UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE SAN MARCOS

ROTACIÓN: PEDIATRIA
ROBERTO ESTUARDO FUENTES FIGUEROA
201641303
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Causa más frecuente de fiebre asociada a síntomas y signos de afectación del SNC en los
niños.

Los patógenos identificados se influencian por: 1. Epidemiologia 2. Edad 3. Estado

inmunológico del huésped.

SINTOMAS FRECUENTES SIGNOS HABITUALES

• Cefalea • Fotofobia
• Náusea • Dolor y rigidez cervical
• Vómitos • Obnubilación
• Anorexia • Estupor
• Inquietud • Coma
• Alteración del nivel de conciencia • Convulsiones
• Irritabilidad • Signos neurológicos focales

Meningitis: afectación
directamente de las
meninges.
DIFUSA
Encefalitis: Afectación
parenquimatosa
La infección del SNC
cerebral
puede ser:

FOCAL Absceso cerebral.

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Es una de las infecciones potencialmente mas grave que se produce en lactantes y niños
mayores.

Las causas más frecuentes de meningitis bacteriana en niños mayores de 1 mes en EE.UU. son:
1. Streptococcus pneumoniae
2. Neisseria meningitidis

Las alteraciones en las defensas del huésped aumentan el riesgo por los siguientes patógenos:
1. Pseudomona aeruginosa
2. Staphylococcus aureus
3. Estafilococos coagulasa-negativos
4. Listeria monocytogenes
Unos de los principales factores de riesgo para la meningitis es la ausencia de inmunidad a
agentes patógenos específicos en los primeros años de vida del niño.

Contacto interpersonal

Modo de transmisión: A través de secreciones

Gotitas de las vías respiratorias

También están asociados defectos en las defensas del huésped, como la disminución de la
producción de inmunoglobulinas en respuesta a los agentes patógenos encapsulados. La
deficiencia del sistema del complemento (c5-c8) se asocia a infecciones meningocócicas
recurrentes, defectos del sistema de properdina se relaciona con enfermedad
meningocócica letal. La disfunción esplénica la asplenia presenta un riesgo elevado de
meningitis neumocócica y por H. influenzae tipo b. Los déficits de linfocitos T se asocian con
infecciones por L. monocytogenes.

Streptococcus pneumoniae:

Mayor frecuencia en los primeros 2 años de vida. Algunos factores de riesgo para contraer
meningitis neumocócica son padecer una otitis media, una sinusitis, o una neumonía, una
otorrea o rinorrea de LCR.

La vacuna PCV13 se administra en una serie de 4 dosis, a los 2, 4, 6 y 12 a 15 meses de edad.

Neisseria meningitidis:

Existen 5 serogrupos: A, B C Y y W-135 responsables de enfermedad.

Niños menores de 5 años.

Grupos con mayor tasa de infección:

Personas entre los 15 y 24 años.

La vacuna únicamente es frente a los serotipos A, C, Y, W.

Haemophilus influenzae tipo B:

Las infecciones invasivas aparecían en lactantes de entre 2 meses y 2 años de edad; la

incidencia máxima era a los 6-9 meses de edad y el 50% de los casos aparecía durante el
primer año de vida.

ANATOMIA PATOLOGICA Y FISOPATOLOGIA:

Se puede producir un exudado meníngeo purulento de espesor variable. Se puede encontrar

una ventriculitis con bacterias y células inflamatorias en el líquido ventricular, así como
colecciones subdurales y, de forma excepcional, empiema.
Una secuela frecuente debido a oclusión vascular debida a inflamación, vasoespasmo y
trombosis: Infarto cerebral

La inflamación de los nervios y las raíces espinales produce signos meníngeos, y la inflamación
de los nervios craneales puede dar lugar a neuropatías de los nervios ópticos, oculomotores,
faciales y auditivos.

Edema cerebral
Muerte celular citotoxico

Aumento de la permeabilidad Edema cerebral

Aumento de la PIC:
vascular capilar por citocinas vasogénico

Aumento de la presión
Edema cerebral
hidrostatica tras la obstrucción de
intersticial
la reabsorción del LCR

La perfusión cerebral puede estar comprometida si la presión de perfusión cerebral es

menos de 50 cmH2O.

La elevación de las proteínas en el LCR se debe en parte al aumento de la permeabilidad

vascular de la barrera hematoencefálica y a la pérdida de líquido rico en albúmina que
atraviesa el espacio subdural desde los capilares y las venas. La hipoglucorraquia se debe a
una disminución del transporte de glucosa por el tejido cerebral.
PATOGENIA

La bacteriemia generalmente precede o aparece de

forma concomitante a la meningitis. La colonización
bacteriana de la nasofaringe por un microorganismo
patógeno es la fuente habitual de la bacteriemia.

La supervivencia de la bacteria en el torrente sanguíneo

se ve reforzada por las caracteristicas de algunas
cápsulas bacterianas que interfieren con la fagocitosis
opsónica y aumentan la virulencia del germen.

Las bacterias penetran el LCR a traves del plexo

coroideo de los ventriculos laterales y de las meninges y
despues cirulan hasta el LCR extracerebral porque las
concentraciones de complemento y anticuerpos no son
adecuadas para contener la proliferación bacteriana.

El factor de necrosis tumoral, interleucina 1,

prostaglandina E producen una respuesta inflamatoria
que se caracteriza por infiltración de neutrofilos,
aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de
la barrera hematoencefalica y trombosis vascular.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dos patrones predominantes:

1. Presentación mas dramática con inicio súbito con manifestaciones rápidamente

progresiva de shock, púrpura, coagulación intravascular diseminada y reducción
del nivel de conciencia que puede progresar al coma y conducir a la muerte en 24
horas.
2. La mayoría de casos se presentan con varios días de fiebre acompañada de
síntomas gastrointestinales o de vías respiratorias altas, seguidos de signos
inespecíficos de infección del SNC, como letargo e irritabilidad progresivos.

La irritación meníngea se presenta como:

1. Rigidez de nuca
2. Dolor de espalda
3. Signo de Kernig: flexión de la cadera 90 grados seguida de dolor al extender
la pierna
4. Signo de Brudzinski: flexión involuntaria de las rodillas y las caderas tras la
flexión pasiva del cuello en posición de decúbito supino.

En los niños de 12-18 meses los signos de Kernig y Brudzinski no están presentes de forma
constante.

Cuando sospechar aumento de la PIC

• Cefalea
• Emesis
• Fontanela prominente
• Diastasis de suturas
• Paralisis de 3er par
• Paralisis de 6to par
• Triada de Cushing
• Postura de decorticación
• Postura de descerebración
• Estupor
• Coma
• Signos de herniación

Aumento de la PIC
Alteración del nivel de
conciencia en pacientes Cerebritis
con meningitis se da por:
Hipotensión

DIAGNOSTICO: Mediante el análisis de liquido cefalorraquídeo.

Contraindicaciones para punción lumbar inmediata:

1. Evidencia de aumento de la PIC.
2. Compromiso cardiopulmonar grave y que la posición para PL
comprometa mas la función cardiopulmonar.
3. Infección de la piel en la zona de la PL.
4. Trombocitopenia
 ENFERMEDAD PRESIÓN LEUCOCITOS (mm3) PROTEINAS GLUCOSA
(mmH2O) (mg/dl) (mg/dl)
Normal 50-80 <5, >75% linfocitos 20-45 >50 (o 75% de
la glicemia)
Meningitis Elevada (100- 100-10000 o mas, 100-500 Disminuida <40
bacteriana 300) predominan los PMN
aguda
Meningitis Normal o 5-10000, generalmente 100-500 Normal o
bacteriana elevada PMN o mononucleares si diminuida
parcialmente fue tratata por largo
tratada tiempo
Meningitis o Normal o Raro >1000 celulas. PMN 50-200 Normal
meningoencefa ligeramete precoces pero
litis virica elevada (80- predominan
150) mononucleares

TRATAMIENTO:

S. pneumoniae resistente a S. penumoniae, N. L. Monocytogenes

B-lactamicos meningitidis, H. influenzae
Vancomicina 60mg/kg/día Cefotaxima 300mg/kg/día Ampicilina 20-30mg/kg/día
cada 6 horas cada 6 horas divido cada 8 horas
ó
Ceftriaxona 100mg/kg/dia
una vez al día o cada 12
horas
Para inmunocomprometidos si se sospecha meningitis bacteriana por gramnegativos el tratamiento
inicial debe incluir ceftazidima y un aminoglucosido o meropenem.

El LCR debe ser esteril 24-48 horas después de haber iniciado el tratamiento antibiótico
adecuado.

Efectos colaterales del tratamiento de la meningitis: Flebitis, fiebre farmacológica, exantema,

emesis, candidiasis oral, diarrea.

Se puede usar dexamentasona intravenosa 0.15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 dias en
niños mayores de 6 semanas con meningitis bacteriana por H. influenzae tipo B. Se obtienen
mejores resultados cuando se administran 1-2 horas antes de inciar el tratamiento con
antibióticos.

Tambien se requieren medidas de soporte como evalucacion media y neurológica

constante, manejo del aumento de PIC con osmoterapia con furosemida o manitol. Si se
presentan crisis comiciales: diazepam (0.1-0.2 mg/kg/dosis) Prestando atención en el riesgo
de depresión respiratoria.
MENINGOENCEFALITIS VIRICA:

El LCR se caracteriza por pleocitosis y ausencia de microorganismos en la tinción de Gram y

en los cultivos bacterianos rutinarios. Habitualmente las infecciones son autolimitadas.
Los enterovirus son la causa mas frecuente de meningoencefalitis vírica.

La corteza cerebral, especialmente la del lóbulo temporal, en muchos casos está

gravemente afectada por el VHS; los arbovirus tienden a afectar todo el cerebro mientras
que la rabia tiene una predilección por las estructuras basales.

El diagnostico se basa en las manifestaciones clínicas, por aparición de pródromos

inespecíficos seguidos de síntomas progresivos del SNC, apoyándose en el examen de LCR,
que suele mostrar un leve predominio mononuclear.

La concentración de proteínas en el LCR tiende a ser normal o ligeramente elevada pero

puede estar muy elevada si la destrucción cerebral es extenso, la glucosa suele ser normal.

Con excepción de la utilización del Aciclovir para le encefalitis por VHS, el tratamiento es de
soporte.

MENINGITIS EOSINOFILICA

Se define como la presencia de 10 o mas eosinófilos/mm3 en el LCR. La causa mas frecuente

es la infección por parásitos helmínticos.

Los pacientes enferman 1-3 semanas tras la exposición. Presentan fiebre, eosinofilia periférica,
vómitos, dolor abdominal, erupciones cutáneas progresivas o pleuritis.

La infección es auto limitada y los fármacos antihelmínticos no parecen influir en el pronóstico

de la infección.
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Se define como la inflamación del parénquima pulmonar, es la principal causa de muerte

en todo el mundo en niños menores de 5 años.

Haemophilus influenzae tipo b era una causa importante de neumonía bacteriana en niños
pequeños, aunque paso a ser infrecuente desde el uso habitual de vacunas eficaces,
mientras que la vacuna del sarampión ha reducido mucho la incidencia de muertes por
neumonía relacionada con el sarampión.

ETIOLOGIA:

La mayoría de los casos producidos por microorganismos.

• Aspiración (alimento o acido gástrico,
hidrocarburos,, sustancias lipoideas.

Causas no infecciosas: • Reacciones de hipersensibilidad

• Neumonitis inducida por fármacos o

radiación

Organismo que
Patogeno más Patogenos más frecuentemente Principales causas
común en niños de frecuentes en niños complica una de ingreso
3 semanas a 4 años de 5 años y mayores enfermedad causada hospitalario
por virus gripales

Streptococcus Mycoplasma
S. aureus S. pneumoniae
pneumoniae pneumoniae

Chlamydophila
H. influenzae
pneumoniae

S. aureus

Los patogenos víricos son una causa importante de infecciones

respiratorias inferiores en lactantes y niños mayores de 1 mes pero
menores de 5 años.

El virus respiratorio sincitial y los rinovirus son los

patogenos que se identifican con mayor frecuencia.
PATOGENIA:

MECANISMOS DE DEFENSA FISIOLOGICOS MECANISMOS INMUNITARIOS

• Depuración mucociliar • Macrofagos alveolares y
• Propiedades de las secreciones bronquiolares
normales (IgA secretora) • IgA secretora
• Limpieza de la vía respiratoria por la • Otras inmunoglobulinas
tos

▪ Traumatismos
Factores que aumentan el
riesgo de infección pulmonar: ▪ Anestesia

▪ Aspiración

La obstrucción de las vías respiratorias a menudo se acompaña de:

1. Atelectasia
2. Edema intersticial Hipoxemia significativa
3. Desequilibrio ventilación perfusión

La neumonía bacteriana se produce cuando microorganismos del aparato respiratorio

colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones. El cuadro morfológico
variara según el organismo responsable:

1. M. pneumoniae: Se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y produce

destrucción celular, con aparición de una respuesta inflamatoria en la
submucosa.
2. S. pneumoniae: produce edema local, que permite la proliferación de s
microorganismos y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón lo que
causa la típica afectación lobular focal.
3. Estreptococos del grupo A causan una infección mas difusa con neumonía
intersticial.
4. S. aureus: se manifiesta como bronconeumonía confluente frecuentemente
unilateral con extensas áreas de necrosis hemorrágica y cavitación irregular del
parénquima pulmonar, que ocasiona neumatoceles, empiema o fistula
broncopulmonar.

Neumonía recurrente: se define como 2 o mas episodios en un único año o 3 o mas episodios
en cualquier momento con resolución radiográfica entre episodios.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Precedida por varios días de síntomas de infección respiratoria superior: RINITIS Y TOS

En las neumonías víricas suele haber fiebre, aunque la temperatura es mas baja que en la
neumonía bacteriana.
Hallazgo clínico mas habitual de neumonía: TAQUIPNEA

También es frecuente el aumento del trabajo respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal y
supra esternal, aleteo nasal y utilización de músculos accesorios.

La auscultación torácica puede poner en evidencia crepitantes y sibilancias.

La neumonía en niños mayores habitualmente inicia con la triada clásica del adulto:
1. Fiebre alta
2. Dolor toracico
3. Tos

En las primeras fases de la enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos,

crepitantes diseminados y roncus en el campo pulmonar afectado. Cuando aparecen la
consolidación o las complicaciones de la neumonía (derrame pleural o empiema) se
produce matidez a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios.

El dolor abdominal es frecuente en la neumonía de los lóbulos inferiores. Puede parecer que
el hígado esta aumentado de tamaño por el desplazamiento causal del diafragma
secundario a la hiperinsuflación del pulmón o bien por la aparición de insuficiencia cardiaca
congestiva.

DIAGNOSTICO:

La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax confirma el diagnostico de neumonía.

La neumonía vírica se caracteriza por una hiperinsuflacion con infiltrados intersticial bilaterales
y manguitos peribronquiales. La neumonía neumocócica causa habitualmente una
consolidación lobular confluente.

El recuento leucocítico en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía
bacteriana de la vírica.

Neumonía bacteriana:
Neumonía vírica: no supera
Recuentos entre 15.000 y
las 20.000 células/mm3 y hay
40.000 células/mm3 con
predominio de linfocitos.
predominio de granulocitos

La neumonía atípica debida a C. pneumoniae o M. penumonia es difícil de diferenciar de la

neumonía neumococica.

El diagnostico definitivo de una infección bacteriana precisa el aislamiento del

microorganismo en sangre, liquido pleural o pulmón.
Se recomiendan los hemocultivos en los siguientes pacientes:

1. No mejoran o tienen deterioro clínico

2. Los que tienen neumonía complicada
3. Pacientes que precisa ingreso hospitalario

Factores indicativos de necesidad de ingreso hospitalario de

niños con neumonía
▪ Edad <6 meses
▪ Afectación de múltiples lóbulos
▪ Inmunodepresión
▪ Aspecto tóxico
▪ Dificultad respiratorio moderada o grave
▪ Necesidad de oxigeno suplementario
▪ Neumonía complicada
▪ Deshidratación
▪ Vómitos o intolerancia a los liquidos o tratamiento oral.

La neumonía complicada abarca aquella asociada a: derrame pleural, empiema, absceso,

fistula broncopleural, neumonía necrosante, infecciones extrapulmonares, septicemia.

TRATAMIENTO:

Niños con cuadros leves que no precisan ingreso se recomienda la amoxicilina. Debido a la
aparición de neumococos resistentes se recomienda dosis de 80-90 mg/kg/día.

Las alternativas incluyen: Cefuroxima axetilo y amoxicilina/clavulanico.

En infección por M. penumoniae o C. pneumoniae se debe usar un macrólido, como

azitromicina. En adolescentes se puede usar una fluoroquinolonarespiratoria (levofloxacino,
moxifloxacino) como alternativa.

El tratamiento empírico en niños hospitalizados que estén vacunados frente a H. influenzae

tipo b y S. pneumoniae se puede iniciar ampicilina o penicilina G.

En los niños que no cumplan estos criterios se debe utilizar ceftriaxona o cefotaxima. Si se
sospecha neumonia estafilocócica (por presencia de neumatoceles o empiema) el
antimicrobiano inicial deberá ser vancomicina o clindamicina.

Se deben mantener los antibióticos hasta que el paciente haya estado febril durante 72 horas
y la duración total no debe ser menor de 10 días (o 5 dias si se utiliza azitromicina).

En los países en desarrollo el zinc oral: 10mg día en menores de 12 meses o 20mg/día en
mayores de 12 meses reduce la mortalidad en niños con neumonia grave definida por
criterios clínicos.

PRONOSTICO:
Deben considerarse varias posibilidades cuando un paciente no mejora con el tratamiento
antibiótico adecuado:

1. Complicaciones, como empiema

2. Resistencia bacteriana
3. Causa no bacteriana (virus, hongos, aspiración de cuerpo extraño)
4. Obstrucción bronquial
5. Enfermedades preexistentes como inmunodeficiencias
6. Otras causas no infecciosas (bronquiolitis obliterante, neumonia
eosinofilica)

La repetición de la radiografía de tórax es el primer paso para determinar la razón del

retraso en la respuesta al tratamiento.

COMPLICACIONES:

Por diseminación directa de la infección bacteriana dentro de la cavidad torácica o a

bacteriemia con siembra hematógena.

S. penumonia, S. aurerus y S. pyogenes son las causas mas frecuentes de derrame

paraneumónico o empiema.

DIFERENCIACIÓN DEL TRASUDADO EMPIEMA

LIQUIDO PLEURAL
Aspecto Transparente Turbio o purulento
Recuento celular <1.000 >50.000
Tipo celular Linfocitos, monocitos Leucocitos PMN
Cociente LDH liquido <0,6 >0,6
pleural/suero
Cociente proteínas en <0,5 >0,5
liquido pleural/suero
Glucosa Normal Baja (<40mg/dl)
pH Normal (7.4-7.6) <7.10