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Cefalea en la infancia
Jaime Campos Castelló y Victoria San Antonio Arce
Neurología Pediátrica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
L
a cefalea en la infancia es un hecho DIAGNÓSTICO
frecuente que suele considerarse más La clínica es el instrumento esencial para el
un síntoma que una enfermedad en sí diagnóstico de la cefalea en la infancia5, en
misma, relacionándose con frecuencia con especial en la migraña, que es la forma más
procesos intercurrentes banales como las in- frecuente de cefalea primaria aguda recurren-
fecciones respiratorias, pero también en oca- te y en la que no existe un marcador biológi-
siones con procesos severos como la hiper- co definido.
tensión intracraneal o la meningitis. La anamnesis, si ello es posible, debe realizar-
se a través del propio niño sin despreciar su
Dentro de los procesos infantiles crónicos, un capacidad para la interpretación de su sinto-
tipo de cefalea -la migraña- ocupa el segundo matología subjetiva, perfilándola con preci-
lugar en frecuencia tras la obesidad1. La pre- sión y permitiendo el diagnóstico, ya que la
valencia del conjunto de las cefaleas en la in- realizada a través de la familia suele adolecer
fancia es alta, de hasta cerca del 50%. Esta bien de pobreza, bien de subjetivización emo-
cional que falsea la información.
prevalencia aumenta con la edad, pero es ya
de un 14% antes de los 7 años2-4. Deben considerarse en esta historia los si-
guientes ítems:
La cabeza duele por la activación de recepto-
res nociceptivos extracerebrales situados en A. Antecedentes familiares de cefalea y tipo
piel, tejido celular subcutáneo, músculo, ar- de la misma.
terias extracraneales y algunas partes de las B. Antecedentes personales de vómitos y do-
intracraneales, periostio, duramadre, senos lores abdominales cíclicos, vértigos paroxísti-
venosos intracraneales, ojos, oídos, senos pa- cos recurrentes, “mareos”, fiebre recurrente y
ranasales nervios craneales y cervicales. El epilepsia.
parénquima cerebral es indoloro. C. Características de la cefalea:
La causa del dolor puede ser inflamación, 1. Localización (holo o hemicraneal,
tracción-desplazamiento, contracción mus- zona craneal).
cular, vasodilatación, irritación meníngea, 2. Tipo (pulsátil, pungitiva, opresiva,
incremento de la presión intracraneal irradiaciones).
y/o perturbación de las proyecciones seroto- 3. Tiempo de evolución (< 1 mes, 1-3 me-
ninérgicas. ses, 3 – 12 meses, > 1 año).
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3. Cefalea “clúster” y otras cefalalgias 1º. ¿Se trata de una cefalea primaria o secun-
trigemino-autonómicas. daria?
Las secundarias lo son frecuentemente a pro-
4. Otras cefaleas primarias.
cesos banales, como por ejemplo la cefalea
aguda episódica (es decir, no recurrente) aso-
2ª Parte. Cefaleas secundarias: ciada a procesos febriles no graves que en el
5. Cefalea asociada a traumatismo cra- niño son muy frecuentes, y que no precisa
neal o cervical. ningún tipo de estudio o manejo especial a
parte del tratamiento sintomático transito-
6. Cefalea asociada a trastornos vascu- rio. Menos frecuentemente, una cefalea agu-
lares craneales o cervicales. da episódica puede asociarse a una infección
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del SNC. De ahí la importancia de la explo- nal, náuseas y/o vómitos o sonofobia y fotofo-
ración física completa, que nos permitirá des- bia, que puede ir acompañada de aura (migra-
cartar la presencia de signos de irritación me- ña con aura o “clásica”) o no (migraña sin
níngea. aura o común), lo más frecuentemente vi-
sual, y que frecuentemente tiene un carácter
Una cefalea crónica puede ser debida a una
familiar.
hipertensión intracraneal secundaria, por
ejemplo, a proceso tumoral del SNC. Esta si- Los criterios diagnósticos sugeridos6, 8-10son:
tuación es poco frecuente pero constituye el
mayor motivo de preocupación de los fami- Migraña sin aura:
liares y debe siempre ser tenida en cuenta. Es
necesario en la anamnesis buscar la presencia A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y
de “signos de alarma”, que describimos más D. (Se requiere 5 porque si no puede ser difí-
adelante, y de alteraciones en la exploración cil distinguir una migraña sin aura de un a ce-
neurológica, que prácticamente de forma falea tensional episódica infrecuente, aunque
constante acompañan a este tipo de cefalea si por los demás criterios parece una migraña,
en algún momento de la evolución. la clasificaremos de “migraña probable”
2º. Si parece una cefalea primaria, ¿de qué B. Episodios de cefalea duran de 4 a 72 horas.
tipo? (En los niños se acepta duración mínima de 2
horas, o más raramente de 1 hora).
Exceptuando las cefaleas agudas episódicas
C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguien-
secundarias a procesos infecciosos extracra-
tes características:
neales banales, la gran mayoría de las cefale-
as en la infancia son primarias y, dentro de és- 1. Unilateral (en niños hasta la adolescen-
tas, la migraña y la cefalea tensional cia se acepta que es casi siempre bilate-
constituyen el 90% de las consultas por cefa- ral, generalmente frontotemporal; la lo-
lea en la práctica neuropediátrica. calización occipital, unilateral o
bilateral, es rara y debe hacer sospechar
En este caso, sobre todo el patrón temporal,
lesión estructural).
pero también las características del dolor, los
posibles desencadenantes y los posibles sínto- 2. Pulsátil (muchas veces difícil de deter-
mas y signos acompañantes contribuyen al minar en niños).
diagnóstico que es, repetimos, clínico, al no
3. Intensidad de moderada a severa (inca-
haber en ninguno de estos casos un marcador
pacitante, interfiere la actividad habi-
biológico.
tual).
4. Se agrava por o se evita la actividad físi-
MIGRAÑA ca habitual
La migraña es una cefalea primaria de carác- D. Durante la cefalea al menos una de las si-
ter agudo recurrente, con normalidad entre guientes:
episodios, que característicamente ocurre en
1. Nauseas y/o vómitos
crisis de duración no menor a 2 horas ni ma-
yor a 72 horas y que típicamente es unilate- 2. Fotofobia y sonofobia (en niños pueden
ral, pulsátil, acompañada de dolor abdomi- ser inferidos por su comportamiento).
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E. No atribuido a otro trastorno. (La anam- La mayoría de pacientes con migrañas con
nesis y la exploración física general y neuro- aura presenta también episodios sin aura.
lógica no sugieren cefalea secundaria o sí lo Más raramente, puede ocurrir que un pacien-
sugerían pero ha sido descartada por las in- te presente un aura no seguida de cefalea
vestigaciones complementarias adecuadas). (“aura típica sin cefalea”). Cuando esto ocu-
rre, o cuando el aura no es típica (en sus ca-
Migraña con aura: racterísticas o en su duración, demasiado bre-
A. Al menos 2 episodios que cumplan B, C y D. ve o, más frecuentemente, demasiado
prolongada), se debe descartar otras posibili-
B. El aura consiste en 1 ó más de los siguien- dades diagnósticas, del tipo accidente vascu-
tes síntomas pero se excluye la debilidad mo- lar cerebral (muy raros en la infancia) o más
tora: frecuentemente epilepsia. En estos casos, un
electroencefalograma (EEG) o incluso una
1. Síntomas visuales completamente re-
pruebe de imagen (TC o RM cerebral) pue-
versibles caracterizados por hallazgos
den ser necesarios para el diagnóstico dife-
positivos (líneas, manchas, luces cente-
rencial.
lleantes, etc.) y/o negativos (visión bo-
rrosa, escotomas, etc.). También se in- En la infancia existen todas estas formas de
cluye distorsiones del tamaño migraña, y hay que conocer además la exis-
(micropsias, macropsias) y de la forma tencia de una serie de síndromes que clásica-
(metamorfopsias como en el síndrome mente han sido considerados como precurso-
de Alicia en el País de las Maravillas). res de migraña:
2. Síntomas sensitivos completamente re-
versibles caracterizados por hallazgos
positivos (parestesias) y/o negativos SÍNDROMES MIGRAÑOSOS EN LA
(hipoestesias). INFANCIA
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2.5. Dolores paroxísticos de extremida- La migraña sin aura o con aura típica no sue-
des y tórax le ofrecer dudas diagnósticas y no precisa, por
tanto, exámenes complementarios.
3. Síndromes migrañosos complejos o
complicados Algunas migrañas con aura no típica pueden
diferenciarse de la epilepsia por la clínica, y
3.1. Hemisíndromes migrañosos en caso de duda puede ser útil la realización
de un EEG:
3.2. Migraña vertebrobasilar (Bickers-
taff) Los casos de migraña con aura prolongada o
aura sin cefalea requieren valoración por neu-
3.3.Migrañas confusionales ropediatra y en ocasiones pruebas de imagen.
Migraña Epilepsia
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Actualmente se valoran tres teorías patogé- lopatías. En todo caso la emisión de una teo-
nicas, sin que se haya llegado a un concepto ría unitaria de la migraña reposa sobre la base
unitario en este sentido. La patogenia vascular de un análisis de las distintas formas de pre-
clásica, considera la vasoconstricción de los sentación, y no todas en conjunto.
vasos intracerebrales como responsable de los
síntomas deficitarios que ocurren en el aura,
y la vasodilatación como responsable del do- CEFALEA TENSIONAL
lor que sería transmitido por fibras nocicepti-
Constituye el segundo tipo de cefalea más fre-
vas de las arterias intracraneales asociándose
cuentemente visto en la práctica neuropediá-
a alteraciones de sustancias neurotransmiso-
trica. Se trata de una cefalea primaria que, se-
ras, en especial la serotonina. Esta interpreta-
gún el patrón temporal, puede ser aguda
ción mecánico-vascular, insuficiente para ex-
episódica o, más frecuentemente, crónica. En
plicar todas las formas de migraña, se
el niño la cefalea tensional viene especial-
completó con la idea de que shunts arteriove-
mente definida por una cefalea crónica, no
nosos junto a una hipoperfusión local, que no
progresiva, de carácter tensional, distribución
seguiría el patrón vascular de las grandes ar- bilateral, ausencia de nauseas y vómitos, em-
terias, influían en esta patogenia, implicando peorando en relación con actividades escola-
además fenómenos propios de la corteza cere- res, conflictos personales y estrés familiar...
bral. La patogenia neurógena se basa en la co-
rrelación clínica de la progresión del aura La IHS sugirió en 198811 los siguientes crite-
con el fenómeno, descrito por Leao, de una rios diagnósticos:
onda cerebral específica de depresión propa-
gada o invasora, que se desplaza a una veloci- Cefalea tensional aguda episódica:
dad de 2-3 mm/minuto, y es apoyada por es- A. Por lo menos 10 episodios previos de
tudios de hipoperfusión con el mismo cefalea que cumplan los criterios B, C y
correlato de velocidad de propagación. Una D, y número de días con cefalea inferior
patogenia mixta neurovascular se ha pro- a 15 mensuales.
puesto por Lance, sobre la base de la acción
B. La cefalea dura de 30 minutos a 7 días.
del sistema trigémino-vascular de Mosko-
witz. La patogenia humoral, defendida desde el C. Por lo menos 2 de las siguientes carac-
principio, especialmente en relación con la terísticas:
serotonina y la actividad plaquetaria, se ha
1. Carácter opresivo
revitalizado en la última década, si bien en
esta implicación se ven involucrados al me- 2. Intensidad leve o moderada, no in-
nos cuatro receptores serotoninérgicos pero terfiriendo la vida diaria.
también otros neurotransmisores. Estos datos 3. Localización holocraneal (bilateral)
probablemente no sean la causa primaria de
la migraña, pudiendo además estar implica- 4. No se agrava por el ejercicio físico
dos otros mecanismos como los canales ióni- habitual
cos (en especial el del calcio), con lo que fi- D. Los siguientes dos criterios
nalmente la migraña, o alguna de sus formas
clínicas, pertenecerían al grupo de las cana- 1. Ausencia de nauseas y vómitos
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