1.

Datos básicos
Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___
Edad:_______________________________
Estado civil:___________________________
Lugar y fecha de
nacimiento:_________________________________________________________
Escolaridad:___________________________
Dirección: ___________________________ Teléfono___________________

2. Recolección de datos ¿Con quién vive?

3. Motivo de la consulta. Especificar la demanda

¿Cómo se describe usted como persona?

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Considera que tiene algún problema
__________________________________________________________________
En este momento tiene preocupación por algo
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¿A acudido con anterioridad a tratamientos similares?
__________________________________________________________________
4. Estado de salud actual
Alimentación_______________________________________________________
Sueño____________________________________________________________
Manifestaciones emocionales significativas_______________________________

5. Contexto de vida
¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en
las etapas de su infancia adolescencia o adultez?
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__________________________________________________________________

¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio,

primer hijo, trabajo, pérdidas o ganancias emocionales importantes?
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__________________________________________________________________

Breve historia de los padres o equivalentes.

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__________________________________________________________________

6. Expectativas
¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicológico?
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7. Acuerdos
8.-Analisis Semiótico
ASPECTO CORPORAL:
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ARREGLO PERSONAL:
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COMPORTAMIENTO
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