Universidad del Soconusco

Licenciatura en Médico Cirujano

Sistema hematopoyético
Dr. José Alberto Mora Galindo

Coagulación II: Fase plasmática

y fibrinolítica

María José Salazar Robles

5-U

Ciclo: Febrero – agosto 2019

27 de marzo del 2020 Tapachula, Chiapas, México

FASE PLASMÁTICA
La coagulación es el resultado de reacciones que abarcan proteínas plasmáticas
llamadas factores de la coagulación, son de 3 tipos:
• Proteínas estructurales: Se modifican a fin de contraer la estructura; son
parte de este grupo el fibrinógeno, el factor de von Willebrand y el factor
tisular.
• Cimógenos: son proteínas inertes, necesitan otra proteína que las active y
puedan activar a su vez a otra. Una proteína activa actúa sobre los factores
inactivos al exponerles el centro activo que permite que activen a otro factor
inactivo. Se llaman también proteasas de serina. Los factores activados
llevan una letra a. Pertenecen a este grupo los factores XII, XI, X, IX, VII, II,
XIII y la proteína C.
• Cofactores: permiten que una proteína pueda actuar sobre otra. Pueden
hallarse activadas o no. Es posible que un cimógeno activado actúe de
cofactor de otra reacción. Se incluyen en este grupo el factor VIII, factor V,
proteína S, activador tisular del plasminogeno, prourocinasa y antitrombina
III.
También se pueden agrupar a las proteínas por otras características:
• Dependientes de vitamina K: proteínas que para su producción por el
hígado necesitan la vitamina K, la cual les confiere la capacidad de unirse a
los fosfolípidos a través de puentes de calcio. Pertenecen a este grupo los
factores II, VII, IX, X, proteína C y proteína S.
• Independientes de vitamina K: no necesitan la vitamina K para su
producción. Pertenece a este grupo el resto de los factores.
Teorías que intentan explicar los mecanismos que conducen a la coagulación:
• Teoría de la cascada de Biggs y Douglas: sostenía que las moléculas de la
coagulación circulaban inertes. La coagulación se desencadenaba al actuar una
molécula sobre otra y activarla; esta activaba a otra y desencadenaba una
reacción en cadena.
• Teoría del shunt: Demuestra que parte del sistema intrínseco puede funcionar a
partir de la activación del sistema extrínseco, por lo que probablemente había un
solo mecanismo que actuara in vivo: el sistema extrínseco.
• Teoría de los complejos: La coagulación tiene lugar por etapas sobre la
superficie de las células, pero puede haber activación plasmática lenta. La
producción de trombina es el resultado de la producción de complejos y su
interacción. Cada complejo genera un factor activado. Hay 4 complejos definidos
por 4 elementos:
 1. Factor en su forma inactiva, se une a los fosfolípidos mediante enlaces
calcio.
2. Factor precedente activado, también unido por enlaces de calcio.
3. Cofactor, acelera la activación del factor inactivo por su precedente
4. Bicapa de fosfolípidos de la membrana. Al activarse las plaquetas
cambia la composición de la doble capa. En su capa externa aparece la
fosfatidilserina y la fosfatidiletanolamina que en reposo se hallan en la
capa interna. En estos fosfolípidos se fija el calcio.
En consecuencia, existen 4 tipos de complejos:
1. Complejo tisular: integrado por el factor histico como cofactor activante; el
factor VIIa como factor activo (unido a la bicapa) dependiente de vitamina
K; la membrana celular sería la de las plaquetas, y el factor inactivo, el
factor X, también unido a los fosfolípidos.
2. Complejo tenaza: integrado por el factor IX activado y el factor X inactivo
(ambos unidos bicapa); el factor VIIIa sería el cofactor, para actuar necesita
ser activado por la trombina.
3. Complejo protrombinasa: integrado por el factor X activado, el factor II
inactivo (unidos a los fosfolípidos) y el factor Va como cofactor (se activa
por trombina).
4. Complejo inhibidor: integrado por la trombomodulina como cofactor, la
proteína S como factor inactivo, y la proteína C como factor a activar.
El resultado de la fase plasmática es la conversión del fibrinógeno en fibrina. Esta
reacción es catalizada por la trombina, generada de la protrombina por dos vías: la
intrínseca, llamada así porque todos los factores se encuentran en la sangre en
forma de cimógenos, y la extrínseca que requiere un factor externo llamado
tromboplastina histica o factor histico (FIII, TBPL).
Hay 3 pasos en la formación de un coagulo: La activación del factor X, la
generación de la trombina y la formación y estabilización de la fibrina.
Activación del factor X
Se describen 2 vías de activación del factor X: la extrínseca y la intrínseca.
Cuando la sangre es expuesta a extractos tisulares, el factor X se genera a través
de la vía extrínseca mediante la interacción de una proteína plasmática, el factor
VII y el factor tisular (tromboplastina tisular, FIII). La tromboplastina tisular (TBPL)
existe en todos los tejidos. En ellos se encuentra en la submembrana y requiere la
destrucción de las células para su liberación.
El factor VII es una proteína plasmática dependiente de vitamina K. Su función
está limitada a la activación del factor X por la vía extrínseca y, cuando una lesión
vascular libera la TBPL, esta se une al factor VII y con el calcio forman un
complejo que activa el factor X. El factor X es una glucoproteína dependiente de
vitamina K, se sintetiza en hígado.
La vía intrínseca se activa por el contacto de la sangre con una superficie extraña
o con carga negativa. Requiere la participación de 6 factores coagulantes: XII, XI,
precalicreina, cimógeno de alto peso molecular, IX y VIII (antihemofilico).
Los pasos iniciales se denominan fase de contacto porque se activan por el
contacto con una superficie. El sistema activador de contacto está constituido por
4 proteínas plasmáticas: factor XII, factor XI, precalicreina y cimógeno de alto peso
molecular.
Todos los agentes que inician la fase de contacto están cargados negativamente,
se inicia con la activación del factor XII que, en presencia de la precalicreina y el
cimógeno de alto peso molecular, que actúan como cofactores, activan el factor
XI. El factor XIa actúa sobre el factor IX y lo activa. El factor IXa, en presencia de
calcio, los fosfolípidos y el factor VIII activan el factor X.
El factor XIIa puede activar el factor VII y aumentar la generación del Xa; por otro
lado, el IX puede ser activado por el complejo factor VIITBPL-calcio.
Generación de la trombina
Se genera durante la coagulación por la activación la protrombina. La conversión
de la protrombina en trombina es mediada el factor Xa. Su acción sobre la
protrombina es es lenta; sin embargo, se incrementa por la presencia del factor V,
fosfolípidos (PF3) y calcio; a la unión de estos factores Xa, V, PF3 y calcio se la
conoce como complejo protrombinasa.
El factor V es un cofactor que circula en sangre. La trombina es una proteasa de
serina dependiente de vitamina K. Su función es la degradación del fibrinógeno
para convertirlo en fibrina; activa a los factores XIII, V, VIII y la proteína C; induce,
además, agregación plaquetaria.
A medida que se forma trombina, los mecanismos de la coagulación se amplifican
y se produce más trombina para realizar más funciones.
• Conversión del fibrinógeno en fibrina.
• Circunscripción del proceso hemostático: el exceso de trombina debe
desactivarse para neutralizarse. Esto lo realiza la trombomodulina en la
superficie del endotelio. Internaliza la trombina y este complejo activa la
proteína C adherida al endotelio para convertirlo en anticoagulante.
• Estimulación de sustancias antiagregantes por el endotelio: la trombina
se adhiere a receptores endoteliales que estimulan la producción de
antiagregantes como la prostaglandina I2 o prostaciclina (PGI2).
• Activación de los factores contacto: la trombina activa a los factores
contacto ( XII y XI), los cuales amplifican el proceso hemostatico-trombotico
 al activar el factor IX, pero el factor XII circunscribe el proceso y activa la
fibrinólisis.
Formación de la fibrina
Una vez formada la trombina, esta actúa sobre el fibrinógeno para formar un
coagulo. El fibrinógeno es una proteína sintetizada en hígado y circula en sangre.
Es un dimero formado por 3 pares de cadenas polipeptídicas llamadas Aα, Bβ y γ
unidas por puentes disulfuro. En la formación de la fibrina se distinguen 3 pasos:
• Paso 1: separación de 4 péptidos de la molécula del fibrinógeno; los
fibrinopeptidos A y B, mediada por la trombina. A la molécula que se le han
separado los fibrinopeptidos se le denomina monómero de fibrina.
• Paso 2: polimerización de la fibrina. Los monómeros de fibrina se pueden
polimerizar espontáneamente, pero son poco estables.
• Paso 3: producción de un polímero de fibrina estable e insoluble y
necesidad de la participación del factor XIII y los iones calcio. El factor XIII,
activado por la trombina produce enlaces covalentes entre los polímeros
inestables anteriormente formados.
FASE FIBRINOLÍTICA
Una vez formado el coagulo estable se desencadena el mecanismo fibrinolítico.
Es un sistema enzimático, su función es eliminar el exceso de fibrina y ayudar en
la cicatrización. Está compuesto por un cimógeno circulante, activadores,
cofactores e inhibidores. La proteína más importante en este sistema es la
plasmina, una proteasa de serina liberada del plasminogeno por proteólisis. La
activación del plasminogeno, igual que la formación de trombina, puede deberse a
3 mecanismos:
• Intrínseco: todos los componentes se encuentran en la sangre.
• Extrínseco: el activador se libera a la circulación de los tejidos o la pared
por traumatismo.
• Exógeno: las sustancias activadoras se administran por vía parenteral con
fines terapéuticos.
La activación intrínseca del plasminogeno puede ser secundaria a varios
mecanismos, en los que participan el factor XII, la precalicreina, el cimógeno de
alto peso molecular y un proactivador plasmático. El activador extrínseco del
plasminogeno se encuentra en la pared de los vasos y lo sintetiza la célula
endotelial como activador tisular histico del plasminogeno; este tiene una gran
afinidad por la fibrina. Los activadores exógenos del plasminogeno, urocinasa y
estreptocinasa, lo activan en fase liquida y no tienen que unirse a la fibrina para su
activación.
La plasmina es una proteasa de serina que hidroliza a la fibrina y al fibrinógeno. A
medida que actúa la plasmina, se producen modificaciones de la molécula de
fibrinógeno:
• Fragmento X: es la molécula de fibrinógeno sin su parte terminal
carboxílica.
• Fragmento Y + fragmento D: la molécula se escinde en 2 partes: una se
denomina fragmento Y; la otra es una zona terminal (fragmento D).
• Fragmentos D y E: el fragmento Y se escinde en sus 2 zonas: la zona
terminal restante se llama también D y la central E.
Los fragmentos X y Y mantienen su propiedad de ser activados por la trombina,
pero no forman malla de fibrina. Los fragmentos D y E pueden adherirse a las
glucoproteínas de membrana, de modo que se evita su agregación entre sí. La
plasmina fragmenta la fibrina y aparecen combinaciones de las unidades D y E.
Una vez completada la disolución de la fibrina, la plasmina es rápidamente
inactivada por la antiplasmina α2.
Mecanismos de control de la coagulación
El coagulo no progresa ni se generaliza. Esto se logra por mecanismos de control:
• Flujo de la sangre.
• Depuración hepática.
• Mecanismos de retroalimentación en la coagulación.
• Fibrinólisis.
• Mecanismos anticoagulantes naturales.
El movimiento de la sangre diluye y lava los factores activados de coagulación; el
hígado y bazo retiran a los factores activados y los activadores del plasminogeno.
El sistema fibrinolítico elimina el exceso de fibrina depositado en la pared. La
plasmina puede hidrolizar los factores V y VIII y reducir su concentración. Los
productos de degradación de fibrina interfieren con la polimerización de esta y con
la agregación de plaquetas. El plasma contiene agentes que inhiben a los factores
de la coagulación, estos limitan la trombosis, la fibrinólisis y el proceso
inflamatorio.
Se incluye una serie de proteínas importantes:
• La AT-III inhibe a la trombina y forma un complejo estable. Su acción se
incrementa por la heparina y suprime a los factores activados XII, XI, X, IX y
plasmina.
• La macroglobulina α2 inhibe a la trombina en menor proporción que AT-III.
• La proteína C circula en forma de proenzima y se convierte a su forma
activa por acción de la trombina, requiere para su activación a la
trombomodulina. Inactiva a los factores activados V y VIII.
Bibliografía
Jaime Pérez, J., & Gómez Almaguer, D. (2015). Hematología. McGraw-Hill
Interamericana.