Historia clinica

N°1”

“Es un registro de los datos derivados de las diversas

exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la
anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado
al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los
informes de las exploraciones complementarias realizadas por
el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital”.
Para Vallejo Ruiloba, la historia clínica se compone de:
anamnesis, exploración física, psicopatológica y
complementaria, orientación diagnóstica, orientación
pronostica, tratamiento, evolución y comentarios, y epicrisis.

Vallejo Ruiloba J y otros, Introducción a la psicopatología y la

psiquiatría, Masson, Barcelona, 1999, 4° edición, pág 83.

N°2”
La historia clínica, el derecho a la información del paciente y
el consentimiento informado, son en realidad caldos del
mismo cultivo, que definen el buen hacer del médico para
poder recabar todos aquellos datos , documentación,
antecedentes y pruebas diagnósticas del enfermo y con ello
poder suministrarle una información adecuada y suficiente,
con el objeto de ilustrarle y aconsejarle acerca de las posibles
alternativas o tratamientos, y en aquellos casos que sea
necesario, explicarle porque debe prestar su asentimiento por
escrito, y cuáles serían los riegos más frecuentes que conlleva
el acto médico, intervención quirúrgica o tratamiento al que
va a ser sometido.

La defensa de la actuación del médico se basa en la Historia

Clínica, por lo que la correcta confección de la misma será la
mejor forma de acreditar que la actuación médica ha sido
conforme a la Lex Artis ad Hoc, debiéndose anotar lo máximo
posible, incluidas las llamadas anotaciones subjetivas. Se
puede decir que nada sobra, aunque a veces sea complicado
debido a la carga asistencial y a las horas en las que en
ocasiones hay que redactarla. Pero la Historia Clínica va ser la
principal defensa ante cualquier reclamación.

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N°3 “

Algunas caracteristicas de la historia clinica son:

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e
intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se
implican recíprocamente y se relacionan.
 
Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y
la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo
un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
 
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente
por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al
paciente la labor asistencial y la gestión.
 
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente
legible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su
labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretación de los datos
contenidos en la historia clínica.
 
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un
documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no
cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado
en el actual Código Penal como un delito de falsedad
documental.
 
Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse
de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al
paciente.
 
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre
la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las
fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-
asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.
 
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal
sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe
constar su identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de colegiado.
 
En la historia clínica confluyen derechos e intereses
jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la
institución sanitaria e incluso públicos.

 Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica,

proporcionada por el

propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar

acerca de todos los

antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo,

inicio de los síntomas,

circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación

para aliviar las

manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no

concluye cuando se

comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra

diagnosticar qué padece. 4

y Exploración física o clínica.

y Pruebas o exámenes complementarios realizados o

indicados por el personal

médico.

y Juicios de valor: Formulados por el personal médico o

extraídos de documentos

elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y

tratamiento, así como

también para dejar constancia de la evolución de la

enfermedad.
y Tratamiento prescrito.

Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la

historia de salud

electrónica (resumen).

<http://www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1
.pdf> [consulta:
16 enero 2010]

Maciá Gómez R. La historia clínica: contenido, propiedad y

acceso. <

<http://www.compumedicina.com/verpdf.php?
art=./medicinalegal/ml_011108.pdf >

[consulta: 16 junio 2009].

10. Expediente clínico informatizado.

<http://www.biocom.com/sistema/historias_clinicas/historia_cl
inica_informatica.html>
[consulta: 2 febrero 2010].
Fuente: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1726-89582013000200010

COMENTARIO PERSONAL
● Averiguando y aprendiendo lo leido se puede decir que la historia clínica
"ideal" es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus
sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer
contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con
carácter vitalicio.
Como tal, se impone entonces no olvidar que para conseguir la información
indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de
comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones
conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de
equilibrio y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta
social y razones espirituales.
Finalmente, la informatización de la historia clínica en la atención primaria
en Bolivia es una de las asignaturas pendientes de la informática médica
como disciplina en mi opinión.