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UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTO REAL


Ctra. Nacional. IV, Km. 665
11510 - PUERTO REAL (CÁDIZ)
Teléfono 956 005 145 - Fax 956 005 658

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HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTO REAL

PROCEDIMIENTO PARA LA
SEDACIÓN EN VENTILACIÓN PROLONGADA

Enero 2016

Ramón Díaz Alersi Rosety

(F.E.A. Medicina Intensiva)

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A. Ámbito de aplicación

Pacientes adultos sometidos a VM más de 48 horas sin patología neurológica

B. Objetivo

Asegurar un óptimo nivel de comodidad, reducir la respuesta al estrés y facilitar la adaptación a


la ventilación mecánica, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, así como los cuidados
de enfermería (1).

C. Fármacos

1) Opiáceos: fentanilo (considerar remifentanilo)


2) Sedantes: midazolam y propofol

D. Escalas de control

• Sedación: Ramsay. RASS si hay agitación. El objetivo es emplear la escala de RASS


exclusivamente, ya que valora tanto la sedación como la agitación
• Analgesia: escala de Campbell modificada para pacientes en VM

E. Objetivo (Nivel de evidencia A)

1. Sedación profunda (RASS de -4 a -5)


a. Primeras 6 -12 horas de la VM
b. Si el paciente cumple 2 o más de los siguiente criterios:
- Pa/FiO2<150 con PEEP>10 cmH2O o PaCO2 > 60 con pH < 7.25
i. Asincronía al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o
espiratoria.
ii. Tipo de ventilación no tradicional (IE invertida, hipercapnia permisiva,
decúbito prono…)
iii. Volumen minuto elevado (> 15 L/m)
iv. Shock con necesidades elevadas de vasoactivos (Noradrenalina >0,3
µg/kg/min, Dobutamina >10 µg/kg/m)
v. IC < 2 L/m/m2
vi. Lactato > 4 mml/L
2. Sedación superficial (RASS de 0 a -2): todos los demás casos

F. Dosificación inicial

1. Fentanilo
a. Disolución: 150 mcg (10 amp., 30 ml) en 70 ml de suero salino al 0,9%.

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b. Dosificación inicial: 1 mcg/Kg/h (equivalente a 5 ml/h para un paciente de 75


Kg)
2. Midazolam
a. Disolución: 150 mg en 50 ml de suero salino al 0,9%. Para evitar errores, usar
solamente la presentación de ampollas de 10 ml con 50 mg.
b. Dosificación inicial: 50 – 250 mcg/Kg/h (equivalente a 1.2 – 6.2 ml/h para un
paciente de 75 Kg). Puede usarse un bolo inicial de
c. 50 – 200 mcg/Kg (equivalente a 0,75 a 3 ml de la ampolla sin diluir)
3. Propofol
a. Disolución: emplear exclusivamente la solución al 2% para evitar errores y
sobrecarga lipídica. Tener en cuenta el contenido en lípidos (1,1 Kcal por ml)
b. Dosificación inicial: 1- 4,5 mg/Kg/h (equivalente a 3,7 – 17 ml/h para un
paciente de 75 Kg). Puede usarse un bolo inicial de la misma cantidad (1 – 4,5
mg/Kg).

G. Control de la sedación (Nivel de evidencia A)

Escala RASS cada 6 horas

• Sedación insuficiente:
o Valoración del dolor con la escala de Campbell modificada.
o bolo + aumento de la perfusión un 10 - 20% y valoración periódica.
o Si se alcanza la dosis máxima y la analgesia es adecuada, valorar el empleo de
relajantes musculares
• Sedación excesiva
o Disminuir la perfusión un 10 20%
o Valoración periódica

H. Retirada de la sedación

Midazolam: disminuir la velocidad de perfusión un 20 – 25% cada 12 horas hasta suspenderlo

Cambiar a propofol y retirarlo progresivamemente cuando esté indicado

Propofol: retirar progresivamente

I. Descanso diario de la sedación (Nivel de evidenciaA)

I1. Valoración del paciente: Debe cumplir los siguientes requisitos (2):

• No estar recibiendo sedantes i.v. por convulsiones o deprivación alcohólica


• No estar recibiendo dosis crecientes de sedación por agitación
• No estar tratado con bloqueantes neuromusculares
• No haber signos de isquemia cardiaca en las 24 horas previas

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I2. Procedimiento:

Suspensión de todos los fármacos sedantes y analgésicos, excepto los necesarios para el control
del dolor activo durante un periodo de 1 - 4 horas.

I3. Criterios de éxito:

• Apertura de ojos ante estímulos verbales


• Ausencia de signos de fracaso

I4. Criterios de fracaso

• Ansiedad mantenida
• Agitación
• Signos de dolor (escala de Campbell)
• FR > 35/m durante más de 5 minutos
• SatO2 < 88% durante más de 5 minutos
• Arritmias cardiacas
• Dos o más signos de dificultad respiratoria
o Taquicardia o bradicardia
o Uso de la musculatura accesoria
o Respiración abdominal paradójica
o Diaforesis
o Disnea evidente

I5. En caso de fracaso, comenzar de nuevo con la sedoanalgesia a la mitad de la dosis y titular
para el objetivo propuesto

Los pacientes que pasan la prueba de interrupción de la sedación deben pasar al protocolo de
destete.

J. DOCUMENTACIÓN

o Historia clínica, hoja de tratamiento y gráfica de enfermería.

o Debe hacerse constar el nivel de sedación recetado en la gráfica de tratamiento y en la


hoja de evolución.

o El nivel de sedación será medido por el enfermero responsable una vez cada 6 horas y
anotado en la gráfica de enfermería, junto con las dosis se sedoanalegesia y relajante
correspondiente.

o El enfermero ajustará la sedación, al menos cada 6 horas, para hacer corresponder el


nivel de sedación indicado con el real o, en u defecto, se lo comunicará a su médico
responsable (en horario de trabajo) o al de guardia.

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o El ajuste se anotará también en la gráfica de enfermería.

K. ESCALAS

ly EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Weeler AP, Gordon S, Francis J, Speroff T,
Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus R, Bernard GRMonitoring sedation status over time
in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agi- tation Sedation Scale (RASS).
JAMA 2003; 289:2983-2991.

Riker RR, Fraser GL, Cox PM: Continuous infusión of haloperidol controls agitation in
dçcritically ill patients. Crit Care Med 1994;22:433-440.

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Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)

0 1 2 Puntuación
parcial

Musculatura facial Relajada En tensión, ceño Ceño fruncido de


fruncido/gesto de forma habitual/
dolor dientes apretados

“Tranquilidad” Tranquilo, Movimientos Movimientos


relajado, ocasionales de frecuentes,
movimientos inquietud y/o incluyendo cabeza o
normales posición extremidades

Tono muscular Normal Aumentado. Flexión Rígido


de dedos de manos
y/o pies

Adaptación a Tolerando Tose, pero tolera Lucha con el


ventilación ventilación VM respirador
mecánica (VM) mecánica

Confortabilidad Confortable, Se tranquiliza al Difícil de confortar al


tranquilo tacto y/o a la voz. tacto o hablándole
Fácil de distraer

Puntuación total (máximo 10):

0: no dolor 1-3: dolor leve- 4-6: dolor > 6: dolor muy


moderado moderado-grave intenso

Considerar otras
posibles causas

Latorre Marco I, Solís Muñoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sánchez A, Romay Pérez A.B, Millán Santos I.
Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no
comunicativos y sometidos a ventilación mecánica: resultados del proyecto ESCID. Enferm Intensiva
2011; 22: 3-12.

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BIBLIOGRAFÍA

1. Celis-Rodríguez E, Besso J, Birchenall C, de la Cal MA, Carrillo R, Castorena G, Ceraso D,


Dueñas C, Gil F, Jiménez E, Meza JC, Muñoz M, Pacheco C, Pálizas F, Pinilla D, Raffán F,
Raimondi N, Rubiano S, Suárez M, Ugarte S. Documento de Consenso: Guía de práctica
clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto
críticamente enfermo. Med Intensiva 2007; 31: 428-471

2. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman
DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani
AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Efficacy and
safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically
ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a
randomised controlled trial.Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):126-34.