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ARTÍCULO ESPECIAL
a
Servicio de Pediatría, Biocruces Health Research Institute, Hospital Universitario Cruces, UPV/EHU. Barakaldo, Bizkaia, España
b
Unidad de Inmunodeficiencias, Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de investigación i+12. Universidad
Complutense, Madrid, España
c
Servicio de Inmunología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Instituto de investigación i+12, Universidad Complutense,
Madrid, España
d
Unidad de Inmunología Clínica e Inmunodeficiencias Primarias, Sección de Alergia e Inmunología Clínica pediátrica, Hospital
Sant Joan de Déu, Institut de Recerca Pediàtrica Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE Resumen El síndrome hemofagocítico (SHF) o linfohistiocitosis hemofagocítica es una entidad
Síndrome con elevada mortalidad, típicamente reconocida en la edad pediátrica. Sin un correcto trata-
hemofagocítico; miento, el SHF puede ser fatal: el riesgo de una rápida progresión a fallo multiorgánico y de
Linfohistiocitosis afectación del sistema nervioso central con secuelas a largo plazo, son las consecuencias más
hemofagocítica; graves de un retraso diagnóstico. Por lo tanto, el SHF es una urgencia médica que los pediatras
Linfohistiocitosis deben saber identificar en un paciente con fiebre y afectación progresiva del estado general.
hemofagocítica La aplicación de los criterios diagnósticos de SHF, que consideran datos clínicos y analíticos
familiar; (incluyendo un aspirado de médula ósea), y la búsqueda del factor desencadenante (infeccioso,
Histiocitosis; oncológico, reumatológico, metabólico), son claves para poder instaurar un tratamiento diri-
Síndrome de gido, que neutralice el desencadenante y frene la hiperinflamación. En la presente revisión
activación se exponen los datos más relevantes sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta
macrofágica; grave enfermedad para pediatras generales.
Sepsis; © 2018 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
Inmunodeficiencia artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
primaria; nc-nd/4.0/).
HLH;
SAM
夽 Este artículo fue presentado previamente en el Congreso de la Asociación Española de Pediatría. Santiago de Compostela, 2 junio de
2017. Los autores participaron en la mesa redonda titulada «Síndromes hemofagocíticos. La importancia de un diagnóstico precoz».
∗ Autor para correspondencia.
Descargado para Anonymous User (n/a) en University of Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 26, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
124.e2 I. Astigarraga et al.
Introducción Fisiopatología
El síndrome hemofagocítico (SHF), también conocido como El SHF es un cuadro inflamatorio grave causado por una
linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), es un síndrome clí- proliferación y activación de linfocitos y macrófagos, que
nico provocado por una respuesta inadecuada del sistema secretan grandes cantidades de citocinas. Dicho proceso
inmunológico a un desencadenante, sea infeccioso, neo- a menudo es precipitado por un desencadenante infec-
plásico, reumatológico o metabólico, dando lugar a una cioso, que actúa sobre un sistema inmune disfuncional,
reacción inflamatoria exagerada. Esta respuesta inmune ya sea por un defecto primario/genético, o secundario a
altamente activada causa una liberación exagerada o tor- diferentes enfermedades (autoinmunes, autoinflamatorias,
menta de citocinas responsable del cuadro clínico. SHF no es oncológicas, metabólicas) o tratamientos inmunomodu-
una única enfermedad, sino un síndrome clínico asociado a ladores. Diferentes trabajos en modelos murinos8 han
gran variedad de causas subyacentes que conducen al mismo demostrado que el defecto de la función citotóxica de
fenotipo inflamatorio característico1,2 . linfocitos CD8+ es crucial en la fisiopatología. De forma fisio-
El término hemofagocitosis describe los hallazgos lógica, la función citotóxica de las células CD8+ y NK permite
característicos de macrófagos activados que incorporan la lisis de células afectadas (infectadas, neoplásicas, enveje-
eritrocitos, leucocitos, plaquetas y precursores. Puede cidas, sobrantes. . .) a través de la exocitosis de sus gránulos
encontrarse en otras situaciones clínicas, y su consecuen- citotóxicos (o degranulación), que contienen proteínas cito-
cia es la destrucción (digestión) de células sanguíneas en líticas (granzimas) y perforinas (proteínas que formarán un
médula ósea y otros tejidos. Cuando la hemofagocitosis poro en la membrana plasmática de la célula diana, por
ocurre en el contexto de una respuesta inmune altamente donde entrarán las granzimas para su lisis). La retirada defi-
estimulada pero ineficaz, se denomina SHF. Se produce una ciente de las células afectadas estimula la presentación
infiltración multiorgánica de linfocitos y macrófagos activa- antigénica por parte de células dendríticas y se perpetúa la
dos: en caso de realizarse una biopsia de los órganos afectos, activación linfocitaria-T. La activación sostenida e incontro-
observaríamos fenómenos inflamatorios y hemofagocitosis. lada de estos linfocitos, que producen grandes cantidades
SHF puede aparecer a cualquier edad, aunque la forma de interferón-gamma (IFN-␥), tiene como consecuencia la
primaria suele ocurrir en la infancia. Se describió inicial- activación macrofágica, que a su vez producirán hemofa-
mente asociado a infecciones virales, pero posteriormente gocitosis y liberarán citocinas inflamatorias (TNFa, IFN-␣,
se ha relacionado con otras infecciones por hongos, bac- IL-6, IL-18, IL-12) que perpetúan la presentación antigénica
terias y parásitos (en particular, leishmaniasis)2,3 . Las y activación T, contribuyendo todo ello a las manifestacio-
infecciones y especialmente el virus Epstein-Barr (VEB) es nes clínicas (fig. 1, tabla 1). Se produce un círculo vicioso
un desencadenante común, tanto en SHF primario como inflamatorio y de citocinas liberadas. Dada la disfunción de
secundario. También puede ocurrir en el contexto de enfer- la citotoxicidad, la función citotóxica suele evaluarse para
medades autoinmunes como artritis idiopática juvenil, lupus el diagnóstico y suele estar disminuida o ausente, tanto en
eritematoso sistémico, o enfermedad de Kawasaki4 . De formas primarias como secundarias. La diferencia es que
hecho, cualquier estimulación intensa de la inmunidad celu- en las formas primarias, el defecto de citotoxicidad per-
lar (infección, reumatismo, tumor) podría desencadenar una siste en el tiempo incluso sin síntomas clínicos de SHF. La
forma secundaria de SHF. SHF asociado a enfermedades reu- severidad se ha correlacionado con la función citotóxica
máticas se denomina síndrome de activación macrofágica. residual: por ello, la intensidad de los síntomas puede variar
Tanto la HLH primaria como secundaria pueden ser rápi- según el defecto genético, tipo de mutación, y agente secun-
damente fatales y requieren tratamiento precozmente5---7 . dario desencadenante. Por último, en las formas de SHF
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Síndromes hemofagocíticos: diagnóstico y tratamiento 124.e3
secundario, la fisiopatología no está bien definida. Se sabe pancitopenia y hepatoesplenomegalia, junto con otros datos
que no todo agente infeccioso puede desencadenar un SHF: de fallo multiorgánico como afectación hepática, pulmonar,
dicho agente debe poseer unas características especiales. sistema nervioso central, etc.6,7 . En ocasiones observa-
Destaca el VEB que puede interferir con la función de las mos síndrome de pérdida capilar e hipoalbuminemia. Como
células T-CD8+ a través de proteínas específicas y se produ- hallazgos de laboratorio podemos encontrar citopenias, coa-
cen altos niveles de citocinas, fundamentalmente IL-18, IFN gulopatía, hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia, hiper-
␥ 1,2 . transaminasemia, e hiperferritinemia7 (tabla 1). Estos even-
tos conforman los criterios clínicos y de laboratorio utiliza-
dos para el diagnóstico, establecidos en 1991 y revisados en
Aspectos clínicos 20042,4,6 (tabla 2). El aspirado de médula ósea revela normal-
mente una maduración celular normal con hipercelularidad.
Los signos clínicos iniciales del SHF son los mismos que El SHF puede presentarse con síntomas neurológicos
los de cualquier proceso infeccioso grave. Se caracteriza debido a la infiltración del SNC por macrófagos activados.
por fiebre alta prolongada, que asocia de forma progresiva La clínica es similar a la encefalitis. En LCR encontraremos
Otras manifestaciones
Clínicas: linfadenopatías, disfunción hepática, diátesis hemorrágica, edema, síntomas neurológicos, fallo multiorgánico
De laboratorio: leucopenia (linfopenia), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipertransaminasemia,
hiperbilirrubinemia, elevación de LDH, elevación de D-dímeros
Adaptado de Brisse et al.8 .
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De acuerdo con los criterios clínicos y analíticos propues- Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar
tos por la Histiocyte Society6 (tabla 2), el diagnóstico puede Las mutaciones en el gen PRF1 (FHL2) que codifica para la
establecerse cuando se cumplen 5 o más de los 8 criterios proteína perforina, fue el primer defecto genético asociado.
clínicos y de laboratorio o cuando se confirma el diagnós- La deficiencia de perforina representa aproximadamente el
tico molecular. Los estudios inmunológicos y genéticos son 35%15 de las alteraciones moleculares, aunque varía según
importantes, especialmente para diagnosticar las formas poblaciones. El cribado de perforina por citometría de flujo
familiares o primarias. es altamente sensible y específico.
Generalmente en niños fuera del periodo neonatal, la Los defectos genéticos en UNC13D causan el tipo FHL3
fiebre y esplenomegalia están presentes en el 90-100% y produce la deficiencia de Munc 13-4 (35% de FHL). En
de los pacientes1,4 . La hiperferritinemia es un marcador el sur de Europa, FHL2 y FHL3 juntos representan casi el
muy importante, especialmente niveles muy elevados (ferri- 70%15 . El defecto de sintaxina 11 o FHL4 solo afecta al 5%,
tina > 10.000 ug/l en niños, 90% de sensibilidad y 96% y finalmente la deficiencia de Munc 18-2 o FHL5 afecta
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Síndromes hemofagocíticos: diagnóstico y tratamiento 124.e5
CLÍNICA
Fiebre prolongada VALORAR SI:
Esplenomegalia Neoplasia
Fallo multiorgánico Infección
Hepatitis E. Reumática
Encefalitis E. Metabólica
Estudios inmunológicos:
SI: Citopenias DESCARTAR HLH ACTIVA Perforina
Ferritina elevada Hemograma, Degranulación CD 107a
Coagulación, Fibrinógeno (En hombres SAP, XIAP)
Triglicéridos Citotoxicidad NK
Bilirrubina, Transaminasas CD25s
Ferritina
Aspirado médula ósea, LCR Estudios genéticos
Pruebas de imagen Consejo genético
Repetir pruebas para
descartar progresión NO HLH SI HLH
a HLH activa Derivar a centro
de referencia
Figura 2 Algoritmo diagnóstico. Esquema adaptado de Cincinnati Children’s HLH Diagnostic Strategy en: www.cincinnatichildrens.
org/dchi
aproximadamente al 5-20%. Los defectos FHL3, 4 y 5 tienen vacuolados en sangre periférica puede orientar la sospe-
severamente alterada la capacidad citotóxica NK y por cha de Chediak-Higashi. La queratosis palmoplantar orienta
tanto el estudio de actividad NK es obligado12,16 . a HP2. Este tipo de inmunodeficiencias primarias pueden
presentarse como SHF17 .
Inmunodeficiencias asociadas a albinismo óculo-cutáneo
Los pacientes con síndrome de Griscelli-tipo 2, síndrome
de Chediak-Higashi o síndrome de Hermansky-Pudlak-tipo- Síndromes linfoproliferativos asociados al
2 (HP2) presentan defectos del tráfico y exocitosis de virus de Epstein-Barr
los lisosomas secretores que tienen funciones importantes En varones se ha encontrado una fuerte asociación entre
en numerosos tipos celulares, que provocan enfermeda- SHF desencadenado por VEB y síndromes linfoproliferati-
des neurológicas progresivas, hipopigmentación o albinismo, vos ligados al cromosoma X (XLP1, XLP2, cuyas proteínas,
coagulopatía, neutropenia y alteración de la actividad NK. SAP (XLP1) o XIAP (XLP2) pueden evaluarse por citome-
Los pacientes habitualmente presentan pelo de color pla- tría de flujo, y deficiencia de MAGT1)18 . También se han
teado o blanco-grisáceo, cuyo análisis al microscopio óptico descritos defectos ITK y CD27 con herencia autosómica rece-
puede ayudar al diagnóstico. La presencia de neutrófilos siva. Algunos casos pueden interpretarse inicialmente como
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mononucleosis infecciosa por VEB, pero evolucionan y se sensibilidad y especificidad20 ). Los estudios inmunológicos
comportan como formas graves de SHF3 . han permitido establecer diferencias entre formas pri-
marias y secundarias13 . Se observan patrones diferentes
Síndrome hemofagocítico adquirido o secundario de activación y diferenciación de linfocitos T y de los
(tabla 4) estudios de degranulación13,21 . Sin embargo, los resultados
SHF secundario es clínicamente idéntico al SHF primario, no suelen estar disponibles de forma inmediata, por lo que
pero no existe historia familiar o defecto genético relacio- las decisiones terapéuticas iniciales se deben tomar según
nado con la citotoxicidad. Se han descrito numerosos casos la gravedad del cuadro clínico6 .
fundamentalmente asociados a infecciones de cualquier
tipo (virus, bacterias, hongos y protozoos), enfermedades Tratamiento
autoinflamatorias o autoinmunes, malignas y metabólicas.
Virtualmente toda infección no controlada puede presentar
El objetivo general es la supresión y control de la
criterios clínicos compatibles con SHF. Destaca la infección
hiperinflamación e hipercitocinemia y la eliminación de
por Leishmania que debe descartarse siempre, en sangre
células activadas e infectadas. En formas genéticas, el
periférica o médula ósea (tinción o PCR).
único tratamiento curativo es el trasplante de progeni-
En otros casos el SHF es secundario a otras inmunode-
tores hematopoyéticos (TPH) para corregir el defecto de
ficiencias adquiridas por quimioterapia, inmunosupresión,
citotoxicidad. Las diferentes modalidades de tratamiento
terapias biológicas y trasplantes1,13 . La asociación con neo-
incluyen corticoides (primer escalón terapéutico, habitual-
plasias malignas puede aparecer a cualquier edad, de forma
mente dexametasona 10 mg/m2 según protocolos HLH-94,
concomitante con el inicio y diagnóstico del cáncer o
HLH-2004, en formas primarias, metilprednisolona en
durante su tratamiento18 .
secundarias), inmunosupresores, citostáticos, inmunomodu-
Las enfermedades reumatológicas, fundamentalmente al
ladores, anticuerpos monoclonales y agentes anticitocinas
comienzo o en caso de falta de control de la enfermedad,
(tabla 5)5,6 .
como artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso sisté-
El tratamiento debe ajustarse a la gravedad clínica y evo-
mico o deficiencia de NLRC4, son causas frecuentes de
lución. Hay formas muy graves de progresión fulminante que
SHF secundario. Suele denominarse síndrome de activación
requieren terapia específica y medidas de soporte inten-
macrofágica9 .
sivo de forma empírica y urgente, mientras que otros casos
En la mayoría de los casos, el comienzo del SHF adquirido
son más leves o cursan de forma recidivante y responden a
es más tardío que SHF primario, el agente desencadenante
tratamientos menos agresivos3,5 .
suele estar identificado y la recurrencia de la enfermedad
Las decisiones terapéuticas son complejas porque
es menor19 .
muchos pacientes presentan infecciones con gérmenes
identificados y se prioriza el tratamiento antimicrobiano
Pruebas del laboratorio de inmunología (fig. 2) que resulta insuficiente para frenar la cascada inflamatoria.
Aunque parece contradictorio, se necesitan administrar
Las pruebas fundamentales del laboratorio de inmunología
para el diagnóstico de SHF consisten en técnicas basadas en
citometría de flujo: Tabla 5 Fármacos más utilizados según la gravedad y
características del SHF
- 1. Tinción intracitoplasmática de perforina (cribado Dexametasona o metilprednisolona
FHL2). Inmunoglobulinas
- 2. Ensayo de degranulación de CD107a (cribado FHL3-5 y Ciclosporina A
casos sin diagnóstico molecular). Etopósido
- 3. Ensayo de citotoxicidad NK (evalúa el defecto global- Anakinra
mente). Timoglobulina
Alemtuzumab
De estas pruebas, la combinación de las técnicas Rituximab
1 + 2 es superior al ensayo clásico de función NK (menor
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Síndromes hemofagocíticos: diagnóstico y tratamiento 124.e7
fármacos inmunosupresores como esteroides, bloqueantes la remisión clínica, vigilando aparición de recaídas poste-
de citocinas, gammaglobulinas o incluso citostáticos para riores. En formas recidivantes puede ser necesario reiniciar
destruir las células activadas. En formas graves los pacien- el tratamiento específico y considerar el trasplante.
tes precisan ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos En las formas familiares o primarias, el TPH alogénico se
Pediátricos porque requieren ventilación mecánica, soporte considera la única terapia curativa para la reconstitución
hemodinámico, transfusiones etc. Se aconseja consultar del sistema inmune deteriorado. También se recomienda
con expertos y trasladar a los pacientes graves a centros en casos muy graves, progresivos y recidivantes o incluso
terciarios5 . en hermanos asintomáticos con defectos moleculares con-
La búsqueda exhaustiva del agente causante, iden- firmados. Las complicaciones asociadas al TPH suelen ser
tificación microbiológica y administración de terapia importantes, por lo que se recomienda su realización en
antibiótica, antifúngica, antiviral o antiparasitaria adecuada centros experimentados con utilización de protocolos de
son fundamentales1,3,5,6 . En la mayoría de los casos no acondicionamiento de intensidad reducida25,31 . Quimeris-
es suficiente una correcta terapia antiinfecciosa y debe mos parciales, estables y mixtos suelen ser suficientes31 .
asociarse precozmente un tratamiento específico de SHF, En SHF secundarias, las recomendaciones están menos
excepto en leishmaniasis que suelen resolverse con terapia establecidas, pero se deben evitar tratamientos prolonga-
antimicrobina como anfotecina-B-liposomal. dos. En formas graves asociadas a infecciones como VEB
En casos graves y progresivos, se recomienda empezar a puede ser necesaria terapia intensiva incluso con etopósido
tratar en base a una fuerte sospecha clínica, aunque no cum- o TPH3,5 . El manejo de los SHF asociados a malignidad es muy
plan estrictamente todos los criterios diagnósticos, ya que complejo por la necesidad de combatir la neoplasia y SHF al
es una situación urgente de riesgo vital. Las formas modera- mismo tiempo32 . En síndromes de activación macrofágica33 ,
das suelen responder bien a esteroides e inmunoglobulinas, como tratamiento de primera línea se propone los corticoi-
pero los casos más graves deben tratarse con combinaciones des a dosis altas y ciclosporina, como segunda línea anakinra
de fármacos inmunosupresores o citotóxicos. (inhibidor de interleukina-1) y excepcionalmente requieren
Sin tratamiento, el pronóstico de SHF es muy malo, etopósido.
especialmente en formas genéticas22 . La introducción del
etopósido en los años 90 representó un importante avance
terapéutico. Destacan los resultados del protocolo HLH-9423 Conclusiones
(Histiocyte Society) basado en la combinación de dexame-
tasona, etopósido, ciclosporina-A y TPH en pacientes con El SHF es una entidad con elevada mortalidad, típicamente
formas familiares, recidivantes o severas y persistentes. reconocida en edad pediátrica.
Este estudio consiguió mejorar la supervivencia global, con Sin un tratamiento correcto, el SHF puede ser fatal: el
tasas a 5 años del 54%, aunque el 29% fallecían antes del riesgo de una rápida progresión a fallo multiorgánico y de
TPH. Los resultados a largo plazo se mantenían24 , pero el afectación del sistema nervioso central con secuelas a largo
22% desarrollaban secuelas neurológicas25 . plazo son las consecuencias más graves de un retraso diag-
El siguiente estudio HLH-20047 demostró el beneficio de nóstico.
esteroides y etopósido en una cohorte de 369 niños de 27 Por lo tanto, el SHF es una urgencia médica que los pedia-
países, incluyendo España26 . Las modificaciones propuestas tras deben saber identificar en un paciente con fiebre y
de administrar ciclosporina-A desde el inicio y recomendar afectación progresiva del estado general.
TPH cuando hubiera un donante disponible, no consiguie- La aplicación de los criterios diagnósticos de SHF, que
ron avances significativos en la supervivencia (62% a 5 años) incluyen datos clínicos y analíticos, y la búsqueda del fac-
ni en reducción de mortalidad precoz (19%). La superviven- tor desencadenante (infeccioso, oncológico, reumatológico,
cia pos-TPH a 5 años fue similar (67% en HLH-2004, 66% en metabólico), son claves para poder instaurar un tratamiento
HLH-94)23,26 . Se identificaron factores de mal pronóstico: dirigido, que neutralice el desencadenante y frene la hipe-
afectación neurológica y pleocitosis en LCR, cifras eleva- rinflamación.
das de bilirrubina y ferritina al diagnóstico27 . Desde 2012
no se han propuesto nuevos estudios colaborativos y en el
momento actual se aconseja utilizar el protocolo HLH-94 con Financiación
los criterios disgnósticos del HLH-2004.
Otros estudios han conseguido buenos resultados
Este trabajo ha sido financiado en parte por el Fondo de
con gammaglobulina antitimocítica (ATG)28 , alemtuzumab
Investigaciones Sanitarias (FIS) a favor de Luis M. Allende
(anticuerpo anti-CD52)29 o rituximab (anticuerpo anti-
y Luis I. González-Granado (PI 16/2053). También por los
CD20)30 . Ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales
fondos del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) a favor
antiinterferón-gamma o híbridos de inmunoterapia (ATG,
de Juana Gil Herrera e Itziar Astigarraga (PI12/02761) y
dexametasona y etopósido) todavía no han publicado los
por los fondos del Telemaratón de Enfermedades Raras de
resultados. En formas refractarias se han observado res-
EITB/ BIOEF al proyecto de Histiocitosis de Itziar Astigarraga
puestas a anakinra, alemtuzumab, tocilizumab, etanercept
(BIO16/ER/020/BC). Cofinanciado con fondos FEDER.
o ruxolitinib29 .
La duración del tratamiento varía según la evolución y
respuesta. En las formas primarias la terapia inicial es un
puente hasta el trasplante: intenta conseguir la remisión y Conflicto de intereses
búsqueda del mejor donante disponible. En formas secunda-
rias, la duración puede ser de pocos días o semanas si alcanza Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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