L. u Ll u L ci ae c & u Sindrome de obstruccidn intestinal Prof, Dr. Juan Carlos Villalba Molinas, Dra. Margarita Aucejo Montes, Dra. Viviana Britez C. INTRODUCCION ‘Se denomine Sindrome de obstruccién intestinal, al conjunto de sintomas y signos que presentan los pacien- tes como consecuencia de la detencién persistente en la progresién aboral del contenido intestinal, Se observa ‘con una frecuencia que va de 5% 2 20% de todos los ingresos quirirgicos, CLASIFICACION De acuerdo a la fisiopatologia se pueden dividir en: OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA, cuan- do ja luz intestinal esta bloqueada por un obsticulo fisico parietal, intraluminal o extraluminal. (Grifico 1) GRAFICO 1: diagrama de clasificacion OBSTRUCCION INTESTINAL FUNCIONAL, cuando el impedimento se debe a un trastorno en la motilidad intestinal La obstruccién intestinal mecdnica puede ser de acuerdo al grado de obstruccién: CObstruccién parcial o incompleta: Se produce cuan- do.na pare del contenido intestinal puede pasar mas alla Gel lugar de obstruccién. Obstruccién completa: Cuando ningiin contenido intestinal avanza mis alld del sitio de obstruccién. De acuerdo a la localizaciéi Hablamos de obstruccién intestinal mecénica ALTA, ‘cuando la lesién obstructiva asienta en un sitio anatémico proximal ala valvulaileocecal y BAJAS cuando la lesion in anatémica Temas de Semiologia Guirirgica GJCapituio 18 intestinal. asienta en sitios distales a dicha vélvula, De acuerdo al mecanismo de obstruccién La obstruccién en ASA CERRADA se produce ‘cuando un asa intestinal esta cerrada en dos puntos uno proximal y oto distal, como ocurre por ejemplo en las hernias y las torsiones intestinales. Obstruccién en ASAABIERTA, cuando cl intestino esté obstruido en un solo punto. De acuerdo a la vitalidad intestinal Obstruccién con estrangulacién: cuando el aporte sanguineo al segmento intestinal ocluido se encuentra comprometido. Hablamos de obstruccién simple cuando no hay suftimiento vascular. De acuerdo a la etiologia Podemos agrupar las diferentes causas de obstrac- cién intestinal mecinica en extraluminales, parietales e intraluminales, en la Tabla N° I se sefalan las causas ‘més comunes en cada grupo. MOTIVO DE CONSULTA. El Sindrome de Obstruccién intestinal esté consti- tuido por cuatro componentes caracteristicos: + DOLOR POR CRISIS DETENCION DE HECES Y GASES. DISTENSION ABDOMINAL 'NAUSEAS Y VOMITOS Tabla N°1 Extraluminales Parietales Trtraluminales Adherencias y bridas Cancer Pétipos Hemias Invaginacién loo biliar ‘Votvulos Estenosis isquémica Parésitos Neoplasia metastisica Enfde Crohn Bezoares ‘Cuerpos extras Cuerpos extratos Absoesos {leo meconial Hematomas Temas de Semioiogia Quirtrgica FIG 1: muestra la presencia de un célculo biliar dentro de la luzileal causando obstruccién DOLOR suele ser de inicio brusco, intermitente (célico), con paroxismos de duracién variable de dolor infenso seguidos por periodos de menor intensidad (dolor residual). El intervalo de tiempo entre eélico y cético es menor cuando la obstruccién asienta en el intestino delgado y mayor en las obstrucciones colénicas. La frecuencia y la intensidad de los oélicos tiende a dis- ‘minuir y hasta pudieran llegar a desaparecer a medida que aumenta el tiempo de evolucién del proceso, éste fendmeno atribuible a fatiga, se ve con mayor frecuencia en las obstrucciones sub agudas del colon, por otra parte, cuando el dolor abdominal que inicialmente fue por cri- sis, se toma continuo, representa un sintoma sugerente de sufrimiento vascular. La distribuci6a topogréfica del dolor puede orientar ala localizacién anatémica de la obstruccién, asiel dolor ‘en caso de obstruccién del intestino delgado, es referido a Ta regidn epigéstrica y umbilical; en tanto que la obs- truccién del colon, dependiendo de su localizacién, sigue el padrén periférico de distribucién del marco colénico, asi, en las obstrucciones del lado izquierdo y el recto los célicos suelen localizarse en hipogastrio y FIL. La obstruceién colénica con valvula ileocecal competent, representa un mecanismo de asa cerrada, en donde con- forme al principio de Laplace, a presién endoluminal estable, la tensidn en la pated es mayor en donde el calibre es mayor, en éste caso el ciego, es asi que aparte de los eéticos, los pacientes suelen presentar dolor con- timuo sordo en FID, que se exacerba con fa compresion de la zona, planteando e] diagndstico diferencial con la apendicitis aguda. DETENCION DE HECES ¥ GASES La detencién en Ia exoneracién de heces y de gases, sel sintoma capital de la obstruccién intestinal. Se ins- tale répidamente en las obstrucciones bajas y en forma tardfa en las altas, en donde, en las primeras horas, puede ‘ocurrr vaciamiento del contenido alojado en el segmento distal al sitio de obstruccién. Si Ja obliteracién de 1a luz intestinal no es total, 2 JJ IIS Jc puede permitir el paso de parte del contenido, sobre todo ‘gases y liquidos, pero con dificultad por lo que el paciente presenta célicos y distensién que ceden cuando ocurre Ja descompresi6n intestinal por exoneracién de gases 0 Tiquidos. Este es el cuadro que caracteriza ala obstruccién intestinal mecénica incompleta o subobstruccién, DISTENSION:ABDOMINAL [La distensign abdominal guarda relacién con estasis del contenido en el segmento proximal al sitio de obs- truccién y por fo tanto se instala de manera progresiva, y sus caracteristicas dependen de la altura del obstéculo. ‘Asi en las obstrucciones muy altas en donde la descom- presion a través de los vomitos suele ser efectiva, la distension es menos marcada o hasta puede falter. En cambio las obstrucciones colénicas suelen cursar con ran distensién. Le distensién puede ser localizada o generalizada ¥ configurar contomnos abdominales caracteristicas los cuales nos detendremos a analizar mas adelante, NAUSEAS Y VOMITOS ‘Nausea es la sensacién penosa que indica la proxi- midad del vémito se percibe a nivel de la faringe 0 epigastrio puede acompafiarse de otros sintomas como palidez, sensacién de debilidad, transpiracién y bradi- cardia. Va acompatiada de los esfuerzos para realizarlo ‘que se denomina arcada o contraccién brusce del dis fragma y mitsculos abdominales en apnea. La sensacién nauseosa suele parecer en forma temprana cuando el cuadro obstructive compromete el tubo digestivo alto 0 por traccién o torsién de los mesos y el epiplén, En las obstirucciones bajas no ¢s una manifestacion de fecuente presentacion. Los véinitos apasecen inicialmente en forma refleja, son tempranos cuando la oclusién es alta y son tardfos en las obstrucciones bajas. Las caracterfsticas de los vémnitos tienen importancia particular. Al inicio del cuadro se suele expulsar material de ingesta que todavia no fue alterado por los procesos di- ‘gestivos a los que denominamos vémitos allmentarios. Los vimitos de alimentos no digeridos o parcial- mente digeridos adquieren importancia clinica especial, cuando es muy voluminosa y sobre todo si contiene alimientos ingeridos en dias previos ya con fetidez de putrefaccién, éstas caracteristicas pueden orientar hacia un euadro de estenosis pilérica. Los vimitos de aspecto ecuoso, corresponden al jugo ‘istrico. Los contenidos de tonalidad amarilla corres- ponden al liquido duodenal reftuido al estémago, son los llamados womitos biliosos, éstos implican permeabilidad de la via biliar principal. Vémitos porréceos de color verduscos como la sopa de puerros son caracteristicos del contenido yeyu- Sindrome de obstrucci6n intestinal nal. Los llamados vémitos fecaloides, malolientes, de color parduzco, representan el contenido ileal (Murphy Jos comparaba con una sopa de lentejas) y por Jo tanto ‘constituyen signos de enfermedad prolongada, No deben confundirse con los vomitos que contienen sangre anti- gua desintegrada de color oscuro y alos que se denomina ‘vomitos en poso de café, Los vémitos que contienen materia fecal o wimitos _fecales son extremadamente raros y se asocian a casos de fistulas gastrocélicas. Otros sintomas Le frecuencia y la abundancia de los vémites, la cesacién de Ia ingesta, asi como el volumen del liquido secuestrado conducen a la deshidratacién y en grados extremos al shock hipovolémico, con todas sus manifes- taciones clinicas. El pulso es débil, la piel fria sudorosa, pegajosa, la temperatura esta por debajo de lo normal, puede acompafiarse de hipotensién polipnea, pupilas dilatadas ete El tiempo transcurrido entre el inicio de los sintomas y la consulta del paciente debe ser considerado por el médico para velorar los sintomas oclusivos, a los cuales (en estadios avanzados se superponen Ios de fa isquemia y la peritonitis por perforacién. EXAMEN DEL ENFERMO Actitud: El enfermo puede presentarse pélido, sudoroso con dilatacién pupilar, contraccién de los misculos de la frente y labios que se acentda con los paroxismos dolorosos. Debe considerarse el estado mental del paciente y sus habitos ademés del estado de su dentadura, Existen ‘algunas personas acostumbradas a ingerir pelos, (Trico- ‘fagia) que pueden acumularse en pelotones y dar lugar «a cuadros obstructivos por Bezoares (tricobezoares) 0 por su dentadura en mal estado ingieren fibras vegetales sin masticarlas formando asi los fobeazoares 0 pueden accidentaimente deglutir sus propios aparatos dentales dando cuadres obstructivos. Examen de la region afecta Es importante descubrir al enfermo, como ya lo hablamos mencionado anteriormente, desde el surco submamario hasta la ratz del muslo, a fin de exponer las regiones inguinales, crurales y los érganos genitales externos, ELEXAMEN FiSICO. La Inspeceién ya puede oftecernos informacién de suma importancia asf El contorno abdominal puede variar segim se pre- Temas de Semioiogia QuirkrgicaCapitulo 18 FIG 2: Obstruccién colénica sente con distensin generalizada 0 localizada o si dicha distension es simétrica o asimétrica, En las obstrucciones del intestino delgado se mues- tra distendido centralmente, inclusive con aplanamiento o hasta eversién de la cicatriz. umbilical. Una excepcién 4 Ja anterior afirmacién, es la distensién asimétrica y Jocalizada que suele verse en las torsiones del intestino delgado. En pacientes delgados las asas intestinales pueden set observadas por debajo de la piel dando al abdomen el aspecto caracteristico de “chapa de zinc”. Enla obstruccién del colon, ladistensién predomina cen la periferia dando la impresién que la zona umbilical se encuentra deprimida. (Fig. 2) En los pacientes con vélvulo del colon sigmoides se comprueba una gran distensién abdominal que suele 10 ce, de entrada, o de un material iquido que laboratorialmente presenta Glébulos rojos un complemento del estudio ecografico, tiene menor trauma craneoenceflico, alteraciones del sensorio o déficit neurolégico por ‘trauma raquimedula. Examen fisico dudoso por posibles lesiones aso- ciadas: fracturas de costillas inferiores, fractura de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared. = Asociacién con trauma mayor ortopédico y/o torécico, = Observacién imposible por prioridad de otros procedimientos. La tomografia axial computarizada (TAC) es >100.000/mm3 o Glébulos blancos>500 /mm3 obien la fidelidad pera detectar liquido libre, pero brinda mayor intestinal obliga a una leparotomia. Absolutas - _ Inestabilidad hemodinémica, - Abdomen agudo. ‘Neumoperitoneo. + Heridas de diaftagma. Relativas ~ Obesidad mérbida, ~ Cinugia abdominal previa. ~ Coagulopatia. ~ Cinrosis avanzada. INDICACIONES DELLPD = Hipotens ‘Tomografia axial computada (TAC) presencia de pus, bilis, amilasa positive, heces, liquido Precision para estadifi CONTRAINDICACIONES DE LPD = Cuando la lapatotomnia exploradora esté indicada. = _Lesiones del tubo digestivo en la tomogratia + Segundo o tercer trimestre del embarazo. taquicardia 0 anemia inexplicada. "4 - Examen fisico no confiable, por la asociacién con viscera hueca los grados de lesiones viscerales ‘en trauma. Pueden solicitarse con o sin contraste, siendo mis ilustrativos los primeros. La laparoscopla: es un elemento diagndstico for- midable que en ocasiones se vuelve terapéutico cuando las posibilidades de hemostasia o de ectornias de focos de sangrado son posibles, como en el emberazo ect6pico complicado o el quiste de ovario roto entre ot10s. La laparotomia exploradora constituye en algunos casos el medio de llegar a un correcto diagnéstico de la patologia abdominal aguda. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES PERITONITIS: cuadro inflamatorio donde la fiebre esta siempre presente. La historia clinica por o general sugiere el érgano primariamente afectado que luego generaliz6. Al examen fisico Ja contractura es evidente, los ruidos hidro-aéreos estén ausentes, el laboratorio denota infeccién y en ocasiones la Radiografia abdomi- ‘nal muestra neumoperitoneo en caso de perforacién de ‘CUADRO I: Comparaciones entre Ultrasonidos(ecografia), Lavado peritoneal diagnéstico (LPD) y Categoria Beografia, TAC VRC TT TEETER LTV NTT TET SS Pocas contraindicaciones Rapidez, Probabilidad diagndsticn = ‘Sensibilidad ‘Seguridad Especifcidad 3EYY?T Cuantiativo Localiza la lesion Facil realizacion en Ta reanimacion ‘Evalua retropenitoneo ‘Bvalua liquidos pleural y pericardioo Evalua feto/utero gravido Fécil de interpretar Facil de repetir ‘Menos exposicion a radlasion ‘Aceptacion del pacisnte Bajo costo ip e r (++) Ventaja significative Temas de Semiologia Quitirgica (4) Alguna ventaja.HEMATOMA RETROPERITONEAL: puede simular perfectamente un sangrado intraperitoneal, pero el tacto vaginal y rectal no muestran dolor, la ecografia no muestra liquido libre en el abdomen siendo 1a TAC elestudio que sefiala el hematoma y orienta en su mag- nitud terapéutica, PANCREATITIS: el antecedente biliar suele ser recogido ( pancreatitis aguda de origen biliar) y el dolor suele ser en barra o solo en el abdomen superior. La Abdomen agudo hemorragico amilasemia elevada es de valor trascendental, la eco- ‘grafia puede sefiiarla y la TAC permite certificarla y clasificarta INFARTO DE MESENTERIO: domina el cuadro +6xico, la distensién abdominal. Los ruidos hidroaéreos son negativos; habitualmente los pacientes presentan fibrilacién auricular o son cardiépatas conocidos(causa ‘embélica). El tacto rectal puede retirar heces tefiidas con sangre y el Dougias no es doloroso BIBLIOGRAFIA : 1) Silvio Diaz Escobar. Diagnéstico de los euadros agudos ‘quirirgicos del abdémen. En: Semiologia Quinirgica. Silvio Diaz Escobar. EFACIM. Asuncién, 1.991: 190- 199. 2) César Manuel Sisa. Abdomen agudo ginecolégico, En: Pautas de la conduetameédica. Castor Samaniego Ayala 1 Edicign, EFACIM- EDUNA.. Asuncién. 2,000.217- 225. 3) Vieente Aeuia A, Gustavo Caballero, Pstologia quirir- gica de origen ginecolégico. En: Manual préctico de Patologia Quirirgica. Olegario Ortiz V, Ramén Acosta R, Luis Bogado, EFACIM, Asuncién, 2,001:711-724. 4) Mersan Canale C. Ginecologfa. Asuncién. EFACIM. 1.992: 344-355, 5) Gonzilez Merlo J. Ginecologia 7° Ed, Masson. Barce- ona. 1.997: 474-483 ©) Lema R. Urgencias en Ginecologia. Rev Chilena de Cirugia, (47)-1995: 381-387 7) Pernoll M. Diagnéstico y tratamiento ginecoobstétic. 6 Ed, México-Ed, El Manual Modemo.1.993: 361- 315. 8) Alffedo V Tovar, Luis E. Toro. Trauma abdominal. En: Trauma, A. Rodriguez, R. Ferrada. Ed Feriva, Colombia.1.997:307 = 324 d & q 8 i ID IF IRIIIS IIS III 35 J JAD J: J IPIIDIIIIIVIG GV IIII IIIceeecerceecrt = c politraumatizado Evaluacion inicial del paciente 2 0 Prof. Dr. Gustavo Machain Vega, Dr. Erico Rodriguez Candia, Dr. Luis Da Silva INTRODUCCION Cada vez es més frecuente en nuestro medio que el médico tenga que enfrentarse en su quehacer diario ante patologfa traumética, ya sea de forma urgente, o bien diferida atendiendo a pacientes que ya fueron dados de alta tras el traumatismo pero cuya recuperacién no es totalmente satisfactoria, Es importante resaltar que las muertes debidas a traumatismo ocupan un importante lugar como causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculates y el cancer es igualmente importante resaltar que dicha patologia acontece sobre todo en pacientes por lo general jévenes, en plena actividad laboral asi como en. nifios pequefios. Esto conlleva un importante impacto ‘tanto social como econémico. También consideramos importante indicar que por cada paciente Zallecido victima de un traumatismo, existen no menos de quinientos pacientes con traummatismo, sea éste de mayor ‘ode menor cuantia, Sobre las estancias hospitalarias, la, petologia traumatiea ocupa del 10-15% de diagnésticos en varones y del 5-8% en mujeres. Las principales causas de pacientes traumatizados lo constituyen los accidentes de circulacién, laborales, deportivos, domésticos, agresiones y malos trates, asi ‘como los intentos de suicidio. El enfoque del enfermo traumetizado implica un modelo de asistencia integral del mismo, comenzando éste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de rehabilitacién, y aiin después, en el caso de ‘que existan secuelas. Importantisimo parece el hecho, de que no menos de un 25% de pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada atencién, siendo la mayoria de estas muertes evitables consecuencia de un error producido en Ia fase prehospitalaria de la atencién al paciente. VALORACION GENERAL Debemos saber que la mortalidad ante un politraumatizado tiene tres picos: Un primer pico ante lesiones de grandes vasos (con sangrado masivo) u Srganos vitales, que acontece en pocos minutos. Un segundo pico, que oourre en horas, ocasionado por lesiones intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos, hemoneumotérax 0 sangrados de importante cuantia, Bl terver pico se observa en dias o semanas, debido sobre todo a septicemia o fracaso multiorganico. A nivel extrahospitalario, es probablemente el segundo pico el que tiene mayor importancia. La pauta de actuacién inicial ante un paciente politraumatizado seré en un primer momento, atender las necesidades bésicas del “ABC” de cualquier paciente grave, es decir: “A”: Mantener via aérea permeable. (A: Airway, via aérea), “B": Mantener correcta ventilacién-oxigenacién, (B: Breathing, ventilacién). Mantener buen control hemodinémico: tratar el shock y controlar puntos extermos de sangrado profuso. (C: Circulation, circulacién). En esta primera valoracién terapéutica inicial, en un paciente politraumatizado hay que aftadirla estabilizacion ‘control de la columna vertebral, sobre todo cervical. El ‘mal conttol cervical es eausa de agravamiento de lesiones medulares, pudiendo producirse por una mala praxis 1a irreversibilidad de una lesi6n potencialmente recuperable ¥, en casos extremos, incluso la muerte Temas de Semiologia QuiirgicaCapitulo 20 Tras dicho reconocimiento primario, pasaremos @ una valoracién llamada “secundaria”. Es tan importante como la anterior y, si bien la valoracién inicial tiene prioridad absoluta, ef pasar por alto 0 no darle la importancia que se merece a la valoracién secundaria, puede ser causa de agravamiento claro ¢ inexcusable de un paciente politreumatizado. Esta consiste en una ‘yaloracién buscando lesiones que pasen desapercibidas y que puedan ser causa de mortalidad o secuelas tardias, ‘Un axioma absolutamente bisico en la asistencia al paciente politraumatizado es la reevaluacién continua del mismo. EI interpretar a través de cualquier dato clinico, radiolégico, analitic, ete., que nuestro paciente no tiene tal o cual lesién, no presupone que dicha lesién xno pueda aparecer en un segundo tiempo, quizés al cabo de pocos minutos. En este sentido, la reevaluacién de la regla de oro del “ABC” tiene especial valor, tanto ante la aparicién de cualquier signo o sintoma como en ausencia de ellos. Evaluemos pues, los pasos mas importantes.a seguir cen las valoraciones tanto inicial como secundaria del paciente politraumatizado. Es evidente que nuestra actuacién vendré determinada, sobre todo, por el ‘material humano y técnico del que dispongamos. Por eso mismo, nuestros conocimientos, experiencia y sentido comtin, probablemente tan o més importantes {que los medios técnicos, nos harén tomar en numerosas ‘ocasiones la decisién avertada: como y cundo utilizar ios instrumentos a nuestra disposicién, le urgencia absoluta o relativa para un traslado @ un centro con més medios, el iagndstico de sospecha de tal o cual lesién y su potencial sgravedad en un corto lapso de tiempo. ‘Veamos, pues, uno a uno, los pasos més importantes «2 seguir, asi como la terapéutica inicial, ante un paciente politraumatizado, VALORACION INICIAL O PRIMARIA Comprende el “ABC” de la reanimacién y, en el ‘caso conereto del paciente politraumatizado, afiade el adecuado control y estabilizacién de la columna vertebral. y la exploracién neurolégica. La valoracién primaria ‘est destinada al diagnéstico y tratamiento de problemas que pongan en peligro inmediato la vida del paciente Temas de Semioiogia Quirirgica olitraumatizado, “A” Via aérea. Una de las causas més frecuentes de muerte que podia haber sido evitada es el incorrecto manejo de la via aérea, ‘© Sinuestro paciente esti con un nivel de conciencia bajo oen coma, sino es capaz de emitir palabras, cl primer paso es comprobar si su via aérea esta obstruida, Lo primero a realizar set limpiar 1a boca de posibles cuerpos extrafios. Si con esta sencilla maniobre terapéutica no resolvemos el problema, debemos colocar un tubo de Guedel para impedir la obstruccién de la laringe por la lengua, y administrar oxigeno segiin la gravedad del paciente y los medios técnicos a nuestra disposicién, No obstante, sila situacién clinica hace necesatio, seré imprescindible fa intubacién oro-traqueal. Fig 1 Sielpacienteesincapaz.derespiraresponténeamente y no disponemos del aparataje necesario para la intubacién, habré que ventilarlo con Ambi. Siempre que administremos oxigeno con cualquiera de estas medidas a estos pacientes, debemos administraro a alto flujo, con objeto de lograr la mayor saruracién de oxigeno a nivel tisular. Fig 2 Atencién: todas estas medidas (retirar cuerpos extrafios dela boca, ventilacién boca-boca, introduccién de tubo de Guedel, ventilacién con Ambé, intubacién oro- traqueal...) debemnos realizarla siempre con un impecable FIGHT Dee He -Hed ee eI a 2) eee. Ae L L control de la columna cervical, evitando extensiones y flexiones de la misma para no producir o agravar una posible lesién a este nivel. “BY: Correcta ventilacién-oxigenacién. Une vez controlada la via aérea, debemos asegurar un adecuado nivel de intercambio gaseoso a nivel alvéolo-capilar. Para ello es imprescindible, como hemos comentado antes, asegurar la administracién de oxigeno a alto flujo. Pero ain hay algo mas importante: debemos valorar aqui, por inspeccién y auscultacién, Ia simetria -¥ correcta ventilacién con los movimientos respiratorios {de ambos hemitérax. Datos que nos sugieran la presencia de un neumotérax a tensién (enfisema subcutineo progresivo, abolicién del murmulio bilateral o ipsilateral, timpanismo ipsilateral ala percusién, desviacién traqueal contralateral, ingurgitacién yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia respiretoria grave que no se explica [por otras causas) nos obligan al drenaje inmediato de ese hemitérax. Es ineludible hacer el diagndstico urgente de neumotérex a tensién, cuadro que compromete de manera dramitica la vida del paciente. Y sise sospecha, cs imperativo drenarlo, bien de manera definitiva (tubo de t6rax) 0 provisional (con punzocath N° 14 o 16) sino se cuenta en el momento con Tos elementos nevesarios para colocar un tubo de drenaje pleural. Fig 3 vatuaci Bt ieee ey Peer me Err eee eee eee EL “C: Control circulatorio, hemodindmico. Es deci, tratar el shock, que en la mayoria de los casos, serd un shock hipovolémico por sangrado, interno 0 extemo. Si ‘existe una hemorragia exiema grave, profusa la primera ‘medida seré la compresion local. Si se ticne material y se dispone de préctica, podemos intentar clamparel vaso sangrante si éstees visible. No obstante, sila compresion local se efectiia con decisién y la presién se mantiene, suele ser suficiente hasta el traslado a un centro adecuado, aiin cuando la hemorragia sea muy profuse. Si hay shock y no hay hemorragia externa, y Amu: amilasa urinaria, - Ams: amilasa sanguinea, ~ Cis: creatinina sérica, - Cr creatinina urinaria. En pacientes con pancreatitis aguda, el clearance de amilasa puede aumentar 10 y hasta 20 veoes inclusive de su valor nonmal. Otras determinaciones laboratoriales cafacteris- ticas podrfan mostrar: hipocalcemia, hiperglicemia, aumento de G.O.T., L.D.H, leucocitosis, hipoxemia, hipoalbuminemia; pero sin embargo ninguno de ellos es caracteristico. De particular importancia es egar a “DETERMI- NAR PRONOSTICO PRECOZEN LA PANCREATITIS AGUDA", as las determinaciones laboratoriales han sido ‘numerosas y ellas comprenden entre otras: = Test hemodinémicos. = Hematocrit = Recuento de Glébulos Blancos. - Factores de coagulacién. ~ _Activacién del Complemento. ~ Proteina C Reactiva(PCR cuantitativa) + Amilasa sérica - Fosfolipasa A2 sérica, = Elastasa sérica, ~ Calcio sérico. = Glucosa sanguinea. - Funcién renal. + Funcién hepatica. + Insuficiencia respiratoria, = Acidosis. = Ribonucteasa serica + Methemalbumina. + AMPeiclico, + Inhibidor de Proteasa Alfa 1 = Mactoalbiimina Alfa 2. ~ Péptido de Activacién de Tripsindgeno (TAP) Entre éstas determinaciones laboratoriales, los mar- adores de “necrosis pancredtica “més importantes para _——=D Temes de Semioiogia Quitirgica 1 Simposio de Atlanta (1.992), lo constituyen: la Protetna C Reactiva, la Blastasa de Neutrofilos Polimorfo nuclea- res y el TAP (Péptido de activacién del tripsindgeno).. ‘Sin embargo los costos econémicos ne hacen posible éstas diferentes determinaciones y en nuestro pais lo que dosamos es la Proteina C Reactiva (PCR) cuantitativa con experiencias dispares Sistemas de puntuacién miltiple: Los Criterios de RANSON, son los més represen- tativos de ésta patologia. Los factores clinicos 0 labora- toriales a ser tenidos en cuenta incluyen: Al ingreso: edad superior a 55 afios, leucocitosis superior 2 16.000, glicemia mayor a 200 mg /%6,LDH superior a 350 UWI , GOT mayor a 120 UI. ‘Alas48 horas : descenso del Hematocrito por debajo el 10% , elevacién del BUN (ureaymayor a 50 mg/%, calcemia menor a 8 mg% , pO2 inferior a 60 mm Hg., deficit de Liquidos mayor a 6 litros y déficit de base mayor a4 mEq/l. Los criterios de Ranson, tienen valor pronéstico, pero el defecto de éste Sistema es que necesitamos esperar 48 hhoras como minimo para pronosticar. Asi tenemos: - Menor a3 puntos: 0~ 1% de mortalidad. - 35 puntos: 10-20% de mortalidad. = Mayor a 6 puntos: igual o mayor a $0 % de mor- talidad. La clasifcacion de Glasgow, ideada por Imrie y mo- dificada por Osborne, incluye los siguientes factares: Pancreatitis aguda Edad superior a 55 afios, leucocitosis mayor a 15.000, glicemia mayor a 180 mg %, Urea superior a 5 ‘mg%, calcemia inferior a 8 mg%, albimina inferior a 3,3 gidl, GOT y GPT mayores a 200UI/ , LDH mayor 6.000 Gilly p 02 menor a 60 mm Hg. Encontrindose que Je mortalidad para los que tenfan menos de tres puntos era de 2,5 % y la mortatidad para los mayores de tres puntos calculada en un 25 % aproximadamente. La clasificacién de APACHE Il, difundida por Knaus en 1.985, ideada para pacientes con infecciones severas, incluye una serie de elementos clinicos y labo- ratoriales; siendo utilizada principalmente en las éreas de Cuidados Intensivos, y se basa en los siguientes factores: ‘Temperatura rectal , Presién Arterial Media (PAM), Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Oxigena- cién (p02), pH arterial, Sodio sérico , Potasio sérico, Creatinina sérica, Hematocrito , Recuento de Glébulos Blances, Score de Coma (Glasgow), El Total de Acute Physiology Score (APS), esta dado por A) os puntos ‘que incluyen la suma de las 12 variables, més B) Puntos a eee a he Dd. de De Jn BD od. ¥ Je eS de dm J Je be } De Esepor edad , més C)Puntos por Enfermedad Crénica. La ventaja de la Clasificacién de APACHE Ul, es que puede realizarse desde el primer minuto que llega. el paciente hasta nosotros, se puede puntuar en cualquier momento del dia; y puede repetirse todas las voces que fuere necesario, toméndose la peor puntuacién como el ‘més representativo. Nueve o més puntos de APACHE, Tinos habla de formas graves de Pancreatitis aguda y a ‘mayor puntuacién mayor severidad de la patologia. Ecografia La importancia de la ecografia abdominal radica en. que puede mostramos la vesicula y el drbol biliar intra y extrahepatico. La presencia de litiasis vesicular y un ‘colédoco dilatado nos orientaré en una probable etiologia biliar de una Pancreatitis aguda, La ecografia abdominal podria demostrar ademés estado anatémico del péncre ‘como ser tamaifo, forma, limites, etc. La determinacién de fluidos liquidos abdominales y peri pancredticos tam- bign podrian ser determinados por éste estudio. TAC abdominal 1La Tomograffa abdominal desempetia un rol diagnés- tico importante en ésta patologia, brindando informacién morfol6gica y estructural del pancreas. La Tomografia addominal ideal, debe ser realizada con contraste via Oral y via endovenosa y en forma dindmica sobre todo. La Clasificacién de Emhil Balthazar fue ideada para Pancreatitis Aguda y correlacionar su probable evolucién y complicaciones y es la siguiente: A) Pénoreas normal. B) _ Pancreas aumentado de tamafo difusa o fovalmente. C), Péncreas con compromiso inflamatorio y de la ‘grasa peri pancredtica, Necrosis de hasta el 30% de la gléndula. D) Coleccién pancredtica o peri pancredtica tinica, ‘Necrosis entre un 30 al 50 % de la glndula. E) Mis deunacoleccion peri panctedtica y/o presencia de gas peri pancreas, Necrosis mayor del 50% de la glindula del pén- creas: Para Balthazar con 0-3 puntos la gravedad es baja. Lamorbilidad calculada en 8%, La mortalidad promedia 3%. Con 4 a 6 puntos se habla de gravedad media. La morbilidad caiculada del 35% y la mortalidad del 6%. Con 7-10 puntos, la gravedad es alta, la morbilidad del 90% y la mortalidad calculada del 17%, eee eee eeeeeeL ‘TAC con necrosis pancreatica y peripancreética, con presencia de gas indica una. (Necrosis Pancreatica Infectada) Clavien y Rohner clasifican las imagenes topozré- ficas en tres grupos: I)Péncreas aumentado de tamaiio con zonas de den- sidad heterogénea sin afectacién peri pancreas. I) Afectacién de una o dos éreas peri pancresticas con coleceiones iquidas. IM) Afectacién de tres o més reas peri péncreas, incluyendo mesocolon y espacios peri renales. La Tomografia abdominal dindmica contrastada es el“Gold Standard “o “Regla de Oro “para el diagnéstico clinico de Ia Pancreatitis aguda. Radiologia Los signos radiogrificos sugestivos de Pancreatitis aguda en una radiografia iniciel,incluyendo Radiografia de térax y abdomen son: ileus segmentario de intestino delgado, “asa centinela”, 0 (ileo regional de del Campo) dilatacién colénica, bordes del psoas alterado, tejido sdlido epigastrico con densidad aumentada, separacién gastrocolica aumentada, distorsi6n de la curvatura mayor gistrica, ileus duodenal, derrame pleural, calcificacién pancredtica, entre otros. Diagnéstico diferencial El diagnéstico diferencial de la pancreatitis aguda podria realizarse con cualquier patologia que nos obligue 2 pensar en un abdomen agudo. Asi tenemos: 2) Patologias generales con repercusién abdominal: ‘étanos, rabia, fiebre tifoidea, tuberculosis, etc. b) Patologias tordcicas de repercusién abdominal: ‘Neumonta, derrame pleural, aelectasia pulmoner, tuberculosis pulmonar, hemotérex coagulado Y retenido, infectado 0 no, isquemia aguda del mioeardio. ©) Patologias abdominales de tratamiento médico: gastroenteritis aguda, salmonelosis, tuberculosis intestinal, infecciones de ias vias urinarias, etc. 4) Patologies abdominales de tratamiento quirigico: Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, Isquemia ‘aguda intestinal, Hemias abdominales complicadas, Obs- ‘ruccién Intestinal completa 0 incompleta, Enfermedad pélvica Inflamatoria, Embarazo ect6pico, etc, Temas de Semiclogia QuittigicaCapitulo 17 —_—s BIBLIOGRAFIA y 2) » 4) 3 8) oD) 8) 9) 10) EEE} Temes ce Semiologia Quiniigica Gustavo Machain, Domingo Pizurno, Nelson ‘Arellano, Miguel Farina. Pancreatitis aguda, En: “Manual préctico de Patologia Quirirgica. Olegario Ortiz Villalba, Ramén Acosta, Luis Bogado Yinde. Asuncién, BFACIM, 2,001; (58): $91-600 Alejandro Oria, Indicaciones Quiringicas de las Pancreatitis aguda In: Luiz Pereira Lima. Conductas ‘en Cirugia Hepatobiliopancrestica. Ed. Meds. Rio de Janeiro.1.995: 291-304, Ranson J.H.C. Diagnostic standards for scute pan- ‘reatitis. World }.Surg.1,997; 21: 136-142. Pizumo D; Machain G ; Mallorquin M ; Alvarenga 0, CabiligA. Retroperitenecyeyunoanstomesis: Una altemativa para tratarcolecciones retoperitoneales de material necrético septic (MEN S.)CinugiaPara- _gunya, 1999; 2: 30-35, Bradley III ELL. A Clinically Based Classification System for Acute Pencreaitis Arch Surg 1993 128: 586-590, Bradiey Ill E.L. Pancreatitis Aguda, In Sabiston, D.C.Tratado de patologia quirtrgica.Ed. Interame- rcana, México D.F. 1.986: 1.193 ~ 1.200. ‘Isenmann R; Buehler M.W. nfection and Acute Pan- creattis. Br. Surg 1.994: 1.707 ~ 1.708. Rau B; Uhl W; Buchler W ; Beger H.G. Surgical treatment of Infected necrosis . World J. Surg! 997; 21: 155-161. Boger H.G; Bittner R; Block S; Buchler M. Bacterial Contamination of Pancreatic Necrosis, Gastroente- rologia 1.986; 49: 433-438, Allardyce D.B. Incidence of necrotizing panctea- titis and factors relate to mortality . Am .J. Surg ny 12) 13) 14) 15) 16) m 19) 20) 1.991;.154: 295-2978) Davidson B.; Bradley IL E.L -Marsupialization in the treatment of pancreatic abscess. Surg 1.981; 89: 252-256, ‘Shein M ; Hirshberg A ; Hashomanai M. Current surgery management of severe Intraabdorainal in- ‘fecoidn. Surgery 1.992; 112: 489492, Beger H,G ; Buchler M, Bittner R ; Block S ; Neva- lien T ; Rosher R. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis BrJ.Surg 1.988 ;75: 207-209. Bassi C, Vesentini S; NifosiS; Girelle R, Faleoni M; Elio A; PedersoliP, Abscess and other pus-harboring collection related to pancreatitis: A review of 108 ‘cases. World J, Surg. 1.990; 14: 505-508, ‘Samaniego C. Elpronéstico de la Pancreatitis aguda. CCirugia Paraguaya. 1.998; 1-2: 29-31, Balansé J. Pancreatitis aguda. En: Diaz Escobar S. Cirugia.EEACIM. Asuncién, 1.990: 374-384, Balthazar E. C.T diagnosis and staging of acute pancreatitis, Radiol Clin Of North Am. 1.989; 27 19:37, Knaus W.A; Drappper &.A, Wagner D.PAPACHEI Severity of disease classification System, Crit Care Med. 1.985; 13: 818-829, ‘Tenner ; Banks PA. Acute Pancreatitis: Nonsurgice] ‘management. World J.Surg.1.997; 21 : 143-148, Boger H.G ; Rau B ; Mayer J ; Pralle U. Natural Course of Acute Pancreatitis. World J.Surg.1.997 ; 21 : 130-138. LiuC.L;LoC-M;Fan$.T. Acute Biliary Pancreatitis: diagnosis and management. World J Surg.1.997;21: 149-154, PEE ee ceo eee ee dJ jb 3D) 3 3 JI JF) 2ccoecrccerecrces coerce re? Abdomen agudo de origen vascular 22 Dr. Jorge Ruiz Diaz, Dra, Margarita Aucejo ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL Por definicién los aneurismas constituyen dilata- ciones localizadas con perdida del paralelismo de una arteria, en este caso ia aorta abdominal, donde el diémetzo alcanzado debe ser de 1,5 veces superior al diémetro normal de la misma, a diferencias de las ectasias que son diletaciones generalizadas sin perdida del paralelis- mo y de Las Mega arterias, donde estas se encuentran, dilatadas y alargadas. Las Disecciones Arteriales representan la fractura de una capa arterial, generalmente la intima con forma- cién de un falso canal, que cuando cicatrizan pueden dar lugar a la formacién de un aneurisma, pero raramente los aneurismas son disecantes, generalmente se trata de diseccién de un segmento o de toda una arteria, ETIOLOGIA De causa habitual degenerative ateromatosa, se ‘observa principalmente en varones mayores de 50 afios, con incidencias més importantes entre la sexta y séptima jJ 229 2 SEEN yy ee J JI35PCC OOOO OE CE REC E EFS EEE eee bee c ECE eee ( FIG.3 El angor postprandial o claudicacién intermitente ab- dominal son crisis de dolor célico en region periumbilical aque guarden una clara relacién con la ingesta. El sindrome de malabsorcién, determina una perdida eee ee eee de peso importante en el paciente que ademés restringe Tas ingesta por miedo al dolor. Ademas se cbservan al- teraciones de los hébitos intestinales, con alternaciones de diarreas y constipacion. Los soplos sistélicos, comprobables ala auscultacién. del abdomen preferentemente superior y region umbilical izquierda. MEDIOS AUXILIARES En, casos agudos la radiografia simple de abdomen puede mostrar edema de asas intestinales, hasta gases en las paredes intestinales, lo andlisis laboratoriales son ‘poco especificos. El tinico medio eficaz de hacer el diag- néstico lo constituye la arteriografia ya sea convencional digital, que ademés puede servir de terapéutica para Ia inyeccién de sustancias tromboliticas, angioplastias, ete. EE BIBLIOGRAFiA 1+ Bersntein BF, Dilley RB, Golberguer LE, Gosink BB, Growth rates of small abdominal aortic aneurysms. Sungery,1976. 2 Créquer FJ. El examen del abdomen, En: Croquer FJ (Eés)El examen fisico, Técnicas de exploracién. Edit JIMS Barcelona, 1991; pp. 147-172. 3 De Abreu Maffei FH, Lastoria S, Oclusoes Anterais ‘Aguas. En: De Abreu Maffei (Eds) Doeneas Vascuires Periféricas. Edit MEDSI- Botucatu-SP .1987; pp. 299- 322. 4- De Abreu Maffei FH, Lastoria S, Bonetti YW, De Ak mieida HR Diagnostico Clinico das doencas Arteriais ‘perféricas, De Abreu Maffei Doencas Vasculares Peri féricas. Edit MEDSI Botucatu.SP. 1987; pp. 215-234. Langer B, Arteries, En: De Abreu Maffei (Eds) Doencas, \Vasculates Periferices. Edit MEDS! Botucati SP.1987. pp361-372. 6: De Brito Cl Aneurismas arteriais En: De Abreu Maffei (Eds) Doencas Vasculares Periféricas.Edit MEDSI. Botucatu $P.1987; pp. 425-448. 7+ Moraes YN, Exame do paciente com arteriopatia En: “Moraes YN, (Eas) Propedéutica Vascular Edit Sarvier, ‘San Pablo 1988; pp. 18-42. & Moraes YN, Tipologia das provas onomésticas arteriais En: Moraes YN,(Eds) Propedéutica Vascular Edit Sar- vier, San Pablo 1988; pp.43-53, ‘9. Moraes YN, Correlaco entre o grau de isquemia ¢ 2 lesao arterial. En: Mornes YN. (Eds) Propedéutica ‘Vascular Edit Servier. San Pablo, 1988. pp.-82-86. 10- Moraes YN, Grandes Sindromes Isquémicos. En: Mo- raes YN,(Eds)Propedéutica Vascular Bit. Sarvier. San Pablo. 1988. pp109-127 11. Myers SI, Clagett GP, Valentine RJ et al Chronic in- testinal ischemia caused by intravenous cocaine use + report of two cases and reviw of the literature. 1 Vasc. Surg. 1996 Ar, 23 (4): 724-9. 12+ Nagib J, Arteriopatias Funcionais. En: De Abreu Maffei (Eds) Doencas Vasculares Periféricas Edit MEDSI. Botucatu SP. 1987; pp. 463-471 13+ Simi AC, Isquemias Intestinal. En: De Abreu Maffei (Eids) Doencas Vasculares Periféricas Edit MEDS. Botucatu SP.1987; pp. 385-402. Temas de Semiologic Quitirgica GEESDolor del epigastrio Dra, Luisa Noguera Castel, Dra. Margarita-Aucejo M, Dr. Alfredo Chaparro. El dolor abdominal es el sintoma principal, y més frecuente, de la patologia digestive. En su forma aguda es, junto a les hemorragias, la ungencia digestiva més comin, Se define la epigastralgia como dolor en epigastrio, siendo ésta laregién situada en la parte anterior, superior ¥¥ central del abdomen. La epigastralgia es la expresién de la estimulacién de estructuras inervades desde las metameras espinales dorsales D6 aD11, 0 sea que comprende a es6fago, est6- ago, duodeno, péncreas, higado, via biliary peritoneo parietal adyacente, Asi mismo, es en el epigastrio donde se localiza el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior embrionario o de estructuras torécicas inervadas por ra- ‘mas de D6aD11: mediastino, pericardio, miocardio, ete, de ahi que patologia en estas estructuras (mediastinitis, pericarditis, infarto agudo de miocardio, etc.) pueden reflejar el dolor a nivel del epigastrio. Fenémenos muy diferentes como: inflamacién quimica 0 bacteriana, traccién de los mesos, distensidn de cépsulas 0 viscera, hhuecas, rupturas o dilaceracién, obstéoulo ala circulacién arterial y compresién nerviosa son capaces de estirmular a las mismas fibras nerviosas. Los dolores de poca intensidad son catalogados den- tro dé la definicién de la dispepsia. El Comité de Roma Mlrecomienda le siguiente definicion de dispepsia: “Sin- ‘toma o conjunto de sintomas que la mayoria de médicos consideran que tienen su origen en la regién gastroduo- denal; siendo estos sintomas la pesadez postprandial, la saciedad precoz y el dolor o ardor epigéstrico”. Caracteristicas del dolor ‘Modo de Inicio: puede ser répido 0 lento y pro- gresivo. De inicio répido en las gastritis agudas por causti- 0s, tdxicos 0 venenos como alcohol,arsénico o plomo etc. Medicamentosas por feniibutazona, indometacina, corticoides, piroxican, acido acetil salicilico etc. Las gastritis crénicas y Jos tumores malignos tienen inicio Jento y progresivo. Intensidad: Su evaluacién por el medico debe ser minuciosa ya que es un dato subjetivo por parte del enfermo. Existen varios factores, como la edad del paciente ‘enfermedades sistémicas como la diabetes por ejemplo o la toma de analgésicos 0 corticoides, que pueden mo- dificarla, En general los dolores muy intensos sugieren perforacién de viscera hueca, pancreatitis aguda, disec- ‘ign aortica 0 isquemia mesentérica. Caréeter. Det mismo modo, el carécter oe! tipo del dolor son dificiles de establecer. Dolor referido como ardor epigistrico, este tipo se ‘encuentra presenta en los pacientes con gastritis y con refiujo de contenido biliar al estomago. Dolor de tipo de calambre o de torsién. Referido como la sensacién de contractura dolorosa experimentada por el enfermo, que la expresa como un dotor de tipo célico o de retortijén causada por una peristalsis vigorosa el estomago para vencer un obsticulo. Dolor gravativo, Se identifica como un dolor con sensacién de pesantez, sensacién de distensién mecénica del rgano gastrico. Dolor terebrante: intenso, sino con sensacién de ‘profundidad, de penetracién, Suubicacién en epigastriose ‘observa en ilceras perforantes en el pancreas y en infiltra- ciones tumoreles malignas, entre otras enfermedades. Dolor lancinante: como descargas eléctricas, dolores bbruscos y agudos, afortunadamente de corta duracién con cierta fase de latencia. Dolor sordo, De baja intensidad, pero més 0 menos constante, impreciso, en cuyos casos el reflejo incitan- te, aunque permanente, es de actuacién pobre. Esto se observa en algunos casos de gastritis en las isquemies mesentérica, Temas de Semiclogia Quinirgica @EEiadll ID DPIIID III SID ID SS IIS 59345 Ju JO 4 CCCapitulo 23 Dolor puis. Sensacién de latido; corresponde a va- sos de gran calibre, como se observa en los aneurismas, Localizacién: Bl paciente debe indicar con la mayor cexactitud posible dénde comenzé el dolor, su situacién en el momento actual y si presenta imradiaciones. El dolor puede localizarse cerca del apéndice xifoides y_ corresponder a lesiones esofiigicas bajas, lesiones géstricas cardiales. Finalmente, debe descartarse una isquemia coronaria, aneurisma disecante de la aorta 0 isquemia mesentérica. Centralmente puede tener origen en patologias gastricas mas 0 menos vecinas al piloro y en enfermedades hepatovesiculares y pancreaticas. Otras veces, puede obedecer a procesos apendiculares (epigastralgia de Rove), afecciones extradigestivas, parti- ccularmente de tipo psicovegetativo y neurolégico (tabes, etc.), que producen esta modalidad de localizacién por set la mds frecuente e inespecifica. El Dolor epigdstrico inmediatamente encima del ombligo hace pensar en en- fermedades de las porciones distales del duodeno y del ngulo duodenoyeyunal, asf como en algunas alteracio- nes del yeytno, del ileon y particularmente de Ia region iteocecal. Hay que recordar que un dolor dorsal central (dolor de espalda) sea la tinica manifestacién de un re- flejo doloroso (equivalente al epigéstrico), dependiente de causas similares, Efectivamente, un dolor de espalda a nivel variable dentro del segmento dorsolumbar (D7 L2) puede no obedecer a lesiones del t6rax, si no que puede ser causado por patologies de abdomen superior como por ejemplo, tileeras yuxtapiléricas y del bulbo duodenal perforantes en péncreas, lesiones del pancreas como las neoplésicas, hemia del hiato diafragmitico, etcetera. Cronologia en el tiempo: es decir si ceden en un periodo de tiempo 0 no pudiendo asi ser continuos 0 discontinuos. Ritmo w horario. Se entiende por ritmo w horario del dolor epigéstrico, larelacién o evoluciin de este sintoma dentro de un tiempo de 24 h. En general, el dolor epigas- trico puede tener dentro del dia una relacién definida con las comidas 0 fases prandiales (lo que se conoce como “dia géstrico”. O en el caso de los célicos biliares que aparecen con Ta ingestion de comidas grasas. Periodicidad. Se dive que un dolor epigistrico tiene periodicidad cuando el comportamiento o evolucién de este sintoma es el mismo dentro de un periodo de tiem- po determinaio, generalmente referido como minimo un aflo. As{ conocemos une modalidad del dolor, que dentro del afio se le presenta al paciente una o dos veces, durante un perfodo de actividad, digamos de dos o tres semanas de dolor, més 0 menos diario, alternando con un periodo més o menos largo (generalmente meses) de ‘calma o remisién, El dolor del paciente uleeroso y del paciente biliar tiene periodicidad. Assu vea, los periodos dolorosos se caracterizan por ser de duracién limitada y separados por periodos de Temas de Semioiogia Quittirgioa calma generalmente de mayor duracién. Inradiaci6n: El dolor en et epigastrio puede irra- diarse en direccién al torax y tener un carécter opresivo pudiendo tratarse de esofagitis, ulceras géstricas con asiento en cardias, hernias hiatales por deslizamiento. Debe descartarse primariamente las isquemias miocar- dicas Pueden irradiarse a la izquierda, Las lesiones del pancreas, especialmente del cuerpo y de la cola, tienen esta irradiacién, Cuando se irradien al hipocondrio dere- cho puede corresponder a afecciones hepatovesiculares ya duodenitis. En algunos casos de tlcera perforada (curvatura ‘menor 0 cara anterior del bulbo duodenal) Ia irradiacién, puede ser también a la fosa iliaca derecha, debido aque al escurrirelliquido gastrico lo hace por la corredera parie- tocolica derecha provocando dolor a ese nivel pudiendo simular un cuadro apendicular con la salvedad que en el ‘caso del ulcus el dolor persiste en epigastrio encambio en Jos cuadros apenciculares la epigastralgia desaparece una ¢s localizado el dolor en FID. La irradiacién del dolor pigistrico hacia la columna y los espacios interescapu- lovertebrales puede notarse en. iilceras de la curvatura, ‘menor, de contacto posterior (D3 a D10), iloeras duo- denales (D9 2 12), y procesos pancredticos. En casos de peritonitis por perforacién géstrica, duodenal o biliar el dolor puede dirigitse hacia arriba, a Jos hombros, al resto del abdomen. En la tabes se sefiala Ja irradiacién en faja o cinturdn, alrededor del vientre a partir del epigastrio, También en las pancreatitis agudas la imadiacién en cinturdn es caracteristica. Factores que modifican Ia intensidad del dolor: Entre los factores agravantes es importante conocer si ‘el dolor empeora con Ia tos, la respiracién y los movi- mientos, en cuyo caso sugiere la presencia de un dolor somiético por irritacién del peritoneo parietal Elalivio con la ingesta y los antidcidos sugiere ilcera Péptica. Si mejora con espasmoliticos suele tratarse de tun dolor visceral. El alivio tras un vémito sugiere una ‘stenosis pilérica, Relacién con Ia alimentacién. La relacién tem- poral del dolor con la alimentacién puede ser de suma ‘mportancia para determinar la causa del dolor abdomi- nal. Es el caso de Ia patologia péptica, donde el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. Sin embargo, en la patologia del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especialmente de alimentos grasos. Relacién con eventos extra-alimentarios, como la defecacién, la posicién, el ciclo circadiano, Ia toma de medicacién, el ciclo menstrual femenino, la estacién del aio, ansiedad o depresién, habitos téxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc. La diferenciacién entre dolor epigastrico agudo ycrénico en el momento de Ja valoracién clinica inicial del paciente es esencial, ya que su enfoque diagnéstico y terapéutico es radicalmente diferente. Aunque existen definiciones muy variadas, suele considerarse que un paciente padece un dolor epigéstrico agudo cuando éste esté presente durante un periodo inferior a7 dias. Los dolores agudos, entre pueden tener origen to- raxico o abdominal y en ocasiones nervioso. Los dolores TORAXICOS son siempre referidos y pueden ser debido a una isquemia miocérdico en general de la cara diafragmética; en este caso suele tratarse de ‘un dolor epigastrico alto opresivo o de pesantez intenso, acompafiado de taquicardia, hipotensién, palidez, sudo- racién ftia, en ocasiones parestesia en miembro superior izquierdo y en el cuello, hombros y la mandibula y dientes, puede acompaiiarse de néuseas con vémitos La exploracién fisica puede resultar por completo normal ‘en los pacientes con dolor retroesternal (dolor de pecho ‘© “torécico”) generado por una cardiopatia isquémica. La auscultacién cardiaca durante el episodio de dolor puede descubrir un tercero 0 cuarto ruido, que indican Ja existencia de insuficiencia cardiaca, Los episodios de isquemia grave pueden causar congestién pulmonar e incluso edema de pulmén; el diagnéstico se confirma con un electrocardiograma y dosaje de enzimas cardiacas. El dolor epigastrico en la pericarditis se debe a le inflamacién de la pleura parietal adyacente, ya que se sostiene que la mayor parte del pe- ricardio es insensible al dolor. Por eso, una pericarditis infecciosa que suele afectar a la pleura adyacente sucle producir dolorde la pericarditis puede aparecer en zonas que van desde el hombro y el cuello hasta el abdomen y laespalda. El dolor suele empeorer en dectibito supino y se alivia al incorporarse y echarse hacia adelante. Disectién Aortica: Puede ser consecuencia de un traumatismo de la aorta en un accidente de autom6vil © cuando se realiza un estudio hemodinémico a un pa- ciente con un catéter 0 un balén o globo intraaGrtico y se lesiona la capa intima del vaso. Anteriormente se podia ‘ver durante las aortografiastransTumbares por fractura de la placa. La disoccién aértica por causas no trauméticas ‘ocurre en pacientes con hipertensién, El dolor suele ser retroestemal y epigastrico alto que elcanza rapidamente ‘una gran intensidad y colapso del paciente. Es uni proceso consecutivo a le propagecién de un hematoma por la subintima arterial, en el espesor de la pared de la aorta. E! hematoma puede comenzar por un desgarro de ja intima o por la rotura de los vasa vasorum situados en’la capa media de la aorta. La infiamacién de la pleura disfragmétice, pleuritis, ya sea por una neumonia o por derrame pleural puede producir dolor epigéstrico el cual muchas veces abarca ademés uno de los hipoconérrios, no cede esponténea- mente ni con lo cambios de posicién pero suele hacerlo parcialmente con analgésicos potentes, el diagnéstico Dolor del epigastrio se establece con un buen examen pulmonar y con radio- srafias de torax, Los trastornos neuromuseulares. y de la pared abdominal son raros pero pueden citarse a la tabes dorsalis, este dotor llamado de crisis géstrica tebética 5 intenso terebrante y el diagnéstico se establece por la-presencia de otras manifestaciones neurolégicas. La hernia epigéstrica es otra entidad que puede causar dolor mas intenso cuando se atasca, esta forma de presentacién ‘ocurre en un 30%, el examen fisico es fimdamental ya que en Ia linea media puede ser posible palpar una o va- rias tumoraciénes en general no muy grandes con dolor exquisito a la presién. El herpes zosier puede producix dolor en el epigastrio lancinante antes de que aparezcan las lesiones cuténeas. Con el fin de una aproximacién etiolégice nos abo- ceremos al diagnostico diferencial de las patologias que asientan en el epigastrio segin las caracteristicas del dolor que provocan. (Cuadro 1) 1,Dolor discontinuo, es decir el dolor cede de ale na forma, este puede estar 0 no ritmado con Ia ingesti6n de los alimentos por Io que debe preguntarse; si cSmo se siente antes, durante y después de la ingestin de los alimentos, e6mo pasa el dia desde que se despierta, a lo largo de sus actividades diarias, y cémo pasa la noche. Estos son datos muy importantes para la orientacién iagnéstica y la clasificacién de las causes. a. Dolor discontinuo ritmado. El dolor puede preceder al momento de la ingestién de alimentos, lo ue significa que duele cuando el estémago esta vacio. Es asi que el paciente amanece con dolor, que calma con el desayuno y puede muevamente aparecer antes del almuerzo y la cena. Otras veces e! dolor aperece después de Ia comida, 0 sera desencadenado por algiin tipo de alimento ingerido (Bj: comidas con gran porceniaje de grasa), En ocasiones, hay pacientes que refieren el dolor urante la ingestién de alimentos. El dolor asi descrito puede aparever por periodos netos de varios dias, de variable duracién, entre los cuales cexisten periodos de calma, Esto hace que pueda agruparse en dos tipos: dolotes discontinuos ritmados y periédicos en el tiempo, y dolores ritmados no periédicos. Dolor discontinuo ritmado y periédico. Los perfo- dos de calma son variables en su duracién y en su calidad y pueden durar desde unos pooos dias hasta varios meses. ‘A veces Ia calma es completa durante Ia cual el pacfente se siente curado. Otras veces es incompleta y persisten sintomas relacionados con laesfera digestiva. El paciente pasa por periodos de calma al del dolor, a veces, espon- ‘neamente, sin que nada explique su reaparicién, Otras ‘veces, la crisis dolorosa se inicia araiz de un determinado tipo de alimento. Dos grandes cuadros elinicos son los responsabies del dolor ritmado y periédico, el sindrome ulceroso, el sindrome biliar. Temas de Semioiogio Quinirgica aM PJUVIIIVIVUIIVIVUY Dis JUUVOIUIOIY BVI IVIV VIII VIVIDXUUEEE eee Ce ee er WO} a 2.8 > 2.0.8 nunca. El vomito es signo de complicaciones. Temas de Semioiogia Guirtigica (arariconen cunauter (MOME!TOSIN QUE MEDIE INGUN FACTOR DeSENCADEUANTE) HERNIA EPIGASTICA, ENFERNEDAD INFLAMATORA PLEUROPULMONARES. “AFECOONES OE LA PARED 2) Se sospecharé una ilcera géstrica ante un dolor tipo urente o rara vez tipo pesadez de periodicidad anual variable, que aparece con la ingesta de comidas, dura dos a tres horas, separado de la comida siguiente por una rTemisién, efectuando, en sume un ritmo de tres tiempos (comida, dolor, calma); la localizacién es epigéstrica y a veces retroxifoidea, la intensidad es importante, trans- fixiante entre ambos omépiatos y se exacerba a veces con paroxismos atroces debido a la participacién del plexo solar; calma con los antideidos y parcialmente con los vémitos, a menudo provocado por el mismo enfermo. Puede haber historia familiar y a menudo el paciente es fumador, alcohdlico 0 ingiere crénicamente AINES. La palpacién del epigastrio suele ser depresible, blando y puede despertar dolor pero en general no Io exacerba, En los mismos comienzos de la enfermedad el sindrome ulceroso puede no ajustarsea las reglas de alterancia que lo caracteriza en la gran mayoria de los casos cotidiano desde el principio, el dolor de ciertas ileeras géstricas no cede (y a veces durante meses) a periodo alguno de remi- sién. Contratiamente a una opinién muy extendida, los ‘vémitos que se producen simulténeamente con.el dolorno son signo de tilcera, Muchos ulcerosos no han vornitado Es sugestivo de tlcera duodenal o antro y piloro un dolor tipo urente 0 a veces tipo pesadez de periodicidad eowcrscromcs esnDE ECA BIR, anual variable, pero de horario postprandial més tardio ¥ que se prolonga hasta la comida siguiente y por tanto on un ritmo de tres tiempos (comida, calma, dolor); este dolor despierta a menudo al enfermo durante 1a ‘madrugada y lo obliga a comer (hambre dolorosa). En ‘general, la evolucién clinica de la enfermedad ulcerosa se lleva a cabo en forma de brotes de varias semanas de duracién que tienen cierta tendencia a concentrarse ‘en periodos estacionales, especialmente en primavera y otofio, Estos brotes pueden remitir en forma esponténea, y los siguen periodos més o menos largos libres de sintomas. La localizacién es epigdstrica y a veces entre este y el hipocondrio derecho, Responde con menor celeridad a Jos antidcidos y no mejora con los vémitos. La palpacién del epigastrio es similar al de le tloera gistrica. Es importante destacar nuevamente que los ‘vémitos aunque pueden estar presentes no son propios de los sindromes ulcerosos gistrico ni duodenal pero si de ‘sus complicaciones, por ejemplo le estenosis. Otro tanto cabe decir de las hemorragias: hematemesis y melena. Seria absurdo basarse en ellas para el diagnéstico de la lilcera. (Cuadro 2) 'b) Es aconsejable abandonar el término de sin- drome biliar y reemplazarlo por dolor de origen biliar simplemente. La causa més comtin son los céleulos en Jas vias biliares principal o accesorias, se trata en generali ' | j i CUADRO2 Dolor del epigastrio 1. Comida 2. Calma del dolor 3, Reaparicion temprana del dolor ‘4. Nueva calma (espontanea) del dolor. de dolores en hipocondrio derecho que suelen también abarcar epigastrio, mas rara vez el dolor se localiza solo en epigastrio. Irradia clasicamente a la regi6n escapular derecha, es de tipo retortijin que aparece Iuego de las comidas de alto contenido graso al principio pero con cl tiempo con casi cualquier tipo de comidas, cede es- ponttineamente con las hotas, con analgésicos comunes © parcialmente con los vomitos. Es el elésico “Célico Biliar", aunque es cuestionado el término pues las vias biliares carecen de peristaltismo, requisito para el dolor cblico. El examen fisico abdominal es pricticamente ‘normal siempre. Existen periodos de pausa muy variable pudiendo aparecer luego de afios de calma o todos los dias, Siel dolor deja de tener ritmo con las comidas para hacerse continuo debe pensarse en Ia infeccién de las vias biliares como causa. Dolor discontinuo ritmado no peri6dico. Es aquel {que se presenta ocasionalmente, durante o después de Tas comidas, y muchas veces en relaciGn con la calidad de ésta, 0 con la temperatura del alimento. Otras veces 8 provocado por la simple ingestidn, sin que entre en juego la calidad det alimento, Debe mencionarse como causes, las gastritis y gastropatias, Ia esofagitis y el sindrome pilérico. Gastritis y Gastropatias. Los términos gastritis aguda y crénica tienen actualmente una definicién his- tolégica y.es la infltracién inflamatoria de la mucosa istrica; existe muy poca relacién entre esta definicion los sintcmas o la observacién endoscopica. Lo que frecuentémente vemos es un dolor de inicio brusco tipo lurente en epigastrio que se acompafia de néuseas y vé- mitos; este tipo de dolor ocurre en general luego de la ingesta de algunos medicamentos como antiinflamatorios y macrélidos y ha convenido en llamarse gastropatia por medicamentos, alguna vez llamada gastritis aguda hemorrégica. Otro tipo de gastritis aguda hemorrégica 5 conocida ahora como lesiones agudas de la mucosa gfstrica en pacientes criticos, las quemaduras extensas, los politraumatismos, las situactones de insuficiencia respiratoria grave que requieren ventilacién asistida, 1. Comida 2. Calma de! dolor 8. Reapiaricion tardia del dolor el shock séptico y el fallo multiorgénico son tas més communes. Aunque en general en estas situaciones se de- sarrollan lesiones agudas miltiples, en algunos pacientes, se pueden apreciar lesiones tinicas como es el caso de le llcera duodenal aguda de los pacientes con quemaduras, extensas (Gloeras de Curling) 0 la lera de Cushing en los pacientes con traumatismo craneal. Esta entidad se caracteriza por la existencia de varias o miltiples erosio- nes superficiales 0 de focos hemorragicos en la mucosa del estémago 0 duodeno. b. Sindromie Pilérico. Ocurre por la obstruccién mecénica del vaciamiento géstrico en antro, piloro 0 bbulbo duodenal ya sea por cicatrizacién fibrosa de una ‘ilcera crénica o un cdncer géstrico en menor frecuencia Se sospecha cuando el dolor en el epigastrio es tipo pe- sadez, tardfo, que se manifiesta después de las comidas, y aparece o aumenta con ellas, acompafiado de vémitos {que lo atentian y sobrevienen en el acmé del dolor y que contienen alimentos de la tltima ingesta 0 anterior lo- tando en un Kquido turbio y fétido. El dotor sera difuso 'y menos intenso, pero casi continuo en la fase de atonta, ‘en que calma mediante vémitos espaciados que aparecen cada dos o tres dias, pero cada vez son més frecuentes, abundantes, fétidos, ricos en acidos de fermentacién y ‘contienen alimentos injeridos varios dias antes. ¢. Esofagitis. Es una enfermedad de multiples ‘causas, pero la més frecuemte se debe @ la enfermedad por refiujo gastroesofiigico con o sin hernia hiatal. Los sintomas habitualmente son la pirosis, se trata de un dolor tipo quemante retro esternal que puede irradiar a ambas bases del térax e incluso al cuello y mandibula inferior en casos severos, puede confundirse con dolores de origen coronatio. Empeora con el dectibito dorsal, esfuerzos y flexién anterior del tronco asi como Iuego de las comidas y sobre todo luego de la ingesta de café, alcohol y menta. Mejoran en la posicién erecta, y con la deglucién de saliva o agua. Se acompafia en muchas ocasiones de sensacién de liquido tibio, écido y amargo en a faringe en eyunas o directamente regurgitacién post prandial y vomitos, (Cuadro 3) Temos de Semicioga Quitigica ZAI > i ne ieee Ae SE IIDIUOIIIIIIGII III ISI SID YIVVIIIVI VI IVI IG Ua .200.6.60.6.0.8 WEY! WER RRUUUUUE ye be Tie CUADRO 3. Causas de dolor epigastrico »b, Dolor discontinuo no ritmado, Este ¢s el dolor ‘que aparece en cualquier momento de! dia, sin ninguna circunstancia que lo provoque, y en cualquier momento del aio. Aqu{figuran como causes, la hernia epigistrica, Ja apencicitis crénica, las perivisceritis, las afecciones inflamatorias pelvianas, las afecciones de la pared to- racica, las afecciones pleuropulmonares, y el sindrome coronatio. La hernia epigastrica puede desarrollarse en uno © vatios de los orificios de ia Kinea media que va desde ‘Temas de Semioiogia Quinirgica cl apéndice xifoides hasta el ombligo muchas veces plantea diagnéstico diferencial, principalmente cuando ‘son pequetias y no aman le atencién del paciente, que suele venir a la consulta por dolor en epigastrio. Dicho dolor muchas veces puede ser intenso, célico 0 continuo, puede ceder con el reposo 0 con cambios de posicién; a menudo se acompafia de otros sintomas como vémitos, sensacién de pesadez.o tironeamiento en epigastrio. Los signos objetivos son escasos, debe siempre buscarse le presencia de un pequetio tumor a menudo no més grande‘que la yerna del metiique pero a veces mayor, a lo largo de la linea blanca supra umbilical. El signo objetivo mas caracteristico es el dolor localizado y la senstbilidad a la presidn sobre la hernia. Aunque a veces en los pacientes ‘besos puede no palparse el tumor, es posible localizar ‘un punto doloroso neto u otras veces verificar la brecha ‘ena linea blanca que corresponde al anillo hemiaro. Eldolor en epigastrio crénico tipo pesadez.o puntada, de intensidad variable que aparece 24 a 48 hors posterior a la suspensi6n de la ingesta alcohélica_y que con el ‘tiempo se have continuo, puede empeorar con las comidas. y cede con la flexién anterior del tronco (en’ navaja de ‘muelle), Debe investigarse una pancreatitis erénica. 2, Dolor continuo. Es la molestia dolorosa en el epigastrio, de intensidad bien tolerada por el paciente, aunque puede hacerse més intensa a medida que pasa el tiempo, y se presenta en dos formas diferentes: una, es quella en la cual existe un sindrome doloroso ritmado y periédico previo; y otra, ¢s Ia que desde el comienzo presenta dolor continuo. a. Dolor continiio con antecedentes de haber sido ritmado y periédico. Como el dolor ritmado y eriédico es caracteristico del sindrome ulceroso y del biliar, al hacerse continuo traduce complicacin de estas afecciones. Si la Glcera crdnica cicatriza con mucha fibrosis y se exterioriza (hacia el higado y sobre todo el pancreas cuando se localiza en la cara posterior del estémago), el dolor violento seré cotidiano, tardio y a veces continuo, aumentando después de las comidas. Si la inflamacién periulcerosa se propaga determinara una reaccién pe- ritoneoepiploica y poco 2 poco el dolor acabard por manifestarse todos los dias y durante todo el die. Si el dolor es muy intenso desde el principio que no cede atin con analgésicos communes y luego de unas pocas horas inradia a todo el abdomen acompafiindose de irrtacién peritoneal y abdomen en table, pensaremos en una tileera perforada. La enfermedad biliar, luego de larga evolucién, de- termina lo que se da.en llamar el sfndrome biliar continuo. Este esté causado por la fibrosis progresiva de la vesicula biliar que se converte en escleroatréfica o el céncer de Ja vesicula biliar, En estos tltimos es posible observar ‘ctericia, sean por litiasis de la via biliar principal o me- téstasis loco regional respectivamente, En este grupo cabe recordar que el dolor epigés- trico de inicio sibito, en general posterior @ comidas sgrasosas 0 importante consumo de alcohol, tipo pun- ‘ada, muy intenso en ocasiones chocante, que irradia a ambos hipocondrios y puede ser transfixiante a regién interescapular, no cede con los cambios de posicién ni analgésicos comunes, acompafiada de vémitos en varias ‘oportunidades, es necesario plantearse el diagnéstico de pancreatitis aguda. Dolor del epigastrio b, Dolor continuo sin antecedente de haber sido ritmado y periédico, Ante un dolor de este tipo debe pensarse primeramente en afecciones hepaticas 0 neo- plasias. También este tipo de dolor se presenta en el carcinoma de la vesicula biliar. Clésicamente se dice que el cincer de la cabeza del pincreas se caracteriza por {ctericia indolora. Le verdad es que, si bien no produce dolores célicos como la litiasis, ocasiona una molestia epigéstrica continua que precede a la ictericia El dolor en epigastrio tipo pesadez que se extiende a hipocondrio derecho y a veces al izquierdo, intensi- dad creciente con ocasionales vémitos, intolerancia a ‘cualquier tipo de comida ¢ inapetencia, acompafiada de fiebreal principio y de ictericia més tarde, podemos estar frente a una hepatitis La hepatomegalia relacionada a insuficiencia car- diaca, obstruccién de vias bilizres, abscesos hepéticos 6 trombosis de las venas hepticas se traducen siempre con dolor en epigastrio y de hipoconiirio derecho, tipo pesadez y puede acompafiarse de vomitos por compre- sién gistriea. El dolor del aneurisme aértico roto, se trata de un dolor epigastrico, es siempre intenso que puede irradiar region lumbar o interescapular y se acompatia de lipo- timia, sudoracién fra, hipotensién. Existen dos entidades de dificil caracterizacién que ‘merecen tna atencién especial pues no puede ser clasi- ficada en los grupos anteriores y son el Cancer géstrico y la dispepsia. IIIIIGIIIIGIIIJIIIIO I III I LLamayor parte de los casos de cdncer gdstrico cursa demodo asintomatico hasta que el tumor afecta ala capa ‘muscular y pasa a ser un tumor géstrico avanzado. Los sintomas de inicio son variables, inespecificos y poco intensos. De entre ellos cabe destacar la sensacién de incomodidad en la regién epigéstrica, que ocasional- ‘mente se presentaré como dolor de tipo ulceroso. Mas frecuentemente las molestias son de tipo dispéptico, que ocasionacén errores o retrasos en el diagnéstico: sacie- dad precoz, pesadez posprandial, distensién abdominal, nnseas y vomitos. Otras manifestaciones inespecificas serian la astenia, anorexia progresiva, a veces con re- pugnancia para la came “sarcofobia”, pérdida de pesoy sindrome anémico, debido generalmente a pérdidas cr6- nicas y ocultas y, ocasionalmente, a hemorragia digestiva alta, Laafecoién tumoral del cardias provocaré un cuadro de disfagia y la del canal antropilérico puede ocasionar halitosis y vomitos de retencién. Una siembra perito- neal podri ser la causante de una obstruccién intestinal Excepcionalmente, una fistula tumoral gastrocdlica se ‘manifestaré por diarteas posprandiales y la perforacién de ‘un efncer ulverado produciri un abdomen agudo de tipo ~) petitonitico. En ocasiones, la clinica inicial del paciente ~) se deberia no ya al propio tumor, sino a a presencia de metéstasis a distancia: ictericia, dolores éseos, disnea, alteraciones neurolégicas 0 sindromes paraneoplésicos. >) Temas de Semioiogia Quirixgica aa 5 VJIGVIVII VI VII IVIVIVCapitulo 23 ‘Como ya se ha mencionado, la afeccién exclusiva dela ‘mucosa y submucosa en el céncer gistrico superficial suele ser asintométice. La manifestacién clinica més frecuente de estos cénceres superticiales es la epigas- tralgia, con o sin alivio tras la ingesta. La hemorragia 10cms): que rebasan arm~ pliamente la linea umbilical y no rara vez.ocupan précticamente toda le cavidad abdominal. ') medias: que se palpan con notoria clatidad y con frecuencia alcanzan pero no sobrepasan la linea umbilical y ©) discretas o leves ( Dolor al rebote 1 punto + Fiebre 2 puntos Leucocitosis (+de 10 000 ) 1 punto + Desviacién a la izquierda + 75% 1 punto 7 7 5-6 puntos: Diagnostica compatible con apendicits aguda {6-7 puntos: Diagnostico probable de apendicitis aguda a 8-9 puntos: Diagnostica muy probable de apendicitis aguda ~ a BIBLIOGRAFIA Dubra C. Apendicitis Aguda. In Hequera, Rosato, Castiglioni. Urgencias en Coloproctologia. Editorial ‘Akadia. Buenos Aires.1.991: 254-268 2. Diaz S. Diagnéstico de las afeeciones de la fosa ilfaca derecha. In Silvio Diaz Escobar. Semiologga ‘Quinirgica, EFACIM, Asuncion. 1987: 325-348 3. _Tropea A., Angriman I. Appendicite Acuta.in ‘D'Amico Davide-Manuale di Chirurgia, McGraw- Hill Libri Italia sel Miano.2,000: 332-336 5. VitelloJ. Acute Abdominal Pain, In Condon R, Nyhus [L.Manual of surgical therapeutics. Litle, Brown and Company:Boston. 1993: 153-162 6, Vitello IApenicitis. In Nyhus, Vitello, Condon. Dolor Abdominal, guia pare el diagnéstico répido, Editorial Panamericana, Buenos Aires.1996: 81- 103 7, Vejaranant M. Dolor pelviano agudo en la mujer. In Nyims, Vtello, Condon. Dolor Abdominal, guia pard el diagnéstico répido. Editorial Panemericana, Buenos Aires. 1996: 187-202. Temas de Serriologia Quinirgica % ne Silen W. Apendicitis.n Siten W. Abdomen Agudo de Cope, diagnéstico temprano, Manual Modem. ‘México DF. 1994: 61-75 Silen W. Diagnéstico diferencial de la apendic In Silen W. Abdomen Agudo de Cope, diagnéstico ‘emprano, Manual Moderno México DF. 1994: 77- 96. : Zacarias Michelagnoli MD, Apendicitis Aguda. Experiencia sobre 4350 casos. Tesis. FCM. UNA Asuncién Paraguay 1985:30-99.14, Alvaea D, 1 Tumores rezpettoneales: Revisign de cinco aos en material de auiopsin. Vo. 2.2004: 78-82 ‘Comparato M. Ginecologia en esquemas. Enfer- medad Pelviana inflamatoria, El ateneo. 3* Buenos ‘Aires.2000:153-167. }. Terasawa T, Blackmore CC, Bent Set al. Systematic review: Computed tomography and ultresonography todetect acute appendicitis in adults and adolescents. ‘Ann Intera Med 2004; 141:537-46. ade dob SDD JIS I -I-I D-IeJ I IID ID.COCeeEe c c COCOOFOOCOOC EE coeecce COCO OE c wececcccacceace c Diagnéstico de las afecciones de Ia fosa iliaca izquierda Prof. Dr. Juan Carlos Villalba Molinas, Dra. Margarita Aucejo La regién de la fosa iliaca izquierda (FIN) cuyos Imaites han sido previamente definidos, comprende, la pared abdominal anterior, las visceras intra abdominales y las estructuras del retroperitoneo. La relacién de los mismos se muestra en el gréfico 1. Siendo las demés estructuras constantes, en lo que serefierea visceras intra abdominales, el sexo determina ‘una Variante importante, al agregar en la mujer, también, en esta regién los érganos genitales internos. MOTIVO DE CONSULTA Las afecciones de los érganos de esta regién se ‘manifiestan en general por dolor o tumor. Del dolor es importante determinar el inicio, si es ‘bruséo o insidioso, la duractén, si es agudo o crénico, el ‘tipo, si es continuo o intermitente, si presenta irradiacio- nes, aotitad antélgica, relacién con otros fenémenos tales como movimientos, micciones, evacuacién intestinal, ciclo menstrual, la respuesta al uso de analgésicos antiespasmédicos ete. Un aspecto importante a enfatizar aqui también es que a pesar de la importancia de nuestros procesos ligicos y del razonamiento deductive, en el sentido de cefectuat el andlisis de los sintomas y signos para deter- rinar una regién afecta, un érgano afecto y la etiologia misma de la afeccién, la necesidad de mantener una vvisién global del paciente, recordando siempre que la situacién de enfermedad se presenta en un contexto biologico, psicolégico y social. De hecho desde el pun- to de vista biolégico mismo la regién de la fosa iliaca izquierda puede ser asiento de dolores referidos, sobre todo de origen neurol6gico u osteo articular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFEC- ‘CIONES QUE SE PRESENTAN CON DOLOR Diverticulitis aguda Es por su frecuencia el més importante, el cuadro clinico es agudo, el inicio es insidioso al igual que otros cuadros de indole infecciosa, es continuo, exacerbindose con el esfuerzo, le marcha, los cambios de posicién y cualquier maniobra que aumente la presién intraabdo- tinal, en general el paciente prefiere guardar reposo y permanecer quieto, se localiza caracteristicamente en la fosa iliaca i2quierda, pudiendo comprometer también el hipogastrio, el flanco izquierdo y la regién umbili- cal, en correlacién con las variaciones anatémicas y la extensiOn del proceso, La intensidad varia de mode‘ado a intenso. El dolor puede irradiar al ftanco, regién lumbar, {ingle y muslo, ‘Se acompatia de sensacién febril, estado nauseoso & inapetencia y menos frecuentemente vimitos. En gene- ral el trénsito intestinal esté conservado o por lo menos con pasaje de gases. En aquellos casos en que el colon sigmoides ocupa la pelvis puede incluso cursar con te- nesmo, pujos, deposiciones liquidas. Es muy raro que la diverticulitis coincida con hematoquezia o rectorragia. Los pacientes con diverticulitis se quejan frecuen- temente de problemas urinarios (disuria, polaquiuria, Temas de Semioiogia Quitirgica CEECapitulo 27 urgencia, nicturia) los cuales pueden atribuirse a la inclusién de la pared vesical en ef proceso infiamatorio. La infeccién de las vias urinarias puede implicar una co- runicacién y el pasaje de gas en la orina ¢s diagnostico de fistula EXAMEN FiSICO Inspeceién Al inspeccionar el abdomen puede notarse abom- bamiento localizado en la regién sobre todo en los ‘casos complicados, emplastronados 0 abscedados, en ‘este titimo caso inclusive puede notarse edema; y por palpacién, calor local, rubor, tumefaccién, fluctuacién Y hasta se describe supuracién por drenaje espontineo. En Jos casos simples el abdomen suele ser siméttico y con excursién respiratoria disminuida, Palpacion El examen palpatorio del abdomen, nos permite hacer una diferenciacién critica desde el punto de vista terapéutico, entre peritonitis generalizada de origen diverticular y diverticulitis aguda. En el primer caso tendremos dolor que aunque frecuentemente mas acentuado en fosa iliaca izquierda (FI), abarca todo el abdomen, con defensa muscular © inttacién peritoneal en todos los cuadrantes. En la di- verticulitis hay dolor, defensa e irritacién en fose ilfaca izquierda o en ese cuadrante, con el resto del abdomen blando y depresible. En caso de que los hallazgos sugie- ran una peritonitis generalizada, el cuadro es quinirgico de entrada, en cambio si sugiere diverticulitis aguda el cenfogue terapéutico inicial de eleccién es el tratamiento médico. Percusién La sonoridad esta disminuida en el caso que exista un proceso localizado (plastrén diverticular) en comperacién con la hipersonoridad que existe a su alrededor por fleus reflejo. En caso de perforacién puede haber desaparicién de 1a matidez hepatica. Auscultacion Desde la disminucién en caso de enfermedad aguda hasta la desaparicién en el caso de tna peritonitis El examen rectal Se puede percibir Ja temperatura aumentada y dolor en el fondo de saco de Douglas. Este puede estar abom- bado en caso de colecciones a este nivel. Finalmente al examinar un paciente con sospecha de diverticulitis debemos buscar signos de infeccién extraperitoneal, sobre todo en la regién lumbar, en la regién ghitea, en las caderas y en el muslo. Un signo del ps0as positive del lado izquierdo, tumefaccién y dolor perineal y escrotal, enfisema subeutineo, mediastinal 0 cervical pueden ser otras manifestaciones de la diverti- culitis aguda, REED tomes de semioiogia auitrgica ‘Los abscesos diverticulares pueden diseminarse hacia el drea ghitea a través de la fosa suprapitiforme ¢ infrapiriforme, hacia los genitales a través del canal obturador y ala fosa isquio rectal através del elevador del ano, MEDIOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS Entre los medios auniliares aparte del laboratorio completo de rutina, no debemos omitir una placa ra- iogréfica simple de térax, sobre todo pare descartar la presencia de aire libre dentro de la cavidad, y otra de abdomen de pie en antero posterior, que puede mostrar asas dilatadas incluso con niveles hidroaéreos en le roximidad del foco. El estudio por ultrasonografia de diverticulitis no ‘complicada y complicada con abscesos tine une sensi- bilidad y especificidad en tomo al 95 %, Este estudio es ‘especialmente itil cuando el cuadro clinico no es claro ‘0 se sospecha de abscesos. La TAC es obviamente otro estudio itil para las ‘ismas situaciones no solamente para los fines diagnds- +ticos sino también para guiar la terapéutica percuténea de los abscesos. La colonoscopia en pacientes con diverticulitis, aparte de causar mucha incomodidad al paciente y que ‘eventualmente pueda resultar dificil y hasta imposi- ble franquear le zona inflamada, representa riesgo de convertir una perforacién tabicada en una libre o de perforar directamente por insuflacién o traccién sobre el {ntestino inflamado, pero por otra parte, la visualizacion ‘endoscépica puede aportar valiosa informacién cuando se necesita distinguir un cuadro de diverticulitis de otras afecciones como, colitis isquémica, carcinoma o compli- caciones de las enfermedades inflamatorias erénicas de! Intestino. Como en otras situaciones clinicas, la decision decfectuar el estudio dependeré del balance entre el riesgo de perforacién y el beneficio de la informacién. La radiografia contrastada del colon puede oftecer informacién valiosa en pacientes con diverticulitis, pero debe tomarse la precaucién de efectuarlo a bajas presio~ nes y utilizando contraste hidrosoluble, para evitar las ramnéticas consecuencias de la peritonitis por berio que puede producirse cuando se utiliza bario y esta se vierte 4a cavidad por una perforacién, Sindrome del intestino irritable Constituye un trastomo funcional del intestino, muy frecuente en la poblacién, que no presenta un sustrato anatémico patolégico y en donde la enfermedad se atribuye 2 disturbios en el sistema de control nervioso de la motilidad intestinal. Lamanifestacién clinica es variada y heterogénea, y los sintomas dominantes, el dolor y los trastomos de lt dofecacién se superponen a los de otros procesos por lo que se llega @ este diagnostico por exclusion de otros. J III3 J ) a =~c coer? « c eet ete eI RHC (et (Ett ¢ c cocecce cececcececoncce En un intento de unificar el diagnostico clinico se han establecido eriterios, que aunque arbitrarios han demostrado un aceptable valor predictivo. Los eriterios de Roma se exponen a continuacién, Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas en los dltimos 12 meses y que se acompaite de dos o més de los siguientes hech: 1. Alivio con la defecacién 2. Asociacién con cambios en la frecuencia de las deposiciones 3. Asociacién con cambios en ta consistencia de las deposiciones. Los siguientes sintomas no son imprescindibles pero su presencia hace mis firme el diagndstico: 1. Rito deposicional alterado (mas de tres deposi- ciones por dia o menos de tres por semana). 2. Consistencia anormal de las deposiciones (en cintas, excesivamente duras o blandas, liquidas) en més del 25% de las ocasiones. 3. Alteraciones en la expulsién de las heces (excesi- vo esfuerzo defecatorio, urgencia 0 sensacién de evacuacién incompleta) en més del 25% de las ‘ocasiones. 4, Presencia de moco en més del 25% de las defeca- ciones. 5. Hinchazén o sensacién de distensién abdominal ‘enmés del 25% de los dias. Los siguientes sintomas pueden utilizarse para sub clasificar a los pacientes con sindrome del intesti- no irritable en aquellos con predominio de la diarrea ‘0 con predominio del estrefimiento, _Menos de tres deposiciones por semana Ms de tres deposiciones por dia Deposiciones duras o en bolas Deposiciones blandas o Iquidas Esfuerzo excesivo durante la defecacion Ungencia defecatoria Sensacién de evacuacién incomplete Presencia de moco durante las deposiciones Sensacién de hinchazén o distensi6n abdominal Se considera predominio del estreiimiento cuando estén presentes dos o més de 1,3, 0 5 y uno o menos de 2,4,06 y cuando existen uno omés de 1,3, 05 y ninguno de 2.4.06. Tal vez el sintoma mas llamativo sea el dolos, mas frecuentemente localizado en foss iliaca izquierda, dis- ‘continuo, que se alivia con la expulsion de gases o heces, que se presenta en general durante las horas diumas. En, ‘un paciente con abdomen a veces ligeramente distendido, depresible, sin defensa ni irritacién peritoneal. Puede notarse ftecuentemente sensibilidad a la compresién profunda en FIL y flanco izquierdo y a veces es posible ubicar el dolor sobre una cuerda célica palpable. Los exémenes auxiliares son utiles para descartar Sere ete te ee ee eer ee tse erat bee areca ee procesos orgénicos. Colitis isquémica Esta es una expresién que se utiliza para desoribir un sindrome, que se produce por efectos de las enfermedades ‘vasculares oclusivas y no oclusivas sobre el colon. Aunque se ven en ambos sexos es mas frecuente en, mujeres y en general por encima de los 70 ati. Se asocia a cirugias sobre Ia aorta, resecciones intes- ‘tinales, tratamiento embolizante de hemorragias y a una serie grande de trastomos que modifican Ja perfusién de los érganos tales como hipertensién, arteriosclerosis, vas- culitis, policitemia, enfermedades del colégeno etc, Asi como con aquellas sitzaciones que producen trastomnos, por bajo fiujo como shock, hemodidlisis y otros. La afeceisn se instala preferentemente en el colon izquierdo. Presenta una forma aguda y otra crénica En la forma aguda se distingue de acuerdo a la sravedad del la isquemia, una forma leve transitoria que se atribuye a suftimiento isquémico de la mucosa, sin afeccién de las otras capas, y otta irreversible, mas grave, con gangrena de toda la pared. En las formas leves la manifestacién mas constante es la hemorragia, a veces con deposiciones liquidas copiosas que pueden alterar el equilibrio del medio interno. El doloren Ia fosa iliaca izquierda es minimo y mas raramente se puede encontrar defensa en esta regién. En los pacientes con gangrena, el cuadro clinico ge- neral es grave, con abdomen distendido, escasos ruidos, con defensa e irritacién sobre todo del lado izquierdo. La radiografia simple puede mostrar distensién del colon con imagenes de impresién digital que corres- ponden a éreas de hematoma sub mucoso, En los casos més graves se pueden ver niveles hidroaéreos en la roximidad del foco. Diagnéstico El diagnostico se basa en la historia, el contexto clinico del paciente y puede ser de ayuda Ia imagen colonoscépica, en donde caracteristicamente el recto suele estar respetado, a diferencia de las enfermedades inflamatorias. El compromiso suele iniciar a partir de la unién recto sigmoidea o mas proximal y tiene una ex- ‘ensiGn variable, aunque en general selimitaal territorio zquierdo. Se pueden notar cambios inflamatorios como edema, eritema, lceras y oros como areas de palidez, hematomas sub mucosos ete. Cusindo son notorios estos ‘iltimos es mas fécil la diferenciacién endoscdpica. En cambio cuando predominan los fendmenos inflamatorios puede ser imposible diferenciar la imagen de tas enfer- ‘medades inflamatorias y la decisién diaznostica se basa entonces en los eriterios clinicos. Temas de Semiologla QuitirgicaCapitulo 27 La arteriografia del territorio celiaco y mesentéri- cos, o inclusive solo de la aorta, puede aportar valiosa informacién sobre el estado del flujo arterial hacia ol intestino. Enfermedades inflamatorias crénicas ‘Aunque en general se manifiestan con ottos sintomas, en algunas ocasiones también pueden causar dolor abdo- minal localizado en a fosailiaca izquierda, en ios casos en los que el colon sigmoides esta comprometido. Cuando se encuentra en el examen fisico defensa muscular o irritaci6n peritoneal, representa una forma grave con compromiso trans mural y el médico debe descartar de que haya ocurrido una perforacién. Afecciones de érganos genitales internos en la mujer Foliculo ovarico roto, torsién de quistes ovéricos, piosalpinx, embarazo tubirico, anexitis aguda y otros que comprometen estos érganos correspondientes al lado izquierdo también pueden causar dolor localizado © irradiado a la fosa ilfaca izquierda, estos han sido deseriptos debidamente en el capitulo de semiologia ginecoldgica. Colico renoureteral Denominamos asi al cuadro clfnico dominado por el dolor que se presenta por obstruccién aguda de las vias urinarias, siendo la etiologia mas frecuente la urolitiasis, En los adultos el sintoma més frecuente es el dolor agudo, de inicio brusco, tipo célico muy intenso que se localiza en el Angulo costo vertebral, Jateral a la masa muscular sacro espinal y que irradia al fanco ipsilateral. Este dolor es secundario a distensign de la cépsula renal. Dependiendo de la migracién del calcul, el dolor puede inradiar a hipogastrio, hemi escroto, labios mayores y acompafiarse con s{ntomas urinarios bajos tales como tenesmo polaquiuria con o sin hematuria. Ademés se puede presentar en un buen mimero de pacientes néu- seas, vomitos, distensién abdominal pot leo paralitico refiejo, Estos pacientes llaman la atencién, por que se presen tan muy inquietos y ansiosos por la intensidad del dolor. ‘Al examen abdominal se encuentra dotor en el flanco y FI del lado afectado, con puiio percusién positive en la regi6n lumber, En la palpacién se encuentra un abdomen sin defensa ni iritacién peritoneal, los ruidos hidroaéreos pueden estar distninuidos por ileo reflejo. Aparte del dolor puede asociarse con fiebre cuando se agrega infecci6n ademas en estos casos el dolor pasa a ser continuo y eventualmente con hematuria, Losexémenes de laboratorio, y las imagenes ultraso- nogrificas y de radiologia con contrastes permiten deter- minar la topografia y la naturaleza de la obstruccién. Absceso de la vaina del misculo psoas Es una afeccién poco frecuente, que puede presen- ‘arse en forma primaria o ser secundaria a otra afeccién infecciosa, En nuestro pais todavia son frecuentes los secundarios al mal de Pott, absceso becilar de los cuerpos vertebrales que se drena en la vaina det psoas y puede exteriorizarse en Ia regién inguinal donde este misculo tiene su inserci6n inferior. También podemos ver los abscesos pidgenos que responden a otros gérmenes. Se manifiesta por dolor subagudo, continuo en el flanco y FI del lado comprometido, con impotencia funcional y fexo contraccién antélgica de la cadera del mismo lado. Se acompatia de sensacién febril. En los casos pidgenos se puede observar leucocitosis con neutrofilia, es importante no omitir una rediografia de ‘Térax y de colurana dorso humbar sobre todo er los casos ‘en que se sospecha Ia etiologia tubereulosa. En todos los ‘casos ha de efectuarse la ecografia o altemativamente ‘tomografia axial computarizada que tienen un alto ren- dimiento diagnostico para demostrar colecciones dentro de esta vaina muscular, ‘Tumores de la fosa iliaca izquierda Los tumores de esta regién también pueden ori- spinarse en las estructuras de la pared en los érganos intraperitoneales o en los tejidos del retroperitoneo y Ja pared posterior. Las consideraciones generales del examen fisico de los tumores han sido narrados en el apartado de semiolo- ‘gia de los tumores y pretendemos en este apartado omitir repeticiones, sin embargo por la relevancia que le otorga, la frecuencia, nos referiremos en un apartedo especial a los tumores colénicos de esta regién. ‘Tumor de colon sigmoides Después del recto el segmento sigmoideo es el si- tio de asiento anatémico més frecuente de los tumores epiteliales del colon ya sean benignos o malignos. El adenocarcinoma del colon es la Iesién maligna mas frecuente, Estas esiones no producen manifestaciones tempra- nas y cuando lo hacen las més frecuentes son las altera- cones de la defecacién, ya sea en su forma, frecuencia, consistencia o contenido. Otras veces los pacientes ya se presentan con complicaciones tales como perforacién, hemorragia aguda, fistulas u obstruccién intestinal, De hecho es bien raro que un paciente consulte por haber ppalpado una masa tumoral en la region de la FUL Esto puede deberse en parte a que aeste nivel el intestino pre- senta un diémetro menor el crecimiento tumoral tiende ‘a producir con menor votumen obstaculos ala progresién del bolo fecal que en otros sitios de mayor calibre. Estos tumores son ficiles de palpar en pacientes de hibito asténico y pueden ser inicialmente pequetios, méviles, de limites bien definidos, no dolorosos. En los J eden DD bode de Ddeerdonodin bem dorrdbectbovids.ct¢ « ¥ (eee Geer GH Gr GeeeC c c ceccere ac estados mas avanzados infiltran estructuras vecinas cextonces pierden movilidad, los limites son imprecisos y pueden ademés presentar sintomas compresivos rela- ‘cionados a la compresién de los vasos iliacos, del uréter o de estructuras nerviosas. Si el grado de sospecha de que la masa palpable asienta anatémicamente en el colon es muy alta, a explo- racién diagnostica inicial ela colonoscopia que permite Ja visualizacién directa del mismo y Ia toma de muestras de tejido para examen histolégico. En todos 10s otros casos uno puede requerir imAgenes ultrasonogréficas, tomogréficas o de resonancia magnética, dependiendo bésicamente del criterio elinico. Aneurisma de los vasos iliacos Son lesiones poco frecuentes, que generalmente coexisten con aneurismas aérticos, popliteos y femorales, aunque pueden presentarse también en forma aislada y hasta bilateral. eee ee eer er ee ee La causa mas comtin es la aterosclerosis. A diferencia de los aneurismas aérticos estos son raramente palpables y frecuentemente son hallados casualmente en ef curso de laparotomias 0 exémenes ecogréficos efectuados por otros motivos. Cuando se los palpa sobre todo en pacientes delgados se ubican en a Fl, en la proyeccién de los vasos y es légicamente pulsétil. Los mas dificiles de diagnosticar son los que se instalan sobre la ilfaca interna, En otras ocasiones se manifiestan por las compli- caciones, sobre todo rotura, trombosis 0 embolia 0 por itomas compresivos ya sea urinarios (disuria, hematu- ria, rotura hacia la vefige, compresi6n ureteral) rectales (tenesmo, constipacién, enterorragia) neurolégicos (dolor ‘en el teritorio del nervio femoral o ciético) o con edema del miembro inferior. El diagndstico puede hacerse con la ecografia, tomogra- fiao resonancia magnética. La arteriografia en general no ¢s neveseria excepto para evaluar el resto del terrtorio arterial. BIBLIOGRAFIA 1. CaballéF, CufliM. S, Isquemia del Intestino-intestino grueso, En: Asociacidn Espafiola de Gastroenterologia (Eds) Tratamiento de las enfermedades gastroenterolé- sicas.2002; htp/svwrw.aegastro.es!index-libro.htm, 2. Corman M L, Diverticular disease ,en Mervin Colon. and rectal Surgery Fourth Edition Lippincoott~ Raven 1998, » DeBBrito Carlos José. Aneurismasarterisis En De Abreu “Maffei Francisco Doencas Vasculares periféricas. Medis 1987. 4, Kodiner 1, Fry RD, Fleshman J W. Colon, recto y ano. En Schwartz SI. Principios de cirugia. Séptima edicién. MoGraw = Interamericana. 2000. 5. Nawaz Khan A,Sheen A, Medonald S, Varia H. Ul- ccerativ Colitis En:Chertoff DI(Eds) eMedicine Jun 23,2004;pp!-12. httpiwww.eMedicine.com 6, Schwerk WB, Schwarz &, Rothmund M. Sonography in acute colonic diverticulitis: a prospective study. Dis ‘colon and rectum 1992,35, 1077-81. Temas de Semiologia Quitrgico GEESemiologia de la ictericia Dr. Miguel Farina del Rio, Dra, Margarita Aucejo, Prof. Dr. Gustavo Machain. DEFINICION Le ictericia es la traduccién clinica del accmulo de pigmento biliar en el organismo. La piel, esclerética y otras membranas mucosas adquieren una coloracién amarilla, estos signos pueden 0 no estar acompafiados de prurito, coluria y acolia y su aparicién es siempre consecutiva a una alteracién del metabolismo de la lisrubina, La ictericia se detecta en la exploraci6n fisica cuando su concentracién sérica es superior a2 mg./dl. (la concentracién sérica normal en adultos esté entre! y 1,5 mgJal.) Sin embargo el 80% de los observadores la detectan cuando los valores se encuentran entre 2.y 3 mg/dl En general de acuerdo al tipo de bilirrubinemia, el sindrome Ietérico se divide en dos grandes grupos: a _letericias por hiper-bilimubinemia no conjugada. bb ' Ieteticias por hiper-bilirrubinemia conjugada. Estas a su vez pueden ser congénitas 0 adquiridas. Ae Ietericias congénitas por hiper-bilirrubinemia no conjugada Se deben a trastomos de captacién o transporte de Ja bilisrubina, hasta los hepatocitos, déficit de ligandinas {ntra-hepatocitarias, o bien a alteraciones de la conjuga- ci6n intra celulares Allteracién del transporte plasmtico de la bilirru- bina. Alteracién de la captacién celular de Ie bilirubina Déficit de ligandinas ¥ 0 Z intra-hepéticas. Sx de Gilbert. Sx de Crigher-Najjar. B- Ictericias congénitas por hiper-bitirrubinemia conjugada Se debena trastornos en la excrecién de a bilirubina ya conjugada, Atresia de vias biliares, ‘Sx de Dubin-Johnson. 4 Sx. De Rotor. a C- Ietericias adquiridas por hiper-bilirrubinemia ~ no conjugada aa 1 Por aumento en la produccién de bilirrubina. Anemia hemolitica. a Esferocitosis hereditaria, ~ Hiper-esplenismos. ae Eritropoyesis ineficaz, a 2+ Porincapacidad para metabolizarlabilirrubi- 1a por lesién hepatocitica. Intoxicaciones por medicaments, gases anes- ‘€sic0s 0 téxicos. > Hepatitis viral. ~ “igado de shock. 5 D- Ieterictas adquiridas por hiper-bilirrubinemia > conjugada e 1. Porlesién hepatocetular: 7 Hepatitis viral ~ Hepatitis alcohtlica. fe ‘Hepatitis medicamentosa. 2 2- Por un defecto excretor: Intoxicaciones medicamentosas. Embarazo. > ‘Hiigado de shock. 7 Linfomas de Hodgkin. 2 Deficit de alfe 1 anti-tripsina, 5 3+ Lesiones de los conductos biliares intra y extre-hepiticas: 4 Cirtosis biliar primaria, 4 Colangitis esclerosantes. ~ Quistes coledocianos, as Litiasisintra-hepéticas. a Sx. De Mitizz a Temas de Semioiogio Quirirgica Eel didSTO rw Capitulo 28 Lesiones iatrogénicas de las vias biliares. ‘Tumores primarios de las vies biliares (colan- giocarcinomas), ‘Tumores de la ampolla de Vater. 4 Compresién extrinseca benigna o maligna de las vias biliares: Pancreatitis aguda y erénica. Ulcera gastro-duodenal crénica terebrante, Granulomatosis hepatica. Cancer hepitico metastético, ‘Hepatocarcinoma. Cancer de la cabeza del pancreas. Céncer de la vesicula biliar. ‘Metistasis o enfermedad maligna en ganglios linféticos peri-dictales. La objetivacién de la coloracién amarillenta de la piel y las mucosas, se verifica solo cuando los niveles plasméticos de la bilirrubina ascienden por encima de 3ar. %. Como se ve el punto fundamental, en la caracteriza- cién de la bilirrubinemia se debe a la conjugacién ono de la misma a nivel hepatico. Esto ocurre en el reticulo endoplésmico rugoso del hepatocito , donde gracias a tuna enzima, la glucoronil transferasa, la bilimabina no conjugada, liposoluble, también llamada indirecta, no dializable, se transforma en bilirrubina directa 0 con- jugada, hidrosoluble, que es drenada por el hepatocito hacia los conductillos intra-hepaticos y de ahi a la vie biliar principal y finalmente al duodeno a través de la ampolla de Vater; esta bilirrubina ¢s filtrable a nivel de los glomérulos renales ya que no se halle fijada a la albimina, por lo tanto aparece en la orina cuando sus niveles heméticos aumentan sobre su valor normal, en forma de coluria, Segiin el mecanismo fisiopatolégico que determina la elevacién de Ia bilirrubina plasmatica las ictericias se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: a) por ‘aumento en Ia produccién del pigmento, b) por dismi- rnucién en la captacién hepética, ¢) por alteracién de la conjugacién y d) por disminucién de la exerecién de la bilirrubina conjugada desde el higado en la bilis por disfuncién intrahepética o por obstruccién en la via biliar entra hepatica, Los tes primeros trastornos cursen con hiperbili- rubinemia no conjugada que por su carécter liposoluble no puede filtrarse por el rifién y por ello no se observa coluria. Bl cuarto grupo, por eiteracién de la excrecién biliar, se acompatia de hiperbilimubinemia de predominio conjugado y de coluria (bilirubinuria). En este titimo grupo, en los casos de obstruccién biliar completa o incompleta se observa una decoloracién total (acolia) o parcial (hipocolia) de las heces. Hem Temas de Semiologia Quittirgica CUADRO CLINICO Interrogatorio ‘Las causas pueden variar de acuerdo a la edad y el sexo, En el recién nacido, la ictericiafisiologica durante las primeras 48 hs. de vida es una causa frecuente, persiste, y sus niveles aumentan se debe descartat la en- fermedad por incompatibilidad Rh (eritroblastosis fetal) ‘ya que su retraso puede llevar al kernicterus, La atresia 4e vias biliares, corregible o no por via quirirgica, debe ser otro diagndstico a descartar en neonatos. Las hepatitis virales frecuentemente se presentan en adolescentes y adultos j6venes. Una historia de contacto eon personas {que presentaron hepatitis A es sugestiva de hepatitis viral aguda A. Pacientes sometidos a hemodilisis, his- toria de transfusiones de sangre previas y uso de drogas inyectables estén asociadas con la hepatitis viral C. He- modidlisis, mltiples contactos sexuales, promiscuidad, homosexualidad, son elementos sugestivos de hepatitis viral B. La patologia litidsica anteriormente, limitada a pacientes adultas, obesas, multiparas, y cuarentoras (las ‘cuatro efes de los semiélogos anglosajones), afecta a un ‘grupo més amplio y es posible diagnosticarla en pacien- tes tan jSvenes como nifias de diez afios; si bien esto es Ja excepcién, podemos afirmar que la edad promedio de las pacientes con colelitiasis, ha disminuido en aproxi- madamente 10 aftos, Con relacién al sexo masculino, se ha visto de igual manera un aumento en Ta tase de cole- cistopatia litidsica benigna en comparacién con décadas pasadas, aun asi en un paciente masculino adulto mayor se deben descartar ottas enfermedades sobre todo las neoplasias, dela cabeza del pancreas, de las vias biliares, ‘otumores de la ampolla de Vater. No debe ser omitida la investigacién a cerca de los habitos viciosos de los pacientes sobre todo hombres que consultan por ictericia y ascitis, ya que frecuente- ‘mente el alcoholismo pasa desapereibido en un paciente descompensado, con insuficiencia hepética. Por tltimo tanto en mujeres como en varones con historia crénica de colelitiasis, debe ser descartado el carcinoma de la vvesicula biliar o las metéstasis en ganglios peri-diictales que causan compresién extrinseca de la via En cuanto ala ocupacién la posibilidad de leptospiro- sis debe ser considerada en pacientes que hayan entrado ‘en contacto con ratas; trabajadores de cloacas, nedadores ¥ agricultores, entre otros. MOTIVO DE CONSULTA ‘Los pacientes con ictericia consultan por una infini- dad de sintomas que se hallan en relacién a a evolucién, de su enfermedad. Principalmente por le coloracién ama- rillenta de piel y mucosas, dolor abdominal, distension abdominal, prurito, acolia, coluria, fiebre, melena, tras- tomos digestivos altop, alteracién del estado general Coloracién amarillenta de piel y mucosas La icteric clinica puede presentarse en forma ais- : iJada, pero esto en la préctica diaria es muy rara, de ahi que se debe interrogar al enfermo acerca de su forma de inicio, si fue brusca o se inicié en forma paulatina, si se acompaiié 0 no de fiebre o dolor, si tuvo periodos de remision y si estos se acompaiaron de otros signos. Cuando la ictericia es indolora, de largo tiempo de ‘evolucién, acomperiada de hepato-esplenomegatia, heces hipercoloreadas y anemia o trastomos de la coagulacién, puede tratarse de una de la patologia de resorte elinico ue cursan con ictericia, como las anemias hemoliticas, enfermedades de depésito, linfomas etc. La ictericia acompatiada de dolor en el hipocon- rio derecho, con remisiones ocasionales, historia de intolerancia a comidas grdsas, sobre todo si-aparece en pacientes del sexo femenino en edad fértil, comres- ponder por frecuencia a una patologia relacionada a la obstruceién de Ia via biliar principal por un célculo biliar (colédoco-litiasis). Sin embargo la ictericia indolora, sin remisiones, con vesfcula bliar palpable, coluria y acolia, probablemente corresponda a un tumor peri-ampular (Céncer de la cabeza del péncreas, tumores del colédoco distal, compresiones extrinsecas infra cfsticas de la via biliar principal, ampulomas). Es itil recordar que los pacientes con tumores de Ja ampolla de Vater, presentan ictericia que puede ser intermitente, acompafiada de melena o sangre oculta en heves, esta caracteristica especial, se debe a que dichos ‘tumores crecen en una localizacién anatémica bastante estrecha, y su crecimiento répido produce necrosis con- tral de la tumoracién, provocando re-permeabilizacién ‘temporal de la ampolla, acompafiindose este fenémeno anatémico de una mejoria clinica representada por la decoloracién pasajera del paciente, acompafiada a veces de sangre en heces por dicha necrosis. Dolor abdominal En la hepatitis viral aguda el dolor es referido por el paciente como una sensacién de distensién, localizada en 1 epigastrio o en el hipocondrio derecho. En la coledo- colitiasis el dolor es caracteristicamente de tipo célico, mal llamado célico hepético. Se inicia en el epigastrio ‘con extensién al hipocondrio derecho y el énguio inferior dela escépula derecha. El dolor generalmente precede a Ja manifestacién de la icteticia en 12-24 horas. Este dolor en realidad es provocado por ltasis as- tales en el momento de la impactacién de las mismas dentro de'la luz de las vias biliares o la vesfeulabiliar, en general este dolor es ritmado con las comidas (sobre todo grasas y alcohol), y tiene también periodicidad, ya «que se presenta en general cada dos o tres meses, remite yy se vuelve a presenta. El tipo de dolor que se presenta més frecuentemente en el paciente ictérico es el de tipo cdlico, El dolor agudo tipo punteda continuo con defensa museular en el hipocondrio derecho, se relaciona con frecuencia con la colecistitis aguda, complicada ono con Semiologia de la ictericia colédoco-litiasis; pues en ocasiones, la bolsa de Hartman ‘© bacinete vesicular inflamado, puede comprimir ala via biliar provocendo ictericia por retencién (MirizziT). Este ‘isto mecanismo pero provocado por el aumento del tamatio de la cabeza del pancreas explica la ictericia no litidsica en las pancreatitis agudas (5-10%). ara terminar como regla general se puede decir que en estadios tempranos el céncer peri-ampular, produce ictericia indolora y que las patologias litidsices son las ‘que producen la ictericia dolorosa (80-90%). El dolor ccontinuo’en los tumores del pancreas est presente con és frecuencia en los tumores del cuerpo del péncreas por infiltracién directa 0 metastisica gangtionar de los ganglios o fibras nerviosas del plexo solar. Se localiza frecuentemente en el epigastrioy en el euadrante superior derecho, y aumenta después de la ingestién alimentaria Jn factor de alivio es cuando el paciente La icterioia com distensién del abdomen superior, sensacién de plenitud pos-prandial temprana y even- tualmente vémitosno digeridos pueden verse en grandes ‘tumores pancredticos que causan compresién duodenal, © bien on tilceras duodenales terebrantes, o carcinomas antrales que infltran la via biliar 0 ednceres metastisicos a nivel de los grupos ganglionares centrales gistricos. En otras ocasiones el crecimiento abdominal se hace en forma paulatina y ocupa todo el abdomen, sobre todo en pacientes aleohdlicos con cirosis hepatica micronodular etc. La presencia de ascitis en un paciente itérico sugiere cirrosis, carcinomatosis peritoneal o invasién tumoral de la vena porta, Prurito La comezén se presenta en pacientes con ictericia exénica de tipo obstructiva, de ahi que sea particularmen- te importante en los casos de carcinoma de la cabeza del péncreas y de las vias biliares, esta se produce porque la bilirrubina conjugada se une anivel de la dermis al tejido colageno y a las fibras nerviosas libres de la sensibilidad téctil protopética. En algunos casos se han descrito crisis psicdticas e incluso suicidios por la comezén. Acolia ‘La coloracién mamrén normal de las heces, se debe 2 la presencia del pigmento biliar en el intestino. Se denomina acolia a la falta de coloracién oscura de las hheces; tipicamente estas se vuelven de color amerillen- to, pardo de tipo masilla de earpinteros. La acolia se ve como signo acompafiante de la ictericia obstructiva de tipo conjugada En los pacientes con ictericias pre-hepéticas, como las hemoliticas, o esplénicas, la hiper produccién de bili- smubina conjugada colorea en forma importante as heces hasta un color marrén muy oscuro (hipercotia). Temas de Semiologio Quinirgica DJJ DD DIO DD OD I DO I I I II I I I I ~~)EOP REY EE NS ES 2 WUE ee ee Coluria Se da el nombre de coluria ala coloracién oscura que adquiere la orina, tipo bebidas cola, en casos de ic- tericia obstructiva. A veces es percibida por el paciente porque mancha la ropa intima, En condiciones normales Ia bilirrubina no conjugada se halla unida ala albiimina yy por lo tanto no puede atravesar la barrera de fitracién, ‘glomerular, en cambio cuando existe una obstruccién @ Ja salida dela bilirrubina hacia el intestino, esta aumemta suconcentracién anivel sanguineo, y aparece en la orinas, ya que como se halla libre y no unida a protefnas pasa ‘in inconvenientes la barrera glomerular. a Lafiebre puede presentarse en el enfermo ictérico por varias causas y de varias formas, continua en casos de pa- cientes con hepatitis viral agudas; esta y los sintomas pro- 5 5 a 4 3D > 4 5 5 5 45 2REEVES oe Eax EauE AXE. Capitulo 29 Significacién clinica: para que se origine se precisa de-un sangrado minimo de 50-100 mi de sangre y que la sangre permanezca.en él tubo digestivo durante al menos 8 horas, tiempo que se necesita para que se produzca la coxidaci6n de la hemoglobina. Puede ser también debida ‘a sangrado digestivo bajo, proximal al colon derecho. HEMATOQUECIA 0 RECTORRAGIA Definicién: emision de sangre roja por el ano, sola ‘o mezclada con la deposicién, Significacién clinica: suele ser indicativa de he- morragia digestiva baja. Si el sangrado digestivo alto es mayor de | litro y se produce en menos de 1 hora puede manifestarse como hematoquecia. ‘Shock 0 Choque: existencia de dos 0 més de los siguientes: + Presién arterial sistélica < 90 mmHg. 0 descenso superior a 30 mmHg, respecto a niveles basales anteriores. + Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto. + Piel fia y hiimeda, con sudoracién profusa 0 pe dide de la recuperacién de la circulacién capilar ‘tras compresién digital + Alteraciones del sensorio (intranquilidad, agita- cién, confusién, somnolencia, obnubilacién). En este apartado se trataran algunos conceptos para 2 aa =) y 2 2 es a 2) 2D 4 DOW:Capitulo 29 agravar el desgarro esofagogéstrico). El traumatismo del sondaje puede ocasionar falsos positivos Puede dificultar la interpretacién de la endoscopia (lesiones por sondaje) Enema: itl para el diagnéstico ante ampolla rectal ‘vacia. Igualmente importante para el seguimiento evo- lutivo de la HDA. RESUMEN Clasificacién hemodinémica de la Hemorragia digestiva alta 1) Sin repereusién hemodinémica (leve): Presién arterial sistélica > 100 mm Hg. Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto. Ausencia de cambios con ortostatismo (< 10 mm Hg, de presién arterial sistélica y <20 latidos por minuto de frecuencia cardiaca), Piel seca, de color y temperatura normal 2) Con repereusién hemodinémica (grave): con- currencia de dos 0 mas de los siguientes signos: resign arterial sist6lica < 100 mm Hg, Frecuencia cardiaca > 100 latidos por minuto. Cambios significativos con ortostatismo (> 10mm. Hg. de presién arterial sistélica y > 20 latidos por minuto de frecuencia cardiaca), Evidencia de hipoperfusion peritérica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida de recupera- cién capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia, IV- Medios Auxiliares de Diagnéstico A. Laboratoriales: Concentracién de hemogiobina y hematécrito. Teniendo en cuenta que puede ser normal en las primeras fases, hasta que se produce la hemodi- Tuoién, Urea y creatinina, Estudio de coagulacién, Perfil hepatico. Pruebas cruzadas para transfusién sanguinea. Datos de Laboratorio en el paciente con HDA, Descenso de hematécrito y hemoglobina: Ocasfona una anemia normocrémica normocfti- ca. ‘Durante las primeras 6-24 horas carece de valor para cuantificar la pérdida hemética real Aumento de urea plasmétiea: A partir de dos a tes veces st valor normal, con normalidad de creatinina sérica Se inicia a las 2 horas del comienzo del sangra- do ‘Tiende a normalizarse con el cese de éste (entre Temas de Semioiogia Quitirgica 48-72 horas). Coctente urea/creatinina: cifias de este cociente mayores de 100 son capaces de diferenciar HDA de hemorragia digestiva baja en el 90% de casos. Estudio de coagulacién: + Detectar la presencia de una coagulopatia prima- rig + Valorar alteraciones secundarias a hepatopatia cerénica subyacente, + Existe riesgo de sangrado con ciftas por debajo de 40.000 plaquetas/mm. B. Radiologia Laradiologia sélo esta indicada cuando la endosco- pia fallé en determinar la fuente del sangrado, en algunos ‘casos también puede ser terapeutica mediante téonicas de radiologia imervencionista, como embolizacién con distintas sustancias 0 administraci6n local de firmacos, ‘como la vasopresina, Se requiere de sangrado activo con un flujo mayor de 0,5 ml/min para detectarlo. La gammagrafia con hematies marcados con Te 99 es poco usada en la actualidad. ©. Endoscopia Esel procedimiento mis preciso en eldiagnéstico etio- Kigico dela HDA, fundamentalmente por tres razones: + Establece la causa con una sensibilidad que varia entre el 90 y €] 95% y una especificidad de casi el 100%. + Proporciona datos pronésticos, basados en Ia presencia de signos predictivos de sangrado o de reciente sangrado, + Permite una actuacién terapéutica diversa, mediante ‘téenicas de termocoagulacién, electrocoagulacién, fotocoagulacion o de inyeccién de sustancias escle- rosantes 0 vasoconstrictoras, capaces de cohibir la hemorragia o prevenir su recidiva. La endoscopia digestiva alta debe realizarse lo més precozmente posible. De acuerdo a los hallazgos endoscépicos podemos clasificar a la Hemorragia en dos grandes grupos: a) de origen varicoso b) origen no varicoso: dlceras, Mallory Weiss, an- giodisplasias, erosiones, eto. De todas las clasificaciones médicas la clasificacion de os hallazgos endoscépicos es probablemente de las, tas titles, no solo porque regla el manejo del paciente, sino también porque predice el riesgo de resangrado. Clasificacién de Forrest de Ia hemorragia diges- tiva alta de origen uleeroso ~Tipo I: Hemorragia activa + Ta: sangrado a chorro+ Tbs lesi que rezuma sangre ~ Tipo Ul: Estigmas de sangrado reciente + Ta: vaso visible no sangrante + ILb: lesién con codgulo adherido + Te: fondo cubierto de hematina = Tipo U1. No existen signos de sangrado Y- Diagndsticos diferenciales Entre los procesos que pueden confuundimos con una HDA, figuran la hemorragia del teritorio nasofarin- ‘geo y pulmonar (epistaxis, hemoptisis y gingivorragia), ‘que pueden ser referidas por el paciente como posible hematemesis. O bien, la sangre procedente de estos otros origenes puede ser degtutida por el paciente y manifestarse DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE: Hemorragia digestiva alta (H.D.A.) por hentatemesis y/o melena. La expulsién de sangre roja espumosay, sobre todo, i ésta se relaciona claramente con Ja tos, sugiere hemoptiss, mientras que la expulsién de ‘sangre menos brillante y mediante el vémito son caracte- risticas propias de la hematemesis. Una exploracién de las fosas nasales y de la boca nos podré poner en evidencia ‘estos origenes de sangrado. También en ocasiones se nos plantea el diagnéstico diferencial clinico enire el origen digestivo alto 0 bajo de una hemorragia digestiva. Gene~ zalmente la hemorragia digestiva baja (HDB) se mani- fiesta Como hematoquecia, acompefiada con frecuencia de dolor abdominal de cardcter célico en hemiabdomen inferior, y en ocasiones tenesmo rectal. No obstante, hay que recordar que un 5-14% de HDA se manifiesta por hematoquecia y que entre un 5-10% de las HDB se ‘manifiesten por melena. Digestiva alta Digestiva baja Presentacion Hematemesis Hematoquecia y/o melena Dispepsia Si No Gastroerosivos Si No ‘Sintomas vegetativos Si No Aspirado nasogistrico Sanguinolento Claro Sonidos intestinales ‘Normales, salvo oclusién Urea plasmatica Hiperactivos Elevada, Normal Cociente Urea/Creatinina > 100 <100 —_————— BIBLIOGRAFIA + Bellasai BE, IbietaG FG: Hemorragia digestiva alta En; Ortiz Villalba JO, Acosta Ramos R, Bogado Vinde LA. (Eds) Manual prictico de Patologia Quirirgica. EFACIM. Asuneién.2001; pp.339-344, 2+ Diaz Escobar S. Diagnéstico de lahemorragia digestiva alta. En: Diaz Escobar S. (Eds) Semiologia quirirgica. EFACIM, Asuncién,1987; 239-246. 3+ Jensen DM: Endoscopic control of non-variceal upper ‘gastrointestinal hemorthage. In: Yamada T, Alpers D, Eine L, etal, eds. Texbook of Gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1999: pp.2857-79. 4 Morales R,Ibieta FG, Villalba AJ. Hemorragia igestiva, alte, En: Villalba AJ, Morales R.(Bés) Cirugia, funda- ‘mentos y terapéutica, EPACIM- Asuncién.2001pp.285- 288. 5- Norton LW. Hemorragia del tubo digestivo alto. En: Harken A H, Moore E E. (Eds) Secretos dela cirugia de Abernathy: McGraw-Hill iteramericana. México.1996; pp.197-199, 6 Patifo JF. Manejo de la hemorragia digestive alta. En: Patifo JF. Lecciones de cirugia. Panamericana. Bogo- 14.2000; 461-469. Russo MW, Zacks SL, Sandler RS, Brown RS: Cost- effectiveness analysis of transjugular intrahepatic por- tosystemic shunt (TIPS) versus endoscopic therapy for ‘the prevention ofrecurtent esophageal variceal bleeding. Hepatology 2000 Feb; 31(2): pp.358-63 & Stabole BE, Stamos MJ. Surgical management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: pp.189-222. 9. Stern EB, Hemorragia del tubo digestivo alto, En: Stern EE. (Eas) Diagnéstico clinico en cirugia. EL ‘manual moderno, México. 1991; 158-164. Temas de Semioiogia Quirurgica ~ | dod IOP dS SA VII HII PI IH DBI HII HAI shed So SSScoct COOOOE core © c COCOCOE OOO. c COCCEL ¢ ACE COE Hemorragia digestiva baja Prof. Dr. Alcides Recalde C., Dr. Rail A. Gémez Fernandez. INTRODUCCION La hemorragia digestiva baja consiste en la pér- ida intraluminal de sangre en el tubo digestivo, que se produce distalmente al angulo de Treitz 0 flexura duodeno-yeyunal. Representa el 20 al 30% de las hemorragias diges- tivas. La incidencia se incrementa con la edad. Mayor en el sexo masculino. La hemorragia digestiva grave, ‘es mas frecuente en pacientes mayores de 60 aflos y su mortalidad puede llegar a alcanzar 21%, En cl 70 a 85% de los casos de hemorragia digestiva baja el sangrado ccesa esponténeamente, Sin embargo Ia eliminacién de sangre puede continuar debido a Ja cantidad de sangre presente en el colon. Puede exteriorizarse de varias formas: Sangre oculta en heces: evidenciado solo por la- oratorio Melenas: emision de heces negras “como asfalto Wquido” debido a la digestion intestinal de la sangre intraluminal. La presentacién de esta forma de sangrado requiere un periodo de permanencia mayor de 8 horas, 1o que permite la degradacién de la hematina de la hemoglo- bina procedente dela sangre extravasada. Puede persist después del cese del sangrado. Con mayor frecuencia se debe a lesiones situadas en el tramo digestivo superior; sin embargo, también puede proceder del intestino del- zzado, e incluso el colon, si el sangrado es moderado y el trénsito fento, Reciorragias: Exteriorizacién pot el ano de sangre roja rutilante o codgulos de sengre. Algunos autores distinguen entre la sangre roja rutilante, sugerente de proceder de os tramos més distales, a a que se denomina rectorragia, y sangre de un color intermedio con la melena a la que se denominaria estrictamente hematoquecia. Este tipo de sangrado procede generalmente del recto © colon, pero una hemorragia profusa de tramos altos puede manifestarse asi, estimandose que entre un 2% y ‘un 11% de las hematoguecias graves proceden del tracto| digestivo superior. ‘CAUSAS De acuerdo a su evolucién la hemorragia digestiva baja se dividen en agudas y crénicas, las primeras, de acuerdo a Is intensidad del sangrado pueden ser, leves ‘cuando no producen anemia, con pérdidas menor al 15% de la volemia, moderadas cuando hay anemia sin alteracién hemodinémica y pétdidas menor al 25% de la volemiay graves con alteracién hemodinamica y pérdida de mas de 35% de la volemia o mas de1500ml en 24hs. Lahemorragia digestiva baja grave es mis frecuente en pacientes mayores de 60 ailos, generalmente es oca- sionado por angiodisplasia o enfermedad diverticular yla ‘mortalidad puede alcanzar el 21%, En estas situaciones hay eliminacién rectal de sangre roja con codgulos en gran cantidad, no hey dolor anal ni abdominal y no estén relacionados con la defecacién. Couses comunes de formas menos graves de he- morragia digestiva incluyen: enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, hemorroides internas y fisura anal. Otras causas menos comunes son: coagulopatias, isquemia mesentérica, intususcepeién, endometriosis y fistula aortoentérica, El diagnéstico diferencial de las causas de sangrados ‘anorectal puede ser hecha con exactitud con una buena semiologia del tipo de sangrado experimentado por el paciente. Cuando las pérdidas rojas se producen posterior a la eliminacién de heces duras con esfuerzo defecatorio en forma de gotas de sangre roja rutilante que mancha el papel higignico o tifte el agua del inodoro y no hay dolor anal, 1a causa probable es hemorroides interna; sin embargo si se acompatia de dolor antes y sobre todo posterior ala evacuacion es sugestiva la presencia de la fisura anal que siempre va acompafiado de una ulcera en el canal anal de ubicacién frecuentemente posterior. Mientras que, sangrados exteriorizados en forma de codgulos mezclados 6 no con las heces y a su vez. as0-, ciados con gleras en pacientes jévenes frecuentemente es causado por enfermedad inflamatoria intestinal (rec- tocolitis ulcerativa). Temas de Semiologia Quittirgica GCapitulo 30 La melena puede ser ocasionada por cualquier pro- ‘eso patol6gico ubicado en el tubo gastrointestinal alto ‘como en el colon derecho. Cuando hay melena, anemia cxénica, pérdida de peso y tumor palpable en fosailiaca derecha o fianco derecho en pacientes ancianos el diag- néstico probable es un cdncer de colon derecho (ciego, colon ascendente, dngulo hepético del colon). (Tabla 1) Varios factores influyen para que la hemorragia Aigestiva baja represente, todavia en la actualidad, un desaffo: 1- el saingrado exteriorizado por el ano puede originarse en cualquier punto del tracto digestivo; 2- el sangrado es frecuentemente intermitente, la identifica- cidn del sitio de sangrado, en ausencia de una hemorragia activa puede ser dificil o imposible; 3- ia cirugia de emergencia, con significativa morbilidad y mortalidad, puede ser necesaria antes de un diagnéstico especifico, 0 antes de la determinacién del sitio de sangrado; 4 igual- ‘mente el tratamiento quirirgico radical puede fracasar en Ja prevencién de la recidiva del sangrado; 5~ no existe luna secuencia de investigacién diagnéstica 0 conducta terapéutice universal aplicable. Tabla 1. Causas comunes de hemorragia digestiva baja por faja etari ‘Adolescentes y adultos jovenes ~ _ Diverticulo de Meckel ~ Enfermedad inflamatoria intestinal = Pélipos Adultos < de 60 afios - Enfermedad diverticular ~ Enfermedad inftamatoria intestinal = Neoplasia Adultos > de 60 aiios - Angiodisplasia = _ Enfermedad diverticular ‘Tabla 2. Estimacién de la Volemia VALORACION Anamnesis: = _Interrogar de lapreseneia de melenas, reotorragias; tiempo transcurrido desde el inicio. ~ Presencia de transtornos hemodinamicos: su- doracién fia, caida, lipotimia, visién borrosa, hipotensién postural. - Ingesta de medicacién que dificulte la recupe- reci6n, hemodinémica del paciente (ejemplo: betabloqueantes ) ~ Episodios previos de hemorragia digestiva baja. - Bxistencia de patologias asociedas (ejemplo: cardiopatfa, neumopatia...) ~ Identificacién de ottos sintomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologia asociada (ejemplo: angina de pecho). ~ Descartar falsas melenas inducidas por algunos alimentos (moreillas) o medicamentos como sulfato ferroso. Examen fisico: ~ Signos vitales: presién arterial, frecue ratoria y pulso. - Coloracién cuténeo-mucosa - Comprobacién del sangrado mediante tacto rectal. ~ Bstimacién de las pérdidas: (Ver tabla 2) respi- El tacto rectal debe ser seguido de anoscopia y recto- sigmoidoscopia, estudios simples de muy bajo costo que pueden ser realizados en las urgencias y pueden permitir diagnosticar y a veces tratar causes de sangrados como bemorroides intemas. La precision dele rectosigmoidos- copia dependerd sobre todo de Ia intensidad del sangrado y el empleo de un sistema de aspiracién continua aco- plado al rectosigmoidoscopio, La ausencia de lesiones en los 15 a 20 cm distales| del tubo digestivo es un dato ‘muy importante, en caso de una eventual indicacién de colectomia total o parcial en caricter de emergencia. ‘Normovolemia _Hipovolemialeve _-Hipovolemia Hipovolemia Moderada Severa Pérdidas <500m! 500-1250m! 1250-1750m1 >2500ml % Volemia (15%) (15-25%) (25-35%) 50%) Presién Arterial Normal >100 mmHg 90-100 mmHg <60 mmHg Pulso ‘Normal <100 spa 100-120 spm_ >120spm ‘Signos acompafiantes No Frialdad acra Palidez, Palidez cérea Sudoracién Inquietud Estupor Coma Temas de Semiologia Quirirgica aA Je te J J+ is a a * % € x xq q & K a, AO SMF\ t u ft U u u ce L u u L c u L is L { 4 & L ( Hl G C u \ u L c C i C c C C Onn gq La endoscopia digestiva alta est siempre indicada antes de la colonoscopia, mismo cuando el material do por la sonda nasogéstrica no contiene sangre, ‘aun que en algunos centros sélo Jo indican cuando hay sospecha clinica de sangrado alto. Se indica de rutina la endoscopia digestiva alta por que se ha encontrado ‘que hasta el 10% de las rectorragias masivas tienen su ‘igen gastro duodenal, ademés este estudio no requiere de mucha preparacién del paciente. Actitud Terapéutica. Medidas generales ~ Canalizar via venosa periférica de suficiente ca~ libre y via venosa central (que permite medicién de Presién venosa central). ~ Infundir cristaloides y/o coloides. - Extraccién sanguinea para hemoglobina, hema- tocrito, tipificacién, crasis sanguinea y muestra para prueba cruzadas para disponer de 4 unidades de sangre. ~ Valorar colocacién de sonda nasogastrica, hasta el 10% de las hemorragias digestivas altas pueden presentar rectorragia masiva ~ Valorar la colocacién de sonda vesical para mo- nitorizacién de la diuresis. DIAGNOSTICO A través de una secuencia de medios auxiliares de diagnéstico de manera gil y légica se puede lograr identificar el sitio de sangrado en un 85 2 95% de los pacientes, de los cuales 50% pueden ser tratados endos- cépicamente, 1 Centellografia con globulos rojos marcados con tecnesio: este estudio es itil solamente para locali- zar el sitio de sangrado y no para hacer un diagnéstico especifico. Por eso esté indicado cuando hay sospecha de sangrado activo igual o superior a 0,1 mV'min y en ausencia de sangre en el aspirado nasogistrico o en el examen proctolégico, Es un examen no invasivo que no tiene funcién terapéutica, es relativamente répido potencialmente muy étil pués, determinado el local del sangrado se puede direccionar la intervencién futura. La interpretacién de la centellografia puede ser dificultada por la superposicién de segmentos intestinales en la cavidad abdominal y también por la migracién distal, 0 hasta proximal o retrégrada de los globulos rojos mar- cados. Este examen generalmente ayudara a diferenciar entre sangrado de colon derecho y colon izquierdo 0 entre sitios gastroduodenales de intestinos distales. La, precisin del método varia en la literatura de 30 a 90%, por Io tanto, los resultados deben ser confirmados pre- viamente a través de arteriografia mesentérica, antes de un tratamiento quinirgico. 2+ Arteriografia: este estudio tiene las ventajas de proporcionar localizacién més precisa del sitio de sangrado, permite diagnéstico etiolégico, en el caso de Hemorragia aigestiva baja cexistir un patrin angiogrifico especifico, y Ia oportunidad de tratamiento no operatorio a través de la infusién de ‘vasopresina. Es un examen mas invasivo que la centello- ‘grafla,requiere un equipo radiolégico yes ttl solamente ‘cuando la pérdida sanguinea durante el procedimiento es, ‘gual o superior a 2 ml/min. Por lo tanto, este examen estd indieado cuando el sangrado es intenso, no cesa esponténeamente 0 para confirmar la locelizacién del sangrado demostrado por la cemtellogrefia. La infusion de vvasopresina, ena dosis de 0,2 a0,4 unidades por minuto, ‘mantenida por un perfodo de 12 a 48 horas, detiene 0 12 mm con ausencia de variaciones res- piratorias, y determinar la presencia de complicaciones (esplenomegalia, ascitis y colaterales). Permite orientar hacia la etiologia de la HTP, realizar su seguimiento y vvalorar ciertos tratamientos utilizados (derivativas). Sin embargo, una ecografia normal no descarta por completo Ta existencia de HTP. Endoseopia: de altisimo valor, posibilita el diagnés- tico'de Ia existencia de varices esofagogistricas y com- plicaciones diversas de le hipertensin portal (gastropatia congestiva, varices rectales y/o colénicas), determina el riesgo y pronéstico del paciente y en caso de sangrado activo permite terapéutica y seguimiento. eee Biopsia hepética: Permite el diagnéstico etiolé- gico de la HTP en aquellos pacientes cuyo origen es epitico. Arteriografia: Permite la visualizacién con gran definicién del arbol vascular. Demuestra su permeabi- lidad, confirma la etiologia pre y posthepética y valora tratamientos derivatives. Estudios hemodindmicos: Constituye el método clave para la medida de la presién portal. El método mas utilizado es el cateterismo de las venas suprahepéticas por ser el mas simple y con menor riesgo. Proporciona {nformacién de la presin libre (reflejo de la presién en la ‘vena cava) y enclavada (equivalente a la presién portal) ¥y por tanto, el gradiente de presién portal. Por otra parte posibilita la medicién del flujo sanguineo hepético y la realizacién de biopsia hepatica en pacientes con altera- ciones de ia coagulacién, En resumen, los métodos diagnésticos nos ayuda- én a confirmar nuestra sospecha, precisar su etiolo detectar la aparici6n de complicaciones y el pronéstico del enfermo. Sin embargo, et diagndstico de certeca se realicard mediante medicién directa 0 indirecta de la presién portal. Temas de Serniologia QuittigicaBIBLIOGRAFiA 1 Albomoz L, Motta A, Alvarez D, et al: Nitrie oxide synthase activity inthe splanchnio vasculature of pa- tients with cirrhosis: relationship with hemodynamic disturbances. J Hepatol 2001 Oct; 35(4): 452-456, BaccarolC, Cresta MA,Cupula CA, De Paula A et al, Aparato digestivo, Hipertensién portal En: Sanguinetti CA (Bis) Semiologia, semioteenia y medicina intema. Lépez Libreros, Buenos Aires. 1998;pp737-740, Cardenas A, Bataler R, Arroyo V: Mechanisms of ascites ‘formation. Clin Liver Dis 2000 May; 4(2): 447-446. Cain A, Procesos abdominales no agudos. En: Clain A, (Eds) Scmiologia Quirirgica de Hamilton Bailey. Toray. Barcelona, 1978; pp.278-306. Gareia-Tse0 G: Current management of the complica- tions of cirthosis and portal hypertension: variceal he- ‘morthage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. WHESDD tems ce semioiogia Quintraica 10. Gastroenterology 2001 Feb; 120(3): 726-748 Jeffery J, Murphy MU: Ascitic uid analysis: the role of biochemistry and haematology. Hosp Med 2001 May; 62(5): 289-286. Menon K V, Kamath PS. Managing the complications of citthosis. Mayo Clin Proc 2000; 75: 501-509, Reynolds TB: Ascites. Clin Liver Dis 2000 Feb; 4(1): 151-168, Shackelford RT. Enfermedades del Higado, vesiewla y vias biliares extrahepaticas. En: Shackelford RT (Eds) Diagnéstico Quirirgico, Salvat. Barcelona. 1971; p.793-902. ‘ShaposnickF, Semiologia hepatbilir. En: Shaposriek F (ds) Semiologia El Ateneo Buenos Ates.1992;pp.444- 461 a a dD Pee bw ev ae pa foe ea] > + 7 + 4 + > + + 4 4 5 5 > 5 + 7 5 4 > + > > a > au L L & c Imdgenes en la Patologia quirurgica abdominal 32 Dr. Christian Miranda, Dra. Léia Bortolatto: Laradiologia, ecografie, TAC y la resonancia mag- nética constituyen valiosos métodos auxiliares para el diagnostico de la patologia quiringica. Como su nombre Jo dice son un auxilio que el medico debe saber utilizar; para confirmar el diagnostico presuntivo al cual lego a través de una adecuada historia clfnica y un examen fsico detallado; es decir la semiol6gica quinirgica; que nunca debe ser desplazado por los métodos auxiliares del diagnostico pues en mas de una ocasién la sospecha clinica del cirujano no va de la mano con los hallazgos ‘obtenidos en las imdgenes, Lo ideal es tener un diagnosti- co semiolégico presuntivoyy confirmario con los métodos auxiliares mas eficientes para asi oftecer al paciente el ‘tratamiento correct. El objetivo de este capitulo es referir los hallazgos ‘mas relevantes que los métodos auxiliares por imégenes pueden aportar para el diagnostico de las enfermedades quirirgicas abdominales mas frecuentes. PARED ABDOMINAL HERNIAS Y EVENTRACIONES, El diagnostico de las hernia y eventraciones habi- ‘walmente se consigue con la historia clinica y el examen fisieo; solo cuando son muy pequefias o se trata de un FIG. 1. Hernia espigueliana. paciente obeso puede ser necesario realizar algiin estudio por imagenes. Laradiologia no suele aportar datos de relevancia, a no ser en hernias complicadas donde los signos de oclu- siGn intestinal se hacen evidentes; 1a ecografia mediante sonda de altas frecuencia (5 2 7 Mhz) si puede mostrarla sohuoién de continuidad de la aponeurosis sobre todo en hemia de la linea media, umbilicales, crurales, eventra- clones y a la vez sugerir el probable contenido del mismo. Puede objetivarse el asa intestinal suftiente el edema de las paredes intestinales e incluso irregularidad o esfacelos dela mucosa intestinal que nos hacer pensar en necrosis, ademas se puede observer ficilmente la presencia de liguido libre en la cavidad abdominal. (Fig. 1) La TAC puede detectar y clasificar todo los tipos de hernia y eventraciones y demostrar la naturaleza de su contenido ofteciendo un estimable valor para evaluar Jos pacientes con sintomas obstructivos; sobre todo en paciente que no tengan una hemia aparente o en pacientes besos. La TC puede establecer ef diagnostico por fa de- mostracién de un defecto 0 solucién de continuidad de le aponeurosis ademés de identficar con precisién cl contenido del saco hemiario sea este epiplén o asas intestinales. (Fig. 2) FIG. 2. Hernia de la linea alba. Temas de Semioiogia QuitirgicaCapitulo 32 HEMATOMAS DE LA PARED ABDOMINAL Por ecografia se observa una masa heterogénea que cocasiona un aumento del didmetro de la vaina del mis- culo afecto, en especial de los musculos rectos, LaTTAC pnde valorar de forma eficaz de la extension del hematoma y determinar si existe concomitantemente ‘un hematoma intraabdorinal o retroperitoneal.’La apa- riencia del hematoma es una masa eliptica.o en forma de hhuso localizada en una o mas capas de la pared abdomi- nal, desplazando a otras estructuras. Los més frecuentes son los de la vaina de los rectos en pacientes en trata- rmiento anticoagulante o postrauméticos. (Fig, 3) ‘SEROMAS Por ecografia se observa como una colecci6n liquide anecogénica bien delimitada, post quirirgica. (Fig. 4) Por TC se puede objetivar ficilmente la presencia de ima coleccién liquida en Ia pared abdominal, su extensién y probable comunicacién con la cavidad abdominal FIG. 5. Absceso de pared abdominal. Temas de Semiologia Guirtrgica ABSCESOS DE PARED ABDOMINAL El diagndstico se hace habitualmente porie presencia de los signos cardinales de la inflamacién: dolor, rubor, calor y tumefaccién. Por ecografia se presentan como lesiones hipoecogénicas bien delimitadas con finos ecos internos,facilitando una puncién dirigida para confirmar el diagnostico. En la TC el absceso de pared se presenta como una ‘masa anormal que presenta una zona central de baja atenuacién; ocasionalmente puede observarse gas en su interior. (Fig. 5) PERITONITIS La radiologia si iple de abdomen puede mostrar: 1, meteorismo generalizado 2. neumoperitoneo (signo de poppert) (Fig. 6) 3. asas distendidas y edematosas 4. liquido y fibrina interasas(signo del reboque) 5. borramiiento de la sombra del psoas 6. {leo (Fig. 7) FIG, 4. Serosa. Coleccién liquida miltiples tabiques. FIG. 6, Neumoperitoneo. o a) 2 SI BIID AI RID DO 7 + aa 5 + q dS) DI Sen ) a). 7 2 2 fi JcL c u L L L u c t c L u c u L L L L u -G FE EEFE i | | | | | La ecografia puede mostrar la presencia de liquido libre en cavidad abdominal, en especial, en el espacio de Morrison o en el espacio de Douglas, ademds offece 1a posibilidad de determinar la causa de la peritonitis Giliar, apendicular, etc). Puede observarse las ases ini- testinales dilatadas y la pated eligrosada de las mismas, ‘correspondientes al fleo parelitico. (Fig. 8) La TAC puede miostrat un engrosamiento del peri- torieo y del mesenterio, un aumento de la densidad de fa grasa mesentérica y ascitis (Fig. 9) Esta aperiencia de Ia tomografia no es especifica y ‘mas bien se puede ver en pacientes con céncer metasté- sicoy mesotelioma. Le peritonitis tuberculosa es variada, ¢l rasgo mas frecuente es la linfedenopatia predomi- nante en las ares mesentéricas y peripancresticas Puede cobservarse en los ganglios un centro de baja densidad presumiblemente a la necrosis caseosa. La ascitis es de elevada densidad (20 a 45 UH), es un rasgo caracteristico de la peritonitis por tuberculosis. FIG. 7. Heo paralitico, con Kquido libre en cavidad. FIG. 8. Ligitido libre en Fondo dé saco de Douglas. Pee eet ee ee ar esr eet oe erent PANCREATITIS AGUDA Laradiologia convencional apcrte poco paral diag- nostico; pueden observarse dilatacién segmentaria del colon transverso o el yeyuno (ileo reginal-asa centinela). LaRsx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacién el diafragma y un derrame pleural izquierdo. La ecografia on la pancreatitis aguda puede demos- ‘rar un péneteas normal en las formas leves, pero lo ha- Ditual es observar una hipoecogenicidad del parénquima por el edema y un aumento del volumen pancreético; ademés objetivar la presencia de la presencia de colec- cién liquida pancreética o peripancredtica. La ecografia en general no puede distinguir la pancreatitis necrético de lano necrética, pero se puede sospechar de la misma por el parenquima heterogeneo; como si lo puede hacer Ia TAC con coritraste ev. (Fig, 10) E] uso de la TAC nos permite mostrar los cambios morfol6gicos de la enfermedad, que varfan desde un mi- fimo edema del parénquima pancrético en la inflamacién, intersticial de la pancreatitis leve hasta las grandes colec- FIG. 9, Peritonitis. A. Coleceién Iiquida; S. Asas in- testinales; C. Colon. FIG. 0. Pancreatitis aguada. P. Pénereas, zona hete- rogénea. Liquido peripancreatico (Fleet) Témas de Semidlogid Quiniigica ellCapitulo 32 ciones liquido, necrosis y hemorragia que se desarrollan ‘ena pancreatitis severa fulmiante. (Fig. 11) En una tercia parte o més de los pacientes con pan- creatitis aguda la TC muestra una gléndula de apariencia nonmal, Las alteraciones de pancreatitis agudas que pueden reconocerse en la TC incluyen aumento glandular foca! © difuso, imegularidad en el comorno, areas focales inregulares de densidad disminuida, presumiblemente secundarias a edema o necrosis focal y cambios en los {cjido peripancredticos, grasa y superticies del peritoneo parietal. Clasificacién de Balthasar. ‘a-Pancreas normal: ausencia de necrosis b-Agrandamiento focal odifusodel pancreas:menos del 30 % de necrosis, c-Compromiso peripanereatico:30 2 50% de necrosis del parénguima 4- Colecci6n fluida tinica: mas del $0% del pa- rénguima con necrosis Dos oak colectones igus, preiencl'e gas en él pancreas, a La tasa de incidencia de infeccién en fos grados A y B es del.0 %. Enlos grados C y D va det 10 al 20.% la tasa de infecciones. En el grado E es de mas del 60% la posibilidad de infecci6n de le necrosis,“ En la7RM, las caracterfticas de intensidad de sefial del péncreas en Ia pancreatitis aguda no complicada se parecen# las del telido pancredtico normal. En imagenes TIFS, el pancreas muestra una alta interasas de sefial y posee'llenads capilar uniforme. En los casos de. pan- creatitis aguda mas severa se observa una dismiinucién de sefial vatiable en secuencia TIPS y GRE reelizadas inmediatamente tras la administracién de gadolinio. FIG. 11. Pancreatitis aguda. Pancreas tumefacto Coleccién Kquida peripancreatica, Temas de Semioiogia Guitirgica PANCRETITIS CRONICA Puede observarse la presencia de caleificaciones en 1 étea pancredtica por radiologia simple, tiene un 95 % de especificidad para el diagnostico de una pancres cerénica, Los hallazgos ecogrficos en la pancreatitis erénica consisten en cambios en el tamario y en la Ecogenicidad del péncteas, valcificaciones, dilatacién del conducto pancredtico y formacién de pseudoquistes. Si no hay inflamacién aguda el pancreas tiende a estar atrofado. La pancreatitis crénica, una enfermedad que cursa con inflamacién y fibrosis pancreéticas sostenidas, se caracteriza por unas alteraciones morfolégicas y/o fun- cionales irreversibles. Se puede observar dilatacién del conducto pancreé- tico principal, atrofia parenquimatosa, calcificaciones colecciones liquidas, aumento de tamatio focal, dlatacion de la vias biliary alteraciones deta grasa peripancredtica ode as fascias En teorfa la RM es mas adecuada que la TC para etectar fibrosis de Ia pancreatitis crdnica. Si existe fi- bbrosis ia RM méstrara una disminucién de la sefal de la aléndula en las imégenes potenciadas en TI y un realce heterogéneo dismiinuido en las imagenes GRE realizas inmediatamente tras la administracién de gadolinio. (Fig. 12) PSEUDOQUISTE PANCREATICO Larediologia simple no aporta datos de relevancia Ecograficatmente se ven como estructuras anecogéni- as, bien delimitadas con pared fina con refuerzo posterior, Pueden tener ecos internos que corresponder a detritus tisular, infeccion o hemorragia. Pueden ser de pequeito tamafio (3 - 5 em), o alcanzar dimensiones importantes, produciendo sintornas compresivos. (ig. 13) FIG, 12. Pancreatitis créni ficacién ductal extensa, Las TC muestra calei- > 5 q 7 1 7 7 Savas ad sj dIS sept eetcoor - ( & L u L te G u L l u L i L cu c L L L u eeFe (COC CCC EE ‘TAC: Presentan capsula gruesa, bien definida, com- puesta de tejido conectivo fibroso denso y generalmente tiene una forma redondeada u oval, (Fig. 14) La evolucién desde: una coleccién liquida aguda hasta un pseudoquiste se produciré normalmente en un periodo de cuatro semanas 0 mas. Algunos de los pseudoquistes mas pequefios podrén finalmente resolverse de forms espontinea mientras que la mayoria de los pseudoquistes mas grandes (> 6 om de diémetro requieren alguna forma de intercesién. Generalmente el liquido de un pseudoquiste muestra unos valores de atenuacién homogéneos, cercanos a los del agua. Cuando é! contenido del pseudoquiste es hheterogéneo.o muestra valores de atemiacién uniforme- mente aumentado puede existi infeccién o hemorragia intraquistica Los pseudoquistes pueden producirse en la pancrea- titis aude como en la erénica. Cuando los peeudoquistes se asocian adilatacién ductal y caleificacién intraductal, la enfermeda subyacente es la pancreatitis cré ADENOCARCINOMA PANCREATICO Representa 90% al. 95% de todos los tumores:ma- lignos primerios del péncreas. La mayorfa asientan en la cabeza (60% al 65%), cuerpo y cola:20% y 10% respec- tivamente, 5%é'y 10% afecta difusamente el péncreas. ‘Bt le actualidad la radiologia simple o contrastada no tiene indicacién para el diagnostico de timores periam- pulazes si Ja radiografia simple de t6rax para investigar posibles metastasis pulmonares. 481 uitrasonido Jo muestra como une masa hipoeco- séiiica, homogénea o heterogénea, mal delimitada, que puede producir un aumento del tammailo del pincreas y si esta ubicado en el érea cefilica product comipresién del ‘Wirsung y'dilataci6n del mismo, dilatzeién del colédoco FIG. 13. Gran masa quistica del ew ‘con ecos internos (detritus), erpo del pancreas Imagenes en la Patologia quirirgica abdominal. y de las vias biliaes intrehepaticas, ademas dela vestcula biliar (Vesicula de Courviousier-Terrier) La TAC deberia serel procedimiento inicial en cual- quier paciente con sospecha de neoplasia pancrestica. Es ttl en estatificacién, asi como la determinacién de la resecebilidad de! tumor. Aspecto en TAC: sin contraste: los valores de ate- nuacién del tumor son, generalmente muy similares a los del parénquima normal, salvo que existan cambios quistitds 0 necrosis extensa, Con administractén de contraste intravenoso con téenica de bolo y el uso de secuencia répidas de corte fino, especiaimente:con TAC helicoidel, la mayoria de los adenocarcinonias serén hipodensos con respecto al parénguima sano.” Hay otros hallazgos en la TAC que pueden indicar neoplasia cuaiido no se identifica una. masa que altere cl contomo,:1*.-La existencia de na regién focal de densidad homogénes de tej, Blando‘en el interior de una gléndula con valores de atenuacién heterogéneos (infiltracién grasa difusa, edad). 2°. Dilatacién tanto del colédoco como del eonducto pancreético principal en dusencia de un eflculo obstruc~ ‘tivo'sugicre la existencia de tuna neoplasie ampular 0 de Ja cabeza pancredtica. 3° Un coiiducto pancreitico principal dilatado en el cuerpo y cele, pero no en lacabeza ol euello. #°. Bordes ‘convexos rellindeados tanto de la su perficie anterior-como posterior del proceso uncinado. (Fige15) meee Signos secundarios incluyen metastasis hepéticas y ganglionares, invasiéa de Grganos vecinos y atropa- miento vascular. Las imagenes de RM SE.convencionales son, ge- neralmente de limifado ‘valor en la deteccion de cancer pancreético, Sin embargo, las imégenes potenciados en FIG.14. TAC. Pseudoquste panereten Temos de Semiologta QuiniigicaCapitulo 32 ‘Ti; yadeati SE 0 GRE son tities para valorarla extensi6n del turn los tejidos peripancteéticos, El tejido tumoral 6s de baja sefil y contrasta bien con la alta sefial de la ‘grasa peripancredtica. (Fig. 16) HEMANGIOMA ‘Tumot hepatico mids frécuente. Bi la eo gfafa: se observa cio una masa Bipeteco— ethica listnigéned, de bordes bien definides y refulerzo posteriot: (Fig. 17) FIG. 15. TAC. Cancer de cabera de paticteas. FIG. 16. RM. Gran tumor de baja sefial de la cabeza del pancreas. FIG; 17. Masa hiperecogenica. Hemangioma. Temas dé Semiciogia Quirtigica En Ja TAC: miasas bien definidos, habitualmente hipodensas respecto al parénguima hepético adyacente en los cortes sin cotitraste: Pueden mostrarse iso o hipodenso en pacientes con esteatosis hepética. ‘Los hemangiomas poseentun patrin caracterstico de captaci6n del contraste tras administracién ev., consiste ‘en la opacificacién secuencial que suele cotnenzar pot la periferia de la lesién comd una o més éreas riodulares 0 ‘globulares y que se extiende hacia adentto. (Fig. 18) FIG. 18, Hemangiomas. A. La Te muestra fase Pre contraste, Pequefia masa hipodensa (flecha) de densi- dad similar a la vend cava. B. Fase arterial con realce periférico. C. fase de eijuilibrid, realce casi completo de ia iniass. bbb deed 3 3. Hp a) I Bh Ser tsre Peeeerececcrceeer El anillo hipodenso es indicativo de neoplasia ma- ligna y no aparece en los hemangiomas. ‘La RM: larga relajacin en TI, incremento relativo de intensidad con T2 largos en comparacién con los T2 moderados. Se ven bordes bien dafinidos, homogeneidad interna, en hemangioma mayor a 4 cm. La sefial es hete- rogénea debido a la combinacign de fibrosis, hemorragia, trombosis, hialinizaciin y degeneracién quistica. RM dindmica con gadolinio muestra de forma ca- racteristica realce precoz de modo periférico nodular hhiperintenso con relleno completo en imégenes tardias. TUMOR HEPATICO MALIGNO CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) Es el més frecuente. En la ecografia se pueden observa como masas hipo 0 iperecogénicas, homogéneas q heterogéneas, pequefias 0 de gran tamafio, generalmente tinicas. El aspecto del CHC en TAC es variable y depende solo del tamafio, vascularizacién, composicién histolé- gica y patron de crecimiento de tumor, sino de la técnica de TAC empleada. La mayoria de los CHE son hipodensos en los ccortes pre contraste, pero une minoria no despreciable 80n isodensos respecte al parénquima hepéticn antes de administracién del contraste ev, Dentro de la masa aparecen freas de necrosis metamorfosis grasa como focos hipodensos, mientras que la hemorragia reciente puede producir aéreas de hiperdensidad. Se identifica calcificaciones en aproxi- madamente el 5 ~ 10% de Jos CHC. Durante ia fase arterial de la captacién del contraste se observa como ‘una masa transitoriamente hiperdensa. FIG. 19. Carcinoma hepatocelular. Masa hipadensa ‘com cicatriz central (fecha). FE eee eee Pence Bee ener pen Eeeet Cuando existe una capsula fibrosa, esta permanece caracteristicamente sin realce durante la fase arterial. Los hallazgos caracteristicos, aungue no siempres presentes son la capsula, cicatriz central, septos intratu- ‘morales, nodulos hijos, trombosis tumoral de las venas portales 0 suprahepéticas. (Fig. 19) En RM pueden ser hipointenso, isointenso o hiper- intenso. En TI se aprecia hiperintensidad o isotenso, can una capsula hipointensa. En T2 es hiperintenso en tun 90-95% de los casos. La mitad de los CHC, funda- mentalmente de didmetro superior a 3 em, tiene patron ‘en mosaico heferogéneo que se aprecia mejor en T2 que en TI. (Fig. 20) TUMORES HEPATICOS METASTASICOS En la ecografia se observan como nédulos s6lidos ‘miltiples y raramente solitarios. Habitualmente hipereco- ¢genicas bien delimitadas, aunque también pueden presen- tarse como nédulos hipoecogenicos. Pueden observarse ‘como nédulos con centro ecogénico rodeada de un aillo hhipgecogénico; imagen en “Ojo de Buey”.,caracteristicos de las metistasis hepsticas. Es importante determinar el riimero de lesiones focales y tratar de caracterizarlas, dada la posibilidad de reseccién local que eumenta de forma significativa la supervivencia, especialmente en pacientes con céncer de colon. Enla TAC: Las metéstasis hepiticas de colon, estémago y pén- creas tienen una baja atenuacién (oscuras) Las metéstasis de tumores neuroendocrinos y me- lanomas (hipervascularizadas) captan répidamente el contrast. Fig. 21) La RMN identifica mayor mimero de lesiones y ademds delimita la afectacién vascular. | Temas de Semiologia QuitigicaCapitulo 32 La biopsia hepatica y/o PAFF guiada por ecografia, suele ser diagnéstica, aunque la confirmacién histologica ‘no es siempre esencial si de modo razonable sehan diag nosticado las metistasis hepaticas y sino existe beneficio terapéutico posterior. Sin embargo, el-estudio histoldgico ¢ inmunohistoquiniico permite afirmar el origen me- tastésico de la lesién y, por tanto, estaré especialmente indicado en neoplasias de origen desconocido w ocultas, yy ademés identifica aquellas metastasis susceptibles de reseccién y/o quimioterapia, como en el caso de adeno- carcinomas de colon o de mama. QUISTES HEPATICOS SIMPLES En ecografia se ve como estructuras anecogénices e pared bien detimitadas con refterzo posterior, nico co méltiples. El aspecto tomoaréfico de los quistes hepéticos es de ‘una masa homogénea bien delimitada de densidad similar al del agua, que no se realza con la administracién de comtrastée ev.; la ecografia es de utilidad demostrar le naturaleza quistica e Ia mase. (Fig. 22) FIG,21. Metéstasis hepatica miltiples. A. Eeografia; B.TAC Ternas de Semiologia Quittrgica tras masas de aspecto quistico como biliosas, pseu- doquistes intrahepético, quistes hidatidicos, abscesos y neoplasias quisticas pueden tener apariencia similar al del quiste simple, distinguibles de este tltimo gracias a caracteristicas como’el grosor de la pared 6 irreguliari- dad dé le misma, tabiques intends o densidad superior 220 UH, En la RM se observan como lesiones homogéneas bien definidas, hipointensas en Tl y marcadamnente hipertintensas en T2, ABSCESO HEPATICO El més comiin es el pidgeno. La radiologia simple de térax puede mostrar ele- vacién del hemidiafragma, derrame pleural o infltrado pulmonar Por ecografia puede tener el aspecto de un quiste pero con un contenido ecogénico (grumos),ademis observarse reverberacién por la presencia de gas producides por las bacterlas. La pared del absceso puede ser bien definide o irregular, su tamaiio es muy variable y pueden ser ‘inicos ‘o-miltiples. (Fig. 23) FIG. 23. Absceso hepatica. BR Ee eet J pp Sp DS ID I DI Hd I I DDI ID DD D-DDCoeecoree ( r cocee eocerers a a ae | a En TAC se observa como una masa redondeada, 0 de forma regular hipodensa con una capsula periférica que capta el contraste. (Fig. 24) Puede ser uni o multilocular y cuando existen mil- tiples abscesos aparecen a veces como un racimo focal de lesiones (Signo del racimo) que sugiere su naturaleza iSgena. El ges central en forma de mikiples burbujas 0 nivel hidroarereo es muy sugestivo de absceso pero solo se encuentra en una minoria de los casos, En la RM se observan como masa solitarias 0 ml tiples bien definidas, redondeadas, ovales o lobuladas, hipointensa respecto al parénquime hepético en Tl y marcadamente hiperintensas en T2. HEPATITIS En Ia ecografia se observa el parénquima hepatico ‘con una ecogenicidad difusamente disminuida, con acen- tuacién del brillo de las triadas portales. (Fig. 25) Puede haber hepatomegalia y engrosamiento de la pared de la vesicula biliar. En la mayorfa de de los casos 1io hay cambios ecograficos revelevantes. Ni la tomografie ni le RM juegan un papel impor- tante en la evaluacién de paciente con hepatitis porque los hallazgos no son espeeificos. En la TAC: hepatomegalia, esteatosis difusa y en grosamiento de la pated vesicular y ‘laridad hepatica periportal debido al.edema:. Hepatitis ctoniceactiva: adenopatias hiliares, del ligamento gastrohepatico y retroperitoneales. En lat RM: hiperintensidad periportal debido al edema en T” y prolongacién de la relajacién Ti y T2 hepatica. ESTEATOSIS HEPATICA En la eoografia se observa un minimo aumento de la ecogenicidad hepatica en los casos leves; en los casos FIG. 24. TAC. Absceso hepatico. dmagenes en la Patologia quiritrgica abdominal. moderado hay un aumento difuso de la ecogenicidad hepatica y una ligera disminucién de la visualizacién de los vasos intrahepéticos y del diaftagma, mientras que en los casos severos se observan un marcado aumento de la ecogenicidad pobre penetracién del segmento posterior del higado y pobre o nula de 10s vasos hepitico y del diafragma TAC: La intensa infiltracién grasa difusa causa una imagen caracteristica, con disminucién de la densidad del parénguima hepatico respecto 2 ta sangre de las vvenas portales y la vena cava inferior en los cortes sin contraste. (Fig. 26) CIRROSIS Micronodular (nédulos < 3 mm). Macronodular (nédulos de tamafios variables desde 3 a varios centimetros de didmetro). Mixto, la ecograffa se observa disminucién del volumen hepatico, superficie nodular miltiples nédulos regenera~ tivos y parénquima difusamente elterado. Presencia de signos de hipertensién portal como; aumento del didme- Ae FIG. 25. Hepatitis ee 2 difusainente hipere- cogéhico, con acentudeion del brillo delos manguitos periportales. Temas de Semiologic QuitigicaCapitulo 32 tro de la vena porta y de Ta vena esplénica y con el eco doppler se puede observar el fujo sanguineo hepatofugo (que se aleja del higado), debido le resistencia vascular que ofrece el higado. Puede haber ascitis y esplenomegalia ‘TAC: la cimgsis precoz ¢1 higado suele presentar aspecto normal. Las signos precoves detectables son. Ja hepatomegalia y heterogenicidad de la densidad del paréng 0 debido ala presencia alteraciones grasas irregulares. Los signos de cirrosis avanzada son disminuciy del -voliumen hepético con prominencia del hilioy delacisura intrahepatica. Caracteristicamente el Ibbulo hepatica de- rechoy el segmento medial del ldbulo hepatieg izquierdo disminuyes de tamafio con incremento del obulo cauda- doy del segmento lateral izquierdo. El contomo hepatica a menudo es nodular. Hallazgos extrahepiticos de la cimrosis en la TC es ascitis, egplenomegalia y circulacién portositémica colateral (estructura tortuosa de densidad de densidad partes blandas que capten contraste tras la administraciOn de contraste ev.). (Fig. 27) RM: los nédulos de regeneracion se aprecian con EZDD temas de semiologic auirtrgica LITIASIS VESICULAR El método de imagen més sensible para la deteceién de los célculos biliares la ecografia, con una sensibilidad del 93-95%. Solo un 20 % de los pacientes con ltiasis tienen eéleulos radioopacos que pudieran ser vistos en una placa radiologica simple. La presencia de aire en la ve- sicula puede sugerir una colecisttis enfisematosa; y si se observa aerecbilia puede corresponder a una fistula biliodigestiva. Raramente puede verse lacalcificacién de toda la pared de la vesfcula que puede ser una vesicule en porcelana. Ecografia: deniro de ta Juz vesicular se aprecia le presencia de imégenes hiperecogenices, con sombra s6 nica posterior, tinicas o méltiples, mévil con los cambios de posicién del paciente. (Fig. 28) TAC: segtin Ia composicién quimica y el patron de calcificacién los célculos pueden ser homogéneos o haeterogéncos. Los eélculos homogéneos pueden ser mas densos que las partes blendas (>90 UH), de igual densidad 30- 40 UH) o menor coeficiente de atenuacién que las partes J J y PIPIIIIIIIIIIS IIS IJISIIG dsass52 SIIB 992 II IF ss35407Dlandas ¢ isodensos respecio la bilis (5-20 UH). Rara ie ‘vez los edlculos pueden aparecer hipodensos respecto a & la bilis de forma homogénea. u RM: la mayoria de los céleulosno producen ninguna ‘omy leve sefial en las imagenes de RM. La RMes supe- rior a la TC en la deteccién de pequefias calcificaciones i ebido a su alto contraste por las técnicas de brillo del L liquido biliar y la alta sefil de la bilis \ COLECISTITIS & Radiologia simple: de poce utilidad, tal ves para bus- ic car diagnésticos diferenciales como un ulcera perforada, ( obstruccién intestinal, etc. Ecografia: engrosamiento de la pared vesicular (doble halo); aumento de volumen vesicular (diémetro ‘ansverso superior a 4 cm); dolor a la compresién de la vesicula con el transductor (Murphy ecogréfico). ig. 29) FER E RFE FF EFF Cre OOF OCO oer y( FIG. 28, Litiasis vesicular por ecografia. eee 2G EE Imagenes en la Patologia quirirgica abdominal. ‘Tomografia: los hallazgos mas frecuentes de la co- lecistits litiasica son la distensién de la vesicula biliar, engrosamiento y nodularidad de la pared y célculos en lavesicula on el conducto cistico, bordes mal definidos de la pared vesicular en la interfase con el hfgado, un anillo delgado de liquido pericolecistico, y aumento de Ja densidad de la bilis (20 UH). RM: son similares a los de la TC. Alta sensibilidad de la captacién de gadolinio y las imagenes de supresi6n sgasa en las alteraciones inflamatorias convierten a esta técnica en la 6ptima para detectar alteraciones de la pared vesicular, grasa periocolecistica y tejido intrahepéticos periportales. Intensa captacién de contraste por la pared vesicular debido a la severa inflamacién, (CANCER DE VESICULA En la ecografia se puede observar una masa sélida endoluminal o que reemplaza totalmente a la vesicula. ‘También puede observarse un engrosamiento focal de la pared vesicular mayor a 3 mm de espesor que puede sugerit un carcinoma de la vesicula biliar. En la TAC se puede observar una masa que reempla- zaala vesicula bili, engrosamiento focal odifuso de la pared o una discreta masa intrakuminal. La presentacién ims frecuente es como una masa de grande tamafio, que sustituye parcial o totalmente a la vesicula biliar. Son tumores hipodensos en TAG sin contraste, con capta- cién beterogénea tras le administracién del medio de contraste ev. Las calcificaciones intratumorales se cree FIG. 29. Colecistitis aguda. Engrosamiento de la pared Vesicular (fechas negras). Céleulo enclavado en Ja bolsa de Hartman (flecha blanca). Temas de Semioiogia QuitirgicaCapitulo 32 que corresponde a célculos biliares atrapados dentro de ta masa tumoral. (Fig. 30) En laRM tanto el tumor primario como las lesiones me- testisicas son hipointensas et TI e hiperintensas en'T2, COLEDOCOLITIASIS La radiotogia simple es de poco valor para el diag- nostico de esta afeocién. Los célculos que se alojan en el colédoco se pueden detectaren el 75% de los casos por ecogratia dependiendo de la experiencia del examinador. Se observa dilatacién del colédoco superior a 8 mm y presencia de imagen'eco- ‘génica con sombra sénica posterior en Ia luz coledociana. Pucde haber litiasis coledociana con diémetro normal del colédoco en aproximadamente 30% de los pacientes. La TAC puede detectar célculos en el colédoco dependiendo de ia densidad de los mismos, de su posi- cién dentro de} condueto biliar, el eje del calculo y del conducto respecto al plano de corte tomogrifico. 20% de los célculos presentan densidad alta homogé- nea (mayora 60 UH); e1 50% densidad de partes blandes (20-60 UH) y el resto son hipodensos (<2 20 UH). FIG. 30. Céncer de vesicula biliar. Masa polipoidea a nivel de pared vesicular. HEED tomes de serriciogia Quituigica Se reconoven como focos homogéneos de alta den- sidad dentro de las vias biliares, con o sin ani8tlo citeun- dante de densidad agua, correspondiente a bilis, que es el signo de la diana, el mas especifico. (Fig. 31) RM: los céleulos pueden presentar algunos de los siguientes patrones: ausencia de sefial de Tl y T2, alta densidad de sefial central con un anillo de ausencia de sefial en T2 y sefiales de alta densidad tanto en Tl como enT2. QUISTES DE COLEDOCO La ecogratia puede observar una masa quistic, lena de liquido, que se encuentra en el hilio hepatico y se debe diferenciar de Ia propia vesicula y de quistes hepéticos simples; puede ser dificil el diagnostico cuando son de gran tamafo, Por TAC y RM puede evaluarse la anatomia de los guistes, determinar Ia relacién del quiste con el resto del Arbol biliar, evaluar posibles complicaciones asociadas, como eflculos, estenosis 0 neoplasia. ‘TCy RM:se observa tuna estrictira de contenido if- quido, stuado en ei hipocondrio derecho, que se continua Sada DIDI PI BIIV SII III VG III ID JIsIV2VFISee ee (BE FEC F EFF EE coerrrccecrcc con la via biliar extrahepitica. En los cortes coronales se delimita la comunicacién det quiste con el érbol LESION QUIRURGICA DE LA VIA BILIAR La ecografia puede observa la dilatacion proximal de la via bilar, presencia de liquido libre o circunserito en la cavidad abdominal (Biliomas o peritonitis biliar). Es imprecisa para determinar Ia altura y extensién de la lesion, EE] mejor método no invasivo para tener un mapa de 1a via biliar es a colangioresonancia. Para determinar el nivel y fa extensi6n de la lesion la colangiografia Percuténea trasparietohepatica es la que oftece mayor informacion y a la vez permite drenar la via biliar si es necesario. TUMORES DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL, Le ecografia permite observar a dilatacin de la via biliary en ocasiones crecimiento tumoral endoluminal pero dificilmente puede determinar la naturaleza benigna ‘maligna dela misma, La TAC permite valorar la extensin de la enferme- dad extrabiliar y determinar la resecabilidad del tumor primario sin contraste los tumores aparecen isodensos respecto al higado. Estos tumores no suelen captar nada o apenas tin pequefio anillo de contraste en la fase venosa. El patrén tumoral infiltrativo suele encontrarse en la regiéa hilar y aparece como una masa de densidad de partes blandas mal definida en el hilio, RM; en las imagenes potenciadas en T1 el colan- giocarcinoma puede mostrar sefial isointensa respecto al higado. La intensidad de sefal tumoral en T? varia entre ligero o marcado incremento respecto al higado. Cuanto ‘mayor es el contenido fibroso del tumor, menor sera la intensidad de sefial en T2. ILEUSBILIAR Laplaca'simple de abdomen puede mostiar signos de obstruceién intestinal (distension de asas, nivel hidroae- reo), aereobilia y excepcionalmente la visualizacién de tun caleulo fuera del érea biliar, mas frecuentemente en Ja fosa iliaca derecha, pues Habitualmente impactan en 1a valvula ileocecal. La ecografia puede detectar en la via biliar, vesicula equetia (escleroatréfica), con o.sin céleulos en su inte- or y en:muy raras ocasiones observar la presencia del chlculo del area bilier. Imagenes en la Patologia quirtirgica abdominal. La TC puede mostrar la presencia de una imagen de densidad calcica en la FID ; aunque esto ocurre con poca frecuencia pues en la mayoria de los casos estos pacientes son intervenidos con el diagnostico de obstruccién intes- tinal y el hallazgo del ileus biliar es intraoperatorio. BAZO ESPLENOMEGALIA Pot ecografia y tomografia se puede determinar el aumento de! volumien del baz0 Las medidas medias méximas en adultos son 12 em de longitud, 7 om de diémetro transversal y 3-4 cm de grosor. Los adultos j6venes tienden a tener bazos mas grandes. Ademis se pueden observar los signos ecograficos de hipertensién portal, diferenciar masar sélidas y quis- 3s. (Fig. 32) FIG. 32, Esplenomegalia por ecografia y tomografia, Temas de Semiciogia Quitroica EEECapitulo 32 ‘TRAUMATISMO ESPLENICO Radiografia de térax, Aunque de por si no permite establecer el diagnéstico, es muy itil para-determinar costillas fracturadas en el lado izquierdo, burbuja de aire en el torax compatible con hernia intra-torécica, elevacion del diefragma izquierdo 0 derrame pleural. Radiografia de abdomen. Es demasiado inespecifica y, ‘por consigniente, de escasa 0 ninguna utilidad cuando se sospecha lesion esplénica. Por ecografia se puede observar la presencia de liquido tibre en. cavidad abdominal principalmente petiesplénico, observarse un aumento del tamafio del ‘bazo, inhomogencidad del parénquima que puede sugerir ‘una laceracién del mismo o la presencia de una imagen liquida compatible con un hematoma subcapsular cuyas caracteristicas ecogénicas varian segén la evaluacién del mismo. (Fig. 33) La TAC: es la modalidad de elecci ign de una lesion esplénica. para laevalua- Esnecesaria la administracién intravenosa del medio e contraste para una adecuada evaluacién del trauma- tismo puesto que con frecuencia las aéreas de hematoma y laceracién son isodensas respecto al parénquima en le TAC sin contraste, Lallesién en el bazo puede tomar la forma de lacera- ci6n, hematoma intraesplenico, hematoma subcapsular 0 inferto. En los casos severos el bazo puede estar roto en sntiples fragmentos pequefios. (Fig. 34) La laceracién esplendta aparece tipicamente comown ‘rea iregular lineal hipodensa en la TAC reaizada. FIG. 33. Traumatismo espléaico. Las flecha muestran un aérea hipoecogénica que corresponde a una La~ \ci6n del parénquima y una pequelia cantidad de lo periesplénico (sangre). Temas de Semislogia Quitirgica El hematoma intraesplenico aparece como un érea mas extensa de parinquima esplénico hipodenso, sin perfusién, puede aparecer hiperdenso en un estudio sin contraste. ‘Los hematomas subcapsulares aparecen como co- lecciones liquida en forma de media luna que aplanan 0 ‘mprontan el parénquima esplénico subyacente, El hemoperitoneo casi siempre acompafia a una ‘esign esplénica significativa. En los casos en que exista 1iquido intrabdomianal significativo la presencia de un coagulo local periesplenico, el amado coagulo centinela, jere una lesi6n esplénica como lugar de sangrado. Di- cho coagulo generalmente aparece mas denso (mayor de 60 UH frente. la 35—45 UH de un hemoperitoneo y mas heterogéneo que el resto de la sangre intraabdominal. APENDICITIS AGUDA Por radiologia simple se puede observar nivel hi- droaéreo en fosa iliaca derecha o dilatacién del ileon ‘Terminal (asa centinela). Borramniento de la sombra del psoas por la presencia de liquido Hibre en fosa iliaca Gerecha. También se puede observar presencia de gas en el espacio subfiénico (Neumoperitoneo) y raramente ‘ges enel espacio retroperitoneal. Ocasionalmente puede vvisualizarse el fecalito en el interior del apéndice. ‘Ninguno de estos signos radiol6gicos son patogno- ménicos de la apendicitis aguda, pero con la correlacién clinica y laboratorial se puede tener una alta sospecha del diagnostico. En la ecografia se observa la presencia de un tubo aperistatico, con fondo de saco ciego, con las capas intestinales, ya sea en un corte longitudinal o transversal (Imagen en Diana). Presencia del signo ecogréfico de ‘Mac Bumey (Dolor a la compresién con el trasductor sobre la imagen apendicular). El didmetro del apéndice debe ser mayor ¢ 6 mm y el grosor de la pared mayor a 3 mm. (Fig. 35) FIG. 34. Bazo fragmentado. Se observan miiltiples fragmentos y un importante hemoperitoneo. J a) ee ea eae ee ee et Hao ee eee ee ep Se eed 3aLapresencia de meteorismo localizado en fosa iliaca derecha puede dificultar el exanten eeogréfico para lo cual se utiliza la téonica de Puylact, que consiste en una compresién gradual del abdomen con el transductor para desplazar el gas. En la TC el apéndice infiamado se muestra con la pared engrosada y la grasa periapendicular presenta un ‘aumento de la densidad difuso; puede detectar la presen- cia de un flemén o absceso apendicular. PLASTRON APENDICULAR. La presencia de una tumoracién dolorosa en FID; de limites mal definidos. sin evidencia clinica de peritonitis debe hacemos sospeckiar este diagnostico, Fn Je radiografia ‘simple del abdomen se pueden observar ileo localizadoen ‘Fie inchiso signos de obstruccién intestinal: La ecografia puede mostrar un apelotonamiento de asas en la fid, 0 la presencia de una coleccién liquida (absceso), En la TAC se observa como uria masa inflamatoria, sélida de densidad >20 UH sin gas extraluminal y el li- quido se halla dentro de las asas; cuando hay un absceso se observa como una estructura hipadensa, heterogénea, con o sin gas de patrén liquido predominante, Amagenes en la Patologia quirirgica abdominal. DIVERTICULITIS ‘LaRx de Térax y simple de abdomen nos muestran ‘anormalidades en el 30-50% de ios pacientes, y pueden informar sobre Ia existencia de signos de obstrucei6n (di- Iatacién del colon supraestenstico, ya veces del intestino delgado en caso de incompetencia dela valvulaileocecel, ‘con ausencia de gas rectal, o incluso a veces con imé- ‘genes de masa intraluminal), En caso de absceso, por la presencia de imagen de desplazamiento de asas, aumento de la densidad en la zona con efecto masa o de imagen ‘en “miga de pan” pot la presencia de pequefias burbujas. ‘gascosas producidas por los gérmeies anaerobios, 0 por ‘una cantidad de gas extraluminal considerable, localizado ene! cuadrante inferior izquierdo del abdomen, tabicado por el proceso inflamatorio, o bien, en caso de perfors- ign libre, acompafiadl6 de un franco neumoperitoneo, que es mejor visualizado en las Rx de Térax o Simples de abdomen practicadas en bipedestacién o en decibito lateral iquierdo con Rx horizontales. Todos estos sighos son inéspecificos. El enema de contraste, su seguridad y utilidad en la diverticulitis aguda estén controvertidos, en nuestro ‘medio esta contraindicado por el riesgo de perforacion ¥ la consecuente periténitis quimica, FIG, 38: Apendicitis aguda. A. linageni tubitlar sieristaltica; B. itiagen eh Didi fo eoinipresible: C. Paredes engtosadas ¥ f6bd6 ciego; D. Corte traiisversal visualizando apendicolito coi soriibra ostéHor éh si int Temos de Semidiogid Quirircled EECapitulo 32 La ecografia se puede obsérvar un engrosamiento de Ja pared intestinal que se presenta marcadamente hi- poecogenico; en ocasiones se pueden ver los diverticulos inflamados que se presentan como imagenes agregadas intramurales 0 al. lado de pared colonica engrosada imagen en anillo). Formacién de colecciones liquidas pericolonicas o alejadas del mismo (abscesos). Presen= ‘cioad eliquido libre en cavidad peritoneal que sugiere perforacién (peritonitis). (Fig 36) La Tomografia Axial Computarizada (TAC), es muy interesante para poner en evidencia Ia afectacién, peri- célica de la diverticulitis sigmoidea, desde el estadio de ‘masa inflamatoria hasta el absceso pericdlico. Los signos tomograficos de Ia diverticulitis son la vi- sualizacién directa del diverticulo, el signo mas constante es el engrosamiento o inflamacién dela grasa pericélica, el engrosamiento de la pared célica en mas de 4 mm, absceso pericélico o a distancia y gas extracolénico, De Jamisma forma, fa tornografia es muy demostrativa para cl diagnéstico de las fistulas, especialmente sigmoido- vesicales, apreciéndose la asociacién de diverticulos, engrosamiento paralelo de la pared célica y de la pared vesical, y presencia de gas en la vejiga. (ig. 37) mnética parece ser una técnica de las afecciones intestinales, serva el diverticula inflaniado, que aparece como una bolsa hiperecegénica con sombra acistica adyacente ala pared colénicas Temas de Semiologia Gluintirgica yen particular en lo que se refiere ale diverticulitis. Las imagenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son més concluyentes que las de la TAC). COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN COLITIS ULCEROSA. En pacientes con brote grave, la Rx simple de ab- domen puede ser‘suficiente y los estudios con contraste pueden estar contraindicados. Rx abdominal simple informa sobre: |.la extensién y severidad de la afeccién: los segmentos de colon que ‘contienen residuos fecales no sufren inflamacién activa, de tal manera que la extension distal del resto fecal indica Ta extensién en sentido proximal de la enfermedad. La cexistencia de tres 0 més asas de intestino delgado llenas de sire en pacientes con colitis ulcerosa severa se asocia con.una pobre respuesta al tratamiento médico. Asasmuy afectadas pueden mostrar ensanchamiento o ausencia de hraustras, y 1a mucosa puede verse irreglar 0 ulcerada. 2. Presencia de complicaciones: Aumento del did- ‘metro del colon transverso superior a 6,5 cm en el me- ‘gacolon téxico. Aite libre intraperitoneal en caso de une perforacién. También se puede apreciar aire intramural en-e] colo, lo que indica: ta presencia db aeeracién profisida’ cn riesgs te perforacién inminenie, La per- fon eb jude expose de inssontcr "Bstudis cn contaste; En la maori de oy casos es preferible posponer la exploracién hasta que éb brote agudo haya, cedido, Propocciona informacién respecte de la: presencia y extension de:lavenfermedad. complicaciones. Se-obtient una calidad mejor us la técnica de doble-conicaste. Cambios radiogréficos e'la-mucosa son. ja afectacién. continua; que implica al recto’én el 95% de:los casos, grariularidad fina (por edema de la mucosa), ulceraciones profundas, en botén de canisa, ulceraciones superfictalesyen borde de.sello, FIG. 37. Diverticulitis extensa det colén Sigmoides. JIIISI JIL IIII III ee) Jo3II3a992“EEE C CEC ECE FEE EE EF EF FE FEC OCOCEE OCOOOCOOOOOCOO CE COOOCOOOCE lesiones polipoides y en casos muy: graves y extensos puede observarse ileftis por reflujo. Los catnbios radiolégicos'de la colitis ulcerosa de corta evolucién son, en su mayor parte, reversibles. En los casos eréinicos, los cambios pueden permanecer trasel cese del brote inflamatorio: Auinento del espacio retrorrectal opresacto (> 1 cm), aplanamiento y/o engrosamiento de Tas valvulas de Houston y haustras y estrechamiento y acortamiento del colon (en tubo de plomo).. TAC abdominal: Proporciona informacién sobre el estado de la pared intestinal y Ia existencia de compli- caciones intraabdomingles. Tiene la ventaja de ser una exploracién poco agresiva y de alta resolucién. Los hallazgos que se pueden encontrar son: Engrosamiento de Ta pared del colon en los tramos afectados, presencia de estenosis en Ta fase crénica, ensanchamiento del es- pacio presacro por afectacién rectal y proliferacién de la grasa, presencia de aire libre intraperitoneal en el caso de perforacién, presencia de aire intramural (riesgo de perforacién) y perforacion encubierta La indieacion fundamental de un TAC abdominal ‘en un paciente con colitis ulcerosa es descartar la pre- sencia de complicaciones (perforacién) cuando existe la sospecha clinica. Resonancia magnética: En la colitis ulcerosa, es til resonancia para el diagn6stico de ‘colostasis sobre todo la colangi colangitis'etcleosante en un paciente intrahepat a FIG. 38. Enfermedad de Crohn. Por ecografia se observa engrosamiento difuiso de Ia pared de un asa intestinal en el corte longitudinal y transversal. Imagenes en la Patologia quirirgica abdominal. ENFERMEDAD DE CROHN Rx abdomen simple: La radiologia simple de abdo- men puede poner de manifiesto el megacolon t6xico en el Crohn de afectacién colénica y otras complicaciones como Ia oclusién por una estenosis (asas de intestino elgado ditatadas con/sin niveles hidroaéreos). Enema de bario: Recto indemne en cerca de la mitad de os casos, afeccién discontinua, edema de la mucosa {nédulos, engrosamiento de pliegues), edema de capas ‘més piofundas (engrosamiento en forma de manguera), ulceraciones superficiales (aftosas) o profundas que cuando coalescen dan la tipica imagen en empedrado, segmentos de estenosis, trayectos fistulosos y en ocasio- nes afeccién de fleon terminal (relleno retrégrado). Transito intestinal baritado: Afeccién discontinua, imagenes en empedrado (por interseccién de dleeras profuundas longitudinales y transversales), pérdida del patron mucoso, zonas de estenosis y diletacién preeste~ nética, presencia de fistulas (entre asas, con veji ‘en estémago ¥ duodeno: signo del asta de camero por estenosis antropilotica y patron en mosaico, La ecografia puede mostrar un engrosantiento de la pated intestinal, zonas de estenosis, presencia de adeno- patias ent‘el mesojntestinal y observar complicaciones com abscesos, abstruccin intestinal, perforacion y peritonitis. Fig. 38) STAC abdaiinal: los hallazgos tnAs eatacteriticos FIG. 39. Enfermedad'de Crohn. Temes de Semiologia QuitirgicaCapitulo 32 son el engrosamiento de la pared intestinal (> 4 mm), circunferencial homogéneo: zonas de estenosis (hallazgo ‘més frecuente), con “signo del doble halo”: presencia de edema ¢ inflamdcién, aumento de la grasa mesentérica (separacién de asas) y de los ganglios mesentéricos regionales, Abscesos mesentéricos (entre asas,perilumi- rales, perirrectales, en psoas, subcutdneos). En ocasiones (G0-50%) presentaa aire en su interior por comunicacién ‘con un asa intestinal por una fistula o por la presencia de bbacterias anacrobias productoras de ges. A veces pueden, rellenarse con contraste oral lo que indica comunicacién con la luz. Presencia de fistulas (entre asas, enterocuté- neas, enterovesicales). (Fig. 39) Resonancia magnética pélvica: Es la exploracién de elecoién en la enfermedad de Crohn perianal ya que proporciona imégenes muy exactas del recorrido de las fistulas pelvicas (perineales, rectovaginales, rectovesi- cales) y de la localizacién de los abscesos a ese nivel, obteniendo tanto imagenes axiales como sagitales, FIG. 40. Obstruccién intestinal: En Ia radiografia se aprécia dilatacién marcada del intestino delgado y presencia de niveles hidroaéreos (flecha). OBSTRUCCION INTESTINAL La radiografia de abdomen mostrard unas asas de {ntestino dilatadas proximales a la obstruccién con ausen- cia total o parcial de sire distalmente ala obstrucci6n. Si se realiza le radiografia en bipedestacién se observarén niveles hidroaéreos. (Fig. 40) La ecografia puede mostrar las asas intestinales di- Intadas, con presencia de liquido en su luz, peristaltismo aumeritado, anémalo o ausencia del mismo cuando hay ‘comprometiniiento vascular. Puede observarse la presen- cia de liquido libre en cavidad abdominal. (Fig. 41) En toiografia axial computarizada (TAC) abéo- ‘inal se puede visualizar la existencia de una zona de transicién entre un asa dilatada proximal seguida de un asa distal de caracteristicas normales que sugiere Ja existencia de ochusién. La prictica de la TAC puede resultar de utilided en las obstrucciones de asa cerrada, situacién en la que la rediografia de abdomen simple tiene poca sensibilidad. ‘Una alternativa a la prictica dela TAC abdominal es un estudio baritado. El transito es6fago-gastrointestinal es de utilidad en las oclusiones de intestino delgado proximal, las entteroclisis en las oclusiones del intestino delgado medio o distal y el enema opaco para las obstruc- ciones de colon e intestino delgado distal. Los estudios FIG. 41. Obstrisecién mecdnica del intestino delgado. ‘A. Miiltiples asas adyacentes, dilatadas por liquide y de morfologfa clisiea de la obstruccién; B. Corte axial confirma el hallazgo. Pequefia cantidad de as- interasas. J } IDI DDD eee ibe de Ded Dod DDD De DD ee od od ype ep(EE CE CECE ECE EF E FE CE FEF FEOF OOO OOOOCOOCOC OOOO OOOO OOOO baritados estin contraindicados cuando existen signos de peritonismo o signos de obstrucciéa completa. iteo paralitico El diagnéstico de ileo paralitico se establece me- diante una radiografla de abdomen simple en la que se bservan las asa de intestino delgado dilatadas con pre- sencia de gas en colon hasta la ampolla rectal. El paciente” habitualmente presentaré un antecedente préximo‘de cirugia abdominal o de otro factor desencadenansé y en laexploracién abdominal normalmente habré distensién abdominal, timpanismo y ausencia de ruidos abdomine- les. (Fig. 42) ‘TBC INTESTINAL Los hallazgos radiol6gicos simples y con bario son los cambios patolégicos esperados. A pesar de que no cexisten signos patognoménicos hay hallazgos tanto en el intestino delgado eomo en el grueso que sugieren la infeccién tuberculosa, tales como zonas de constriccién y dilatacién del intestino delgado, mucosa ulcerada, constriceién y acortamiento del ciego y excesiva inrta- bilidad y estrechamiento espasmédico del colon. El signo de Starling se caracteriza por la falta de retencién de bario en un segmento inflamado de fleon, ciego 0 colon ascendente -siendo mas frecuente en el érea ileocecal- on una configuracién normal de la columna en ambos extremos de Ia lesion, Otro signo observado es el signo de la cuerda, que consiste en le aparicién de una columana delgade relativa- mente larga de bario en el fleon terminal que permanece FIG. 42. Radiografia simple de pié muestra niveles hidroaéreos en intestino delgado y célon...fleo fun- cional, dmagenes en la Patologia quirirgica abdominal. cconstante como consecuencia de hipestonicidad sostenida yestenosis. Losestudios por imagenes con ultresonido 0 con TAC don de ayuda para detectar ganglios mesentéricos aysentados, ascitis 0 patologia peritoneal, pero los ha- fezgos son inespectficos. ISQUEMIA AGUDA MESENTERICA En radiologia existen muchas veces discrepencia neta entre el estado del paciente y la imagen radiolégica, asi podemos obtener una radiografia de abdomen simple normal Otros hallazgos que podemos encontrar son Teo paralitico difuso, Edema de pared, que puede objetivarse como signo del “reboque”, Impresiones digitiformes “Imagen en huella de dedo” (Fig, 43), Neumatosis in- testinal, Signo del “colon cortado”, en el cual el colon derecho esta distendido hasta el punto de Canon en el colon transverso, dato muy sugestivo, Seudotumor: el engrosamiento y la rigidez de las paredes afectadas a veces sin aire y completamente llenas de liquido pueden simular una masa de tejido blando. Como hallazgo ecogréfico puede observarse en- grosamiento de la pared intestinal, presenciad ¢ gas en la pared intestinal (Neumatosis), que se asocia con isquemia y necrosis, disminucién del peristaltismo aperistalsis y presenciad e liquido libre en cavidad. Bl Doppler color proporciona un zépido reconocimiento de la disminucién o ausencia del flujo vascular asi como de Ia presencia de flujo en vasos colaterales, el gas venoso pportal se ha reportado como ecos fuugaces hiperecoicos sin sombra actistica que siguen el trayecto de las venas. La neumatosis intestinal se ha descrito como ecos lineales brillantes en el interior de una masa poco ecogénica que representa la pared intestinal edematosa. FIG. 43. “Imagen en buella de dedo” Temas de Semiologia QuirtigicaCapitulo 32 La tomografia axial computarizada tiene una alte utilidad en el diagnéstico de la IAM reporténdose una especificidad del 95% y una sensibilidad del 65%, Los hallazgos incluyen: Oclusién vasculat arterial, echusién vascular venosa con una especificidad de 100%., New- matosis intestinal se considera el signo més sensible reportado en los casos de isquemia mesentérica aguda, ‘gas venoso portal, el gas en la vena porta en unadulto es lamanifestacién de trombosis mesentérica y disminucién de realce de la pared intestinal. (Fig. 44) La utilidad de Ia resonancia magnética esté dada principalmente en casos de estenosis arterial moderada que puede encontrarse en pacientes con sintomas erni- cos relacionados con angina intestinal, asimismo, detecta la presencia de hemorragia perivascular y permite la medicién exacta del digmetto extemo del aneurisma y de Ta luz vascular Arteriografia da el diagnéstico de certeza, el estudio. debe realizarse en forma de aortograma en proyecocio- nes AP y lateral completando con estudios selectivos. Permite ademés describir posibles lesiones arteriales, asociadas, y el estado del eje aortoilfaco que pueden ser importantes a la hore de la eleccién de la técnica quirir- gica a realizar. Constituye el tinico medio diagnéstico cen fases precoces, FIG. 44. Engrosamiento de la pared intestinal (fecha) Aire extraluniinal, Edema del mesenterio, FIG. 45. Colon por enema. PRREED torres ce semiciogis auitraica INVAGINACION INTESTINAL. En cuanto al diagnéstico radiolégico se encuentra el signo del muelle, con imagen de bario atrapado entre el segmento de intestino invaginado y el intestino que lo rodea. Bl trénsito intestinal alto tiene elevada sensi- bilidad diagndstica, pero ademés presenta un elevado potencial terapéutico para la eduecién hidrostitica de la intususcepcién, la reduecién neumética bajo monitoreo fluoroscépico ha ganado aceptacién. En el adulto si la reduceién ha sido exitosa, es conveniente realizar un segundo enema opaco para investigar el factor etiolé- ico. (Fig. 45) La ecografia es un método certero y de bajo riesgo pera el diagnéstico, que muestra los patrones principales de lesiones en diana (anillos concéntricos relacionados con las capas del intestino invaginado) y pseudorinén ‘en cortes transversales y longitudinales; précticamente atognoménicos de esta afeccién. También la ecografia se esté utilizando para las redueciones hidrostiticas utifizando suero salino. Latomografia computarizada confirmacon exactitud el diagnéstico al identificarse el intestino invaginado ro- el lumen.c) Reconstruccién ~) 3D de “doble contraste”, de Ia zona de estenosis que permiteevaluarsuextensién } (flecha).d) Vision del cancer “) del paciente en Ia fibrocolo- ~ noscopia. Temas de Semiologia Quirtrgica ou 5Capitulo 32 El método de diagnostico mas itil en esta patologia sin dudas es la endoscopia que ofrece Ia posibilidad de \confirmar el diagnostico, toma de biopsias y realizar \G__procedimientos terapéuticos, & CANCER GASTRICO 7 Laendoscopia es el gold sténdar para el diagnostico \ de céncer gastrico y la radiografia contrastada puede aportarinformacién adicional, las imagenes visualizadas se clasifican segtin su aspecto macroseépico en polipdi- \ deo (Fig. 54), excavado deprimido y eéncer avanzado Gig. 55). vu La ecografia y la TC permiten valorar la extension extra géstrica de la tumoracién y su relacién con estructu- as vecinas lo que nos da una idea de la resecabilidad edl tumor. Pude evaluar la presencia de metéstasis hepaticas, L.__ ascitis 0 adenopatias retroperitoneales que sirven para la estatificacién del paciente. La ecografia endoscdpica es el mejor método para evaluar la penetracién del tumor \— enlapared gasttica y evaluar presencia de adenopatias C < _tegionales. : FIG. 54, Carcinoma gastrico, forma vegetante. Vo- i juminosa Laguna astral irregular de contornos poli~ u ‘TRAUMA ABDOMINAL siclicos Implantada en la curvatura mayor gistrica u La evaluacién inicial de un paciente con traumatis- astral. Los angulos de uni6n agudos caracteristicos de mo abdominal no intenta determinar cual es el érgano tumor vegetante de origen mucoso se visualizan bien lesionado sino determinar si existe ono lanecesidad de em la zona proximal de la lesién (flecha) \ una leparotomia inmediata, 7 La ecografia tiene un 95% de sensibilidad para de- u c L c C L L u u L L ic bt ‘_—--FIG. 53. Uleera gastrica en curvatura menor. En la | __ Tadiografiacontrastada gastroduodenal se observa el FIG. 55. Céncer géstrico avanzado, tipo Linitis plés- nicho (N), que presenta una linea radiotransparente _tica desde ol fundus (F) hasta el antro (A), se observa fechas) denominada Linea de Hampton, que indica una mareada disminucién del tamaiio del cuerpo benignidad de la dlcera. gistrico con gran rigidez de sus paredes (flechas), hep Temas de Semiologia Quitigioa rotectar un hemoperitoneo, ¢s ripidoy sencillo de realizar, no invasivo y de bajo costo. No requiere traslado del paciente y se puede repetir cuantas veces sea necesario. Se deben investigar el fondo de saco de Douglas, el espacio de Morrison (espacio hepato-renal), el lecho esplénico y ambos parietocolicos en busca de liquido ‘bre; se puede investigar los érganos macizos como el higado, bazo, rifién y ademas se puede realizar una puncién abdominal dirigida bajo pantalla ecogréfica que confirma el diagndstico. LaTC tiene una sensibilided del 92% para detectar ‘emoperitoneo y una alta especificidad para determinar lalesi6n, Permite la eveluacién del retroperitoneo y si se FIG. 87. Traumatismo hepatico. Imagenes en la Patologia quirirgica abdominal. realiza con contraste endovenoso brinda datos sobre la funcién renal y el Arbol vascular. Ademés no es operador dependiente como si lo es la ecografia. La radiologia informa sobre lesiones éseas y a pre- sencia de aire en cavided en forma de neumoperitoneo revela.una lesién de viscera hueca; aire en retroperitoneo sugiere una lesi6n de duodeno o de la porcién retrope- ritoneal: de! colon (porcién fija).La arteriografia esta Jimitada a la lesiones vasculares; sobre todo en lesion del pedicuro renal o fracturas pélvicas con descompensacién hhemodindmica sin hemoperitoneo; puede ser diagnostica yy ala vez terapéutica por medio de una embolizacién del ‘vaso lesionado. (Fig. 56; 57; 58; y 59) J dd J Jj J EEE Eee FIG. 59. Rifién izquierdo fragmentado con gran he- matoma perirrenal. PIVVIVIIVIIIVDIIVIIIIIGI IIIS Temas de Semioiogia Quiruigica conCapitulo 32 BIBLIOGRAFiA 1, Abbitt, PL. Eoografia.Patrones de diagnéstico difer- ‘encial. Ed. MeBraw = Hill, New York, 1997, 2. Rumack, Wilson, Charboneau. Diagnéstico por ‘ecografis Ed. Marban, Madrid, 2001, 3. Lee. Sagel, Stanley, Heiken. Body TC. Correlacién RM. Eé, Marban, Madrid 1999, 4. Hiaaga, Langieri,Silkeson TC y RM diagnéstico por imgen del cuerpo humano. Bd. Elsenier. Madrid, 204 ‘Maingot, Operaciones abdominales. Edit Panameri- cana Bs. As., 1999, Pedroa, C.; Casanova, R. Diagnéstico por imagen ‘comprendio de radiologia clinica. Ed. Mcbraw - Hill. Madrid, 1787 CLL. Herming, 8. M., Tuniana. Cuadernos de radi ‘ologia. Tubo digestivo. Ed. Masson. Paris, 1993, Viatba, S., Mor Manual de eirugia. Ed. EFACIM. As, 2001.Semiologia urolégica Prof. Dr. Heintich Neufeld, Dr. Gustavo Rodriguez Andersen, Dr. Mitrael Alvarez, Prof. Dr. Gustavo Machatin Vega Un buen interrogatorio es la piedra fundamental para la evaluacién del paciente y éste orientard hacia el diagnostico probable. Multiples factores dificultan una buena obtencién de informacién, como por ejemplo incapacidad de describir 0 de comunicar sus sintomas por ansiedad, problemas del lenguaje, problemas audi- tivos 0 de nivel cultural, escotlos que el médico debe sortear. Un interrogatorio completo consta de 3 partes fundamentales: a) el sintoma principal y historia de Ja enfermedad actual, b) los antecedentes médicos y ¢) Ia historia familiar INTERROGATORIO 1- SINTOMA PRINCIPAL Y ENFERMEDAD ACTUAL El bintoma principal debe ser definido con claridad dado que proporciona la informacién inicial, rememora constantemente el motivo de la consulta y orienta hacia los posibles diagnésticos diferenciales. En el interrogatorio relacionado con Ja enfermedad actual es importants considerat la duracién, la severidad, la cronicidad, la periodicidad y el grado de discapacidad asociados con el trastomno. Los sintomes deben ser deta- llados y cuantificados con respecto a su severidad. Acontinuacién enunciaremos una variedad de sinto- ‘mas de presentacién y comentaremos algunas preguntas especificas que reducen el espectro de diagnésticos difereniciates. MOTIVO DE CONSULTA Dolor Es generalmente intenso y pot lo general se asocia con fa distensién de una viscera hueca como por ejemplo Ja obstrucci6n ureteral, la retencién urinaria y tumefac- cién dela capsula prostética secundaria a una prostatitis bacteriana aguda. DI VV DD es) Dolor Renal Habitualmente se localiza en el angulo costoverte- ‘ral inmediatamente lateral al misculo sacro espinal, por debajo de la duodécima. costilla y suele deberse ala distension aguda de la cépsula renal; en general como consecuencia de una inflamacién o de una obstruccién. El dolor puede irradiar desde la zona lumbar hacia la parte superior del abdomen y el ombligo; en los hombres: ‘puede irradiar a los testiculos. El dolor causado por la inflamacion suele ser constante, mientras que el dolor relacionado con la obstruccién fluctia en intensidad. Los sintomas gastrointestinales asociados se deben a la estimulacién refleja del ganglio celiaco y a Ja proximi- dad de los érganos vecinos (higado, pancreas, duodeno, ‘vesicula biliary colon). Por lo tanto, ef dolor renal. puede ser confundido con el dolor de origen intraperitoneal; Sin embargo, s posible diferenciarlo por medio de un interrogatorio y un examen fisico cuidadoso. El dolor causado por la perforacién de una uleera duodenal o por ‘una pancreatitis puede irradiar hacia le espald, pero el sitio de mayor dolor e hipersensibilidad ala palpacién se encuentra en el epigastrio. El dolor de origen intraperito- neal rara’ 1ez es de tipo oblico, como sucede en el caso del dolor orginado on la obstoceén renal. Ademds,eldlcr de origen intraperitoneal con frecuencia irradia hacia el hombro debido ala irritacién del diafragma y del nervio frénico; esto no ocurre con el dolor renal. PIIVVIIII VY IV VV IYI) En los casos tipicos los pacientes con una patologia intraperitoneal prefieren permanecer inméviles para reducir al minimo el dolor, mientras que los pacientes con dolor de origen renal a menudo se sienten mejor si estén en movimiento y comprimen la zona lumbar con ‘una mano. El dolor renal también puede ser confundido con un dolor de origen radicular como consecuencia de la iritacién de los nervios imtercostales, con mayor fre~ cuencia entre los niveles T-10Y T-12. Este dolor presenta ‘una distibucién similar desde el Angulo costovertebral hacia el ombligo, pero por lo general no es de tipo céli- co. Ademés, la intensidad del dolor radicular puede ser afectada por los cambios posturales, lo que no ocurre con el dolor de origen renal Temas de Semiologia Quirérgica aay 5 » VIVAceocce co eeecece ee Dolor Ureteral Suele ser agudo y secundario 2 una obstruccién. Resulta de le obstruccién aguda del uréter y del hiper- peristaltismo y el espasmo del rméisculo liso ureteral en lun intento por vencer el obstéculo relacionado con la obstruccién, habitualmente debido a un célculo o a un codgulo sanguineo. El nivel de la obstruccién ureteral a menudo puede ser establecido mediante la localizacién del dolor referido. Tercio medio del uréter el dolor del lado derecho es referido a la fosailiaca derecha. (Punto de McBumey) y en consecuencia puede simular una pendicitis; el dolor del lado izquierdo se refiere a Ia fosa ilfaca y se ascmeja al de una diverticulitis. El dolor también puede referirse al escroto en el hombre o a los labios de la vulva en la mujer. La obstruccién inferior a menudo se asocia con sintomas de irritacién vesical, entre ellos polaquiuria, urgencia miccional y dolor suprapubiano, que en los ‘hombres puede irradiarse a lo largo de la uretra hasta el extremo del pene. La patologia ureteral de instalacién ‘Progresiva o asociada con una obstruccién leve rara vez Provoca dolor por lo tanto, los tumores ureterales y los. céloulos que inducen un mfnimo grado de obstruccién pocas veces son dolorosos Dolor Vesical Frecuentemente se debe a sobre distensién de la vejiga como consecuencia de una retencién urinaria ‘guda, El dolor suprapubiano constante no relacionado con retencién urinaria rara vez es de origen urol6gico. Los dolores suprapubianos intermitente suelen debersea ‘rastomos inflamatorios tales como la cists bacteriana aguda (dolor referido a la uretra distal més irritacién Gurante la miccién) o ta cistitis interstical, lo tipico es que ol dolor asociado con éstasafecciones sea ms severo cuando la vefiga esta Ilenay se alivia, al menos en parte con la miccién. Dolor Prostitico Secundario a la inflamacién y suele localizarse en la zona perineal, con irradiacién hacia la columna lumbosacra, Ios canales inguinales y las extremidades inferiores. Puede asociarse con sintomas de irritacion durante Ia miccién y.en los casos severos con retencién urinaria aguda, Dolor Peniano En un pene flécido por lo comin es secundario a la inflamacién provocada por una enfermedad venérea 0 por una parafimasis, En un pene erecto habitualmente se debe a la enfer- medad de Peyronie 0 a un priapismo Dolor Testicular + Puede ser primario o referido. -=D Temos de Semiologia Quirtrgica Cc as El dolor primario se origina en él o dentro del contenido del escroto. Trastornos agudos tales como ‘raumatismo, torsidn del testiculo o uno de los apéndices testiculares o una epididimitis aguda pueden provocar un dolor severo con irradiacién hacia la ingle. El dolor erénico producido por un hidrocele o un varicocele en general se caracteriza por una sensacién sorda de plenitud ‘que no irradia en ninguna direccion. El dolor referido puede ser secundario a una enfer- medad renal o retroperitoneal o 2 una hemia inguinal bast Hematuria Es la presencia de sangre en la orine, considerindose significativa la deteccién de més de dos globulos rojos or campo de gran aumento. Independientemente de la ‘magnitud, la hematuria nunca debe ser ignorada y en los adultos se la debe considerar como un sintoma de eéncer ‘wrolégico hasta que se demuestre lo contrario, Ante la hematuria es necesario realizarse las siguiente preguntas @Se trata de hematuria macroscépica o microscépica?, Bn qué parte del chorro urinario aparece?, Se asocia con dolor?, ;El paciente elimina cogulos? El cardcter de la hematuria 2 menudo indica el sitio de origen. En los pacientes con una hematuria inicial el sangrado por lo general proviene dela uretra anterior ode Ja uretra prostatica. En los pacientes con una hemanuria total el sangrado suele provenir de la vejiga 0 del trato urinario superior. En la hematuria terminal la pérdida de sangre por lo comin se origina en el cuello vesical y aparece al finalizar la miccién en el momento en que el cuello vesical se contrae para expulsar el tltimo resto de orina. El dolor asociado con la hematuria puede provenir el tracto urinario superior o representar una iritacién del tracto urinario inferior. SINTOMAS DELTRACTO URINARIO INFERIOR Polaguiuria es uno de los sintomas urolégicos mis frecuentes, El adulto normel orina cinco o seis veces por dia, con la eliminacién de un volumen de aproximada- ‘mente 300 ml. en cada miceién, La polaquiuria se debe a un aumento de la cantidad de orina excretada (poliuria) o a una disminueién de la capacidad vesical. Si el paciente elimina grandes canti- ddades de orina con mucha frecuencia padece una poliuria Y debe ser evaluado para descartar la posibilidad de una diabetes mellitus, una diabetes insipida o una ingesta excesiva de liquidos. Las causas de disminucién de ia >Pt eee eee LEeL Fiebre y escalofrios c Pueden acompafiar a una infeccién en cualquier ni- ‘vel del tracto genitourinario, pero con mayor frecuencia se observan en pacientes con pielonefiti, prostatitis 0 epididimitis. Cuando se asocian con una obstruccién urinaria, la fiebre y los escalofrios pueden anunciar una septicemia ¢ indicar la necesidad de un tratamiento de roe C ‘urgencia de la obstruccién Orina turbia coe c ree por arriba del rifion. 2- ANTECEDENTES MEDICOS 7 COCTTT TCT médicas y o qhirirgicas. 3- HISTORIA FAMILIAR Examen fisieo F ‘Componente esencial en la evaluacién de los pacien b ‘tes que se presentan con sintomas urolégicos. Permite Jr Slessianar les etuosdiggnésticos més propiados. . La inspeceién visual permite obtener una impresién general. Es preciso inspeccionar la piel para detectar ictericia palidez. Consignéndose el estado nutricional ‘> del paciente, presencia de ginecomastia puede ser um Signo de enfermedad endocrinologica., de alcoholismo br Observaciones generales ‘de hormonoterapia por un céncer de prostata. Temas de Semioiogia Quirtigica Puede observarse en presencia de infeccién y en asociacién con sintomas de irritacién del tracto urinario inferior, ales como polaguiuria y disuria, generalmente ¢s secundaria a un pH alcalino lo que causa la precipita- cién de cristales de fosfato. La quiluria es una causa rara e turbides urinariay secundaria a una fistula urolinfética Abarcan los problemas médicos pasados y presentes, intervenciones quirirgices previas, medicaciones reci- bidas y episodios alérgicos. Muchos trastomos médicos se asocian con secuelas urol6gicas (por ejemplo la tu- berculosis, diabetes mellitus, hipertensién, enfermedad de Parkinson, anemia falciforme). Las medicaciones empleadas para el tratamiento de diversas condiciones médicas a menudo provocan sintomas urol6gicos. Los pacientes con impotencia, retencién urinaria,infertitidad Y litiasis renal deben ser interrogados cuidadosamente acerca del uso de medicaciones, tanto las prescritas por el médico como las de venta libre. Es importante sefialer que los antevedentes médicos y el estado global del paciente ~ _pueden ingluir sobre la seleccién de los procedimientos \___diagnsticos ulteriores y sobre las estrategias terapéuticas El componente final del interrogatorio completo es 1a historia familiar. Proporciona informacién adicional relativa 2 los factores de riesgo y a la etiologia probable de los procesos patolégicos. Los trastomos familiares son consecuencia de factores ambientales y genéticos. La, inclusion de esta informacién a menndo simplifica lo que en una fase inicial puede parecer un diagnostico dificil. Examen de la regién afecta Rittones Son érganos bilaterales del tamafio de un pufio ce- ado localizados en un nivel elevado del retroperitoneo. En el adulto suelen ser dificiles de palpar debido a su ubicacién por debajo del diafragma y las costillas y a la interposicién anterior y posterior de una masa muscular considerable. Como resultado de la posicién del higado cl rifén derecho es algo més bajo que el izquierdo. En los nifios y en las mujeres delgadas 2 veces es posible palpar el polo inferior del rifién derecho durante la inspi- racién profunda. En los hombres, en cambio los rifiones babitualmente no son accesibles a la palpaci6n; el rifidn izquierdo casi siempre es imposible de palpar salvo que se encuentre anormalmente aumentado de tamafio. La palpacién requiere de una técnica meticulosa. En condiciones normales, elrfién no es perceptible a la palpacién, ano ser que esté descendido o agrandado. Esté profundamente ubicado y tiene movilidad respiratoria. La palpacién puede realizatse en tres posiciones distintas: en decibito dorsal, dectibito lateral y de pié. La palpacion en decabito dorsal, puede ser por el método bimanual de Guyén o por el método nefro- éptico de Glenard. Para ambas es necesaria una posicin de relajacion del paciente, la cual se consigue haciéndole flexionar ambas rodillas, con los brazos fléccidos a ambos costados y respirando pausadamente por la boca. El médico se ‘coloca a nivel de las rodilles del paciente mirando hacia la cabeza del mismo, Coloca la mano posterior izquierda para el diestro y viceversa, ditigigndola oblicuamente hacia dentro y arriba, paralela al reborde inferior de la BRIE EL DOLOR PELVIANO PUEDE CLASIFICARSE: Dolor pelviano agudo g ener ‘De causa extraginecologica De causa ginecolé; Dolor pelviano erénico g eee De causa extraginecologica Estustediaremos cada uno de ellos: J.a- Dolor pelviano agudo de origen ginecolégico Es aquel provocado por afecciones localizadas a ni- vel pelviano abdominal inferior de aparici6n reciente o por recrudecimiento de formas crdnicas que exigen un diagnéstico y tratamiento inmediato. Es imperativo estudiarlo, en funcién del sintoma dominante en: Hemorrigico, Infeccioso, Mecénico, e Tatrogénico. Sindrome hemorragico Con esta sintomatologia presente en Ja consulta in- vestigamos sistemiticamente desde la vulva, luego las paredes vaginales, el cuello de titero, la cavidad uterina, No olvidemos las patologias de orden general que pue- den presentarse con genitorragia Pasamos a describir algunos cuadros clinicos que ‘el medito debe diagnosticar o sospechar en la consulta medica con Jos datos auxitiares que los confirmen, Debemos investigar siempre la vulva sobre todo en los extremos de la vida (infanto juvenil y menopansi- 2s) aqui es frecuente la vulvitis de origen infeccioso a gérmenes diversos, En Ia tercera edad Ia atrofia de a mucosa por el hipoestrogenismo puede predisponer 8 ciertas patologias como el dolor causado por la se- quedad que lleva a presentar excoriaciones ficiles, en ‘otras presentarprurito intenso y sangrados ficiles. Se complementa el examen de la zona con la vulvoscopia, seguido de biopsia segiin cada caso, Es importante el laboratorio para despistaje de gér- menes, una analitica sanguinea y hormonal segiin el caso. En vagina: citamos los tamores sangrantes, les. vac tices, desgarros de tipo traumético 0 post parto. En Cervix: La presencia de sangre que se exteriori- 2a por vagina puede tener origen a nivel del cervix por Presencia de tumores sangrantes friables que se ven en ‘menopéusicas no controladas porque munca se realizé un examen del cuello uterino, Semiologia ginecolégica En pacientes con puerperio inmediato las causas pueden ser por desgarro del cuello por mala atencidn en el momento del parto. En Cavidad uterina: Si el origen se presenta prove- sniente de la cavidad uterina, la evaluacin se debe con- ‘textualizar también con los datos de Ja anamnesis. Ast en las jovenes puede presentarse desde alteraciones del ciclo hasta abortos esponténeos en sus distintas etapas evolutivas sin olvidar los abortos provocados. Enla edad reproductiva también las alteraciones del ciclo, restos ovulares, infeccién puerperal, Ja presencia ée dispositive intrauterino, molas, pélipos, mioma, mas Taramente tumores malignos como el cdncer dei endo- metrio y los sarcomas. La hemorragia intraperitoneal (hemoperitoneo) puede tener su origen en: OVARIO: foliculo o cuerpo amarillo sangrante embarazo ectépico ovérico rotura de quiste endometriésico rotura de vaso; en superficie tumoral Uuleeracién de un tumor sélido secundaria a tor- sign ‘TROMPA: + Embarazo tubético ‘+ Salpingitis hemorrégica secundaria a torsion UTERO: + perforaci6n uterina + menstruacién retrégrada + hematometra CLINICA De origen ovérico ~> El dolor siempre esté presente. a. Hemorragia folicular: + Frecuente en adolescentes sin inicio de rela- ciones sexuales, con antecedentes de episodios similares. + Dolormoderado, de poca duracién (1 02 dias) ‘que aparece en forma brusea a mitad del ciclo (dia 12"- 16%), + Palpacién abdominal; disereta defensa mus- ‘cular , no hay contractura (en las hemorragias de origen genital no participa la pared abdo- minal) + No hay ficbre. + Trastomos gastrointestinales reflejos, poste- riores al dolor, - + Examen genital: oftece pocos datos. + BHCG) b. Cuerpo hiteo hemorrégico: + Dolor agudo que puede hacerse continuo © ciclico e irradiarse segiin el volumen del Temas de Semiologia QuirirgicaCapitulo 35 hhemoperitoneo armuslo, ~ 7 jpueoe an ocean ‘Abdominal @ rmitad del ciclo y-dura 4 ° 05 dias. + Douglas doloroso, ahdo- men blando. + Puede haber una pe- quefia metrorragia re- trasada, simulando un emberazo ectépico, ¢. Embarazo ovérico (similar al embarazo ect6pico tubérico complicado) 4d. Ruptura del quiste endo- metriésico: similar al hemoperite- tara fo ee los 4 ultimos meses; teniendo en cuenta la cantidad, la duracién y las caracteristicas. €. Ulceracién de tumor s6lido (poco frecuente) ‘Test de Kaltembach. Le cantidad de la menstrua- DE ORIGEN TUBARICO cién se marca en sentido vertical y la duracion en sen- 4) Embarazo ectopico no complicado (trompa inte» tide horizontal wre) La ventaja de este gréfico es apreciar en una ojeada 'b) Embarazo ectipico complicado(effaccién/rotura una larga historia menstrual. ‘ubaria) Factores de riesgo: + EPI Embarazo ectépico Infertilidad Esterilidad ‘Cirugfas previas Endometriosis DIU a) Embarazo ect6pico no complicado: Los sintomas y signos son minimos. No se acompaiia de un cuadro de abdomen agudo ya que_no existe hemoperi- toneo, Puede no presentar un cuadro doloroso’clasico pero st + sintomas de un emberazo nor- mal, Al examei fisico existen dos hallazgos que deben llamar rE Ja atencién; a la palpacién una Ss masa en el hipogastrio al tac- c to: una mesa pérnexial y un i" utero aumentado de tamatio no ie relacionado con el tiempo de ze~ a taso menstrual. (Fig, 9) En este tipo de pacientes se t op oan spa a HZ OZ GI9I SIP PFS FS FV GHA AFI VV IIIB ISI II GI IGS ee OZ toma importante establecer la historia del flujo menstrual de ———=> DURACION ————=> Temas de Semioiogia Quittirgica 4Cccoceee REPRE E eae ee eee ee Hee ere ree FOF EF EEE EF EE FE € EF eE En un diagndstico precoz, debemos considerar: + Factores de riesgo ‘+ Atraso menstrual: evaluar al menos los tiltimos 4 meses. + Signos y metrorragia en borra de café Sintomas minimos: + Dolor anexial que no cede con analgésicos + Douglas doloroso con abdomen blando + Dosaje de BHCG (cualitativa-cuantitativa) + Ecografia ginecologica, si es posible transvagi- nal. + Laparoscopia (diagnéstica y terapéutica) b) Embarazo ect6pico complicade o de libro: Generalmente la paciente desconoce su embarazo, sobre todo si la nidacién asienta en la porcién intersti- cial de la trompa; mas muscular poco distensible y cer- ‘cana a los vasos uterinos, lo contrario que oeurre con lo ‘que asientan en fa ampolla o el infundibulo de a trom- pe més distensibles que pueden alcanzar un desarrollo de hasta 8 semanas a veces y la paciente conoce su em- barazo e inclusive presenta sintomas de gestacién. El inicio del cusdro sorprende a la paciente en ple- no estado de salusted + + Dolor: aparicién brusca, agudo en hipogastrio 0 cn fosa iliaca, este puede tener dos variantes: ser de tipo c6lico o de tipo punzante, irradiado ge- neralmente al hombro izquierdo Signo de Kehr el dolor puede irradiarse tambien a la raiz de los muslos. + Lipotimia: 0 mareos ‘+ Sensacion de pujos y tenesmo rectal y vesical por el acumulo de sangre en el fondo de saco de Douglas que irrta la serosa perito- neal. + Examen Fisico: Abdomen blando con es- casa o mula defensa muscular y doloroso 4 la palpacién, Iritacién peritoneal des- mesurada para tan poca sintomstologia a Ja palpacién, signo que llama le atencién ¥ ayusteda al diagnéstico diferencial de ‘otras patologias que ocesionan abdomen * Sintomas de irritacién peritoneal: néu- seas, vomitos. + Sintomas de hemorragia interna: palidez de piel y mucosas; piel fia sustedorosa Semiologia ginecologica taquicardie, sustedoracién, pulso filiforme, hipo- tension, disnea, oligoanuria. Examen vaginal: Bspeculoscopia: el cuello ute- tino se encuentra turgente ciandtico, puede es- currir sangre de color oscuro en escasa cantidad (hemorragia por descenso hormonal) el Douglas puede estar francamente abombado, Al tacto el ‘tamafio del utero muchas veces no coincide con el tiempo de retraso y al tactar el Douglas des- pierta dolor intenso que inclusive hace gritar ala paciente conocido como grito del Douglas (Sig- no de Proust) Signo patognoménico del embare- 20 ectépico complicado. (Fig. 10) Puncién det Douglas 0 culdocentesis: Se obtie- ne sangre que no coagula. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad inflamatoria pelvica: Hay sintomas de infeceién, como fiebre que alcanza por encima de los 38° C, la paciente presenta facies toxica a la palpacién hay defensa e irritacién peritoneal en hipgestrio, Los RHA suelen estar disminui- dos. No suele haber retraso menstrual. Al exa- men vaginal se observa Jeucorrea en la mayoria de los casos y esta es de olor fétido, la T? esta aumentada, hay dolor exquisito a 1a lateraliza- cién del cuello uterino y el Douglas puede estar abombado. En caso de que trate de un piosalpinx puede tactarse una mas paranexial dolorosa. Apendicitis Aguda: Cuando es derecho. Con una buena historia clinica, Ia presencia de la crono- logia de Murphy y el examen fisico exhaustivo pueden descartario, Rotura del quiste Folicular: Pacientes jévenes, se observa en la mitad del ciclo 0 cerca del dia 14 del ciclo. Temas de Semiologia QuittirgicaCapituto 35 + Rotura de un quiste de ovario: Bs el cuadro mas ificil de diagndsticar, sobre todo si la hemorra- ia es considerable, a veces en pacientes obser- vadoras existe antecedentes de la sensacién de ‘una presencia de masa que “recorria el abdo- men. + Aborto esponténeo: Predomina el sangrado va- ginal, puede haber dolores de tipo colicos, pujos. El examen vaginal y el orficio extemo del cue- lo abierto pueden ayustedar en el diagnéstico. + Aborto provoeado: Paciente que niega retraso menstrual o embarazo, con sintomas de infec- cign y toxicidad. El examen vaginal puede reve~ lar desde la presencia del signo del pinzamiento el cuello, hasta cuerpos extrafios de diverse va- ‘Temperatura normal Pulso taquicérdico pero normotenso. Este cuadro puede retrogradar si la torsién es in- completa, quedando como antecedentes de episodios posteriores. Si la torsiGn se hace completa a los sinto- ‘mas anteriores se agregan: Sintomas de SHOCK: palidez, taquicardia, suste- doracin. Fiebre segim él tiempo de evolucién (por la necro- sis tisular debido al infarto hemorrégico).. Abdomen doioroso con Blumberg (+), pustediendo cexistir defensa en ls fosasilfacas. ‘Examen Vaginal: Masa pata anexial muy dolorosa riedad. que ccupa el fondo de saco, y si es muy voluminosa puede inclusive desplazar el wero lateral o verticalmen- te. Existe un surco de separacién entre el cuello uterino Sindrome Mecénico: y lamasa, El sindrome mecénico esté caracterizado por Ia_-—-Exdmenes complementarios: torsién de un pediculo. cografia ginecolégica Existe compromiso de todos los elementos que ‘infer componen el pediulo (artera, vena y nervio}, produ. bomen inferior (eratomas) cigndose primero una rémora venosa y Iue- g0 el infarto del tejido comprometido conia_—_ ${NDROME IATROGENICO consiguiente necrosis del mismo. : La woreiéa enexial puede involucrar Locate twompa, ovario o ambos, Es fundamental | PERFORACION UTERINA colocacién del DIU considerar que: + Los tumores mas factibles de presen- tar este fenémeno son los de tamafio mediano, ya que los pequetios, debido a su movilidad, tienen poca posibil dad de torsion y los de gran tamatio se ‘encuentran “encaicelados” en la pel- vis. + Los endometriomas, por su fijeza, no sufren tor- + Las variedades més frecuentes son: cistoadeno- mas y teratomas adultos quisticos. Existen 3 tipos de Torsién: Lentay erénica En varios tiempos Brusca CLINICA Dolor de comienzo brusco, asociado a un cambio postural stibito, que se hace continuo y localizado en cl hipogastrio o las fosas ilieces, pustediendo avanzar al musio, la vulva, la sinfisis pubiana o Ta regién sacro ilfaca, Temas de Serriologia Quintirgica ‘HIPERESTIMULACION OVA El cuatro de dolor se puede intensificar y complicar se si agrega una infeccién. En este caso se comportard como una enfermedad péivica inflamatoria, En caso de pacientes con ciclos anovulatorios con deseo de embarazo o la administracién iatrogénica de estos firmacos para restituir el ciclo bifisico, muchas ‘veces termina en una reaccién imusitada de los ovarios. Dolor pelviano agudo extraginecolgico Muchas veces, el dolor pelviano agudo ¢s irradiado y proviene de otras localizaciones extraginecolégicas. Es nuestro deber, entonces, reslizar los diagnésticos di- ferenciales con: Dolor de origen torscico: + Cardiovascular: Pericarditis + Pleuropulmonar: Neumonfa bacteriana sguda + Pleuritis legrado uterino GIVI FPP VI FPF Ses AI PF FAG GPA BVI GI AISI IGA II GASSemiologia ginecologica d + Neumotérax Dolor de origen inmunoinfeccioso a + Infarto embélico pulmonar : U Dolor de origen parietal : v + Virosis: Herpes zoster fe | + Hematoma de vaina: Rotura del miisculo Dolor de origen gastrointestinal | recto anterior me \ oe + Apendicitis U + Traumatismos: Desgarcos musculares Se mipaiiatn G Dolor de origen renal: + Sigmoiditis i a + Enfermedad de Crohn ut + Litiasis renal ee ut + Estenosis ureteral iiopstica ee + Malformaciones : ul gare + Colecisttis aguda L Soop meant + Infeccién del diverticulo de Meckel tec + Tnvaginacién intestinal LI ee + Encarcelacién hemiaria Dolor de origen téxico: Dolor pelviano crénico = Es el dolor pelvieno de tipo constante o recurrente, & de intensidad variable, con una duracién meyor a6 me- u ses, que puede ser ciclico o no, con frecuente asociacién ( de dispareunia y dismenorrea u El dolor peiviano crénico puede originarse tanto por causas de tipo ginecolégicas como extraginecolé- gicas. Dolor erénico de origen ginecolégico. (Fig 11) Este dolor se desencadena por ilibrios hidro- _-‘Desarrollaremos Jas entidades mAs frecuentes. electroliticos, debido a reacciones pancresticas por hi- Causa infecciosa persensibilidad del plexo solar o por cambios sensitivo- a motores de a musculatura lisa gastrointestinal. Puede 4 SH ais eee eee ee Pe eee reece ea eee eee manifiestan un dolor pelviano erénico de muy dificil Dolor de origen nervioso resolucién producto del proceso pléstico adherencial a +” Bpilepsia abdominal nivel de ambos anexos. | + Psicosomatico 5 DOLOR PELVIANO CRONICO DE ORIGEN GINECOLOGICO Sus causas pueden ser: Infecciosas Enfermedad pélvica inflamatoria Maligno —> ‘Tumoral ~¥ _| Benigno > Idiomética Secundaria__| Endometriosis | Varicocele pelviano Malformacién, i ‘irgico o post infeccién)»* FIG Temas de Semioiogia Quitrgica QE “CECE FEF ACER FCC EFCC CE COCO Oe?Capitulo 35 La enfermedad inflamatoria pélvica se clasifica: + Estadio 1: Salpingitis aguda sin peritonitis: en la cual existe, fiebre antecedentes de contacto sexual, leucorrea de moderada a abundante do- peri umbilical o en una fosa iliaca, producto de la pre~ sin que ejercen dichos tumores. El dolor se tomaré agucdo en caso de torsién de pedfculo 0 rotura de los mismos, lor en Ja FID 0 FIL con defensa localizada, se pueden tactar los anexos engrosados y dolorosos, dolor a laleralizacién del cuello uterino. Mittelschmertz Es el dolor recurrente que aparece en el momen to previo a la puesta ovular (mitad del ciclo menstrual) + Estadio 2: Salpingitis Aguda con peritonitis: originado por distensién del foliculo por estimulo del ¢ un escalén més del custedro anterior sino es pico de LH. Este dolor puede acompafiarse de una es- tratado,el dolor se generaliza todo el hipogastrio casa metrorragia. con defensa e iritacién peritoneal en el abdomen inferior. Ala especuloscopia el cuello puede estar aumentado de tamafio rojizo y con ulceraciones ‘y sangrado facil. Al tacto la leucorrea puede estar Dismenorrea La dismenozea 0 algomenorrea es un sintoma o Conjunto de sintomas de aparieién pre o intramenstrual Jo ) presente fétida la temperatura esta aumentada, el y que puede continuar en el postmentruo inmediato, Se ‘cuello suele estar reblandecido, el fondo de saco caracteriza por presentar dolor pelviano de tipo eélico de Douglas puede estar abombado renitente y do- ciclico acompatiado, algunas veces, de trastomos gas- loroso. (Fig. 12) trointestinales (néuseas, vomitos, diarrea) y vagoténi- «+ etadl6 3: Salpingtis aguda con clusion tibaria °! Cpotimia, sustedorasién, ee.) o absceso tubooverico 0 Piosalpine: Se presenta _La dismenortea constituye un motivo frecuente de tn pacientes con aniecedentes de episodios de consulta ginecoldgica, reresentando no solo un proble- Salpingiis agudas a repetiion.a paciente pre- ma médico sino también un problema social ya que es senta febre en picos, facies tOxica. Al examen una causa importante de ausenismo labora, por tratar- abdominal una masa en hipogastrio dolorosa, y se de una incapacidad labora trnsitora y peribdica. al tacto una masa paraanexial dolrosa. Te pumeiorin pine + Estadio 4: Es la suptura del absceso tuvoovarico, con peritonitis generalizada, donde predomina el estado de Shock de Ia paciente. Bs una enferme- ‘dad de muy alta morbitidad y, afortunadamente, e muy baja mortalidad. Se conoce como verdadera, idiomatica, intrinseca, esencial o funcional, Es aquella que se inicia con la me- narca 0 més tardiamente con los ciclos ovulatorios y {que se presenta en ausencia de lesiones pelvicas mani- flestas 0 patologia orgénica que lo justifique. Se caracteriza por dolor de tipo ciclico, intermiten- te, localizado en zona pélvica, con irradiacién a muslos y dorso, Puede acompatiarse de otros sintomas como ‘nduseas, vomitos, diarrea, palpitaciones, hiperemia cu- ‘Causa tutnoral Tanto los tumores benignos (quistes foticulares J 3 persistentes, cuerpo amarillo quistico, cistoadenomas endometrioms, teratoma, etc.) 0 malignos (cistoadeno- mas, tumor de la granulosa, tumor de eélulas de Sertoli, disgerminomas, carcinoma embrionario, ete.) pueden provocar un dolor crénico de tipo gravativo en regién ténea, cefalea. Aparece en el prementruo inmediato y puede durar 24.248 hs, Tiene una gran repercusién emotiva. La causa de la dismenortea primaria es descono- cide, Hasta hace muy poco tiempo se la consideraba exclusivamente psicol6gica. Actualmente, son varios los factores que se cree que interactiian para desenca- denarla, Factores que desencadenan la dismenorrea: + Conflicto psicoemocional + Menor umbral de dolor + Espasmo ¢ incoordinacién miometral + Fase litea anémala En apoyo a esta teoria estd Ia excelente respuesta a la administracién de antinflamatorios no esteroides (AINE) que se puede observar en los casos de disneno- rrea primaria, sobre todo cuando esta administracién se FIG 12 wED Temas de Semioiogia Quiruigica sts tt mater So DSS STS SB 9 ITI IDI IBID IDSOn COT TI C0004 LLL LL OE LOL LLCOOLE OO L wo CARRE indica unos dias antes de la fecha menstrual. 2 Dismenorrea secundaria Bnire Jas causas que la pueden originar, la endome- ‘tiosis y las malform: Dolor pelviano erénico de causa extraginecolégica Gastrointestinales Coon Parasitosis Constipacién Sindrome de mala absorcién Ortopédicas Espina bifida Cifosis, lordosis, escoliosis Hemia de disco ieogénicas Enfermedades sistémicas Intoxicaciones : Satumismo, Porfiria zs Como conclusién, se debe destacar que frente a una paciente que presenta un dolor pelviano se debe dar una justa dimensién al cuadro doloroso. Tratar de no subes- timarlo, exponiendo de esta manera a riesgo de dafiar su salusted:reproductiva, ni tampoco sobre valorarlo solicitando estustedios innecesatios y traumétioos. Para ello la inter disciplina es un recurso imprescindible para la resolucién definitiva del problema. 2. Trastornos del cielo: Formas clinicas mis frecuentes: Oligomenorrea:menstruaciones que aparecen re- trasadas mis de 36 dias y menos 90 dias. En estos casos se deben investigar, perfil tioideo, suprarrenales, ova- ros pliquisticos, obesidad entre otros. Polimenorreas: menstruaciones muy frecuentes, centre 16 y 21 dias. Las causas pueden ser trastomos del je hipotalamo-hipofisis-gonada y una fase lutea acor- tada entre otras causas, Hipermenorrea: menstruaciones muy abundantes pero de duracién normal. Las causas pueden ser mio- mas, congestién pélvica por retrofiexién uterina, péli- pos, endometriosis, vaticole pelviano, enfermedad in- flamatoria pélvica. ‘Hipomenorrea: Menstruaciones muy escasas, tan- Semiologia ginecologica to en cantidad, como en duracién. Es importante inves- tiar trastoros hormonales, sinequias uterinas, uso pro- longado de anticonceptivos. ‘Menorragias: menstruaciones abundantes tanto en ccantidad como en duracié; més de 7 dias y menos de 14 dias. Metrorragias: trastomnos irregulares que no tienen que ver con el ciclo, ‘Menometrorragias: sangrados relacionados con el ciclo que duran mas de 14 dias. Amenorrea: Falta de sangrado menstrual por mas de 90 dias. Puede considerarse primaria cuando pasado los 18 afios la mujer no ha presentado sangrados mens- truales 0 secundaria cuando habiendo tenido ya sangra- dos existe un atraso de més de tres meses. Estos sintomas pueden ser el motivo de consulta principal o pueden acompafiar al dolor o a la presencia 4e-una tumoracién en la pelvis. 3- Tumor pelviano: El motivo de consulta puede ser le perce ma de! tumor, el crecimiento abdominal progresivo, y los sintomas compresivos; disurias, polaquiurias, tenes- ‘mo vesical y rectal. ‘Su origen més frecuente: Ovario: Se hacen clinicamente evidentes cuando aleanzan un tamaiio aproximado de 8 a 10 cm. de dié- ‘metro, En este momento puede ser reconocido en el tac- +o vaginal como una tumoracién pelviana laterouterina, ‘en todos los casos distinta al titero, al que rechaza y del que esta separado por un surco. La movilizacién del ‘tumor no mueve al ttero y viceversa, En pacientes ob- servadoras se suele obtener la informacién de que hace ‘tiempo sienten que una “pelota” Jes recorre el abdomen. esti percepcién se pierde con el aumento de tamaiio y ‘cuando se complica con una torsién del mismo, o rotura siendo causa de abdomen agudo en la mujer. Cuando alcanza un tamafio considerable se pro- yecta de la pelvis hacia el abdomen; se percibe como un tumor abdomino pelviano, mate a la percusién cuyo limite superior a la matidez es convexo hacia arriba lo contrario a Ia ascitis, concavo hacia arriba. ‘Utero: El mioma es el tumor pelviano mas frecuen- te, se presenta generalmente en la edad reproduetiva. CClinicamente sie! mioma es voluminoso puede ma- nifestarse por trastomos diversos, en particular, trastor- nos de compresion vesical o rectal; pero su mayor sin- toma es la menorragia, esta es de instlacién progresiva, pero sin metrorragias. Alla palpacién abdominal se suele apreciar como un tumor firme, multilobulado,, en ocasiones pedicula- Temas de Semiologia Quirtirgicaone t | b Capitulo 35 do; a veces tinico liso y blando y simétrico simulando un utero grévido, Puede ser mévil, mate a la percusién, su limite inferior se pierde por detras del pubis. Al tacto vaginal: la tumoracién no esté separada de! utero por ningtin surco. ‘Maniobra de Balban: Interponiendo la mano ab- dominal entre el pubis y la tumoracién; y los dedos in- dice y medio de la mano que tacta en contacto con el cerviz, Sila ovilizacién det cuello uterino por el indice produce la movilizacién del tumor bajo Ia mano abdo- ‘minal; y sila movilizacién del tumor por la mano abdo- ‘inal arrastra a su vez el cerviz existen posibilidades de que la tumoracion haga cuerpo con el sitero. " Altacto rectal: Se encuentra por delante del recto. Otros tumores menos frecuentes Hematocele pelviano: Generalmente de dificil diagnéstico. En general aparece como una tumoracién pélvica de consistencia dura, que desplaza al titero y los anexos, con sintomas compresivos evidentes. Si se interroga con ouidado 2 Ia paciente puede tener ante~ cedentes de retraso menstrual anterior, amntecedentes de dolor abdominal aguéo y lipotimia que mejoré. El hematocele pelviano sucle ser una de las evoluciones del aborto tubario, Hematocolpos: La imperforacién del himen puede dar lugar la acumulacién en la vagina de secreciones y descamacién provenientes de esta, a la que se agrega en la pubertad la sangre menstrual. Al no tener salida estos ‘productos quedan retenidos constituyendo por su acu mulacién un gran tumor que lena la pelvis y asciende ‘en el hipogastrio pudiendo ser confundido con un tumor de ovario u otzo, Al tacto el himen se encontraré abombado, no per~ forado. El tacto rectal: nos dara la informaci6n de la con- sistencia fluctuante del tumor que ocupa la pelvis y re~ cchaza la pared rectal, ‘La oclusién del canal genital puede ser 2 nivel det cuello uterino dando lugar a un hematometra. jgnostico diferenctal: + Embarazo, + Fecaloma + Globo vesical + Ascitis mberculosa, tabicada. + Endometrioma MEDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICOS Los estudios de lsboratorio deben acompafiar al examen medico y asi se ineluyen: D> Temas de Semioiogia Quirurgica oa ‘Tipificacién, hemograma, eritro sedimentaci6n. Funcionalidad renal, glicemia basal, VDRL, test de Elisa para HIV. Segin el motivo de consulta se incluini perfil ti- roideo. Hepatograma y crasis sanguinea: En estados sépticos de origen ginecolégico o simplemente ‘como rutina en la evaluacién preoperatoria. Gonadottofina corionica cuantitaiva y dosajes hormonales especificos segiin cada caso. ‘También debemos incluir el examen completo de orina: Tanto simple como su cultive cuando fuese necesario. Una infeccién urinaria rebelde al tratamiento o Ia presencia de fecaluria pueden ser de causas ginecolégicas, cuando existan ante- ‘cedentes de instrumentacién ginecolégica como legrados, trauma obstétrico, quirirgico o inclusi- ve trauma sexual. Frotis y cultivo de secrecién vaginal: Debe in- -vestigarse toda seerecién vaginal con color, olor fétido y que produzca molestias a la paciente. Mediante un hisopo de algodén se obtiene una ‘muestra para su examen en fresco, al microsco- pio y para cultivo. El PH vaginal que suele os- cilar ene 3,8 a 4,4; cualquier cambio de este, indica infeccién, Mediante este examen puede detectarse en forma répida infecciones por gono- cocos, trichomonas vaginalis y candida albicans, Los eultivos de secrecién vaginal como cervical se utilizan para detectar 0 confirmar la presencia de enfermedades de transmisién sexual (ETS), sobre todo para confirmar infecciones por gono- cocos 0 Chlamydias. Estudio completo de cuello uterino: Citologia cervical: Desde el inicio de la vida sexual activa © desde los 18 afios, deben practicarse estudios de citologia cervical o frotis de Papanicolau. Este frotis se obtiene mediante el raspado de la parte ‘externa del cuello y del endocervix mediante una espétula que hace sencillo e indoloro el prove- dimiento, Algunos profesionales prefieren tomar ‘muestras orientadas de zonas sospechosas detee- tadas por colposcopia. El medico valorara los in- formes de resultados citol6gicos; si se requieren rmaevas muestras, tratamiento y control a los 3 0 seis meses, Las pacientes con frotis que infor- ‘men cerdcter “inflamatorio”, displasias o atipias eben ser reevaluadas por colposcopia. ‘Cotposcopia: es un examen visual especializado el cérvix, la vaging, y algunas veces de los labios vaginales externos 0 la vulva por medio de un colposcopio que es una especie de microscopio © lente de aumento que permite visvalizar 2 mayor sere rrr yy ny ry RMI I ISL SS SS SP IIT IP III II ST I I ID PIO LSS “7 DSiGuauctand C L ~-CEEECCEFEFEFEFE FEF EFC ECO OOOO tamafio los tejidos y que sirve para detectarlesio- nes a nivel de estas zonas. Este examen se practi- ca.en aquellos casos donde la prueba de Papani- colaou ha mostrado céfulas anormales. Se realiza en posicién ginecol6gica se coloce un especulo en la vagina. Se le aplica al cuello uterino una solucién quimica (4cido acético) para retirar el moco que recuibre la superficie y ayudar a resaltar Jas reas anormales. Se ubica el colposcopio en la abertura de la vagina y se examina extensamente el drea e incluso se pueden tomar fotografias. Si el médico lo considera necesario dirigido por to que observa a través del colposcopio puede tomar una muestra de tejido para biopsia. + Biopsia en casos especifico: Estas muestras se pueden obtener de las zonas sospechosas me- ante una pinze de sacabocados o de un legrado biopsico mediante ta cureta de Novack, disposi- tivos descartables,y por aspiracién. Ex4menes complementarios no invasivos. El gold ‘estindar es la ECOGRAFIA, También en ocasiones aun ‘nos valemos de un examen radiolégico abdominal sim- ple como en caso de un dispositivo intrauterino que mi- ‘g76 a cavidad abdominal; tomografia computarizeda y Ja resonancia magnética para los procesos tumorales. ECOGRAFIA ‘Método diagnostico por excelencia tanto en me- dicina general, como en diagnostico prenatal y en el ‘capitulo al cual nos referimos: La valoracién normal y patol6gice de los érganos pélvicos. El examen debe ir siempre acompatiado de imége- nes impresas que avalen el relatorio de lo examinado. ‘Todo estudio.debe ser siempre relacionado a los datos clinicos que inotivan el examen para aumentar el valor predictivo. Citamos como prevalente, ¢l examen transvaginal para valorar endometrio y los ovarios asi como el exa- ‘men éel primer trimestre de la gestaci Ef examen define imagenes normales y patol6gi cos, existen criterios para sospechas de malignidad, La ecografia tridimensionales capaz de realizar diagnosti- co tempranoy mostrar con mayor nitidez la presencia de crecimicntos endofiticos y masas solidas, delimita mu- cho mejor la extensién y volumen del tumor y ademas permite visualizar la invasién capsular. Tambien se ha Gemostrado que es de utilidad en el diagnostico precoz del céncer de endometrio, asi mismo permite estudiar la morfologia del cérvix, sobre todo en caso de tumores, en la amenaza de parto prematuro 0 hacer diagnostico de incompetencia cervical. En este tipo de examen importa que estén vacios la vejigay el recto, Semiologta ginecolégica Se puede explorar ademés la vejiga y la uretra. El examen convencional asi conocido también es el transbadominal que es utilizado segin e] motivo de consulta, como ejemplo los tumores sélidos 0 quisticos de gran Volumen en cuyo caso la exploracién siempre es combinada. (abdominal + transvaginal). El examen tiene el valor agregado cuando la explo- racién se realiza en adolescentes con himen intacto cuando la paciente es delgada y el estudio no presenta dificultades técnicas. La obesidad tiene el inconveniente, bien conocido, porque el paniculo adiposo genera artefactos. En ocasiones se requiere realizar el examen trans vulvar para observer también cuello uterino y vagina. Este tipo de examen no es frecuente y no todos los co- Jegas le dan el valor agregado por diferentes situaciones ‘que pueden presentarse Para los procesos tumorales s6lidos 0 quisticos in- dependientemente del origen anatémico se debe com- plementar con el Doppler color, Power doppler, para estudiar la velocidad del flujo en los vasos, la engioge- nesis, asf también el indice de resistencia. La ecografia tridimensional 0 la 4D son comple- ‘mentos para dimensionar desde otro enfoque la imagen ya analizada en el examen bidimensional, vale decir aqui que este tipo de examen hasta la fecha no sido su- perada como herramienta de ayuda diagnostica por la 3y 4D. Sirve en ocasiones para el ecografista, si la bidimensional no satisface las expectativas. En ciertos lugares se realiza solo con fines especificos, a solici- tud del medico tratante. También es de conocer que contamos con ecogra- fias per operatotias para guiar los casos de tratamiento medico de un ectépico no complicado o captura de un ovale en los procesos de fertilizacién. HISTEROSONOGRAFIA Es un examen ecografico con contraste que se usa para valorar a cavidad endometrial, Ia superficie y les ‘imagenes patol6gicas como los pélipos. Es un examen sencillo y se realiza también en el ambulatori. Entre los métodos invasivos contamos con la Histe- roscopia, Histerosalpingrafia y Laparoscopia diagnos- ticay terapéutice. HISTEROSCOPIA Es también un método de diagnostico sencillo que puede ser ambulatorio, realizable en consultorio. Tam- bign en quiréfamo para realizar diagnostico y tratamien- to, Utiliza una fuente de luz con fibras de laser flexible y- es tolerable para las pacientes, Temas de Semiologia QuinirgicaCapitulo 35 ‘Se indica més frecuentemente en las alteraciones del ciclo 0 sangrados uterinos anormales y én la post ‘menopausia, este método viene a completar un proto- colo de control después de la ecografia y los dosajes hormonales. El diagnéstico de esterilidad e infertilidad es'el si- LAPAROSCOPIA Es-un procedimiento quinirgico minimamente in- vasivo que requiére de anestesia general para su rea- lizacién, Las afecciones ginecolégicas agudas son en gran medida de tratamiento laparoscopica, el embarazo ectépico quistes de ovario, quiste folicular roto etc. De ‘guiente campo en donde més utilidad presenta. Se pue- hecho fueron los cirujanos ginecélogos quienes desa- K de recavar informaciones sobre malformaciones, sin- rrollaron esta técnica y muchos de los instrumentales t cequias, p6lipos o valorar mejor el endometrio y realizar _que se utilizan en ella. ~ biopsia dirigida. A Peer rece eee ete Cee eae ee ee in BIBLIOGRAFIA K 1+ Abbott J, Eramans LS, Lowenstein SR. Ectopic preg- nancy: ten common pitfalls in diagnosis. Am J Emerg Med 1990;8:515-22. 2+ Calatroni C Terapeuitica Ginecolégica. p1155 El Ate neo 4, Edicin 1946, 3+ Cates W, Rolf RT, Aral SO, Sexually transmitted di seases, pelvic inflammatory disease, and infertility: an epidemiologic update. Epidemiol Rev 1990;12:199- 220. Chase LA,Sisa MC, Trastornos del ciclo menstrual ‘Chase LA, Sisa MC, Ginecologie, enfoques diasndsti- cos y terapéuticos, Cap 3 pég. 53-671". Edicion EFA- CIM 1988, 5- Chase LA Sisa MC, Diagnéstico de la tumoracién ab- dominapeiviana. Chase LA, Sisa MC, Ginecologis, cenfoques diagnésticos y terapéuticos. Cap 9 pg. 115- 118 I". Edicion EFACIM 1988, 6 Diaz Escobar, Semiologia del Aparato genital femeni- no. Diaz Esoobar S, Semiologia Quirurgion p420-436. 1 Biicién. EFACTM 1987. 7- Dorfman SF. Ectopic pregnancy surveillance. MMWR. ‘Morb Mortal Wkly Rep 1983;32(SS01):19-21. 8- Gonaslex Merio J. Ginecologia. Gonzilez Merlo J Examen ginecolbgico Cap 5 pig, 65-89. 5%, Edicion. iit Salvat 1988. 9. Faloone T, Mascha EJ, Goldberg JM, Faleoni LL, ‘Mobla G, Attaran M, A stustedy of risk factors for ruptured tubal ectopic pregnancy. J Womens Health 1998;7:459-63, 10- Hankins GD, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrp LC. Ectopic pregnancy. In: Operative obstetrics. Norwalk, (Conn.: Appleton & Lange, 1995:437-56. 11+ Leguer L, Propedeutica quirurgica Ginecologia, Cap XXVI p349, 373 Edit TorayMasson I*. Edicidn 1968. 12 Merril JA, Nelson JH, Dolan TE, Lesiones de ove~ rio, Danforth 1D Ginecologia y Obstetricia cap 57. ‘pag. 1086-1139 4, Edicion Interamericana 1986. 13+ Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Eetopic preg- nancy, Lancet 1998;351:1115-20, Sadek AL, Schio- tz HA. Transvaginal sonography in the management cof ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Seand 1995;74:293-6, 14 Seidel H, Bal J, Dains J, Benedit G, Genitals feme- nines. SeidelBall, Dains. Benedit. Manual Mosby Exploracién fisica Cap.13 pég, 457-509, 2a. Edicién, Edit. Mosby. Mosbi Year Boock.1993. 15- Bumett LS. Historia clinica, exploracion fsica y ci- rugla ginecolégica. En Tratado de Ginecologia de Novak. Edicion Méfico Interamericana-Megril S.A. 1991;1:4-32 16 Chou B, Vlahos N. Hemorragia utcrina animals. En Johns Hopkins. Ginecologie y Obstetricia. 2da edi- ‘itn. Espasa. Marbén SE 2005;36: 405-411 17+ Shia Salen MD. Utero y anexos. En Rumack Wilson Charboneau. Ecografia obsttria y feta. Edicién es- peciel.Eopafia. Marban SL.2000;2:33-87 18+ Kenneth JW. Doppler pulsado y flujo color en Jos ta- mores. En Tayler JW, Burns PN, Wells NT. Aplica- ciones clinicas de la ecografia doppler. 2da edicién. Espatia, Marbén SL. 1998; 17:355-366. 19- IMPAC (integrated Management of Pregnancy and Childbirth) Manejo de las complicaciones del emba- razo y el parto. Seccién Procedimientos WHO/RHR 007,383.87 20- Peris MA, Ibarra CH. Enfermedades Begnines del ‘toro, En barra Hy Colaboradores. Avances diagnés- tivos y terapéuticns en Ginecologia. 1* edicion Para- ‘guay. Bd Efecin 2005; 12: 224-228. 21+ Apueil_ MV. Embarazo ectopico tubérico. Monografia. ‘UNA. 2000 22+ Bobim- Velez M, Mendelson E, Bree RET , et ‘al:Ovarian cancer sereening. American Cllege of Ra- diologhy. ACR Appropriateness Criteria, Radiology 200, 215: 861 23+ Albayram F, Hamper UM, Ovarian and adnexal. tor- sién. Spectrum of sonographic findings with patholo- gic correlation. § Ultrasound Med 2001; 20:1083 10- Hirsch HA, Kaser O, IkIé FA. Laparoseopia e Histeros- copia. En atlas de Cirugia Ginecolégica Sta edicion Espafia. Marin SL. 2003; 3: 41-64 SOS SSS =D Temas de Semiologia Quirtgica eee eecoer ec if cre -E RE RE FER OC EEE CCC FEC CoCr Ce cee Semiologia del colon 36 Dr. Jorge Manuel Ortiz Chavez, Prof. Dr. Juan Carlos Villalba, Dra. Margarita Aucejo Examinaremos en éste capitulo las manifestaciones clinicas més importantes de las afecciones del colon, considerando los motivos de consulta més frecuentes y Jos hallazgos comunes en el examen fisico, agrega otro tipo de dolor menos intenso y mis difuso, «en los vélvulos con suftimiento isquémico el dolor es Intenso y continuo. Eldolor abdominal de los pacientes con obstruccién ‘completa por cdncer del lado izquierdo se debe sobre todo MOTIVOS DE CONSULTA Dolor Elcolon por la peculiar disposicién dentro del abdo- meen, presenta manifestaciones que pueden localizarse a la distensién de la pared del colon y de acuerdo a la Jey de Laplace la tensién en la pared es mayor donde el diametro es mayor y en el colon esto se da en el ciego, ello explica que el dolor se localice a veces en la fosa iliaca derecha planteando el diagnéstico diferencial con ‘en todas las regiones topogréficas. la apendicitis aguda. El dolor de la diverticulitis aguda se localiza gene- __-Moaiificaciones en las caracteristicas zalmente en fosailiaca izquierda oel hipogastrio y muy _—_-de Ta evacuaciGn intestinal raramente en las otras proyecciones topogtificas del colon, es de tipo continuo, con intensidad moderada, se exacerba con los movimientos y la bipedestacién. Se asocia con sensacién febril, néuseas y ocasionalmente ‘vémitos y al examen con manifestaciones de iritacién inflamétoria del peritoneo. 1Los pacientes con colon espasmédico suelen también quejarse de dotor en fosa iliaca y flanco izquierdos, de cardcter discontinuo y recurrente, asociados a cambios evacuatorios ya sea estreiiimiento o diarrea, que suelen ceder con la exoneracién de heces 0 gases y no se asocian con fenémenos inflamatorios. La bliteracién casi completa de la luz que acompatia sobre todo al céncer del colon y algunos procesos de es- tenosis benigna, suele cursar con episodios obstructivos gue se atribuyen al cierre del paso estrecho con restos fecales que ceden cuando dichos restos sortean ol seg- ‘mento esténdsado. Es caracteristico que se manifieste por dolor de tipo célico, intenso, epissdico, cuya localizacién, varia de acuerdo a la localizacién de la Jesién obstruc- tiva, que se acompatia de detencién de heces y gases y distension abdominal. Este cuadro cede totalmente con la exoneracién masiva sobre todo de gases. En la obstruccién mecénica completa del colon como cn el vélvulo del colon pelviano el dolor es de presentacién aguda, inicialmente de tipo célico, loce- Jizado en el hemiabdomen inferior y a medida que se instala la obstrucci6n intestinal la distensién abdominal ‘Los pacientes pueden consultar por notar cambios en la caracteristicas de la evacuacién intestinal, el médico debe interrogar sobre la frecuencia, la morfologia, 1a consistencia, el color y el contenido delas heces, Iéealmente las personas debieran evacuar por lo ‘menos una vez por dia, heces de consistencia pastosa, en cantidad superior a 200 gramos, con una tonalidad en la gama del marrén, conteniendo solamente materia fecal Y¥ en un acto de defecacién ficil y placentero. Aunque debenaos reconocer que més de un movimiento por diao espaciamientos de hasta cada tres dias puede ser normal para muchas personas. Estredimiento: Es un término un tanto ambiguo des- de la perspectiva del paciente, para algunos representa deposiciones infrecuentes, para otros heces muy duras 0 trastomos en el eflejo defecatorio, como la necesidad de realizar esfuerzo exagerado para expulsar, falta de deseo o bien sensacién de obstruccién a la defecacién. Algunos de éstos sintomas pueden deberse a enferme- dades del colon y otros a patologias del recto 0 el ano. Aparte de la frecuencia de las evacuaciones, para hablar de estrefiimiento’crénico es importante la observacién de otros fenémenos especificados entre los criterios de roma que mostramos en la siguiente tabla. Presencia de dos o més de los siguientes sintomas: Esfuerzo evacuatorio por lo menos en el 25% de las defecaciones. Temas de Semiologia Quitirgica qa CSCapitulo 36 = Heces duras y voluminosas en por lo menos el 25% de las deposiciones. = Sensaci6n de evacuacién incompleta en por lo ‘menos el 25% de las defecaciones. = Sensaci6n de obstruccién o bloqueo anorectal por lo menos-en el 25% de las defecaciones. ~ Maniobras mamuales pare facilitaral menos €l 25% de'les defecaciones tales como evacuacién digital, compresién del piso pelviano. = Menos de tres defecaciones por semana. = Evacuaciones laxas raramente presentes sin el uso de faxantes. Estos deben estar presentes en los tres meses previos ala consulta, con el inicio de los sintomas por lo menos seis meses antes del diagnéstico, El estrediimiento crénico cuyo inicio se remonta @ la infancia, sugiere presencia de snomelias congénitas, sobre todo formas de enfermedad de Hirstprung de segmento corto que pasaron sin diag nosticar en la primera edad. El estrefimiento de causa colénica se caracteriza por una prolongacién del tiempo de trinsito colénico y una mayor desecacién de las heces que resultan en ‘exoneracién de heces dures, con una frecuencia inferior 4 tres veces por semana. Los que se relacionan con trastomos anorectales se expresan ms por sensacién de defecacién incompleta, obstruccién anal o la necesidad ‘de manipulacién para conseguir evacuar. La constipacién crénica evoca procesos orginicos obstructives, sin embargo, las causas funcionales son ‘mucho més frecuentes. Para descaftar causas orgénicas son necesarias las va~ loraciones anatomicas a través de estudios contrastados 0 endosc6picos. Una vez descartada una causa organica se cexploran las causas fimcionales, es muy importante sepa- rarel estrefimiento de cause colénica de aquellas que se originan por problemas anorectales. El estudio del tiempo de trinsito col6nico con marcadores radio opacos permite cevaluar sila alteracién es colénica o distal, en caso de estrefiimiento por trastomnos del intestino distal aparte de Ia anamnesis se puede recurrir cuando el trastorno no es ‘muy evidente (prolapsos, rectocele, intusucepcién, fisu- ras etc.) ala manometria, defecografia, electromiografia cic. En un intento por aclarar el diagndstico. Una forma muy particular de estrefimiento es el que acompaiia al megacolon chagisico, es de caricter cexénico y progresivo, con exoneracién de heves duras, en cescasa cantidad, difcultad también para expulser gases y distensi6n abdominal progresiva, El volumen abdominal contrasta con la desnutricién que puede apreciarse en el resto del cuerpo de pacientes que son generalmente pobladores rurales de condicién social precaria con antecedentes de uso crénico de laxantes 0 irrigaciones ‘colénicas para evacuar y hasta pudieron haber necesitado de extracciones manuales de fecalomas. Con un enema ‘opaco y determinacién serolégica de anticuerpos contra | 372) Temas de Semiologia Quirtigica faa este antigenos chagisicos se realiza la aproximacién anat6- mica y etiolégica al diagnéstico = En ef otto extremo tenemos 2 los pacientes que ‘consultan por diarrea, consiste en la expulsién frecuente de heces de consistencia liquida, se consideran como crénicas aquellas en donde los sintomas persisten por ‘mas de cuatro semanas. En nuestro pais son frecuentes sobre todo las formas aguas, relacionadas con provesos infecciosos virales 0 bacterianos generalmente autolimitados. La dificultad diagnéstia se da en los pacientes que presentan diareas crénicas. Desde el punto de vista fisiopatolégico se puede clasificar la diarrea crénica en: Diarrea Tnlamatoria: inflamacién mucosa y sub- ‘mucosa, lesiénlepitelial, absorcin intestinal alterada y seoreciOn exeesiva. Caracteristicas: Fiebre, dolor ab- dominal, sangre o Ieucocitos en las heces, alteraciones ‘como las mencionadas, en la biopsia. Bjemplos: Colitis ‘ulcerosa, enfermedad de Crohn, enteritis por radiacién, gastroenteritis eosinéfila ¢ infeccién por VIH. ‘Osmiética: solutos intraluminales no absorbidos y no digeridos (esteatorrea y/o diarrea con hidratos de carbo- no). Caracteristicas: Mejorfa de la diarrea con el ayuno, heces voluminosas grasientas y malolientes, pérdida de peso, deficiencias nutricionales. Ejemplos: Insuficiencia pancredtica, sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad ‘celiaca, déficit de lactasa, enfermedad de Wipple, abe~ ‘talipoproteinemia, sindrome de intestino corto. ‘Secretora: Secrecién excesiva de ELP. Caracteristi- ‘cas: Diarrea acvosa persistente al ayuno, deshidratacién, ‘otros efectos hormonales sistémicos, ausencia de hiato osmotic en agua de las heces. Ejemplos: sindrome carcinoide, sindrome de Zollinger Ellison, adenoma pancreatico secretor de VIP, carcinoma medular de ti- roides, adenoma velloso del recto, colitis microscépica, diarrea colerética. Aumento de motilidad intestinal: Transito répido. Asociada a crecimiento bacteriano. Caracteristicas: Dia- trea y estrefiimiento alternante, sintomas urolégicos (al- ‘teracién vesical). Ejemplos: Sindrome de colon Irritable, impaciacién fecal, enfermedades neurolégicas, Facticia: Autoinducida. Caracteristicas: més fre- ‘cuente en mujeres; diarrea acuosa con hipopotasemia, debilidad y edema. Ejemplo: abuso de laxantes. ‘La historia clinica en pacientes con diarrea crénica debe incluir los siguientes puntos: ‘Tiempo de evolucién ZEs el primer episodic 0 hay antecedentes de episodios similares a lo largo de los, afios? {La evolucién ha sido continua 0 recurrente?. Hubo diarrea en la infancia? {Se alterna con periodos de constipacién? El comienzo fue brusco, sugiriendo un 4, 7 > 7 7 5 5 >) > > + > 7? > + + 5 y T Tt T D > > b pcocorerceonrer ge CoC ere c concer EEE EEE EE EEO OOO A —_—WToM—!.M — —§§§_§€ semiotogia det coon ccuadro infeccioso o ha sido lento y gradual? :Presenta diarrea nocturna? {Es preferentemente matinal? Exposici6n a fuentes potencialmente contaminantes, como viajes al extranjero, a zonas rurales o enfermedad simsultinea de otros miembros de la familia. También, es importante consultar sobre habitos y preferencias sexuales, Interrogar sobre las caracteristicas de las deposicio- nes, si son acuosas, voluminosas y floten en el agua con ccaracteristicas de esteatorrea es mas probable que se trate de enfermedad del intestino delgado. Por el contrario, defecaciones de escaso volumen, a veces muy frecuentes, son caracteristicas de patologias de colon inquierdo o recto. En este iltimo caso se acompafian de dolor, sensacién de evacuacién incompleta y pueden ‘tener mucosidades con sangre. Los pacientes con diarrea pueden también presentar dolor, sobre todo en aquellos portadores colitis ulcerosa, colitis isquémica o colon irritable en los de causa coléni- 2, Eldrea de referencia del dolor del intestino delgado es periumbilical y no es raro que se irradie alaregién dorso Tumbar. El dolor del colon se ubica preferentemente en el abdomen inferior, hipogastrio y/o fosas iiacas. La diarrea crénica puede acompaiierse de manifes- taciones sistémicas relacionadas con la afeccién que la origina as{ como de ficbre y pécdida de peso que es més importante cuando se trata de patologia maligna. El interrogatorio debe abarcar todos los antecedentes patolégicos personales, uso de firmacos, cirugias previas, habitos toxicos etc. es imprescindible consultar sobre algunos aspectos psicosociales que puedan ser relevantes para presumir una diarrea por causas fancionales. Elexamen fisico en pacientes con diarrea erénica es ‘stil, para evaluar la repercusién sistémica del sintoma y la enfermedad que la origina, como por ejemplo la pérdida de peso, manifestaciones sistémicas de la enfermedad de Crohn, det hipertiroidismo etc. Con las evidencias clinicas se puede alcanzar una resuncién diagnéstica, en los casos de diarrea crénica ‘una mayor precisién requiere de pruebas laboratorio, con anilisis de heces, sangre, estudios endoscépicos y otros dependiendo de cada situacién. Rectorragia y hematoquexia La enfermedades del colon con frecuencia causan pérdidas sanguinieas que si son de pequetta cuantia pueden + incluso pasar desapercibidos por el paciene y llegar hasta l grado de presentar anemia crénica, esto suele ser una forma de presentacién del céncer del colon derecho. Larectorragia enfendida como la expulsion de sangre roja nutilante sin degradar, procediendo, acompafiando o siguiendo la evacuacién de heces por lo demds de ca- racteristicas normales es una manifestacién que evoca la localizacién anorectal del proceso causal. La hemorragia importante de origen colénico se suele expresar como hematoquexia, representa la eva- cuacién de sangre fluida oscura 0 coagulada mezclada con las heces. Aunque con menor frecuencia lesiones sangrantes del intestino delgado o que asientan inclusi- ‘ve por encima del ligamento de Treizt también pueden resentar hematoquexia. La enfermedad diverticular del colon, malforma- ciones vasculares y las neoplasias son las causas mas frecuentes de hemorragia en el colon y cuando ocurre requiere siempre de una evaluacién completa del mismo a fin de determinar el sitio y la naturaleza de la lesién sangrante, Pérdida de peso: es frecuente en el sindrome de malabsorcién, la enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias ¢ hipertiroidismo. Otros sintomas acompaiiantes La deteccién de anemia ferropénica también puede ser la forma de presentacién del céncer colorectal La presencia de manifestaciones extraabdominales como artrtis, conjuntivitis,epiescleritis, itis, pioderma ‘gangrenoso, granulomas cuténeos,y anivel hepatobiliar antevedentes de pericolangitis, colangitis esclerosante, se asocian a colitis ulcerosa. Complicaciones cuténeas como eritema nodoso, es- tomatitis y aftas orales, hepatobiliares como colelitiasis por eéleulos de colesterol secundarios a la disminucién de sales biliares en la enfermedad de Crohn. La presencia de fistulas, que pueden ser enteroen- ‘téricas, a vejiga, vagina, uretra, préstata, piel y frecuen- ‘temente perianales, se relacionan con la enfermedad de Crohn, En nuestro pais fistulas coloentéricas deben hacernos pensar también en tuberculosis intestinal y las ‘que se producen con los érganos urogenitales sobre todo a complicaciones de la diverticulitis o lesién iatrogenica. APP \ Los pacientes con historia de céncer en la familia tanto colénico como extracolonico 0 de conocidas en- fermedades preneoplisicas como poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de Peutz Jeghers, Gardner, deben ‘ser identificados a fin de someterlos a programas espe- ciales de prevencién, i Los paciente con inmunodeficiencias presentan frecuentes complicaciones en el colon, relacionadas a amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Lsospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y citomegalovirus. También debe tenerse en cuen- ta la posibilidad de que porten linfomas o un sarcoma de Kaposi con afectacion intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropatia por SLD.A. Constituyen antecedentes importantes el ser por- Temas de Semiologio QuitirgicaCapitulo 36 tador de tuberculosis, hipertiroidismo, poseer historia provie de abuso de laxantes. Antecedentes quirirgicos de gastrectomia, vagotomia, cirugia biliar, reseccién pancreética amplia o reseccién intestinal. EXAMEN FISICO Es importante conservar la visién holistica de la atencién médica, realizando un examen fisico general completo, a nivel abdominal la exploracién sigue los mismos pasos ya desoritos en otros apartados, no de~ ben omitizse la inspeccién, palpacién, percusién y la auscultacién. En la inspeccién abdominal debe observarse et contorno abdominal, Ja presencia de balonamientos distensiones gaseosas si son fjas 0 desaparecen si existen ‘movimientos intestinales visibles “movimientos de repta- cién” sihay masas abdominales, su ubicacion ete... Lapalpacién abdominal debe ser ordenada. Siempre se debe interrogar al enfermo si tiene dolor abdominal y ‘comenzar la paipacién alejada del lugar donde se localiza ‘el dolor, si este sintoma no existe, puede iniciarse en FIL 'y luego ir progresando siguiendo el marco colénico. ‘Examen del segmento cecoapendicular El ciego se proyecta en plena fosa iliaca derecha con la variacién correspondiente al tipo constitucional del enfermo, con el cual estaré situado més arriba o més abajo. El ciego normal se reconoce por las siguientes caracteristicas: forma y tamafio como el de una per, con la parte ensanchada hacia abajo, consistencia blande, superficie lisa, movible 2-4 om hacia dentro, indoloro, y al palparlo en general se percibe el gorgoteo que no ‘es mas que Ja sensacién de la colisién liquido gaseose de su contenido, Estas caracteristicas varian segiin el estado de contraccién o relajacién de su tinice muscular ‘y segin la cantidad de liquidos o gases contenidos en su jnterior; precisamente esta variabilidad es un elemento muy importante para su identificacién y lo diferencia de un ridin ptosico o de una vesfcula grande, ara palpar el ciego el paciente debe encontrarse en. ecdbito dorsal y el examinador ala derecha. Se realiza por los métodos monomanual o bimanual. Se palpa el ciego porrastze0, desde el ombligo hacia laespina iliaca anterosuperior (de dentro hacia fuera) y viceversa, pre- ferentemenge con los miembros inferiores en extensién, ‘También se puede colocer al enfermo en decibito lateral ingiierdo y entonces se le hace flexionar el miembro inferior derecho. Se puede emplear una o las dos manos. Sigaud (Fig. 1) aconseja utilizar la mano izquierda con el ppulgar detris y los otros dedos delante pinzando esa zona, Ja mano derecha dispone los dedos en disereta flexion y realizan el deslizamiento descrito por Haussmann y Glenard, descubriendo el ciego. El ‘leon terminal muy raras veces puede palparse como una cuerda fina. El apéndice normal en si es imposible de palpar, aunque la pared abdominal sea delgada e hipoténica. Loshallazgos Temas de Semiologia Quittirgica semiol6gicos y particularidades se describieron en el ‘capitulo de Sindrome doloroso de FLD. ‘Cualquier masa palpable en la fosa iliaca derechs debe obligamos a descartar la presencia de un tumor ‘benigno o maligno del ciego, ya que son més raros los del ‘leon y del apéndice cecal. Los granulomas tuberculosos, Jos eosinofilos y las ‘ileitis regionales, cuyo diagnéstico diferencia! no es fécil por los caracteres palpatorios pueden manifestarse también como tumores en la FID. Enla enfermedad de Crohn cuando hay afectacion ileal, se presenta dolor en fosa iliaca derecha con una masa a ‘ese nivel, como refiejo de la inflamacién transmural que finalmente se pueden abscedar. Le invaginacién intesti- nna ileocecal propia del nifio, pero que puede aparecer ‘también encl adulto aparece como un tumor palpable en forma de morcilla en el abdomen y en contraste la fosa Sliaca derecha se encuentra vacia (Signo de Dance) Lapalpacién del ciego, como una masa de resisten- cia eléstica, dolorosa, puede verse en un paciente con distensién colénica por obstruccién a nivel rectal con vvalvula ileocecal continente, donde la mayor distension jjustamente la soporta el ciego. Siempre debe descartarse ;patologia del mtsculo psoas propiamente dicho, de la frompa y el ovario derechos, del uréter y de os plexos y ‘vasos iliacos de dicha regién y establecer diagnésticos Giferenciates. Examen del colon ascendente El colon ascendente se proyecta fundamentalmente eel fianco derecho, extendiéndose hacia la fos iliace ¥ el hipocondrio del mismo lado. La palpacién puede ‘er monomanual o bimanual y por destizamiento, no es fécil la identificacién del colon ascendente normal. [La perousién en estado normal da un sonido timpénico. Los tumores del colon ascendente son difiiles de palpar cen etapas tempranas, una vez que se hacen semiol6gi- camente detectables como masas, en el flanco derecho, ser confundidos a la palpacién con tumores del obulo derecho del higado, de la vesfculabilia e inclusive renales, Semiologicamente se diferencian de los tumores ‘hepaticos porque no tienen movilidad respiratoria no se pierden bajo el reborde costal derecho, de los tumores renales en que estos tienen contacto lumbar, peloteo y sonoridad pretumoral; y de Jos tumores de Ja vesicula biliar porque estos tienen movilidad respiratorie por sus FIG1 pF PI GIVI IDIDI II PADD PII DIP IPA II IEE HII IDBee c REE c PeeFeEe CCE reccerceresr e ee ‘ relaciones con el higado, se dirigen de dentro hacia afuera en forma oblicua y presentan matidez 2 le percusion. Puede observarse parte del mareo colénico dilatado y tener a la palpacién una resistencia eléstica, lo que ‘puede orientar hacia un cuadro obstructivo, cuyo origen deberd ser corroborado con la historia clinica y resto de! examen del enfermo. A veces el paciente solo presenta dolor a ese nivel a la compresién, éste dolor provocado puede corresponder 8 colitis de la regi6n, tumotes inflamados o perforados y loqueados ya otros procesos inflamatorios. En la percusién se puede encontrar matidez sobre la zona tumoral o se puede identificar un gran y timpanismo que junto con Ja observacién de un asa dilatada que se ditige del hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha, ‘inmévil, con resistencia eldstica lo cual conocemos como Signo de von Wabl y es caracteristico del volvulo det colon sigmoides. Finalmente, debemos tener en cuenta que en la zona del flanco derecho, se pueden apreciar tambien sintomas {isicos correspondientes a procesos similares del intestino ‘delgado, especialmente del ileon. Examen del colon transverso El colon transverso se proyecta ligeramente por encima de! ombligo siguiendo una linea horizontal algo céncava hacia arriba, extendiéndose de derecha a iaquierda y ascendiendo en su extremo izquierdo hasta ubicarse por detrés de la parrilla costal Presenta una gran movilidad debido a la amplitud de su meso, Se explora mediante la palpacién. Se hace por el método bimanual y por la maniobra de desliza- iento aprovechando la columna vertebral como plano de resistencia, El colon transverso puede palparse a veces mediante esta maniobra en Ia linea media y tratando de egar hasta sus extremos laterales derecho e izquierdo. Puede palparse el colon transverso disminuido de calibre, duro y doloroso (cuerda célica) en el colon inritable 0 en colitis ulcerosa en estadios avanzados. Los tumores del colon transverso pueden ser palpados cuando alcanzan cierto volumen a excepcién de los ubi- cados muy préximos al éngulo esplénico que se alejan del plano anterior sobre todo en pacientes obesos, estos ‘tumores son generalmente méviles en sentido vertical © transversal; a veces puede palparse una formacién dura alargada en forma de morcilla en los casos de in- vaginacién colo-colénice, lo que unido al timpanismo y al aumento de los ruidos hidroaéreos permite hacer el ‘iagnéstico de esta entidad. Examen del colon descendente y del sigmoides: El colon descendente se proyecta desde el hipocon- rio izquietdo, ocupando el flanco, hasta la fosa iliaca izquierda. El asa sigmoidea se proyecta en la porcién més baja del flanco izquierdo, en el hipogastrio y se extiende a veces a la FID. Semiologia del colon Elexamen semiolégico se realiza exactamente igual que para el colon ascendente. A veces es palpable el tercio {inferior del colon descendente normal. Algunos hallazgos pueden ser le cuerda célica (Fig. 2), que cuando es sensi- blea la palpacién constituye el signo de Lane, otras veces se puede palpar una masa fija, amplia, con superficie regular que presente signo de Godet y del despegamiento (Signo de Gersuny) que hacen el diagnéstico de fecaloma, ¥ lo diferencia con otros tumores. El dolor a la pelpacién en flanco y/o fosailiaca iz- quierde o hipogastrio es el hallazgo mas importante en los pacientes con diverticulitis aguda, que se acompatia ‘con la presencia de defensa muscular y signos dei ‘cin peritoneal, otras veces se ha de percibir una masa dolorosa con aumento localizado de la temperatura, constituyen los plastrones diverticulares. ‘Los tumores de este segmento del colon, son accesi- bles al examen por palpacién, pueden ser movibles o estar fijas por presentar adherencias a estructuras vecinas. MEDIOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS: Laboratorio En los pacientes con céncer colorrectal el hemogra- ‘ma puede mostrar anemia, sobre todo en las neoplasias del lado derecho, la eritrosedimentacién puede encon- trarse acelerada, el CBA (antigeno carcinoembrionario) suele estar aumentado y aunque el valor diagnéstico es reducido, es bueno para el seguimiento post operatorio, Laalteraci6n de las enzimas hepsticas, y en particular los signos de colestasis con elevacién de fosfatase alcalina ‘¥ gammaglutamiltranspeptidasa pueden hacer sospechar la presencia de metdstasis hepaticas. En los pacientes con enfemeded inflamatoria intes- tinal, la anemia ferropénica, hipoalbuminemia, leuco- citosis, trombocitosis, hiperfibrinogenemia, proteina C reactiva aumentada y la eritrosedimentacién acelerada son indices de actividad de Ia enfermedad. Los pacientes con diarrea crénica deben ser eva- Tuados minuciosamente, se debe solicitar serologiaCapitulo 36 ‘para HIV, losenfermos con diarrea malabsortiva suelen, cursar con anemia ferropénica por déficit de acido folico o vitamina B12, Eltiempo de protrombina puede estar prolongado.en pacientes celfacos por mala absorcién de vitamina K. Lapositividad de anticuerpos cixculantes antighia na oantiendomisio y anti-transglutaminasa puede inducit al médico a obtener una biopsia intestinal en pacientes en Jos cuales el indice de sospecha de enfermedad celiaca ‘no es muy elevado, La prueba de la D-Xilosa con valores descendidos en sangre y orina sugiere el diagndstico de mal absorcién. Niveles de hormonas en sangre y orina: Es posible realizar mediciones de péptidos selectivos que son produ- idos por diferentes tumores neuroendocrinos, los cuales son causa de diarrea secretoria severa, el écido SHLAA para el Sindrome carcinoide, la gastrina para el gastrino- ma, el VIP para el vipoma, la calcitonina para el céncer medular de tiroides, el glucagén para el glucagonoma, la somatostatina para el somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis sistémica. Debido a que la diarrea ‘crénica causada por estos tumores es muy rara el estudio de estos péptidos debe realizarse solo cuando exista una alta probabilidad clinica o si los estudios radiolégicos sugieren la presencia de alguno de ellos. Prueba del aliento de hidrdgeno con lactosa: a lacto- sa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon, donde es fermentada por las bacterias alli presentes, y se produce un exceso de hidrégeno, que se elimina con el aire espirado donde es cuantificado. Estudio de la materia fecal: La presencia de leucocitos y sangre en el estudio coproscépico es indicativo de inflamacién intestinal. Cultivos fecates El coprocultivo puede ser un estudio razonable en. pacientes con diarrea inflamatoria de causa no definida, especialmente para buscar Aeromonas o Pleisiomonas sp. La infeecién por estos gérmenes debe sospecharse si existe el antecedente de consumo de aguas no tratadas 0 contaminadas. En pacientes inmunodeficientes ocasio- nalmente gérienes causantes de diarrea aguda como Campilobacter o Salmonela pueden producir diarrea _ eténica. En esa poblecién de pacientes el coprocultivo debe ser parte inicial del estudio diagnéstico. El estudio de protozoarios como la Giardia Lamblia tiene valores predictivos no establecidos, por eso resulta de mayor utilidad la deteccién fecal de antigenos especificos de Giardia por método de la técnica de ELISA. Estudio parasitario: vermes y parésitos pueden set cansantes de diasrea con mucus y de deposiciones con sangre. Deteccién de toxina fecal del Clostridium difficile: Si existe sospecha de que la diarrea es secundaria a una colitis pseudomembranosa (antecedentes de antibiotico- =D Temas de Semiologia Quirirgica terapia, colitis ulcerosa refractara) El estudio cualitativo de grasa fecal mediante ‘ineién de Sudan en una sola muestra, realizado adecua- damente, tiene una sensibilidad y especificidad de 90%, ‘itil para evaluar mal absorcién. PH de materia fecal: La mal absorciém de carbohi- dratos ¢s una causa frecuente de diarrea acuosa. Cuando elpH fecal es menor de 5,3 es indicativo de mal absorcién de carbohidratos,y cuando es mayor de 5,6 indica mala absorcién generalizada. (Cuantificacién de magnesio en heces: ses alto (Mg >90 mEq/l), interrogar por el consumo de suplementos minerales, antidcidos 0 laxantes. Prueba de sangre oculta en heces: Es una prueba bien aceptada por los pacientes y su valor predictive de las neoplasias de colon en Ios individuos con resultado positive oscila enize el 22 y 1 58%, En la poblacién sometida a deteccién, es més frecuente el hallazgo de ‘umores en los estadios A y B de Dukes, mientras que en los grupos de control suelen cencontrarse en estadios mas avanzados. La protongacién de la supervivencia en el grupo estudiado con la técnica de sangre oculta en heces en relacién con los controles es Iaprueba que reforzaria definitivamente su empleo como método para Ja deteccién precoz del céncer colorrectal. La American Society of Cancer recomienda la practica de una prueba de sangre oculta en heces y de una sig- moidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 afios independientemente de la presencia de sintomas, como estrategia de prevencién de céncer de colon. En los pacientes sintomiiticos o en aquellos que tienen una prueba de sangre en heces positiva, se realizaré una colonoscopia completa. Enlos pacientes con riesgo aumentado de desarroliar cancer de colon, por presentar predisposicién genética © enfermedades predisponentes se deberén someter 2 programas especiales de prevencién particulares 2 cada siuacién. La rectosigmoidoscopia es la explorecién endoseé- ‘pico del ecto y colon sigmoides, hay 2 tipos de aparatos, los rigidos y los flexibles, estos ditimos son mejor tolera- dos por el paciente. Es un estudio que se puede realizar ‘nel consultorio sin sedacién, le preparacién es sélo con enema evacuador previo, con el rectosigmoidoscopio rigido se pueden examinar hasta 25em del margen anal, ‘con el sigmoidoscopio flexible 40 a 60cm. La videocotonoscopia ha revolucionado el diagnos- tico y tratamiento de las patologias rectocolénicas. El examen completo del segmento rectocol6nico (hasta el ciego) debe ser una rutina obligada al realizar el estudio videocolonoscépico lo que permitiré explorar la totalidad de la mucosa, tomar biopsias de las Jesiones sospecho- sas, realizar polipectomias e idemificar angiodisplasias ig. 3) BS yee i ae eed ee =P ii bea GIFS IIB IIS 2Semiologia del colon iu La colonoscopia tiene una tasa de complicaciones reportadas entre un 0,03% al 2,14% siendo la perfora- cién le mis frecuente con una mortalidad que varia de & un 2,4al 10,8% independientemente que ésta se realice de manera electiva 0 de urgencia con una mayor inci- ‘ dencia cuando existe una inadecuada visualizacién de i Ja luz intestinal. 7 La colonoscopia magnificada permite observar - imagenes de la superficie mucosa que se puede ampliar i 40, 60 y 100 veces. La cromoendoscopia consiste en hal tedir la mucosa durante el estudio endoscépico espar- L ciendo un colorante, como el indigo carmin en dilucién - al 0,4%, a través del canal del endoscopio. (Fig. 4) v El colorante cubre la mucosa y utilizando la mag- nificacién, permite reseltar pequefias anomalias en su = estructura con un grado de certeza cercano u al histolégico. L Existen distintos patrones, como el normal de la mucosa tefiida, el que se observan en los pélipos hiperplésicos 0 me en Jos adenomas con distintos grados de displasia y en el céncer invasor. ‘La ampliacion de las imagenes asocia- da als tinci6n de la mucosa colénica ha descubierto un nuevo mundo de imagenes que permiten apreciar zonas de la mucosa ' con displasias y adenomas planos que la colonoscopia 0 videocolonoscopia con- vencional no permitian observer. En los ccasosen que esta no se pueda realizar, bien sea porque esta contraindicada o porque ‘un tumor obstructivo no deja progresar el endoscopio, estard indicada la colonos- copia virtual La colonoscopia virtual es un estudio endoscépico ‘del colon que se realiza a través de un procedimiento de tomografia computada, que por medio de un progra- ma informatico especifico, permite efec~ tuar distintas reconstrucciones del colon ; Yy recto, para luego ingresar visualmente por dentro y navegar por su luz. Requic~ re una preparacién de limpieza intestinal similar a una colonoscopia convencional, esto se fundamenta en que el contenido propio puede simular lesiones 0 hacer- las pasar desapercibidas. Las imagenes obtenidas pasan luego a una estacién de trabajo, donde son examinadas como una tomografia convencional, lo que permite el diagndstico de lesiones extracolénicas y eventuales signos de extensién de le- siones primitivas del colon y recto. & & os ic L L u ie El colon por enema complementa la colonoseopia y permite ubicar Ia lesién anatémicamente. (Fig. 5) FIG 5. Colonoscopia virtual con TC Temas de Semioiogia Quirirgica pease ~PCPEPFEF FEF FEF EEE RFCSCapitulo 36 Radiografia de colon por enema opaco es una cexploracién que se realiza mediante la introduccién de ‘un contraste, por medio de una sonda en el recto para ‘visualizar todo el intestino grueso. La sonda o cénula es de material pléstico la cual posee un balén inglable que se utiliza en pacientes debilitados y con incontinencia del esfinter anal. Esté contraindicado en pacientes con colitis ulcerativa y carcinoma rectal bajo y en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirirgico. El medio de contraste utilizado es el sulfato de bario-que es un ‘metal que no se disuelve completamente en aga y no es absorbido por el sistema gastrointestinal, mediante una preparacién adecuada del colon al ponerse en contacto con la mucosa coldnica se adhiere a Tas paredes internas del intestino. Al ser un metal aun en estado liquido es po- sible observarlo en Ia radiografia ofluoroscopia.en todo el ‘rayecto colénieo. Un estudio a doble contraste significa que ademas de introducir bario se introduce cantidades de aire para visualizar mejor las paredes colonicas y su ‘mucosa, El enema opaco muestra los diverticulos como dilataciones saculares extraluminales. En el caso de la diverticulosis simple los bordes del colon son lisos y no ‘manifiestan el engrosamiento muscular, en la diverticu- losis espéstica su aspecto radiologico es de irregularidad, con un contorno més estrecho y arroseriado . A veces la radiologia de colon sélo muestra imagenes espiculadas que configuran un aspecto de sierra, sobre todo en el sigmoide; es lo que se denomina estado «prediverticular, enel cual se manifiestan hemniaciones minimas ¢ incluso microseépicas. (Fig. 6) Temas de Semiologia Quirtrgica Tomografia Con la Tomografia axial computarizada se puede evidenciar edema de la pared intestinal, signos de in- flamacién pericolénica, presencia de abscesos ¢ incluso fistulizacién. Es un procedimiento no Invasivo, no ‘aumenta Ja presién intraluminal (reduce el riesgo de perforacién), detecta enfermedades extraluminales (obs- ‘rucei6n ureteral, abscesos.@ distancia) La tomografia es ‘especialmente wil para la identificacién de abscesos y flemones, También es un medio efectivo pare el segui- miento, Ademés es importante para despistar metastasis hepéticas y otros tumores. Angiografia por tomografia computada multi- corte (angioTAC): Permite evaiuar la pared de los va- sos y los Srganos vecinos. Otra ventaja de esta técnica es su capacidad y versatilidad en el post-procesamniento de la informacién adquirida, visualizando los vasos en Jos 3 planos y en 3D. En la colitis squémica permite un adecuado diagnéstico de la obstruccién arterial 0 veno- 2, conjuntamente con las manifestaciones intestinales propias de este cuadro. PET-TC Es un método que combina tomograffa con gamma- grafia con isétopo coloidal que es captado en las éreas de mayor metabolismo, los tumores sélidos represen- tejidos hipermetabélicos por lo que su captacién del is6topo ¢s mayor que el telido circundante, permite de- teotar recurrencias més precozmente que la tomografia sola, ¥ al incorporar una valoracién metablica permite diferenciar tumores de cicatrices en las regiones con di- secci6n previa. (Fig. 7) FIG 7. Corte axial de imagen de PET/TC donde se evidencia foco hipermetabélico coincidente con masa presacra deserita en TC. S39. 99D aot DH IPD BII III ID ZIG Shae es( cee fe FPRPFFEF FEF EFF F ECF Ee Ce oce rece Estudios de la motilidad coléniea La defecografia permite la visualizacién del recto y del proceso de evacuacién rectal. Se pueden utilizar difo- rentes medios de contraste y atin material radiomarcado y vigilada con gammacémara para obtener las imagenes y poder evaluar el cambio en el dngulo anorrectal, ta presencia de rectoceles, el descenso anormal del piso pélvico, la presencia de intususcepcién y otras anorma- Tidades durante la defecacién. (Fig. 8) BIBLIOGRAFIA 1+ Bockus, Gastroenterology. Sthed. ed, ed. F.S.M. Wiliam '§ Haubrich, Vol. Vol 1. 1995, Philadelphia (Pensylva- nia): WB. Saunders Company 2 Villanueva SE, Sierra ME, Martinez, PBeitia Jure- GoEl, Bolafios B LE Colonoscopy in the diggnosis of low digestive hemorthage. Ten-year experience Volu- ‘men 28, Nixa, | Enero-Marz0 2006 3+ Cestiglioni R. Colonoscopia Virtual: mevas tecnologies. https/worw.proctosite.comlibrary/books/livro_reis_ novoleap0l.paf 4 Doda , G. D The role ofthe barium enema in the de- ‘tection of colonic neoplasms, Cancer 1992; 70 (supli) 21272-1215. 5+ Bravo PIC, Salas FA, Wash FA, Palavecino RP. Estudio Imagenolégico Vasvular no Invasivo Revista, HCUCh 2006; 17: 347-55. 6 Palma Renato. Diarrea Crénica. Disponible en btp:// ‘woww.soogastro.climagenes/diag.sep/Diarrea_croni- capit FIGS Semiologia del colon Marietta EV, Rashtak S, Murray JA. Correlation analysis of celiac sprue tissue transglutaminase and eamidated gliadin IgG/IgA. World J Gastroenterol 2009 , 21; 15(7): 845-848, Jung HS, Perk DK, Kim MJ, Yu SK, Kwon KA, Ku YS, Kim YK and Kim JH, A comparison of patient acceptance and preferences between CT colonography ‘and conventional colonoscopy in colorectal cancer soreening. Korean J Inter Med, 2009:24(1):43-47, Scholefield JH, Moss §, Sufi S, Mangham CM and Hardcastle ID. Effect of faecal occult biood screening ‘on mortality from colorectal cancer: results from a randomised controlled trial. Gut 2002;50:840-844; doi10.1136/gut50.6 840 Ramos, Ortega S,RamosB . Valor a PET/TAC para el diagnéstico ‘diferencial de mase presacra Rev Esp Med Nucl. 2007;26(5):303-5 Temas de Semnioiogia QuitiigicaSemiologia anorectal Prof, Dr. Juan Carlos Villalba Molinas, Dr. Jorge Manuel Ortiz Chavez En éste capitulo vamos a considerar los sintomas més comunes que se suelen recoger en el interrogatotio ast como los aspectos y maniobras més relevantes empleados enel examen fisico de los pacientes con afecciones ano- rectales, describiremos también los instrumentos de uso rutinario en el consultorioy finalmente las exploraciones complementarias més importantes. ‘MOTIVOS DE CONSULTA Dolor anal Es el motivo de consulta més frecuente y sin dude la que més afficcién causa al paciente, Es util diferenciar segiin el tiempo de evolucién en agudos, subagudos 0 cxénicos. El dolor anal agudo, continuo, pulsétil acompafiado de sensacién febrl suele comresponder a la presencia de abscesos anales. Si el dolor agudo y continuo se relaciona con una ‘masa anal de formacién concomitante al inicio del dolor, acompafiado en ocasiones de pérdidas sanguineas suele corresponderse con trombosis hemorroidarias, Eldolor anal agudo intermitente, que se desencadena ¥ sigue-a los movimientos evacuatorios, sobre todo de iheces duras, con marcado esfuerzo evacuatorio, acom- paftado de pequeflas pérdidas sanguineas que manchan cl papel son manifestaciones de laceraciones o fisuras agudas-del ano. Otras afecciones menos frecuentes se expresan también con dolor anal agudo, como la presencia de ccuerpos extrafios, traumatismo perineal, presencia de ‘lceras herpéticas. La fisura anal, por su cardcter intermitente y recurrente puede seguir una evolucién sub aguda y hasta crénica. Las tleeras anales en los pacientes con inmunodeficiencia, més frecuentemente ocasionadas por citomegalovirus son otra causa frecuente de dolor sub agudo. El dolor anal erénico, representa Ja situacién de mas dificil manejo para el diagndstico médico, frecuentemen- te se asocia con trastomos de la conducta, si el dolor es 37 intermitente,referido como profindo, nozelacionado con Ta evacuacién, probablemente se trate de lo que se deno- ‘ina proctalgia fugaz, por contractura de los fasciculos del misculo elevador del ano. En cambio si se localiza mis bien en la regién coxigea y desencadenado por el cambio de la posicién de sentado a la de parado, puede comresponder a coxigoidinie. El dolor anal erénico puede ser también irradiado 0 referido, a partir de afecciones del los nervios perifericos © compresién de los mismos por afecciones radiculares. Finalmente el dolor anal crénico puede tener un origen central, PRESENCIA DE MASAS ANALES ‘Y PERINEALES Paracel diagnéstico diferencial es importante separar Jas masas que se exteriorizan o acrecientan con los esfuer- 20s de aquellos cuya presencia es permanente e indepen dente a los esfuerzos 0 movimientos evacuatorios. ‘Masas mamelonadas que se evidenoian con los ‘esfuerzos corresponden generalmente a enfermedad he- ‘morroidaria, pueden reducirse espontineamente una vez finalizado el esfuerzo, requerir de reduccién manual por pparte del enfermo o estar permanentemente exteriorizado y acrecentarse.con los esfuerzos. Se debe diferenciar dei pprolapso rectal 0 procidencia, trastome raro en donde toda la pared rectal en forma circunferencial, se exterio- riza en longitud variable y que en los casos inveterados llega también a ser permanente, Ciertos tumores, sobre todo la papile anal hipertr6fi- cca que acompatia a fisuras orénicas y que puede alcanzar un volumen considerable y las formaciones polipoides del ecto inferior, como el pélipo juvenil en los ifioso os ‘adenomas en los adultos, pueden también ocasionalmente ‘manifestarse con masas que protruyen con los esfuerz0s a través del ano, ‘Una masa anal independiente a los esfuerzos, de formacién aguda, con dolor continuo corresponde gene- ralmente a trombosis hemorroidaria extema, Las plicas anales, representan formaciones cuténeas ‘imicas o multiples que deforman la anatomia anal y dif Temas de Semiologia Quirtrgica eye) oy a) eee areoeoroe ePeercerecrrcerececeeccceore rece reece Capitulo 37 cultan la higiene, es muy comiin uno anterior en relacién al rafe medio en mujeres multiparas, las plicas pueden ser de desarrollo espontineo o también post quirirgicas ¥ se expresan como masas permanentes en el ano, ‘Ottas masas anales pueden corresponder a vemuges (Condiloma acuminado), quistes sebéceos, lipomas 0 menos frecuentemente céncer anal. MODIFICACIONES DE LAS CARACTERISTICAS DEFECATORIAS Podemos considerar que la exoneracién en por lo ‘menos un movimiento diario, de heces cilindricas, de ‘consistencia pastosa, conteniendo solamente materia fecal, con el color dentro de la tonalidad del marrén, en un acto evacuatorio ficil y placentero, representa la situacién ideal La anomalia puede afectar a la frecuencia, ya sea por que son muy frecuentes tanto que legan en grados extremos a dificultar el correcto descanso nocturno por la necesidad de levantarse frecuentemente @ evacuar, ‘ocurre en casos de proctitis severa 0 por que son muy espaciadas en los pacientes con megacolon o los casos de estreftimiento crénico. ‘Un motivo de consulta puede constituir el cambio cen a consistencia de las heces, deposiciones liquidas se relacionan més con afecciones del tracto digestivo por encima del nivel rectal, pero hay que descartar también reclitis, poliposis o adenomas vellosos del recto. Exone- raciGn de heces curas es caracteristica del estrefiimiento cexénico, Més lamativa atin es Ja altemancia entre consti- pacién y diarrea o la historia de cambio reciente en las ‘caracteristicas evacuatorias en pacientes mayores que sugieren la presencia de tumores colénicos. Heces de forma afinadas 0 en forma de pelotites ‘como heces caprinas, sugieren la existencia de una este- nosis rectal, habitualmente de naturaleza maligna. Un aspecto importante es el contenido, la elimina- coidn de pus con las heves, sugiere la presencia rectitis 0 procesos supurativos anales, como abscesos intramurales, Heces conteniendo mucosidades evocan la presencia de " tumores, aunque suele acompatiar también alos procesos inflamatorios. . Sin duda la visualizacién de sangre en las heces es ‘el signo de mayor alarma para el paciente, porque es una manifestacién largamente aceptada como asociada con ccéncer del intestino, aunque otras enfermedades represen- ten Jas causas més frecuentes. La rectorragia, entendida como la eliminacién de sangre inalterada por el ano, roja rutilante, precediendo, recubriendo 0 sucediendo pero sin mezelarse con las heces, tiene el valor, unque no absoluto de indicar una localizacién anatémica, el recto inferior y el canal anal como asiento de la lesion san- hep Temas de Semiologia Quirtrgica Cc L ‘zante. Las lesiones benignas como fisuras, laceraciones, hhemorroides son las afecciones causales més comunes, pero sin duda el diagnéstico diferencial més importante es el cdncer de recto, Las heces pueden contener también sangre oculta © parcialmente digerida (melena) o con coagulos en pacientes con afecciones de localizacién superior. Rara ‘vez las lesiones anorectales se expresan como hemato- quexia severa, EI acto evacuatorio dificultoso, con esfuerzo exa- gerado, suele acompafiar al estrefimiento crénico 0 a la defecacion obstructiva (obstipacién), esto itimo se caracteriza por la sensacién de urgencia defecatoria pero con imposibilidad o dificultad para expulsar, suele ‘verse en pacientes con trastornos de la estética pelviana como rectocele, preprolapso, sindrome del periné des- cendido, en éstos pacientes suele recogerse historia de autoayuda manual introduciendo el dedo en el recto © ‘vagina o adopcién de posiciones extrafias para fevorecer la evacuacién. ‘TRASTORNOS DE LA CONTINENCIA ANAL Los pacientes pueden consultar por presentar tras- ‘tomnos menores dela continencia como en ensuciamiento noctumo, difcultad para alcanzar el sanitario en situa- ciones de urgencia defecatoria, dificultad para el contro! de gases o heces Iiquidas o finalmente incontinencia completa. La evaluacién de pacientes con incontinencia requiere de exploracién anatémica y funcional del ano, el coton, de los otros érganos péivicos y perineales asi como un examen neurolégico completo. PRURITO ANAL Es el picor que se siente en ta piel perianal, puede deberse a elergia cuténea a productos aplicacdos en la re- gién o ingeridos con los alimentos, a infeccién micética, pardsitos, enfermedades metabélicas como la diabetes, enfermedades hepéticas, uso de ciertos férmacos, cons- tinuir un trastomo sicosomético o raramente ocasionado por una enfermedad anal, como el prolapso mucoso 0 hemorroidario, plicas, tumor de Bowen u otros. EXAMEN FisICO ‘Al examen general del enfermo y al examen abdomi- nal debemos agregar en ésta regién lo que se denomina e] ‘examen proctolégico cuyo abordaje incluye cuatro pasos findamentales a seguir: 1+ Tnspeceién 2 Palpacién 3+ Anoscopia 4. Retoscopia rigida o flexiblePosicién del enfermo Es conveniente asegurar un ambiente confidencial y de privacidad y suele ser de mucha ayuda contar con un asistente. Las mesas de examen articuladas, si bien no son imprescindibles, ofrecen comodidad tanto al paciente ‘como al examinador. Es sumamente importante contar en el consultorio con wna lémpara de haz dirigible. Para obtener del paciente una actitud de confianza, ‘cooperacién y relajacién, es importante explicar previa- ‘mente al mismo la importancia y la naturaleza del examen asi como garantizar que no va representar una experiencia dolorosa, en caso de presencia de lesiones doloroses, en donde el examen pudiera representar suftimiento, éste debe efectuarse bajo anestesia. En la figura 1, se muestra las posiciones més itiles para efectnar el examen de éstaregién. El dectbito lateral izquierdo (posicién de Sims) es el mAs confortable para el paciente y en general suficiente para obtener en forma satisfactoria toda Ia informacién necesaria, aunque la ‘exposicién en pacientes muy obesos 0 con gran desarrollo ghiteo suele set dificultosa, Para colocar al paciente en posicién de navaja se- villana se requiere de una mesa especial y la posicién genupectoral (Fig. 2), es dificultosa en pacientes anciancs con limitaciones en la movilidad de los miembros infe- rlores, en mujeres suele ser mas confortable la posicién sinecol6gica. (Fig. 3) Las lesiones que prolapsan, se hacen mis evidentes con el paciente sentado en cuclllas sobre la mesa de examen emulando Ia posicién natural de evacuacién. FIGI Semiologia anorectales Inspeccién Se debe observarel ano, aregién perineal y la region sacrocoxigea. El ano normalmente se presenta cerrado y habitual- ‘mente sin ningin componente mucoso. En los pacientes con incontinencia por trauma, por lesiones neurologicas 0 post quirirgicas orificio anal suele estar entreabierto y hasta puede visualizarse parte de Ja mucosa. Para observar lesiones que prolapsan es de utilidad solicitar al paciente que realice una maniobra de valsalva, ‘Aa inspeecién podemos visualizar, plicas anales, fisuras, hemorroides, procidencia rectal, orificios fistulo- ‘sos, Verrugas, tilceras, dermatitis, cicatrices operatorias ete. (Fig. 4, 5, 6) La inspeceién se completa examinando los genitales y lapiel de laregién perineal, gltea y sacro coxiges, se puede detectar rectocele, periné descendido, fistulas, si- rus pilonidal y otras lesiones dermatologicas. (Fig. 7) Palpacién Seutiliza la mano mas hébil, protegido por un guante de létex suficientemente lubricado con gel o aceite mi- eral a temperatura corpotal. Una vez més es importante advertiral paciente que se va aintroducir un dedo dentro delano y al hacerlo proveder de modo sistemitico afin de ‘obtener toda la informacién en el menor tiempo posible. En primer lugar se debe evaluar el tono del esfinter anal y la integridad anatémica del mismo sobre todo en los pacientes que consultan por incontinencia (Fig 8). En cl canal anal se debe buscar tumores y ya en la ampolla rectal se debe prestar atencién al contenido, sobre la presencia de heces, su consistencia, si hay fecalomas 0 cuerpos extrafios, Luego examinar la superficie mucosa en toda la circunferencia buscando tumores, si se detects uno debemos precisar su tamafio, describiendo si oeupa ‘una cara, la mitad de la circunferencia o toda lacireunfe- rencia rectal, es importante estimar le distancia del limite inferior del tumor del borde anal, la movilidad, si presenta ulceraciones o es predomninantemente exofitice, Las estructuras adyacentes deben se exploradas también, en la cara anterior en varones se debe palpar oP) ) J JIIIJII III III III Josavj7 2 jJ2c Capitulo 37 c FIG 4. Prolapso rectal AG 5. Absceso perianal FIG 6, Hemorroides prolapsada FAG 7. Quiste pilonidal Ja préstata, estimar su tamaiio, explorar la superficie de ambos lébulos, la conservacién del surco medio, se sabe que por lo menos el 60% de los adenomas pueden ser palpados a través del tacto rectal. En mujeres es posi- ble palpar el cuello wterino como un nédulo s6lido, en pacientes con céncer de cuello uterino la infiltracién de los parametrios se evalia mejor con el tacto rectal que con el vaginal (Fig 9). La posicién del cuerpo uterino, sobre todo si se encuentra en retroversoflexién, se percibe pelpando el cuerpo uterino que abomba hacia el recto, esto permite estimar la dficultad con que se ha de poder avanzar un rectosigmoidoscopio rigido, Tanto en varones como en mujeres se debe explorar el fondo de saco de Douglas, si se encuentra abombado, si la compresién sobre la 2ona provoca dolor, osi est ocupado por masas tumorales (Anaquel de Blumer) que suelen correspon- der a metistasis peritoneales de tumores gencralmente istricos 0 pancredticos. En la cara posterior se debe recorrer Ia cara anterior del sacro y del coxis, ciertos tumores benignos como quistes dermoides 0 malignos como los condrosarcomes ‘© cordomas pueden asentar en ésta zona. Antes de retirar el dedo se debe efectuar una palpa- ign bidigital colocando el pulgar en la piel perianal como edo oponente; de ésta forma se puede palpar mejor los espacios perianales; el elevador del ano; la movilidad del coxis y hasta la estructura del esfinter anal. Alretirar el dedo se debe observar las caracteristicas del material que se retira con el guante. ANOSCOPIA (Fig. 10) Consiste en la visualizacién directa de la mucosa del canal anal a través de un instrumento, el anoscopio, disponibles en distintos disefios, calibre y longitud. Al- ‘gunos cuentan con sistema de luz fri. La anoscopia permite evaluar el canal anal y sobre todo para la evaluacién de hemorroides intemas no puede ser reemplazada por la rectoscopfa o la colonoscopia. El instrumento se introduce bien lubricado y con el cobturador insertado, no requiere de limpieza previa de! Intestino, se requiere introducir el instrumento hasta el recto inferior y efectuar el examen al retirar el mismo, debe efectuarse cuadrante por cuadrante, reintroduciendo el instrumento tantas veces sea necesario, insertando el obturador en cada oportunidad para evitar dafiar la ‘mucosa con el borde del instrumento. Altemativamente pueden ser utilizados los separa- dores anales de media cafia auxiliado con una lampara de haz dirigible, aunque resulta un procedimiento mas engorroso. Le anoscopia no es reemplazable por la rectoscopia ‘ola colonoscopia, éstos no son tan efectives paracvaluar el canal anal.Algunos procedimientos como toma de biopsias, cauterizacién, fulguracién, fotocoagulacién 0 aplicaci de bandas eldsticas en el tratamiento de hemorroides internas pueden efectuarse a través del canal de trabajo de los anoscopios. RECTOSIGMOLDOSCOPIA (Fig. 11) ‘Se cuenta con rectosigmoidoscopios rigidos de hasta 25 emy flexibles de hasta 60 cm. Los rigidos son ideales para exeminar el recto, son més econémicos, los hay metalicos y descartables de pléstico, permiten efectuar polipectomias, biopsias con pinzas grandes y cauteri- zaciones, se efectia en el consultorio sin anestesia, con una limpieza previa utilizando preparados de fosfosoda administrados 15 minutos antes en forma de enemas, en los pacientes con riego de endocarditis debe efectuarse profilaxis antibiética, se han observado bacteriemias afebriles, con una incidencia de 0% & 25%. Los fiexibles tienen mayor aleance, puede examinar- se hasta el Angulo esplénico inclusive, el equipamiento es el mismo que el utilizado para Ja colonoscopla, con la Giferencia de que el tubo es més corto, 60 cm, aquellos acopladas a sistemas de video permiten documentar _gréficamente el procedimiento (Fotos, filmes), se efectia, también en el consultorio, la preparacién es semejante a la descrita para la reetoscopie. OTRAS PRUEBAS AUXILIARES En presencia de ciertas afecciones anorectales so- bre todo tumores enfermedades inflamatorias, se hace necesaria una evaluacién completa del colon. Esto puede lograrse efectuando una radiografia contrastad, Ja denominada colonoscopia virtual, que es la repro- COL COCO COL L- OLS vor latent cee eee eee FEE EE EEF CAE -E, Semiologia arterial Dra, Margarita Aucejo, Dr. Jorge Ruiz Diaz. El Examen angiolégico obedece a la secuencia de una observacién clinica completa. El diagnéstico de 10s trastornos circulatorios y otras enfermedades vasculares, sigue los preceptos de Ja semiologia general y se puede llegar ¢ una indica ‘cin terapéutica ya sea clinica o quirirgica con medidas sencillas y sin necesidad de recurrir a complicados y costosos aparatos, El dingnostico clinico se basaré en: 1+ Historia clinica completa. I- Conocimientos de signos y sintomas UL Valoractén de los antecedentes patolégicos IV- Exploracién fisica. V- Interpretacién de los medios auxiliares diag- nostico, ANAMNESIS Edad: Ja importancia de este dato se basa en el tipo de patologia; en los pacientes jévenes predominan las pa- tologias congénitas como las malformaciones vasculares: hemangiomas, las arteriopaties inflamatorias, como la ‘Tromboangeitis obliterante (TAO) o Enfermedad de Leo Buerguet y ca los pacientes mayores, las relacionadas con la aterosclerosis, enfermedad degenerativa que afecta Ja pared arterial ocasionando diversas grados de obstruccién arterial-isquemia o debilidad de la misma pared determi- nando la dilaizron aneurismatice de la misma. Sexo: las arteriopaties funcionales como el fend- meno de Raynaud e inflamatorias como Ta enfermedad de Takayasu predomina en mujeres. Otras enfermedades como la Tromboangeitis obliterante y las arteritis arte- rioscleréticas son casi exclusives de los hombres. ProfesiOn: La nsturaleza del trabajo puede agravar Jos sintomas de una enfermedad un ejemplo lo tenemos en el paciente que trabaja en locales frios y himedos como un frigorifico que puede desarroliar la enfer- medad de Raynaud , los obreros que manejan aparatos como perforadores neumaticos(Enfermedad del martillo neumdtico),u otras maquinas que imprimen vibraciones alas manos y brazos; estas producen micro traumas vasculares que con el tiempo pueden determinar tras- ‘tomos vasculares, tipo Sindrome de Raynaud, atrofias musculares, calcificaciones ligamentosas y deforma- ciones dseas. Habitos: El cigarrillo est involucrado directamente con la Enfermedad de Leo Buerguer 0 Tromboangeitis obliterante asi como el colestero! aumentado esta rela- ciomado con la arteriosclerosis y la Hipertensién con los aneurismas. ANTECEDENTES DE OTRAS ENFERMEDADES: Son de interés por que algunas pueden desencadenar In aparicién de patologias vasculares, + Diabetes y dislipidemias. + Angina de pecho, ictus, IAM, ITA, son algunos signos prodrémicos de una enfermedad arterial, ‘ya que en general, les arteriopatias van asociadas y el paciente debe ser considerado poliacterial. + Deben ser descartados estados trombéticos 0 trom- ogénicos como la poliglobulia yla tombocitosis ‘entre otros. Existen enfermedades autoinmunes ‘que pueden ir acompafiadas de vasculitis. * Algunas drogas como el arsénieo, comezuelo de centeno y el plomo que pueden producir arterios- pasmos. + Eluso de muletas puede producir por micro trau- ‘mas ina trombosis de la arteria axilar. Antecedentes familiares: las vérices tienen una carga familiar evidente, asi como se acepta que la enfer- ‘medad de Raynaud y otras enfermedades son frecuentes en un grupo familiar. Las malformaciones tanto arteriales como venosas son de origen congénito. Temes de Semioiogia QuinirgicaCapitulo 38 SEMIOLOGIA ARTERIAL. CUADRO N° 1 - MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTES, Parestesias sensacién de hormiguco o quemadura. Cambios en el color dela piel Localizacién: de un segmento, dela extremidad completa, delimitacién. Factores que lo desencadenan: posicién, temperatura. ‘Tipo: cianosis, palidez, rabicundez, Cambios de Ia temperatura Localizacién Clandicacién intermitente Localizacién: alte, media baja. Tntensidad: pasa con el reposo, requiere de masaje, queda con dotor residual. Distancia itil: los metros que puede caminar sin dolor. ‘Tipo de claudicacién: cansancio, pesadez, dolor constrictive. Dolor en reposo (gangrena inminente) -Ausente: presencia de circulacin colateralsufciente, Progresivo: evolucién hacia le gangrene. Pio pendiente en la cama. Alteraciones tréficas Diseretas: caida de pelos, deformidad de las was, piel fina brillante, ‘manchas hipocrémicas et. Evidentes: surco de delimitaciin, necrosis cutinea, gangrena I-DOLOR: es e! sintoma capital dela insuficiencia. circulatoria : este puede ser de inicio sibito, en pacientes ‘que no presentaban sintomas anteriormente, o puede ser lento y progresivo en aquellos que presentaron sinto- ‘mas precedentes como parestesias, sensibilidad al fifo, alteraciones de color de la piel. Constituye el mejor sintoma y su intensidad dependerd de la cantidad de sangre que llega al tefido afectado por la isquemia y la cantidad de nutrientes que este necesita pera mantener ‘sumetabolismo, Es asi, que en reposo este puede no ha- cerse evidente, pero cuando se exige mayor cantidad de nutrientes, como durante una marcha forzada o durante elejercicio, puede evidenciarse. El dolor puede aparecer sobre el trayecto arterial provocada o exacerbada por la simple compresién al tomar el pulso, este sintoma puede estar presente én la arteritis de la temporal, enfermedad de Takayasu, acompatiando a la sintomatologia general de les arteritis, de: las enfermedades infeeciosas, de las, colagenopatias ete. 1a, Dolor en la obstruccién arterial crénica: en un inicio puede solo aparecer con el esfxerzo en las primeras fases: como subir una pendiente y presentar dotor en la ‘masa muscular (pantortilla por Ej.) que le obliga a dete- nerse, luego de unos dos minutos en el cual experimenta ‘cese de este, el enformo retoma la caminata hasta ser nuc- -vamente interrumpida por el dolor, en un principio puede ser refetido como cansancio y luego como calambre 0 sensacién de constriccién, a veces refieren como que se ED Temas de Semriologia Quirtigica letraba la piema. Este cuadro se denomina claudicacién intermitente y el paciente se conoce como «mirador de vidrieran. Se puede medir la progresiGn de la cleudica- ign (grado de obstruccién) por el mimero de cuadras 0 metros que puede caminar el paciente sin dolor (distancia ‘iil o perimerro de marcha). La disminucién de esta dis- tancia itil, implica empeoramiento del cuadro, al mismo tiempo el aumento de esta, implica mejoria por desarrollo de lacireulacién colateral de suplencia. La claudicacién intermitente puede permanecer como tinico sintoma por afios. Al principio unilateral, de localizacién variable: ca- dera, muslo, pantorrilla, pie en elaciénal sitio anatémico de la lesién, ast una claudicacién a nivel de la cadera, traduce una obliteracién aértica baja o iliaca; a nivel del muslo, una lesién a nivel iliaco 0 femoral comtin, y 2 nivel de Ia pantorilla o pie una lesién femoro-poplitea Fig. 1. Le localizacién del dolor en la diseccién aguda Se ee Ge oe eae eee cee Se ee eee) PIs II Iss ee ctgpreegantae ee) 3ceeecoce c u ce & ( u L u u u u L L L L L L u L u c L u u L u u -C FE de la aorta se extiende a medida que progresa la misma, empieza en térax y puede progresar al dorso y luego al abdomen. Los sintomas acompafiantes son: frialdad, grados diversos de parestesias y paresias y cambios de coloracién de la piel. La claudieacién intemnitente debe distinguirse de otras causas de dolor en miembro inferior, causas neurolégicas, musculares o reumatol6gicas. El dolor que aparece luego de haber caminado mas de 300 ‘metros, raramente es de origen vascular, es deimportancia I f 5 i p 2 p pee c c cececececeece teeter tert ete Ge (or ee eee & ce eceeece Ee | por la exacerbacién de los sintomas, lo que las diferencia con las patologias arteriales que se exacerban con el lima fifo, EXAMEN CLINICO Inspeccién: Se debe realizar en lo posible con luz ‘natural o en su defecto en un local con muy buena ilumi- nacién. En lo posible el paciente debe estar descubierto desde ta cintura hasta los pies y con las piemas en ligera rotacién externa; subida encima de una escalerilla y ¢l examinador enftente, se examinaré al paciente en situacién anterior, lateral interna, externa y posterior. Se observaré defectos en el apoyo del pie (plano) o vicios posiciénales por patologias de la columna lumbosacra, diferencia de longitud entre uno y otro miembro. La Jongitud de los miembros se determina desde la espina ilfaca antero superior hasta el maleolo interno. Se observaté el color de la piel, manchas rosadas 0 violdiceas, en otras ocasiones, se puede observar hiper- pigmentacién de la piel, eczemas, dermatitis, secuelas de ulceras, o aspecto erisipelatoide. Sielmiembro tiene aspecto edematoso se objetivard si deja fovea y se mediré la circunferencia por encima y debajo de la rodilla Palpacién: En muchas ocasiones no se visualizan las varices ¥ se diagnostican recién al recorrer la cara intema del miembro inferior, que al colocar al paciente acostado se tomnan como surcos profundos y sensibles. La palpacién de orificios aponeuréticos en el trayecto de salida de una perforante, se percibe como una hernia y muchos le dan cl nombre de signo de la oquedad. No debe obviatse of ‘examen de los pulsos arteriales ni de la consistencia de la piel y tejido celular, como de las masas musculares. Todo cayado palpable esta alterado; es asi que muchas ‘eces se obstrva una tumoracién en la regién inguinal por debajo de la arcada, de Ja cual se precisa confirmar su origen venoso, en estos casos colocando la mano @ nivel de la tumoracién se pide al paciente que tosa y se FIG.6 ‘Semiologia venosa siente un frémito transmnitido porla misma, que confirma Ja dilatacién del golfo de la safena interna, este signo fue descrito por Cruveithier y permite diferenciarlo de una hemia crural. La misma maniobra puede realizarse ‘examinando el hueco popliteo con el paciente sentado y ‘corroborar una insuficiencia de la safena extema. Pereusién: Obtiene interés cuando se investiga el ‘Signo de Sewhartz que intenta confirmar el origen de las dilataciones varicosas y e! punto de escape principal ‘que las limenta, Fig, 5 Lamano pasiva percibe a nivel del cayado de fa safe- »a inter Ja sacudida provocada por una mano activa que Geprime bruscamente las venas dilatadas 0 ectasias. El examen de la safena externa se realiza con el cenfermo sentado. Llegando a este punto el examinador se realiza varias preguntas: - ga vélvula ostial es competente? ~ (Bisel sistema safeno intemo el responsable de las varices 0 esta comprometido también el safeno extemo? - ¢Las venas comunicantes son responsables de las, varices por incompetencia valvular? ~ Bl sistema venoso profundo es permeable 0 no? Las pruebas funcionales responden aestas preguntas, ¥y pueden ser confirmadas o no por otros métodos auni- liares de los cuales conversaremos més adelante. Diagnéstico de la competencia de la vilvuta ostialy de as comunicantes. Prueba de Brodie- Trendelenburg. Con el paciente acostado se eleva el miembro a ser ex- plorado con el fin de vaciar las varices; luego se coloca lun torniquete en Ia raiz del muslo, que comprime as{ la safena interna por debajo de su cayado, Sepideal pacien- te que se ponga de pie. Fig, 6 En este momento existen {es eventualidades que se pondrén en evidencia: En el sujeto normal, con tomiquete o sin el no se hincha ninguna vena; hablamos de una Prueba negativa. HTemas de Semiologia QuittirgicaCapitulo 39 Prueba positiva Prueba positi Para los perforantes FIG.7 Si existe una insuficiencia de la valvula ostial solo, las varices permanecen vacias durante mas de 30 segundos y Juego se Henan lentamente de abajo para arriba y al retirar ¢eltomiquete se observa un refuerzo brusco dea turgencia de arriba abajo; estamos ante una prueba positi Si existe insuficiencia de las perforantes; al colocarse al enfermo de pie se observard que con el tomiquete colocado aun, [as varices se rellenan por los puntos de escape de las perforantes (perforante del canel de Hunter, perforantes de Cockett) hablamos de una prueba positiva para las perforantes. Si retiramos el tomiquete de la raiz el musio y aumenta la distensién de estas hablamos de una prueba doblemente positiva; existe insuficiencia de la vlvula ostial e insuficiencia de las perforantes. Fig. 7 Diagnéstico de Ia permeabilidad del sistema ve- oso profundo Prueba de Perthes Con el paciente en posicién de pie, se coloca un ‘tomiquete en laraiz del muslo que detiene el iujo venoso hacia la red superficial. Luego se hace caminar al paciente cen forma répide, luego de lo cual Ias varices se vacian y la sangre pasa a la red profunda: significa dos cosas que el sistema venosa profundo es permeable y que no exis- WERE terms dc somiciogio auitrgica Prieba doblemen positiva ten perforantes insuficientes por debajo del torniquete, se habla de una prueba de Perthes negativa; esto indica ‘buena permeabilidad del sistema venoso profundo. Si ¢l sistema venoso profundo no es permeable, o existen comunicantes insuficientes por debajo del tomiquete, las varices se hacen més prominentes y el paciente se queja de dolor en el miembro y se habla de una prucba positi- va. Una manera de descartar que la falta de vaciamiento de las varices es a causa de perforantes insuficientes es colocar el torniquete por debajo de la iltima perforante insuficiente que se localiza y hacer caminar al paciente si adn asi persiste la turgencia de las venas y el dolor se trata de una obstruccién del sistema venoso profundo; a esta maniobra se la conoce como Prueba de Delbet. Localizacién y marcacin de las perforantes in- suficientes. Prueba de Pratt Al paciente acostado se le vacian las varices elevan- do su miembro inferior y se coloca un torniquete en la raiz del muslo, para eliminar ala valvula ostial, luego se ccolocan dos vendajes uno por debajo del tomiquete hasta la rodilla y otro desde el pie hasta la rodilla. Se pide al enfermo que se ponga de pie y se va desdoblando len'a- mente el vendaje dela rodilla para abajo y a medida que Se SP eet ae Hy eae a EL SSS et eed eae Sete ee eet F oaCOCOOOOOCO cc COoCCCE ¢ 6 Freerrererrceccccecce reece =e flora la perforante insuficiente se localiza, se marca con lun lapiz dermogritio y se anotaen el cuadro clinico. Se procede de la misma forma con el vendaje superior. Esta prueba es poco usada pero es de utilidad sobre todo para ‘marcar con precisién las perforantes insuficientes, La prueba de Mahorner y Ochsner esti ideada para demostrar la existencia de obstrueciones veno- sas profuundas o de insuficiencia valvular de las venas profundas y comunicantes, Esta praca es una prueba miltiple de Perthes. En primer lugar se pide al paciente ‘que caznine y se observa si se produce alguna modifica- ‘cién de las varices. Se repite el ejercicio, pero antes, se coloca un torniquete en el muslo; entonces se observa si Tuego de la caminata las varices desaparecen por debajo del tomiquete, esto indicaré que las venas profumdas estén permeables y que las vélvulas de fas comunicantes son eficaces. $j las venas no se vacian al andar con el tomiquete puesto, serd sefial de una obstruccién venosa profunda o de la ineficacia valvular de las comunicantes. Se repite la prueba colocando el tomiquete a distintas alturas del muslo y de la piema si al andar las varices esaparecen, seré muestra de la eficacia de las vélvulas de Jas venas comunicantes, por debajo del tomiquete. METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Existen métodos invasivos y no invasivos. Flebografia: Es un método invasivo; pues se inyecta tuna sustancia radiopaca en una vena del dorso del pie. Semiologia venosa Esto acarrea molestias en el paciente, y puede presentar complicaciones propias del método, por lo cual es cada ‘vez. menos indicada; a pesar de esto, es considerado el estudio padrén para el diagméstico de las enfermedades vvenosas, estudia el aspecto funcional y morfol6gico, por- que nos muestra un mapa del 4rbol venoso, sus valvulas, dilataciones patolégicas y presencia de obstéculos en su Juz. Su indicacién estaria reservada tinicamente para descartar varices posftebiticas. Estudios con ultrasonidos DOPPLER Es un método no invasivo, de gran sensibilidad en manos experimentadas. El estudio se basa en ondas sonoras que son emitidas por un cristal transmisor, son ‘eflejacias por las pariculas en movimiento en muestro ceso Jas eélulas sanguiness dentro de un vaso que esta siendo ‘examninado, y son captadas por un cristal sensor. De esta ‘manera se puede evaluat el sistema venoso superficial y profundo, localizar perforantes insuficientes, e inclusive Iarcarlas preoperatoriamente, descartar una trombosis venosa o una insuficiencia valvular acentuada. Comple- ‘mentada con la ecografia y el color (sonda de imagenes jjunto con un doppler pulsétil) da ademas una informacién de la anatomia, el flujo y 10s movimientos de las valvu- las, el sistema de colores se codifica (rojo azul), con intensidades variables, mas brillantes con las velocidades menores mds pélidas con las velocidad més altas. Pletismografia: Se trata también de un método no invasivo, evalia el volumen venoso funcional o volumen de la pierna en posicién erecta, tiempo necesario ara obtener 90% del volumen veno- so funcional, volumen de eyeccién, residual, etc. La pletismografia con aire consiste en una cémara tubular Io suficientemente langa de polivinilo que circunda a toda la piema, Esa cémara es insuflada hasta 6 mmbg, que es co- nectada a un transductor de presién, un amplificador y un grabador. Una bolsa ‘menor es colocada entre la camara de aire y la piema para la calibracién. Otras pruebas son Ia fotopletismo- agrafia, reografia con reflexién de luz, volumetria del pie, termografia. COMPLICACIONES: Varicorragia: Ruptura de una vena varicosa al exterior: Se debe elevar el miembro por encima del nivel de le auricula derecha con el sujeto acostado y colocar un vendaje compresivo, Ruptura profunda: Se trate de una vena varicosa lesionada que sengra en el espacio subcufineo 0 Temas de Semiologia Quirtrgica cmCapitulo 39 tramuscular, que se evidencia como un hematoma. Laden aparecen en el tercio inferior de la piema. La uleera varicosa: Pérdida de sustancia profunda y ‘de evolucién crénica, Si bien ¢! 90% de las tleeras son de ctiologie venosa, no debe olvidarse el 10% que involuera 2 Jas ulceras arteriales o isquémicas, estas aperecen en los dedios de los pies, talén, piema en general donde hay saliencias éseas, son bilaterales, mltiples, de coloracién pélida, la secrecién es escasa y son muy dolorosas.. Las patologfas infecciosas que también pueden pro- ‘vocar ulceras mas frecuentemente son la leishmaniasis, esporotricosis, la lepra, Ia blastomicosis generalmente asociadas a enfermedad general. Las colagenopatias y las vasculitis pueden provocer lesiones ulcerosas y més raramente los epiteliomas espinocelulares, de mal prondstico, invasivos y metastiticos de aparicién raracn miembros inferiores. Lesiones pigmentarias: como la angiodermitis core purpirica y pigmentaria: hemosiderosis en-la que se aliernan manchas blancas rojas, y pardas por la extra- vasacién sanguinea, Lesiones esclerosas: celulitis indurada y la miositis esclerosa intersticfal, en un gracio més avanzado, que disminuyen la movilidad de la garganta del pie y pueden evar a la anquilosis del tobillo. Dermatopatias asociadas: Eczema microbiano y te erisipela: por entrada de un germen (estafilococa, © estreptococo), micosis superficiales que encuentran terreno propicio en un area constantemente himeda por seereciones (peri tilcera) Elefantiasis: por infecciones consecutives y trom- bosis venosas , tema que se desarrollaré aqui. TROMBOSIS VENOSAS Se conoce como Trombosis Venosa a la coagulacién de la sangre intravascular en la red venosa ANTECEDENTES: Las trombosis venosas profundas acompaften casi sistemdticamente a los grandes traumatizados derodillay caderaasi como pueden estar presentes en pacientes encama- dos por patologias médicas como ICG, los ACV etc, Las tromboflebitis quimicas y bacterianas son frecuentes en aquellos que fueron sometidos a canali~ zaciones venosas. Existen enfermedades auto inmunes que pueden ir acompafiadas de flebitis; asi como Trousseau, describié el signo que lleva su nombre para la trombosisiliaca y ‘femoral como signo terminal en el céncer de estémago ¥ pancreas. Clinicamente se distinguen dos tipos de trombosis Las Trombosis venosas superficiales (TVS) que PRED ore 02 srsooge aursgee __ ‘capilaritis: fendmenos frecuentes que ‘ocurre en las venes supreeponeuroticas y Ia trombosis profunda (TVP) que ociirren en las venas subaponeu- DIAGNOSTICO: La trombosis venosa superficial 0 Varicoflebitis: Cuadto caracterizado por signos inflamatorios sobre un segmento de una vena varicosa y de los tejidos perive- nosos que al resolverse deja un trayecto indurado. No suelen progresar. ‘Trombosis venosa profunda: El diagnéstico se basa en Ja sagacidad del clinico que sabe agrupar los sintomas y signos que oftece el enfermo y que unidos a su entomno lo hacen evidente. La TVP tiene una relacin de 4:1. Es is frecuente en la extremidad inferior izquierda, debido ala compresion que ejerce la arteria iliaca derecha en la vena iliaca izquierda. Los daios clinicos de valor para sospechar una TVP son: + Lapresencia sdbita de edema unilateral ascen- dente. (Fig. 9) + Dolor en el trayecto venoso y a Ia palpacién musewlar + Dilataeién de venas superficiales + Edema y aumento dela consistencia muscular: este puede llegar hasta la hidrartrosis revelado por la presencia de choque rotuliano. La primera manifestacién puede ser el edema unila- teral, pero también una embolia pulmonar puede ser el primer sintoma, ya que es un hecho bien conocido que el 50% de los casos de TVP se presentan con sintoma- tologia minima. Dolor cuando esta presenta es de summa importancia y el paciente lo describe como una sensacién de desga~ rramiento en particular al realizar movimientos (signe de Homans). Este signo consiste en dolor a la dorsiflexién del pie. Es un signo inespecifico pero adquiere importan- cia cuando acompatfia @ los demés signos y sintomas de IJ ) peso) Hehe Soo ee eat cee¢ C c eeeerrecrecccccecer re ceece FEE FEFFE ‘TVP. Otros signos semiolégicos presentes son: ~ _ Elsigno de Olow: Es el dolor que se produce al oprimir los misculos de la pantorrlla contra el plano éseo. - Signo de Pratt: Turgencia de las venas super- ficiales pequefias pretibiales, en los dos tercios superiores del miembro afecto. Estas venas se enominan “venas centinelas “, = _ Signo de Peabody: Espasmo de los misculos dela pantorrilla, Se explora levantando ambas piemas al mismo tiempo y en forma simétrica apoyéndose en los metatarsianos. El espasmo se observa como €l grado de fiexién del pie del lado afecto. ~ Signo de Payr: Dolor a la compresién de la mus- cculatura de la planta del pie, - Signo de Lowenberg: Dolor en la pantorrilla cuando esta se comprime con im esfigmomanéme- ‘to. El signo es positive cuando el paciente acusa mucho dolor entre 60 y 150 mmHg. El examen debe compararse con el otto miembro. - Signo de Bisgard: Dolor cuando se presiona la parte posterior del tobillo, Es importante estar atento y valorar Jos sintomas Precoces como la sensacién de pesadez.y calambres del miembro inferior, sobre todo en la pantorilla; dolores en Ja planta de pie, alo largo de los trayectos venosos y en Jaregién inguinal, siendo dolorosa la extensién completa de la piema, esta suele doler al toser. Puede presentarse aceleraracién progresiva del pulso (pulso trepador de Malher). Fébricula. El médico debe realizar una estimacion clinica de la magnitud de laitrombosis. Asi la trombosis del segmento infrapopliteo (venas tibioperoneas) presenta edema mi- rnimo; el dato relevante es el dolor e ipersensibilidad de la pantorrilla. Es de dificil diagnéstico con los medios auxiliares no invasives. Trombosis del segmento femoropliteo: e! motivo de consulta en este caso es el dolor en la pantorrilla al ccaminar, subir escaleras y toser; disminuye con el reposo en cama, hay tumefaccién y consistencia aumentada en la pantorrilla. El miembro tiene una tonalidad cianética y esta présente el signo de Pratt. Si la trombosis ha alcanza- do la vena poplitea, existiré dolor le palpacién de esta en <1 hueco popliteo, Otras veces si alcanza la femoral ten- dremos a la FLEGMASTA ALBA DOLENS que ocurre ‘cuando el proceso trombético afecta al segmento femoro ilfaco, propagandose frecuentemente hasta la bifurcacién de la cava; toda la extremidad aparece cumentada de Volumen, desde la raiz del muslo hasta incluso el pie. La extremidad puede presentar una coloracién blanca pélida, descenso de la temperatura cuténea, durante las primeras horas de que halla presentado el proceso, pero Semiologia venosa luego aparece el tipico edema de todo el miembro, que adopts una actitud de semiffexién y rotacion extema, puede hacerse visible un tinte més cianético o moteado, tipo livedo reticularis, se eleva la temperatura de la pier- nay las venas del sistema venoso superficial se hacen visibles, (cizculecién de suplencia), con hiperfiujo inclu- sive, pudiendo afectar a numerosas venas intrapélvicas, como las ovaricas, presacras, iliolumbares ete. E 1 dolor espontiineo es intenso, al palpar Ios trayectos venosos y a nivel del triéngulo de Scarpa. Manifestaciones generales como ficbre, taquicardia, van cediendo en el curso de los dias 0 a veces en 2 semanas. Una forma de presentacién més frecuente es la de sintomatologfa poca especifice, como dolor poco intenso, topografias inusuales y en estos casos se debe investigar presencia de enfermedad concomitante que la produzca 0 factores de riesgo. FLEGMASIA CERULEA DOLENS: este cuadro se caracteriza por traducir un trombosis venosa de todo © casi todo el sistema venoso profuundo en particular el sectoriliofemoral y de las venas que actian normalmen- te como colaterales (bloqueo masivo) cuya caracteristica Principal es el ederna y la cianosis marcada de todo el miembro. Algunos autores prefteren ilamarla trombosis ‘venosa isquémica y dividirla en dos estadios, la flegmasia cerdlea 0 rombosis azul, que si se trata precozmente puede ser reversible, y le gangrena venosa que es el Ultimo grado evolutivo del proceso. La gangrena suele parecer 8 dias después de iniciado el cuadro. Finalmente la extensién de la gangrena es variable puede afectar unos dedos, el antepié, y si es grave toda la piema. Este cuadro puede aparecer en pacientes con carcinomas, en el posoperatorio, enfermedades infecciosas, en el post parto, en este orden de frecuencia, Este se presenta tu- mefacto cianético, con dreas de hemorragias, petequias, y une gran tensién de los compartimentos musculares (Por el edema) que a su vez se agrava por espasmo ar- terial refigjo, en un inicio y luego por oclusién debido 4 la tensién que ejercen los miisculos tumefactos, que clinicamente se traduce en un miembro fifo, enso, palido en un principio doloroso con cianosis de los dedos, pie piermas con ampollas llenas de liquido serohemorrigico hasta tomnarse negruzco con disminucién o ausencia de pulsos distales y con falta de sensibilidad, pudiendo llegar ala gangrena. Fig, 10 ‘Trombosis de la vena cava inferior: Suele desarrollarse como una extensién de la TVP iliofemoral o simplemente originarse en la misma vena cava inferior como complicacién de un cuadro séptico abdominal, neoplésico, traumético etc. A los sintomas de la TVP de miembro inferiores se agrega edema de Ja pared abdominal, genitales extemos, trastornos de la miccion y de la defecacién, ereccién. Se desarrolla circulacién colateral abdominotorécica, dolor lumbar por contracture del psoas. Temos de Sermioiogia Quitigica cmCapitulo 39 ‘Trombotlebitis migratorias: Son tromboflebitis superficiales atipicas recurrentes (tromboflebitis migrans, o sindrome de Trosseau que aparecen en los estados de hipercoagulabilidad, céncer del aparato digestivo, enfer- medades del colégeno. ‘Trombosis venosas profunda de miembros supe- riores. (TVPMS) Las TVPMS pueden ser primatias, entre las cuales se encuentra la TVP axilosubclavia o de esfuerzo (Sine drome de Paget-Schrotter) consecutiva aun treumatismo crénico por compresién extrinseca de la vena subelavia, centre la clavicula, el misculo escaleno anterior, el tendén del miisculo subclavio y la primera costlla, a nivel del opérculo toracico. El miembro superior derechos el mis afectado. Los pacientes refieren haber estado realizando movimientos de hiperextensién o hiperabduccién con las, cextremidades superiores durante actividades, como tenis, gimnasia, boxeo, remo aplicacién de pintura, empujar objetos pesados, limpieza de techos o como un caso de observacién personal lanzando globitos con agua. Los signos elfnicos son el edema, dolor, cianosis y vvenas visibles. A la palpacién se palpa un cordén fibro- soa nivel de la axila que puede corresponder a la vena trombosada. Las maniobras de Adson y costoclavicular pueden ser positivas, Las TVPMS secundarias estén representadas pot aquéllas secundarias accesos venosos centrales; pro- esos neoplésicos, estados de hipercoagulabilidad y tos como las relacionadas con e! uso de cocaina, empleo de anticonceptivos, tabacos, citomegalovirus ete. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dolores de origen muscular como desgarros, es- tiramientos, roturas, que deben ser identificadas pues cl edema es local y no.hay dolor en el trayecto venoso. ‘Aqui se debe tener sumo cuidado con el interrogatorio, pues iniciar tratamiento anticoagulante en un trauma 6 rotura muscular en un paciente aficionado al fitbol puede ser grave. = Dolores de origen arterial o neuritico, de caracteristicas propias. ‘Tenosinovitis, miositis, procesos inflama- torios de tobillo 0 rodilla. = Dolor en el hueco popliteo o en la panto- rilla, por rotura de un quiste de Baker. Dolor del sindrome posfiebitioo, PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Laboratorio: = Siseconsidera nevesario se realizaré ana- Iitica general y Estudio de coagulacién con Dimaero-D. Antitrombina Ill se encuentra disminuida ‘en un grado que corresponde a la grave- dad de la trombosis. Su valor plasmético normal oscila entre 85 a 125%. HED t6mos co semiciogic auinirgica Imégenes: Pletismografia: Esta técnica permite registrar cambios de volumen de la extremidad cuando se coloca ‘un manguito compresor que obstruye el flujo venoso de retomo sin interrumpir el flujo arterial; la extremidad aumenta de volumen en relacién directa con el flujo arterial y alos pocos segundos de desinflar el manguito ‘vuelve a lo normal, Si existe trombosis venosa profunda el regreso a la curva de normalidad es més lento. La pletismografia so utiliza para detectar obstruccién al retomo venoso, asi come también medir el flujo venoso. ‘A partir de este principio devinieron otros estudios mas sofisticados como pletismografia con asa de mercurio y la fotopletismografia y la volumetria del pie. Doppler o eco-doppler: En a préctica clinica diaria son los métodos més utilizados para el diagnéstico en patologia venosa. Tanto ei modo simple que depende del ‘observador y su experiencia , como la modalided duplex ‘que combina la ultrasonografia con sistema doppler de onda ‘continua y la imagen en modo B, permiten visualizar la axquitectura venosa, de la pared y sus vilvulas; permite evaluar la presencia de trombos en Ia luz y localizar ‘venas perforantes. - Flebografia: la flebografia es considerada el patron 4de oro en el estudio del sistema venoso. Permite ademés del diagnéstico, establecer Ia localizacién, extensin y caracteristicas del trombo; si la poreién proximal esta adherida o si es lotante ete. La flebogratia radioisotépi- ca con macro agregados de albvimina marcados con Te. 99m que permite estudiar la perfusion regional de los pulmones y la localizacién del trombo. - Gammagrafia pulmonar de ventilacién per- fusiéa: Es el método mas empleado en la evaluaci diagndstica de la embolia pulmonaz. - Tomografia Axial Computarizada oResonancia ‘Nuclear Magnética abdominal y torécica en casos que se sospeche trombosis extensa de los miembros inferiozes co embolia pulmonar. FIG. 10: Flegmasia ceriilea dolens PIII GGF IPI III IV VI IGG VIVID IIII III DIDI ID FIIDI IDI- c c u c c L L c ic it c L u c L c L « L L « u u L € Semiologia venosa eee ree areas eaten tS Ieee BIBLIOGRAFIA ‘Campos PT, Enfermedades de las vens y los lin- ftioos. En: Christopher F (Eds) Cirugia del médico general. Espasa- Calpe SA Madrid 1959 pp510- 557. Costaiieda RG, RishFL, SiglerML Manifestacio- nes clinicas de la trombosis venosa profunda de los ‘miembros infetiores En: Sigler, Castateda, Athié (Eds) Trombosis venosa Profunda y Embolia pul- ‘monar. McGrawllill México 2002pp19-34, Créquer FI, El examen de las extremidades y de Ja columna dorso lumbar. En Créquer FI (Eds)El examen fisico. Técnicas de exploracion. Edit JIMS Barcelona 1991.pp, 181-183, Feied CF: Deep vein thrombosis: the risks of sclero- therapy in hypercoagulable states. Semin Dermatol 1998 Jun; 122): 135-49(Medline). Gonzélez. Hermoso F, Varies, En: Duran S, Arce luz Y, garcia Sancho y cols. (Eds) Cirugia; Tratado de patologia y Clinica quiniegicas Ed. Interemerica- ‘na- MeGrew Hill2da-Madrid 1992pp.767-845, Goldman MP, Weiss RA, Bergan JI: Varicose Veins and Telangiectasias: Diagnosis and Treatment. nd ed, St. Louis, Mo: Quality Medical Publishing; 1999: 1-562. De Abrew Maffei FH, Lastoria S, Diagnéstico clini- £0 das doeneas venoses Perféricas. En; De Abreu Maffei (Eds) Doencas Vaseulares Periféricas Edit MEDSI Botucatu 1987.pp. 475-485, ‘De Abreu Maffei FH, Trombose venosa profi 10 ne 12 a dos membros inferiores.En: De Abreu Maffei (Bis) Doencas Vasculares Periférieas Edit MEDSI 1987Bonucatu .pp. 523-548. Langer B, Arterites, Bn: De Abreu Maffei (Eds) Do- ‘encas Vasculares Perifércas. Edit MEDSI Botuca- 11 1987.pp.361.372. De Abreu Maffei FH, Vatices dos membros inferio- ‘res En: De Abreu Maffei (Eds) Doencas Vasculares Periféricas Edit MEDSI Botucatu 1987.pp, 583- 635. Moraes YN, Exame do paciente com ficbop: ‘Moraes YN,(Eds) Vascular Edit Sar- vier Sao Paulo 1988.pp133-138 Moraes YN, Tipologie das provas onomésticas ve- nosas. En: Moraes YN,(Eds) Propedéutica Vascu- lar Bit Sarvier. Sao Paulo 1988pp139-144 “Moraes YN, Casifieseao da estase venosa. En: Mo- aes YN, (Eds) Propedéutica Vascular Edit Sarvier Sao Paulo. 1988pp-150-152 Séochez CF, Semiologia, En: Altman CE, San- chezCR, Tropper U (Eds) Tratado de Flebologia y Linfologia Edit. Fundacién Fleboldgica Argentina, Buenos Aires. pp 47-70 ‘Tretbar LL: Venous Disorders of the Legs. Ist ed ‘New York, NY: Springer Publishing; 1998: 1-138. Weiss RA, Feied CF, Weiss MA: Vein Diagnosis & Treatment: A Comprehensive Approach. Ist ed. ‘New York, NY: McGraw-Hill; 2001: 1-304.Laparoscopia diagnéstica Dr, Daniel Vanuno PR. INTRODUCCION Desde la introduccién de la colecistectoma laparos- c6pica en 1987, una verdadera revolucién ha ocurrido en el campo de Ia cirugia general, con pacientes que ahora exigen operaciones menos invasivas y cicatrices mas aceptables desde el punto de vista cosmético. Lax paroscopia ¢s une palabra de origen greco donde laparo significa flanco y skopein significa ver. La laparoscopia fue introducida inicialmente como herramienta diagnéstica para la evaluacién de la pato- logia abdominal, condiciones como ascitis de origen desconocido y enfermedades hepiticas solian ser las indicaciones mas frecuentes. En los dltimos afios, el dolor abdominal agudo y crénico, Jas enfermedades neoplisicas del abdomen y el trauma abdominal se han convertido en las indicaciones mas frecuentes, La tabla | muestra las indicaciones actuales de la laparoscopia iagnéstica y la Tabla 2 las aplicaciones actuales de la Laparoscopia Terapéutica. 40 ANTECEDENTES HISTORICOS En 1901 Kelling en Alemania, realiz6 el primer ‘examen laparosopico en un perro usando un cistosco- pio. Una décade después el sueco Jacobacus realiz6 una Japaroscopia con biopsia, en la evaluacion de un paciente ‘con una enfermedad hepética, La era modema de la ‘video laparoscopia comenzé en los fios 80 con la fabri- cacién de cémaras pequefias con chips de computadora incluido, haciendo posible que la imagen sea trasmitida a un monitor de video. Los doctotes Mouret y Dubois realizaron la primera colecistectomia laparoscépica en 1987 en Francia, seguidos por Reddick y Olsen en los Estados Unidos. Los resultados fueron sorprendentes, y antes de la realizacién de estudios prospectivos randomizados, la colecistectomia laparoseépica se convirtié en el trata- miento de eleceién dela litiasis vesicular, Temas de Semiciogia QuinirgicaL L L L L L Peerrer eer FeFeFEE Capituio 40 ar FUNDAMENTOS GENERALES. Definicién: La Laparoscopia es a técnica quinirgica que permite el acceso al abdomen a través de incisiones poquetias. Equipamiento Lalaparoscopia diagnéstica puede realizarse en la sala de operaciones o en una sala de procedimientos, se puede utilizar instrumentacién de 3 mm. pero los laparoscopios deSy 10mm. proporeionan una mejor visualizacién. Se utilizan una variedad de instrumentos de biopsia, como agujas y pinzas, Se necesita pinzas intestinales atrauma- ‘cas si se va a manipular las asas intestinales. Anestesia La mayoria de'los procedimientos laparoscépicos ‘erapéuticos son realizados con anestesia general, sin ‘embargo una laparoscopia diagnéstica puede ser rea~ lizada sin mayores inconvenientes con znestesia local Lacooperacién del paciente es fundamental cuando este procedimiento se realiza con anestesia local, por lo que no debe realizarse en pacientes muy j6venes 0 pacientes poco cooperatives, También cuando se usa anestesia local se debe tener mucho cuidado en no sobre distender el abdomen, por lo que debe mantenerse la presién entre 1Oy 12 mm. Hg. Temas de Sernioiogia Quirirgica ¢ L —esssasas ea ‘Técnica El paciente debe ser colocado en la posicién supina, sila patologia esta en le pelvis se debe colocar una sonda de Foley. La patologia debe ser abordada por el lado ‘puesto del abdomen. El ecceso a la cavidad abdominal puede hacerse son la aguja de Veress ola técnica abierta de Hassan, de acuerdo a la preferencia del cirujano. Generalmente se realiza con un trocar de 5mm. 010 ‘mam. que se coloca a nivel del ombligo, un segundo trocar de 5 mm, se coloca en el abdomen superior o inferior para facilitar la manipulacién y/o biopsia de los érganos y estructuras intraabdominales. La evaluacién del abdomen debe realizarse en forma ordenada como si fuera una leparotomia. En el abdomen inferior el colon derecho, e! apéndice, el colon sigmoides, la vejiga y ambas regiones inguinales deben ser examinadas. La inspeecién del itero, las trompas de Falopio y los ovarios en al mujer pueden ser faclitadas on una pinza tipo tendculo colocada en el cerviz por via ‘transvaginal. A nivel del abdomen superior el higado, la vesicula, el estomago, el bazo y el diafragme deben ser examinados exhaustivamente. En ciertos casos el Intestino delgado debe examinarse desde el éngulo de ‘Treitz hasta la valvulileocecal, para esto se debe colocar dos trocates adicionales y deben usarse instrumentos atraumiticos apropiados.Microlaparoscopia Enlamicrolaparoscopia se utilizan trocares entre 1.5 y 3 milimettos, estos instrumentales pueden utilizarse ‘bajo anestesia local, y Ios procedimientos podrian reali- zarse en Ia sala de urgencias 0 en el consultorio mismo. ‘Sin duda Ta calidad de la éptica utilizada es menor y el campo de visién limitado; el beneficio cosmeético entre una incisién de 3 mm y ung de 5-mam es cuestionable. Actualmente la microlapsroscopie esta limitada a unos pocos entasiastas y a algunos servicios'de cirugia peditrica Evaluacién de euadros de dolor abdominal Lalaparoscopia es un medio titi para evaluar pacien- tes con dolor abdominal. En el caso de dolor abdominal agudo la laparoscopia puede establecer o excluirel diag néstico de apendicitis o otras condiciones que requieran intervencién quinirgica, El indice de laparotomia nega- tiva para apendicitis aguda se ve reducido en el 20 a 40 % con el uso de la laparoscopia diagnéstica. En casos de apendicitis aguda el hallazgo es un Laparoscopta diagnéstica apéndice aumentado de tamafio, puede estar congestivo con vasos prominentes, con exudado fibrino purulento y a veces con clara gangrena dependiendo del estadio, En los casos de perforacién se observa un apelotonamiento de asas y liquido purulento libre en cavidad. En casos de Diverticulitis Aguda una patologia cada vez més frecuente en mayores de 50 afios se ve un colon sigmoides engrosado, edematizado cubierto por 1m exudado inflamatorio, el mesocolon sigmoides suele estar también engrosado y acortado; en estos casos la laparoscopia es sumamente ttl porque permite hacer el Giagnéstico, descartar una perforacién y someter luego al paciente a un tratamiento médico con antibiéticos de amplio espectto. En mujeres j6venes donde los problemas ginecolé- gicos pueden ser ficilmente confundidos con cuadros de apendicitis aguda, la laparoscopia diagnéstica es de suma utilidad, Las afecciones ginecolégicas agudas son en su gran mayoria de diagnostico y tratamiento laparoscépico, como por ejemplo la rotura de quistes foliculares, el embarazo ectépico, el quiste de ovario torcido y ¢l piosalpinx. FIG. 1: Torsién de ovario y trompa derecho en una paciente con dolor abdominal Agudo. ‘La endometriosis es una causa frecuente de dolor abdominal agudo y erénico en mujeres pre- rmenopausicas, su aspecto por laparoscopia es et de pequefios nédulos violéceos 0 achocolatados adheridos a los ovaris, ttero o las paredes de la pelvis. Los pacientes con dolor abdominal erénico representan un problema més dificil, la laparoscopia Giagnéstica debe ser consideradaen estospacientesen ‘casos de que el examen fisiooy Ios estudios diagnésti- ‘cos usuales no aclaren e! diagnéstico. Fig. 1,2 y 3. En el estudio publicado por el Doctor Salky sobre 385 pacientes con dolor abdominal en los ue se realiz6 una laparoscopia diagnéstica. Este ‘método resulto itil en 99% de pacientes con dolor abdominal agudo y en 78% de pacientes con dolor abdominal crénico. Tabla 4. Temas de Semiciogia Quirtigica a DEH ee ) ) Pov tAVV IIIS IVI VSG BVI IID GIVI 4FEAF FF FFF AR COC OAR OCORROCACOCOOCRR COCR FE OOCOCK CH: Capitulo 40 Uso en la unidad de euidados intensivos Puede utiizarse en la unidad de cuidados intensivos para evaluar pacientes con sospecha de infarto' mesen- Uético u otra catistrofe abdominal. De esta manera los pacientes con una laparoscopia negativa pueden evitar laparotoméas no terapéuticas que pueden llegar a ser altamente mérbidas. En los pacienies con hallazgos positives, la laparoscopia nos permite realizar algunas maniobras terapéuticas o elegirla mejor incisién posible previa a Ja conversién a una laparotomia, FIG.2: Sindrome de Fitz Hugh-Curts (Perihepatts secundaria a enfermedad Inflamatoria pélvica) en una paciente con dolor abdominal crénico. ENFERMEDADES HEPATICAS Debido a que pricticamente el 85% de la superficie el higado puede ser visualizada con el laparoscopio, esta ‘modalidad constituye un excelente medio diagnéstico pera la patologia hepética, En nuestra experiencia la agudeza diagnéstica de la laparoscopia en la evaluacién C u Temas de Semioiogia Quiniigica el higado es del 95%, cuando también se emplea la ultrasonografia trans laparoscépica esta agudeza aumenta hasta el 98%. En la hepatitis aguda el higado esta aumentado de tamaiio, tiene aspecto frégil y bordes romos; en la hepatitis, crénica la coloracién y el tamaiio estén conservados pero hay imegularidades ensu superficie, la cual deja de ser lisa, En los casos de cinrosis la superficie ‘es nodular con presencia de macro y micronédulos separados por zonas de fibrosis, generalmente se acompaiia de esplenomegalia y ascitis. La laparos- copia permite diferenciar lesiones he- pticas metastasicas que se presentan ‘como nédulos blanquecinos firmes con una umbilicacién central de lesiones benignas frecuentes como los hemangiomas, que tienen un aspecto violiceo, consistencia blanda y mayor vascularizacién Esta demostrado que la biopsia hepética realizada ‘bajo contro! laparoscSpico tiene una mayor sensibilidad y cespecificidad que la biopsia hepatica guiada por ecografiaLaparoscopia diagnéstica © tomografia computada; no deberos dejar de mencionar que el sangrado que representa la mayor complicacién de este procedimiento puede ser controlado por via laparoseépica, Fig. 4,5 y 6. EVALUACION DE LA ASCITIS Segin la mayorfa de los autores laparoscopia define el origen de laascitis de tipo exudativo en el 97% de los casos (La ascitis transudativa generalmente tiene una etiologia médica y no requiere ‘una laparoscopia para st diagnéstico), Generalmente debe evacuarse primero Ia ascitis para poder establecer el neu- moperitoneoen casosde que el abdomen este tenso. FIG. 3: Mucocele apendicular en un paciente con una afio de historia de dolor abdominal Diagnéstico y estadificacién de procesos malignos intraabdominales Esta es una de las aplicaciones més cefectivas de laparoscopia diagnéstica. Debido a la visién magnificada de la superficie peritoneal, fa laparoscopia es muy sensible para identificar pequeiios implantes metastéticos peritoneales. La Tomografia computada, la reso- nancia magnética nuclear y la ecografia ‘transabdominal a menudo fellan en de- tectartumores menores de 1 a2 centime- tros de diémetro, la video laparoscopia ‘gracias a su poder de magnificacién pue~ de detectar implantes desde Imilimetro de didmetro. Las metistasis se eviden- cian como formaciones micronodulares FIG. 4: Hemangioma del lobulo tzquierde del higado en una paciente Sidas, duras tanto en la supersiie del con historia de carcinoma de ovario. FIG. 5: Lébulo derecho del higado con cirrosis alcoholica. higado como en el peritoneo. Para mejorar aun més la agudeza diagnéstica de la laparoscopia se puede utilizar ecografia laparoscépica para de- tectar tumores dentro del parénquima de los diferentes érganos s6lidos y evaluar el grado de invasion vascular, datos de sumo valor para definir la resecabilidad de las diferentes neoplasias. En pacien- tes con céncer de pancreas, es6fago, estomago e higado; la taparoscopia iagndstica con la ultrasonografia lapa- roscépica establece la irresecabilidad de estos tumores en 25 2 45% de los casos ‘que fueron eatalogados como resecables ‘por otros métodos diagnésticos. En casos seleceionados se puede realizar un by-pass gistrico o biliar paliativo o dejar al paciente para una colocacién de un “stent” paliativo; con Temas de Semioiogia QuirtrgicaCapitulo 40 esto se mantiene el cardcter minimamente invasivo de la cirugia lo que se asocia con una recuperaciés més precoz. La estadificacion de linfomas también puede realizarse con esta técnica, realizando biopsias hepaticas, Diopsias de ganglios linfiticos y esplenecto- mia, La biopsia laparoscépica de ganglios linféticos de las cadenas pélvicas es una modalidad ttl para determinar los pacientes que son candidatos para une prostatectomia radical. Fig. 7, 8y 9. Laparoscopia de Second-look Esta modalidad se utiliza para evaluar respuesta al tratamiento adyuvante, ya sea quimioterapia o radioterapia, y seleccionar pacientes que serian candidatos para una FIG. 6: Hepatoma del lobulo derecho del higado en un paciente con ‘inugia resectiva. hepatitis B. También se utiliza la laparoscopia de Second-lock para evaluar vitalidad de asas intestinales en casos de infarto mesentérico, sobre todo en pacientes crticos. Laparoscopia en Trauma Lalaparoscopia es especialmente itilen ciertos casos de traumatismo penetrante de abdomen como ser heridas de arma de fuego de trayectoria tangencial al abdomen y herida de arma blance sin evidencia clinica de peri- tonitis; ei los casos que no se detecta viola- ccién del peritoneo parietal, estos pacientes se pueden manejar de forma conservadora y asi se evita una laparotomia negativa. También en traumatismos de la regién toracoabdomi- nal lalaparoscopia es especialmente itil para evaluar el diafragma. FIG. 7: Adenopatia retroperitoneal; la biopsia mostré Linfoma _L.laparoscopia dagnéstica en traumas ‘Non-Hodgkin. todavia un area muy controversial debido ala dificultad que oftece para evaluar los érganos ‘etroperitoneales y para el examen exhaus- tivo de las asas intestinales, también queda cierto grado de temor a complicaciones tales como la embolia gaseosa y el neumot6rax. COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden ser al ini- cio del procedimiento durante la entrada al 1en como perforacién y sangrado; relacionadas a la manipulacién de érganos como perforacién de asas delgadas y cuan- do se cierra de la cavided, como sangrado y hernias a través de las incisiones para los ‘trocares. Las complicaciones relacionadas al neumoperitoneo son muy raras. La mejor FIG. 8: Tumor necrotico de origen pancredtico desplazando al forma de prevenir estos problemas es una estémago, avencién estricta a los detalles. En caso deLaparoscopta diagnéstica absolute. Una coagulopatia que no pueda ser corregida es una contraindicacién pararealizar ‘una biopsia, pero una laparoscopia diagnés- tica sin biopsia puede realizarse en casos de ‘poagulopatias menores. Pacientes muy jévenes 0 no muy coope- rativosno deben ser candidatos a una laparos- copia diagndstica bajo anestesia focal. Cirugta previa y obesidad no son contraindicaciones para este procedimiento, RESUMEN Lalaparoscopfa offece grandes atractivos y ventajas para establecer el diagnéstico, y fen un numero importante de casos levar ‘cabo maniobras terapéuticas. Este método es FIG. 9: nédulos blancos en el peritoneo parietal, la biopsia mostrésumamente ventajoso para casos de duda diag adenocarcinoma metastitico. néstica para evitar laparotom{as innecesarias, es extremadamente til en Ta evaluacién del abdémenes con cirugia previa es mas seguro utilizar la dolor abdominal agudo y erénico, para descartar casos ‘técnica abierta para abordar el abdomen y establecer e] de infarto mesenterico en pacientes critics y en la eva- neumoperitoneo. Tuacién del trauma abdominal. En ciertas enfermedades neoplisicas malignas como los carcinomas de pancreas, Oe OE taT es6fago y estomago es talvez la mejor técnica para esta- Una infecci6n activaen la pared abdominal cerca de} _dificar estos tumores y determinar si son resecables 00, sitio de inserefén de los trocares es un contraindicacién particularmente en casos en que no se requiere ningtin tipo de procedimiento paliativo, VIIV SVG IQVVI III VI VV VY VSG IV GI VV IV BV GV IVI VY Jo (Tee Temas de Semioiogia Quirtigica Se eet eeee eee Zo. Capitulo 40 \ BIBLIOGRAFIA & re tt ae f r REEF ECE RF EC err re rcercerecrere 1+ Berei G., Cushieri A. Practical Laparoscopy. London: Bailliere Tindall; 1986. 2. Salky B. Diagnostic Laparoscopy. Surg Endose. 1993; 3:132+134, 3+ Salky B., Edye M. The role of laparoscopy in the diag- nosis and treatment of zbdominal pain syndromes. Surg Endosc. 1998; 12:911-914, 4 Boyd WP, Nord HJ, Diagnostic laparoscopy. Endosco- py. 1998; 30:189-197, 5+ Salky B., Bauer 1), Gelernt IM,, etal. The use of lape- roscopy in retroperitoneal pathology. Gastro Endosc. 1998:34; 227-030, 6 Nightdale CJ. Clinical applications of laparoscopy in patients with malignant neoplasms. Gastro Endosc. 1982; 28:99-102. 7 Rivera JA.,Feméndez del CastilloC., Warshaw AL. The preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma, Adv Surg. 1996; 30:97-122, & Bruchi W. Incidence of complications during lapa- roseopy and liver puncture under vision. Disch Med ‘Wochenshr. 1966; 91:2297-2299. 9 Salky B. Diagnostic Laparoscopy; an accurate, underu- sed tool. Contemporary Surgery.1999; 55:320-327. 10- Scott-Conner CEH, Cushieri A, Carter FI, editors: ‘Minimal access surgical anatomy, Philadelphia, 2000, Lippincott Williams & Witkins. 11 Eubanks SW, Swanstrom LL, Soper Ni, editor: Mester of endoscopic and laparoscopic surgery, Philadelhia, 2000, Lippincott Williams & Wilkins. ‘ep Temas de Semiclogia Quituigica a ¢ 12+ Hunter JG, Sackier JM, editors: Minimally invasive surgery, New York, 1993, McGraw-Hill. 13+ Scott-Conner CEH, editor: The SAGES manual: funda- rentals of laparoscopy and GI endoscopy, New York, 1999, Springer-Verlag. 14. Schwaitzberg SD. Diagnostic Laparoscopy. Semin Laparose Surg. 2002 Mar; 9(1):10-23, 15+ Cuesta MA, Eijsbouts QA, Gordijn RV. Diagn: LLaparosoepy in patients with an acute abdomen of un- certain etiology. Sung Endose, 1998 Jul 12(7):915-7. 16> IlterT, Bolukoglu MA, Musoglu A. Complication rates of diagnostic laparoscopy. Gastrointest Endose. 1986 Apr, 32(2):126. 17 Khaiten L, Chekan E, Brennan EJ, Eubanks S. Diagnos- tic laparoscopy outside of the operating room. Sé Laparose Surg, 1999 Mar;6(1}:32-40. 18. SackierJM, Berci G, Paz-Partlow M. lective diagnostic laparoscopy. Am J Surg. 1991 Mar; 161(3):326-31, 19. Saeian K, Reddy KR. Diagnostic laparoscopy: an up- date. Endoscopy. 1999 Jan; 31(1):103-9, 20- Guidelines for diagnostic laparoscopy. Society of Ameri~ ‘can Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Surg Endose. 1993 Jul-Aug: 7(4):367-8. 21 Boyd WP, Nord HI. Diagnostic Laparoscopy. Endos- ‘copy. 2000 Feb: 32(2):153-8 22- Barreiro CJ, Lillemoe KD, Koniaris LG, Sohn TA, Yeo J, Coleman J, Fishman EK, Cameron JL. Diagnosti laparoscopy for periampullary and pancreatic cancer What is the tre benefit. J Gastrointest Surg. 2002 Jan-Febi6(1):75-81.Evaluacion por imagenes de los traumatismos abdominales Dr. Miguel Calvo, Dr. Néstor Rojas Muchos de los procesos traumaticos agudos que afectan el abdomen tienen signos radiolégicos que ayu- dana establecer un diagnéstico comecto. No obstante, los cambios radiologicos pueden no ser especificos para una entidad en particular Por esta razén, los datos clinicos son extremadamente importantes en la interpretacién de las radiografias y para asistir en la seleccién de los medios de diagnéstico por imagen adicionales. ROL DE LA RADIOLOGIA EN LA EVALUACION DEL TRAUMA ABDOMINAL La radiografia simple de abdomen constituye el ‘examen radiolégico de rutina, Este examen, a pesar de {que da una informacién limitada del abdomen y su con- tenido, prove en los casos de traumatismo una visién global del abdomen y a pelvis. La radiografia simple de abdomen puede ser utilizada pare demostrar un pequefio ‘neumoperitoneo o para diferenciar entre un ileo paralitico y una oclusién intestinal. En los casos de traumatismo, laradiografia simple de abdomen se realiza normalmente en dectibito pero, si el cuadroclinico sugiere la posibilidad de neumoperitoneo 0 de ochusién intestinal, una radiografia en proyeccién antero posterior en posicién erecta si las condiciones del FIG. 1: Neumoperitoneo. Radiografia simple de abdomen en incideneia de frente conel pacienteen decibito lateral izquierdo. Se observa una coleccién de densidad gas entre el higado y la pared lateral del abdomen (flechas). Esta incidencia es rms sensible que la AP en posicién de pie para la deteccién de gas libre, 4] paciente lo permiten 0 una radiografia en proyeccién antero posterior en posicidn de dectbito lateral en caso contrario, debe ser obtenid Es esencial que la radiografia en posicién de pie sea realizada con el paciente completamente erecto a fin de

También podría gustarte

• It Ends with Us: A Novel

  

  De Everand

  It Ends with Us: A Novel

  Colleen Hoover

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (5841)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (5819)
• I'm Glad My Mom Died

  

  De Everand

  I'm Glad My Mom Died

  Jennette McCurdy

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1612)
• • Revistas
  • Podcasts
  • Partituras
• Icebreaker: A Novel

  

  De Everand

  Icebreaker: A Novel

  Hannah Grace

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (370)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (353)
• The Housemaid

  

  De Everand

  The Housemaid

  Freida McFadden

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1746)
• The Woman in Me

  

  De Everand

  The Woman in Me

  Britney Spears

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (3507)
• The Art of War: A New Translation

  

  De Everand

  The Art of War: A New Translation

  Sun Tzu

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (3045)
• The Coworker

  

  De Everand

  The Coworker

  Freida McFadden

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1452)
• Tom Lake: A Novel

  

  De Everand

  Tom Lake: A Novel

  Ann Patchett

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1809)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  De Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (20105)
• Counting the Cost

  

  De Everand

  Counting the Cost

  Jill Duggar

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1091)
• The Teacher

  

  De Everand

  The Teacher

  Freida McFadden

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1832)
• None of This is True: A Novel

  

  De Everand

  None of This is True: A Novel

  Lisa Jewell

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (2831)
• Icebreaker: A Novel

  

  De Everand

  Icebreaker: A Novel

  Hannah Grace

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (3784)
• Remarkably Bright Creatures: A Novel

  

  De Everand

  Remarkably Bright Creatures: A Novel

  Shelby Van Pelt

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (5781)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  De Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (3313)
• Never Lie

  

  De Everand

  Never Lie

  Freida McFadden

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (3383)
• The Inmate

  

  De Everand

  The Inmate

  Freida McFadden

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (2634)
• Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  

  De Everand

  Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy

  Stephen F. Kaufman

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (3321)
• Freakonomics Rev Ed

  

  De Everand

  Freakonomics Rev Ed

  Steven D. Levitt

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (7879)
• The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2487)
• Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  

  De Everand

  Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2508)
• Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  

  De Everand

  Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2499)
• Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  

  De Everand

  Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2559)
• The 7 Habits of Highly Effective People

  

  De Everand

  The 7 Habits of Highly Effective People

  Stephen R. Covey

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (2572)
• How To Win Friends And Influence People

  

  De Everand

  How To Win Friends And Influence People

  Dale Carnegie

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (6700)