Está en la página 1de 2

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

ESTADO CARABOBO
ALCALDÍA DEL MUNICIPIO NAGUANAGUA
DIRECCIÓN DE SEGURIDAD CIUDADANA
POLICÍA MUNICIPAL
AREA DE LOS SERVICIOS

CONSTANCIA DE VEHÍCULO RECUPERADO

N° : FECHA RECUPERACIÓN: HORA:


AM PM
MARCA: MODELO: COLOR: GRIS

PLACA: S. CARROCERÍA: S. MOTOR:


AÑO: 2011 TIPO: SEDAN CLASE: USO:
LIVIANO PESADO T. PUBLICO GANDOLA

LUGAR DE RECUPERACIÓN:
CONDICIONES DEL VEHÍCULO:

ESTADO DEL VEHÍCULO: SOLICITADO SI NO EXPEDIENTE: FECHA:


ORGANISMO JUDICIAL: DEPOSITADO EN:

FECHA:

ACCESORIOS Y REPUESTOS
RADIO BATERÍA
CAUCHAS REPUESTO TAZAS o TAPA CUBOS ORIGINAL ADAPTADO SI NO

T
T 1 2 3 4
R I
R D
A Z
A E
S Q MARCA:_________________ MARCA:_________________
S R
E
E
LIMPIAPARABRISAS
D D SI NO CERRADURAS: ABIERTAS CERRADAS
E D E I
L E L Z PUERTA
A R A Q
N N GUANTERA
MALETA

ABIERTAS CERRADAS
OTROS ESPECIFIQUE:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EQUIPOS EXTRAS, ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

NOTA: Especifique los defectos que puedan apreciarse en el vehículo al cual se refiere esta planilla.
Me comprometo a devolver el mencionado vehículo, al organismo o a la persona autorizada por él, en la misma
condiciones que lo encontré.

Funcionario que recibe: ______________________________ Cedula: ___________________ Código: _____________


Firma:________________________

Funcionario que entrega: _____________________________ Cedula: ___________________ Código: _____________


Firma:________________________

Jefe de los Servicios: ________________________________ Cedula: ___________________ Código: _____________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________