Historia clínica: Caso #2

Daniela Barrios Gutiérrez

Doreynis Guerra Salcedo

Stefany Zúñiga Maldonado

Entrevista psicológica

Docente: Maria Isabel Molina

Grupo 02

Universidad Popular del Cesar

Facultad de Derecho, ciencias políticas y sociales.

Programa de Psicología

Valledupar- Cesar.

2020- I.
Historia clínica.

Caso 2

Datos identificación

 Nombre: Daniel Andrés Barrios Julio

 Edad: 13 años

 Sexo: Masculino

 Lugar de origen: Valledupar (Cesar)

 Lugar de residencia: Valledupar (Cesar)

 Escolaridad: Bachiller

 Ocupación: Estudiante

 Estado civil: soltero

Motivos de consulta

La madre está preocupada por el fracaso escolar que se ha producido en 1º de la ESO: le han

quedado seis asignaturas. Lo define como inteligente y con dificultades para concentrarse, le

cuesta estar sentado. Tienen que supervisarle la agenda del colegio. Sin embargo, lo que más le

preocupa es que está presentando algunos problemas de conducta, en especial que miente. Se

trata de mentiras para evitar realizar las tareas escolares. Otros aspectos que le preocupan es su

actitud provocadora en temas sexuales.

Antecedentes (familiares y personales)

Personales

Embarazo normal. Parto programado (cesárea). P: 4100. Inicio de la marcha liberada a los 15

meses. No problemas con el desarrollo del lenguaje. Sueño normal (“muy dormilón”).

Alimentación, control esfinteriano sin problemas destacables. Desarrollo conducta social normal

(sociable y cariñoso). Desarrollo afectivo normal.

Familiares.

Padres

Hermano en tratamiento, pero actualmente bien.

Enfermedad actual

Daniel actualmente presenta miopía y dolores de cabeza a causas de glaucoma que posiblemente

le causen déficits de atención, problemas respiratorios e hiperventilación.

Evaluación de examen mental

Actitud

Se muestra Hostil y ambivalente durante la terapia.

Orientación

Tiene conciencia de cómo se llama, que edad tiene, donde estudia, donde vive, el día que es hoy

y en qué mes estamos.

Actividad psicomotora

Se muestra irritable y ansioso, tiene una expresión incomodas, se muestra angustiado y ansioso.

Período de atención

El paciente no sostiene su atención si se le estimula durante un tiempo superior a la media hora.

Su capacidad para pensar y resolver problemas es poca ya que se distrae fácilmente

A usted se le puede pedir que haga lo siguiente:

Memoria reciente y pasada

Se le dificulta hablar sobre acontecimientos del pasado y actuales, no logra recordar con

facilidad la información de se proporciona en medio de la terapia y la evolución que

posteriormente se le pidió que recordara.

Funcionamiento del lenguaje

El funcionamiento del leguaje se presenta en un estado normal, ya que tiene fácil verbalización y

gesticulación.

Juicio e inteligencia

Se le dificulto buscar soluciones ante diferentes ejemplos de situaciones de riesgos a las que

podría estar expuesto y se bloqueó ante la situación de riesgo donde se le exponían temas

relacionados con sexualidad.

Estrategias de intervención.

 Terapia cognitivo conductual: El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha

demostrado ser la herramienta más eficaz de que disponemos para reducir los

comportamientos perturbadores de los/as niños/as con Trastorno por déficit de Atención e

Hiperactividad (TDAH) y aumentar los comportamientos autocontrolados (Soutullo y

Díez, 2007.) 

 Terapia de modificación de conducta: se basa en los condicionamientos operantes, el uso

de reforzadores y castigos y favorece la extinción de conductas disruptivas y la

implantación y aparición de conductas positivas. 

 Entrenamiento en habilidades sociales. El área social es una de las áreas donde mayores

dificultades tienen los niños y adolescentes con TDAH. La adquisición de pautas,

estrategias y habilidades para relacionarse de manera adecuada mediante un proceso de

entrenamiento favorecerá la interacción social de los afectados con TDAH con sus

iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y baja autoestima.

 Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad:  las técnicas de relajación y

trabajo corporal ayudan a controlar y canalizar el exceso de actividad, los estados de

agitación, nerviosismo y ansiedad y favorecen las emociones positivas y mejoran la

comunicación y el ambiente familiar.

Abordaje psicoeducacional.

La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el

trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.
Aspectos que trabaja:

 Explicación del TDAH al afectado

 Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno

 Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen

 Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado

 Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico

Referencias:

 orales, I. y Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo-conductual

para niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE.

 Polaino, A.; Avila, C.; Cabanyes, J.; García Villamisar, D.; Orjales, I. y Moreno, C.

(1997)