Infecciones en Pacientes TPH PDF

CompliCaCiones
infeCCiosas del
TrasplanTe de
progeniTores
HemaTopoyéTiCos
(TpH)
infeCCiÓn en el paCienTe
inmUnoCompromeTido no ViH
ÍndiCe
01 IntroduccIón y generalIdades . . . . . . . . . . . . pág. 01
02 PerIodos de rIesgo y exPosIcIón a InfeccIones . . . . . . pág. 05
03 PrIncIPales Patógenos y síndromes InfeccIosos . . . . . . pág. 08

3.1 Infecciones por bacterias
3.1.1 Epidemiología cambiante de la bacteriemia y la neumonía
3.1.2 Infecciones bacterianas tardías
3.1.2.1 Infección por Streptococcus pneumoniae
3.1.2.2 Infecciones por Micobacterias
3.2 Infecciones por hongos
3.3 Infecciones por virus
3.4 Otras infecciones
04 medIdas de PrevencIón de las InfeccIones . . . . . . . . pág. 26

4.1 Vacunaciones
05 resumen y conclusIones . . . . . . . . . . . . . . pág. 34

06 BIBlIografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pág. 40
autor: Miguel Salavert lletí

unidad de enfermedades Infecciosas
Hospital universitario y Politécnico la fe, valencia.
infeCCiÓn en el paCienTe
inmUnoCompromeTido no ViH
CompliCaCiones infeCCiosas del TrasplanTe de progeniTores HemaTopoyéTiCos (TpH)
01 comPlIcacIones InfeccIosas del tPH: IntroduccIón y generalIdades

Cada vez se utiliza con mayor frecuencia el trasplante de progenitores hematopoyéticos
(TPH), puesto que constituye la clave esencial en el tratamiento de muy diversas
enfermedades hematológicas y de algunos tumores sólidos, aparte de varias enfermedades
autoinmunes.
las complicaciones más relevantes observadas en el tPH incluyen, la toxicidad derivada

del régimen de quimioterapia para el acondicionamiento, la enfermedad veno-oclusiva, la
enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) y, en particular, las infecciones.
las complicaciones infecciosas son una de las principales causas de morbimortalidad en los
pacientes sometidos a TPH1,2. la frecuencia de estos procesos infecciosos es tan elevada, que
probablemente no existe enfermo que no padezca, como mínimo, una infección en el curso
post-TPH. No obstante, esta morbimortalidad asociada tanto al trasplante autólogo (auto-
TPH) como al alogénico (alo-TPH), ha disminuido considerablemente en los últimos años
debido a un conocimiento mayor de los factores de riesgo para infecciones oportunistas y
nosocomiales, de la recuperación inmunológica, del patrón de infección según el estadio
evolutivo del TPH, y al advenimiento de nuevos y más efectivos fármacos antimicrobianos.
Todos estos avances, junto con el empleo de progenitores de sangre periférica, depleción de
linfocitos T, factores estimulantes y nuevas moléculas inmunosupresoras, han disminuido la
mortalidad asociada al trasplante y han favorecido la extensión de las indicaciones del TPH.
La infección constituye la principal causa de muerte en el TPH de donante no emparentado

y de mortalidad precoz post-trasplante (antes de los 90 días) en el auto-tPH. en concreto,
las infecciones suponen el 5% de las causas de muerte en el auto-tPH, el 17% de los alo-
TPH de hermanos HLA-idénticos y el 21% de los fallecimientos de los TPH de donante no
emparentado. En pacientes sometidos a un alo-TPH, las infecciones son una causa mayor
de morbilidad y mortalidad, siendo más frecuentes y graves en los tPH de donante no
emparentado que en los emparentados y en los parcialmente incompatibles que en los
compatibles3,4,5,6.
Estos diferentes perfiles tienen una clara relación con las causas que los justifican. Así, la
ausencia de EICH en el auto-TPH reduce notablemente el riesgo y gravedad de la infección
a la derivada de la agresión de los tratamientos antineoplásicos en el acondicionamiento.
En cambio, en los alo-TPH, además del acondicionamiento, tiene un gran impacto la
inmunosupresión derivada de la propia EICH, así como de su profilaxis y tratamiento, que
condicionan una especial susceptibilidad a las infecciones fúngicas y víricas, por otro lado
inhabituales en los auto-TPH.
las infecciones graves más frecuentes son las bacteriemias, las viremias y las neumonías, si
bien las más habituales son las infecciones víricas, y entre ellas, son más comunes las causadas
por virus del grupo herpes. En la actualidad, los mohos, especialmente las diferentes especies
INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 1

de Aspergillus son los agentes causales de infecciones con mayor mortalidad, habiendo
sustituido a citomegalovirus (CMV) en este aspecto, la aparición en la última década de cepas
bacterianas con expresión de ha vuelto a
dar un empuje de gran protagonismo por su mayor morbimortalidad a las infecciones de
origen bacteriano nosocomiales o asociadas a los cuidados sanitarios (f ).
Figura 1. Complicaciones infecciosas en el trasplante de progenitores hematopoyéticos

(tPH).
TPH: Trasplante de progenitores hematopoyéticos; CGP: Cocos Gram-positivos; BGN: Bacilos

Gram-negativos; ECN: estafilococos negativos para la plasmocoagulasa; BGN-NF: Bacilos
Gram-negativos no fermentadores como géneros Acinetobacter, Stenotrophomonas, etc.;
IFI: Infección Fúngica Invasora; VRS: Virus respiratorio sincitial; VHB: Visrus de la hepatitis B;
VHC: Virus de la hepatitis C; VHE: Virus de la hepatitis E; VIH: Virus de la inmunodeficiencia
humana; HTLV-I: Virus linfotrópico de células T humanas tipo I; CMV: Citomegalovirus
humano; VHS: Virus del herpes simple; VHH-6: Virus del herpes humano 6; VHH-8: Virus del
herpes humano 8.

Por las razones anteriormente comentadas, es necesario establecer estrategias de

prevención de las infecciones (oportunistas o no, nosocomiales o comunitarias), así como
pautas de tratamiento anticipadas, cada vez más precoces. El fundamento de estas medidas
debe basarse en el conocimiento de los microorganismos habitualmente implicados, de su
situación latente o activa y de la predisposición y factores de riesgo del huésped para facilitar
su reactivación o su quiescencia. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento correctos de
las infecciones son, por consiguiente, uno de los elementos fundamentales de cualquier
programa de tPH.
Como todo intento de clasificación, debemos considerar que existen varios tipos de TPH en
relación a las complicaciones infecciosas y que, además, un mismo enfermo puede tener
distintos procesos infecciosos durante el curso post-trasplante, dado que en él pueden
coexistir más de un factor de riesgo.
El término de TPH incluye, de manera muy simplificada y a grandes rasgos, la clasificación

según las diversas procedencias o fuentes de los progenitores (tabla 1): médula ósea, sangre
circulante y sangre de cordón umbilical; según el tipo de donante: se distingue el auto-
tPH, cuando los progenitores son del propio paciente, obtenidos antes de administrar la
quimioterapia a altas dosis, y el alo-tPH, que a su vez puede ser de un donante emparentado
o no, HLA-idéntico o no. Según el régimen de acondicionamiento puede establecerse, a su
vez, una diferenciación entre los mieloablativos y los de “intensidad reducida”.
Las complicaciones infecciosas están bien definidas para las distintas modalidades,
marcándose unas notables diferencias entre auto-TPH y alo-TPH, siendo mucha menor la
incidencia de infecciones en el primero. Se establece una interrelación esencial entre las
características del huésped, el tipo de TPH y la naturaleza de la infección, que es necesaria
conocer para realizar un correcto manejo. Con respecto a la infección, los receptores de
TPH presentan diferentes factores de riesgo que están influidos por el momento evolutivo
del mismo, las complicaciones adicionales que hayan desarrollado y los tratamientos
administrados.

C T p H TpH
s
Médula ósea
sangre periférica
Sangre de cordón umbilical
d
Habitual o estándar (mieloablativo)
De intensidad reducida (no mieloablativo; los llamados “mini-alos”)
e
Singénico: el donante es un hermano gemelo univitelino
Alogénico: el donante no es el propio paciente ni un hermano gemelo univitelino)
Según la identidad del HLA: idéntico / no idéntico
Según el parentesco: familiar o emparentado / no emparentado
Autólogo: el donante de las células progenitoras hematopoyéticas es el propio enfermo

02 PerIodos de rIesgo y exPosIcIón a InfeccIones

Una de las características más particulares de las infecciones en el paciente con TPH es su
evidente paToCronia, es decir, la tendencia a aparecer en momentos muy determinados
del trasplante, tal como se muestra en la f .
figura 2. Periodos de riesgo y patocronia de las infecciones en el tPH.
Virus respiratorios comunitarios (todos los periodos, incidencia epidémica)

Aspergilosis, CMV
Alogénico VHS
Bacterias
Bacteriemia por mucositis encapsuladas
Mieloablativo
Bacteriemia de CVC, Candidemia
(con EICH) VVZ
VHH-6, ADV VEB Pneumocystis
CGP & BGN
No Aspergilosis, CMV, VVZ
Mieloablativo
Bacteriemia de CVC, Candidemia
(con EICH) Bacterias
VHS encapsuladas
Aspergilosis, VHH-6, ADV
TSCU Bacteriemia
Candidemia Bacteriemia de CVC, Candidemia
Aspergilosis
Autólogo** Candidemia
CMV, VVZ
Neutropenia Inmunidad celular / EICH aguda Inmunidad celular y

humoral / EICH crónica
RIESGOS Mucositis Mucositis asociada a EICH
CVC
0 - Preinjerto 30 – Post-injerto 100 - Tardía 360

Días post-TPH
Alta incidencia Baja incidencia
EICH: enfermedad injerto contra huésped; CGP: cocos grampositivos; BGN: bacilos gramnegativos; CMV:
citomegalovirus; VHS: virus herpes simples; VVZ: virus varicela-zóster; VEB: virus de Epstein-Barr; VHH-6:
virus del herpes humano tipo 6; ADV: adenovirus; CVC: catéter vascular central. **: Riesgos incrementados
después de la selección CD34.
la mayor parte de los receptores de tPH se encuentran inmunodeprimidos en el momento

de comenzar el procedimiento, tanto por la enfermedad de base como por los tratamientos
previos recibidos (quimioterapia, análogos de las purinas, corticoesteroides, etc). Por ello, es
necesaria una búsqueda exhaustiva de posibles

, realizando las pruebas complementarias necesarias de diferentes tipos,

como, por ejemplo, serologías frente a CMV, virus del herpes simple (VHS), virus varicela-
zóster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus
de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), Toxoplasma y lues. si el enfermo presenta un proceso
infeccioso activo mayor o no controlado, el TPH debería aplazarse hasta su resolución.
De forma didáctica, en la fase post-TPH se distinguen tres periodos relacionados con la

infección, a partir del día de la infusión de los progenitores (día 0), siguiendo un orden
bien establecido. Estas fases reflejan la evolución temporal de los principales factores
predisponentes a lo largo del tPH7, como son la misma neutropenia, la alteración de las
barreras mucocutáneas, la reconstitución inmunológica y la EICH (f ). estas fases
evolutivas en las que predominan determinados tipos de infección
bien establecidos:
f , conocida como . se
denomina así porque la neutropenia es el principal factor de riesgo en este periodo, y
abarca desde la infusión de los progenitores hasta la aparición en sangre periférica de
más de 500 polimorfonucleares (PMN)/ml de forma mantenida.
El riesgo de infección aumenta con la gravedad de la neutropenia (mucho mayor

si el recuento es menor a 100 PMN/ml), la rapidez con la que ocurre y la duración
de la misma. Junto a la neutropenia, la rotura de las barreras anatómicas (mucosa
orofaríngea, cutánea y gastrointestinal) constituyen los principales factores de riesgo
en la aparición de infecciones. Las infecciones que ocurren en este período son muy
similares a las que tienen lugar en otros pacientes oncohematológicos neutropénicos
graves no trasplantados. Los patógenos más frecuentes en esta fase son las bacterias
(con un predominio aún de los grampositivos pese al cada vez mayor protagonismo de
los BGN multirresistentes), los hongos como Candida spp., tal vez más que Aspergillus
(dependiendo de la modalidad de profilaxis antifúngica que se pueda realizar) y los
virus (destacando especialmente VHS). La duración media de la neutropenia (menos
de 500 PMN/ml) después del TPH es de 2-3 semanas.
En este período los patógenos bacterianos pueden causar sepsis, neumonías,

faringoamigdalitis, infecciones perianales-perirrectales, sinusitis, infecciones de
catéteres y dispositivos vasculares, e infecciones de piel y tejidos blandos de distinto
rango de gravedad. Entre los microorganismos grampositivos destacan: Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., y
algunos cocos anaerobios. Por parte de las bacterias gramnegativas son más habituales
las infecciones por enterobacterias (como Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Serratia spp.) y algunos bacilos no-fermentadores (especialmente Pseudomonas
aeruginosa, y según la epidemiología de cada centro también Acinetobacter

baumannii y Stenotrophomonas maltophilia). en el caso de que los pacientes tuvieran

inmunodeficiencias previas (p. ej., anemia aplásica, inmunodeficiencia combinada
severa) o factores de riesgo concretos, pueden observarse infecciones por Aspergillus
spp. en los primeros 30 días post-tPH.
f , denominada . en este
momento la cifra de neutrófilos alcanza un valor normal tras el implante y prendimiento
medular y se incluye el segundo y tercer mes post-tPH. aunque no existe neutropenia
y tampoco mucositis, el paciente mantiene un importante riesgo de infección,
especialmente si ha sido sometido a un alo-TPH.
La inmunodepresión post-trasplante y la EICH aguda en el alo-TPH junto a su

tratamiento son los principales factores de riesgo en esta fase, caracterizada por las
infecciones víricas y fúngicas, mucho más que las bacterianas. En este período tienen
lugar la mayor parte de las infecciones por cmv y por Aspergillus. también ocurren
las cistitis hemorrágicas de origen viral por otros virus como adenovirus (ADV) y virus
BK (BK-v), neumonías por Pneumocystis jirovecii, algunas candidiasis diseminadas e
infecciones por hongos filamentosos localizadas en pulmón, senos paranasales y más
raramente en sistema nervioso central (SNC). Las infecciones fúngicas invasoras (IFI) de
carácter oportunista se incrementan llamativamente si el período de neutropenia fue
muy prolongado.
f TpH , o del trasplante. después de los primeros

100 días, el riesgo de padecer infecciones depende de la rapidez en completar
la restauración del sistema inmune, de la coexistencia o no de EICH crónica y de la
intensidad y necesidades de su tratamiento. las infecciones de la fase tardía suelen ser
debidas de nuevo a patógenos bacterianos, incluyendo los microorganismos capsulados
(como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), los cuales producen
formas sinopulmonares de infección, a veces de repetición. Son características también
de este período las infecciones por Aspergillus spp. (Como moho predominante), P.
jirovecii, VVZ, y formas especiales de infección por CMV dando lugar a neumonías en el
contexto de la llamada enfermedad tardía por cmv, en ocasiones con resistencia a los
antivirales como ganciclovir.
El periodo de reconstitución inmunológica post-TPH es muy variable y depende, como se ha

comentado antes, del tipo de trasplante (auto-TPH o alo-TPH), de la fuente de progenitores8,
del régimen de acondicionamiento, del grado de histocompatibilidad entre donante y
receptor, de la presencia de EICH y de su tratamiento. Mientras no se reconstituya la función
inmune, el enfermo se encuentra en un estado de inmunodeficiencia que afecta tanto a la
inmunidad celular como humoral. Aparte de la inmunodepresión, otros factores comunes
a ambos tipos de TPH incrementan el riesgo de infecciones, como son la intensidad del
régimen de acondicionamiento, la duración de la neutropenia, el grado de lesión de las
barreras anatómicas, el estado serológico pre-trasplante y la naturaleza de la enfermedad
de base.

La alteración en el número y función de los linfocitos T predispone a las infecciones virales.

Esta alteración de los linfocitos T persiste durante unos 6 meses tras el alo-TPH y hasta
18 meses si se trata de un alo-TPH con depleción linfoide T. En el auto-TPH la inmunidad
celular se recupera entre los 4-12 meses. también se encuentran alterados los niveles de
inmunoglobulinas post-trasplante, permaneciendo disminuidas las Igg durante 9 meses en
el alo-TH (18 meses si el alo-TPH asocia depleción de linfocitos T). Además, los pacientes con
EICH crónica mantienen bajos niveles de IgG mientras persiste esta complicación, todo lo
cual predispone, al igual que en los esplenectomizados, a infecciones por microorganismos
capsulados principalmente bacterianos.
El déficit de IgA aumenta la predisposición a adquirir infecciones a través de las barreras

mucosas tanto digestivas como respiratorias. Aunque no se conoce tan bien la evolución de
la inmunidad humoral tras el auto-TPH, la hipogammaglobulinemia puede persistir durante
3-4 meses.
03 PrIncIPales Patógenos y síndromes InfeccIosos en el tPH

Aunque la variedad etiológica de las infecciones en el TPH es enorme, más del 90% de
los episodios están causados por un grupo limitado de microorganismos patógenos. Por
orden de frecuencia, serían los siguientes: Virus de la familia herpes (CMV, VHS, VVZ),
virus respiratorios (virus respiratorio sincitial [VRS], virus de la gripe, parainfluenza y ADV),
hongos levaduriformes del género Candida, hongos filamentosos del género Aspergillus y,
por último, (como estafilococos coagulasa
negativos [ECN], S. aureus, S. viridans, E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., etc) a las que
deben añadirse algunos patógenos capsulados respiratorios como S. pneumoniae.
Esta enumeración simplificada tiene un mero carácter didáctico, puesto que en la práctica
real las complicaciones infecciosas en el TPH son mucho más complejas, interrelacionadas
y hasta solapadas, en absoluto exclusivas. Dado que muchas de estas infecciones por
patógenos concretos (virus y hongos) son tratadas de manera más profunda en otros temas
o capítulos sobre “Infecciones en el paciente con TPH” de este mismo módulo, aquí solo
se realizará una aproximación resumida de las principales infecciones bacterianas y los
síndromes infecciosos a los que pueden dar lugar y, en ocasiones, sobre las estrategias de
prevención o profilaxis que se pueden emplear.
3.1 Infecciones por bacterias

las infecciones bacterianas más frecuentes tras el tPH son las bacteriemias, la neumonía y
las del tracto gastrointestinal (incluyendo aquí la tiflitis y la ICD). Las infecciones del tracto
urinario son infrecuentes y habitualmente se asocian con la presencia de catéter urinario.
Los datos más precisos sobre la etiología de las infecciones bacterianas en el contexto del
TPH proceden frecuentemente de los resultados de los hemocultivos. Ello es debido a que

la bacteriemia es la infección documentada microbiológicamente con mayor frecuencia,

a diferencia de los casos de neumonía o de tiflitis cuya documentación microbiológica es
significativamente menos habitual.
las infecciones bacterianas en el tPH

. los microorganismos implicados son similares a los observados en pacientes
neutropénicos por otras causas. la mortalidad global de tales infecciones en este período
se encuentra entre el 5-10%. De forma similar, aunque en las últimas dos décadas se había
asistido a una cierta disminución de las infecciones causadas por bacterias gramnegativas y a
un incremento de las originadas por grampositivos, especialmente por estafilococos (ECN, S.
aureus) y estreptococos (s. grupo viridans), llegando a causar el 60-70% de las bacteriemias
en el TPH, actualmente asistimos a un cambio de escenario con una equiparación cercana,
en algunos centros al 50% para cada grupo de microorganismos, con la particularidad de
sumar en todos ellos problemas de multirresistencia.
El principal reservorio de estas bacterias es el tracto orofaríngeo y gastrointestinal, y los

agentes implicados pueden proceder de la propia microbiota (flora local) del paciente o
ser adquiridos exógena o endógenamente durante su estancia hospitalaria. La colonización
de la orofaringe o del estómago se encuentra facilitada por la administración previa de
antibióticos de amplio espectro (en regímenes de profilaxis o de tratamiento de infecciones
anteriores) y/o por el uso de antiácidos o de antagonistas de los receptores H2 e inhibidores
de la bomba de protones, que suprimen la producción de ácido clorhídrico. La colonización
intestinal por cepas toxigénicas de Clostridium difficile no es rara en niños con TPH, donde
la flora intestinal es alterada por los antibióticos. Durante años ha sido muy controvertida la
utilización de profilaxis antibacteriana durante el periodo de neutropenia, y en la actualidad
compiten opiniones confrontadas entre distintos grupos dedicados al TPH, unos partidarios
y otros no, de utilizar fluoroquinolonas con actividad incrementada sobre grampositivos.
las infecciones causadas por Bgn pasan por ser la principal causa de mortalidad relacionada
con infección durante la neutropenia. Afortunadamente, en las últimas décadas se han
desarrollado varias estrategias exitosas para limitar el impacto negativo de tales infecciones.
Así, con el empleo universal de la antibioterapia empírica precoz en caso de fiebre durante
la neutropenia y, en algunos escenarios, de profilaxis antibiótica, la tasa de mortalidad ha
descendido de forma significativa.
las sepsis por S. grupo viridans (principalmente por Streptococcus grupo mitis, mutans y
oralis) suelen originarse en la orofaringe como complicación de la mucositis grave. Algunos
de estos enfermos padecen un shock séptico y/o tóxico muy grave, junto a un síndrome de
distrés respiratorio del adulto que produce la muerte del paciente en un 12% de los casos. la
tasa de mortalidad aún es mayor cuando ocurre precozmente en niños trasplantados. Uno
de los principales factores de riesgo es la higiene dental inadecuada o insuficiente.

en décadas anteriores se comunicaron cepas de S. grupo viridans con sensibilidad

disminuida a la penicilina y a algunas quinolonas, tal vez como consecuencia de las profilaxis
antibacterianas utilizadas. En estos casos, el tratamiento de tales infecciones debe realizarse
con glicopéptidos (vancomicina, teicoplanina), lipopéptidos (daptomicina) u oxazolidinonas
(linezolid). Las ulceraciones de mucosa oral causadas por reactivación del VHS durante el
acondicionamiento pueden convertirse en puerta de entrada para los estreptococos, lo cual
se ha corroborado al demostrar una reducción en la incidencia de bacteriemias por S. grupo
viridans después de instaurar profilaxis activa de las infecciones por VHS.
el empleo generalizado de catéteres venosos centrales (cvc) durante largos períodos de

tiempo ha contribuido notablemente al aumento generalizado de estas infecciones sobre
dispositivos de acceso vascular, especialmente las causadas por S. epidermidis y por otros
ecn. en la segunda fase (días 31-100) las infecciones bacterianas decrecen en frecuencia
respecto a la fase de neutropenia y muchas de las que acontecen suelen estar asociadas al
empleo de estos cvc.
en la tercera fase, post-injerto tardía (> 101 días), una vez se consigue el prendimiento del
injerto y la recuperación del recuento leucocitario, las infecciones bacterianas más tardías,
predominantemente con foco de origen en tracto respiratorio superior e inferior, están
causadas por S. pneumoniae y H. influenzae en el 20-30% de los pacientes trasplantados
con larga supervivencia, incidiendo principalmente en los receptores de alo-tPH con eIcH
crónica. En esta fase, los auto-TPH no suelen padecer infecciones bacterianas, salvo que
coincidan factores de riesgo añadidos, como la esplenectomía previa.
en el trasplante alogénico, H. influenzae es la principal causa de neumonía a partir del

tercer mes post-TPH, causando cerca de un tercio de los episodios de neumonía de etiología
demostrada. Sin embargo, la vacunación precoz (desde el 4-6º mes) con dos dosis de vacuna
conjugada frente a H. influenzae tipo b ha demostrado ser eficaz en pacientes trasplantados
y debería ser una medida a tener en cuenta para implementarla de forma estandarizada. S.
pneumoniae es también una causa significativa de morbilidad en el período tardío del TPH,
asociando una alta mortalidad, cercana al 20-40%. Además, la profilaxis antibiótica frente a
la infección neumocóccica es cada vez más ineficaz, a causa del aumento en el porcentaje
de resistencias a penicilina y otros β-lactámicos, aparte de la de los macrólidos e incluso a
las fluoroquinolonas, y la respuesta a la vacuna polisacárida de 23 serotipos es insuficiente y
mala. Por consiguiente, el desarrollo de una vacuna conjugada eficaz frente a neumococo ha
sido una necesidad primordial para muchos tipos de pacientes, tanto inmunocompetentes
como inmunocomprometidos, de la cual en el momento actual ya se están beneficiando los
pacientes con tPH tras la llegada de la vacuna conjugada 13-valente frente a neumococo,
mucho más inmunogénica y efectiva en respuesta vacunal protectora.
En los primeros ensayos con vacuna conjugada heptavalente ya se demostró su capacidad

inductora de respuesta inmunológica precoz en un porcentaje no despreciable (35%) de
pacientes trasplantados, respuesta que se incrementaba a casi el 70% si se inmunizaba

también al donante pre-trasplante. Con los actuales esquemas de vacunación de hasta 4

dosis de vacuna conjugada 13-valente, seguida de una dosis de vacuna polisacárida 23–
valente se consiguen respuestas mucho más potentes y persistentes en el tiempo, con
una cobertura muy aceptable de los principales serotipos de neumococos circulantes en la
comunidad causantes de enfermedad neumocócica invasiva.
otros microorganismos de gran importancia que cabe mencionar, especialmente de

carácter intracelular algunos, pero afortunadamente mucho menos frecuentes, son
Listeria monocytogenes, Legionella spp., Nocardia spp. y especies de Mycobacterium.
Las micobacterias son una causa infrecuente de infección después del TPH pero es muy
importante identificarlas debido a que su tratamiento requiere medicación que no puede ni
suele ser usada empíricamente.
En los últimos años, varios factores han contribuido a un incremento de la tuberculosis, y de

las micobacterosis atípicas, en los enfermos trasplantados, tanto en TPH como trasplantados
de órgano sólido (TOS). Entre ellos deben citarse la inmigración, la pandemia de SIDA, las
bolsas de pobreza, la exposición ambiental, los viajes intercontinentales y, por supuesto, en
estos enfermos, las hospitalizaciones frecuentes, los diferentes tipos de cuerpos extraños y
especialmente la inmunosupresión.
Algunos de los fenómenos que más preocupan en la actualidad en relación con la

tuberculosis en trasplantados es su dificultad diagnóstica (manifestaciones inhabituales y
formas clínicas atípicas y extrapulmonares)9, la elevada morbimortalidad y las interacciones
farmacológicas entre el tratamiento tuberculostático y los inmunosupresores.
La aparición de cepas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis ha contribuido a

empeorar el pronóstico y dificultar aún más el manejo de los enfermos trasplantados que
adquieren este tipo de tuberculosis. La enfermedad tuberculosa clínicamente importante
puede ser prevenida en la fase de infección latente mediante quimioprofilaxis antituberculosa
en pacientes con reactividad cuya prueba de la tuberculina, o de Mantoux, con derivado
proteico purificado (PPD) es positiva (> 5 mm. de diámetro) o ante una técnica de laboratorio
de ensayo de liberación de interferón-γ (IGRA) con resultado positivo, como puede ser la
prueba de Quantiferon TB-Goldä.
En los pacientes candidatos a trasplante, y sus donantes, debería practicarse el cribado de

la infección tuberculosa latente mediante prueba de la tuberculina o de IGRA, sobre todo
si viven o proceden de áreas o países donde la prevalencia de tuberculosis es alta, o en el
caso de tener una radiografía de tórax anormal antes del trasplante, o historia clínica de
recientes viajes a países extranjeros durante más de 3 meses, o contacto cercano con otra
persona en la que se sospecha o se sabe que padece tuberculosis, o si es un empleado de
una institución que asiste a pacientes con tuberculosis, alcoholismo o infección por el VIH.
La prueba de la tuberculina puede ser diferida o evitada si existe historia de una tuberculosis
documentada ya pasada, tratamiento previo de enfermedad tuberculosa o una prueba de
Mantoux positiva confirmada con seguridad.

En los pacientes sin signos de tuberculosis activa y sin tratamiento antituberculoso previo,
pero con una prueba de tuberculina y/o de IGRA positivas, deberían realizarse además una
radiografía de tórax y una bioquímica con pruebas de función hepática en el periodo pre-
trasplante, con el fin de iniciar una profilaxis peri y post-trasplante con isoniacida o con
algunas de las otras pautas y fármacos recomendados en las diferentes guías de consenso.
Obviamente, el problema lo constituyen aquellos pacientes en los cuales la prueba de la
tuberculina (incluida su repetición en 1 o 2 semanas para conseguir un efecto booster), e
incluso también las técnicas más sensibles y específicas de IGRA, son ambas (falsamente)
negativas debido a problemas de anergia derivados de la propia enfermedad o situación de
base del paciente.
las micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento suelen causar infecciones

relacionadas con los CVC, bien del punto de entrada, del túnel del catéter, e incluso
bacteriemia. En ocasiones, pueden dar lugar a diseminaciones de origen hematógeno con
metástasis sépticas a distancia, formaciones nodulares paniculíticas en tejidos blandos, caso
del complejo Mycobacterium cheloneae-fortuitum-abscessus, difíciles de tratar por su lenta
respuesta en estos pacientes inmunosuprimidos.
entre las bacterias intracelulares, Nocardia spp. y Legionella spp., son patógenos infrecuentes
en el tPH, si bien ambas pueden manifestarse con formas pulmonares de enfermedad en
estos pacientes, en ocasiones con un patrón nodular, con o sin cavitación. El tratamiento de
estos procesos suele ser con combinaciones de antibióticos, durante tiempos prolongados,
para evitar tanto su persistencia como las recidivas. Listeria monocytogenes puede causar
formas graves de bacteriemia y meningoencefalitis en estos enfermos, aparte de otras
localizaciones, pero debe recordarse que la profilaxis con cotrimoxazol que se indica para la
prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede, a veces, ofrecer cierto grado
de protección y de prevención de la listeriosis, nocardiosis, legionelosis y salmonelosis.
3.1.1 Epidemiología cambiante de la bacteriemia e infección respiratoria en el TPH
la frecuencia de bacteriemia es muy variable y oscila entre el 20%-55% de los receptores

de TPH. La incidencia de bacteriemia en los pacientes sometidos a TPH es cambiante,
dependiendo de múltiples factores, como el tipo de centro, la modalidad de trasplante
(alogénico o autólogo) y sus variantes, el régimen de acondicionamiento, la duración de
la neutropenia, el tipo de profilaxis, la enfermedad de base, la presencia de CVC y otros
dispositivos, el momento cronológico y la ecología hospitalaria o epidemiología local,
incluyendo los perfiles de resistencias de las principales bacterias.
La bacteriemia afecta aproximadamente al 5-10% de los receptores de trasplante autólogo

y al 20-30% de los alo-tPH, siendo las variaciones entre centros y entre pacientes muy
significativas. La incidencia de bacteriemia es más alta durante el periodo de neutropenia
pre-injerto y depende principalmente de la extensión de la mucositis oral y entérica y de la
presencia, o no, de un cvc. durante las fases no-neutropénicas más tardías, la bacteriemia

es más frecuente en caso de EICH, presencia de hipogammaglobulinemia o de CVC. Los

principales factores de riesgo asociados a bacteriemia causada por especies bacterianas
individuales se resumen en la T .
tabla 2. factores de riesgo asociados a bacteriemia causada por especies bacterianas

particulares.
f e
Mucositis oral e viridans eCn
e e Pseudomonas
Mucositis intestinal
aeruginosa
cvc: uso extenso y prolongado e
Comorbilidades / Estado basal
e
deteriorado
eIcH gn P. aeruginosa MDr
EICH con hipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae
e e
Profilaxis con fluoroquinolonas
viridans
uso de cefalosporinas
e e viridans
(ceftazidima o cefepima)
Cgp
Tratamiento con β-lactámicos
e viridans
Colonización nasal por SARM SarM
Colonización por ERV erv
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; ERV: Enterococos resistentes a vancomicina; ECN:
Estafilococos negativos para la prueba de coagulasa; CVC: Catéter vascular central; EICH: Enfermedad del
injerto frente al huésped; BGN: Bacilos Gram-negativos; CGP: cocos Gram-positivos; MDR: Resistencia a
múltiples antibióticos.
Se han comunicado tasas altas de bacteriemia en los pacientes sometidos a TPH con
neutropenia, del orden de 360 bacteriemias por cada 1.000 episodios de neutropenia
(incidencia de 0,36 episodios de bacteriemia por cada período de neutropenia). la densidad
de incidencia de la bacteriemia es diferente entre los alo-TPH y los auto-TPH, habiéndose
encontrado para los primeros una cifra de 12,4 episodios por cada 1.000 días de neutropenia
y para los segundos de 18,9. En cuanto a la tasa de bacteriemia (nº episodios por cada
100 pacientes sometidos a TPH), ésta fue de 22.4 para los alo-TPH y de 18,2 para los auto-
tPH10. del 36% de pacientes con tPH que padecen bacteriemia (29% primarias, 7% como
superinfecciones), ésta suele ser monomicrobiana en el 73% de los episodios y es algo
más frecuente en los alo-tPH (55%) que en el auto-tPH (45%)11. la gran mayoría de las
bacteriemias (75%) ocurren en los primeros 10 días post-trasplante. El tiempo medio desde
el día del procedimiento de trasplante hasta el primer hemocultivo positivo es de 7,5 días.

de forma similar al paciente neutropénico no trasplantado, los aislamientos de bacterias

Gram-positivas (~ 50-75%%) sobrepasan aun discretamente a los de Gram-negativas (~
25-50%) en las últimas décadas, si bien en los últimos años esta tendencia parece estar
revirtiéndose, y en algunos centros el cociente Gram-positivos/Gram-negativos ha pasado
de 2,7 a principios de los noventa a 1,3 a finales de esta década.
los microorganismos más frecuentemente aislados de forma individual son las especies
de estreptococos (S. grupo viridans, especialmente) (8-30%), los ecn (19-57%), E. coli (8-
13%), otras enterobacterias (3-13%), S. aureus (3-6%) y P. aeruginosa (3-5%). lo realmente
preocupante en los últimos tiempos lo constituye el incremento de la resistencia en estas
cepas a muchos de los antibióticos de uso cotidiano. Así, el enfermo sometido a TPH puede
adquirir y padecer las infecciones por bacterias resistentes, e incluso multirresistentes
(mdr), tanto de ámbito nosocomial12 como extrahospitalario o con el concepto acuñado
recientemente de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (Iras), a saber:
desde cepas de S. aureus resistentes a meticilina y otras familias de antibióticos (como
fluoroquinolonas, macrólidos, lincosaminas y aminoglucósidos), hasta aislamientos de
Enterococcus spp. resistentes a aminopenicilinas y glicopéptidos (menos frecuentes en
nuestro país que en ee.uu.), pasando por diferentes enterobacterias productoras de
b-lactamasas de espectro extendido (E. coli tanto de la comunidad como hospitalaria,
Klebsiella spp. productora de brotes nosocomiales en unidades determinadas), y bacilos
gramnegativos no-fermentadores con peculiares patrones de multirresistencia, como P.
aeruginosa resistentes a carbapenemas, Acinetobacter baumannii o Stenotrophomonas
maltophilia.
En el momento actual se han incrementado de forma alarmante en muchos hospitales y

constituyen una verdadera amenaza desde el punto de vista de control epidemiológico y de
gravedad de los cuadros clínicos producidos de bacteriemia por su dificultad de opciones
terapéuticas, la aparición de enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC),
especialmente las de tipo OXA-48, metaloenzimas (VIM) y KPC.
en la fase tardía post-prendimiento (> 100 días post-tPH) la bacteriemia puede estar
causada por microorganismos capsulados, como S. pneumoniae y H. influenzae, sobre todo
si se padece EICH o se reciben corticoesteroides a dosis altas. También estas cepas pueden
exhibir resistencia a penicilinas y cefalosporinas en una tasa variable dependiendo del mapa
epidémico de cada área, sin olvidar su pérdida de sensibilidad creciente y alarmante a
macrólidos e incluso quinolonas.
la presencia de candidemia es muy baja, menor al 5 % (< 2 episodios por cada 100 tPH en
la experiencia de nuestro centro) atendiendo a la práctica habitual en los programas de TPH
de profilaxis antifúngica con diferentes azoles, actualmente con los de espectro extendido
(como posaconazol o voriconazol) frente a hongos filamentosos como Aspergillus, que ya
incluyen en su espectro la cobertura frente a hongos levaduriformes.

El origen de la bacteriemia se ha modificado según épocas y estudios, siendo el porcentaje de

bacteriemias primarias del 50-60% a principios de los noventa y pasando últimamente a un
10-20%. cuando se documentan, los principales focos de origen de la bacteriemia en el tPH
se relacionan con las etiologías microbianas documentadas: respiratorio, intraabdominal,
mucocutáneo y los propios catéteres intravasculares. la mortalidad atribuible a la
bacteriemia oscila en torno al 7,5% de los episodios, siendo mayor la asociada a bacterias
Gramnegativas (24%), que en el caso de P. aeruginosa alcanza el 40-50%, y la más baja la
relacionada con los grampositivos, que es casi inexistente.
las complicaciones pulmonares ocurren en el 30-60% de los receptores de tPH. debido a

la ausencia de eIcH y al menor uso de fármacos inmunosupresores, las complicaciones del
tracto respiratorio son menos frecuentes en el auto-tPH que en el alo-tPH. el espectro de
estas complicaciones ha cambiado con los cuidados de soporte, aumento de la indicación de
TPH en pacientes de mayor edad, uso de antimicrobianos en regímenes de profilaxis, y los
nuevos agentes antivirales y antifúngicos.
Según algunos estudos multicéntricos, la densidad de incidencia específica acumulada de

neumonía es de 5.9 por cada 1.000 días de neutropenia (6.1 en el alo-tPH y 5.6 en el auto-
TPH). Tras el trasplante, se ha estimado que se producen 11.0 casos de neumonía por cada
100 pacientes con alo-tPH y 5.4 casos en el auto-tPH. la gravedad de estas complicaciones
es tan grande que muchos pacientes requieren ingreso en unidades de cuidados críticos
debido al fallo respiratorio y, frecuentemente, al fracaso asociado de otros múltiples
órganos, siendo la mortalidad de los pacientes que requieren intubación endotraqueal y
ventilación mecánica mayor del 80-90%. Muchos de los diagnósticos etiológicos finales
sólo se consiguen en la autopsia, y sólo el 30-40% se diagnostican antemortem13. Por tanto,
muchos pacientes no reciben tratamiento óptimo durante la evolución de estos procesos, y
más aún en la época actual de la multirresistencia.
Las complicaciones no infecciosas más importantes en el TPH reúnen procesos como el

daño alveolar difuso, la bronquiolitis obliterante (con o sin neumonía organizada), la EICH
pulmonar, la enfermedad veno-oclusiva pulmonar, la amiloidosis pulmonar, los embolismos
pulmonares, la proteinosis alveolar, el síndrome de neumonía idiopático y la hemorragia
alveolar, entre los principales. las causas de origen infeccioso con mayor mortalidad que
se identifican son la bronconeumonía bacteriana, la aspergilosis pulmonar invasiva, la
neumonía por Candida spp., la neumonía por cmv y la tuberculosis14.
3.1.2 Infecciones bacterianas “tardías”
Los cambios en los procedimientos de trasplante y la incorporación de estrategias de

cuidados de soporte efectivos han disminuido la incidencia de complicaciones infecciosas
precozmente tras el tratamiento de acondicionamiento del TPH y han extendido o diferido
la duración de los riesgos infecciosos a periodos más tardíos. De esta forma, han cambiado
los tipos de infección que producen una morbilidad significativa y la patocronia de tales
riesgos15.

Estas infecciones tardías son causadas por todos los tipos de microorganismos (bacterias,
virus, hongos y protozoos), pero los riesgos son predecibles y superables con el uso de
estrategias de prevención a la medida. Específicamente, estudios recientes han documentado
una prolongación de los riesgos para las infecciones causadas por bacterias en el contexto
de la eIcH, especialmente por aquellos microorganismos capsulados y por aquellos que
secundariamente acontecen tras la alteración de las respuestas de anticuerpos. Aquí, tanto
la profilaxis como las estrategias de vacunación (T ) pueden ser empleadas como
medios para su prevención, dado que típicamente estas infecciones se manifiestan en el
tracto respiratorio.
Tabla 3. Infecciones bacterianas tardías para considerar estrategias de prevención.
i e C
p Profilaxis, Vacunación Vacunación anti-neumococo es de

importancia clave para disminuir
la neumonía y la ENI; cotrimoxazol
en profilaxis puede reducir algunas
infecciones bacterianas respiratorias
T cribado pre-tPH (Pt, Igra) ITL debe ser diagnosticada y tratada

con tratamiento de la Itl para prevenir la reactivación tardía
n Profilaxis cotrimoxazol puede reducir las

infecciones, aunque episodios “de
brecha” pueden ocurrir
l Medidas de higiene, cotrimoxazol puede reducir las
cuidados de salud, profilaxis infecciones, aunque episodios “de
brecha” pueden ocurrir
iCD Medidas de higiene, cuidados Tratamiento óptimo de los episodios y
de salud, higiene de manos, control factores de riesgo para evitar
aislamiento de contacto; recurrencias, reducir uso antibióticos e
Probióticos IBP; mejorar el estado inmunológico
Salmonelosis Medidas de higiene, cuidados cotrimoxazol puede reducir las
de salud, profilaxis, descartar infecciones, aunque episodios “de
estado de portador brecha” pueden ocurrir
s cribado pre-tPH Control serológico periódico; si
(serología lúes*) con manifestaciones neurológicas, estudio
tratamiento de la infección citobioquímico y serológico de LCR
latente (si nunca fue tratada) mediante Pl y técnicas de neuroimagen
TPH: Trasplante de progenitores hematopoyéticos; ICD: Infección por Clostridium difficile; ENI: Enfermedad
neumocócica invasora; ITL: Infección tuberculosa latente; PT: prueba de la tuberculina; IGRA; Prueba de
liberación de Interferón-gamma; serología lues*: Incluye tanto pruebas no treponémicas (RPR, VDRL) como
pruebas treponémicas (FTA-Abs, ELISA); IBP: Inhibidores bomba protones (omeprazol, pantoprazol, etc.); LCR
Líquido cefalorraquídeo; PL: Punción lumbar.

En los últimos 15 años se ha conseguido reducir el riesgo de mortalidad asociado con las
infecciones, y comparados con periodos previos se han observado diferencias notables e el
riesgo asociado con BGN, CMV y hongos (tanto levaduriformes como filamentosos). Se han
realizado grandes progresos en la prevención de estas infecciones, en gran parte debidos a
las estrategias de profilaxis más agresivas que el simple uso de quinolonas o de fluconazol
y a las estrategias de cribado precoz utilizando métodos de la biología molecular y de la
radiología con imagen de alta definición para detectar y prevenir reactivación de infecciones
y distinguirlas de las enfermedades propias de órgano.
Aunque estas estrategias han reducido el impacto de muchas de las infecciones precoces, las
limitaciones en estas medidas de prevención y los cambios en los métodos de trasplante han
favorecido ahora el desarrollo de infecciones tardías después del TPH. Las toxicidades de los
fármacos y algunos inconvenientes de los métodos de cribado molecular no han permitido
su aplicación efectiva en algunos escenarios clínicos.
Los cambios en los huéspedes y en los regímenes de acondicionamiento han disminuido

la toxicidad pero han extendido la duración del periodo de EICH, han conseguido alterar
claramente la predicción epidemiológica de las infecciones, con riesgos que ahora ocurren
mucho más tardíamente después del prendimiento de los progenitores hematopoyéticos.
De igual forma, el uso de fuentes alternativas de progenitores, tales como sangre periférica
en vez de médula ósea, puede asociarse con riesgos tardíos de infección durante el periodo
de eIcH.
Desafortunadamente, muchos estudios sólo proporcionan una visión concreta de los

resultados, informando de las complicaciones infecciosas como una gran variable inespecífica
de mortalidad relacionada con el trasplante. así, el conocimiento de los riesgos infecciosos
ha sido generado principalmente de estudios de cohortes retrospectivas y unicéntricas y de
evaluaciones secundarias adjuntas a los ensayos aleatorizados. Algunos de estos estudios han
documentado ahora el alcance de estos “riesgos tardíos”. Los estudios que han comparado el
uso de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica versus trasplante de médula ósea
en cuanto a complicaciones infecciosas han mostrado que los receptores de progenitores de
sangre periférica tenían duraciones más cortas de la neutropenia pero riesgos más altos de
infecciones post-prendimiento y, en base a ello, no habían diferencias en el uso de profilaxis
antibacterianas, antifúngicas o anti-Pneumocystis16.
otros estudios sugieren que el uso incrementado de acondicionamientos de intensidad

reducida (aIr) en el tPH puede favorecer el desarrollo de infecciones tardías. varios estudios
de cohortes y de casos-controles han subrayado la persistencia de la morbilidad infecciosa
tardía tras el AIR. Sin embargo, dado que los riesgos específicos son distintos durante estos
periodos de tiempo, la epidemiología de la infección y, algunas veces, de sus resultados
también difieren17. Por último, el tipo de profilaxis y tratamiento de las complicaciones
tardías, como la EICH, posiblemente tienen un gran impacto sobre los riesgos de las
infecciones tardías, aunque pocos estudios comparativos han sido llevados a cabo. Algún

estudio retrospectivo ha demostrado que la dosis de corticoides utilizada en el tratamiento

inicial también afectaba los riesgos infecciosos posteriores, y equivalentes de dosis bajas de
prednisona (≤ 1 mg/kg/día) se asociaban con bajos riesgos de infecciones (principalmente
fúngicas) y de mortalidad18.
aunque los riesgos infecciosos persisten tardíamente tras el tPH, la patocronia de la

infección es impredecible y múltiples variables influyen en la probabilidad de la misma.
Por ello, las estrategias de vigilancia y los regímenes de profilaxis deben ser adaptados de
acuerdo a los riesgos clínicos. No obstante, con la comprensión de la inmunopatogénesis
y del balance riesgo-beneficio, estos riesgos infecciosos promueven un reto superable y
podemos utilizar estrategias de prevención realmente efectivas, como a continuación se
expondrá para algunos ejemplos de infecciones bacterianas.
Los grandes estudios poblacionales han mostrado que el espectro de las infecciones
bacterianas ha cambiado a lo largo del tiempo, con esa notable desviación reciente que
ya se ha comentado hubo desde la bacteriemia causada por BGN hacia CGP como primera
causa de enfermedad. Ese hecho estuvo influido por los regímenes de prevención y el
mantenimiento de catéteres intravasculares permanentes o de inserción prolongada en el
tiempo.
los estudios de centros individuales no consiguieron demostrar como los cambios en las
modalidades de trasplante afectaban en profundidad a la epidemiología de la bacteriemia.
Y así, de manera específica, algunos estudios casos-control documentaron la equivalencia
o un alto número de bacteriemias durante el periodo post-injerto tras AIR, pero con una
desviación en los tipos de microorganismos que favorecían a las bacterias grampositivas
típicas relacionadas con los catéteres vasculares tardíamente después del AIR, más que
a las enterobacterias gramnegativas que eran típicamente adquiridas desde el tracto
gastrointestinal tras el acondicionamiento mieloablativo19,20.
A continuación detallaremos algunas características específicas de las infecciones

bacterianas que son frecuentes en el periodo tardío post-tPH.
3.1.2.1 Infección por Streptococcus pneumoniae
Durante el periodo tardío del trasplante uno de los principales riesgos es la adquisición
respiratoria de microorganismos patógenos del tracto respiratorio y causantes de neumonía.
En este periodo tardío con pobre respuesta de anticuerpos y de inmunidad celular, las
bacterias capsuladas como S. pneumoniae pueden causar el rápido desarrollo de neumonía
y/o meningitis (u otro tipo de enfermedad neumocócica invasiva) con su elevado potencial
de alta morbimortalidad. Tanto la profilaxis con cotrimoxazol como la vacunación anti-
neumococo se han mostrado parcialmente efectivas en la prevención de la enfermedad
neumocócica.

Una revisión del M.D. Anderson Cancer Center reunió todas las infecciones causadas por
S. pneumoniae durante un largo periodo desde 1989-2005, y en ese tiempo la incidencia
calculada de infección por neumococo fue de 7 por cada 1.000 TPH realizados. La infección
ocurrió típicamente de forma tardía, con una media de días al diagnóstico de 443 días, siendo
el linfoma subyacente como enfermedad de base y la exposición a corticoides los factores
que jugaron un papel en el incremento del riesgo21.
otro estudio de vigilancia poblacional realizado en toronto en el periodo de 1994-2005

documentó que el riesgo de infecciones por S. pneumoniae en receptores de tPH era de
347 por cada 100.000 personas-año, comparado con el 11.5 por cada 100.000 personas-
año en la población general22. los resultados de este estudio remarcaron las limitaciones de
las estrategias de prevención en aquella época con el tipo de vacuna polisacárida, debido a
que los principales serotipos que causaban la enfermedad neumocócica debían haber sido
teóricamente protegidos por la vacuna disponible, la cual no se administraba tampoco en
todos los casos.
aunque el cotrimoxazol podría prevenir algunas de estas infecciones, las altas tasas de
resistencias a este antibiótico en aislamientos de cepas de neumococo invasores que se han
comunicado en muchos centros lo hacen realmente poco efectiva esta profilaxis, por todo lo
cual deben enfatizarse los programas de vacunación post-trasplante con las nuevas vacunas
conjugadas en los esquemas adecuados en tiempo y dosis.
3.1.2.2 Infección por micobacterias
tanto M. tuberculosis como las micobacterias atípicas (de rápido y lento crecimiento)
no tuberculosas son una causa importante de enfermedad infecciosa tardía después del
TPH, especialmente en pacientes con inmunidad celular T muy deficitaria. Las tasas de
reactivación de la tuberculosis tras el TPH han sido históricamente bajas, pero las tasas
varían de acuerdo a la endemicidad geográfica y al estado de infección tuberculosa latente
(ITL) pre-TPH (prueba de Mantoux y/o de IGRA positiva). Sin embargo, algunos centros han
observado actualmente resultados devastadores en casos de tuberculosis pulmonar latente
previamente no reconocidos, junto a la asociación de aumento de las tasas en determinadas
áreas endémicas, o al trasplantar a personas procedentes de regiones con alta endemia.
El debate de cómo prevenir este hecho está abierto. La literatura sobre tuberculosis en
pacientes sometidos a TPH es escasa, incluso en países donde la enfermedad es común. La
mayoría de casos de tuberculosis en el trasplante han sido comunicados en países asiáticos
o de oriente medio, comprendiendo así que la incidencia de tuberculosis oscile entre 0.0014
(en EEUU) al 16% (en Pakistán).
Son pocos los casos de enfermedad tuberculosa activa que se diagnostican durante el
primer mes post-TPH; la mayoría de casos descritos en la literatura ocurren después de los
90 días post-TPH, y es el pulmón el órgano más frecuentemente implicado. La mortalidad
oscila entre 0-50% y es más alta en los alo-tPH que en los auto-tPH23. la edad adulta y

el desarrollo de EICH crónica son predictores independientes de enfermedad tuberculosa

activa de inicio tardío en receptores de TPH24.
Puesto que el reconocimiento de la ITL en pacientes inmunodeprimidos basada sólo en

la prueba de intradermorreacción de Mantoux es inseguro y de fiabilidad limitada debido
a la relativa baja sensibilidad de la prueba en pacientes oncohematológicos, algunos
investigadores sugieren mejorar el cribado pre-TPH de las personas con alto riesgo de
tuberculosis latente utilizando métodos de estudio más sensibles (p.ej., técnicas de IGRA)
de forma adicional a la prueba cutánea de la tuberculina. La detección de la ITL conduciría
a la administración de un tratamiento efectivo, o quimioprofilaxis, habitualmente con la
administración de isoniacida durante 6-9 meses, actitud que es sumamente importante en
personas en las que se concibe que tengan una eIcH considerable o un prendimiento y
recuperación de células T muy retrasado en el tiempo.
El tratamiento de la ITL es posible con regímenes de tuberculostáticos alternativos a la

isoniacida, e incluso con pautas más cortas de 3-4 meses con dos fármacos, pero la inclusión
en estos esquemas de la rifampicina supone un cúmulo de potenciales complicaciones
derivadas de su toxicidad (hepatotoxicidad, p. ej.) y del gran número de interacciones
farmacológicas que produce a nivel del citocromo P450, muy especialmente con bastantes
de los fármacos inmunosupresores utilizados en el manejo de la EICH. Recientemente, en
el ámbito del TOS se ha publicado la experiencia de tratamiento de la ITL con un régimen
alternativo de fluoroquinolonas (levofloxacino) a las pautas clásicas con isoniacida, pero
se ha comunicado una tasa inaceptablemente alta de efectos adversos, especialmente en
forma de tendinopatías25.
Dado que no existe consenso respecto al cribado de la ITL con prueba de la tuberculina y/o
con técnica de IGRA (QuantiFERON-TB Goldä), algunos autores enfatizan sobre la importancia
de decidir la implantación de una quimioprofilaxis primaria anti-tuberculosa en países en
desarrollo con alta prevalencia de casos de tuberculosis.
La prevención de los pacientes candidatos o sometidos a TPH con vacunación mediante

vacuna BCG (Bacilo de Calmette-Guerin, o cepa atenuada de Mycobacterium bovis) está
contraindicada al tratarse de una cepa viva/viva-atenuada de micobacteria y poder someter
al paciente a riesgo de enfermedad activa tanto de órgano como incluso con formas
diseminadas26.
las otras micobacterias no tuberculosis, tanto de rápido (complejo M. fortiutum-chelonea-

abcessus, Mycobacterium marinum) como de lento crecimiento (Mycobacterium kansasii,
Mycobacterium avium-complex, Mycobacterium genavense), son causa de enfermedad
tardía tras el tPH, especialmente aquellas formas que afectan a los pulmones, ganglios
linfáticos o tienen diseminación hematógena. La prevención de estas infecciones es realmente
dificultosa, pero su reconocimiento en cuanto a síntomas y signos típicos es clave dada la
necesidad de usar regímenes antimicobacterianos alternativos de forma prolongada.

3.2 Infecciones por hongos

En la actualidad, las infecciones fúngicas invasoras (IFI) en el receptor de un TPH constituyen,
sin duda, las que más interés suscitan. Ello ha sido debido al cambio epidemiológico ocurrido
en las dos últimas décadas en las IFI de los pacientes oncohematológicos en general, y de
los sometidos a TPH en particular. Por un lado, se ha producido un marcado incremento en
su incidencia (del 200-400%), y, por otro, los aspectos microbiológicos se han modificado,
tanto por la disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas (como las pruebas de anticuerpos
anti-micelio de Candida, el antígeno galactomanano de Aspergillus, la determinación de
b-glucano, los métodos de biología molecular por Pcr) como por el viraje en la tendencia
hacia la aparición de las micosis emergentes por hongos hasta ahora muy inhabituales o que
incluso se consideraban como comensales o poco patógenos.
Las profilaxis antifúngicas y los muchos tratamientos empíricos han constituido un fenómeno
de presión selectiva favorecedor de estos cambios ecológicos. En estos pacientes se ha
observado un notable descenso en la frecuencia y mortalidad asociada con la candidemia,
junto a una desviación hacia el aislamiento de especies distintas de C. albicans27, algunas
con resistencia intrínseca (C. krusei) o fácilmente adquirida (C. glabrata) a los azoles, en
especial a fluconazol e itraconazol, que han sido los principales agentes empleados en la
profilaxis primaria hasta ahora28, dado que recientemente se han obtenido nuevos datos
más favorables con posaconazol y voriconazol. Esta profilaxis ha llevado a una reducción de
la incidencia de candidemia del 12% a 4,5%. Sin embargo, los patógenos predominantes, C.
albicans y C. tropicalis, han sido sustituidos por C. glabrata y C. krusei.
los factores de riesgo tradicionales de candidemia, como la enfermedad del injerto contra
el huésped, la neutropenia, el uso de corticosteroides y la irradiación corporal total, han
cambiado en los pacientes sometidos a TPH que reciben profilaxis con fluconazol. Así, la
bacteriemia, el uso de quinolonas y la enfermedad por citomegalovirus se han configurado
como predictores significativos de candidemia en esta población29. sin embargo,
paralelamente a este declinar en la candidemia, el fenómeno que actualmente preocupa
en el paciente con tPH es el incremento de las infecciones por Aspergillus y otros mohos
emergentes, a lo que han contribuido no sólo las prácticas de profilaxis antifúngica sino la
introducción de nuevas modalidades de TPH, el empleo de otras estrategias profilácticas
(ganciclovir frente a citomegalovirus) y los avances en las técnicas diagnósticas del
laboratorio micológico.
en cualquier caso, las IfI por Aspergillus spp. Son ahora las micosis más frecuentes en
pacientes oncohematológicos y las que siguen ocasionando la mayor mortalidad (del
50-95%). las infecciones por Candida en el TPH han disminuido un 50% o más, mientras
que las producidas por Aspergillus spp. se han triplicado. Este cambio micológico supone
una diferencia contrastada con otros pacientes inmunocomprometidos o críticos, en los
que Candida spp. sigue siendo la IFI predominante (pacientes quirúrgicos, ingresados en
cuidados intensivos, algunos tipos de TOS). A su vez, ello ha provocado un cambio en la

estrategia de manejo de la IFI, utilizándose en los de más alto riesgo profilaxis con azoles de
más amplio espectro, o de espectro extendido (a hongos filamentosos), como posaconazol y
voriconazol, dada la falta de actividad y de espectro del clásico fluonazol o de los problemas
serios de biodisponibilidad de las formulaciones de itraconazol.
Algún estudio ha dado un papel relevante al uso de candinas (como micafungina) en

profilaxis primaria de las IFI, cuando las interacciones farmacológicas de los azoles o su
toxicidad (hepática y de otros tipos) son problemáticas o inasumibles. También los agentes
polienos (como anfotericina B) se han utilizado, actualmente en formulaciones lipídicas,
para profilaxis antifúngica, bien a dosis más bajas que las de tratamiento (1 mg/kg/d) o bien
por vía nebulizada en aerosol inhalado combinado con fluconazol oral.
La elección de un determinado esquema o fármaco de profilaxis antifúngica es evidente

que condicionará las posteriores estrategias de rescate, como son el tratamiento anticipado
o la terapia empírica antifúngica. Aunque la diversidad etiológica de las IFI en el TPH es
muy amplia, la inmensa mayoría (90%) están producidas por hongos del género Candida
spp. y Aspergillus spp. Sin embargo, las IFI causadas por otros hongos, como mohos del
género Fusarium, Scedosporium y los zigomicetos, o bien levaduras del género Trichosporon,
Geotrichum y Saprochaete (antes Blastoschizomyces)30, están aumentando, por lo que cada
vez es más frecuente encontrar en la práctica alguna de estas infecciones.
Debe tenerse en cuenta que estas “micosis emergentes” conllevan problemas especiales de
diagnóstico y de tratamiento, siendo aconsejable su identificación a nivel de especie por los
patrones especiales de multirresistencia a antifúngicos que algunas de ellas poseen.
actualmente, Pneumocystis es considerado un hongo, aunque durante décadas se le

consideró un protozoo, y Pneumocystis jiroveci es el nombre que ha sustituido al clásico
Pneumocystis carinii que afecta a los seres humanos. En el TPH sin profilaxis específica, este
hongo era una causa frecuente de neumonías (casi un 15%), que aparecían típicamente
entre los días +30 a +90 postrasplante. Hoy, gracias a la profilaxis universal, muchos de los
pocos casos que se producen, ocurren más allá de los 6 meses post-tPH.
Lo más importante es, pues, la adecuada profilaxis, con lo que se reduce notablemente
su incidencia, casi llegando a 0-1%. una incidencia elevada de P. jiroveci en una unidad de
TPH traduciría probablemente una política de prevención inapropiada, o cambios ecológicos
importantes, con la aparición de cepas resistentes a los fármacos utilizados en profilaxis,
mayor diseminación ambiental o factores nuevos de virulencia. Si se desarrolla neumonía,
la mortalidad sigue siendo muy elevada (en torno al 60%). La profilaxis de elección es, sin
duda, el cotrimoxazol (combinación de trimetoprima más sulfametoxazol).
En el TPH, otras opciones y pautas alternativas (dapsona, pentamidina, atovacuona) se

asocian con una incidencia claramente mayor de neumonía por Pneumocystis. todos los
receptores de alo-TPH deben recibir la profilaxis desde 1-2 semanas antes del trasplante, y
reiniciarla una vez conseguido el injerto. Si éste se demorara, debería utilizarse una profilaxis

alternativa a partir del día +30 o +40 del TPH, o bien emplear cotrimoxazol pese a la ausencia
de prendimiento. Es probable que el beneficio de la profilaxis apropiada superara el riesgo
de interferencia con el injerto. La profilaxis ha de continuarse como mínimo hasta el sexto
mes postrasplante, y debería prolongarse o reinstaurarse si el paciente recibe tratamiento
inmunosupresor, desarrolla eIcH o presenta recidiva de su enfermedad de base.
En los auto-TPH, la necesidad de realizar esta profilaxis es menor, y se aconseja sólo en

pacientes con neoplasias hematológicas malignas (linfomas y leucemias), en aquellos con
regímenes de acondicionamiento intensivo o con manipulación del inóculo (p. ej., selección
CD34 positiva), y en los que han recibido análogos de las purinas recientemente, siendo la
duración recomendada de la profilaxis también de 6 meses.
3.3 Infecciones víricas

Dentro del gran grupo de pacientes oncohematológicos, los receptores de TPH han sido
clásicamente los que han padecido mayor número y variedad de infecciones por virus. No
sólo la frecuencia ha sido elevada durante décadas, sino también la mortalidad, y, por tanto,
en ellos es en quienes mejor se han estudiado aspectos de la patogenia, clínica, profilaxis
y tratamiento antiviral. Aunque inicialmente la atención se centró predominantemente en
las infecciones por virus clásicos del grupo herpes (VHS, VVZ, CMV y VEB), actualmente han
ganado importancia las infecciones por diversos virus respiratorios31 (gripe, parainfluenza,
virus respiratorio sincitial [VRS]32, metapneumovirus), adenovirus, parvovirus, poliomavirus
(virus JC y BK) y los nuevos virus herpes (en particular herpesvirus humano tipo 6 [VHH-6])33.
El CMV ha sido durante décadas el agente infeccioso causante de mayor morbimortalidad

en el alo-TPH, y hasta uno de cada cinco pacientes moría por enfermedad por CMV. En
la actualidad, esta complicación ha disminuido muy llamativamente gracias a la enorme
actividad investigadora en los factores de riesgo, aspectos de diagnóstico precoz y
tratamiento efectivo sobre CMV34.
La infección primaria por CMV ha sido reducida de una histórica tasa de incidencia del
40% al 1-4% en receptores de TPH seronegativos para CMV mediante el uso de productos
sanguíneos seronegativos o con filtrado de leucocitos durante las transfusiones.
La reactivación de CMV ha descendido del 70% en pacientes con alo-TPH seropositivos al

CMV y del 45% en el auto-TPH al 20-40% de antigenemias gracias al uso de terapia anticipada
con ganciclovir o foscarnet. Los resultados con aciclovir y valaciclovir han sido más variados.
así, en los estudios más recientes, la mortalidad por cmv en el alo-tPH se encuentra en
torno al 1-4%. Con la práctica actual del empleo de ganciclovir en terapia precoz, tanto en
profilaxis como de forma anticipada, la media del tiempo de inicio de enfermedad de órgano
por CMV se ha diferido de 1-2 meses a más de 6 meses post-TPH, lo que indica que es
necesaria una duración más prolongada de la vigilancia de CMV en los grupos de alto riesgo.
Las manifestaciones de órgano debidas a enfermedad por CMV incluyen la neumonía (63%),
esofagitis y enterocolitis (25-30%) y retinitis (5%).

Son frecuentes también la mielosupresión relacionada con la viremia (el llamado “síndrome
por CMV”), febril o no, y la hepatitis. Menos habituales son la encefalitis, ventriculitis,
nefritis, artritis y cistitis. La neumonía por CMV ocurre ahora en menos del 5% de los alo-
TPH seropositivos al CMV que reciben profilaxis o terapia anticipada con ganciclovir durante
los primeros 100 días postrasplante. sin embargo, la tasa de mortalidad de la neumonía
por CMV sigue siendo elevada, cercana al 50%, incluso pese a la pronta instauración de
tratamiento con ganciclovir combinado con inmunoglobulinas intravenosas. Por ello, debido
a que el tratamiento de la enfermedad establecida es tan insatisfactorio y su mortalidad
tan alta, lo fundamental es prevenir su aparición mediante las diferentes estrategias de
prevención existentes.
Muchos de los grupos trasplantadores de nuestro medio prefieren las pautas de tratamiento
precoz de la infección (combinadas o no con profilaxis con aciclovir, o similares) a la
profilaxis universal con ganciclovir. Para ello, los pacientes deben someterse a una vigilancia
microbiológica estrecha (semanal, habitualmente) mediante el empleo de marcadores
subrogados (antigenemia pp65 de CMV, cuantificación de la carga viral mediante técnicas
moleculares), administrándose un tratamiento precoz frente a CMV eficaz en caso de
detectar la infección.
El desarrollo de una respuesta de linfocitos T citotóxicos específica de CMV es fundamental

para la reconstitución de una inmunidad normal y para proteger de la enfermedad por CMV
tardía. Las inmunoglobulinas intravenosas a largo plazo pueden retrasar la recuperación de
la inmunidad frente a cmv. en pacientes que permanecen con riesgo de enfermedad tardía,
la monitorización de CMV mediante antigenemia o técnicas cuantitativas de reacción en
cadena de la polimerasa debería continuarse más allá del día +100 post-TPH, dado que en
la actualidad la forma de presentación más frecuente es la enfermedad tardía por CMV
debido a las estrategias de prevención mencionadas. Los pacientes tratados con aciclovir
seguido de ganciclovir o aquellos tratados con ciclos seriados de ganciclovir pueden tener un
riesgo aumentado de desarrollar resistencia genotípica. Los episodios de citomegalovirosis
resistente deben ser tratados con foscarnet o cidofovir, hasta que las pruebas de resistencia
moleculares confirmen la mutación UL97 de CMV y, por tanto, la resistencia virológica.
El tratamiento prolongado con ganciclovir parece retrasar la recuperación de la actividad

de linfocitos T citotóxicos, bien por un efecto directo sobre los mismos o bien por limitación
de la cantidad de antígeno expuesto ante los linfocitos. Esta inmunodeficiencia podría ser
revertida cuando los linfocitos T citotóxicos fueran transferidos de forma adoptiva, pero esta
tecnología sólo está disponible en centros muy determinados.
dadas las limitaciones de espacio en este tema, el resto de peculiaridades y comentarios de

otros importantes virus implicados en las infecciones del paciente con tPH se exponen en
la T .

Tabla 4. Características de las principales infecciones víricas en el TPH.
T f e m T
ganciclovir,
valganciclovir, foscarnet,
viremia 30-70% síndrome por cmv 1-4% cidofovir; letermovir,
C
enfermedad 1-5% Enfermedad de órgano (50%, neumonía) maribavir, brincidofovir;
Inmunoterapia adoptiva
células t
Gingivoestomatitis (85%), general <1%
Con profilaxis 30% aciclovir, famciclovir,
esofagitis, encefalitis, neumonitis, (~40% en
Sin profilaxis 80% valaciclovir, foscarnet
hepatitis, formas diseminadas formas graves)
Herpes zóster (85%) general 1%
aciclovir, famciclovir,
50% Forma varicelosa (15%); (50% en formas
valaciclovir
Diseminación en el 15% viscerales
ELPT (< 1-25%); Rituximab (anti-CD20),
Reactivaciones en
e leucoplasia vellosa, anemia, 90% en elPt Infusión linfocitos
el 30-60%
mononucleosis, meningoencefalitis donante frente a veB
Erupción cutánea precoz
Mielosupresión / fallo injerto Según ganciclovir
Reactivaciones en
HH Encefalitis entidades; 50% foscarnet
el 35-70%
Exacerbación EICH aguda en encefalitis cidofovir
Neumonitis intersticial, hepatitis
Infecciones tracto respiratorio

a 1-80%, según amantadina, zanamivir,
10-40% superior, traqueobronquitis,
rs entidades olsetamivir;
neumonías graves;
Ribavirina;
Gastroenterocolitis, neumonitis,
6% en auto-tPH 50-75% (formas Cidofovir;
a cistitis hemorrágica, hepatitis,
12% en alo-tPH diseminadas) Inmunoterapia adoptiva
nefritis; Formas diseminadas
células t
Crisis aplásicas / Fallo injerto
DNA+ (MO/ Según
exantemas cutáneos
p sP) en 2-5% entidades; 3% Inmunoglobulinas iv.
Hepatitis, peri-miocarditis,
postrasplante en miocarditis
neumonitis, artritis
Reactivación
y eliminación
Cistitis hemorrágica (BK), Según
p urinaria de Cidofovir; Leflunomida;
¿nefritis?, neumonía; entidades; 50-
C BK en el 50%; Inmunomodulación
lmP (Jc) 90% en lmP
Reactivación de
Jc en el 7%
vHB (HBsag+): Riesgo reactivación VHB post-TPH:
lamivudina, adefovir,
0-15% de 66% en auto-TPH, 80% en alo-TPH;
entecavir, interferon
receptores pre- Hepatitis fulminante (VHB > VHC) 3-10%, según
(vHB)
tPH Riesgo reactivación VHC post-TPH: tipo de virus y
H HC Interferón + Ribavirina
vHc (rna+): 4% 15% en auto-TPH, 90% en alo-TOH; entidad
(vHc)
de receptores Hepatitis crónica - cirrosis (VHC >
pre-tPH vHB)
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; EICH: enfermedad del injerto contra huésped; ELPT:
enfermedad linfoproliferativa postrasplante; CMV: citomegalovirus; VRS: virus respiratorio sincitial; MO:
médula ósea; SP: sangre periférica; LMP: Leucoencefalopatía multifocal progresiva; VHB: virus de la hepatitis
B; VHC: virus de la hepatitis C.

3.4 Otras infecciones: Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una infección poco frecuente tras el TPH (< 1%) y ocurre casi
exclusivamente en los receptores de alo-TPH seropositivos para Toxoplasma gondii,
generalmente en pacientes con eIcH, y dentro de los primeros 6 meses postrasplante
(mediana de presentación en el día +64). La mayoría de las infecciones ocurren por
reactivación de microorganismos latentes.
En nuestro país, la seroprevalencia es cercana al 40-50% de la población. El donante de
progenitores tiene un papel menor en la transmisión de este patógeno, a diferencia de
algunos TOS (como el cardiaco). Con frecuencia, el diagnóstico no se sospecha en vida
y se llega a él en la autopsia (25-80%). no obstante, la mortalidad es elevada, incluso
diagnosticándose en vida.
La afectación clínica más frecuente es la del sistema nervioso central, como en otros
inmunosuprimidos, pero también es posible la presentación extracerebral y diseminada35.
La profilaxis con cotrimoxazol utilizada para P. jiroveci puede prevenir las infecciones por T.
gondii, aunque su eficacia no es completa. La duración de la profilaxis de la toxoplasmosis
sería similar a la de la pneumocistosis, pero estaría indicada sólo en los alo-TPH seropositivos
a Toxoplasma. De forma alternativa, en alérgicos a sulfamidas, puede emplearse una
combinación de clindamicina, pirimetamina y leucovorín.
04 PrevencIón de las InfeccIones en el tPH y vacunacIones

Las medidas preventivas de la infección en los receptores de un TPH deberían dirigirse hacia:
a) La prevención de infecciones causadas por patógenos del tracto digestivo, piel y
mucosas y tracto respiratorio, o bien por reactivación de microorganismos en estado
latente (infecciones endógenas), mediante la descontaminación intestinal selectiva
aerobia de microorganismos endógenos con antibióticos orales y la adopción de pautas
de quimioprofilaxis.
b) La prevención de infecciones causadas por agentes presentes en el ambiente que
circunda al enfermo (infecciones exógenas), a través de medidas preventivas de la
exposición ambiental o de aislamiento. Las medidas más importantes son el lavado
de manos, la higiene oral, las dietas con bajo contenido bacteriano y los métodos de
filtración y depuración del aire.
Muchas de estas medidas preventivas frente a la infección bacteriana en particular van
encaminadas a la prevención de la exposición a los agentes bacterianos, a la prevención de
la enfermedad precoz (días 0 a +100 post-TPH) y a la prevención de la enfermedad tardía
(días >100 post-tPH)36.
en la T se enumeran las principales medidas profilácticas, según el tipo de TPH, las
cuales no dejan de ser una interpretación y visión personal, que pueden ser comunes o
diferentes en distintos centros trasplantadores y podrían no coincidir con lo expresado en
otros capítulos o temas, como el de infecciones virales y fúngicas.

Tabla 5. Medidas de prevención y actuaciones profilácticas recomendadas en el TPH.
alo-tPH
auto-tPH
fase del tPH Profilaxis convencional
Convencional AR*
DNE/TSCU
fase 1 Lavado manos-higiene ++ ++ ++ ++
(días 0-30; Pentamidina inhalada aerosol* + + + +
periodo de fluoroquinolona v.o. + +
neutropenia) fluconazol v.o. + +
Posaconazol / Voriconazol + ++
Aciclovir v.o.** + + + +
aciclovir iv. - ±***
Ig iv. #
-# -#
dietas bajo contenido bacter. + + + +
filtros HePa + ++
medidas de aislamiento& + ±
(días +31 a dietas bajo contenido bacter. + +
+100) Itraconazol ±£ +£
Voriconazol /Posaconazol ±£ +£
Cotrimoxazol**** + + ++ ++
aciclovir v.o. - -
aciclovir iv. - ±***
Ig iv. #
-# -#
Ganciclovir/foscarnet***** + + + ++
(> día 101; si Itraconazol - - ±£ ±£
EICH crónica) Voriconazol /Posaconazol - - ±£ ±£
cotrimoxazol - - ++ ++
Penicilina v.o. - - ± ±
Vacunación + + ++¥ ++¥
TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; DNE: donante no emparentado; TSCU: trasplante de

sangre de cordón umbilical; AR: auto-TPH de alto riesgo; v.o.: vía oral; iv.: vía intravenosa; Bacter.: bacteriano;
Ig: Inmunoglobulinas.
(-): medida preventiva no recomendada; (±): medida de eficacia dudosa; (+): medida recomendada; (++):
medida fuertemente recomendada.
*: O bien administrar cotrimoxazol hasta el dia “0”.
**: En pacientes con serología positiva a VHS, si bien en el TPH de DNE se debe plantear extender la profilaxis
al CMV con aciclovir a altas dosis (500 mg/m2 cada 8 horas).
***: A dosis altas con el fin de prevenir reactivación de CMV.
#
: Excepto en el alo-TPH o auto-TPH por mieloma o linfoma con hipogammaglobulinemia severa (100 mg/kg/
semana).
&
: otras diferentes al lavado de manos y empleo de mascarilla.
£
: Sólo si EICH activa con tratamiento inmunosupresor.
****: O bien pentamidina inhalada si no es bien tolerado o existe neutropenia o mielotoxicidad.
*****: De forma preventiva según PCR para CMV.
¥
: En el caso de EICH crónica extensa y activa convendría demorar la vacunación hasta su resolución.

Uno de los aspectos actualmente más controvertidos y discutidos, tanto en nuestro

panorama nacional como en el internacional, es la indicación o no de regímenes de profilaxis
antibacteriana, especialmente realizados con la prescripción de fluoroquinolonas, y en qué
pacientes exclusivos y en qué momentos de riesgo diferenciados podría llevarse a cabo. Por
un lado, se aduce que la resistencia a fluoroquinolonas en cepas causantes de bacteriemia
será, e incluso es ya de forma clara, un fenómeno esperado a medida que la profilaxis con
las mismas se recomiende y use ampliamente durante la neutropenia de forma universal e
indiscriminada37. Por otro lado, se comunica que la tasa de resistencia a fluoroquinolonas en
E. coli, uno de los ejemplos de enterobacteria más susceptibles de ilustrar la conversión hacia
la resistencia ante la exposición a antibióticos, se ha incrementado independientemente del
uso de las profilaxis38,39.
Cabe pensar que debido al aumento global de la resistencia a fluoroquinolonas entre las
enterobacterias, sea cual fuere su principal origen o factor de promoción, el beneficio de la
profilaxis con esta familia de inhibidores de la ADN-girasa es incierto hoy en día, y su eficacia
se encuentra muy reducida cuando la prevalencia de la resistencia a fluoroquinolonas en
Bgn supera el 20%40,41. Por tanto, abolir la indicación de profilaxis con fluoroquinolonas
podría ser razonable en la era de la MDR, pero en algunos centros se ha observado un
repunte de bacteriemias por bacterias Gram-negativas después de haber interrumpido la
profilaxis42,43.
Aunque la profilaxis con fluoroquinolonas ha demostrado en algunos centros disminuir el

número de episodios de neutropenia febril, de bacteriemias, pudiendo acortar la duración
de los tratamientos empíricos y de la hospitalización, su uso ha conllevado la necesidad de
modificar los fármacos elegidos en el tratamiento empírico de la neutropenia febril, a veces
con inclinación a un mayor empleo en la prescripción de carbapenemas44, casi paralelo al
incremento de las tasas de resistencia a quinolonas y de la presencia de enterobacterias
productoras de Blee.
Por todo ello, el asentamiento de la indicación de profilaxis antibacteriana con

fluoroquinolonas en el momento actual debe ser una decisión individualizada de cada centro
o grupo trasplantador, basado en su epidemiología local y características de sus pacientes,
así como de los principales factores de riesgo que puedan ostentar, sabiendo que cualquier
buena decisión no está exenta de consecuencias negativas y de cierto “peaje” ecológico, e
incluso económico, a pagar. Como conclusión a todas estas disquisiciones sobre la profilaxis
antibacteriana con fluoroquinolonas, actualmente sus indicaciones y matizaciones se pueden
resumir en el siguiente pliego de recomendaciones45, categorizadas por su grado o nivel de
evidencia T

Tabla 6. Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica en el paciente oncohematológico y su

grado de evidencia.
reComendaCi n e idenCia
Indicada en “bajo riesgo”, respecto a fiebre e infección i
Indicada en “bajo riesgo”, respecto a mortalidad C ii
Indicada en “alto riesgo”, respecto a fiebre e infección ai
Indicada en “alto riesgo”, respecto a mortalidad ii
fluoroquinolonas preferidas sobre cotrimoxazol a ii
Fármaco de elección: Ciprofloxacino (500 mg/12h vo) o
a ii
levofloxacino (500 mg/24h vo)
Adición de un agente activo sobre Gram-positivos a la profilaxis
e ii
con quinolonas (desaprobado)
Comienzo de la profilaxis con el inicio de la neutropenia en
iii
pacientes de “bajo riesgo”
Comienzo de la profilaxis con el principio de los fármacos
iii
citostáticos en pacientes de “alto riesgo”
Fin de la profilaxis con la salida de neutropenia o con el
iii
comienzo de antibioterapia empírica por fiebre
Uso de fluoroquinolonas en tratamiento empírico si fueron
e iii
empleadas en profilaxis (desaconsejado)
* Una clasificación para poder calificar las recomendaciones según el grado de solidez y valoración de la
calidad de los datos y resultados de los estudios disponibles (evidencias) en los que se fundamentan (las
profilaxis antibacterianas en este caso) se muestra en el o , al final de este Tema, en el apartado de
adend m, siguiendo la normativa adaptada de la IDSA (Infectious Disease Society of America) y de otras
organizaciones o sociedades.
4.1 Vacunaciones
Los receptores de un TPH, tanto autólogo como alogénico, pierden la capacidad de
respuesta frente a estímulos antigénicos de forma variable, por lo que será necesaria su
revacunación tras el trasplante. La vacunación debe considerarse una práctica sistemática
en todos los receptores de tPH, y todos los pacientes deben incluirse en un programa
que incluya una serie de vacunaciones sistemáticas. Los auto-TPH y los alo-TPH sin EICH
ni tratamientos inmunosupresores deberán ser revacunados a los 6 meses del trasplante.
En los pacientes con EICH y/o con tratamiento inmunosupresor lo más aconsejable es diferir
la vacunación. Esta demora es necesaria puesto que difícilmente se conseguirá una respuesta
antigénica apropiada a la vacuna. En la T se muestra el calendario de recomendaciones
vacunales más aceptado en nuestro país. Además de las vacunas de uso habitual, existen
otras de indicación individualizada, y otras que están contraindicadas.

en principio, como norma general, todas las vacunas con agentes vivos se deben considerar
contraindicadas (para el paciente y para su entorno familiar inmediato) por el grave riesgo
de efectos adversos y de provocar infección sistémica o diseminada. Las únicas vacunas de
virus vivos que son seguras y eficaces en el TPH son la vacuna del sarampión, la rubéola
y la parotiditis, mientras se administren con determinadas precauciones. Debido a las
peculiaridades del TPH, muchas de las recomendaciones planteadas en otros pacientes con
inmunocompromiso de otras causas tienen una extrapolación relativa en estos enfermos.
Por ello, existen guías con recomendaciones, bien aproximativas o incluso específicas,
de vacunación en receptores de TPH a nivel nacional46,47, europeo48, norteamericano49 e
internacional50.
tabla 7. Programa de vacunaciones y calendario recomendado en el tPH.
T m n T TpH
Gripe* anual Alo/Auto
Sarampión (triple vírica)*** alo
Poliomielitis (inactivada) Alo/Auto
VHB**** Alo/Auto
Tétanos – difteria# Alo/Auto
Haemophilus influenzae Alo/Auto
Streptococcus pneumoniae
- Polisacárida 7 o 12 1 Alo/Auto£
- conjugada 7 o 13-valente& 3, 6, 12 3
*: Vacunar con una dosis cuando corresponda por campaña anual, al menos los dos primeros años y
posteriormente cada año en pacientes de alto riesgo (vacunar a personal sanitario y familiares convivientes
cercanos); la vacunación antigripal antes del sexto mes es poco probable que consiga respuesta. No
administrar vacuna antigripal por vía nasal, dado que esta formulación es con cepas de virus vivos atenuados.
**: En algunos casos se prescribe doble dosis de vacuna antigripal para intentar conseguir mayor
inmunogenicidad y respuesta protectora.
***: Sólo en receptores de alo-TPH, con más de 2 años cumplidos tras el trasplante, sin EICH y sin tratamiento
inmunosupresor por cualquier motivo.
****: En pacientes con HBsAg negativo y sin anticuerpos anti-HBs de protección, se puede optar por una
pauta de administración corta o precoz o una pauta diferida o tardía de vacunación.
#: Revacunación cada 10 años.
&: Indicación no aprobada en todos los países y con cobertura de financiación variable según regiones o
ccaa.
£: En todos los trasplantes alogénicos, pero sólo en subgrupos de auto-TPH como el realizado en pacientes
con enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple o asplenia.

Se han comunicado y descrito casos graves, incluso mortales, por bacterias capsuladas,
VHB, gripe y sarampión en pacientes con TPH. Aunque estas infecciones no disponen de una
quimioprofilaxis y/o tratamiento eficaz, todas ellas pueden prevenirse actualmente mediante
vacunación. La respuesta vacunal es buena frente a la vacuna del VHB, H. influenzae, tétanos,
difteria y poliomielitis (inactivada); es regular y menos óptima para el caso de la gripe, e
insuficiente o mala para el neumococo de forma general mientras sólo se ha dispuesto
de vacuna polisacárida, situación que parece haber cambiado con el advenimiento de las
vacunas conjugadas 7 y 13-valente, mucho más inmunogénicas y capaces de crear respuestas
más eficaces y prolongadas en el tiempo.
Una gran proporción de pacientes que exhiben una adecuada inmunidad antes del trasplante
frente a infecciones bacterianas y víricas prevenibles mediante vacunación, pierden sus
anticuerpos en el periodo post-trasplante. Si a ello añadimos la débil situación inmunológica
que muchos presentan antes del TPH, se entiende porqué la situación inmunitaria post-
trasplante puede ser tan deficiente, todo lo cual debe estimular aún más la necesidad de
unas recomendaciones de inmunización post-TPH.
en la actualidad, respecto a la S. pneumoniae en pacientes sometidos

a tPH, las sugerencias de los autores expertos en la materia aconsejan las siguientes
recomendaciones:
• Que ésta se realice después del trasplante (B-I).
• Que se lleve a cabo con vacuna conjugada anti-neumococo, hepta o trece-valente,

según disponibilidad.
• Que el tiempo para iniciar la vacunación tendría su mejor momento entre los 3-6 meses
post-tPH.
• Que el número de dosis debe ser entre 3 y 4.
• Que puede mejorarse el resultado mediante la vacunación del donante, aunque sea
practicable sólo en determinados contextos del TPH, y debería considerarse cuando el
receptor está en alto riesgo de padecer EICH crónico.
No puede recomendarse un intervalo de tiempo uniforme entre las dosis, dado que
diferentes intervalos han sido utilizados en cada uno de los estudios. Como regla general, se
establece un mínimo de 1 mes entre las distintas dosis, lo cual parece un periodo razonable.
A continuación de la serie primaria de tres dosis de vacuna conjugada, se ha propuesto
administrar una dosis de vacuna anti-neumocócica polisacárida 23-valente con el objetico de
ampliar la respuesta inmune (cobertura) a mayor número de serotipos (B-III). En pacientes
con EICH crónica que posiblemente tengan una pobre respuesta a la vacuna polisacárida
23-valente, debería considerarse la administración de una cuarta dosis de vacuna conjugada
en vez de aquella (c-III).

acaban de ser publicados los resultados de un ensayo clínico abierto (Clinical trials
registration: NCT00980655) de vacunación de pacientes receptores de un alo-TPH (n=
251) a los 3-6 meses del trasplante con tres dosis de vacuna anti-neumocócica conjugada
13-valente, a intervalos de 1 mes entre las dosis, y seguido el esquema de una cuarta dosis
6 meses después y de una dosis de vacuna polisacárida 23-valente un mes más tarde,
midiendo la inmunogenicidad en momentos temporales preestablecidos y evaluando la
seguridad de la vacuna51.
En la población evaluable en cuanto a inmunogenicidad (n=216, con edad media de 37.8 años)
el aumento de la media geométrica de las concentraciones medias de inmunoglobulina g
(IgG) desde el valor basal hasta la medición posterior a la tercera dosis mostró un incremento
significativo en los niveles de anticuerpos para todos los serotipos incluidos en la vacuna
conjugada 13-valente. Se observó un cierto declinar a partir de los siguientes 6 meses, un
aumento significativo del valor desde el periodo previo al posterior a la cuarta dosis y un
escaso cambio después a la vacunación con la vacuna polisacárida 23-valente. Las reacciones
locales o sistémicas fueron más frecuentes tras la cuarta dosis.
experimentaron reacciones adversas graves seis pacientes, posiblemente relacionadas

con la vacuna conjugada 13-valente (parálisis facial, eritema en el punto de inyección,
fiebre, anemia hemolítica autoinmune y sospecha de falta de eficacia de la vacuna
después de la tercera dosis conduciendo a padecer infección neumocócica), con la vacuna
conjugada 13-valente y la polisacárida 23-valente (síndrome de guillain-Barré), o con la
vacuna polisacárida 23-valente (celulitis). Aunque se documentaron 13 muertes, ningún
fallecimiento estuvo relacionado con las vacunas del estudio.
Los autores del estudio multicéntrico internacional concluyen que un régimen de 3 dosis de
vacuna conjugada 13-valente frente al neumococo, seguido de una dosis “booster”, puede
proteger a los receptores de TPH frente a la enfermedad neumocócica invasiva. Puede que
la cuarta dosis se encuentre asociada con un aumento de los efectos secundarios locales y/o
sistémicos, aunque el perfil de seguridad global de un esquema de 4 dosis como éste puede
considerarse aceptable. no obstante, queda por establecer si esta mayor inmunogenicidad
de la vacuna conjugada, respecto a los estudios históricos con administración única de
vacuna polisacárida 23-valente absolutamente ineficaz y de insuficiente respuesta en estos
pacientes inmunodeprimidos, conseguiría alcanzar los objetivos de coste-eficiencia que
pudieran ser asumibles por los distintos sistemas de salud nacionales y/o autonómicos.
Aparte de la estrategia de vacunación como medida de inmunización activa, en la prevención

de la enfermedad neumocócica invasiva se pueden considerar algunas otras actuaciones,
con un grado variable de refrendación, como serían:
• Medidas basadas en las precauciones estándar para la prevención de la exposición en

pacientes hospitalizados infectados con S. pneumoniae (a-III), sobre todo en caso de
cepas resistentes.

• Profilaxis antibiótica prolongada: sólo para prevención de la infección por S.

pneumoniae como enfermedad tardía (> día 100) en Alo-TPH con EICH crónica, con
duración paralela al tratamiento activo del EICH (A-III), siendo la selección de la
antibioterapia guiada por los patrones de resistencia antibiótica locales.
• No se aprueba la recomendación (D-I) de administración de rutina mensual de

inmunoglobulinas por vía iv., más allá del tercer mes (> 100 días) del alo-tPH o auto-
TPH, salvo que exista hipogammaglobulinemia (niveles de IgG < 400 mg/dl), dado que
esta última se asocia con bacteriemia o infecciones sinopulmonares recurrentes.
• Tratamiento antibiótico empírico precoz: debería iniciarse en cualquier paciente con

TPH en el que se sospecha desarrollo de una enfermedad neumocócica invasiva,
independientemente del momento post-tPH, del status vacunal o incluso del uso de
profilaxis (A-III), en parte debido a que no todos los serotipos de neumococo están
incluidos en las vacunas y la inmunogenicidad conseguida frente a todos los serogrupos
y clonas dista mucho de alcanzar el 100%, pudiéndose dar además el fenómeno teórico
de reemplazo por serotipos no vacunales.
Aunque la penicilina y aminopenicilinas podrían seguir siendo agentes de elección, la

selección de la antibioterapia (de profilaxis o empírica) ante sospecha de enfermedad
neumocócica invasiva dependerá del patrón local de resistencias en neumococo a estos y
otros agentes β-lactámicos (cefalosporinas de segunda y tercera generación), así como a
otras familias (macrólidos y quinolonas).

05 conclusIones
durante el estudio de este tema sobre las infecciones en el tPH se deberá comprender que
puede establecerse un enfoque clínico absolutamente práctico y otra visión más teórica con
perspectiva científica de investigación.
Las complicaciones infecciosas en general, y las bacterianas, virales, o fúngicas en particular,

responden a un marcado fenómeno de cronopatología distribuida por periodos de riesgo
influenciados por factores del huésped, del tipo de TPH y de los microorganismos endógenos
y/o exógenos ante los que queda expuesto el enfermo trasplantado. De ahí la clasificación
de los periodos, en el momento pre y post-trasplante, y en este último a su vez, en tres fases:
preinjerto o de neutropenia, post-injerto precoz o periodo intermedio, y post-injerto tardía.
en bastantes ocasiones, y especialmente en la fase de neutropenia antes del prendimiento

del injerto, la bacteriemia, una de las formas más frecuentes de expresión de la infección
bacteriana, puede constituir la “punta del iceberg” de una infección focal oculta o dificultosa
de localizar. Por ello, una vez detectada, la bacteriemia (o fungemia) debe desencadenar
todo un proceso de esfuerzo diagnóstico de precisión, de una valoración pronóstica, de
una adecuación del tratamiento antimicrobiano que se hubiera iniciado desde la actitud
empírica ante la sospecha de sepsis, y de un control y seguimiento que valore si se consigue
el apropiado “clearance” de la misma en el torrente sanguíneo o espacio vascular.
En definitiva, se deberá tener presente el concepto de PATOCRONIA para realizar una

aproximación lo más precisa y correcta posible en el aspecto diagnóstico, así como para
llevar a cabo un manejo apropiado del enfermo, dado que la morbimortalidad de muchas de
estas infecciones, incluidas las del capítulo precedente sobre neutropenia febril, es muy alta.
Dada la heterogeneidad en su naturaleza, las infecciones en el TPH constituyen un modelo

deseado para la investigación de los factores de riesgo y del impacto de las profilaxis y los
tratamientos empíricos sobre estos procesos en las distintas modalidades de trasplante.
No obstante, se debe tener presente que de esa heterogeneidad podría derivarse cierta
confusión de la fuente de infección, condiciones subyacentes, los propios microorganismos
y la gravedad de la respuesta inflamatoria sistémica en su presentación o en la fase de
recuperación inmunológica, y en su desarrollo y pronóstico evolutivo final. Desde una
perspectiva clínica, las infecciones en el TPH configuran un desafío que con frecuencia hace
necesitar de la consulta de facultativos expertos y equipos multidisciplinares más allá de la
propia hematología.

adendum
Caja 1. Calificación de las recomendaciones según el grado de solidez y valoración de la

calidad de los datos y resultados de los estudios disponibles en los que se fundamentan.
C d
Buen grado de evidencia apoyado en la existencia de un número importante

a
de resultados que recomiendan su utilización
Mediano grado de evidencia apoyado en la existencia de un número

B
moderado de resultados que recomiendan su utilización
Pobre grado de evidencia apoyado en la existencia de un número limitado

C
de resultados que recomiendan o contraindican su utilización
Mediano grado de evidencia apoyado en la existencia de un número

D
moderado de resultados que contraindican su utilización
Buen grado de evidencia apoyado en la existencia de un número importante

e
de resultados que contraindican su utilización
Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico adecuadamente controlado y aleatorizado,

i de los que proceden los resultados obtenidos recomendando o
contraindicando la aplicación de la recomendación
Evidencia de ≥ 1 ensayo clínico bien diseñado aunque no aleatorizado, o

de estudios analíticos de casos y controles o de cohortes (preferiblemente
multicéntricos), de múltiples estudios de series temporales, o de
ii
conclusiones excepcionales obtenidas de estudios de experimentación no
controlados, de los que proceden los resultados obtenidos recomendando o
contraindicando la aplicación de la recomendación
Evidencia procedente de opiniones de autoridades científico-médicas

reconocidas, de la experiencia clínica acumulada, de estudios descriptivos
iii
o de los informes elaborados por comités de expertos, a partir de la cual se
recomienda o contraindica la aplicación de la recomendación

• rovira m, ruiz camps I. i

Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(7):477-86.
(Artículo de revisión general y lectura imprescindible para iniciarse en este campo, aunque
no tanto para los ya más iniciados, que acusa solo levemente el paso de tiempo, redactado
magníficamente por nuestras queridas y sabias “yayas” de la infectología hematológica y
del trasplante).
• Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al. m
Clin Microbiol
Infect 2012; 18 (3): 268-81.
(En este artículo se definen y resumen, de forma oficial por parte de un panel reconocido
de expertos en la materia, esos conceptos que no siempre tenemos claros sobre la
multi/extensa/pan-Resistencia bacteriana; al menos sirva de consulta y aclaración de
terminología y nomenclatura).
• Balletto E, Mikulska M. i H s C T
r . Mediterr J Hematol Infect Dis. 2015 Jul 1;7(1):e2015045. doi: 10.4084/
mJHId.2015.045.
(Por excelencia, la revisión clave, completa, integral y más actual sobre las infecciones
bacterianas en general en el paciente sometido a TPH; un vuelo rasante que dibuja todo
el paisaje a entender y comprender sobre este tema, con acercamientos y zooms en las
áreas más en controversia y con proyección de futuro; imprescindible su lectura).
• marr Ka. d
Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2012;2012:265-70.
(Un artículo conciso, preciso y clarísimo acerca de las infecciones tardías en el TPH que,
como no, lleva la firma de una autora e investigadora líder internacional en este campo,
la afamada Dra. Kieren A. Marr; no tiene desperdicio, todo es interesante y válido de
principio a final).

• Aguilar-Guisado M, Jiménez-Jambrina M, Espigado I, et al.; Spanish Network for Research

in Infectious Diseases. p
Clin Transplant 2011; 25(6): E629-38.
(Fruto de la cosecha nacional, una de las experiencias multicéntricas más recientes

y representativas del síndrome infeccioso neumónico en el paciente con alo-TPH;
interesantes datos de la cohorte de la Red RESITRA y del grupo GESITRA de trasplante
español).
• Bassetti M, Righi E. m Hematology Am

Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:428-32.
(Una interesante y práctica revisión, de lectura fácil y agradable, sobre el estado de la

cuestión de las principales cepas multirresistentes en Oncohematología, y como tratarlas
mejor y de forma más óptima desde el punto de vista de las actuales estrategias de
escalada/desescalonamiento).
• Trecarichi EM, Pagano L, Candoni A, et al; HeMABIS Registry—SEIFEM Group, Italy. C
i Clin
Microbiol Infect 2015; 21(4):337-43. doi: 10.1016/j.cmi.2014.11.022.
(..y aquí se resume la reciente experiencia multicéntrica de toda Italia a través del prolífico
y orientador grupo seIfem, gracias a sus registros nacionales bien interconectados y con
solvente aprovechamiento, en este caso para ilustrar los resultados de la bacteriemia
en los pacientes con neoplasias hematológicas en un periodo relativamente reciente
desde 2009-2012, confirmando la imparable desviación en la prevalencia entre bacterias
Gram-positivas a Gram-negativas como agentes causales, y resaltando el preocupante y
frecuente incremento de la mdr, al menos entre los Bgn).
• sanz J, cano I, gonzález-Barberá em, et al.
Biol Blood Marrow Transplant 2015; 21 (4): 755-60.
(..y aprovechando la estela, aquí se menciona nuestra reciente contribución, la del grupo
de La Fe de Valencia, ahondando en la epidemiología y resultado de la bacteriemia en
un subgrupo muy particular y complejo de TPH, el TSCU, con el fin de definir mejor este
proceso infeccioso en ese contexto y en el actual momento de dificultades terapéuticas
derivadas de nuestra peculiar situacion de MDR, envueltos por las carbapenemasas;
destaca la mortalidad de los Bgn respecto a los cgP, lo cual era de esperar, y la importancia
de incidir en medidas de prevención durante el acondicionamiento y en el periodo muy
precoz post-tscu).

• Mikulska M, Del Bono V, Viscoli C.

Curr Opin Hematol 2014 Nov;21(6):451-8.
(otro resumen impagable, con visión globalizadora de la infección bacteriana en el

paciente con TPH, de otro grupo italiano (como veis enormemente productivos tanto en
originales como en revisiones), en este caso del grupo de génova, con un líder renombrado
y reconocido mundialmente, como el Profesor C. Viscoli; atiende profundamente y con
dedicación la epidemiología local, las medidas de control de la infección, se preocupa
como no por la MDR y ahonda enriquecedoramente en los programas de stewardships).
s C i
T seimC
d a s m e m p
(una buen capítulo, como no podía ser de otra manera viniendo del dr. r. de la cámara,
aunque ya ha pasado cierto tiempo desde su redacción).
https://books.google.es/books?id=1FBKR_17ZFsC&pg=PA1487&dq=infeccion+en+el+
trasplante+de+progenitores+hematopoyeticos&hl=es&sa=X&ved=0CCQQ6AEwAW
oVChMIx8Dc5bDWxwIVCnEUCh0qBQ89#v=onepage&q=infeccion%20en%20el%20
trasplante%20de%20progenitores%20hematopoyeticos&f=false
s
geTH g
http://www.geth.es/index.php?option=com_content&task=blogsection&id=12&Item
id=146
s TpH
https://www.youtube.com/watch?v=CQ-sMw02jAI
s TpH
https://www.youtube.com/watch?v=YkFt3Sw03q0

a i
i 3ª edición. Autor: JM Aguado. Editorial ELSEVIER.

ISBN: 9788480866019. Fecha de publicación: 20/05/2010.
cuenta con los siguientes capítulos relacionados y de interés sobre el tema:
Cap. 7: Cronología y factores de riesgo de la infección en el paciente con trasplante de

progenitores hematopoyéticos.
Cap. 21: Consideraciones específicas atendiendo al tipo de trasplante. Trasplante de

médula ósea.
• Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, et al; European Society of Clinical Microbiology.
esCmid
g
Clin Microbiol Infect. 2014; 20 Suppl 1:1-55.
• moreno a, camps I. i
Enferm Infecc Microbiol Clin 2014; 32
(6):386–395.
p seimC n m
h t t p : / / w w w. s e i m c . o r g /c o n t e n i d o s / d o c u m e n t o s c i e n t i f i c o s /
procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia5a.pdf
p seimC C i i
http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/
seimc-procedimientoclinicoxi.pdf
p seimC Módulo 11: Infecciones

en el paciente neutropénico. coordinador: francisco gudiol. i
autor: miguel salavert.
(Página oficial del Grupo español de Trasplante Hematopoyético –GETH-).
(Página oficial de la Fundación Josep Carreras contra la Leucemia).

doC menT m
(Conferencias de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Bañeares; esta lógicamente

trata de las Infecciones en el paciente con trasplante de progenitores hematopoyéticos).
(Manual on-line de Información sobre Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos;

servei d’Hematologia clínica. Hospital de la santa creu i sant Pau, Barcelona).
(Página web sobre TPH de la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona).
06 referencIas BIBlIogrÁfIcas
1 Sable CA, Donowitz GR. Infections in bone marrow transplant recipients. Clin Infect Dis
1994; 18: 273–84.
2 Engels EA, Ellis CA, Supran SE, et al. Early infection in bone marrow transplantation:
quantitative study of clinical factors that affect risk. Clin Infect Dis 1999; 28: 256–66.
3 Marks DI, Cullis JO, Ward KN, et al. Allogeneic bone marrow transplantation for chronic
myeloid leukemia using sibling and volunteer unrelated donors. A comparison of
complications in the first two years. Ann Intern Med 1993; 119: 207–14.
4 Ochs L, Shu XO, Miller J, et al. Late infections after allogeneic bone marrow transplantation,
comparison of the incidence in related and unrelated donor transplant recipients. Blood
1995; 86: 3976–86.
5 Takenaka K, Gondo H, Tanimoto K, et al. Increased incidence of cytomegalovirus (CMV)

infection and CMV-associated disease after allogeneic transplantation from unrelated
donors. Bone Marrow Transplant 1997; 19: 241–8.
6 Krüger W, Rüssmann B, Kröger N, et al. Early infections in patients undergoing bone

marrow or blood stem cell transplantation – a 7-year single-centre investigation of 409
cases. Bone Marrow Transplant 1999; 23: 589–97.
7 Saavedra S, Jarque I, Sanz GF, Moscardo F, Jimenez C, Martin G, et al. Infectious

complications in patients undergoing unrelated donor bone marrow transplantation:
experience from a single institution. Clin Microbiol Infect 2002; 8: 725-33.

8 Parody R, Martino R, Rovira M, Vazquez L, Vazquez MJ, de la Camara R, Et al. Infectious

/ Non-infectious Complications Subcommittee of the Grupo Español de Trasplante
Hematopoyetico (GETH). Severe infections after unrelated donor allogeneic hematopoietic
stem cell transplantation in adults: comparison of cord blood transplantation with
peripheral blood and bone marrow transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2006;
12: 734-48.
9 Cordonnier C, Martino R, Trabasso P, Held TK, Akan H, Ward MS, et al; European Blood and
Marrow Transplant Group Infectious Diseases Working Party. Mycobacterial infection: a
difficult and late diagnosis in stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2004; 38:
1229-36.
10 Dettenkofer M, Wenzler-Röttele S, Babikir R, Bertz H, Ebner W, Ruden H, et al. Surveillance

of nosocomial sepsis and pneumonia in patients with a bone marrow or peripheral blood
stem cell transplant: a multicenter project. Clin Infect Dis 2005; 40: 926-31.
11 Collin BA, Elater HL, Wingard JR, Rampal R. Evolution, incidence, and susceptibility of
bacterial bloodstream isolates from 519 bone marrow transplant patients. Clin Infect Dis
2001; 33:947-53.
12 Saavedra S, Sanz GF, Jarque I, Moscardo F, Jiménez C, Lorenzo I, et al. Early infections in
adult patients undergoing unrelated donor cord blood transplantation. Bone Marrow
Transplant 2002; 30: 937-943.
13 Sharma S, Nadrous HF, Peters SG, Tefferi A, Litzow MR, Aubry MC, et al. Pulmonary
Complications in Adult Blood and Marrow Transplant Recipients. Autopsy Findings. Chest
2005; 128: 1385-92.
14 Lim DH, Lee J, Lee HG, Oark BB, Peck KR, Oh WS, et al. Pulmonary complications after
hematopoietic stem cell transplantation. J Korean Med Sci 2006; 21: 406-11.
15 Gooley TA, Chien JW, Pergam SA, et al. Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-
cell transplantation. N Engl J Med. 2010; 363(22):2091-2101.
16 Nucci M, Andrade F, Vigorito A, et al. Infectious complications in patients randomized to

receive allogeneic bone marrow or peripheral blood transplantation. Transpl Infect Dis.
2003;5(4): 167-73.
17 Junghanss C, Marr KA, Carter RA, et al. Incidence and outcome of bacterial and fungal
infections following nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation: a matched control study. Biol Blood Marrow
Transplant. 2002;8(9):512-20.

18 Mielcarek M, Storer BE, Boeckh M, et al. Initial therapy of acute graft-versus-host

disease with low-dose prednisone does not compromise patient outcomes. Blood.
2009;113(13):2888-94.
19 Mohty M, Faucher C, Vey N, et al. High rate of secondary viral and bacterial infections
in patients undergoing allogeneic bone marrow mini-transplantation. Bone Marrow
Transplant. 2000; 26(3):251-55.
20 Shigematsu A, Yamamoto S, Sugita J, et al. Increased risk of bacterial infection after

engraftment in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation following
reduced intensity conditioning regimen. Transpl Infect Dis. 2010;12(5): 412-20.
21 youssef s, rodriguez g, rolston Kv, et al. Streptococcus pneumoniae infections in 47

hematopoietic stem cell transplantation recipients: clinical characteristics of infections
and vaccine-breakthrough infections, 1989-2005. Medicine (Baltimore) 2007;86 (2): 69-
77.
22 Kumar D, Humar A, Plevneshi A, et al; Toronto Invasive Bacterial Diseases Network.

Invasive pneumococcal disease in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: a
decade of prospective population-based surveillance. Bone Marrow Transplant 2008;41
(8): 743-47.
23 Ramos JF, Batista MV, Costa SF. Tuberculosis in hematopoietic stem cell transplant
recipients. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2013 Nov 4; 5 (1): e2013061.
24 Fan WC, Liu CJ, Hong YC, Feng JY, Su WJ, Chien SH, Chen TJ, Chiang CH. Long-term risk
of tuberculosis in haematopoietic stem cell transplant recipients: a 10-year nationwide
study. Int J Tuberc Lung Dis. 2015; 19 (1): 58-64.
25 Torre-Cisneros J, San-Juan R, Rosso-Fernández CM, Silva JT, Muñoz-Sanz A, Muñoz P, et

al. Tuberculosis prophylaxis with levofloxacin in liver transplant patients is associated
with a high incidence of tenosynovitis: safety analysis of a multicenter randomized trial.
Clin Infect Dis 2015; 60 (11): 1642-9.
26 Al-Anazi KA, Al-Jasser AM, Alsaleh K. Infections Caused by Mycobacterium tuberculosis

in Recipients of Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Front Oncol. 2014; 4:231.
27 Marr KA, Seidel K, Slavin MA, Borden RA, Schoch HG, Flowers ME, et al. Prolonged
fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis-
related death in allogeneic marrow transplant recipients: long-term follow-up of a
randomized, placebo-controlled trial. Blood 2000; 96: 2055-61.
28 Jarque I, Saavedra S, Martín G, Pemán J, Pérez-Bellés C. Sanz MA. Delay of onset of

candidemia and emergence of Candida krusei fungemia in haematological patients
receiving prophylactic fluconazole. Haematologica 2000; 85: 441-42.

29 Marr KA, Seidel K, White TC, Borden RA. Candidemia in allogeneic blood and marrow
transplant recipients: evolution of risk factors after adoption of prophylactic fluconazole.
J Infect Dis 2000; 181: 309-16.
30 Martino R, Salavert M, Parody R, Tomas JF, de la Camara R, Vazquez L, et al.

Blastoschizomyces capitatus infection in patients with leukemia: report of 26 cases. Clin
Infect Dis 2004; 38: 335-41.
31 Martino R, Porras RP, Rabella N, Williams JV, Ramila E, Margall N, et al. Prospective
study of the incidence, clinical features, and outcome of symptomatic upper and lower
respiratory tract infections by respiratory viruses in adult recipients of hematopoietic
stem cell transplants for hematologic malignancies. Biol Blood Marrow Transplant 2005;
11: 781-96.
32 Boeckh M, Englund J, Li Y, Miller C, Cross A, Fernandez H, et al; NIAID Collaborative

Antiviral Study Group. Randomized controlled multicenter trial of aerosolized ribavirin
for respiratory syncytial virus upper respiratory tract infection in hematopoietic cell
transplant recipients. Clin Infect Dis 2007 ; 44:245-9.
33 Zerr DM, Corey L, Kim HW, Huang ML, Nguy L, Boeckh M. Clinical Outcomes of Human
Herpesvirus 6 Reactivation after Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Clin Infect Dis
2005; 40: 932-40.
34 Ljungman P, Perez-Bercoff L, Jonsson J, Avetisyan G, Sparrelid E, Aschan J, et al. Risk

factors for the development of cytomegalovirus disease after allogeneic stem cell
transplantation. Haematologica 2006; 91: 78-83.
35 Martino R, Maertens J, Bretagne S, Rovira M, Deconinck E, Ullmann AJ, et al. Toxoplasmosis

after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2000; 31: 1188-95.
36 Engelhard D, Akova M, Boeckh MJ, Freifeld A, Sepkowitz K, Viscoli C, Wade J, Raad I;

Center for International Blood and Marrow Transplant Research; National Marrow Donor
Program; European Blood and Marrow Transplant Group; American Society of Blood
and Marrow Transplantation; Canadian Blood and Marrow Transplant Group; Infectious
Disease Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America; Association
of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada; Centers for Disease Control
and Prevention. Bacterial infection prevention after hematopoietic cell transplantation.
Bone Marrow Transplant 2009; 44 (8): 467-70.
37 Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications

among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood
Marrow Transplant 2009; 15:1143–1238.

38 Kjellander C, Bjorkholm M, and Cherif H, et al. Hematological: Low all-cause mortality and
low occurrence of antimicrobial resistance in hematological patients with bacteremia
receiving no antibacterial prophylaxis: a single center study. Eur J Haematol 2012;
88:422–30.
39 Chong Y, Yakushiji H, Ito Y, Kamimura T. Clinical impact of fluoroquinolone prophylaxis in

neutropenic patients with hematological malignancies. Int J Infect Dis 2009; 15:e277–
e281.
40 Bow EJ. Fluoroquinolones, antimicrobial resistance and neutropenic cancer patients.

Curr Opin Infect Dis 2011; 24:545–53.
41 ECDC. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance
surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance
Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC. http://ecdc.europa.eu/en/
publications/Publications/antimicrobialresistance- surveillance-europe-2012.pdf.
42 Gudiol C, Bodro M, Simonetti A, et al. Changing aetiology, clinical features, antimicrobial

resistance, and outcomes of bloodstream infection in neutropenic cancer patients. Clin
Microbiol Infect 2013; 19:474–79.
43 Chong Y, Yakushiji H, Ito Y, Kamimura T. Clinical impact of fluoroquinolone prophylaxis in

neutropenic patients with hematological malignancies. Int J Infect Dis 2011; 15:e277–
e281.
44 Garnica M, Nouér SA, Pellegrino FL, Moreira BM, Maiolino A, Nucci M. Ciprofloxacin
prophylaxis in high risk neutropenic patients: effects on outcomes, antimicrobial therapy
and resistance. BMC Infect Dis 2013; 13: 356. doi: 10.1186/1471-2334-13-356.
45 Neumann S, Krause SW, Maschmeyer G, Schiel X, von Lilienfeld-Toal M; Infectious

Diseases Working Party (AGIHO); German Society of Hematology and Oncology (DGHO).
Primary prophylaxis of bacterial infections and Pneumocystis jirovecii pneumonia in
patients with hematological malignancies and solid tumors: guidelines of the Infectious
Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology
(DGHO). Ann Hematol 2013; 92 (4):433-42.
46 Picazo JJ, gonzález-romo f, garcía rojas a, Peréz-trallero e, gil gregorio P, de la cámara r,

et al. [Consensus document on pneumococcal vaccination in adults with risk underlying
clinical conditions]. Rev Esp Quimioter. 2013; 26 (3): 232-52.
47 Picazo JJ, Alonso LM, Arístegui J, Bayas JM, Sanz J, Del Amo P, et al. [Consensus document
on vaccination against influenza in health care workers]. Rev Esp Quimioter. 2012; 25 (3):
226-39.

48 Ljungman P, Engelhard D, de la Camara R, Einsele H, Locasciulli A, et al. Infectious Diseases

Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Vaccination
of stem cell transplant recipients: recommendations of the Infectious Diseases Working
Party of the EBMT. Bone Marrow Transplant 2005; 35: 737-46.
49 Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies EG, Avery R, Tomblyn M, Bousvaros A, Dhanireddy
S, Sung L, Keyserling H, Kang I, Infectious Diseases Society of America. 2013 IDSA clinical
practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;
58(3): 309-18.
50 Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, Englund J, Machado CM, Storek J, Small T; Center

for International Blood and Marrow Transplant Research; National Marrow Donor
Program; European Blood and Marrow Transplant Group; American Society of Blood
and Marrow Transplantation; Canadian Blood and Marrow Transplant Group; Infectious
Disease Society of America; Society for Healthcare Epidemiology of America; Association
of Medical Microbiology and Infectious Diseases Canada; Centers for Disease Control
and Prevention. Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow
Transplant 2009; 44 (8): 521-6.
51 Cordonnier C, Ljungman P, Juergens C, Maertens J, Selleslag D, Sundaraiyer et al; 3003

study group. Immunogenicity, safety, and tolerability of 13-valent Pneumococcal
Conjugate Vaccine Followed by 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine in
Recipients of Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Aged ≥2 Years: An Open-
Label Study. Clin Infect Dis 2015; 61(3):313-23.

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CompliCaCiones

03 PrIncIPales Patógenos y síndromes InfeccIosos . . . . . . pág. 08

04 medIdas de PrevencIón de las InfeccIones . . . . . . . . pág. 26

05 resumen y conclusIones . . . . . . . . . . . . . . pág. 34

autor: Miguel Salavert lletí

01 comPlIcacIones InfeccIosas del tPH: IntroduccIón y generalIdades

las complicaciones más relevantes observadas en el tPH incluyen, la toxicidad derivada

La infección constituye la principal causa de muerte en el TPH de donante no emparentado

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 1

Figura 1. Complicaciones infecciosas en el trasplante de progenitores hematopoyéticos

TPH: Trasplante de progenitores hematopoyéticos; CGP: Cocos Gram-positivos; BGN: Bacilos

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 2

Por las razones anteriormente comentadas, es necesario establecer estrategias de

El término de TPH incluye, de manera muy simplificada y a grandes rasgos, la clasificación

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 3

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 4

02 PerIodos de rIesgo y exPosIcIón a InfeccIones

figura 2. Periodos de riesgo y patocronia de las infecciones en el tPH.

Virus respiratorios comunitarios (todos los periodos, incidencia epidémica)

Neutropenia Inmunidad celular / EICH aguda Inmunidad celular y

0 - Preinjerto 30 – Post-injerto 100 - Tardía 360

la mayor parte de los receptores de tPH se encuentran inmunodeprimidos en el momento

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 5

, realizando las pruebas complementarias necesarias de diferentes tipos,

De forma didáctica, en la fase post-TPH se distinguen tres periodos relacionados con la

El riesgo de infección aumenta con la gravedad de la neutropenia (mucho mayor

En este período los patógenos bacterianos pueden causar sepsis, neumonías,

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 6

baumannii y Stenotrophomonas maltophilia). en el caso de que los pacientes tuvieran

La inmunodepresión post-trasplante y la EICH aguda en el alo-TPH junto a su

f TpH , o del trasplante. después de los primeros

El periodo de reconstitución inmunológica post-TPH es muy variable y depende, como se ha

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 7

La alteración en el número y función de los linfocitos T predispone a las infecciones virales.

El déficit de IgA aumenta la predisposición a adquirir infecciones a través de las barreras

03 PrIncIPales Patógenos y síndromes InfeccIosos en el tPH

3.1 Infecciones por bacterias

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 8

la bacteriemia es la infección documentada microbiológicamente con mayor frecuencia,

las infecciones bacterianas en el tPH

El principal reservorio de estas bacterias es el tracto orofaríngeo y gastrointestinal, y los

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 9

en décadas anteriores se comunicaron cepas de S. grupo viridans con sensibilidad

el empleo generalizado de catéteres venosos centrales (cvc) durante largos períodos de

en el trasplante alogénico, H. influenzae es la principal causa de neumonía a partir del

En los primeros ensayos con vacuna conjugada heptavalente ya se demostró su capacidad

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 10

también al donante pre-trasplante. Con los actuales esquemas de vacunación de hasta 4

otros microorganismos de gran importancia que cabe mencionar, especialmente de

En los últimos años, varios factores han contribuido a un incremento de la tuberculosis, y de

Algunos de los fenómenos que más preocupan en la actualidad en relación con la

La aparición de cepas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis ha contribuido a

En los pacientes candidatos a trasplante, y sus donantes, debería practicarse el cribado de

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 11

las micobacterias no tuberculosas de rápido crecimiento suelen causar infecciones

3.1.1 Epidemiología cambiante de la bacteriemia e infección respiratoria en el TPH

la frecuencia de bacteriemia es muy variable y oscila entre el 20%-55% de los receptores

La bacteriemia afecta aproximadamente al 5-10% de los receptores de trasplante autólogo

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 12

es más frecuente en caso de EICH, presencia de hipogammaglobulinemia o de CVC. Los

tabla 2. factores de riesgo asociados a bacteriemia causada por especies bacterianas

INFECCIÓN EN EL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO NO VIH 13

de forma similar al paciente neutropénico no trasplantado, los aislamientos de bacterias