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PLACENTA PREVIA

Definición: Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior que recubre el orificio


endocervical o encontrándose cerca de él, pudiéndose anteponer por completo a la presentación fetal.
Clasificación:

 En el pasado se clasificaban como:


 TIPO 1 o PLACENTA PREVIA COMPLETA: Placenta cubre totalmente el orificio cervical
interno
 TIPO 2 o PLACENTA PREVIA PARCIAL: Cubre parcialmente el orificio cervical interno
 TIPO 3 o PLACENTA PREVIA MARGINAL: Llega justo al orificio cervical interno

 La nomenclatura se ha modificado a fin de eliminar los términos "parcial" y "marginal." En lugar de


esto, todas las placentas que recubren el orificio cervical (en cualquier grado) se denominan
previas.
 Las que están cerca del orificio, pero no lo recubren se denominan DE INSERCIÓN BAJA O
PLACENTA PREVIA LATERAL O TIPO 4.
Epidemiologia:

 Incidencia se estima que es de 1 en cada 200 embarazos a término y varía en todo el


mundo.
 Un estudio de cohorte de población estadounidense observó:
 55.6% de las mujeres con placenta previa tuvieron un parto después de las 37
semanas de gestación
 27.5% entre las semanas 34 y 37 de gestación
 16.9% antes de las 34 semanas.
 Los índices de mortalidad y morbilidad perinatal se incrementan tres a cuatro veces
Fisiología: fisiopatología de la placenta previa sigue siendo incierta, parece haber una asociación entre
daño endometrial y cicatrización del útero y la subsiguiente placenta previa
El mecanismo del sangrado es incierto pero parece ser atribuible a:
 La separación de la placenta de la decidua subyacente como resultado de las contracciones
 El borramiento del cuello uterino
 La dilatación cervical
 El avance de la edad gestacional.
sólo aproximadamente 10 a 20% de las placentas previas a las 20 semanas de gestación permanecerán
como previas al final del tercer trimestre.
La placenta en realidad no "migra". En lugar de esto, se piensa que la placenta pasa por un proceso
denominado trofotropismo, creciendo hacia el área del útero con el mejor suministro sanguíneo
(generalmente el fondo). A su vez, la porción de la placenta más cercana al cuello uterino experimenta una
remisión y se atrofia.
Etiología: El riesgo de placenta previa aumenta con el número creciente de pérdidas de embarazos
anteriores tanto espontáneas como electivas, cirugía uterina previa, al igual que con el parto por cesárea.

 Aumento de la paridad materna


 Edad materna avanzada
 Tabaquismo
 Cocaína
 gestaciones múltiples
 placenta previa anterior
 Lesiones
 cicatrices uterinas previas
 abortos recurrentes
 Leiomiomas
 pólipos endometriales
Manifestaciones Clínicas: Asintomaticas hasta presentar el primer episodio de sangrado
Diagnóstico:
1. Revisión de rutina mediante ultrasonografía transabdominal (En ese momento, se evalúa
sistemáticamente la ubicación de la placenta)
2. En los casos de sospecha de placenta previa en la ultrasonografía transabdominal, la paciente se
debe someter al uso de la ultrasonografía transvaginal permite la localización precisa del
borde de la placenta y el orificio cervical. (dx exacto)
3. Mientras más temprano en la gestación se detecta una placenta previa, mayor será la probabilidad
de que se “resuelva” hacia el final del tercer trimestre.
4. En pacientes estables es razonable realizar un ultrasonido de seguimiento aproximadamente a las
32 semanas de gestación. Puede valer la pena llevar a cabo un estudio adicional a las 36 semanas
de gestación (si persiste la placenta previa) para determinar la ruta y momento óptimos para el
parto.
5. RNM: en caso de acretismo placentario (no se usa de rutina)
6. Doppler: descartar la infiltración del miometrio y flujo
Manejo:

 FETO PRETERMINO: Mujeres con placenta previa no complicada deben someterse a parto por
CESAREA pretermino tardía programada entre la 36 y 37 semanas de gestación
 INICIO DE TRABAJO DE PARTO: CESAREA, Histerotomía vertical (para evitar que se extienda la
incisión a través de la placenta).
 FETO A TERMINO: CESAREA CON O sin sangrado activo

SIN SANGRADO ACTIVO: El fundamento de la atención médica antes del parto es el "manejo expectante.
CON SANGRADO o CONTRACCIONES UTERINAS: hospitalización, estado general, estabilidad
circulatoria, Globulina AntiD si la paciente es RH (-)
Corticoides para fomentar la madurez pulmonar fetal en todos los casos de placenta previa y siempre se
debe dar en los casos de manejo expectante después de sangrado vaginal antes de las 34 semanas de
gestación.
DECISICION DE PARTO:
 Placenta baja o previa marginal, sin sangrado: realizar ultrasonido a las 36 semanas
 Si la placenta mayor o igual a 2 cm desde el orificio interno con inserción anterior, esperar parto
vaginal
 Si está a 1 0 2 cm desde el orificio interno: parto vaginal

PARTO POR CESAREA:


 Placenta previa completa
 Cabeza fetal no encajada
 Sangrado activo o persistente

 Anestesia general, menor pérdida de sangre


 El uso de tocólisis en mujeres con placenta previa es motivo de debate y su beneficio
potencial sigue siendo incierto.
 El cerclaje se propuso para estabilizar potencialmente el cuello uterino y disminuir el
sangrado otro estudio más grande no mostro beneficios

VASA PREVIA:

DEFINICION: La vasa previa se define como vasos fetales que corren a través de las
membranas fetales, sobre o cerca del orificio endocervical y sin la protección de la placenta
o del cordón umbilical, es decir inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de placenta

EPIDEMIOLOGIA:
 Es poco común y ocurre en 1 de cada 2,500 a 1 de cada 5,000 embarazos
 La vasa previa no diagnosticada se asocia con una tasa de hasta 60% de mortalidad
perinatal
FISIOPATOLOGIA: La fisiopatología es incierta, pero de alguna manera se superpone con
placenta previa.
ETIOLOGIA:
Los factores de riesgo incluyen:
 placenta succenturiata o placenta bilobulada
 inserción velamentosa del cordón umbilical
 placenta previa o placenta de inserción baja en el segundo trimestre
 gestación múltiple.
 La vasa previa también se asocia con un mayor riesgo de parto pretérmino y de
complicaciones asociadas con prematuridad.

DIAGNOSTICO:
 Mediante la palpación de los vasos fetales o de taquicardia fetal y patrón sinusoidal en el
trazado de la frecuencia cardíaca fetal.
 La condición se diagnostica ahora con frecuencia por ultrasonografía prenatal.
 Cuando se observan casos de:
1. placenta de inserción baja
2. placenta multilobulada
3. placenta succenturiata lobulada
4. inserción velamentosa del cordón umbilical

Se debe realizar una detección dirigida de vasa previa mediante ultrasonido transvaginal y Doppler a color.
 Los hallazgos típicos incluyen un cuerpo tubular eco lúcido lineal que recubre el
orificio cervical en el ultrasonido en escala de grises.
 El Doppler a color muestra el flujo a través de la estructura
 Doppler pulsado muestra las formas de onda vasculares fetales
 Es importante rastrear la inserción de los vasos y demostrar que no se "mueven" con
el cambio de la posición materna
 Posición de Trendelenburg para sacar la parte de presentación del feto de la pelvis.
 Se ha informado que las características de desempeño de la ultrasonografía
para la detección de vasa previa son excelentes.

MANEJO:
 En general se acepta que el parto debe ocurrir por cesárea antes del inicio del
trabajo de parto o de la ruptura de membranas
 El parto programado entre las 34 y 35 semanas de gestación es óptimo sin
necesidad de evaluar la madurez pulmonar fetal. Otros también recomiendan de 35-
36 semanas de gestación.
 Se debe realizar una cesárea urgente en casos de sangrado vaginal con sospecha
de vasa previa
 Hospitalización a las 30-32 semanas de gestación
 Si se sospecha vasa previa, vale la pena repetir el ultrasonido en el tercer trimestre
debido a que aproximadamente 15% de las vasas previas aparentes se resolverán
para el final del tercer trimestre,
 Si se sospecha de vasa previa a las 20 semanas de gestación, es razonable realizar
ultrasonidos de seguimiento en las semanas 28-30 y 32-34 de gestación para
confirmar la persistencia del diagnóstico antes del parto prematuro indicado a través
de cesárea.

PLACENTA ACRETA:
DEFINICION: Se define como una adhesión trofoblástica al miometrio sin intervenir la
decidua

CLASIFICACION:
PLACENTA INCRETA: Trofoblasto invade el miometrio
PLACENTA PERCRETA: Si invade el miometrio más allá de la serosa y hacia las
estructuras circundantes tales como la vejiga
PLACENTA ÁCRETA: Todo el espectro de condiciones incluyendo ácreta, íncreta y
pércreta, así como a casos clínicamente aparentes de placenta mórbidamente adherente.

EPIDEMIOLOGIA:
 La incidencia parece estar aumentando dramáticamente en los países de alto ingreso
y se piensa que es el resultado de un aumento similar en la tasa de partos por
cesárea
 En los Estados Unidos, la incidencia aumentó de 1 de cada 533 embarazos, en una
cohorte de 1982 a 2002. Otros informes más recientes mencionan un índice tan alto
como 1 en cada 300 embarazos, aunque se carece de datos precisos

FISIOPATOLOGIA: En circunstancias normales, el trofoblasto deja de invadir el útero


cuando alcanza la capa de Nitabuch (esponjosa) en la decidua. En los casos de ácreta, esto
no sucede, posiblemente como resultado de una capa de Nitabuch dañada o deficiente.
ETIOLOGIA:
 Parto previo por cesárea y especialmente múltiples partos por cesárea son factores
mayores de riesgo.
 Es de destacar que el índice de ácreta aumenta con el incremento de partos por
cesárea, incluso sin placenta previa.
 Cualquier cirugía que dañe o incida transversalmente el endometrio aumenta el
índice de una ácreta subsecuente (legrado uterino, miomectomía, radiación pélvica,
ablación endometrial)
 Las mujeres con una ablación endometrial previa tienen un riesgo particularmente
alto de placenta ácreta.
 Tabaquismo
 Fertilización in vitro
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Placenta previa
 Intervalo corto entre un parto previo por cesárea y un siguiente embarazo.

DIAGNOSTICO:
 La mediana estimada de pérdida de sangre en cohortes de ácretas oscila entre 2,000
y 7,800 mL.
 Ultrasonido obstétrico, En algunos casos el diagnóstico es posible en el primer
trimestre.
 En el segundo y tercer trimestre (ultrasonografía en escala de grises), las ácretas se
asocian a presencia de placenta previa, pérdida de la zona hipoecóica miometrial
retroplacentaria normal, lagunas vasculares múltiples, extensión de las vellosidades
hacia el miometrio o más allá, interrupción de la interfaz serosa uterina-vejiga, y
disminución del espacio retroplacentario (menos de 1 mm).
 Los hallazgos Doppler asociados a ácreta incluyen flujo sanguíneo lacunar
turbulento, aumento de la vascularidad subplacentaria, puentes vasculares de la
placenta a la margen de útero, y vacíos en el flujo sanguíneo miometrial
 La laguna placentaria y el flujo turbulento son los hallazgos que con más consistencia
se liga a placenta acreta
 Las imágenes por resonancia magnética también se han utilizado para el diagnóstico
de placenta ácreta. Así mismo se reportó que tienen buena precisión para la
predicción de esta condición. se utiliza por lo general sólo en pacientes con muy alto
riesgo de ácreta. Puede tener un papel como herramienta coadyuvante en casos
difíciles, como cuando la placenta es posterior o para evaluar la invasión de órganos
adyacentes en sospecha de pércreta
Cuadro 1. Hallazgos ultrasonográficos que sugieren un espectro de placenta ácreta
Primer trimestre
• Saco gestacional ubicado en la parte más inferior del segmento uterino
• Múltiples espacios vasculares irregulares observados dentro del lecho placentario
• Implantación del saco gestacional arraigado en la ventana uterina en el sitio del parto previo por cesárea
(“ectópico en cicatriz de cesárea”)

Segundo trimestre
• Lagunas vasculares múltiples en la placenta

Tercer trimestre
• Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecóica normal
• Presencia de múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta (apariencia de queso suizo)
• Anormalidades de la interfase serosa uterina –vejiga (interrupción de la línea, engrosamiento de la línea,
irregularidad de la línea, y vascularidad aumentada)
• Extensión de las vellosidades hacia el miometrio, serosa, o vejiga
• Grosor miometrial retroplacentario de menos de 1 mm
• Flujo sanguíneo turbulento en las lagunas en el ultrasonido Doppler
• Vascularidad subplacentaria aumentada
• Vasos haciendo puente de la placenta a la margen del útero
• Vacíos en el flujo sanguíneo miometrial

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Reimpreso de Silver RM, Fox KA, Barton JR, Abuhamad AZ, Simhan H, Huls CK, et al.
Center of excellence for placenta accrete. Am J Obstet Gynecol 2015;212:561–8, con
permiso de Elsevier.

MANEJO:

 El diagnóstico prenatal permite un manejo óptimo que normalmente incluye cesárea


histerectomía programada antes del inicio del trabajo de parto o de un sangrado. La
histerotomía (a menudo en el fondo) se hace con cuidado para evitar la incisión de la placenta y no
se intenta retirarla. Simplemente evitar un intento de extracción de la placenta puede reducir
drásticamente la cantidad de sangrado, así como otras complicaciones
 Ocasionalmente la placenta ácreta no será evidente sino hasta el momento de una laparotomía o
del parto por cesárea.
 Un análisis de decisión indicó que 34 semanas de gestación es el momento óptimo para el parto
programado en las mujeres con placenta ácreta.
 Cabe destacar que la mayoría de las mujeres sin sangrado ni contracciones pueden tener un parto
seguro y planificado a las 36 semanas de gestación
 Dada la alta probabilidad de parto pretérmino, se debe administrar corticosteroides a todas las
mujeres con sospecha de placenta ácreta.
 Esto se puede hacer con la aparición de sangrado o trabajo de parto antes de las 34 semanas de
gestación o antes del parto programado
 Es razonable hospitalizar a las pacientes con ácretas pretérmino con sangrado o trabajo de parto
 Recomiendan una cesárea histerectomía programada con histerotomía de fondo para evitar
comprometer la placenta, incisión vertical, aunque una incisión de Cherney ofrece excelente acceso.
 La anestesia es típicamente general con intubación endotraqueal, porque la paciente puede
volverse inestable como resultado de la hemorragia

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