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    de 1

    ENTREVISTA FECHA: / / .

    FORMULARIO DE FARMACOLOGIA AUTOMEDICACION


    NOMBRES DE LOS
    NOMBRE Y EDAD GENERO OCUPACION SECTOR (RURAL NIVEL DE FARMACOS CON SE AUTOMEDICA
    APELLIDO O URVBANO) ESCOLARIDAD QUE SE
    AUTOMEDIDICA

    SI NO

    PARA QUE O POR QUE


    SE AUTOMEDICA

    OTROS

    OBSERVAVACION

    ________________________________ ________________________________
    FIRAMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DEL ENTREVISTADOR

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