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The American Psychiatric Publishing

Tratado de los trastornos


de la personalidad

Dirigido por
John M. Oldham, M.D., M.S.
Andrew E. Skodol, M.D.
Donna S. Bender, Ph.D.

Directores asociados
Glen O. Gabbard, M.D.
Joel Paris, M.D.
M. Tracie Shea, Ph.D.
Thomas A. Widiger, Ph.D.
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Índice
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii

Parte I
Conceptos básicos

1 Trastornos de la personalidad: historia reciente y direcciones futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3


John M. Oldham, M.D., M.S.

2 Teorías de la personalidad y trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17


Amy Heim, Ph.D.
Drew Westen, Ph.D.

3 Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . 37


Thomas A. Widiger, Ph.D.
Stephanie N. Mullins-Sweatt, M.A.

Parte II
Evaluación clínica

4 Manifestaciones, diagnóstico clínico y comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59


Andrew E. Skodol, M.D.

5 Instrumentos de evaluación y evaluación estandarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91


Wilson McDermut, Ph.D.
Mark Zimmerman, M.D.

6 Evolución y pronóstico de los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105


Carlos M. Grilo, Ph.D.
Thomas H. McGlashan, M.D.

Parte III
Etiología

7 Perspectiva integradora actual sobre los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 121


Joel Paris, M.D.
vii
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viii Índice

8 Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Svenn Torgersen, Ph.D.

9 Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
C. Robert Cloninger, M.D.

10 Neurobiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Emil F. Coccaro, M.D.
Larry J. Siever, M.D.

11 Aspectos evolutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173


Patricia Cohen, Ph.D.
Thomas Crawford, Ph.D.

12 Teoría del apego y modelo orientado a la mentalización


del trastorno límite de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Peter Fonagy, Ph.D., F.B.A.
Anthony W. Bateman, M.A., F.R.C.Psych.

13 Papel de las experiencias de la infancia en el desarrollo de rasgos


de personalidad adaptativos y desadaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Jeffrey G. Johnson, Ph.D.
Elizabeth Bromley, M.D.
Pamela G. McGeoch, M.A.

14 Factores socioculturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225


Theodore Millon, Ph.D., D.Sc.
Seth D. Grossman, Psych.D.

Parte IV
Tratamiento

15 Niveles de asistencia en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239


John G. Gunderson, M.D.
Kim L. Gratz, Ph.D.
Edmund C. Neuhaus, Ph.D.
George W. Smith, M.S.W.

16 Psicoanálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Glen O. Gabbard, M.D.
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Índice ix

17 Psicoterapias psicodinámicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275


Frank E. Yeomans, M.D.
John F. Clarkin, Ph.D.
Kenneth N. Levy, Ph.D.

18 Terapia de esquemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289


Jeffrey Young, Ph.D.
Janet Klosko, Ph.D.

19 Terapia dialéctica conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309


Barbara Stanley, Ph.D.
Beth S. Brodsky, Ph.D.

20 Terapia interpersonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323


John C. Markowitz, M.D.

21 Psicoterapia de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337


Ann H. Appelbaum, M.D.

22 Tratamiento de grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349


William E. Piper, Ph.D.
John S. Ogrodniczuk, Ph.D.

23 Terapia familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361


G. Pirooz Sholevar, M.D.

24 Psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Perry D. Hoffman, Ph.D.
Alan E. Fruzzetti, Ph.D.

25 Tratamientos somáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389


Paul H. Soloff, M.D.

26 Alianza terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407


Donna S. Bender, Ph.D.

27 Límites de la práctica profesinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423


Thomas G. Gutheil, M.D.

28 Tratamiento colaborador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433


Abigail Schlesinger, M.D.
Kenneth R. Silk, M.D.
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x Índice

Parte V
Problemas y poblaciones especiales

29 Evaluación y tratamiento del riesgo de suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451


Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C.
Nathan Kolla

30 Abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465


Roel Verheul, Ph.D.
Louisa M.C. van den Bosch, Ph.D.
Samuel A. Ball, Ph.D.

31 Violencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Michael H. Stone, M.D.

32 Estados disociativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495


José R. Maldonado, M.D.
David Spiegel, M.D.

33 Funcionamiento defensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525


J. Christopher Perry, M.P.H., M.D.
Michael Bond, M.D.

34 Género . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Leslie C. Morey, Ph.D.
Gerianne M. Alexander, Ph.D.
Christina Boggs, M.S.

35 Aspectos transculturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563


Renato D. Alarcón, M.D., M.P.H.

36 Poblaciones penitenciarias: trayectoria criminal y reincidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581


Jeremy Coid, M.D.

37 Ámbitos médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609


Peter Tyrer, M.D.
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Índice xi

Parte VI
Nuevos avances y direcciones futuras

38 Imágenes del cerebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625


Ziad Nahas, M.D.
Chris Molnar, Ph.D.
Mark S. George, M.D.

39 Investigación traslacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643


Martin Bohus, M.D.
Christian Schmahl, M.D.

40 Avances de los modelos animales en neurociencia y biología molecular . . . . . . . . . . . . . . . . 655


Michael J. Meaney, Ph.D.

41 La biología al servicio de la psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671


Amit Etkin, M.Phil.
Christopher J. Pittenger, M.D., Ph.D.
Eric R. Kandel, M.D.

Apéndice: Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para los trastornos de la personalidad . . . . 685

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693


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Introducción

Ya desde el siglo V a.C., se ha aceptado que el ser huma- salud hasta ambientes estresantes y negligentes de los
no desarrolla un patrón característico individualizado que sólo el más fuerte sale indemne. Pero también sabe-
de la conducta que es razonablemente persistente y pre- mos que los grados variables de riesgo genético nos pre-
visible a lo largo de la vida. Hipócrates propuso que las disponen a muchos de nosotros a enfermar de maneras
variedades de la conducta humana podían organizarse muy específicas, si tenemos que hacer frente, por des-
en lo que ahora podríamos llamar prototipos –amplios gracia, a un mayor estrés del que podemos tolerar.
patrones descriptivos de conducta identificados por ca- En los últimos años hemos empezado a observar un
racterísticas fácilmente reconocibles, típicas y predomi- renovado interés empírico y clínico por los trastornos de
nantes– y que la mayoría de las personas podría agru- la personalidad. Los mejores sistemas diagnósticos
parse en estas extensas categorías. A su vez, se pensaba estandarizados han llevado a la elaboración de entrevis-
que los tipos confiado, melancólico, colérico y flemático tas de investigación semiestructuradas, que se utilizan
derivaban de «humores corporales» como la sangre, la no sólo en estudios de poblaciones clínicas, sino también
bilis negra, la bilis amarilla y la flema, y que el predo- en estudios basados en la comunidad, para darnos, por
minio de un humor corporal en un individuo se correla- primera vez, datos adecuados sobre la epidemiología de
cionaba con un patrón de conducta determinado. Aun- estos trastornos. Los trastornos de la personalidad afec-
que ahora denominamos los humores corporales con tan a alrededor del 12% de la población general y su
diferentes nombres (neurotransmisores, factores de importancia en la salud pública se ha documentado en
transcripción, segundos mensajeros), el antiguo princi- estudios que muestran su extrema disfunción social y
pio de que las diferencias fundamentales en la biología una elevada utilización de la asistencia sanitaria. Gra-
se correlacionan con patrones de conducta relativamen- cias a la mejor definición de las poblaciones clínicas, se
te previsibles es sorprendentemente familiar. están realizando nuevos y más rigurosos estudios de
Sin embargo, y a pesar del permanente y amplio tratamientos, con resultados cada vez más prometedo-
interés mundial por los tipos de la personalidad, se han res. Los trastornos de la personalidad ya no se echan a
hecho relativamente pocos avances hasta hace poco la papelera de «casos desesperados». La gran cantidad
sobre el conocimiento de los patrones graves y persis- actual de conocimientos y tecnología en neurociencias
tentes de la experiencia interior y la conducta, que pro- ha hecho que la antes caja negra, el cerebro, sea cada
ducen un malestar emocional duradero y una alteración vez más transparente. El mapa del genoma humano ha
del funcionamiento laboral y de las relaciones interper- preparado el camino a nuevas tecnologías de búsqueda
sonales: las patologías que conocemos como trastornos de genes, que se utilizan para tratar de resolver trastor-
de la personalidad. Durante décadas se pensó que las nos psiquiátricos complejos, como los trastornos de la
personas más gravemente afectadas simplemente personalidad. Nuevos modelos animales transgénicos
«habían nacido así», una visión que ahora sabemos que aportan claves importantes sobre los loci genéticos que
es cierta en algunos casos que comportan una carga o un determinan ciertos tipos de conducta, como el apego y el
riesgo genético significativo. Sin embargo en el siglo XX, vínculo. Los estudios de imagen cerebral permiten a los
nos centramos más en el papel del ambiente durante el investigadores centrarse directamente en áreas disfun-
desarrollo temprano para determinar la forma de la cionales del cerebro en trastornos de la personalidad
conducta adulta duradera, una visión que en algún específicos.
momento se extendió más allá del terreno de los tras- Aún queda mucho trabajo por hacer. Siguen existien-
tornos de la personalidad para incluir la mayoría de los do cuestiones fundamentales, como cuál es la relación
trastornos mentales. Desde luego, sabemos que el entor- entre los rasgos del funcionamiento de la personalidad
no al inicio de la vida tiene una importancia fundamen- general o normal y la psicopatología de la personali-
tal, desde ambientes muy educativos que potencian la dad. Directamente relacionado con este tema es el conti-

xvii
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xviii Introducción

nuo debate sobre si los sistemas dimensionales o catego- torno a trastorno de problemas específicos en el diag-
riales captan mejor todo el ámbito de las diferencias de nóstico diferencial de los trastornos de la personalidad y
la personalidad y la patología de la personalidad. El cómo puede resolverlos el clínico. En el capítulo 5,
grado de deterioro asociado a los trastornos de la perso- McDermut y Zimmerman revisan los instrumentos dis-
nalidad resalta la importancia de aumentar los conoci- ponibles para realizar evaluaciones estandarizadas de
mientos respecto a la evolución a largo plazo y al mejor los trastornos de la personalidad, como entrevistas
conocimiento de los factores que contribuyen a las varia- semiestructuradas, otros instrumentos administrados
ciones en curso. El interés internacional por estos temas por el evaluador y cuestionarios de autoevaluación.
está aumentando, a medida que aparecen diariamente Los instrumentos incluidos son los que miden la psico-
nuevos hallazgos de investigación sobre el proceso. patología de la personalidad según la taxonomía del
Ante la aceleración del interés y el progreso en el DSM-IV-TR, además de los que miden conceptos alter-
campo de los estudios de la personalidad y de los tras- nativos de la personalidad y su patología, como el mode-
tornos de la personalidad, creímos que era el momento lo de los cinco factores. La parte II finaliza con el capítu-
perfecto para desarrollar un manual exhaustivo sobre lo 6, en el que Grilo y McGlashan ofrecen una visión
trastornos de la personalidad, aceptando que una cober- global de la evolución clínica en curso y el pronóstico de
tura «exhaustiva» del campo sería un objetivo enorme y los trastornos de la personalidad, sintetizando la litera-
que incluso aparecerían nuevos hallazgos en el momen- tura empírica sobre la estabilidad de la psicopatología
to de publicar el libro. Sin embargo, hemos intentado de los trastornos de la personalidad.
reunir al mayor número posible de expertos en este
campo para presentar un examen completo e informati-
vo de lo que ahora sabemos sobre los trastornos de la PARTE III: ETIOLOGÍA
personalidad. Por tanto, este libro se organiza en varias
partes: 1) conceptos básicos; 2) evaluación clínica; El apartado sobre etiología de los trastornos de la perso-
3) etiología; 4) tratamiento; 5) problemas y poblaciones nalidad empieza en el capítulo 7 con una presentación
especiales, y 6) nuevos avances y direcciones futuras. de Paris de la perspectiva integradora de los trastor-
nos de la personalidad. Paris revisa el útil marco bidi-
reccional estrés-diátesis, además de su importancia en
PARTE I: CONCEPTOS BÁSICOS el conocimiento del papel dual de los genes y el entorno
en la etiología de los trastornos de la personalidad. En el
Se puede pensar que «Conceptos básicos», la primera capítulo 8 Torgersen presenta los mejores datos disponi-
parte del Tratado de los trastornos de la personalidad, es bles hasta ahora sobre epidemiología en la población de
la base de las siguientes partes. En el capítulo 1, Oldham los trastornos de la personalidad. Aunque existen relati-
presenta una breve visión general de la reciente historia vamente pocos estudios de población general y bien
de los trastornos de la personalidad, junto con un resu- diseñados, Torgersen selecciona ocho estudios, incluido
men de las actuales controversias y los posibles avances su propio estudio noruego, y tabula los rangos y los pro-
futuros en este campo. Heim y Westen, en el siguiente medios de prevalencia de trastornos de la personalidad
capítulo, revisan las principales teorías que han influido individuales definidos por el DSM, además de reunir
en el pensamiento sobre la naturaleza y los trastornos de todos los trastornos de la personalidad (con una tasa de
la personalidad. En el capítulo 3, Widiger y Mullins-Swe- prevalencia media global para los trastornos de la per-
att explican en detalle los argumentos y pruebas que res- sonalidad superior al 12%). De estos datos deben desta-
paldan los modelos categoriales o dimensionales de la carse las comparaciones interculturales, que indican
patología de la personalidad, los modelos continuos de esti- significativas diferencias culturales en la prevalencia de
los y los trastornos de la personalidad. los trastornos de la personalidad seleccionados. Clonin-
ger resume el papel genético en la etiología de los tras-
tornos de la personalidad en el capítulo 9 y explica que
PARTE II: EVALUACIÓN CLÍNICA los estilos y los trastornos de la personalidad están for-
mados por múltiples dimensiones hereditarias, que se
En el apartado sobre evaluación clínica que empieza en expresan de modo variable, junto con factores ambien-
el capítulo 4, Skodol revisa las características que defi- tales. Se han hecho avances importantes en el conoci-
nen los trastornos de la personalidad en el DSM-IV-TR, miento de estas influencias genéticas, y constantemente
explica los métodos complementarios para la evaluación aparecen nuevos hallazgos sobre la neurobiología de los
clínica de un paciente con un posible trastorno de la per- trastornos de la personalidad, revisados en el capítulo
sonalidad, ofrece una guía de los problemas generales 10 por Coccaro y Siever. Aunque se tienen más conoci-
que se encuentran en la evaluación clínica de rutina y mientos sobre la neurobiología de algunos trastornos de
describe patrones de comorbilidad de los trastornos de la personalidad (p. ej., trastorno esquizotípico de la per-
los Ejes I y II. El capítulo finaliza con un abordaje tras- sonalidad y trastorno límite de la personalidad) que de
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Introducción xix

otros (p. ej., trastornos de la personalidad del Cluster* pautas para determinar la intensidad adecuada de los
C), cada vez está más clara la disfunción neurobiológica servicios terapéuticos para pacientes individuales. Se
subyacente en los trastornos de la personalidad caracte- estudian cuatro niveles de asistencia: hospital, hospita-
rizados por sintomatología cognitiva, impulsividad y lización parcial/hospital de día, ambulatoria intensiva y
disregulación del estado de ánimo. ambulatoria.
Comprender la etiología de los trastornos de la per- Los capítulos del 16 al 21 ofrecen diversas opciones
sonalidad comporta no sólo un análisis transversal terapéuticas extrahospitalarias centradas, en gran me-
genético y neurobiológico, también deben conocerse las dida, en intervenciones en la díada paciente-terapeuta.
influencias ambientales que dan forma a la personali- Gabbard (capítulo 16) resume las principales caracte-
dad. En el capítulo 11, Cohen y Crawford ofrecen una rísticas del psicoanálisis aplicado a pacientes con pato-
perspectiva evolutiva. Aunque por convención los tras- logía caracterial, mientras que Yeomans, Clarkin y Levy
tornos de la personalidad del DSM-IV-TR generalmente ofrecen una revisión de varios métodos de psicoterapia
no se diagnostican hasta el final de la adolescencia, cada psicodinámica en el capítulo 17. En el terreno cognitivo-
vez se identifican más patrones precoces de conducta conductual, el capítulo 18 de Young y Klosko describe los
que se piensa que son precursores de ciertos trastornos últimos avances en terapia de esquemas para los tras-
de la personalidad. El reto de identificar precursores tornos de la personalidad, y en el capítulo 19, Stanley y
precoces reales de trastornos de la personalidad frente Brodsky describen los elementos centrales de la terapia
al riesgo de un etiquetado impreciso de síntomas transi- dialéctica conductual, que incluye intervenciones indivi-
torios es fundamental para el trabajo al que nos enfren- duales y en grupo, y se utiliza básicamente para tratar
tamos a medida que nos centramos cada vez más en conductas parasuicidas en pacientes con un trastorno
estrategias de prevención. Las cuestiones evolutivas son límite de la personalidad. Los pacientes con una patolo-
básicas para un «modelo de mentalización» cada vez gía límite también son el objetivo de un nuevo abordaje
más convincente de conocimiento del trastorno límite de terapéutico basado en los principios interpersonales,
la personalidad, derivado de conceptos básicos de la teo- presentado por Markowitz en el capítulo 20. La síntesis
ría del apego, revisados en el capítulo 12 por Fonagy y de Appelbaum (capítulo 21) de teorías y técnicas que son
Bateman. En este modelo, el trastorno límite de la per- la base de la psicoterapia aporta un telón de fondo fun-
sonalidad se ve como una disfunción de la autorregula- damental a muchos clínicos dedicados al tratamiento de
ción, relacionada normalmente con la dinámica inter- los trastornos de la personalidad.
personal. Complementando este modelo específico del Además de los tratamientos individuales, existen
trastorno límite de la personalidad, los autores del capí- otros tipos de intervenciones terapéuticas. En el capítu-
tulo 13, Johnson, Bromley y McGeoch, revisan la impor- lo 22, Piper y Ogrodniczuk muestran la aplicación de
tancia de las experiencias de la infancia en el desarrollo la terapia de grupo a los trastornos de la personalidad, y la
de los rasgos de personalidad desadaptativos. En coinci- familia es el contexto para el trabajo de Sholevar, deta-
dencia con este modelo estrés-diátesis presentado antes llado en el capítulo 23. Además, Hoffman y Fruzzetti
por Paris en el capítulo 7, Johnson et al destacan no sólo (capítulo 24) proponen varios programas psicoeducati-
la importancia del estrés, sino también el papel de los vos que podrían beneficiar a los pacientes con un tras-
factores protectores que pueden compensar e incluso torno de la personalidad y a sus familias. Además, Soloff
prevenir el desarrollo de rasgos desadaptativos en in- (capítulo 25) continúa con el tema de la farmacoterapia
dividuos vulnerables. Por último, el apartado sobre y otros tratamientos somáticos, porque muchos pacien-
etiología finaliza en el capítulo 14 con una revisión rigu- tes con un trastorno de la personalidad se beneficiarán
rosa de Millon y Grossman de los muchos factores socio- del tratamiento farmacológico como complemento del
culturales que moldean nuestra conducta ordenada y tratamiento psicosocial.
desordenada. Los tres últimos capítulos de este apartado se cen-
tran en temas de gran importancia que pertenecen en
su mayoría, si no todos, a los tratamientos. Bender (capí-
PARTE IV: TRATAMIENTO tulo 26) subraya la necesidad de considerar explícita-
mente la creación de alianzas entre todas las modalida-
El apartado sobre tratamiento empieza en el capítulo 15 des de tratamiento, mientras que Gutheil (capítulo 27)
con una explicación de los niveles de asistencia disponi- advierte a los terapeutas sobre la dinámica que puede
bles para pacientes afectados de trastorno de la perso- llevarles a romper límites al trabajar con determinados
nalidad. Gunderson, Gratz, Neuhaus y Smith ofrecen pacientes con trastornos de la personalidad. Por último,
dado que muchos de estos pacientes con trastorno de la
personalidad siguen diferentes tratamientos con varios
clínicos al mismo tiempo, Schlesinger y Silk, en el capí-
*En algnos textos se emplea también el término grupo para refe- tulo 28, ofrecen recomendaciones sobre la mejor forma
rirse a cluster. de negociar la colaboración terapéutica.
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xx Introducción

tran en poblaciones penitenciarias y el papel de los tras-


PARTE V: PROBLEMAS Y POBLACIONES tornos de la personalidad en la determinación de los
ESPECIALES riesgos para el desarrollo de «carreras criminales». El
capítulo 37 de Tyrer sobre la importancia de los trastor-
Aceptando el hecho de que los pacientes afectados de nos de la personalidad que se encuentran en los enfer-
trastorno de la personalidad pueden ser especialmente mos somáticos finaliza el apartado sobre poblaciones y
desafiantes, hemos dedicado un apartado del tratado a problemas especiales.
problemas y poblaciones especiales. De importancia
básica es el riesgo de suicidio. En el capítulo 29, Links y
Kolla aportan datos sobre la asociación de la conducta PARTE VI: NUEVOS AVANCES Y DIRECCIONES
suicida y los trastornos de la personalidad, examinan
FUTURAS
los factores de riesgo modificables y explican métodos
clínicos para evaluar y tratar el riesgo de suicidio. En el
En el último apartado del Tratado de los trastornos de la
capítulo 30, Verheul, van den Bosch y Ball se centran en
personalidad hemos seleccionado algunas áreas en las
las vías del abuso de sustancias en pacientes con tras-
que se está intensificando la investigación y se prevén
torno de la personalidad y explican cuestiones del diag-
los principales hallazgos que aumentarán nuestro cono-
nóstico diferencial y el tratamiento.
cimiento de los trastornos de la personalidad. En el
Los pacientes con trastorno de la personalidad pue-
capítulo 38, Nahas, Molnar y George revisan los estu-
den no sólo ponerse en peligro, sino que a veces pueden
dios de imagen cerebral de pacientes con trastorno de la
poner en peligro a los demás. Stone, en el capítulo 31,
personalidad. Los estudios de imagen estructural y fun-
explica la agresión y la violencia asociadas a tipos espe-
cional están empezando a arrojar luz sobre las disfun-
cíficos de trastornos de la personalidad y los factores
ciones cerebrales de diversos trastornos de la personali-
que predisponen a mostrar una conducta violenta. El
dad, especialmente el trastorno esquizotípico de la
capítulo se ilustra con muchos casos clínicos de la litera-
personalidad, el trastorno límite de la personalidad y el
tura y la experiencia clínica personal de Stone. El capí-
trastorno antisocial de la personalidad. La aplicación de
tulo 32, de Maldonado y Spiegel, es una revisión biblio-
métodos de investigación básica al estudio de los tras-
gráfica sobre estados disociativos y su relación con la
tornos de la personalidad se ilustra no sólo con la inves-
psicopatología de los trastornos de la personalidad.
tigación por técnicas de imagen cerebral, sino también
El capítulo 33, de Perry y Bond, presenta la teoría y
por la utilidad de los principios de la investigación tras-
valoración de los mecanismos de defensa relacionados
lacional, ilustrada en el capítulo 39 por Bohus y Schmahl,
con los trastornos de la personalidad, con un análisis de y por la importancia de los modelos animales para el
cómo el tratamiento y la interpretación de las defensas estudio de los trastornos de la personalidad, revisados
puede favorecer la psicoterapia. Este capítulo también en el capítulo 40 por Meaney. Por último, en el capítulo
incluye muchos ejemplos clínicos de defensas observa- 41, Etkin, Pittenger y Kandel presentan los conocimien-
dos en interacciones terapéuticas específicas. tos actuales sobre cambios biológicos del cerebro produ-
El género y la cultura pueden tener papeles importan- cidos por la psicoterapia, desde la posición estratégica
tes en la evaluación y el tratamiento de los trastornos de de la psicoterapia como una forma de aprendizaje. Debe
la personalidad. Estos temas se describen en los capítu- destacarse que los autores indican que las técnicas de
los 34 y 35. En el capítulo 34, Morey, Alexander y Boggs neuroimagen nos permiten identificar sustratos cere-
estudian las diferencias de género en la prevalencia de brales especialmente importantes en pacientes con tras-
los trastornos de la personalidad, discuten la investiga- torno de la personalidad para predecir el resultado del
ción sobre el tema del sesgo del género en el diagnóstico tratamiento.
de los trastornos de la personalidad que pueden explicar Agradecemos a los autores de los capítulos sus cui-
o no las distribuciones por sexos y, por último, describen dadosas y reflexivas colaboraciones, y esperamos haber
la interacción de factores biológicos y sociales para ofrecido una revisión actual y definitiva del tema. Que-
determinar las diferencias de género en los rasgos de rríamos dar las gracias especialmente a Liz Bednaro-
personalidad y las conductas. En el capítulo 35, Alarcón wicz por su apoyo administrativo organizado y firme, sin
explica el papel de la cultura en la etiología, diagnóstico el cual este volumen no habría sido posible.
y tratamiento de los trastornos de la personalidad.
Si bien los trastornos de la personalidad han recibi-
John M. Oldham, M.D., M.S.
do mayor atención en los campos de salud mental, se ha
Charleston, South Carolina
evidenciado cada vez más que pueden encontrarse fuera
de los ámbitos tradicionales de tratamiento de salud Andrew E. Skodol, M.D.
mental, donde pueden existir problemas especiales en la New York, New York
detección y el tratamiento. En el capítulo 36, Coid des- Donna S. Bender, Ph.D.
cribe los trastornos de la personalidad que se encuen- New York, New York