INDICACION DIURNA

NOMBRE: xxx

EDAD: 36 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

FECHA ACTUAL: 24 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

DIAS DE HOSPITALIZACION: 13 DIA

DIAS POSQUIRURGICOS: 10 DIA

DIAGNOSTICO: FRACTURA EXPUESTA CONMINUTA DE MANDIBULA RESUELTA +

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I SUPERADA + ANEMIA LEV + FISTULA DE GLANDUL

A SALIVAL

CIRUGIA REALIZADA: RECONSTRUCCION CON MATERIAL DE OSTEOSISNTESIS DE FRACTURA

EXPUESTA CONMINUTA DE MANDIBULA

INDICACIONES

1. MEDIDAS GENERALES

A. FAMILIAR PERMANENTE

B. POR SONDA NASOGASTRICA 6 MEDIDAS ENSURE + 200 ML DE AGUA PASAR BOLOS CADA 6

HORAS E IR PROBANDO TOLERANCIA ORAL CON SORBETE

C. SEMIFOWLER

D. AMBULATORIO ASISTIDO

E. SENTAR EN SILLA AM Y PM

F. LIMPIEZA DE CAVIDAD BUCAL CON ODONTOSEPTIC CADA 8 HORAS

G. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

H. CONTROL DE SIGNOS VITALES

I. CURVA TERMICA

J. VIGILAR SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

K. CUIDADOS Y CURACION DE VIA CENTRAL CADA DIA

L. CUIDADOS DE TRAQUEOSTOMIA

M. COLOCAR Y CAMBIO DE GASA HUMEDA ALREDEDOR DE OSTOMIA CADA DIA

N. NEBULIZACIONES CON 4 ML DE CLORURO DE SODIO 0,9 % POR TRAQUEOSTOMO CADA 6

HORAS

O. ASPIRACION DE SECRECIONES POR TRAQUEOTOMO POSTERIOR A NEBULIZACIONES

P. CURACION DE HERIDA CADA 12 HORAS

Q. ASPIRACION DE SECRECION BUCALES POR RAZONES NECESARIAS

2. HIDRATACION

A. LACTATO RINGER 1000 MILILITROS INTRAVENOSO A 60 ML/HORA

3. MEDICACION

A. OMEPRAZOL 40 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA DIA

B. TRAMAL 100 MILIGRAMOS INTRAVENOSO DILUIDO EN 100 ML DE CLORURO DE SODIO

0,9% INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

C. PARACETAMOL 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

D. ONDASETRON 8 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

E. AMPICILINA/ SULBACTAN 1.5 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 6 HORAS (10/14)

F. METRONIDAZOL 500 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS (9/10)

G. COMPLEJO B 5 MILILITROS INTRAVENOSO CADA DIA

H. ACIDO ASCORBICO 1 GRAMO INTRAVENOSO CADA DIA

I. ALPRAZOLAM 0.25 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA

J. COLUTORIOS CON CLORHEXIDINA 0,12% TID

4. HIELO LOCAL

5. EXAMENES

A. BH, PCR, TIEMPOS DE COAGULACION (YA)

B. FISTULOGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES MAYORES

6. COMUNICAR NOVEDADES

MD DELGADO/MD VELASCO/IRM ÑAUÑAY

INDICACION DIURNA

NOMBRE: SALINAS PONCE WILSON GIOVANNI

EDAD: 41 AÑOS

FECHA DE INGRESO: 11 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

FECHA ACTUAL: 24 DE SEPTIEMBRE DEL 2018

DIAS DE HOSPITALIZACION: 13 DIAS

DIAGNOSTICO:

- FRACTURA ORBITOCIGOMATICOMALAR DERECHO

- FRACTURA OBLICUA A NIVEL DE CUERPO Y SINFISIS MANDIBULAR BILATERAL

- TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE

INDICACIONES

1. DIETA LIQUIDOS CLAROS

2. CONTINUAR DIETA BLANDA SIN LACTEOS

3. CSV

4. CURVA TERMICA

5. HIELO LOCAL EN CARA CADA 4 HORAS

6. LACTATO RINGER 1000 CC + TRAMAL 100 MG IV PASAR A 40ML/H

7. METOCLOPRAMIDA 10 MG VO CADA 12 HORAS

8. KETOROLACO 30 MG IV PRN

9. PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HORAS

10. AMPICILINA/SULBACTAN 1,5GR IV C6H (10)

11. ACIDO ASCORBICO 1G VI QD

12. LAVADO BUCAL ESTRICTO Y COLUTORIOS CON CLOREXIDINA 0.14 % (ODONTOSEPTIC)

CADA 8 HORAS

13. CURACION PRN

14. NOVEDADES
RP.

AVILA ZUÑIGA JUAN PEDRO

EDAD:60 AÑOS

DH:1

FECHA DE INGRESO: 23-09-2018

FECHA ACTUAL: 24-09-2018

IDG: FRACTURA DE HUESO CIGOMATICO CON COMPROMISO DE CAVIDAD ORBITARIA IZQUIERDA

1. DIETA BLANDA PARA HIPERTENSO

2. SOLUCION SALINA 0,9% 1000ML PASAR A 60ML HORA

3. PARACETAMOL 1GR INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

4. KETOROLACO 30MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS

5. RANITIDINA 50MG INTRAVENOSO CADA 12 HORAS

6. ACIDOS ASCORBICO 1 GR INTRAVENOSO QD

7. COMPLEJO B 3 ML INTRAVENOSO STAT Y CADA 12 HORAS

8. ORDENES DE MEDICINA INTERNA

A. CONTROL DE TENMSION ARTERAL TOMA MANUAL CADA 4 HORAS Y ANOTAR

B. LOSARTAN 100 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA

C AMLODIPINO 10 MILIGRAMOS VIA ORAL 16: 00 PM

11. COMUNICAR NOVEDADES

12. CUIDADOS DE ENFERMERIA

13. CONTROL DE SIGNOS VITALES

14. HIELO LOCAL PERMANENTE

INTERCONSULTA A OTORINOLARINGOLOGIA (YA)

INTERCONSULA A OFTALMOLOGIA (YA)

INTERCONSULTA A MEDICINA INTERNA PARA MANEJO DE COMORBILIDADES Y CHEQUEO

PREQUIRURGICO. (RESPONDIDO)
NO COLOCAR TAPONES NASALES
EVOLUCION DIURNA

AVILA ZUÑIGA JUAN PEDRO

60 Años

INGRESO: 23-09-2018

HOY: 24-09-2018

DH: 1

DG: FRACTURA DE PERONE MULTIFRAGMENTARIA

SUBJETIVO

PACIENTE AL MOMENTO ASINTOMATICO

OBJETIVO:

CABEZA: ACORDE A SU BIOTIPO, EDAD Y SEXO.

CRÁNEO: CABELLO NORMAL, DE BUENA IMPLANTACIÓN, DE COLOR TEXTURA Y DISTRIBUCIÓN DE

ACUERDO CON SU EDAD, SEXO Y RAZA.

CARA: SIMÉTRICA, SURCOS DE LA FRENTE QUE SE ACENTÚAN CON LA MÍMICA FACIAL. PESTAÑAS
CON IMPLANTACIÓN ADECUADA EN LOS BORDES DE LOS PÁRPADOS Y CEJAS COMPLETAS.
PUPILAS REDONDAS, DE IGUAL TAMAÑO EN LOS DOS OJOS, NO LESIONES DEL IRIS, CONJUNTIVAS
Y CÓRNEAS. NARIZ SIN DESVIACIONES DEL TABIQUE U OTRAS DEFORMIDADES. OREJAS DE BUENA
IMPLANTACIÓN, PABELLONES AURICULARES SIN DEFORMIDAD. SENOS PERINASALES NO
DOLOROSOS.

CUELLO: SIMÉTRICO, FLEXIBLE, NO DOLOROSO A LOS MOVIMIENTOS DE FLEXIÓN, EXTENSIÓN,

ROTACIÓN DERECHA E IZQUIERDA RESALTO LARINGO- TRAQUEAL PRESENTE Y NORMAL. TIROIDES
NO VISIBLE NI PALPABLE, ADENOPATÍAS NO VISIBLES NI PALPABLES, NO TUMORACIONES. PULSOS
CAROTÍDEOS PRESENTES Y SINCRÓNICOS. NO INGURGITACIÓN YUGULAR

TÓRAX: PLANO, SIMÉTRICO, SIN ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES, NO LESIONES EN LA PIEL.

NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN Y PERCUSIÓN DE LAS ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES.
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS PRESENTES EN FRECUENCIA NORMAL.

ABDOMEN SIMÉTRICO, QUE SIGUE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CON OMBLIGO CENTRAL
SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN NI AUMENTO DE VOLUMEN. NO LESIONES EN LA PIEL. BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA. TIMPANISMO
ABDOMINAL PRESENTE. RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES Y NORMALES.

EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS SIN EDEMA

EXTREMIDADES INFERIORES: MIEMBRO INFERIOR DERECHO, SE EVIDENCIA EDEMA DE +++,
EQUIMOSIS EN CARA ANTEROLATERAL INTERNA DE TOBILLO Y BORDE INTERNO DE PIE,
DOLOROSO A LA PALPACION, SE EVIDENCIA VALVA DE YESO POSTERIOR.

RX DE TOBILLO DERECHO: FRACTURA MULFRAGMENTARIA, SUPRASINDESMAL Y FRACTURA

DIAFISIARIA DE PERONE

ANALISIS PACIENTE QUE REFIERE LEVE DOLOR AL EXAMEN FISICO, A LA ESPERA DE

RESOLUCION QUIRURGICA

PLAN:

ANTIBIOTICOTERAPIA

ANALGESIA

MT CEVALLOS MT MORALES MR REYES MR LOZADA MR LLERENA IRM BARBA