 (1,1) 31/2253 (1,4) 20/2243 (0,9) 51/4496 (1,1)
ticagrelor 121/2253 (5,4) 159/2243 (7,1) 147/2253 (6,5) 133/2243 (5,9) 280/4496 (6,2)

Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
El uso previo de anticoagulante oral - no. (%) ‖ 1.192 (51,7) 1.070 (46,4) 1.132 (49,1) 1.130 (49,0) 2.262 (49,0)

evento índice de calificación - no./total no. (%)

El síndrome coronario agudo y PCI 873/2297 (38.0) 841/2298 (36.6) 844/2293 (36.8) 870/2302 (37.8) 1714/4595 (37.3)
Médicamente logrado síndrome coronario agudo 547/2297 (23.8) 550/2298 (23.9) 547/2293 (23.9) 550/2302 (23.9) 1097/4595 (23.9)
ICP electiva 877/2297 (38.2) 907/2298 (39.5) 902/2293 (39.3) 882/2302 (38.3) 1784/4595 (38.8)
Nº de días de síndrome coronario agudo o PCI a la aleatorización ** 6,7 ± 4,2 6,6 ± 4,2 6,7 ± 4,3 6.5 ± 4.1 6,6 ± 4,2

* Más-menos los valores son medias ± SD. Las características de los pacientes en la línea base estaban bien equilibradas entre los grupos del ensayo. PCI denota una intervención coronaria percutánea y TIA ataque isquémico transitorio.

† raza o grupo étnico se determinó por el investigador y se registraron en el formulario de caso-informe. ‡ Para convertir los valores
para la creatinina a micromoles por litro, multiplicar por 88,4.
§ CHA 2 DS 2- anota VASc reflejan el riesgo de accidente cerebrovascular, con valores que van de 0 a 9 y con puntuaciones más altas indican mayor riesgo (Tabla S1 en el anexo complementario). anota ¶ ha sangrado-reflejan el riesgo de
hemorragia importante, con valores que van de 0 a 9 y con puntuaciones más altas indican mayor riesgo (Tabla S1 en el anexo complementario).
‖ Se muestran el número de pacientes que suspendieron el uso de cualquier anticoagulante oral en o antes de la fecha de asignación al azar.
** Si el paciente tanto tenía síndrome coronario agudo y fue sometido a intervención coronaria percutánea dentro de los 14 días antes de la aleatorización, se utiliza la fecha del síndrome coronario agudo.

5
Los New Engl y el diario de medicina

dos veces al día. La mediana del porcentaje de tiempo en el rango El porcentaje de pacientes con un evento de resultado
terapéutico, tal como se calcula por el método Rosendaal, 15 fue del 59% hemorragia primario fue más alta entre los que recibieron un
en los pacientes asignados para recibir un antagonista de la vitamina K antagonista de la vitamina K y la aspirina (18,7%) y el más bajo
(Tabla S2 en el anexo complementario). La mediana del porcentaje de entre los que recibieron apix- aban y placebo (7,3%) (Fig. 2C, y la
tiempo que los pacientes asignados a una vitamina K an- tagonist tenía Tabla S4A en el complementaria Apéndice). Se observaron
un INR por encima de 3,0 fue de 3%, y la mediana del porcentaje de efectos similares con respecto a la hemorragia mayor y a un
tiempo con un INR por debajo sangrado evaluado con el uso de otras escalas de sangrado
(Tabla 3). Los efectos de apixaban en comparación con un
2,0 fue 23% (Tabla S2 en el pendix complementario PA-). antagonista de la vitamina K y de la aspirina, en comparación con
el placebo fueron generalmente consistentes entre subgrupos
Entre los pacientes que recibieron la anticoagulación oral, el predefinidos con re- gard a eventos hemorrágicos (Fig. S1A y S1B
12,7% dejó apixaban y el 13,8% detuvo el antagonista de la vitamina en el anexo complementario).
K antes de la finalización del ensayo. Entre los pacientes que
recibieron aspirina o placebo, 16,9% detuvo la aspirina y el 14,8%
detuvo placebo antes de la finalización del ensayo (Fig. 1). Un total
de 13 pacientes (0,3%) se perdieron durante el seguimiento para el Muerte u hospitalización
estado vital, y las proporciones se equilibra entre los grupos (Fig. 1). No se observó interacción significativa entre los dos factores de
aleatorización con respecto a la muerte u hospitalización (P = 0,21
para la interacción) (Tabla S3 en el anexo complementario). A los 6
meses, 541 pacientes (23,5%) que habían sido asignados para
Sangría recibir apixaban habían muerto o habían sido hospitalizados, en
No hay interacción significativa se observó entre los dos comparación con 632 (27,4%) que había sido asignado para recibir
factores de aleatorización con respecto al resultado mary una vitamina K antagonismo NIST (Tabla 2) . La tasa de eventos por
pri- (P = 0,64 para la interacción) (Tabla S3 en el anexo 100 pacientes-años de muerte u hospitalización a los 6 meses fue
complementario). A los 6 meses, 241 de 2290 pacientes menor en los pacientes asignados para recibir apixaban que entre
(10,5%) que recibieron apixaban tenían un evento los asignados a recibir una vitamina K an- (razón de riesgo tagonist,
nonma- jor hemorragia importante o clínicamente 0,83; IC del 95%, 0,74 a 0,93; P = 0,002) (Fig. 3A). La diferencia
relevante ISTH, en comparación con 332 de 2.259 entre los grupos fue impulsado por una menor incidencia de
(14,7%) que recibieron un antagonista de la vitamina K, hospitalización (518 pacientes [22,5%] en el vs. grupo apixaban 607
que resulta en una tasa de eventos por 100 -años de [26. 3%] en el grupo de antagonistas de la vitamina K), ya que las
pacientes que fue signifi- cativamente menor entre los frecuencias de muerte fueron similares. El número necesario para
pacientes que recibieron apixaban que entre aquellos que tratar durante un período de 6 meses para evitar una muerte u
recibieron una vitamina K antagonismo NIST (razón de hospitalización con apixa- prohibición en lugar de una vitamina K
riesgo, 0,69; 95% intervalo de confianza [IC], 0,58 a antagonista era 26.
0,81), que se reunió con los criterios predefinidos para los
dos no inferioridad (P <0,001) y superioridad (P <0,001)
(Fig. 2A y la Tabla 2).
En la comparación antiplaquetario-régimen, 604 pacientes
(26,2%) que habían sido asignados a recibir aspirina murieron o
fueron hospitalizados, en comparación con 569 (24,7%) que había
En la comparación antiplaquetario-régimen, 367 de 2277 pacientes sido asignado para recibir placebo (Tabla 2). Los pacientes que
(16,1%) que recibieron aspirina tenía un ISTH importante o evento ing habían sido asignados a recibir aspirina tuvieron una incidencia de
bleed- nonmajor clínicamente relevante, en comparación con 204 de muerte u hospitalización a los 6 meses que era similar a que entre
2.279 (9,0%) que recibieron placebo. La tasa de eventos fue los pacientes asignados para recibir placebo (razón de riesgo 1,08;
significativamente mayor entre los que recibieron aspirina que entre IC del 95%, 0,96 a 1.21) (Fig 3B.). La incidencia acumulada de
aquellos que recibieron placebo (razón de riesgo, 1,89; IC del 95%, muerte o la hospitalización a los 6 meses fue mayor entre los
pacientes que habían sido asignados para recibir un antagonista de
1,59-2,24; P <0,001) (Fig. 2B y en la Tabla 2). El número necesario para la vitamina K y la aspirina (27,5%) y la más baja entre los asignados
dañar lo largo de un período de 6 meses para causar un episodio de a recibir apixaban y el placebo (22,0%) (Fig. 3C , y en la Tabla S4B
sangrado mayor o SIHT clínicamente relevante no mayor con la aspirina en el Suplementarios
en lugar de cebo pla- era 14.

6 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

UNA Apixaban frente a antagonistas de vitamina K segundo La aspirina versus placebo

aleatorización 4683 pacientes aleatorización 4683 pacientes


para la elegibilidad para la elegibilidad

69 no fueron elegibles 19 no cumplieron 69 no fueron elegibles 19 no cumplieron


con la inclusión con la inclusión
Criterios de exclusión Met 39 Criterios de exclusión Met 39
criterios 11 tenían razón desconocida criterios 11 tenían razón desconocida

Se evaluaron 4614 se sometieron a Se evaluaron 4614 se sometieron a

2306 fueron asignados a recibir 2308 fueron asignados a recibir 2307 fueron asignados a recibir 2307 fueron asignados a recibir
apixaban vitamina K antagonista 550 había aspirina 547 había logrado 550 con placebo había logrado
547 había logrado médicamente logrado médicamente médicamente médicamente
síndrome coronario agudo 873 síndrome coronario agudo 841 síndrome coronario agudo 844 síndrome coronario agudo 870
Had coronario agudo Had coronario agudo Had coronario agudo Had coronario agudo
síndrome y se sometió a una síndrome y se sometió a una síndrome y se sometió a una síndrome y se sometió a una
intervención coronaria intervención coronaria intervención coronaria intervención coronaria
percutánea electiva 877 Sufrió percutánea electiva 907 Sufrió percutánea electiva 902 Sufrió percutánea electiva 882 Sufrió

intervención coronaria percutánea intervención coronaria percutánea intervención coronaria percutánea intervención coronaria percutánea
9 había informado de ningún dato 10 había informado de ningún dato 14 había informado de ningún dato 5 había informado de ningún dato

2290 recibieron al menos una dosis 2259 recibieron al menos una dosis 2277 recibieron al menos una dosis 2279 recibieron al menos una dosis
de apixaban del antagonista de la vitamina K 1948 de la aspirina 1892 Completado del placebo 1942 finaliza la
1999 finaliza la intervención 291 intervención Completado 311 no se ha intervención 385 No completó intervención 337 no se ha completado
No completó completado
intervención intervención intervención intervención

2161 juicio Completado 129 ¿no lo hizo 2110 juicio Completado 149 ¿no lo hizo 2137 juicio Completado 140 ¿no lo hizo 2145 juicio Completado 134 ¿no lo hizo
juicio completa juicio completa juicio completa juicio completa
88 Murió 82 Murió 7 se perdieron durante el 80 murió el 5 se perdieron durante el 87 murió el 8 se perdieron durante el
6 se perdieron durante el seguimiento de 46 retiró su seguimiento de 43 retiró su seguimiento de 30 retiraron el
seguimiento de 29 retiraron el consentimiento 14 tenían otra razón consentimiento 12 tenían otra razón consentimiento 9 ¿Había otra razón
consentimiento 6 tenía otra razón

Figura 1. Inscripción, asignación al azar, y Seguimiento.

Los pacientes se sometieron a aleatorización en este ensayo, que tenía un diseño factorial de dos por dos, para recibir ya sea apixaban o un antagonista de la vitamina K y también
para recibir ya sea aspirina o placebo.

tario Apéndice). Los efectos de apixaban en comparación con un S3 en el anexo complementario). A los 6 meses, 154 pacientes (6,7%)
antagonista de la vitamina K y de la aspirina, en comparación con el que habían sido asignados a recibir apixaban habían muerto o habían
placebo fueron generalmente tienda consis- entre subgrupos tenido un episodio isquémico - incluyendo infarto de miocardio,
predefinidos con respecto a la muerte u hospitalización (Fig. S2A y trombosis stent definitivo o probable, accidente cerebrovascular, o
S2B en el anexo complementario). revascularización urgente - en comparación con 163 (7,1%) que había
sido asignado para recibir un antagonista de la vitamina K (Tabla 2).
En la comparación antiplaquetario-régimen, 149 pacientes (6,5%) que
Eventos isquémicos habían sido as- firmados para recibir aspirina murieron o tuvieron un
No se encontró interacción significativa entre los dos factores de evento isquémico, en comparación con 168 (7,3%) que había sido
aleatorización con respecto a los eventos de muerte o isquémicos (P
= 0,28 para la interacción) (Tabla

N Engl J Med nejm.org 7

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

UNA Resultado Primario - apixaban frente a antagonistas de vitamina K

20 razón de riesgo para apixaban vs. vitamina K


100
antagonista, 0,69 (IC del 95%, 0,58 a 0,81) P <0,001 La vitamina K antagonista
90
15 (no inferioridad) P <0,001 (superioridad)
Acumulativa Incidencia de sucesos (%) 80

70
10
apixaban
60

50 5 tasa de eventos por 100 pacientes-yr: La


vitamina K antagonista, 35,8 apixaban,
40
24,7
30 0
0 30 60 90 120 150 180
20

10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde el inicio de la intervención

No. en Riesgo

La vitamina K Apixaban 2259 1984 1861 1795 1736 1686 1079


antagonista 2290 2110 2019 1957 1902 1858 1037

segundo Resultado primario - La aspirina versus placebo


20 razón de riesgo para la aspirina vs. placebo,
100
Aspirina
1,89 (95% CI, 1,59 a 2,24) P
90
15 <0,001
80
Acumulativa Incidencia de sucesos (%)

70
10
60
Placebo
50 5 tasa de eventos por 100 pacientes-año:
aspirina, 40,5 placebo, 21,0
40

30 0
0 30 60 90 120 150 180
20

10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde el inicio de la intervención

No. en Riesgo

aspirina 2277 2003 1863 1789 1717 1674 962


Placebo 2279 2095 2006 1941 1880 1824 1079

do Resultado primario, De acuerdo con la combinación de Intervención


20
100

90
15
80 tasa de eventos por 100 pacientes-año:
Acumulativa Incidencia de sucesos (%)

La vitamina K antagonista y
70
10 aspirina, 49,1 apixaban y aspirina,
60
33,6 Vitamina K antagonista y
50 5 placebo, 26,7 apixaban y placebo,
16,8
40

30 0
0 30 60 90 120 150 180
20

10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde el inicio de la intervención

No. en Riesgo
La vitamina K antagonista y 1123 962 881 838 800 776 467
aspirina
Apixaban y aspirina 1145 1036 975 937 903 880 485
vitamina K antagonista y 1126 1007 947 917 883 851 528
placebo
Apixaban y el placebo 1143 1075 1044 1007 975 947 536

8 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

eventos de muerte o isquémicas fueron similares en el anti-


La Figura 2 (página siguiente). Las curvas de Kaplan-Meier de resultado

primario de mayor o sangrado Nonmajor clínicamente relevantes. coagulante-régimen y antiplaquetario-régimen comparaciones (Tabla 3). La

tasa de eventos por 100 pacientes-año para el accidente cerebrovascular

El resultado primario fue el sangrado nonmajor mayor o clínicamente fue menor entre los pacientes que recibieron apixaban que entre aquellos
relevante según lo definido por la Sociedad Internacional de Trombosis y que recibieron un antagonista de la vitamina K (razón de riesgo, 0,50; 95%
Hemostasia. El recuadro muestra los mismos datos en un eje y ampliada.
CI, 0,26 a

0,97) (Tabla 3). Los efectos de apixaban en comparación con un


antagonista de la vitamina K y de la aspirina, en comparación con el
asignados para recibir placebo (Tabla 2). Esta diferen- cia no fue placebo fueron generalmente tienda consis- entre subgrupos
significativa, pero los acontecimientos más isquémicos se produjo en el predefinidos con respecto a la muerte o eventos isquémicos (Fig.
grupo de placebo. S3A y S3B en el anexo complementario).
Las tasas de eventos globales por 100 pacientes-año para

Tabla 2. Seguridad primaria y secundaria resultados de la eficacia. *

Cociente de riesgos Valor P para la


Salir apixaban Antagonistas de vitamina K (95% CI) Superioridad

comparación anticoagulación-régimen

ISTH nonmajor mayor o clínicamente relevante


sangría†

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 241/2290 (10.5) 332/2259 (14.7) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 24.7 35.8 0,69 (0,58 a 0,81) <0,001

Muerte u hospitalización

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 541/2306 (23.5) 632/2308 (27.4) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 57.2 69.2 0,83 (0,74-0,93) 0,002

La muerte o evento isquémico ‡

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 154/2306 (6,7) 163/2308 (7,1) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 14.3 15.3 0,93 (0,75 a 1,16) NS

comparación antiplaquetario-régimen Aspirina Placebo

ISTH nonmajor mayor o clínicamente relevante


sangría

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 367/2277 (16.1) 204/2279 (9,0) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 40.5 21.0 1,89 (1,59 a 2,24) <0,001

La muerte o hospitalization§

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 604/2307 (26.2) 569/2307 (24.7) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 65.7 60.6 1,08 (0,96 a 1,21) NS

La muerte o evento isquémico

Nº de pacientes con evento / no total. (%) 149/2307 (6,5) 168/2307 (7,3) - -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 13.9 15.7 0,89 (0,71 a 1,11) Nuevo Testamento

* Los cocientes de riesgo se calcularon por el modelo de riesgos proporcionales de Cox para el tiempo hasta el primer evento, estratificados de acuerdo a la indicación en rollment en- y, o bien el
régimen antiplaquetario (en el análisis de la comparación anticoagulante-régimen) o el régimen anticoagulante (en el análisis de la comparación antiplaquetario-régimen). Todos los valores de p
para la superioridad son de doble cara. SIHT denota la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, no NS significativa, y NT no ensayado.

† El resultado de la prueba de la no inferioridad comparar el tiempo hasta el primer evento de seguridad primaria en el grupo apixaban con la de la vitamina K an- grupo tagonist fue significativa (P
<0,001).
‡ Este análisis tuvo el primer resultado no significativo en el procedimiento de prueba jerárquico para los resultados evaluados en la comparación anticoagulante-régimen.

§ Este análisis tuvo el primer resultado no significativo en el procedimiento de prueba jerárquico para los resultados evaluados en la comparación antiplaquetario-régimen.

N Engl J Med nejm.org 9

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
10
Tabla 3. Seguridad y eficacia adicional resultados de interés. *

Salir Anticoagulante-Regimen Comparación Antiplaquetario-Regimen Comparación

apixaban La vitamina K Relación Antagonista de Peligros (95% CI) Aspirina Placebo Cociente de riesgos (95% CI)

Los resultados de seguridad

Nº de pacientes en el análisis 2290 2259 2277 2279

hemorragia mayor SIHT

Nº de pacientes con evento (%) 69 (3.0) 104 (4,6) - 108 (4,7) 65 (2.9) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 6.7 10.5 0,64 (0,47 a 0,86) 11.1 6.5 1.70 (1.25 a 2.31)

hemorragia clínicamente relevante nonmajor

Nº de pacientes con evento (%) 180 (7,9) 246 (10.9) - 275 (12.1) 148 (6,5) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 18.2 26.1 0,69 (0,57-0,84) 30.0 15.2 1,93 (1,58 a 2,36)

Hemorragia intracraneal
Los

Nº de pacientes con evento (%) 5 (0,2) 13 (0.6) - 8 (0,4) 10 (0.4) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 0.5 1.3 0,39 (0,14 a 1,12) 0.8 1.0 0,82 (0,32 a 2,07)

GUSTO hemorragia severa o moderada

Nº de pacientes con evento (%) 41 (1.8) 68 (3.0) - 68 (3.0) 40 (1.8) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 4.0 6.8 0,58 (0,39 a 0,86) 6.9 4.0 1,72 (1,17 a 2,55)

GUSTO hemorragia grave

Nº de pacientes con evento (%) 5 (0,2) 8 (0,4) - 7 (0,3) 6 (0,3) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 0.5 0.8 0,59 (0,19 a 1,81) 0.7 0.6 1,19 (0,40 a 3,53)
New Engl y el diario de medicina

N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


sangrado moderado GUSTO

Nº de pacientes con evento (%) 37 (1.6) 64 (2.8) - 63 (2.8) 37 (1.6) -

Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.


tasa de eventos por 100 pacientes-yr 3.6 6.4 0,56 (0,37 a 0,84) 6.4 3.7 1,73 (1,15 a 2,59)

hemorragia mayor o menor TIMI

Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Nº de pacientes con evento (%) 96 (4.2) 132 (5,8) - 146 (6,4) 80 (3.5) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 9.5 13.5 0,70 (0,54-0,91) 15.2 8.0 1,88 (1,43 a 2,47)

sangrado mayor TIMI

Nº de pacientes con evento (%) 38 (1.7) 48 (2.1) - 55 (2.4) 29 (1.3) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 3.7 4.8 0,78 (0,51 a 1,20) 5.6 2.9 1.93 (01.23 a 03.03)

sangrado menor TIMI

Nº de pacientes con evento (%) 80 (3.5) 118 (5,2) - 126 (5,5) 71 (3.1) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 7.9 12.0 0,65 (0,49 hasta 0,86) 13.1 7.1 1,82 (1,36 a 2,44)
Los resultados de eficacia

Nº de pacientes en el análisis 2306 2308 2307 2307

Hospitalización

Nº de pacientes con evento (%) 518 (22.5) 607 (26.3) - 585 (25.4) 540 (23.4) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 54.8 66.5 0,83 (0,74-0,93) 63.7 57.5 1,10 (0,98 a 1,24)

Muerte

Nº de pacientes con evento (%) 77 (3.3) 74 (3.2) - 72 (3.1) 79 (3.4) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 7.0 6.7 1,03 (0,75 a 1,42) 6.6 7.2 0,91 (0,66 a 1,26)

La muerte por causas cardiovasculares

Nº de pacientes con evento (%) 57 (2.5) 54 (2.3) - 53 (2.3) 58 (2.5) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 5.2 4.9 1,05 (0,72 a 1,52) 4.8 5.3 0,92 (0,63 a 1,33)

Carrera

Nº de pacientes con evento (%) 13 (0.6) 26 (1.1) - 20 (0.9) 19 (0.8) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 1.2 2.4 0,50 (0,26 a 0,97) 1.8 1.7 1,06 (0,56 a 1,98)

Infarto de miocardio

Nº de pacientes con evento (%) 72 (3.1) 80 (3.5) - 68 (2.9) 84 (3.6) -

N Engl J Med nejm.org


tasa de eventos por 100 pacientes-yr 6.6 7.4 0,89 (0,65 a 1,23) 6.3 7.8 0,81 (0,59 a 1,12)
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

ARC trombosis de stent definida o probable

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Nº de pacientes con evento (%) 14 (0.6) 18 (0.8) - 11 (0.5) 21 (0.9) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 1.3 1.6 0,77 (0,38 a 1,56) 1.0 1.9 0,52 (0,25 a 1,08)

revascularización urgente

Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.


Nº de pacientes con evento (%) 40 (1.7) 44 (1.9) - 37 (1.6) 47 (2.0) -

tasa de eventos por 100 pacientes-yr 3.7 4.1 0,90 (0,59 a 1,38) 3.4 4.3 0,79 (0,51 a 1,21)

Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
* Los análisis de los resultados de seguridad se evaluaron los pacientes sobre una base como con tratamiento, y resultado de eficacia analiza pacientes evaluados de acuerdo a su asignación a un grupo aleatorio. El tio RA- peligro se calculó por el modelo de
riesgos proporcionales de Cox para el tiempo hasta el primer evento, estratificados de acuerdo con la indicación en la inscripción y, o bien el régimen antiplaquetario (en el análi- sis de la comparación anticoagulante-régimen) o el régimen anticoagulante (en
el análisis de la comparación antiplaquetario-régimen). ARC denota académico Consorcio de Investigación, GUSTO Global uso de estrategias para abrir las arterias ocluidas y TIMI Trombolisis en el Infarto de miocardio.

11
Los New Engl y el diario de medicina

UNA Muerte u hospitalización - apixaban frente a antagonistas de vitamina K

100

90
razón de riesgo para apixaban vs. vitamina K
Acumulativa Incidencia de sucesos (%) 80
antagonista, 0,83 (IC del 95%, 0,74-0,93) P = 0,002
70

60

50 tasa de eventos por 100 pacientes-yr: La


vitamina K antagonista, 69,2 apixaban,
40
57,2
vitamina K antagonista
30

20 Apixaban

10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde la aleatorización

No. en Riesgo

La vitamina K Apixaban 2308 2035 1885 1805 1732 1673 1001


antagonista 2306 2090 1965 1881 1821 1772 947

segundo Muerte u hospitalización - La aspirina versus placebo

100

90
razón de riesgo para la aspirina vs. placebo,
80 1,08 (95% CI, 0,96 a 1,21)
Acumulativa Incidencia de sucesos (%)

70

60

50 tasa de eventos por 100 pacientes-año:


aspirina, 65,7 placebo, 60,6
40

30 con placebo

20
La aspirina
10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde la aleatorización

No. en Riesgo

aspirina 2307 2042 1909 1822 1752 1699 951


Placebo 2307 2083 1941 1864 1801 1746 997

do Muerte u hospitalización, De acuerdo con la combinación de Intervención

100

90

80 tasa de eventos por 100 pacientes-año:


Acumulativa Incidencia de sucesos (%)

La vitamina K antagonista y
70
aspirina, 69,5 apixaban y aspirina,
60
62,0 Vitamina K antagonista y
50 placebo, 68,9 apixaban y placebo,
52,7
40

30

20

10

00
30 60 90 120 150 180

Días desde la aleatorización

No. en Riesgo
La vitamina K antagonista y 1154 1016 939 899 864 836 492
aspirina
Apixaban y aspirina 1153 1026 970 923 888 863 459
vitamina K antagonista y 1154 1019 946 906 868 837 509
placebo
Apixaban y el placebo 1153 1064 995 958 933 909 488

Figura 3. Las curvas de Kaplan-Meier para la combinación de muerte o de hospitalización.

12 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

Discusión lo hizo, a pesar de las tasas de eventos fueron bajos y el juicio no tuvo
la potencia adecuada para evaluar las diferencias en los resultados
El ensayo actual fue diseñado específicamente para AS-sess el isquémicos individuales. Aunque este análisis debe considerarse
efecto independiente de la terapia anticoagulante y antiplaquetaria exploratorio, ensayos similares han mostrado un patrón similar de
en pacientes con fibrilación fibril- lación y el síndrome coronario eventos isquémicos numéricamente más coronarias cuando se omitió
agudo reciente o PCI que estaban planeando para recibir un P2Y 12 inhibidor.
la aspirina. 9,10 Así, cuando los médicos consideran aspirina como un
Apixaban condujo a una menor incidencia de tanto ING bleed- y la componente de la terapia antitrombótica después de PCI en pacientes
combinación de muerte u hospitalización que hizo un antagonista de con fibrilación auricular, un potencial pequeña disminución absoluta en
la vitamina K; Este último resultado fue impulsado por una menor el riesgo de eventos isquémicos coronarios debe ser ponderado frente
incidencia de hospitalización. La incidencia global de eventos a un incremento absoluto mayor en el riesgo de hemorragia
isquémicos fue simi- lar en los dos grupos. La aspirina condujo a clínicamente significativa.
una mayor inci- dencia de sangrado que el placebo, y las tasas de
muerte u hospitalización y de eventos isquémicos fueron similares
en los dos grupos. Un régimen de clopidogrel más apixaban, a la Aunque los nuevos anticoagulantes orales han demostrado ser al
dosis marcada para la prevención del ictus, sin aspirina no se menos tan eficaces como antagonistas de la vitamina K para la
asocia- dos con eventos adversos en exceso y parecía ser eficaz en reducción de la incidencia de eventos embólicos tromboembólicos y al
este grupo de alto riesgo de los pacientes. menos tan seguro como antagonistas de la vitamina K para la
hemorragia mayor en pacientes con fibrilación auricular, los pacientes
que recibieron dual antiplate- dejar que la terapia fueron excluidos de
los ensayos pivotales de estos agentes orales. 8,24-27 El ensayo PIONEER
antagonistas de la vitamina K no se han demostrado para prevenir la AF-PCI 10 comparó dos regímenes antitrombóticos, que implican dosis de
trombosis del stent, 16-18 y de doble antiplate- dejar que la terapia no rivaroxaban inferiores a la dosis recomendada para prevenir el riesgo
proporciona una protección adecuada contra los accidentes de accidente cerebrovascular entre pacien- tes con fibrilación auricular
cerebrovasculares relacionados con la fibrilación auricular. 19-21
(rivaroxaban a una dosis de 15 mg al día, más una P2Y 12 inhibidor o
Los estudios de observación han demostrado que la terapia prohibición rivaroxa- a una dosis de 2,5 mg dos veces al día más
antiplaquetaria dual combinado y una vitamina K antagonismo NIST aspirina y una P2Y 12 inhibidor, con un interruptor para rivaroxaban a una
(es decir, la terapia triple) se asocia con un alto riesgo de sangrado. 5-7 dosis de 15 mg diarios más aspirina cuando el P2Y 12 inhibidor se
Aunque hay razones para considerar la suspensión de la aspirina detuvo), con un antagonista de la vitamina K además de la terapia
ter- APY, 22 la WOEST (¿Cuál es la óptima Antiplate- dejar y antiplaquetaria dual. La incidencia de sangrado fue significativamente
tratamiento anticoagulante en pacientes con anticoagulación oral y la menor con los dos regímenes de rivaroxaban que con una K
colocación de un stent coronario) al tri- 23 mostraron una reducción antagonista Vita- min, y no hubo un aumento significativo en el riesgo
tanto en el sangrado y eventos de micrófono ische- interrumpiendo la de eventos isquémicos, accidente cerebrovascular, o trombosis del
aspirina en pacientes que reciben anticoagulación oral con un stent. 10 El ensayo RE-PCI DUAL 9 compara- ción dos regímenes
antagonista de la vitamina K y sometidos a ICP, aunque el ensayo antitrombóticos, utilizando AP- dosis probadas de dabigatran (150 mg
era pequeña y de poca potencia para tal análisis. dos veces al día o 110 mg dos veces al día) más un P2Y 12 inhibidor, con
warfarina más terapia antiplaquetaria dual. Una vez más, las tasas de
sangrado fueron significativamente inferiores con cada uno de los
Nuestros resultados confirman y amplían estos resultados en regímenes basados ​en dabigatrán que con rin warfa- más terapia
una población de alto riesgo de los pacientes con fibrilación antiplaquetaria dual, y el riesgo de eventos isquémicos no fue
auricular, mostrando una menor incidencia de sangrado mayor o significativamente mayor. 9 Ambos ensayos compararon ya sea por
nonmajor clínicamente relevantes entre los pacientes tratados y sin debajo de lo aprobó dosis de un nuevo anticoagulante oral con una
aspirina que en los tratados con aspirina, pero encontramos que la vitamina dosis completa K antagonista (INR objetivo, 2,0 a 3,0) o
incidencia de eventos isquémicos no fue significativamente menor estrategias de terapia doble (nuevo agente oral más P2Y 12 inhibidor) con
en los pacientes que no recibieron aspirina. Aunque la elección de la triple terapia tradicional (anticoagulante oral más P2Y 12 inhibidor más
P2Y 12 inhibidor se dejó el médico tratante, más del 90% de los aspirina). Dadas sus diseños, es imposible determinar si el menor
pacien- tes fueron tratados con clopidogrel en lugar de los agentes riesgo de sangrado que fue visto
más potentes, lo cual es consistente con la mayoría de los estados
de orientación. Se ha observado una mayor nú- mero de episodios
isquémicos coronarios entre los pacientes que no tomaron aspirina
que entre los que

N Engl J Med nejm.org 13

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

en los grupos de nuevo-oral-agente fue debido al uso del aunque el ensayo RE-DUAL PCI probado dosis de dabigatrán que
nuevo agente, la dosis reducida del agente, o la interrupción habían sido estudiados previamente en el RE-LY (evaluación
de la aspirina. aleatoria de Long Term-terapia anticoagulante) juicio 24 participación
Nuestro ensayo, Augusto, confirma la seguridad y eficacia de de los pacientes con fibrilación auricular, las tasas de infarto de
apixaban, en comparación con un antagonista de K Vita- min, a miocardio y trombosis stent fueron nonsignifi- cativamente mayor

una dosis recomendada para los pacientes con fibrilación auricular entre los pacientes que habían sido aleatoriamente asignados a
y muestra que el efecto de evitar la aspirina en la incidencia de recibir dabigatrán a una dosis de 110 mg dos veces al día sin
aspirina que entre los que fueron asignados a recibir warfarina
episodios de sangrado parece ser aún mayor que el beneficio de
además de un P2Y 12 inhibidor más aspirina. 9
usar apixaban en lugar de un Vita- min K antagonista. Nuestros
resultados coinciden con la orientación actual de América del
Norte 28 de reco- reparación de un nuevo anticoagulante oral más
una P2Y 12 Nuestro ensayo utilizó dosis de apixaban con una
eficacia probada para la prevención del ictus en pacientes
inhibidor en esta población de pacientes, pero que contrastan con con fibrilación auricular y mostró una tasa
la orientación europea reciente, 29 que todavía recomienda la terapia significativamente menor de muerte u hospitalización,
antitrombótica triples en estos pacientes. Por lo tanto, nuestros impulsado por la inci- dencia de la hospitalización, y una
incidencia del 50% menor de accidente cerebrovascular
resultados apoyan el uso de un régimen de apixaban con un P2Y 12 inhibidor,
más comúnmente clopidogrel, sin aspirina en una amplia población que se observaron con un Vita- min K antagonista. Nuestro
de pacientes con lación fibril- auricular y síndrome coronario agudo ensayo proporciona la seguridad de que, para los
reciente o PCI. pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario
agudo o PCI que están recibiendo an- ticoagulation, el uso
Entre los pacientes sometidos a ICP, del 5 al 8% tiene fibrilación de apixaban a una dosis de 5 mg dos veces al día es un
auricular, lo que complica la elección del tratamiento post-PCI régimen seguro y eficaz que es superior a un antagonista
antitrombótico. 30,31 Nuestros ensayos pacientes INCLUYENDO ed con de la vitamina K . Por último, evitando la aspirina resultó
síndrome coronario agudo, que fue manejado médicamente o con PCI, y en un riesgo 47% menor de sangrado que el uso de la
los pacientes que se sometieron a ICP electiva, todos los cuales están aspirina y en un nonsignifi- mayor incidencia cativamente
en alto riesgo tanto para los eventos hemorrágicos e isquémicos. El de eventos isquémicos coronarios.
tiempo medio desde el evento índice para aleatorios ización fue de 6,6
días; las decisiones de tratamiento durante este tiempo se deja a la
discreción del médico tratante, y muchos pacientes probablemente
recibieron Pirin como- durante este tiempo. La mediana de CHA 2 DS 2- puntuación
Existen limitaciones en nuestro ensayo. El tiempo en el rango
VASc fue 4, y la mediana HAS-BLED puntuación fue de 3. Este ensayo terapéutico para los pacientes que recibieron un antagonista de la vitamina

muestra que, después de la estabilización inicial del evento índice, las K fue modestamente más bajo que en algunos ensayos aleatorizados

menores tasas de sangrado con apixaban que con un antagonista de la previos de pre- vención de carrera realizado en pacientes con fibrilación
auricular. 19,24-26
vitamina K y de placebo que con la aspirina sobre un fondo de un P2Y 12 inhibidor
fueron preservados, independientemente de la estrategia de gestión. Este hallazgo demuestra los desafíos de la vida real con Tamin VI- K

tratamiento antagonista, especialmente en un entorno in- ternacional

durante un período relativamente corto (6 meses) de tiempo. Nuestro

estudio no fue diseñado para ser lo suficientemente grande como para

detectar diferencias clínicamente im- portantes potencialmente en los

Ninguno de los tres ensayos contemporáneos de los nuevos resultados individuales isquémicos tantes menos comunes pero impor-.

anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y PCI,


incluyendo Augusto, se han diseñado para ser lo suficientemente grande En conclusión, en pacientes con fibrilación auricular y ción
como para detectar pequeños pero potencialmente significativas de un síndrome coronario agudo reciente o PCI tratado con un
diferencias en la incidencia de eventos isquémicos. En el PIONEER P2Y 12 inhibidor, un régimen de Botic antitrombina que incluía
ensayo AF-PCI, las tasas de eventos isquémicos fueron similares entre apixaban, sin aspirina, dio lugar a menos sangrado y menos
los grupos, pero las dosis de rivaroxaban que se probaron fueron hospitalizaciones sin diferencias significativas en los eventos
inferiores a la dosis aprobada para la prevención del ictus en pacientes isquémicos que los regímenes que incluían una vitamina
con fibrilación atrial, despertando preocupaciones acerca de la eficacia de antagonista K, aspirina, o ambos.
estos regímenes con respecto a un accidente cerebrovascular isquémico. 10
Alabama-
Apoyado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer.

14 N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
La terapia antitrombótica en la fibrilación auricular

formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo Agradecemos a Elizabeth ES Cook, del Instituto de Investigación Clínica Duke,
de este artículo en NEJM.org. para proporcionar asistencia editorial con una ver- sión anterior del manuscrito.
Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está disponible con el texto

completo de este artículo en NEJM.org.

Apéndice
afiliaciones de los autores son los siguientes: Instituto de Investigación Clínica Duke, Facultad de Medicina, Durham, Carolina del Norte (RDL Universidad de Duke,

GH, ANV, TM, CBG, JAI); Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ (RA, JL); Zena y Michael A. Wiener Cardiovascular tute Insti-, Escuela de Medicina de Icahn en el Monte Sinaí, y Cardiovascular Research Foundation,

Nueva York (RM); Canadiense VIGOR Center de la Universidad de Alberta, Edmonton (SGG), y el Centro Corazón Terrence Donnelly, Hospital de San Miguel, Universidad de Toronto, Toronto (SGG) - tanto en Canadá;

Centro Cardiovascular Suizo, Berna, Suiza (SW); Vivantes Neukoelln Centro Médico, Berlín (HD), y el Centro del Corazón de Leipzig, Departamento de Medicina Interna-Cardiología, Universidad de Leipzig, Leipzig (HT)

- tanto en Ale- mania; Universidad Nacional de Investigación Médica Pirogov de Rusia, Moscú (OA); Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) Neurociencias Oroño, Fundación INECO, Rosario, Argentina (MCB);

Hospital Israelita Albert Einstein, Sao Paulo (OB); Escuela Postgraduate Medical, Hospital Grochowski, Varsovia, Polonia (AB); el Departamento de Ciencias Médicas, Cardiología, y Uppsala Centro de Investigación

Clínica, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia (ZH); el Centro Nacional de la Ciencia, Instituto de Cardiología Strazhesko, Kiev, Ucrania (AP); Hospital Universitario de Lovaina, Universidad de Lovaina, Lovaina,

Bélgica (PS); el Departamento de Infección, inmunidad, y la enfermedad cardiovascular, de la Universidad de Sheffield, Sheffield, Reino Unido (RFS); y la Universidad de Medicina y Farmacia Carol Davila, la

Universidad y el Hospital de Emergencias, Bucarest, Rumania (DV). y Uppsala Centro de Investigación Clínica, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia (ZH); el Centro Nacional de la Ciencia, Instituto de Cardiología

Strazhesko, Kiev, Ucrania (AP); Hospital Universitario de Lovaina, Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica (PS); el Departamento de Infección, inmunidad, y la enfermedad cardiovascular, de la Universidad de

Sheffield, Sheffield, Reino Unido (RFS); y la Universidad de Medicina y Farmacia Carol Davila, la Universidad y el Hospital de Emergencias, Bucarest, Rumania (DV). y Uppsala Centro de Investigación Clínica,

Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia (ZH); el Centro Nacional de la Ciencia, Instituto de Cardiología Strazhesko, Kiev, Ucrania (AP); Hospital Universitario de Lovaina, Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica (PS);

el Departamento de Infección, inmunidad, y la enfermedad cardiovascular, de la Universidad de Sheffield, Sheffield, Reino Unido (RFS); y la Universidad de Medicina y Farmacia Carol Davila, la Universidad y el Hospital de Emergencias, Bucarest, Rumania (DV).

referencias
1. Enero CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA / SZ, et al. El riesgo de sangrado en pacientes con infarto 14. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al.
ACC / HRS centró la actualización de la guía 2014 de agudo de miocardio tratados con diferentes Trombolisis en el Infarto ción infarto Trial (TIMI), fase
la AHA / ACC / HRS para el manejo de pacientes con combinaciones de aspirina, dogrel clopi-, y antagonistas I: una comparación entre intravenosa activador tisular
fibrilación fibril- ción: un informe del Colegio Americano de la vitamina K en Dinamarca: un análisis retrospectivo del plasminógeno y la estreptoquinasa intravenosa:
de Cardiología Grupo de Trabajo Heart Association / de los datos del registro tionwide na-. The Lancet 2009; hallazgos clínicos a través de la carga de hospital
American en guías de práctica clínica y el ritmo 374: 1967-1974. dis-. Circulation 1987; 76: 142-54.
cardíaco Sociedad. J Am Coll Cardiol 2019 de enero
de 21 (Epub ahead of print). 8. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. 15. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ,
Comparación de la eficacia y la seguridad de los nuevos Briët E. Un método para deter- minar la intensidad
anticoagulantes orales con warfarina en pacientes con óptima de la terapia agulant antico- oral. Haemost
2. Ámsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 fibrilación auricular ción: un meta-análisis de tri- Thromb 1993; 69: 236-9.
directriz AHA / ACC para el manejo de pacientes con aleatorios ALS. The Lancet 2014; 383: 955-62.
vación del ST-ele- síndromes coronarios agudos: un dieciséis. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al.
informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de 9. Cañón CP, Bhatt DL, Oldgren J, et al. La terapia comparación multicéntrico y aleatorizado de la
Trabajo de la Asociación del Corazón / Americana sobre antitrombótica dual con dabiga- tran después de la ICP en la anticoagulación convencional versus tratamiento
guías de práctica. J Am Coll Cardiol 2014; 64 (24): fibrilación auricular. N Engl J Med 2017; 377: 1513-1524. antiplaquetario en colocación de stent coronario no
E139-E228. planeada y electiva: la anticoagulación completo con
10. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevención de respecto a la aspirina y el estudio dine ticlopi- (fantástico).
3. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 hemorragias en pacientes con fibrilación auricular Circulation 1998; 98: 1597-603.
directriz ACCF / AHA para el manejo de elevación del ST sometidos a una ICP. N Engl J Med 2016; 375: 2423-34.
farction in- infarto: un informe de la American College of 17. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. Un ensayo clínico que

Cardiology / Fundación Americana del Corazón As- 11. Lopes RD, Vora AN, Liaw D, et al. Un estudio abierto, compara tres regímenes Botic con las drogas antitrombina después

sociación Grupo de Trabajo sobre Directrices Prácticas. J factorial 2 x 2, ensayo controlado aleatorizado para de la colocación de stents en la arteria coronaria. N Engl J Med 1998;

Am Coll Cardiol 2013; 61 (4): e78-e140. evaluar la seguridad de apixaban frente a antagonistas de 339: 1665-1671.

la vitamina K y Pirin como- frente a placebo en pacientes 18. Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B.
4. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 guía ACC / con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo y / o Meta-análisis de ensayos comparaciones ing anticoagulación
AHA centró actualización de la duración de la terapia intervención coronaria percutánea: justificación y el oral y la aspirina ver- terapia antiplaquetaria dual SUS
antiplaquetaria dual en pacientes con enfermedad arterial diseño de la AUGUSTO.- tri- al. Am J Corazón 2018; 200: después de coronavirus nary stenting: pistas para el
coronaria: un informe de la American College of Cardi- 17-23. tratamiento de pacientes con una indicación para la
logía / Grupo de Tareas Estadounidense Asociación del anticoagulación a largo plazo sometidos a la colocación de
Corazón de Guías de Práctica Clínica. J Am Coll Cardiol 12. Schulman S, Kearon C, Subcomité de control de stents coronarios. Cardiología 2005; 104: 101-6.
2016; 68: 1082-115. la anticoagulación de la cien- SCI y Comité de
Normalización de la Sociedad Internacional de 19. Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel más
5. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Riesgo Trombosis y Hemostasia. Definición de un sangrado aspirina versus la coagulación anti-oral para la
de sangrado con la terapia individual, doble, o triple con mayor en las investigaciones clínicas de los fibrilación auricular en la fibrilación auricular clopidogrel
warfarina, aspirina y clopidogrel en pacientes con medicamentos anti-hemostáticos en pacientes no prueba con Irbesartan para la prevención de eventos
fibrilación atrial. Arch Intern Med 2010; 170: 1433-1441. quirúrgicos. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4. vasculares (W) ACTIVO: un con- aleatorizado trolled
juicio. The Lancet 2006; 367: 1903-1912.
6. Lopes RD, Rao M, Simon DN, et al. Triple vs
tratamiento antitrombótico dual en pacientes con 13. Los investigadores entusiasmo. Un ensayo aleatorio 20. Hart RG, Pearce LA, MI Aguilar. Me- ta-análisis: el
fibrilación auricular y coronavirus nary enfermedad de la comparando interna- cional cuatro estrategias tratamiento antitrombótico para prevenir el accidente
arteria. Am J Med 2016; 129 (6): 592-599.e1. trombolíticos en el infarto agudo de línea myocar-. N cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no
Engl J Med 1993; 329: 673-82. valvular. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
7. Sørensen R, ML Hansen, Abildstrøm

N Engl J Med nejm.org 15

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.
Los New Engl y el diario de medicina

21. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al. La warfarina versus con fibrilación auricular. N Engl J Med 2013; 369: ción de interven- percutánea cardiovascular In-
aspirina para la pre- vención del ictus en una población de 2093-104. (EAPCI) y la Aso- ciación Europea de atención
la comunidad de ancianos con fibrilación auricular (el 26. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. cardiaca aguda (ACCA) avalado por la Sociedad del
Tratamiento Birmingham fibrilación auricular del estudio Apixaban en comparación con la warfarina en pacien- tes Ritmo Cardiaco (HRS), Asia y el Pacífico Heart
envejecido, BAFTA): un ensayo controlado aleatorio. The con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011; 365: 981-92. Rhythm Society (APHRS), América Latina corazón
Lancet 2007; 370: 493-503. Rhythm Society (Lahrs) y cardíaco Arrhyth- Sociedad
27. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban en mia de África del Sur (CASSA). Eur Heart J 2018; 39:
22. Capodanno D, Mehran R, Valgimigli M, et al. las estrategias comparación con la warfarina en la fibrilación auricular 2847-50.
libres de la aspirina en la enfermedad cardiovascu- lar y accidente nonvalvu- lar. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
cerebrovascular cardioembólico pre- vención. Nat Rev Cardiol 30. Pérez-Gómez F, Alegría E, Berjón J, et al. Efectos
2018; 15: 480-96. 28. Angiolillo DJ, Goodman SG, Bhatt comparativos de antiplaquetario, ticoagulant an-, o
23. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, et al. El uso de DL, et al. El tratamiento antitrombótico en pacien- tes terapia combinada en pacien- tes con valvular y la
clopidogrel con o sin aspirina en pacientes que reciben con fibrilación auricular tratados con anticoagulantes fibrilación auricular no valvular: un estudio multicéntrico
tratamiento anticoagulación oral y Lant sometidos a orales sometidos a intervención coronaria percuta- nea. aleatorizado. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1557-1566.
intervención coronaria percutane- ous: un estudio abierto, Circulation 2018; 138: 527-36.
aleatorizado y controlado. The Lancet 2013; 381: 31. Wang TY, Robinson LA, Ou FS, et al. Descargar
1107-1115. 29. Lip GYH, Collet JP, Haude M, Huber estrategias antitrombóticas entre los pacientes con
Gestión de K. antitrombótico tera- py en pacientes síndrome coronario agudo con anterioridad en la
24. SJ Connolly, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. con FA presentan con ACS y / o sometidos a una anticoagulación con warfarina: la práctica del médico en la
Dabigatrán frente a la warfarina en pacientes con ICP: un resumen del documento de consenso cruzada regis- tratar. Am J Corazón 2008; 155: 361-8.
fibrilación auricular. N Engl J Med 2009; 361: conjunta de la Asociación Europea del Ritmo
1139-1151. Cardiaco (EHRA), la Sociedad Europea de Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts.

25. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxabán Cardiología de Trombosis, Associa Europea -
frente a la warfarina en pacientes

dieciséis N Engl J Med nejm.org

El diario Nueva Inglaterra de medicina


Descargado de nejm.org el 17 de marzo de 2019. Sólo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 2019 Sociedad Médica de Massachusetts. Todos los derechos reservados.