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Proceso Enfermero 0

^ S tx ú m e s ^ (U :ii¿ ü a r
A Mariquín por la fe y cariño

que siempre me tuvo.


Proceso Enfermero 0
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez.

'¿ E M c ú m e s (llu é lía r


Agradecimientos. ___ 0

Agradezco a Dios por permitirme escribir este libro.

Deseo dar h s gracias a mi familia


por su comprensión, cariño y apoyo durante la realización de este libro.

También agradézco a todas mis alumnos (os) y exalurrmas (os)


por ser la motivación para perfeccionarme como enfermera y docente.

Agradezco aM ariselaCruzAbascal
por haberme impulsado para escribir este libro.

Quiero expresar mí agradecimiento a mis compañeras de trabajo


en la Escuela de Enfermería del I.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco
por su confianza, apoyo y amistad.

Expreso mi gratitud a las enfermeras (os)


de Jas distintas instituciones de salud y educativas por su confianza.

Un reconocimiento especíal a la institución que ?ne formó y en la cual trabajo


" E l Instituto Mexicano del Seguro Social “
por perm itirm e crecer y a la cu al quiero y respeto.

Por últim o qu iero recon ocer y ag rad ecer a


E dicion es C u éllar por h a cer realidad este libro.
EDICIONES CUÉLLAR AGUIRRE
Alfredo R. Plascencia #716
Col. Santa Tere
Tel, 3616-26-58 ,Fax. 3630-53-28
C.P. 44600 Guadalajara, Jal. Méx ico.

E ste lib ro no puede se r reproducido,


to ta ! o parcialm ente, p o r ningún m edio
electrónico, m ecánico o fo to g rá fico
conocido o p o r conocer, sin la autorización
escrita d e! editor.

ISBN: 968-7022-77-9

Reg. Cámara Nac. Edit. No. 00167

Impreso en México/Printed jh México


Proceso Enfermero. {/ )

Lie. En/. Bertlui Alicia Rodríguez Sánchez-

0 Coordinadora de cursos de enfermería y docente en las materias de filosofía de


enfermería, teorías y modelos de enfermería y enfermería fundamental de la Es­
cuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

0 Docente de la unidad sobre proceso enfermero en la especialidad de cuidados


intensivos del I.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

Consultores / revisores.

Agradezco a mis compañeras que a continuación menciono


su crítica y sugerencias a este trabajo.

Lie. En/. Ann María Duran Jiménez-


Lie. En/. María Elena Zenteno Pérez.
M.RE.S. María Guadalupe Judith Gutiérrez Medina
Lie. En/ María Teresa Dueñas García.
Lie. En/ Martha Lilia Oceguera lirado.

Todas ellas coordinadoras y docentes de


la Escuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco.

Lie. Soc. y En/. Teres ira de Jesús Camacho González. .

Ex coordinadora de la
Escuela de Enfermería del l.M.S.S. en Guadalajara, Jalisco y
actual asesora de la nivelación a licenciatura.
Prólogo.

La enfermería profesional requiere del proceso enfermero como método de


atención, al permitir identificar problemas de salud, capacidades, objetivos reales e in­
tervenciones individualizadas para la atención de calidad y holística del paciente, fami­
lia y comunidad.

Para el personal docente y alumnado de la Escuela de Enfermería del I.M.S.S


en Guadalajara, no es ajeno el entusiasmo y empeño de Bertha Alicia Rodríguez Sánchez
por interiorizar en los demás la filosofía de enfermería y lograr una práctica fundamen­
tada en un contexto científico que avale a la profesión como una ciencia y arte. El
interés de la autora es la unificación de criterios para la aplicación del proceso enferme­
ro, que facilite a enfermeras (os), estudiantes y docentes una clara y práctica fonna de
aprenderlo, aplicarlo y enseñarlo.

La segunda edición ofrece un incremento substancial en contenido, y ejemplos;


además de incluir el pensamiento crítico en las etapas del proceso y guías de valoración
actualizadas. También presenta el ejemplo de un caso clínico de enfermería y las catego­
rías diagnósticas de laMorth American Nursing Diagnosis Assosiation N.A.N.D.A.

Estamos seguras que este libro es de gran apoyo para la enfermería -erí ios ámbi­
tos docente y asistencia!, porque contribuye, a la revalorización de la profesión al delimi­
tar la actividad independiente de la enfermera (o) de las actividades de colaboración
con otras disciplinas; por tal razón nos sumamos a los esfuerzos de la autora por
desmitificar la metodología del proceso enfermero como “complicada y difícil de apli-

* Ana María Duran Jiménez.


* María Elena Zenteno Pérez.
51María Guadalupe judith Gutiérrez Medina.
*Maríu Teresa Dueñas García.
* Martha Lilia Oceguera Tirado.
Prefacio.

La primera edición de este libro aportó experiencias ai emplearse en los ámbitos


docente y asistencia!, haciéndose necesario el incremento y actualización del contenido
para dar respuesta a la rapidez con que evoluciona la enfermería y a las sugerencias
realizadas por los lectores. Sin embargo la presente edición continua con la sencillez y
sentido ptáctico característicos.

Las diversas fuentes bibliográficas empleadas dan sustento teórico a la obra pero
los resultados en la aplicación del proceso enfermero permiten realizar adaptaciones
para asumir una postura más acorde a la enfermería en nuestro país y a la enfermería
como una disciplina que busca identidad, deslindar sus fronteras y autonomía profesio­
nal. Por tal razónr en este libro se hace hincapié en la diferenciación entre la practica
independiente de enfermería y la de colaboración; así como en la inclusión de forma
exclusiva de funciones de enfermería independientes en los planes de cuidados para
diagnósticos enfermeros.

El texto se encuentra dividido en capítulos que organizan la información en '


forma progresiva de acuerdo a las etapas del proceso enfermero. Conserva la estructura
con base en cuestionamientos para despertar el interés del lector, contiene recursos
esquemáticos con nuevos contenidos y presentación, que sintetizan aspectos relevantes
de cada capítulo. El número de ejemplos es mayor para favorecer el aprendizaje,
agregándose un caso clínico de enfermería donde se aplican las etapas del proceso en­
fermero. También incluye las categorías diagnósticas de la North American Nursing
Diagnosis Association ( N.A.N.D.A.) para que el lector las tenga a su alcance, por últi­
mo reúne once guías de valoración elaboradas con la metodología de patrones funcio­
nales de salud que han sido modificadas substancíalmente para permidr la identifica­
ción de factores relacionados/tiesgo y características deftnitorias de todos los diagnós­
ticos enfermeros y para facilitar el examen físico integral.

En lo personal, hace falta camino por recorrer y mucho por perfeccionar, pero
confío en que este “esfuerzo” sea de utilidad para la formación de enfermeras (os) y
durante la práctica profesional de enfermería.

Valoro y aprecio cualquier sugerencia de mejora que realicen.


índice (7 )

Capítulo I _____________________ ___ Conceptualización d e ja enfermería.

• Definición de enfermería........................................................................ ........... .......... ¡9


• Respuestas humanas.........................................................................................................20
• Procesos vitales.................................................................................................................. 24
• Problemas de salud reales y de riesgo................................................................... ....24
• Funciones de enfermería................................................................................................ 25
Respuestas fisiopatológicas.............................................................................................27

Capitulo II ______________ ' Generalidades del proceso enferm ero.

• Definición del proceso enfermero...................................... ................ ................ .....29


• Características del proceso enferm ero...............i.............. ...................................29
•' Beneficios de la aplicación del proceso enfennero...................................................30
Antecedentes del proceso enfermero................................................. .....................31
Etapas del proceso enfermero....... .................................................. ..........C...............32
Requisitos para la aplicación del proceso enfermero............................................. 32
Pensamiento crítico...................................................................................... ....33 -

Capítulo 111 _______________________._________________________ V aloración:

• Definición de valoración....................................... 35
Características de la valoración............................................ ......... ...... ..................... 35
Patrones funcionales de salud.......................................................................................36
• Pasos para realizar la valoración..................................................... 40
Recolección de la información.................. 40
Validación de la información........................................................................................46
Registro de la información.............................................................................................46

Capítulo IV ______________ _________________________________ D iagnóstico.

Definición de diagnóstíco...,.............. ................... ........................................... .......... 51


• Pasos para realizar el diagnóstico.......... ................................................. 51
Razonamiento diagnóstico...,.................................................................................... ;...51
• Requisitos para la formulación efe
diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.......................................55
• Diagnóstico enfermero........................................ 55
Problema interdependiente........................................................................................... 55
• Diferencias entre un diagnóstico enfermero y
un problema interdependiente.................................................................. .......56
• Clasificación de los diagnósticos enfermeros............................................................57
• Clasificación de los problemas interdependientes....................... ¡..58
Estructuración de diagnósticos enfermeros...............................................................59
Variaciones de los diagnósticos enfermeros............................................. ...64
• Errores al estructurar diagnósticos enfermeros.......................................................65
Estructuración de problemas interdependientes..................... 69
• Validación............. .................................................................. .71
Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes........ .71

Capítulo V ____________________________________ P lan eación .

Definición de planeación........................................................................ ..................73


Pasos- para realizar la planeación.......... ............................................. ...... ................ 73
• Priorización....................................... ...73
Objetivos................................................................... 75
• Acciones de enfermería..................................................................................................82
Documentación del plan de cuidados.............. ................................... 86
Planes de cuidados............................................................ 87

Capítulo V i __________________________________________ ________E jecu ción .

Definición de ejecución.................................................................................................. 89
• Pasos para la ejecución................................................................................................... 89
Preparación.......................................................................................................................... 89
Intervención................................................................ 90
Docum entación........................ 90

cap ítu lo v i l ___________________________________________________ Evaluación.

• Definición, metodología y fines de la evaluación............................ 93


Capítulo Vil! __ ___________________ _______________ Guías de valoración.

Introducción....................................................... .............................................................95
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para la usuaria obstétrica/embarazo...................97
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para la usuaria obstétrica/puerperio.................109
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el recién nacido:.......................................... 121
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario pediátrico.................................. 131
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el diagnóstico de salud familiar y comunità-
rio..................... ..i............................................................................................................. 143
Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario adulto mayor............................. 155
• Guía de valoración según
patrones, funcionales de salud para el usuario médico-quirúrgico..................... 167
• Guía de valoración según
patrones funcionales de salud para el usuario con alteración mental............... 179

Capítulo I X _________________ !_______________ Caso clínico de enferm ería. -

• ' Introducción...................................................................... .......................................... 191


Valoración según
patrones funcionales de salud para lausuaria obstétrica/puerperio................... 193
Resumen sobre el puerperio y fisiopatología......................................................... 205
Resumen de la valoración..... .....................................................................................207
Razonamiento diagnóstico..... ......... 210
Listado de diagnósticos enfermeros yproblemas interdependient.es................. 214
Priorización......... ............................................................................................................. 214
Listado de capacidades del usuario y su familia..................................................214
Planes de cuidados............................................. ...........................................................215
Ejecución....................................... 226
Evaluación.........................................................................................................................226
Bibliografía.......................... 226

Capítulo X ___________________________________ Diagnósticos enferm eros.

• Introducción........... ...... ¿......'.'b......................... ..................... ...............................227


Lista de diagnósticos enfermeros de
ia M.A.N.D.À, organizada según patrones funcionales de salud........................229
Patrón percepción/mantenimiento de ia salud.......................................... ...........2.33
Patrón nutrícíon'al/ metabòlico..................................................................................237
Patrón eliminación................................................................................. 244
Patrón actividad /ejercicio.............................. 249
Patrón reposo/sueño........................................................ 256
Patron cognitivo/ perceptivo...................................................................................... 257
Patrón aiitoimagen/autoconcepto............................................................................. 260
Patrón ról/relaciones..................................................................................................... 264
Patrón sexualidad/reproducción................................................................................269
Patrón afrontamiento/es trés....................................................................................... 270
Patrón valores/creencias............................................................................................... 276

Bibliografía...;..... .....................................................................................................................277

i
1 Conceptualización de la enfermería.

La enfermería en la actualidad y en nuestro país al igual que en otras partes del


mundo lucha por consolidarse como una disciplina científica, convencidos de que los
cuidados brindados por la mujer son milenarios y que distan de ser un oficio por su
firme ideología { sistema de creencias y valores) y por estar cada día más inmersos en el
mundo científico, requieren de una redefinición que deje en claro lo que es la enferme­
ría como profesión.

La definición que se presenta a continuación no es novedosa ya que incluye


conceptual izaciones de diversos expertos de la enfermería, sin embargo es necesario
analizarla porque de ella se deriva el proceso enfermero como “ esencia de la profe­
sión (...) que se basa en un método para la solución de problemas cuya finalidad es
satisfacer las necesidades asistenciales(...) de los pacientes.” (Brunner 1998:2).

EN FERM ERÍA : es “ la ciencia ” ( Leddy 1989:22 ) y e l arte - ( Iyer 1997 p :2 ) de


proporcionar cuidados de “ predicción, prevención y tratamiento” ( Alfaro 1999:73 )
de las “ respuestas humanas. ” { Iyer 1997 p :4 ) del “ individuo, familia y comunidad a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales^..)” ( Luis 1998 p:ó ); así
como la colaboración con los demás integrantes del equipo sanitario en ia solución de
las respuestas fisiopatológicas.

Esta definición considera terminología que se debe clarificar y comprender ya


que el proceso enfermero la integra en el desarrollo de sus etapas, por lo que es
necesario responder los siguientes cuestionamientos:

¿Por qué la enfermería debe ser considerada ciencia?

La enfermería se constituye en una ciencia en su tase inicial de desarrollo por


tener elementos integrantes de una actividad investigadora como son: conocimientos
propios que surgen de la confrontación de conocimientos de diversas disciplinas cien­
tíficas con la realidad especifica de enfermería, logrando así un conjunto de conoci­
mientos sistemáticos respectivos al cuidar enfermero; empleo del método científico du­
rante y para el ejercicio profesional y conformación de un lenguaje especializado como
elemento organizador de los conocimientos. Asimismo la enfermería reúne las si­
guientes características sistemáticas de la ciencia: paradigyna para dar respuesta a los
problemas de la enfermería de acuerdo al momento histórico, con supuestos, normas,

19
BerUm Alicia Rodríguez Sánchez (?)

Intercambio: el mutuo dar y recibir.


Comunicación: enviar mensajes.
Relación: establecimiento de vínculos.
Valoración: asignación de valores.
Elección: selección de alternativas.
Movimiento: actividad.
Percepción: recepción de información.
Conocimiento: significado asociado.
Sentimiento: conocimiento subjetivo de la información.

(Luis 1998:30)

1. - Patrón de Intercam bio:.

Explora las fiarciernes, fisiológicas que realiza el organismo para mantener un


equilibrio con su entorno, también se refiere a las conductas del individuo o grupo
relacionadas con el cuidado y mantenimiento de 1.a salud.

Ejemplos;
^Características d eja alimentación.
*Cutdado y características de la piel y mucosas.
^Hábitos de eliminación intestinal y urinaria.
^Ambiente familiar, laboral y social.

2. - Patrón de Comunicación:

Aborda el proceso de “intercambio de ideas o pensamientos”, (Kozzier 1993


:269), pero también “puede ser una transmisión de sentimientos(...)” (Kozzier 1993:'
269)' constituyéndose en una interacción personal y social; en donde la enfermera (o)
valora los factores que afectan este proceso para establecer un diagnostico y determinar
acciones de acuerdo a su campo de competencia.

Ejemplos:
*La forma de vestir y apariencia del individuo.
*La postura y expresiones faciales.
^Facilidad o dificultad para expresar ideas, pensamientos y
sentimientos.
^Influencias culturales en el lenguaje.

3>Patrón de Relación:

Ubica al hombre como un set social que convive y establece lazos afectivos que
intervienen'en su desarrolló, haciéndose necesario laiüentificaciótrde situaciones
que en determinado momento puedan afectar la salud del propio individuo o grupo.

21
Proceso enfermero
JMIAttlWWIB

Ejemplos:
^Características de la familia.
^Cumplimiento de rol (cometido).
^Habilidad para establecer relaciones personales satisfactorias
^Ejercicio de la sexualidad.

4. -Patrón de Valoración:

Abarca los aspectos socio-culturales del individuo y grupo así como las creen­
cias religiosas, con el ñn de actuar en consideración a estos; para mantener o recupe­
rar la salud y fomentar la fe y esperanza.

Ejemplos:
^Religión que se profesa.
* Actitud religiosa.
^Deseos de ser visitado por guía espiritual.
* Expresiones de fe y esperanza.

5. - Patrón de Elección:

Estudia todas aquellas respuestas de la persona ante una situación dada y con­
sidera al estrés “como un suceso o serie de circunstancias que originan una respuesta
organizada”; (Kozzier 1993 ;849) por lo que la enfermera (o) debe observar las manifes­
taciones del estrés y determinar en que medida la persona o grupo lo afrontan y logran
la adaptación ya sea fisiológica, psicológica o sócial-cultural.

Ejemplos:
* Cambios en la anatomía y fisiología del cuerpo originados
por la edad o alguna patología.
* Retraso en la búsqueda de atención médica.
^Capacidad pata tomar decisiones.
^Familia que elude la responsabilidad pata el cuidado de la
salud.

ó.-Pátrón de Movimiento:

Afirma que el hombre tiene la necesidad “ de moverse libremente y sin dificul­


tad (.,.)” (Kozzier 1993:897) pava satisfacer necesidades básicas como la alimentación y
eliminación. Una persona que se mueve voluntariamente tiene autonomía por consi­
guiente requiere menos de la participación de la enfermera. La actividad física permite
conservar la salud y está determinada en gran medida por hábitos y costumbres adqui­
ridos..

22
Deriha Alicia Rodriguez Sánchez -tzj

Ejemplos:
^Capacidad para el ejercicio físico.
* Limitaciones en la realización de movimientos.
^Reposo prolongado por causa de enfermedad.
4Vi da sedentaria o exceso de actividad física.

7. - Patrón de Percepción:

Analiza como el hombre percibe de forma diferente el entorno de acuerdo a su


cosmovisión (postuta filosófica ante la vida, conocimientos y experiencias); así como
las dificultades en la percepción originadas por trastornos neurológicos o por la edad;
también explora la autoimagen e identidad personal.

Ejemplo:
*Cambiosen la apariencia física originados por la edad o
enfermedad.
* Incapacidad para la satisfacción de las propias necesidades.
^Trastornos sensoriales.
"'Cambio o pérdida de trabajo e insatisfacción.

8. 'Patrón de Conocimiento:

Incluye la valoración del individuo desde el punto de vista de: información


recibida, interés, capacidad de aprendizaje para el autocuidado y alteraciones en ios
procesos del pensamiento.

Ejemplos:
* Información poco clara sobre el cuidado de la salud.
^Pérdida de memoria y desorientación.
*Mala interpretación de la información.
. *Bajo nivel educativo.

9. 'Patrón de Sentimiento:

Considera las sensaciones molestas que tiene el individuo como resultado de


la enfermedad y que guían sus pensamientos y actividades; también abarca las diversas
experiencias relacionadas con el sentir particular de cada persona.

Ejemplos:
* Dolor.
^Posible pérdida de un ser querido.
*Ansiedad.y temor.
^Percepción de una muerte próxima.

23
¿Cómo se identifican !as respuestas humanas?

Durante mucho tiempo las enfermeras (os) se han dedicado a la identificación


de respuestas fisiopatológicas como resultado de la enfermedad, debido a que la forma'
ción y ejercicio profesional ha girado en torno a ellas. Al definir la enfermería su campo
de acción específico, se hace necesario centrar ía atención en las respuestas humanas
para conocerlas y aprender a identificarlas; situación que solo será posible si existe una
interrelación estrecha con el usuario (s) además de la utilización de una teoría o runde-
lo de enfermería que guíe y permita la detección de las múltiples y variadas reacciones
del ser humano.

¿Qué son los procesos vitales?

Son la serie de “acontecimientos o cambios que ocurren durante la vida de una


persona(...)” (Alfaro 1999:81),

Ejemplos:
^Nacimiento
*Crecimiento - desarrollo.
^Reproducción.
^Madurez.
^Envejecimiento.
*Pérdidas.
^Muerte.

¿Cuáles son los problemas de salud reales y de riesgo (potenciales)?

Los problemas de salud reales son aquellos que están presentes y pueden ser
valorados a través de sus características definitorias (manifestaciones objetivas o subje­
tivas, mayores o menores, signos o síntomas).

Ejemplos: *E1 usuario que no acepta su enfermedad y que tiene


conductas defensivas.
*La familia que tiene dificultades para cuidar a su enfermo en
el hogar y éste se encuentra en abandono.
*La comunidad que se esfuerza por dar solución a los
problemas de salud más comunes, organizándose
y solicitando el apoyo correspondiente.
*E1 usuario con manifestaciones de insuficiencia renal
(hipertensión, oliguria, escarcha urèmica, etc.)

Los problemas de salud de riesgo (potenciales) .son aquéllos en los que no:
existen manifestaciones, pero presentan numerosos factores de riesgo que pueden

24
Oertlia Alicia Rodríguez Sánchez
- i - r r *,--«1—-» T i i n i n i iifi-iTn r » » w r - T T i H ~ r r l i i » - i r n - ^ * * '

desencadenarlos; siendo responsabilidad de la enfermera (o) el actuar para prevenir­


los y detectarlos a tiempo.

Ejemplos: *E1 usuario con dificultad en la realización de


movimientos puede presentar alteración en la integridad
cíe la piel en los sitios de presión.
■^La familia qúe tiene poca información sobre el cuidado de
la salud y no asume la responsabilidad del cuidado de los
demás puede presentar una alteración en el mantenimiento
de la salud y enfermar.
*E1 usuario que se encuentra hospitalizado por un infarto
agudo al miocardio, tiene el riesgo de presentar arritmias
cardiacas o un choque cardiogéntcó.

Problemas de Salud

¿Cuáles son las funciones de enfermería?

Con fines prácticos y apartir de un "modelo de práctica clínica bifocal(...)"


(Carpenito 1998:6} en la qué se requieren intervenciones de enfermería para atender
tanto las respuestas humanas como fisiopatológicasr^tas pueden dividirse en: inde­
pendientes e interdependientes.
25
Proceso enfermero

*Las funciones independientes son aquellas actividades que se encuentran en el cam­


po de acción específico de la enfermería, que es la predicción, prevención y tratamien­
to de las respuestas humanas, por lo tanto no requieren de prescripción médica.

Ejemplos:
*Medir constantes vitales y valorar al usuario.
'"•'Controlar la temperatura por medios físicos.
^Realizar en el usuario medidas higiénicas.
*Verificar la ingesta de.líquidos y alimentos.
*Proporcionar educación sanitaria.
^Proteger al usuario de lesiones.
^Promover el relajamiento y descanso.
^Brindar apoyo emocional al usuario y su familia.
* Efectu ar movilización del us ua rio.

Nota: [ Cabe señalar que las actividades delegadas por parte del médico o que
la enfermera realiza siguiendo un protocolo de atención y que pasan a ser del dominio
enfermero no deben considerarse como funciones independientes ya que son interven­
ciones prescritas por el médico. ] (Luis 1998:6).

Ejemplos:
* Administración de oxígeno.
^Instalación de sonda nasogástica.
^Obtención de muestra para gasometría.
in stalació n de venoclisis.
*Ttansfunsión de elementos sanguíneos

*Las funciones interdependientes son aquellas que se realizan en colaboración con los
demás integrantes del equipo sanitario, quedando incluida en este rubro la prescrip­
ción médica.

Ejemplos:
* Administración de medicamentos orales.
^ In fu s ió n d e s o lu c io n e s in tra v e n o s a s
^Obtención de muestras para exámenes de laboratorio.
* Administración de esquema de insulina.
*Realización de curaciones.
^Participación en ejercicios de rehabilitación.
*Uso de equipo para soporte respiratorio.

Nota: { Como funciones interdependientes deben considerarse las activida­


des delegadas por parte del médico o que siguen un determinado protocolo de aten­
ción j (Luis 1998:6)

26
Bertha A llda Rodríguez Sánchez

Funciones de Enfermería.

¿Qué son las respuestas fisiopatológicas?

Es la forma de responder del organismo ante el proceso de la enfermedad que


se hace evidente a través de manifestaciones objetivas y subjetivas; estas respuestas por
un lado permiten conservar la homeostasía, pero también pueden conducir a su pérdi­
da o recuperación.

Ejemplos: *Fiebre. . .
*Tós. ‘ .—y—
^Diarrea.

27
(t) Proceso enfermero

* Hipertensión arterial.
’“Inflamación.

Cabe señalar que respuestas fisiológicas como las mencionadas anteriormente


pueden convertirse en fisiopatoiógicas cuando nó se resuelven o cuando obedecen a un
proceso patológico especifico.

Respuestas humanas y fisiopatoiógicas.

28
II Generalidades dei proceso enfermero.

¿Qué es el proceso enfermero?

“Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el


logro de objetivos(,.,).de forma eficiente” (Alfaro, 1999:4).

¿Cuáles son sus características?

Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera


(o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la
salud de ios usuarios, laq u e posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuida­
dos; por tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y
del método científico.

Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a un orden


lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnóstico, planeación, ejecu­
ción y evaluación).

Es humanista por considerar al hombre como un ser holístico (total e integra­


do) qtie es mas que la suma de sus partes y que no se debe fraccionar.

Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar


las acciones para resolver las causas del problema o disminuir ios factores de riesgo; al
mismo tiempo que valora los recursos (capacidades), el desempeño del usuario y el de la
propia enfermera (o).

Es dinámico por estar sometido a constantes cambias que obedecen a la natu­


raleza propia del hombre.

Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de


enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería y

Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el (los)


usuario(s) para acordar y lograr objetivoscomunes.

29
Proceso enfermero

Proceso enfermero y los métodos de solución de problemas y científico.

i
Evaluación. i Integrar resultados
Evaluar
y confirmar o
resultados.
modificar hipótesis.
A3
. E
o CL)
V- 4 4 O 4
<u O u
Ejecución. Realizar Probar la
E Q. el plan. u_ hipótesis.

<v <L> -t-*


u— 3 T3 3 c 3
c C <u
Planeación. O Elaborar Seleccionar plan
LU
u pían de para analizar
u
O 3 acción. la hipótesis.
V) O o
2. to 2 2
• Diagnóstico. Detectar "O
<D Formular
“ el o hipótesis. -
problema. +-<
o
T3 '<U
CL O
1 1 s 1
Valoración. ‘ÜJ Recolectar Identificar
datos. el problema.
Recolectar
datas.

¿Qué beneficios se obtienen de su aplicación?

Aplicar el proceso enfermero en nuestro medio es un verdadero reto por el sin


número de factores que caracterizan la formación y práctica de la enfermería mexicana
y qué la ubican en una situación de desventaja en relación con la de otros países; sin
liertha M id a Rodriguen Sánchez O

embargo esto no debe constituir un obstáculo para que toda enfermera (o) que busca
el logro de identidad profesional y brindar una atención de calidad empiece a trabajar
con esta metodología que requiere del ejercicio de habilidades del pensamiento.

Con la aplicación del proceso se delimita el campo de acción específico de la


enfermería y con ello se demuestra que la enfermera (o) profesional realiza numerosas
acciones que van mas allá del cumplimiento de una prescripción médica, ya que “el
proceso enfermero complementa lo que hacen los profesionales de otras disciplinas al
centrarse en la respuesta h u m a n a ( A l f a r o 1999:10).

. Las enfermeras (os) al aplicar el proceso podrán experimentar satisfacción al ser


valoradas (os) por las integrantes del equipo sanitario dadas sus diversas competencias
profesionales; además de favorecer en ellas (os) el desarrollo del pensamiento crítico; es
decir un pensamiento analítico, “(...) deliberado, cuidadoso y dirigido al logro de un
objetivo”, (Alfaro 1999:16) pues emplea “principios (...) y el método científico para
emitir juicios basados en evidencias(...)” (Alfaro 1999:17).

Por Otra parte el proceso compromete al individuo, familia y comunidad para


tomar parte activa en las decisiones y cuidados que permitan mantener o recuperar la
salud.

¿Qué antecedentes tiene el proceso enfermero?

El proceso enfermero ha evolucionado hacia un proceso de cinco fases compa­


tibles con la naturaleza evolutiva de la profesión. “Hall en 1955 lo describió como un
proceso distinto. Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963) desarrollaron
un proceso de tres fases diferentes, que contenía elementos rudimentarios del proceso
de cinco fases actual. En 1967, Yura y Walsh fueron los autores del primer texto en el
que se describía un proceso de cuatro fases: valoración, planificación, ejecución y eva­
luación. A mediados de la década de los años 70, Blach (1974), Roy (1975), Mitndinger
y Jauron (1975) y Aspinall (1976) añadieron !a fase diagnóstica, dando lugar al proceso
de cinco fases” (Iyer 1997:9).

Para la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A) el proceso es considera­


do como estándar para la práctica de esta profesión; su importancia ha exigido cambios
sustanciales en sus etapas, favoreciendo el desarrollo de la enfermería como disciplina
científica e incrementando la calidad en la atención al individuo, familia y comunidad.

Así en muchos países, la aplicación del proceso es un requisito para el ejercicio


de la enfermería profesional; en el nuestro, cada día adquiere mayor relevancia en la
formación de enfermeras (os) y en su aplicación durante la práctica; sin embrago toda­
vía nos falta camino por recorrer en este terreno, el cuaPrésiilta desCShocido para mu­
chas compañeras (os) aún en nuestros días.

31
Proceso enfermero

¿Cuáles son las etapas clei proceso enfermero?

Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas,


de tal forma que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente.

La Valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usua­


rio, familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatolqgicas así como los recursos (capacidades) cón los que se cuentan.

El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida para emitir un


juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y comunidad.

La ¡ilaneación es el desarrollo de un proyecto donde se establecen objetivos y


acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas relacionados con la sa­
lud.

La ejecución consiste en llevar a la práctica el plan mediante acciones que


conduzcan el logro de los objetivos establecidos.

La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y comuni­


dad hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o) en el
d e sa rro llo de las cuatro etapas anteriores, lo q u e posibilita hacer las modificaciones
necesarias.

¿Qué se requiere para aplicar el proceso enfermero?

La enfermera (o) debe reunir una serie de competencias profesionales en las


áreas del saber, saber hacer y saber ser y convivir para aplicar é ! proceso con facilidady ,
lograr cambios que favorezcan la salud del usuario, familia y comunidad.

32
Benha Alicia Rodríguez Sánchez Q )

Las competencias del área del saber se refieren al dominio de conocimientos


propios de la enfermería y de disciplinas afines y complementarias a la profesión, que
son sustento teórico de ios cuidados enfermeros y permiten abordar la problemática
del usuario desde diferentes puntos de vista (biológico, psicológico, sociológico,
antropológico, filosófico, etc.)

Son competencias del área del saber hacer las actividades de carácter intelec­
tual que constituyen el pensamiento crítico; es decir los razonamientos lógicos, analíti­
cos y reflexivos “(...) en relación con lo que hacemos u opinamos”, (Iyer 1997:23) a fin
de ser “ competentes, flexibles y creativos ( Iyer 1997:23 ) ; en la aplicación del
proceso enfermero se requieren de este tipo de competencias, por tai razón “(...)se
convierte en el sistema dentro del cual puede aplicar su capacidad de razonamiento
crítico". (Iyer 1997 :22) Asimismo son competencias en esta área las habilidades prác­
ticas que apoyadas en el conocimiento , reflexión y experiencia permiten valorar al
usuario, planear y ejecutar funciones independientes e interdependientes de enferme­
ría.

También se requieren competencias en el área del saber ser y convivir que


favorezcan la interrelación con eí usuario e integrantes del equipo sanitario; en consi­
deración con los aspectos éticos, bioéticos y legales indispensables para el ejercicio de
la profesión.

¿Qué es el pensamiento crítico?

Como ya se mencionó anteriormente es un pensamiento coii características de


ser deliberado, cuidadoso y dirigido a meras, en otras palabras “es un proceso men-
tal(...) que implica el examen y el análisis racional de toda la información e ¡deas dispo­
nibles,1 así como la formulación de conclusiones y decisiones” (Brunner 1998:26), El
pensamiento crítico se relaciona con el proceso porque “es una parte esencial en el
método de solución de problemas y de la toma de decisiones y por consiguiente, es una
habilidad(...)"; (Kozzier 1998:19) indispensable para aplicar cada una de las etapas del
proceso enfermero.

¿Cuáles son los componentes del pensamiento crítico?

Son componentes indispensables del pensamiento crítico: los conocimientos,


la experiencia práctica, “ el empleo del método científico, la aplicación del proceso
enfermero y la toma de decisiones clímcas(...) “ (Brunner 1998:26).

¿Qué características tiene un pensador crítico?

Entre las características que distinguen a un pensador crítico señaladas por


(Alfaro 1999 :18 -19) están:
33
S í Proceso enfermero

*Actitud inquisitiva en la que formula preguntas y solicita aclaraciones.


* Aplica conocimientos y experiencias previas, (transferencia)
*Valora una situación desde varias perspectivas.
*Sopesa riesgos y beneficios antes de tomar decisiones.
*Prioriza.
^Reconoce sus capacidades y solicita ayuda cuando es necesario.
*Tiene mentalidad abierta para escuchar otros puntos de vista.
*Es creativo y flexible.
* Emplea la lógica al: validar, distinguir hechos de falacias, hacer
inferencias y cuando apoya sus opiniones en evidencias.

¿Qué se realiza durante el pensamiento crítico?

La enfermera (ó) durante el pensamiento crítico se formula y contesta las si­


guientes preguntas:

*¿Cuál es él o los problemas?


*¿Qué origen tiene él o los problemas?
* ¿Existen factores de riesgo para que se presenten otros problemas?
*¿La información obtenida es suficiente y ha sido validada?
A La información se sometió a un análisis?
*¿Las conclusiones sobre el estado de salud están apoyadas en evidencias
- ’ clínicas?
*¿La solución del problema se encuentra en manos de la enfermera (o)?
*¿Los conocimientos y experiencias son suficientes para predecir, prevenir
y tratar?
*¿Las acciones de enfermería son las adecuadas y suficientes?
*¿E1 usuario y su familia se encuentran involucrados en la solución
del problema?
A Hay algo que se tenga que corregir?
A La solicitud de asesoría a otros integrantes del equipo sanitario es necesaria?

E s t a a c tiv id a d m e n ta l d e b e e s ta r p re s e n te sie m p re y d eb e a p lica rse e n to d o s los


ámbitos del ejercicio profesional de enfermería.
i!i Valoración.

¿Qué es la valoración?

Es la primera etapa del proceso enfermero que nos permite estimar el estado
de salud del usuario, familia y comunidad. Con la valoración se reúnen "todas las
piezas necesarias de! rompecabezas(...)" (Alfaro 1999:30) correspondientes a respues­
tas humanas y fisíopatológicas con lo que se logra el conocimiento integral de la
persona o grupo.

¿Cómo se realiza una valoración?

La valoración que realiza la enfermera del usuario (s) tiene que ser total e
integradora por lo que debe seguir un enfoque balístico; es decir un modelo enfermero
para la identificación de respuestas humanas y la integración de elementos de un mode­
lo médico para la identificación de respuestas fisíopatológicas.

La valoración por un modelo enfermero, puede derivarse de ía aplicación dé


cualquier teoría de enfermería, de tal forma que se puede valorar al usuario (s) siguien­
do las catorce necesidades de Henderson, los cuatro principios de conservación de
Levine, ios subsistemas de jhonson, los requisitos de autocuidado de Orem etc... obien
optar por valorar siguiendo la perspectiva de las necesidades humanas, de los patrones
funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana. Asimismo la valoración
por un modelo médico, puede utilizar la metodología de exploración de cabeza a pies o
por sistemas corporales.

Los patrones funcionales de salud permiten recolectar información sobre res­


puestas humanas y fisíopatológicas ya que son considerados como modelo enfermero
para valorar y organizar información y como método para abordar el examen físico del
usuario en “áreas funcionales concretas1' (lyer 1997:74); además de incluir aspectos
valorativos de diversas teorías de enfermería; por tal razón este libio considera para la
etapa de valoración los patrones funcionales de salud de Mary Gordon. Cabe hacer
mención que la elección del modelo enfermero a utilizar depende de la preferencia
hacia determinado enfoque o marco teórico: (respuestas humanas, necesidades huma­
nas, patrones funcionales de salud o alguna teoría de enfermería eu especifico); así
como de las caracteri5ticas.pamc 1dare5. de los usuarios (niños, adultos, embarazadas,
personas sanas o enfermas.étc..,) y de las normas dé la, institución donde se labore.

35
(T ) Proceso enfermero

¿Cuáles son los patrones funcionales de salud de Gordon?

Mary Gordon en 1987 elaboró un método que permite a la enfermera (o), lá


identificación de patrones mediante ia recolección de datos en forma sistemática y
continua; este método esta dividido en once patrones funcionales de salud que a su vez
se encuentran agrupados en físicos y emocionales. La palabra patrón para Gordon sig­
nifica “ una secuencia de comportamientos ”, (Kozier 1-999:107) por consiguiente la
enfermera (o) recolecta datos "sobre comportamientos que funcionan bien y los que
funcionan mal" (Kozier 1 9 9 9 :107).

A- Patrón de percepción / mantenimiento de la salud.


a n- Patrón nutricional metabólico.
Ü o III. Patrón de eliminación.
8 1 i IV Patrón de actividad/ ejercicio.
o. tn v. Patrón reposo/sueño.
.v i. Patrón cognitivo / perceptual.
fv n . Patrón autoimagen / autoconcepto.
VIH. Patrón de rol / relaciones.
4> <3
C
o
£
o -<>
IX. Patrón de sexualidad /reproducción.
i-* -rt x. Patrón de afrontamiento / tolerancia al estrés
O
* S XI. Patrón de valores / creencias.

ví. Patrón de percepción /mantenimiento de la salud: valórala percepción del. usuario en


relación con su estado de salud, las características del entorno y las conductas para el
cuidado de la salud.
Ejemplos:
T acto res de riesgo en el medio ambiente social, familiar y ■_*
laboral.
■■'Seguimiento de los cuidados o tratamientos prescritos.
^Asistencia periódica a control médico.
*Hábitos higiénicos.
■'Toxicomanías (tabaquismo, alcoholismo y drogadicctón).
* C o v iv e n c ia c o n a n im a le s d o m ésrico s.

II. Patrón nutricíorud ¡ metabólico: valora los hábitos - costumbres alimenticios y la


ingesta de líquidos; ayuda a identificar necesidades y problemas metabólícos. También
explora la capacidad general para la curación.
Ejemplos:
*Peso corporal y talla.
■^Integridad de la piel,
^Ingesta de líquidos diarios. ; ........ 'T T 'T . -
*Características de la alimentación.

36
Benha M id a Rodriguez Sánchez

^Capacidad pava la lactancia.


^Temperatura corporal.

111. Patrón ile eliminación: valora la capacidad del individuo para eliminar los desechos
de! organismo {intestinales, urinarios y cutáneos); al igual que los hábitos y costumbres
para la eliminación.
Ejemplos: ^Frecuencia de eliminación intestinal y urinaria.
'■"Características de las evacuaciones y de la orina.
^Presencia de vías alternativas de eliminación (ostomías,
sondas, etc.)
""Dificultades para la eliminación intestinal y urinaria.
•^Características de la sudoración.

I Vi Patrón actividad /ejercicio: valora la capacidad del organismo para la actividad física
y la satisfacción de necesidades, determinando funcionamiento cardiaco, respiratorio
y locomotor.
Ejemplos: ^Frecuencia respiratoria, cardiaca y tensión arterial.
* Características de la respiración y del pulso.
* Actividades de recreación,
'•"Movilidad física del usuario.
^Coloración de la piel y llenado capilar.
""Práctica de deportes.

V Patrón reposo ¡sueño: valora los aspectos de relajación, descanso y sueño del usuario
en cuanto a su cantidad y calidad por lo que permite identificar alteraciones y posi­
bles consecuencias en las actividades de la vida diaria y en la salud.
Ejemplos: * Horas de sueño al día.
""Medidas para conciliar el sueño.
""Periodos de descanso al día.
""Presencia de alteraciones durante el sueño.
""Cambios en la conducta originados por trastornos en el
sueño.

VI. Patrón cogí:itivo / perceptual: valora las capacidades sensoriales, las experiencias de
la persona relacionadas con el dolor y su respuesta a éste; así como los procesos del
pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la toma de
decisiones.
Ejemplos; ""Estado de conciencia.
*Orientación (persona, tiempo, espacio). . .
'■"Presencia de dolor (localización y.características).
""Alteraciones en la visión y audición.
* Interpretación de la información.
""Trastornos en el equilibH or^ . :

37
Proceso enfermero

VI/. Patrón autoimagen / autoconcepto: valora la percepción que de sí mismo tiene


individuo según, cuatro variables; imagen corporal, estimación propia, cumplimiento
del cometido e identidad personal.
Ejemplos: *Estado de ánimo.
*Percepción de su aspecto físico.
^Problemas económicos y familiares.
*Sentimientos de temor e importancia.
^Problemas para distinguir el “yo”.
^Desinterés por su persona
insatisfacción con ei cumplimiento del rol.

V llí. Patrón, rol / relaciones: valora tas relaciones interpersonales, el rol familiar, labo­
ral, social, etc..., ios sistemas de apoyo, la capacidad para la comunicación y el cumpli­
miento con el cometido.
Ejemplos: ^Características del habla.
* Roles asumidos y su cumplimiento.
^Personas con las que convive diariamente.
* Ambiente familiar.
*Sentimientos de pérdida (duelo).
* Ambiente social y laboral.

IX: Patrón de sexualidad / reproducción: valora la percepción de la feminidad o masculi-


- nidad, la capacidad para expresar la sexualidad y lograr relaciones Ínter personales '
satisfactorias; también se encarga de las funciones o estado resprodúetivo.
Ejemplos: *Menarquia y ciclo menstrual.
^Gestaciones, partos y cesáreas.
^Conductas o actividades sexuales.
* Alteraciones en la sexualidad.
^Métodos de planificación familiar empleados.
*Autoexpioración de glándulas mamarias.

X. Patrón de afrontamienco / tolerancia al estros;, valora las respuestas ante situaciones de


estrés y ios mecanismos de adaptación utilizados para hacerle frente al problema de
salu d .
Ejemplos: ^Respuesta personal ente una situación de estrés.
* Actividades realizadas para canalizar el estrés.
^Presencia de conductas de autoprotección.
* Familia con capacidad para cuidar su salud.
^Conductas individuales y familiares autodestructivas.
^Negación del problema.

X í: Patrón de valores / creencias: valora el sistema de creencias.del individuo y grupo,


com prende conocimientos de índole personal, valores,' normas individuales y sociales
así como la fe y esperanza.

38
Benha A lid a R o d rígu e z S á nchez

Ejemplos; ^Religión que profesa.


* Actitud religiosa del usuario (fe y esperanza).
^Prácticas religiosas habituales.
^Creencias sociocukurales para el cuidado de la salud.
*Presencia de conflictos espirituales.

Patrones funcionales de Salud.

Patrones Sistemas corporales


que valora;
? I. Percepción /mantenimiento n
/ de ía salud.

IL Nutrícional /metabòlico. Sistemas neurològico,


tegumentario, era. :§r
crino, digestivo e inmu-
nológico.
III. Eliminación. Sistemas neurològico,
cicla digestivo, urinario, y
siguiente tegumentario.
La
incluye: valoración forma IV. Actividad /ejercicio. Sistemas neurologico,
-por musculoesquelético,
respiratorioy cardiovas­
sistemas cular.
corporales.
V. Reposo / Sueño. Sistema neurològico
por lo n
que
constitu­ VI. Cognitivo /perceptual. Sistema neurològico.
yen
VII. Autoimagen /autoconcepto.
Sistema neurològico
' un n
Método Vili. Rol / relaciones. Sistema neurològico
para n
efectuar el IX . Sexualidad / reproducción. Sistem a neuroíógico,
examen reproductor y endó-
físico. crino.
X. Afrontamiento /toletancia al estrés f)
XI. Valores /creencias. Ninguno.

(*) Incluye en su valoración aspectos de todos los sistemas corporales.


(**) Incluye además la valoración de otros sistemas corporales.

39
rro c cso enferm ero

¿Cuáles son los pasós para realizar la valoración?

La valoración como proceso continuo proporciona información valiosa del usua­


rio, permitiéndonos emitir juicios sobre el estado de salud a partir de la identificación de
problemas reales y de riesgo, y de los recursos (capacidades) existentes para conser­
var y recuperar la salud.

Son tres los pasos que se deben realizar en ia etapa de valoración:

1. Recolección de la información.
2. Validación de la información.
3. Registro de la información.

Recolección cié ia Información:

Da inicio desde el “primer encuentro con el usuario, y continua en cada en­


cuentro subsiguiente hasta que la persona sea dada de alta”, (Álfaro 1999:30) por lo
que es indispensable aprovechar cada momento en que se esté con el usuario y su
familia para recolectar datos que nos permitan conocerlos.

Para obtener la información se recurre tanto a fuentes directas,como indirec­


tas. Son fuentes directas primarias el usuario y su familia ( ellos constituyen la principal
fuente de información), los a.migós y otros profesionales del área de la salud son fuentes
directas secundarias porque aportan datos valiosos sobre el usuario y su familia. Las -
fuentes indirectas de información, a las que también se debe recurrir son el expediente
clínico y ia bibliografía relevante.

Es indispensable contar con una guía durante la recolección de la información,


para seguir una metodología específicadurante la valoración, evitar omisiones y facili- b
tar a la vez la agrupación de datos.

Esta guía debe considerar: datos biográficos del usuario o familia (ejemplo:
nombre, sexo, edad, estado civil, ocupación, religión etc...); antecedentes personales y
familiares de enfermedad (ejemplo: enfermedades anteriores, enfermedades de la fami­
lia, enfermedad actual, tratamiento medicamentoso, etc...); aspectos a valorar según el
modelo enfermero que se vaya a utilizar (ejemplo: patrones de repuesta humana, patro­
nes funcionales de salud, necesidades humanas etc...) y los datos para el examen físico.
Nota: Consulte el capítulo destinado a guías de valoración.

La recolección de los datos del usuario puede ser general y específica (focalizada);
así primero tendrá un conocimiento de todos los aspectos relacionados con e! estado
de salud y una vez detectado un problema real o de riesgo centrar la valoración en un
área específica. . pb ' " ' p..-.......

40
B enha M icia R od rígu e z Sánchez (?)

Ejemplo: Si después de valorar al usuario y conocer en forma general su esta-


do de salud usted encuentra que sus problemas reales o de riesgo se relacionan con la
alimentación, centrará su atención en el patrón de intercambio (patrones de respuesta
humana) o en los patrones: nutricional metabòlico y actividad / ejercicio (patrones
funcionales de salud) y en las necesidades fisiológicas y de supervivencia (Maslow y
Kalish).

“Durante la valoración el profesional de enfermería recoge cuatro tipos de da-


tos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales” (lyer 1997:36). Los datos subjetivos son
aquellos que el usuario nos refiere y que manifiestan una percepción de carácter indivi­
dual (ejemplo: el dolor, el temor, la debilidad, la impotencia, etc...). Son datos objetivos
la información que se puede, observar y medir a través de los órganos de los sentidos
(ejemplo: la frecuencia cardiaca, el color de piel, el peso y la talla, la tensión arterial, la
presencia de edema etc.,.). Los datos históricos se refieren a hechos del pasado y que se
relacionan con la salud del usuario (ejemplo: antecendentes familiares y personales de
enfermedad, conductas que se han tenido para el cuidado de la salud, hospitalizacio­
nes, tratamientos médicos recibidos, etc...), y los datos actuales son hechos que suceden
en el momento y que son el motivo de consulta u hospitalización, (ejemplo: la hiperter-
mia, la deshidratáción, el sangrado, el insomnio, el alcoholismo, la ansiedad etc...).

Toda la información se recolecta por medio de la entrevista y del examen físico


ambas “se complementan y clarifican mutuamente”, (Alfaro 1998:41) en consecuencia
se pueden realizar en forma simultánea.

Ejemplo:
Si el usuario refiere sentir ardor en las extremidades inferio­
res, usted procede en ese momento a examinarlas para
buscar datos de normalidad o anormalidad.

A) La entrevista, es una labor compleja que requiere ante todo de habilidad en


la comunicación y de la interrelación estrecha con el usuario. Tiene como finalidad: la
obtención de la información necesaria para el diagnóstico y planeacíón de actividades,
la iniciación de un ambiente terapéutico caracterizado por el diálogo, respeto y confian­
za y el establecimiento de objetivos comunes entre la enfermera (o) y el usuario.

Toda entrevista por mas sencilla que sea debe tener una introducción, para
saludar al usuario (s), proceder a presentarse y explicar la razón de lá entrevista; tam­
bién debe poseer un núcleo, caracterizado por el diálogo y por seguir la estructura de
la guía de valoración (es recomendable un orden para evitar om isiones). Por último la
entrevista debe presentar un cierre para informar al usuario sobre su término, agrade­
cer la colaboración y establecer objetivos comunes.

El éxito de una entrevista depende de muchos factores, por consiguiente la


enfermera (o) con poca experiencia debe pedir asesoría para lograr obtener informa-

41
(% } Proceso enferm ero

ción completa y veraz. Conforme exista mayor práctica en ía entrevista, el profesional


de la enfermería se hace competente, al reunir las capacidades (conocimientos, habi­
lidades y actitudes) necesarios para llevarla a cabo con éxito.

Entre ios aspectos que se deben tener presentes para realizar una entrevista
están los siguientes:

1. Seguir la guía de valoración para llevar un orden y saber exactamente lo que se va a


preguntar al usuario (evitar improvisar).
2. Asegurar un entorno con las características de privacidad y tran¿[uilidad.
3. Valorar el momento para realizar la entrevista , el usuario debe encontrarse en
condiciones físicas y emocionales idóneas para poder contestar a las preguntas.
4. Mantener durante la entrevista una distancia de uno o dos metros con relación al
usuario, por que lo puede intimidar (demasiado cerca) o demostrar falta de interés
(demasiado lejos). También hay que procurar que tanto la cabeza de la enfermera
cómo la del usuario estén a la misma altura, para facilitar la atención de ambos y
evitar sentimientos de inferioridad por parte del usuario al percibirla (lo) por arri­
ba de él.
5. Dedicar el tiempo necesario para la entrevista, si no es posible valorar en un solo
momento al usuario, fraccionar la entrevista y centrar la atención en aquellas áreas
que son de mayor problema; sin olvidar completar la valoración general en la pri­
mera oportunidad que se tenga. .
6. Ser amable, cordial y respetuoso (evitar sobrenombres y diminutivos).
Ejemplo:'
i Se siente cansadito? “ Madrecita “
’’Abuelito” “ Gordito “

?,: Formular preguntas claras y sencillas, considerando el nivel educativo del usuario,
' (evitar términos desconocidos).
Ejemplo:
¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (preguntapoco clara).
¿Con que frecuencia usted evacúa o hace del baño? (pregunta más cla­
ra).

Seleccionar de acuerdo a la información que se deseé obtener y características del


usuario, preguntas abiertas o cerradas (*)
Ejemplo:
¿Cómo es la relación con su esposo? (pregunta abierta).
¿Tiene buenas relaciones con su esposo? (pregunta cerrada).
¿Qué medicamento se toma de forma habitual? (pregunta abierta).
¿Se toma ¡os medicamentos prescritos? (pregunta cerrada).
¿ Cómo se siente el día de hoy ? (pregunta abietfá);
i Siente algún dolor ? (pregunta cerrada).
(*) U»{L-picpL'i!iL.abicrta penn:ic ni K-jiü.no cfí.cKir sentimientos y JKmKaníettas, ¿eneraímente inician cmi ítíj ¡Kibbws iQtié’ ¿Como
TesJwMloj forves y se utilizan pan i conocer hechos concretos.
42
B enha M icia R o d rígu e z Sánchez Q

Nota: Evite hacer uso excesivo ele preguntas cerradas porque "limitan la cantidad
de información (...)” (Alfaro 1999 :46).

8. Escuchar con atención todo lo que dice el usuario (evitar escribir cuando él este
hablando).
9. Conseguir la información sin presionar al usuario (verbal o no verbal); por que
puede obtener información errónea o perderse de la misma.
Nota: Consultar el punto no. 5.
10. Poner atención en el lenguaje no verbal del usuario, éste nos dice más que la
palabras.
11. Dejar que el usuario exprese sus ideas para poder conocer su verdad (eyitar comple­
tar o adivinar).
12. Desarrollar la capacidad de empatia (tratar de ver el mundo, como lo ve el otro) con
el fin de comprender mejor la actitud y conducta del usuario.

B) El examen físico permite obtener una serie de datos para valorar el estado
de salud de un individuo y determinar la eficacia de las intervenciones de enferme­
ría y médicas. Éste debe ser completo, sistemático y preciso, con un modelo por
sistemas corporales o de cabera a pies.

Para efectuar “el examen físico se requieren cuatro técnicas principales: ins­
pección, palpación, percusión y auscultación", (Kozier 1993:393) además de la medi­
ción de las constantes vitales y de la somatometría.

Las enfermeras (os) colaboran con el médico durante el examen físico y mu­
chas (os) consideran que es una actividad inherente a la medicina, por lo que suelen
practicarlo solo en situaciones específicas y asiladas de acuerdo a las manifestaciones
fisiopatológicas o a la terapeutica médica que se esté empleando.

E jem p lo :
* S i el usuario tiene secrecio n es h ron coalv eolares la
enfermera(o) ausculta los pulmones antes y después de practicar una aspiración de
secreciones.

*En caso de que el usuario tenga un aparato de yeso, valora el


llenado capilar, coloración, temperatura y pulso de la extremidad.

Estas acciones son párté del examen físico pero tienen el inconveniente de que
se realizan en forma aislada y no consideran la totalidaddel usuario. La enfermera (o)

43
(Z ) Proceso enferm ero

debe practicar el examen físico integral, haciéndose necesarios los conocimientos,


habilidades y actitudes para tener éxito en esta actividad.

Nota: ver capitulo correspondiente a guías de valoración.

“La inspección consiste en la valoración utilizando los sentidos de la vista,


' olfato y oído(...)” (Kozier 1993:393). Es un proceso activo en donde la enfermera debe
saber que va a inspeccionar y el orden a seguir; con la inspección se puede valoran la
forma del cuerpo, expresiones faciales, características de la piel, movimientos realiza­
dos, olor y ruidos que emite el usuario etc...

“La palpación es el examen del cuerpo utilizando ei sentido del tacto", (Kozier
1993:393) es decir las yemas de los dedos, ya que por su inervación las hace sensibles
para determinar: textura, temperatura, posición y tamaño de órganos, pulsos periféricos
etc... La palpación puede ser superficial (extensión de los dedos de la mano dominante
en forma paralela a la superficie de la piel con presión suave en sentido circular) y
profunda (intervienen las dos manos, la mano dominante para presionar y la otra para
sujetar un órgano desde abajo). Para tener éxito en la palpación es necesario que el
usuario se encuentre relajado, que las manos del explorador estén tibias e iniciar con la
palpación superficial y en las zonas que no sean doiorosas.

“La percusión es un método de valoración en el que la superficie del cuerpo es


- golpeada para producir sonidos... o vibraciones!-..)”, (Kozier 1993:394) y se emplea para
estimar el tamaño y la forma de órganos, la presencia de líquido, aire o algún sólido, La
percusión puede ser directa al golpear el áTea que ha de percutir con las yemas de los
dedos o indirecta cuando coloca contra la piel el dedo medio de la mano dominante y
procede a golpear con la punta del dedo de la otra mano.

“La auscultación es el proceso de escuchar los sonidos producidos por el cuer­


po”, (Kozier 1993:395) y sirve para valorar el funcionamiento de diversos órganos. Á1
igual que la percusión ésta puede ser directa cuando únicamente se emplea el sentido
de la audición e indirecta empleando un estetoscopio.

Son aspectos imprescindibles del examen físico la medición de las constantes


vitales (temperatura corporal, pulso /frecuencia cardiaca, respiración y tensión arterial),
éstas deben ser valoradas en conjunto ya que reflejan el funcionamiento general del
organismo, permitiéndonos detectar problemas de salud reales y de riesgo. La valora­
ción de las constantes vitales debe considerar el estado de salud previo y actual del
usuario y compararse con los estándares aceptados como normales, esta actividad de
enfermería tiene que realizarse al ingreso del usuario, cuando éste presente cambios en
su estado de salud, y antes y después de realizar cualquier acción de enfermería, por
consiguiente jamás deben considerarse como una rutina.

44
B enhn M id a R o d rígu e z S á nchez (¿ j

Por último, el examen físico incluye la somatometría (estatura, peso, períme­


tros y segmentos corporales), este» parámetros también nos permiten valorar en for­
ma general el estado de salud del usuario, al identificar el crecimiento normal y anor­
mal de las estructuras corporales; al mismo tiempo que sirven para calcular dosis de
medicamentos por parte del médico.

Valoración de Enfermería.

45
Proceso enferm ero

En la recolección de la información la enfermera (o) también tiene que identi­


ficar los recursos del usuario, es decir las capacidades físicas, psicológicas y persona­
les que son determinantes para las etapas de diagnóstico y planeación. Entre los recur­
sos se pueden mencionar: el gozar de buena salud, la capacidad de adaptación, el
ejercicio diario, alimentación acorde a requerimientos, la motivación para el cuidado
de la salud, el ambiente familiar favorable para la conservación de la salud y el afron-
tamiento efectivo al estrés entre otros. Recuerde que los recursos se refieren a todo
aquello que el usuario y su familia consideran como factores que contribuyen a man­
tener o recuperar su salud y para su identificación basta con hacer dos preguntas:

“¿Puede decirme algo de sí mismo que considere como recursos, como aspec­
tos saludables?” (Alfaro 1999:93).

“¿Puede decirme otras cosas que aunque no sean realmente problemas, le gus­
tada manejar mejor?” (Alfaro 1999:93) .

Validación de la información.

Una vez reunida la información del usuario tiene que ser valida para estar
seguros de que los datos obtenidos sean los correctos.

La validación evita interpretaciones erróneas, omisiones, centrar la atención


en la dirección equivocada y-“cometer errores al identificar los problemas” (Alfaro
1998:53).

Para la validación de datos es necesario: revalorar al usuario, solicitar a otra


enfermera (o) que recolecte aquellos datos en los que no se esté seguro, comparar datos
objetivos y subjetivos, consultar al usuario /familia y a otros integrantes del equipo
sanitario.

La validación de los datos es de suma importancia porque si no se realiza es


probable que en la etapa de diagnóstico se presenten dificultades para la agrupación e
interpretación cíe la información.

Registro de la Información.

Es el último paso de la etapa de valoración y consiste en informar y registrar ios


datos que se obtuvieron durante la entrevista y el examen físico.

Los objetivos que persigue el registro de la información son: “favorecer la co­


municación entre los miembros del equipo de atención- sanitaria, facilitar la prestación

46
Berthet M id a R od rígu e z Sánchez

de una asistencia de calidad, proporcionar mecanismos para la evaluación de la asis­


tencia, forniaT un registro legal permanente y ser base para la investigación en enfer­
mería" (Iyer 1997:81).

La comunicación verbal con el equipo sanitario es prioritaria al registro de la


información, sobre todo si se tratan de datos que representan alteraciones o cambios en
el estado de salud, por permitir medidas oportunas para la prevención, diagnóstico y
tratamiento de problemas de salud.

Con respecto al registro de ios d atos, éste varía de un centro laboral a otro,
pero el “saber cómo y que anotar, es importante en extremo para el paciente y para
protegerse a sí misma de posibles demandas por mala práctica profesional”. (Aífaro
1999:66).
Entre las recomendaciones a tener en cuenta en el momento de efectuar ano­
taciones se encuentran las siguientes:

i. Cumplir con las normas del centro laboral en cuanto a registros.

2. Evitar juicios de valor.


Ejemplo:
cuando únicamente refirió
no haber dormido bien anoche.

cuando úni
camente expresó no llevar una vida sexual activa.

3. Escribir textualmente lo que el usuario expresa (entrecomillado).


Ejemplo:
“Siento miedo de morir en la intervención quirúrgica”
“Ya no tiene caso que me administren mas medicamentos”

4- Acompañar las inferencias con las evidencias respectivas.


Ejemplo:
El usuario tiene ansiedad por que expresa senti­
mientos de incertidumbre, insomnio y alteración en las
constantes vitales.

5. Señalar y escribir la palabra error y anotar a continuación la apreciación


correcta ( evitar tachaduras o aplicación de corrector),
Ejemplo:
1.a piel del usuario se encuentra íntegra, (error).
La piel del Usuario presenta cambio de color y elevación de
la temperatura en la región-sacra (correcto).

47
Proceso enferm ero
Hia»

6. Procurar que la información sea importante y relevante.


E jem p lo :
Las constantes vitales del usuario se mantuvieron dentro
de los rangos de normalidad durante y después de la deam­
bulación. (correcto).
El usuario se mantiene en buenas condiciones.
(incorrecto, es inespecífico).

7. Realizar anotaciones claras, concisas y completas.


E jem p lo :

El usuario y su familia dicen que "el problema empezó desde


que fue dado de alta y que han acudido en varías ocasio­
nes con diversos médicos, pero que no se ha presentado
mejoría”; en la actualidad la dificultad para movilizar­
se y la falta de control en les esfínteres agravan al
problema, (incorrecto).

El usuario presenta una úlcera por presión en región sacra


que se relaciona con la incontinencia de esfínteres y con la
felta de movilidad física, y que no ha respondido a trata­
mientos médicos previos, (correcto).

8. Escribir con letra clara y con tinta indeleble.

9. Evitar dejar espacios en blanco porque pueden escribir en ellos algo que la
o lo incrimine.

10. Cuidar la ortografía y evitar abreviaturas.

11 .Anotar siempre la fecha y hora en que realiza el registro.

12.Escribír toda la información que proporcionó al equipo sanitario.


E je m p lo :
Se avisó al médico Villalobos sobre el incremento súbito
de la glucosa a las 9:00 horas.

Se le comunicó a la trabajadora social sobre la ausencia


de familiares durante la hora de visita.

13. Registrar cuando un usuario o su familia rechazan determinado


cuidado o medida terapéutica. .

48
Bertha
......................._........................................ ..................... ...... »___________ ________
Alicia Rodríguez
____ .....__ __ ____ _____
Sánchez Cò
. __ ____ ________A 'r ’

Pasos d eìa valoración

49
IV Diagnóstico.

¿Qué es el diagnóstico?

Es la segunda etapa del proceso que inicia al concluir la valoración y constituye


una “función intelectual compleja”, (Iyer 1997:3) al requerir de diversos procesos men­
tales para establecer un juicio clínico sobre la respuesta del individuo, familia y comu­
nidad, así como de los recursos existentes (capacidades).

¿Cuáles son los pasos de la etapa de diagnóstico?

Para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:

1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

¿Qué es e! razonamiento diagnóstico?

Es la “aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas(...)”(Alfaro


1999:88). La enfermera (o) durante razonamiento diagnóstico realiza diversas funcio­
nes intelectuales integra los conocimientos adquiridos y experiencias para finalmente
concluir en un juicio clínico.

Algunos autores sugieren hacer una clasificación de los datos “para dividióla
información en clases concretas", (Iyer 1997:96) este paso es indispensable siempre y
cuando durante la valoración no se haya seguido un modelo enfermero para recolec­
tar y organizar la información.
Ejemplo:

* Estreñimiento. Pertenecen al patrón de eliminación.


•Flatulencia. ~ (Patrones funcionales de salud).
^Distensión abdomíri;

51
Proceso enferm ero
ü&UXM
tfc*lXei»¿s£XS3.«£¿S

^Dificultad para respirar.


*Tos. Pertenecen al patrón de
‘ Presencia de limitaciones actividad /ejercicio.
para el movimiento. (Patrones funcionales de salud).
‘ Fatiga

Nota: Consultar el capítulo correspondiente a guías de valoración.

Los pasos a seguir durante el razonamiento diagnóstico son los siguientes:


1. Realizar un listado de todos los datos significativos: subjetivos, objetivos,
históricos y actuales, que aportó la valoración incluyendo los recursos (ca­
pacidades).
2. Analizar y agrupar los datos significativos (indicios) que creé que se rela­
cionan y realizar las deducciones correspondientes.
E jem p lo :

{
Indicios
(Datos significativos)

Dificultad para Deducción:


Indicios. - conciliar el sueño.
(Datos significativos) Cansancio. El usuario tiene
Irritabilidad. problemas con
Palta de concentración. el sueño.

3. Comparar los datos significativos (subjetivos, objetivos, históricos y actua­


les) con los factores relacionados /riesgo y con las características definitorias
de las categorías diagnósticas de la N. A.N.D. A.
Nota: Consultar el capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.
En caso de respuestas fisiopatológicas realizar investigación bibliográfi­
ca o pedir asesoría a un experto:
4. Efectuar revaloración si existen dudas y lagunas de información.
5. Determinar si la enfermera (o) tiene “ la autoridad para hacer el diagnós­
tico definitivo y ser el principal responsable( ...) ”, (Alfaro 1999:89) de la
predicción, prevención y tratamiento del problema (cuando la respuesta
es SI es un diagnóstico enfermero, si la respuesta es N O es un problema
interdependiente).
Nota: Consuttar en este capítulo la definición de diagnóstico enfermero y problema
interdependiente.
6. Proceder a dar el nombre correspondiente a las respuestas humanas (diag­
nósticos enfermeros), y a las respuestas fisiopatológicas (problemas - -
interdependientes).

52
Bertha A licia R o d rígu e z Sánchez
üSívacwi

7. Determinar los factores relacionados o de riesgo (etiología del problema).

Durante el razonamiento diagnóstico se pueden cometer numerosos errores


que conducen a juicios clínicos falsos y deficientes, éstos en su mayoría obedecen a: la
recolección incorrecta o incompleta de datos, por falta de una metodología durante la
valoración, barreras en la comunicación, ocultación de información por parte del usua­
rio, distracciones c interrupciones y carencia de habilidades para la entrevista y examen
físico; también se deben a: la interpretación incorrecta de los datos al hacer deducciones
prematuras con poco sustento en datos significativos y por involucrar prejuicios per­
sonales; asimismo, la falta dé conocimientos y de análisis son obstáculos para un razona­
miento diagnóstico confiable; por consiguiente, es recomendable la validación de los
datas y la búsqueda de asesoría.

El Razonamiento Diagnóstico.

1. - El listado de todos
los datos significativos.
2. - El análisis y agrupa­
ción de datos con sus
respectivas deducciones.
3. - La comparación de
datos significativos con
características defi-
nitorías y factores reía-
cionados/ricsgo de las
relacionados categorías diagnósticas
de la N.A.N.D.A. y bi­
que bliografía sobre
Someterse mediante! ijs*°Pato!°8ú1-
La aporra : Datos deben
a un 4. - La revaloración si
valoración. significativos. razonamiento existen dudas y lagunas
diagnóstico. de infirmación.
relaciónados 5. - La identificación de
los diagnósticos enfer­
meros y de los proble­
mas independientes.
Recursos 6 . - La asignación del
físicas, nombre correspondiente
psicológicos de las respuestas huma
y personales. ñas- (diagnósticos enfer­
meros) y de las respues
tas fisiopato-lógicas
( probl emas
interdependientes).
7. -La determinación de
los factores relacionados
o de riesgo.

53
fty Proceso enferm ero

Ejemplo del Razonamiento Diagnóstico.

Paso: 1 Pasos: 2 ,3 y 4 Paso: 5 Pasos: 6 y 7

Listado de todos los Análisis y agrupación de datos con Identificación de los Asignación del
datos significativos. sus respectivas deducciones diagnósticos nombre
(consulte las características enfermeros y correspondiente
definltorins y factores relacionados/ problemas de las respuestas
-riego de las categorías diagnósticas ¡nterdependientes humanas
de laH.A.N.D.A. y biblmgnrfía {diagnósticos
sobre fisiopatología.) mfcrmeros)ydelas
respuestas
ftsiopatológicas
(problemas
interdependientes)
Determinación
de factores
relacionados o de
riesgo.

- Adulto mayor mas­ - Adulto mayor.


culino. - Hipertensión desde
-Hipertensión hace 8 años. Hipertensión
arterial desde hace 8 -Tratamiento médi­ arterial, factores
años, co. El Usuario ------ Problema — relacionados,
- Recibe tratamiento -Palpitaciones. * sufre de envejecimiento,
interdependiente
médico para el .-.ivkreos. hipertensión (arterieesclerosis)
controlde fa tensión - Tensión arterial arterial.
arterial (Enalapril).- 160/100 mm Hg.
- Higiene personal -Cefalea.
insuficiente. -Fatiga. Estreñimiento.
- Alimentación po- Factores
bre én residuo. '-Adulto mayor. N relacionados,
- Poca ingesta de - Limitaciones para envejecimiento
líquidos. el movimiento. (disminución del
- Disminución del - Falta de ejercido. El usuario peristaitismo
apetito. - Alimentación po­ tiene intestinal),
- Dolor gastrointes­ bre en residuo. Diagnóstico — limitación
i problemas
tinal. - Poca ingesta de lí­ enfermero para el
quidos. F con la
-Evacuación cada .3 movimiento,
eliminación
ó 4 días. - Disminución del alimentación
apetito. intestinal pobre en residuo
-Palpitaciones. (deducción)
-Fatiga. - Dolor gastroin­ aporte,
-Mareos. testinal. insuficiencia de
- Tensión arteria! - Evacuación cada 3 líquidos.
160/lOOmm Hg. ó 4 días,
- Limitaciones para Déficit de
el movimiento. - Adulto mayor. autocuidndo,
- Falta de ejercido. -Depresión. El usuario bsmo/higiene.
- Dificultad pata -Fatiga. tiene Factores
realizar prácticas - Limitaciones para problemas w Diagnóstico -j£- relacionados,
alteraciones
higiénicas. el movimiento. V consu ^ enfermero
- Dificultad para higiene emocionales
- Cefalea. (depresión) v
- Depresión. realizar prácticas personal, problemas en la
higiénicas, (deducción)
- Higiene personal movilidad y fuerza
física (adulto
insuficiente. mayor, fatiga, y
¡imitación para el
movimiento.----

54
__ _____ Bertha A licia R od rígu e z Sánch e z ja

¿Qué se requiere para formular diagnósticos enferm eros y problemas


interdependieníes?

Se requiere haber realizado la valoración y el razonamiento diagnóstico antes


de in icia r con la form ulación de diagnósticos enferm eros y problem as
interdependientes. También es preciso conocer las categorías diagnósticas de la
N. A.N.DA y la estructura que deben tener los diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes de acuerdo a sus características.

¿Qué es un diagnóstico enfermero?

Es un "juicio clínico sobre la respuesta^.,)”, (Alfa.ro 1999:81) humana “(.,.)de


una persona, familia o comunidad a procesos vitales y a problemas de salud reales(...)”(
Luis 1998:6) y de riesgo, en donde la enfermera (o) es responsable de su predicción
prevención y tratamiento en forma independiente.

Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser


considerado como diagnóstico enfermero, es necesario contestar dos preguntas:

1. ¿La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo?


2. ¿La enfermera (o) es la principal responsable de la predicción, prevención
y tratamiento del problema?

En caso afirmativo sin lugar a dudas se trata de un diagnóstico enfermero, en


caso negativo nos encontramos ante un problema interdependiente que sólo
podrá ser resuelto con la participación de todos los integrantes del equipo sani­
tario.

"Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de la prác­


tica profesional ya que se refieren a situaciones que la enfermera identifica, ■
valida y trata independientemente, siendo ella la responsable del logro del re­
sultado deseado”, (Luis, 1998:6) por lo tanto, únicamente en tos diagnósticos
enfermeros deben utilizarse las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A.

Nota: Ver capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.

¿Qué es un problema ínierdependíente o de colaboración?

Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del organismo a


problemas de salud reales o de riesgo en donde la enfermera (o) es responsable de su
predicción, prevención y tratamiento en colaboración con el equipo sanitario.

55
\3 Proceso enferm ero

Los problemas interdependientes “se relacionan con la patología, con la apli­


cación del tratamiento prescrito por el médico y con el control tanto de la respuesta a
éste como de la evolución de la situación patológica, lo que tos sitúa en el ámbito de la
interdependencia con otro profesional, aunque nuestra atención siga centrada en el
usuario”. (Luis 1998:6).

En la redacción de los problemas interdependientes se utiliza terminología


médica, por consiguiente no deben emplearse las categorías diagnósticas de la
N.A.N.D.A.

¿Qué diferencias existen entre un diagnóstico enfermero y un problema


interdependlente?

Ambos son juicios clínicos, el diagnóstico enfermero se centra en las respuestas


humanas, que es el campo de acción específico de la enfermería, en donde la enfermera
(o) tiene la autoridad para la predicción, prevención y tratamiento en forma
independiente; en cambio el problema interdependiente se centra en las respuestas
fisiopatológicas, en donde el médico es el principal responsable, la enfermera y el
resto de los integrantes del equipo sanitario colaboran en la predicción, prevención y
tratamiento.

Similitudes y diferencias entre un diagnóstico enfermero y un problema


Interdepend iente.

EtDlÍ£auütueidep_eodieate.,

Es un: — Juicio clínico. Juicio clínico.

Centro de
atención: --- Bs— Respuestas humanas. -----Respuestas fisiopatológicas.

Principal
Responsable: — &*- Enfermera (o). #»- Médico.

Funciones de
enfermería: — fes- Independientes. tS s- Independientes e
interdependientes

56
Deriha Alicia R od rígu e z S á nche z Q )

¿Cómo se clasifican los diagnósticos enfermeros?

Los diagnósticos enfermeros se clasifican en reales, de riesgo y de salud.

El diagnóstico enfermero real: “¿{escribe la respuesta actual de una persona,


una familia, o una comunidad (...) y se apoya en la existencia de características
deñnítorias, (datos objetivos y subjetivos) (...)”, (Luis 1998:7) además de tener factores
relacionados.
Ejemplos:

Eacratos-xelaciQüadoa, Características defimtqrias.


- Problemas en la moviíi- - Dificultad para realizar Diagnóstica
dad y fuerza física, (dete­ prácticas higiénicas. enfenasxarsal,
rioro neuromuscular y li­ - Higiene personal insufi­ «Déficit de autocutdado:
mitación para el movi­ ciente (baño, aseo bucal, baño-higiene»
miento) lavado de manos y uñas).

- Desafío de creencias ysis- - Búsqueda de ayuda espi­


tenia de valores (enferme­ ritual. Diagnóstica
dad, hospitalización y su­ -Tristezay llanto.
frimiento interno. - Expresiones de tener con­ «Sufrimiento espiritual»
flictos internos relaciona­
dos convalores o creencias.

El diagnóstico enfermero de riesgo (potencial): “describe respuestas’huma-


nas(...) que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o co­
munidad vulnerables", (Luis 1998:7) no existen características definitorias (datos obje­
tivos y subjetivas), solo se apoya en los factores de riesgo (etiología).

Ejemplos:

Eactonís.de.riesgo:
- Desnutrición. I^gDQS.tka_sníermer.ojkxksg.o.
- Pérdida en la continuidad de la piel.
- Enfermedad crónica. «Riesgo de infección»
- Peligros ambientales (hospitalización).

- Reposo prolongado en la cama, Diag».iósti.cnenfermgrad£xksgQ.


- Insuficiente ingesta de líquidos; . .... «Riesgo deestreñimiento»
- Diera pobre en residuos.

57
Proceso enferm ero

Ei diagnóstico enfermero de salud: “es un diagnóstico real que se formula


cuando la persona, familia o comunidad goza de un nivel aceptable de salud o bienes­
tar; pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor”. (Luis 1998:8).

Ejemplos:
El familiar que cuida al usuario: desea
tener mayor información, recibe apoyo
de los demás integrantes de la familia y «Potencial de mejora en el afruntamiento
muestra conductas de ayuda y soporte familiar inefectivo comprometido»
adecuadas.

Comunidad que cuenta con los recursos


para ¡a solución de sus problemas y par­
«Potencial de mejora del afrontamiento
ticipa en le cuidado de la salud, con dis­
minución de la morbilidad ycurhplimieiv de la comunidad»
to de metas.

Nota: Ver capítulo correspondiente a diagnósticos enfermeros.

¿Cómo se clasifican los problemas ínterdependlentes?

Los problemas interdeperidientes se clasifican en reales y de riesgo. Cuando


el problema se hace evidente a través de sus signas y síntomas, se trata de un proble­
ma interdependiente r e a l, y si existen factores de riesgo pero aún no hay manifesta­
ciones clínicas, entonces se trata de un problema interdependiente de riesgo.

Hay que tener presente, que los problemas interdependientes se refieren a


respuestas fisiopatológicas y que deben redactarse con terminología médica.

Ejemplos:

„Slntomatologítu

*Tos.
*Disnea. Emblema ÍDtexdep.eDílk-ntíLffial
. ^Cianosis. “Insuficiencia respiratoria”
^Estertores

58
B enha Alicia R o d rígu e z S á n ch e z g)

“Tensión
arterial
180/120 mm Hg.
“Cefalea. "Hipertensión arterial”
“ Palpitaciones
“Mareos

“Poliuria
* Polifagia
’Tblidipsla “Hiperglucemia"
“Glucemia
de 300 mg/dl

Factxaesjj&jksgQi

“Cateterismo cardiaco. ^ Riesgo de hemorragia.


Riesgo de embolismos.
Riesgo de infección.

“Angina de pecho.
“Infarto agudo Riesgo de arritmias cardiacas.
al miocardio Riesgo de choque cardtogénico.

“Temperatura corporal
de 3 9 .5 UC. que no Riesgo de crisis convulsivas.
desciende.

¿Cómo se estructuran los diagnósticos enfermeros?

Para redactar un diagnóstico enfermero, el primer paso es utilizar el nombre


correspondiente a la respuesta humana según las categorías diagnósticas de la
N.A.N.D.A. previamente identificado por el profesional de enfermería durante el
razonariiietito diagnóstico. ‘ “

59
(J ) Proceso enferm ero

Ejemplo:
Eacxoces, r.dacÍQmdQS_y
cara

- Dificultad para realizar movi­ Respuesta humana,


mientos.
Bfiáuceiütu (nombre correspon­
- Malestar general.
-Depresión. v_ S usuario tiene proble­ diente) Déficit de
- Dificultad para quitarse la ropa mas con su aseo personal. autocuidado: vestido/
y vestirse. acicalamiento.
- Desaliño.
-J

características definitorias.

- Dificultad para realizar movi­


Deducción. R e p u ja humana.
mientos.
-Malestar general. El usuario tiene proble- (nombre correspon-
-Depresión. f mas para satisfacer las ---- ¡Rs- diente) Déficit de
- Incapacidad para ir al baño y necesidades de autocuidado: uso del
realizar la higiene posterior. eliminación. W.C.
J >

En el caso elei diagnóstico enfermero real “se aconseja un formato en tres


partes: problema -i- jactares relación ados (...) y datos objetivos y subjetivos” (Luis 1998:7).

El problema es la respuesta humana, ios factores relacionados son la causa


del problema (etiología), cuyo origen puede obedecer a trastornos "fisiológicos, psi­
cológicos, socioculturales, ambientales o espirttuaíes(...)” (lyer 1997:132) y los datos
objetivos y subjetivos (características definitorias /sintomatologia), son las evidencias
de q u e el problema existe.

El problema se une a los factores relacionados con las palabras RELACIONA­


DO CON, y éstos se unen con las características definitorias mediante las palabras
MANIFESTADO POR.

Ejemplos:
IMicitLile_íHitocuickda_Y.ea£i.dQ_7__acicalamientQ:) RELACIO N AD O CON:pío
Problema (respueslahumanafcate$or[aclingriósUca), ........

híamaiLeu-
Factores relacionados (causa-etìctogfa)

60
B e n ha M id a R od rígu e z Sá nchez Ç /i

realizar movimientos) MANIFESTADO POR: dificultad para quitarse la ropa,


Dalos objetivosy subjetivos ( características definaoriasf
desvestirse y desaliño.
s m io m d o íó g lo ).

Déficit de autocuidado: uso del W C RELACIONADO CON: problemas en la


Problema{respuesta iKimona/calegoríadiagfvteiica}.

movilidad y fuerza física (malestar general y dificultad para realizar moví-


Faores relaciónotíos (caisa-elioJogío)

mientos) y alteración emocional (depresión) MANIFESTADO POR; inca-


Dotesobjetivos

pacídad para ir al wc y realizar la higiene posterior.


y subjetivos { corscíerfetícas deErritorios/sirtomatología).

Duelo RELACIONADO CON: pérdida de tina parte corporal (extremó


Problema (respuestahumanafcalegoríñdiagnóstica). Fsttotesrelackinadosícausa-eUoiijalo)

dad inferior derecha M ANIFESTADO POR: tristeza, llanto, dificultad para


Dalos o liv o s y subjetivos ( caraderísH-
expresar los sentimientos, pérdida del apetito y dificultad para conciliar el sue-

ño.
C 3S tíeíioH o/tas/s in lo m o lo lo g te }.

Para estructurar un diagnóstico enfermero de riesgo se emplean únicamente


dos partes: problema + factores de riesgo, ya que no existen datos objetivos y subjetivos
(características definitorias). Los factores de riesgo son “ aquellos que predisponen a
un individuo familia o comunidad a un acontecimiento nocivo” (lyer 1997:132).

Ejemplos:

Riesgo de infección, RELACIONADO CON: enfermedad crónica y desnutrí'


P r o b le m a ( r e s p u e s t a h u m a n a / c a te g o rla d ia g n ó s tic a ). P o d o r e s d e r ie s g o .

clon.

• Riesgo de intolerancia a la actividad, RELA CIO N A D O CON .- proceso de


Problema(respuesta hurnana^ogoríadjsgnósüca). FactorescJq riesgo.

envejecí miento y estiló dé vida sedentario.

61
Proceso enferm ero

Riesgo de estreñimiento, RELACIONADO CON: permanencia en


Problema (respuesto Siumarta/calegortodiagnóslica). Factores de riesgo.

cama, poca ingesta de líquidos y la dieta con escaso residuo.

Del listado de categorías diagnosticas de la N .A.N .D .A sólo algunos vienen ya f


redactados como diagnósticos de riesgo, sin embargo “todos los diagnósticos inclui­
dos en la taxonomía como reales, pueden formularse también como de riesgo, aun-
que no estén explícitamente identificados como tales, basta para ello con considerar (
los factores relacionados como factores de riesgo” (Luis 1998:8), y anteponer al nom­
bre de la categoría diagnóstica las palabras: RIESGO DE.
, (
En cuanto a la formulación de los diagnósticos de salud éstos únicamente llevan un
solo elemento que es él nombre correspondiente a la respuesta humana, a la cual se le
anteponen las palabras “Potencial de aumento d e ( o potencial de mejora de (...)” (
(Luis 1998:8).
Ejemplos:

Potencial de mejora en el afrontamiento de la comunidad. (


Respuesta humana (categoríadiagnóstica). V

Potencial de mejora en la organización de la conducta del lactante.


Pospuesto humana (catégorfadiagnóstica).

Potencial, de aumento del bienestar espiritual.


Respuesta humana (categoría diagnóstica).

De igual forana que los diagnósticos enfermeros de riesgo, los diagnósticos de


saiud son escasos en el listado de categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A, a pesar de
ello “la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tai(...)”, (Luis
1998 :8) si se emplean las palabras antes mencionadas.

62
Bertha A licia R od rígu e z Sá nchez Q }

Diagnóstico enfermero y problema interdependiente.

63
¿t) Proceso enferm ero

¿Qué variaciones pueden presentar los diagnósticos enfermeros?

Entre las variaciones mas comunes de los diagnósticos enfermeros está la


existencia de múltiples factores relacionados o de riesgo, debido a la frecuencia con
cine el usuario, familia y comunidad presentan respuestas humanas derivadas de dife­
rentes causas (multicausalidad).

Ejemplo:

1 " 2
* Afrontamiento defensivo relacionado con envejecimiento, perdida de
Problema (respuesta humana) Factores relacionados

trabajo y problemas económicos.

Observe que el problema obedece a tres causas.

También puede darse la situación de que no estén claros los factores relacionados
o de riesgo, en consecuencia se recomienda utilizar las palabras FACTO RES D ES­
C O N O C ID O S.

Ejemplo:

* Disfunción sexual relacionada con factores desconocidos.


Problema (respuesta humana) Fadores reteoonadcs

Por último cabe señalar que hay diagnósticos enfermeros que por su claridad
no requieren de explicitar los factores relacionados o de riesgo.

Ejemplo;

* Síndrome traumático de violación.

04
Bertha M icia R od riqu e z Sánchez

¿ Qué se debe evitar ai estructurar diagnósticos enfermeros?

1. Formular diagnósticos enfermeros empleando terminología médica.


Ejemplos;

Ulceras por presión relacionadas con inmovilización, mal estado nutricional


y alteración de la sensibilidad, manifestado por destrucción de las capas epidérmica y
dérmica en región sacra, maleolar y tr'ocantéra. (incorrecto).

-----Cambiar úlceras por presión por: deterioro de la integridad cutánea.

Obesidad relacionada con hábitos alimenticios inadecuados y vida seden­


taria, manifestado por peso superior en un 20% al ideal para su talla (incorrecto).

-----gs- Cambiar obesidad por alteración de la nutrición por exceso.

2. Identificar dos problemas al mismo tiempo.

Ejemplos:

Intolerancia a la actividad y déficit :de actividades recreativas relacionados


con disminución de la movilidad física y hospitalización, manifestadas por malestar,
debilidad con el ejercicio y aburrimiento (incorrecto).
-----Por cada problema se debe estructurar un diagnóstico enfermero completo.

Intolerancia a la. actividad relacionada con disminución de la movilidad


física, manifestado por malestar y debilidad con el ejercicio, (correcto).
— Défi ci t de actividades recreativas relacionado con hospitalización, mani­
festado por aburrimiento, (correcto).

Duelo anticipado y afrontamiento familiar inefectivo: relacionados con pér­


dida percibida de un ser querido y problemas de salud significativos y crónicos
manifestado por tristeza, culpabilidad, cólera, rechazo al usuario y cuidados negli­
gentes (incorrecto).
-----Por cada problema se debe estructurar un diagnóstico enfermero completo.

-— Duelo anticipado relacionado con pérdida percibida de un ser querido ma­


nifestado por tristeza, culpabilidad y cólera, (correcto). .
-----Bfite Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con problemas de salud sig­
nificativos y crónicos , manifestados por rechazo al usuario y cuidados negligentes,
(correcto). . . . •*.. . .

65
(SL Proceso enferm ero

3. Redactar el diagnóstico de manera que incrimine legalmente.

Ejem plos:

Riesgo de traumatismo relacionado con falta de barandales en la cama y


alteración mental (incorrecto).
-----SE»- Si se escribe por folla de barandales en la cama y el usuario sufre una caída, la
enfermera (o) es responsable por no haber tomado las medidas necesarias para evitar
que se presénte el problema.

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con la falta de cambios


posturales al usuario y alteración en el estado nutricional manifestado por destruc-
ción de las capas dérmica y subdérmica en la región sacra, (incorrecto).
-----Si se escribe falta de cambios posturales al usuario supone negligencia por
parte de la enfermera (o).

4. Usar debido a: en lugar de relacionado con:, ya que la segunda frase identifica solo
“una relación entre la respuesta humana y los factores relacionados” (Iyer 1997:139)
y no necesariamente una caúsa-efccto.

E je m p lo s ;

Alteración de la membrana mucosa oral debido a higiene oral deficiente,


manifestada’por edema,ulceraciones y halitosis. (incorrecto).
-----Observe que las palabras debido a: aseguran que la causa del problema es
la higiene oral deficiente y no establecen una relación que dé margen a cambios
futuros. Cambie debido a: por relacionado con:

Ansiedad debida a: crisis situacional y necesidades sin satisfacer, manifestado


por expresiones verbales de preocupación, nerviosismo y tensión creciente, (incorrec­
to).
-----as»- Al escribir debido a: se afirma que la causa de la ansiedad es la crisis situacional
y necesidades sin satisfacer reduciendo la posibilidad de hacer modificaciones. Cam­
bie debido a: por relacionado con:

5. Redactar diagnósticos enfermeros con juicios de valor que surgen de “ los valores
personales, y normas del profesional de enfermería” (Iyer 1997:140), y no de datos
objetivos y subjetivos.

Ejemplos;
Alteración parental relacionada con irresponsabilidad de los padres, mani­
festada por: abandono físico y emocional del niño, (incorrecto).

66
Bertha A lid a R od rígu e z Sá nchez Q )

— Irresponsabilidad de los padres, es un juicio de valor que no clarifica la


verdadera causa del problema.
— Alteración parental relacionada con pobre vinculación afectiva en los padres y
falta de satisfacción de necesidades, manifestada por abandono físico y emocional del
niño, (correcto).

Trastorno de la autoestima relacionado con conductas detestables de ios


padres, manifestado por: tristeza, conformidad y dificultad para establecer relacio­
nes. (incorrecto).
— Conductas detestables de los padres, es un juicio de valor que no clarifica la
verdadera causa del problema.
— Trastorno de la autoestima relacionado con abusos físicos y psicológicos por
parte de los padres, manifestado por tristeza, conformidad y dificultad para estable­
cer relaciones. (correcto).

ó. Cambiar el orden de los elementos del diagnóstico enfermero.

Ejem plos:

Restricción prolongada de la actividad, relacionada con desesperanza, ma­


nifestada por cólera y apatía, (incorrecto).
---- Restricción prolongada de la actividad, es la causa del problema y desesperan­
za es la respuesta humana (problema). El orden correcto para evitar diagnósticos
enfermeros confusos, es anotar primero la respuesta humana y después la causa del
problema.
-----1?»- Desesperanza relacionada con restricción de prolongada de la actividad, ma­
nifestada por cólera y apatía, (correcto).

Exceso de actividad y de ropa relacionada con hipeitermía, manifestada


por; temperatura corporal superior a los valores normales, piel caliente y enrojeci­
da. (incorrecto).
— fe*- Exceso de actividad y de ropa son la causa del problema y la hipertermia es la
respuesta humana (problema). El orden correcto para evitar diagnósticos enfermeros
confusos, es anotar primero la respuesta humana y después la causa del problema.
-----gís- Hipertermia relacionada con exceso de actividad y de ropa, manifestada por
temperatura corporal superior a los valores normales, piel caliente y enrojecida (co­
rrecto) .

7. Registrar dos enunciados en el diagnóstico enfermero que tengan igual significado.

E jem p lo s:

Déficit de actividades recreativas relacionado.«»! falta de actividades recreati­


vas, manifestado por aburrimiento y deseos de tener algo que hacer (incorrecto).

67
Proceso enferm ero

----- Observe que déficit de actividades recreativas y falta de actividades re­


creativas es lo mismo.
----- i®2» Déficit de actividades recreativas relacionado con hospitalización prolonga­
da, manifestado por aburrimiento y deseos de tener algo que hacer (correcto).

Dolor en mano derecha relacionado con sensación de malestar, manifestado


por comportamiento de protección, llanto, díaforesís y cambios en la presión arterial,
frecuencia del pulso y de la respiración (incorrecto).
----- En este diagnóstico, dolor y sensación de malestar tienen igual significado.
----- Dolor en mano derecha relacionado con agentes lesivos físicos (inmovilidad),
manifestado por comportamiento de protección, llanto, diaforesis, cambios en la
presión arterial, frecuencia del pulso y de la respiración, (correcto),

8. Escribir formulaciones diagnósticas sin considerar factores relacionados, que la


enfermera (o) pueda solucionar o modificar en forma independiente.

E jem p lo s:

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con enfermedad pulmonar


crónica, manifestada por: disnea, estertores y taquicardia. (Incorrecto).

----- El factor relacionado, "enfermedad pulmonar crónica’’, no puede ser solu­


cionado con intervenciones independientes de enfermería; sin embargo Factores como:
tos inefectiva y secreciones espesas pueden ser solucionados, porque están dentro del
campo de competencia específico de la enfermería.

Intolerancia a la actividad relacionada con proceso patológico, manifesta­


do por: sensación de malestar, debilidad con el ejercicio y alteración de constantes
vítales (incorrecto).
----- El factor relacionado, “proceso patológico” no puede ser solucionado con
intervenciones de enfermería independientes; en cambio factores como: la perma­
nencia en cama y disminución de movilidad física, pueden ser modificados porque
están dentro del campo de competencia específico de la enfermería.

Duelo anticipado relacionado con la probable amputación de la extremi­


dad inferior derecha, manifestado por: tristeza, cólera y alteraciones en la alimen­
tación y en el sueño (incorrecto).
------El factor relacionado, “probable amputación de la extremidad inferior dere­
cha”, no puede ser solucionado por la enfermera; sin embargo el sentim iento de
pérdida percibida del usuario, puede ser modificado mediante intervenciones de en­
fermería independientes.

Déficit de autocuidado: baño / higiene relacionado con enfermedad arfi-


calar crónica, manifestado por dificultad para realizar prácticas higiénicas, (inco­
rrecto).
Bertha M íd a R od rigu e z Sánchez ^

El factor relacionado, “enfermedad articular crónica”, no puede ser solucio­


nado con intervenciones independientes de enfermería, pero factores como: dismi­
nución de la movilidad, sensación de malestar, perdida de la fuerza y depresión, están
más al alcance para ser modificados por la enfermera (o).

Nota: Hay que asegurarse de escribir factores relacionados, que la enfermera (o) pueda
resolver con acciones independientes.'

9. Emplear el diagnóstico médico en al formulación de un diagnóstico enfermero.

E jem p lo s:

Riesgo de infección relacionado con Síndrome de inmunodeficiencia ad­


quirida (incorrecto).
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un diagnóstico médico que-
debe cambiarse poT trastornos ¡nmunológicos y peligros ambiéntales.

Déficit de actividades recreativas relacionado con asma bronquial, mani­


festado por: aburrimiento, (incorrecto).

— As ma bronquial es un diagnóstico médico, que debe Cambiarse por hospita­


lizaciones frecuentes e incapacidad para participar en las actividades recreativas.

¿Cómo se estructuran los problemas interdependientes?

Los problemas interdependientes precisan del empleo de terminología médi­


ca y de la participación conjunta de los integrantes del equipo sanitario, razón por la
cual «no debe emplearse la taxonomía diagnóstica enfermera para renombrar situa­
ciones fisiopatológicas, que ya tienen un nombre» (Luis 1998:7).

En la redacción de problemas interdependientes reales se necesita del proble­


ma, etiología del problema y sintomatología; los problemas interdependientes de
riesgo Unicamente requieren del problema y etiología; asi como de las palabras riesgo
de: al inicio de su formulación.

Para unir el problema a la etiología se recomienda utilizar las palabras secunda­


rio a: y para integrar la sintomatología a la formulación se emplean las palabras mani­
festado por: . ...

69
Q Proceso enferm ero

Ejemplos:

* Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva


Problema Etiología
crónica, manifestada por: disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis y aleteo nasal
Slntomatología.

* Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica, mam-


Problema Etiología
listada por: tensión arteria de 180/120 mm Hg., cafalea, palpitaciones y mareos.
Síntomatologfa.

* Riesgo de crisis convulsivas secundario a hipertermia.


ProKema * Etiología

* Riesgo de arritmias cardiacas secundario a infarto agudo del miocardio.


Problema Etiología

* Riesgo de hemorragia secundario a cirugía abdominal.


Problema Etiología

* Riesgo de insuficiencia respiratoria secundario a traumatismo craneal.


Problema Etiología

* Sangrado de tubo digestivo secundario a várices esofágicas mani fes-


Problema Etioiogía
cado por hematemesís y melenas.
Sintomatologia.

* Alteraciones en el nivel de conciencia secundaria a encefalopatía


Problema Etiología
hepática manifestado por somnolencia y delirio.
Sintomatoiogía.•*

•* Deshidratación secundaria a gastroenteritis infecciosa, manifestada por:


Problema Etiología
pérdida de peso, oliguria, resequedad de piel y mucosas y signo de lienzo húmedo.
Sintomatoiogía. -—ni- •

70
Bertha M id a R od rígu e z SA nchez

* Dolor precordial secundario a infarto agudo del miocardio manifes-


Problema Etiología
tado por expresiones faciales de dolor, quejidos, diaforesis, taquicardia y comporta-
Sintomatologfa.
miento de protección.

Nota: Procure que el problema corresponda a un signo, síntoma o síndrome detecta­


do durante la valoración o que puede presentarse.

¿Qué es ia validación?

La validación consiste en confirmar la precisión de los diagnósticos enferme­


ros y problemas interdependientes, para lo cual se recomienda plantearse las siguien­
tes preguntas:

1. ¿La información recolectada del usuario / familia fue suficiente?


2. ¿El análisis y la agrupación de datos se hicieron en forma correcta?
3. ¿Las deducciones realizadas fueron acertadas?
4- ¿La identificación ele diagnósticos enfermeros y problemas interdepen­
dientes fue correcta?
5. ¿Para asignar el nombre a la respuesta humana sé compararon los
datos obtenidos con las características definitorias y factores relacionados
de las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A?
6. ¿Para asignar el nombre a la respuesta fisiópatológica se consultaron fuen­
tes bibliográficas y a otros profesionales del área de la salud?
7. ¿Los factores relacionados o de riesgo corresponden al problema que
se identificó?
8. ¿La estructura de los diagnósticos enfermeros y problemas Ínter-depen­
dientes se apegó a lo establecido?

Durante la validación, la enfermera (o) debe consultar al usuario para corro­


borar que esté en lo cierto, también es recomendable solicitar asesoría cuando no se
reúnan los conocimientos o experiencias suficientes,

¿Cómo se realiza el registro de ios diagnósticos enfermeros


y problemas interdepenciientes?

Una vez validados los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes,


pueden escribirse en la hoja de notas de enfermería y en los planes de cuidados para

71
iniciar con la etapa ele planeación. Las políticas y normas de cada institución pata
el cuidado de la salud generan una diversidad en los registros de enfermería; sin
embargo todos deben considerar un apartado para que la enfermera (o) documente
sus juicios clínicos (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes).

72
V Planeador!.

¿Qué es !a planeación?

Es la tercera etapa del proceso enfermero que inicia después de haber forrau-
lado los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, y que consiste en
“la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del cliente sano o
para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo(...)” (lyer 1997:157).

¿Cuáles son los pasos de la planeación?

Los pasos para realizar la planeación son: '


* Establecer prioridades.
^Elaborar objetivos.
*Determinar acciones de enfermería.
^Documentar el plan de cuidados.

¿Cómo se establecen prioridades?

Posterior a la valoración y etapa de diagnóstico se concluye con un número


determinado de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes, lo que hace
indispensable la identificación de los problemas de salud en los cuales se debe centrar
la atención, y realizar acciones inmediatas, porque representan una amenaza para la
vida del usuario.

La priorización, siguiendo la jerarquía de las necesidades humanas de Maslow


y Kalish, resulta fácil cuando la enfermera (o) sigue el orden señalado por Alfaro:
(1 9 9 9 :1 1 6 ).

- Prioridad 1. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesida-


des fisiológicas (...)"
- Prioridad 2.Problemas que inteifieren con la seguridad y la protección. (...)”
- Prioridad 3 .Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia. (...)”
- Prioridad 4.Problenras que interfieren con la autoestima {...)”
- Prioridad 5.Problemas que interfieren con la capacidad para lograr objeti­
vos personales (...)” .. .

73
Proceso enferm ero

Durante la priorización se emplea el pensamiento crítico, para analizar los


problemas y reconocer a que prioridad pertenecen, lo que permite brindar una atención
de enfermería de acuerdo a la jerarquía de las necesidades humanas. Es importante
señalar que en la mayoría de las ocasiones los problemas interdependientes son priori­
tarios, sobre todo si el usuario se encuentra hospitalizado y grave; sin embargo, los
diagnósticos enfermeros se pueden tratar en forma simultánea a los problemas
interdependientes.

E je m p lo 4.

Después de la etapa de diagnóstico se encuentran los siguientes problemas


de salud en un usuario.

^Dificultad para el mantenimiento del hogar (diagnóstico enfermero).


* Insuficiencia respiratoria (problema interdependiente).
* Alteración del patrón déL sueño (diagnóstico enfermero).
'''Aislamiento social (diagnóstico enfermero).

Priorización.

1. Insuficiencia respiratoria (problema que amenaza la vida).


2. Alteración del patrón del sueño (problema que interfiere con las necesi­
dades fisiológicas).
3. Dificultad para el mantenimiento del hogar (problema que interfiere
con la segundad).
4- Aislamiento social (problema que interfiere con el amor y pertenencia).

E je m p lo :

*Temor (diagnóstico enfermero).


* Duelo anticipado (diagnóstico enfermero),
^Estreñimiento (problema interdependiente).
* Dolor precordial (problema interdependiente).

Priorización.

1. Dolor precordial (problema que amenaza la vida).


2. Estreñimiento (problema que interfiere con las necesidades fisiológicas).
3. Temor (problema que interfiere con la seguridad y la protección).
4. Duelo anticipado (problema que interfiere con la autoestima).

74
Bertha M id a R o d rígu e z Sá nchez {3^

¿Cómo se elaboran ios objetivos?

Los objetivos son una parte indispensable dentro de la etapa de planeador),


ya que con ellos “usted mide el éxito de un plan dererminado(...)” (Alfaro 1998:121)
al valorar el logro de los resultados. También permiten dirigir las acciones de enferme'
ría para dar solución a los problemas de salud encontrados, y “son factores de moti­
vación (...)" (Alfaro 1998:121) al generar numerosas acciones en las enfermeras (os).

Los objetivos pa.ra un plan de cuidados deben reunir las siguientes


características:

1. Resultar del diagnóstico enfermero o problema interdependiente; es decir cen­


trarse en dar solución al problema (objetivo final), y en " la modificación o desapari­
ción de los factores causales del problema o de sus efectos “(Luis 1998:9) (objetivo
específico).

Ejemplo:
Diagnóstico enfermero.
* Alteración del patrón del sueño, relacionado con cambios ambientales y
Problema. Factores relacionados.
estrés psicológico, manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Objetivo final.

"El usuario logrará mejorar su patrón del sueño, (da solución al problema).

Objetivos específicos.

*E1 usuario mostrará mayor capacidad de adaptación a su entorno, (da solución


ala etiología).
*El usuario realizará técnicas de relajación para la canalización de su estrés,
(da solución a la etiología).

Nota: En muchas ocasiones es suficiente con plantear un solo objetivo (que es el que
da solución al problema). En caso de querer mayor precisión se pueden incluir obje­
tivos específicos para los diagnósticos enfermeros.

2. Estar dirigidos al usuario, familia o comunidad, poique en ellos se esperan los


resultados; también pueden referirse a una parte del organismo o a una función,
como es el caso de algunos diagnósticos enfermeros, y cuando se tratan de problemas
interdepeñdientes. " ~ - . ~ í'-

75
Proceso e níerm ero

Ejemplos:

Diagnóstico enfermero.

*Afrontamiento familiar infectivo: incapacitante, relacionado con problema


de sakid significativo y crónico, manifestado por rechazo al usuario y abandono.

Objetivo.

*La familia González mostrará un aírontamiento familiar efectivo que con­


tribuya al beneficio del usuario, (centrado en la familia).

Diagnóstico enfermero.

*Hipertermia relacionada con ropa inadecuada y exposición a un ambiente


caliente, manifestado por temperatura corporal de 39.5°C, piel caliente y
malestar general.

Objetivo.

*La temperatura corporal descenderá a rangos considerados como norma­


les, (centrado en el organismo y en una función).

Problema Interdependiente.

^Insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva


crónica, mnifestada por: disnea, tos, estertores, cianosis y aleteo nasal.

Objetivo.

*La función respiratoria se verá favorecida, posterior a la realización de


cuidados de enfermería independientes e interdependientes, (centrado en
el organismo y en una función).

Problema Interdependiente.

^Hipertensión arterial secundaria a origen desconocido, manifestada por ci­


fras teñsiónales déí60/120 mtnHg, cefalea, taquicardia y mareos.
B enha A lid a R od rígu e z Sánchez

Objetivo.

*La presión arterial descenderá a rangos considerados como normales


para el usuario, posterior a la realización de cuidados de enfermería
independientes e interdependientes, (centrado en el organismo y en una
función).

Diagnóstico Enfermero.

* Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, relacionado con inmovilidad


del usuario.

Objetivo.

*E1 señor Reynoso conservará la integridad de la piel, (centrado en el usu a -


rio).

Diagnóstico Enfermero.

*Afrontamiento inefectivo de la comunidad relacionado con recursos inade­


cuados para la solución de problemas y sentimiento de impotencia, manifes­
tado por falta de participación de la comunidad y alta incidencia de enfer­
medad.

Objetivo.

*La comunidad de “EL Arrayán” mostrará un afrontamiento efectivo, que le


permita mejorar su estado de salud, (centrado en la comunidad).

Nota: Algunas autoras recomiendan no formular objetivos para los problemas


interdependientes, “(...) ya que el tratamiento del problema o sü prevención no de­
penden únicamente de la actuación enfermera!...) ”;( Luis 1998:7 ) además de que
deben estar incluidos en el pían terapéutico general del usuario; sin embargo con fines
de aprendizaje es recomendable su redacción e inclusión en los planes de cuidados.

3. Incluir verbos que se puedan observar y evaluar para tener la certeza de que se ha
logrado el objetivo.

E jem p lo s :
Diagnóstico enfermero.

^Estreñimiento relacionado con poca ingeste-de líquidos^falta de ejercicio y


dieta pobre en residuos manifestado por heces duras, esfuerzo excesivo para
defecar y- masa rectal palpable.
77
Proceso enferm ero

Objetivo.

*E1 señor García evacuará diariamente y sin molestias (evacuará es un


verbo observable y evaluahle). Correcto.
*E l señor García sentirá mejoría es su estreñimiento (sentirá es un verbo
que no se puede observar y evaluar). Incorrecto.

Diagnostico enfermero.

^Déficit de conocimientos: sobre el cuidado de la salud, relacionado con


mala interpretación de la información, manifestado por conducta inapropiada
e inconsistente para el cuidado de la salud.

Objetivo.

* La señora Lozano mostrará conocimiento sobre los cuidados que debe te-
ner para conservar la salud, (mostrará es- un verbo observable y evaluable).
Correcto.
*La señora Lozano sabrá los cuidados que. debe tener para conservar la
salucl. (sabrá es un verbo que no se puede observar y evaluar). Incorrecto.

Nota: Son verbos no observables "y evaluables: “saber, pensar, comprender, apreciar,
aceptar y sentir” (Alfaro 1999:124), en consecuencia se recomienda no utilizarlos.

Entre los verbos observables y evaluables están: “identificar, describir, hacer,


relatar, explicar, hacer un listado, comentar, discutir, demostrar, compartir, expresar,
perder, aumentar, mostrar, ejercitar, comunicar, toser, andar (...)” (Alfaro 1999:124).

4. Ser claros y precisos, con los siguientes elementos en su redacción: sujeto (perso­
na), verbo (conducta), condición ( circunstancias en que debe realizarse la conducta )
y criterios de realización (tiempo y grado de tolerancia o dificultad para realizar la
acción).

E jem p lo s:

Diagnostico enfermero.

^Intolerancia a la actividad relacionada con el proceso ele envejecimiento y la


disminución de la movilidad física, manifestado por sensación de malestar y debili­
dad con el ejercicio. ■ 1

78
Bertha Alicia R odrígu e z S á nche z (Q

Objetivo.

*E1 señor Rivera, posterior a un plan de ejercicios pasivos mostrará


Condición. Verbo
mayor tolerancia a la actividad física.
Criteriode realización.
Diagnóstico enfermero.

^Déficit de conocimientos: cuidado de los pies relacionado cón la mala Ínter-


pretaciónde la información y desinterés manifestado pot seguimiento inexacto
de cuidados para la salud.

Objetivo.

*La señora Hernández describirá todos los cuidados que debe tener con sus
Criteriorio realización.
pies, después de asistir al programa educativo.
Condición.

Nota: es conveniente verificar que la redacción de un objetivo sea clara y valorar


cuando incluir condición y criterio de realización.

5. Haber involucrado ai usuario y su familia, para perseguir el mismo fin y tener


mayores posibilidades de éxito. En el caso de los objetivos para problemas
interdependientes es conveniente la coparticipación de todos los integrantes del equipo
sanitario, además del usuario y familia.

6. Utilizar un solo verbo (conducta) por cada objetivo.

E jem p lo ;
Diagnóstico enfermero.

* Lactancia materna ineficaz relacionada con falta de conocimientos básicos


sobre la lactancia, manifestado por insatisfacción con el proceso de amaman­
tamiento.

Objetivo.

*La señora Gutiérrez identificará y realizará los cuidados para una lactancia
materna eficaz, posterior a un programa educativo (tiene dos conductas).
Incorrecto.

Nota: Cuando se deseé alcanzar dos conductas es preferible redactar dos objetivos.

79
íj) Proceso enfermero

7. Ser realistas, es decir que consideren las capacidades físicas psicológicas y perso­
nales del usuario (s) para que se puedan alcanzar.

E jem plos:

Diagnóstico enfermero.

’"’Trastorno de la autoestima relacionado con abandono por parte de familiares,


manifestado por: tristeza, dificultad en la toma de decisiones y resistencia ai
cambio.

Objetivo.

*La señora Reynoso al término de la jornada, mejorara su autoestima, (es poco


realista,dado que está involucrada la familia).
* La señora Reynoso, durante la jornada de trabajo identificará los factores que
afectan su autoestima (es alcanzable).
*La señora Reynoso expresará sentimientos que afectan su autoestima (es al-
canzable).

Diagnóstico enfermero.

* Deterioro de la adaptación relacionado con incapacidad para cambiar el estilo


de vida y afectación de la autoestima, manifestado por la no aceptación del
cambio en el estado de salud y falta de progresión hacia la independencia.

Objetivo.

T il señor Márquez logrará adaptarse al cambio en el estado de salud al ser dado


de alta, (es poco realista ya que se requiere de un término variable para que una
persona logre ia adaptación ).
*E1 señor Márquez identificará los factores que intervienen en el deterioro de
la adaptación (es alcanzable).
*E1 señor Márquez establecerá medidas en forma conjunta con la enfermera (o)
para favorecer la adaptación (es alcanzable).

Problema interdependiente..

^Insuficiencia renal secundaria a glomerulonefritis crónica manifestada por


hipertensión arterial, anuria, escarcha urémíca y anasarca. '

80
Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Objetivo.

*La función renal mejorará, una vez que se lleven a cabo los intervenciones
interdependientes e independientes de enfermería, (no es realista ya que existe
daño renal crónico).
*La función renal del usuario se verá remplazada, una vez que se lleven a cabo
las acciones de enfermería interdependiéntes e independientes correspondientes
al procedimiento de diálisis peritoneal. (es alcanzable).

8. Considerar en las objetivos conductas de los dominios: cognitivo, afectivo y


psicomotriz de acuerdo a las características del problema de salud.

E je m p lo s :

Diagnóstico enfermero.

*Duelo relacionado con sentimiento de pérdida real manifestado por tristeza,


cólera e incapacidad para llorar.

Objetivo^

*La señora Martínez compartirá con la enfermera (o) y familiares sus sentimien­
tos de pérdida, (la conducta es del dominio afectivo según corresponde al
diagnóstico enfermero).

Diagnóstico enfermero.

'^Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con secreciones excesivas y es­
pesas, tos inefectiva y falta de información sobre técnicas de tos efectiva, mani­
festado por disnea, tos constante y-estertores.

Objetivo.

*E1 señor Valencia mantendrá sus vías aéreas permeables después de las accio­
nes educativas brindadas por la enfermera (o), (la conducta solicitada es del
dominio psicomotriz según corresponde al diagnóstico enfermero).

Diagnóstico enfermero.

^Déficit de conocimientas: cuidado de la salud, relacionado con falta de


oportunidades previas de aprendizaje, manifestado por búsqueda de información e
insatisfacción con la propia capacidad para manejarlos cuidados de la salud.
cSL Proceso enferm ero

Objetivo.

*La señora Lara describirá los cuidados que debe tener para el cuidado de la salud,
después de haber asistido a un programa educativo; (la conducta pertenece al área
cognitiva según corresponde al diagnóstico enfermero).

Nota: Algunos ejemplos de verbos de dominio cognitivo son: “enseñar, discutir, identi Bear, descri­
bir, hacer un listadoy explorar”; del dominio afectivo: “expresar, compartir, escuchar, comunicar
y relatar” v del dominio psicomotor: "demostrar, practicar, hacer, andar, inyectar y toser”, (Alfaro
1999:125).

¿En qué consiste la determinación de acciones de. enfermería?

“Las intervenciones de enfermería son estrategias concretas diseñadas para ayudar al cliente
a conseguir les objetivos”, (Iyer 1997:186) y están encaminadas a tratar los factores relacionados o
de riesgo del problema de salud señalado en el diagnóstico enfermero o problema interdependiente.
En la detenninación de dichas estrategias se emplea el pensamiento crítico, para analizar la situación
“problema”mediante cúestionamientos que conducen a la selección de acciones de enfermería
específicas.

Cúestionamientos. -

1) ¿Cuál es el problema?
2) ¿Cuáles son sus factores relacionados o de riesgo?
3) ¿Qué se debe valorar antes, durante y después de realizar las acciones de enfermería?
4) ¿Qué acciones de enfermería específicas se tienen que realizar para prevenir o tratai' la etiología del
problema? (factores relacionados o de riesgo).
5) ¿Qué acciones de enfermería educativas se requieren?
6) ¿Cuáles acciones de enfermería se tienen que incluir para consultary derivar al usuario (s) al
profesional de la salud adecuado? y ¿En que momento?
7) ¿Qué anotaciones de enfermería se deben realizar? ■*•
8) ¿Qlié acciones de enfermería derivadasde la prescripciónrnédica están encaminadas a dar solución
al problema y su etiología?

Cuando el problema de salud es un diagnóstico enfermero, las preguntas a contestar son del
numero 1 ai 7 porque únicamente se necesitan acciones de enfermería independientes. En el caso de
qiié el problema de salud corresponda a un problema interdependiente, se procede a contestar
todas las preguntas por requerir tanto de acciones de enfermería independientes como
¡nterdependien tés.
Oertha Mida Rodríguez Sánchez úh
-zn:«t*-n-™rMrun »T.T «M «>-aartc‘*:&

Ejemplo: (Diagnóstico enfermero).

¡Cuál es el problema? Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

¿Cuáles son los factores relacionados? Secreciones espesas y excesivos.

¿Qué se debe valorar antes, durante y "Cuantificar ¡a frecuencia respiratoria.


después de realizar las acciones de ‘ Verificar si existen signos de dificultad
enfermería? respiratoria: {disnea, cianosis, aleteo
nasal, tiros etc...).
‘ Auscultar campos pulmonares.
í:iCuantificar la frecuencia cardiaca y medir
la tensión arterial.
* Verificar el estado de liidratación.
‘ Valorarla capacidad del usuario para
la tos efectiva.

¡Qué acciones de enfermería *Mantencr preferentemente al usuario en


específicas se tienen que realizar posición semifowler.
para ptevenir y tratar la etiología del ‘ Proporcionar líquidos orales.
problema? ‘ Brindar pafmopercusión torácica.
‘ Efectuar movilización del usuario.
‘ Proporcionar el material y equipo
necesario para la realización de
ejercicios respiratorios.
‘ Verificar la realización de ejercicios
respiratorios.
‘ Animar al usuario para que tosa en
forma efectiva.
‘ Aspirar secreciones,

¿Que acciones de enfermería ‘ Orientar al usuario como realizar los


educativas se requieren? ejercicios respiratorios.
‘ Explicar la importancia de la tos efectiva
para eliminar las secreciones.
‘ Informar a ios familiares sobre su
participación.

¿Cuáles acciones de enfermería se ‘ Comunicar al médico ¡a presencia de


tienen que incluir para consultar y signos de dificultad respiratoria.
derivar al usuario? ......... ‘ Informar al médico cuando no exista una
respuesta favorableejxel usuario.

83
f í,) Proceso enferm ero

¿Qué anotaciones de enfermería se ^Registrar en lahojadéenferinería los


deben registrar ? datos de valoración obtenidos, las accio­
nes emprendidas y los resaltados en el
usuario.

Ejemplo: (Problema interdependiente)

¿Cuál es el problema ? ^'Hipertensión arterial.

¡Cuáles son sus factores relacionados? ^Insuficiencia renal.

¿Qué se debe valorar antes, durante y ®Medir la tensión arterial.


después de realizar las acciones de *Cuantificar la frecuencia del pulso.
enfermería? * Verificar el balance de líquidos y equilibrio
electrolítico.
^Valorar la aceptación y seguimiento del
tratamiento,
*Veriftcar la presencia de: cefalea,
palpitaciones, fosfénos, tinitus etc...

¿Qué acciones de enfermería • * Pesar diariamente al usuario.


específicas se tienen que realizar para * Mantener al usuario en reposo relativo.
prevenir y tratar la etiología del ^Efectuar control de líquidos.
problema? * Verificar la ingesta de dieta hiposódica.

¿Qué acciones de enfermería * Informar al usuario y familia sobre la


educativas se requieren? importancia del reposo, el control de
líquidos y la dieta hiposódica.
®Dar a conocer al usuario y familia los
rangos de presión arterial considerados
como normales.
^Orientar al usuario y familia sobre los
medicamentos utilizados para el control
de la presión arterial y sus efectos
secundarios.
^Explicar en qué consiste el procedimien-
to de diálisis peritosu;al y los cuida
dos que se deben tener.
^Informar ai usuario y familia sobre
los signos y síntomas de aumento
excesivo de la presión artei iat..--- - .. -■

84
Berilhi M id a R od rígu e z Sánchez Q }

¿Cuáles acciones de enfermería se ^Mantener informado al médico sobre


tienen que incluir para consultar y la respuesta del usuario a la ternpeúticn.
derivar al usuario? ^Comunicar a la nutrióioga en caso de la
no aceptación de la dieta.

¿Qué anotaciones de enfermería se * Registrar en la hoja de enfermería los


deben registrar? datos de valoración obtenidos, acciones
emprendidas y los resultados en el
usuario.

¿Qué acciones de enfermería ^Proporcionar dieta hiposódica.


derivadas de la prescripción médica * Administrar medicamentos antihiperten-
están encaminadas a dar solución al sivos y diuréticos.
problema y a su patología ? ^Efectuar el procedimiento de diálisis
peritonial, con su respectivo balance de
líquidos.

Los planes de cuidados de enfermería son documentos que. contienen: el


problema de salud encontrado (diagnóstico enfermero o problema interdependiente),
objetivo (s), acciones de enfermería y evaluación. Existen dos tipos de planes de acuerdo
a sus componentes: para diagnósticos enfermeros y pava problemas interdependientes;
la diferencia entre ambos es que uno se refiere a una respuesta humana (diagnóstico
enfermero), y el otro a una respuesta-fisiopatológica (problema interdependiente); y
que las funciones mterdépendtentes' .de enfermería tínicamente se incluyen en los
planes de cuidados para problemas interdeperidientes.

Son características de los planes de cuidados:

La individualidad, es decir cada pian debe responder a problemas y factores


relacionados / riesgo específicos, la participación del usuario, familia y comunidad en
su elaboración; la actualización con respecto a los cambios del usuario y a los avances
de la enfermería como disciplina científica; la fwulamentación científica de la acciones
con fines didácticos y ser fuente de comunicación entre los profesionales de la enferme­
ría.

85
(C) Proceso enferm ero

Comparación de planes de cuidados.

Plan de cuidados para un Plan de cuidados para un


diagnóstico enfermero. diagnóstico interdependiente.

i Contiene: 1 t Contiene: j

* Diagnóstico enfermero. * Problema interdependiente.


^Objetivo (s) ''Objetivo
*Acciones de enfermería * Acciones de enfermería independientes
independientes. e interciependientes.
^Evaluación *Evatuadón,

¿Qué es la documentación del plan de cuidados?

Es el registro que la enfermera (o) realiza de los componentes de un pían de


cuidados en un formato especial, que permite guiar las intervenciones de enfermería
y registrar resultados alcanzados.

De acuerdo con sü registro los planes de cuidados pueden ser: individualizados,


cuando se utiliza un formato dividido en columnas en donde la enfermera (o) proce­
de a escribir el diagnóstico enfermero / problema interdependiente, objetivos, accio­
nes de enfermería y evaluación; estandarizados, en caso que esténimpresos y respondan
a problemas específicos,- permitiendo hasta cierto punto su individualización al dejar
espacios en blanco panuque la enferríera (o) realice anotaciones particulares de! usua­
rio; y los conrputanzcidos;ijüesurgen de "planes creados por ordenador” (Iyer 1997:210),
que después de introducir información del usuario, familia y comunidad ofrecen los
planes de cuidados respectivos.

Etapa d e p la n e a c ió n .

06
Bertha M ìcia R o d rígu e z Sánchez Q j

Ejemplo de un plan de cuidados para un diagnòstico enfermero,.

Diagnóstico Objetivo. Acciones de enfermería Fundamentado!) científica.


enfermero. independientes.

Estreñimiento Final: 1. Observar característicos 1.2.3.


relacionado »Lo señora de evacuaciones. 4 La valoración de las características
con aporte Castro 2. Determinar cuál es el pa­ de las evacuaciones, el patrón de eli­
insuficiente de mejorará la trón de eliminación intes­ minación intestinal y la presencia de
líquidos y función de tina!. otras manifestaciones del estreñi­
alimentos con eliminación 3. Verificar la presencia de miento nos permiten conocer el pro­
residuos: falta intestinal. otras manifestaciones que blema, estimar su severidad y evaluar
de el ejercicio y se asocian al estreñimien­ la respuesta a los cuidados.
el hábito de Específicos: to. 4.5.
ignorar el »Ingerirá 4. Proporcionar líquidos * La ingesta de líquidos superior a 2
reflejo de la mayor cantidad orales a ia usuaria y cercio­ litros diarios y los alimentos ricos en
defecación, de líquidos y rarse de su ingesta. fibra contribuyen a la eliminación in­
manifestado fibra. 5. Iniciar en la usuaria un testinal al hidratar y dar consistencia
por heces de »Realizará un plan de ingesta gradual de a las heces.
consistencia plan de alimentos ricos en fibra. 6.7.
dura, esfuerzo ejercidas. 6. Establecer un programa * La actividad física y el masaje abdo­
excesivo para * Acudirá de ejercidos moderados y minal estimulan la peristalsis, facili­
defecar, inmediata­ colaborar con la usuaria en tando asi el movimiento del quirao a
alteración del mente al su realización. través del colon.
apetito y dolor sanitario 7. Realizar masaje abdomi­ 8.
abdominal. cuando tenga nal en sentido de las ma­ La información sobre medidas para
ei reflejo de la necillas dehreloj. la prevención del estreñimiento pue­
defecación. 8. informar a la usuaria so­ de originarconductas de autocu idado.
bre los benéficos de la 9.
ingesta de líquidos, alimen­ * El conocimiento sobre la fisiología
tos ricos en fibra y realiza­ de la defecación posibilitará que la
ción de ejercicios. usuaria valore la inportancia de aten­
9. Explicar la fisiología de der el reflejo de la defecación.
la defecación y!a importan­ 10.
cia de atender, el reflejo de * La remisión oportuna de la usuaria
la defecación. al médico en caso de no presentar
10. Referir a la usuaria a una mejoría en el problema de estre­
un módico en caso de que ñimiento, permite la detección y tra­
no exista una respuesta fa­ tamiento oportuno de complicacio­
vorable al problema de es­ nes.
treñimiento. U.
11. Efectuar anotaciones La anotación de los datos de valora­
sobre los datas de valora­ ción, acciones realizadas y resulta­
ción, acciones realizadas y dos encontrados, constituyen un te-
resultados alcanzados. t»klm Imral rlr>i'nf»'rmf>rrVí.
EVALU ACIÓN: La Sra. Castro durante su estancia en el centro geriatria) ingirió mayor cantidad de
líquidos y alimentos ricos en fibra, realizó su programa de ejercicios moderados y atendió el reflejo de la
defecación. La Sra. Castro mejoró su función de eliminación intestinal.

Nota: Como puede observar este plan de cuidados para el problema de estreñimiento como diag­
nóstico enfermero tínicamente incluyeAcciones de enfermería-irtdependientesyxonsidera un obje­
tivo final y tres específicos.

87
Fk j Proceso enferm ero

Ejemplo de un plan de cuidados para un problema interdependiente.


Problema Acciones de enfermería
interdcpeiv Objetivo. independientes. Functamenmción científica.
diente.
Aumento La presión 1. Buscar y valorar signos de au­ 1. Mediante la valoración de los signos y
de la intracra­ mento en la presión síntomas de aumento de presión
presión neana intracraneana: intracraneana se puede estimar el tejido
intracraneana, disminuirá - respuesta ocuíar, motora y ver­
cerebral que se encuetra afectado por falta
bal.
secundario mediante - Alteración de las constantes vi­ de aporte sanquíneo y por el edema cere­
a evento acciones rales. bral.
vascular indepen­ - Presencia de cefalea y vómitos. 2. La posición semifotvler favorece el dre­
cerebral dientes e - Respuesta pupilar. naje venoso de la cabeza y reduce así la con­
manifestado interdepen­ - Alteración en el nivel de tn con­ gestión.
por dientes de ciencia. 3. Los cambios bruscos ocasionan
somnolen­ enfermería 2. Mantener al usuario en posi­ transtornos hemodinámicos a nivel del ce­
cia, ción semifowlet.
rebro.
dificulta], en 3. Evitar realizar cambios bruscos
en ta postura del usuario. 4. Las maniobras de Valsalva ocasionan
el habla e
4. Evitar las maniobras de transtornos en el retorno venoso, por lo
incapacidad Valsalva. que aumentan la presión intracraneana.
para 5. Procurar un ambiente sin rui­ 5. El ruido y la luz incrementan la
movilizar la dos y con luz tenue. estimulación y la presión intracraneal.
mitad 6. Mantener las vías aéreas ó: La disminución de la movilidad física y la
derecha del permeables. alteración en el nivel de la conciencia oca­
cuerpo. 7. Proporcionar apoyo emocional sionan el acumulo de secreciones.
al usuario y su familia.
7. El acercamiento de la enfermera (o) al
8. Orientar al usuario y su familia
sobre los cuidados que se deben usuario, familia; asi como el trato amable
tener y .como pueden participar. contribuyen a disminuir la ansiedad.
9. Informar al médico sobre cam­ 8. Guando el usuario y su familia conocen
bios neurológicos y respiratorios los cuidados en ios que pueden participar
observados en el paciente. se logra una mayor colaboración,al mismo
10. Efectuar los registros de enfer­ tiempo que disminuyen su ansiedad.
mería de valoración, acciones rea­ 9 y 1 0 .1.a información oportuna de cam­
lizadas y resultados alcanzados. bios y los registros de enfermería permiten
11. Administrar medicamentos
intervenciones inmediatas por parte del
prescritos por el médico como
son: anti-hipertensivos, médico; además de constituirse en aspec­
corticoides, anticoagulantes. (Es­ tos legales de la práctica profesional de en­
pecificar el medicamento, dosis, fermería.
vía y horario). 1i . Escribir el mecanismo de acción de cada
12. Instalar venoclísis y propor­ medicamento.
cionar terapia intravenosa (espe­ 12. La venodisis constituye una vía de aporre
cificar solución, cantidad y hora­ de líquidos y electrolitos, además de servir
rio). para la administración tic medicamentos.
13. Obtener y enviar muestras de 13. Escribir la utilidad del examen de labora­
labora torio (espcificar cuáles)
14- Preparara! usuario para estu­ torio solicitado.
dios de gabinete (especificar cuá­ 14. Escribir la utilidad del estudio de gabinete
les.) solicitado.
EVALUACIÓN: El usuario se encuentra mas aletta y realiza algunos movimientos en la mano derecha.

Nota: Como puede observar un plan de cuidados para un problema interdependiente


lleva acciones de enfermería independientes e interdepéndiéñtes; éstas últimas deben _.
derivarse de la prescripción médica y ser específicas para él problema que se está
tratando.
88
VI Ejecución.

¿Qué es la ejecución?

Es la cuarta etapa del proceso enfermero que comienza una vez que se han
elaborado los planes de cuidados "...y está enfocada al inicio de aquellas intervencio­
nes de enfermería que ayudan al cliente a conseguir los objetivos deseados” (Iyer
1997:224).

¿Cuáles son los pasos de la ejecución?

Los pasos de la ejecución son:

^Preparación.
^Intervención
^Documentación.

¿En que consiste la preparación?

Antes de llevar a cabo un plan de cuidados se debe:

1 .Revisar que las acciones estén desacuerdo con las características del usuario y
que sean “ compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la
atención sanitaria ”, ( Iyer 1197:225)' haciéndose necesaria la revaloración;
2. Analizar y estar seguros de que se tienen los conocimientos y habilidades
necesarios para realizar las actividades planeadas, en caso de no ser así, es indis­
pensable solicitar asesoría.
3. Tener en mente las complicaciones que se pueden presentar al ejecutar cada
actividad de enfermería.
4. Reunir el material y equipo necesario para llevar a cabo cada intervención.
5. Crear un ambiente confortable y seguro para el usuario durante la realización
de cada actividad,
ó.Delegar cuidados enfermeros que se apeguen a “ los cuatro puntos clave de la
delegación: tarea correcta, persona correcta, comunicación correcta y evalua­
ción correcta” ( Alfaró 1999:160).

89
Proceso enfermero

¿Cuándo inicia ia intervención?

Posterior a la fose de preparación pueden llevarse a cabo las intervenciones


de enfermería independientes e interdependientes planeadas, que incluyen: la valora­
ción; "la prestación de cuidados para conseguir los objetivos!...) (iyer 1998:231); la
educación del usuario, familia y comunidad, y “la comunicación con otros miem­
bros del equipo de atención sanitaria” (Iyer 1998:231). Es fundamental considerar
las capacidades físicas, psicológicas y personales del usuario durante lá ejecución de
las acciones de enfermería, para lograr su participación e independencia.

Como las respuestas humanas y fisiopatológicas son cambiantes, es preciso la


revaloración del usuario, familia y comunidad para estar seguros de que las interven­
ciones de enfermería son las apropiadas. Cada acción de enfermería debe ser el resul­
tado de una valoración y de la aplicación del pensamiento crítico, por consiguiente el
termino RUTINA es inadecuado, cuando se emplea la metodología del proceso en­
fermero.

En cada intervención de enfermería, “usted es tan responsable de los resulta­


dos emocionales!...) como de los resultados físicos” (Alfaro 1999:164), por lo que es
necesario actuar siempre "con pleno conocimiento de los principios y razones!...),
observando atentamente la respuesta” (Alfaro 1999:163) del usuario y familia.

¿Qué es la documentación?

Es el registro que realiza la enfermera (o) en las notas de enfermería, en cali­


dad de documento legal permanente del usuario y como requisito indispensable en
todas las instituciones de salud.

Son propósitos de los registros de enfermería: mantener informados a otros


profesionales del área de la salud sobre datos de valoración del usuario, cuidados
proporcionados y las respuestas del usuario / familia; ser “base para la evaluación,
investigación y mejora de ia calidad de los cuidados" (Alfaro 1999:166); respaldar
légalmente las actuaciones de la enfermera (o) y servir para estimar “el pago de los
servicios prestados” (Alfaro 1999 :166).

Existe gran diversidad en los registros de enfermería por obedecer a requisi­


tos particulares de cada unidad de atención para el cuidado de la salud; sin embargo,
éstos deben reunir ciertas características universales com o son: fecha y hora; datos de
valoración; intervenciones de enfermería; resultados obtenidos y nombre / firma de
la enfermera (o). Asimismo las notas deben ser concisas, claras, completas, legibles,
relevantes y oportunas. r . ■, \. P: —~ f

90
Bertha Alicia R o d rígu e z Sá nchez

Etapa de Ejecución.

91
0 Proceso enferm ero

Ejemplo de una hoja para registros del profesional de enfermería.

IDENTIFICACION
Nombre R.C.G. Sexo Mase
Edad 70 años _ escolaridad mimaría Relioión católica
Ocupación tubitado Servicio urotoaía No. cama 342
Diaanóslico médico Hityero/ssid orostóticn oroñ¿ïtyfe carcinoma Dfostótfco
Fecha de ingreso 24 ríe aciosto ríe 1998.

Fecha Datos de valoración Intervenciones Resultados Nombre y


y (diagnóstico enfermero/ de obtenidos. firma de la
hora. problema inlerdependiente) enfermería. enfermera.
24/ngostori)Q P.l./obs¡w cción uretra!. - Orientar a! usuario so­ *B usuario A. MartínezS.
16:00 ■Potaquiuria. bre et procedim iento de logra vaciar
- Nicturia. cateterism o vesical. ia vejiga, ia
- Urgencia para orinar. - Auxiliar a l m édico en la orina es
- Globo vesical. in s/atación d e sonda hem áíica.
Problem a interdependienle. vesica!.
Obstrucción uretra! secundaria - Efectuar control de líqui­
a hiperptasia prostética mani­ dos.
festad o p or potaquiuria, - Valorar características
nicturia, urgencia para orinar y de ia orina.
g/obo vesicai.

24/agostof98 P.IJinfecdón da v/os urinarias. - Medirtemperatura corpo­ ‘ La tempe­ A. MartinezS.


17:00 - Escalofríos. ral c/2 ñoras. ratura cor­
- Temperatura corporal de 39°C - Control de temperatuta p oral d es­
- M alestar genera!. por m edios tísicos. cien da a
Problem a interdependienle. - Administración d e: 37.2 "C y
Infección de vías urinarias se­ fenazopiridina 100 mg. dism inuye
cundaria a retención y estasis v.o. e i m alestar
ds orina m anifestado por esca­ ciprodoxadna 500mg. v.o. genera!.
lofríos, temperatura corporal de - Mantenerlo en reposo re­
39°C y m alestar genera!. lativo.
- Dar líquidos orates.

2'i/agosto/90 D.EAemor. - Perm itir at usuario que *Et usuario A. MartínezS.


10:00 ■ Tensión muscular. exprese sus sentimientos. so m uestra
- Próxima cirugía. - Explicar en que consiste m as tran­
- insomnio. la cirugía que sg le va a quilo y con­
• Incremento do constantes vi­ practicar. fiado.
tales. (F.C., F.R. y T.A.). - Proporcionar e i periódi­
Diagnóstico enfermero. co para que s e distraiga.
Tomar relacionado con onter- - V ig iter constantes vita­
m edad física y próxima cirugía le s .
m anifestado p o r
tensión muscular, insomnio e in­
cremento de constantes vitales.

Mota: Observe que esta hoja de registros sigue la metodología del proceso enfermero.
Si desea puede redactar ios diagnósticos enfermeros y problemas ínterdependientes
completos, o únicamente enlistar los datos de valoración e identificar si es un diag­
nóstico enfermero (D.E.) o es un problema interdependiente fEÍ.}, así Como eLnom-,.
bre correspondiente.

92
VII Evaluación

¿Qué es la evaluación?

Es la última etapa del proceso enfermero y a la vez una exigencia en toda


práctica de enfermería; la evaluación como parte del proceso es continua y formal
por lo que está presente en la valoración, diagnóstico, planificación y ejecución.

La aplicación del proceso enfermero se evalúa con las siguientes preguntas:

—IS*- ¿La valoración estovo completa y la información fue validada?


— ¿El razonamiento diagnóstico fue correcto?
— ¿La formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes
fue acertada?
—iS®- Los planes de cuidados dieron solución al problema y etiología de los proble­
mas señalados?
— Las acciones de enfermería realizadas permitieron el logro de los objetivos?

La evaluación en el proceso enfermero es útil para: “determinar el logro de los


objetivos; identificar las variables?...) qué afectan?...), decidir si hay que mantener el
plan, modificarlo o darlo por finalizado?.".)” (Alfaro 1999:182), por consiguiente es
necesario la valoración del usuario, familia y comunidad para confrontar el estado de
salud actual con el anterior y corroborar la consecución de objetivos.

Cuando los resultados no son los esperados o simplemente no hay una res­
puesta satisfactoria, la enfermera (o) debe revisar cada una de las etapas del proceso,
detectar posibles fallas y proceder a corregirlas. Para el desarrollo de esta actividad “ia
enfermeray el paciente deben determinar el progreso o la falta de progreso?...) hacia la
realización de sus metas” (Leddy 1989:263) en forma conjunta; indentificando obstá­
culos y estrategias.

La evaluación es compleja; sin embargo al emplear la metodología del proceso


enfermero se facilita por ser sistemática y continua, ya que11brinda una base cognoscitiva
para la practica autónoma (...)” ( Leddy 1989:266) de la enfermería y requiere de la
interrelación con el usuario y su familia. • '"v...... ' - ^Tr'

93
^ Proceso enferm ero

Etapa de Evaluación.

Solución de
la problemática
desalud
del usuario,
familia
y
comunidad.

94
VHI Guías de valoración.

Las guías de valoración son un instrumento que permiten la recolección


metódica y sistemática de datos del usuario, familia y comunidad, facilitando la vaío'
ración y el desarrollo de las etapas de diagnóstico, plancación, ejecución y evaluación
del proceso enfermero; las que aquí se presentan están estructuradas con patrones
funcionales de salud y son resultado de la experiencia en su aplicación en el ámbito
docente.

Cabe señalar que existen aspectos COMUNES en las diversas guías de valora­
ción por considerarse indispensables; sin embargo con ñnes didácticos se presenta
cada una por separado con sus características particulares.

Es importante tener presente que la VALORACION es una competencia de


enfermería, y que para valorarse requieren conocimientos, habilidades'intelectuales y
técnicas; así como actitudes para alcanzar el éxito durante su realización. Esta situa­
ción resulta compleja y difícil, pero puede resolverse si el aprendizaje de la valoración
es realizado en forma gradual; en consecuencia es recomendable en un primer mo­
mento, seguir la metodología de las guías de valoración hasta dominarla, para des­
pués aplicarla en forma mental, con el orden que se considere y con las modificacio­
nes pertinentes.

95
B crlha Alíela R od rígu e z S á nche z fy

Instituto M exicano del S eguro S ocial.


D elegación Jalisco.
C oordinación Delegacionai de Educación M édica.
E scuela de E nferm ería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de G uadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para la usuaria obstétrica / embarazo

D a to s b io g rá fic o s e in s titu c io n a le s ; Fecha ________


Fecha de ingreso

N o m b re ___________________________________________ _ Edad
Estado civil_______________________________ Escolaridad
O cup ació n_______________________________ R e lig ió n
Domicilio ________________________________ Teléfono _
Número de afiliación ________________ S ervicio________ Cama
Ingreso económico familiar mensual_____ ______________
Motivo de la visita o principal p ro b le m a _______________
Diagnóstico m é d ic o ______________________________ __
Tratamiento médico a c t u a l __________________________

Antecedentes:
Enfermedades anteriores

Historia fam iliar de enfermedad

Enfermedades en anteriores embarazos

Historia de la enfermedad actual

I Patrón percepción / mantenimiento de la salud.


Servicios con los que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de !a vivienda, especificar.

Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especificar

97
Proceso enferm ero

Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;


Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar { )


Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ c u á le s ? ________________ ' _________________________________________

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un


accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ c u á le s ? _____________________________

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:

Interés por el cuidado de la salud ( ) es caso negativo especificar ¿por qué?

Asistencia a control prenatal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

en caso afirmativo, especificar ¿con quién acude? Y ¿número de visitas?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento módico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( : } en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar ia salud ( ) en caso negativo, especi­


ficar ¿por q u é ?

Vigilancia de la actividad fetal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Preparación para ia lactancia ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afinnativp, especificar ¿cuáles y a qué?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?- y ¿cantidad?

98
Bertha Alicia R o d rígu e z Sá nchez
úíXtíSklti

11 Patrón nutriclonal / metabòlico.


Estado fisico actúa!.
Peso anterior al embarazo
Peso actual Talla
Ganancia ponderal Glucemia
Temperatura corporal Altura Uterina

Características de:

-Piel
- Cabello
-Uñas
- Mucosa oral
- Encías
-Lengua
- Labios
- Faringe
-Dentadura

Presencia de:
- Ánorexia I l
- NéiiKRn ! 1
- Vómitns i t especificar
- Pirosis r~ 1
- Polifagia L —....i
-Polidipsia 1........I
- Regurgitaciones 1 " 1
-Edema i...... 1 especificar
- Crecimiento
ganglionar 1 - 1 especificar
- Infusiones 1 1 especificar
- Drenajes |------- 1 especificar
- Otros 1 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).


Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:______________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:________________________ __________
Comidas realizadas en~efhcgar durante el día, especificar. 7Z____ _____________
Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo especificar: _____________ '
Seguimiento del régimen dietético en el hogar ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ?______
Existencia de problemas con tas defensas del organismo { ) en caso afirmativo especificar ¿cusies?

Seguimiento del régimen dietético durante la hospitalización { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar;_______________________
Presenda de calostro ( ) en caso afirmativo, especificar ¿características? ■ ________

99
jjv) Proceso enferm ero __

III Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

- Orina
- Heces
-Sudor
- Perisíaitismo intestina!

Presencia de:

- Halitosis i----- - Goteo y salida de orina ¡Z J


- Ratulencia CU —i - Disuria C ___ 1
- Hemorroides £ = CJ - Oiiguria C= 1
- Masa recial paipabie c c ZZI -Poliuria C __3
- Esfuerzo al defecar 1 m - Hematuria C ZZZJ
- Constipación zn - Colurla C ZZJ
- Dolor al evacuar Z3 - Peoteinuria C z en
- Urgencia para defecar c c m - Glucosuria Cz ìi
- Sonda de drenaje urinario C ZZZ2

- Oíros I 1 RSpRcifínar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:


Empleo de auxiliares o medicam entos para la defecación ( ) en c a so afirmativo especificar ¿cu á les?

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:


Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

to o
B enha A licia Rod rig u e z Sánchez J b

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca m atern a______________ _ frecuencia de! pulso


Tensión arterial_________________ Presión venosa central _____ _
Presión arterial m edia_______________ Presión de arteria pulmonar__
Frecuencia respiratoria____________
Frecuencia cardiaca fetal____________

Características de:

- Pulso________________________________ _______________________
- Llenado capilar______________________________________________ _
- Ritmo cardiaco_______________________________________ -_________
- Respiración _ _ _ ^ _ _________________________________________ _
- Secreciones broncopulmonares _____________________________ ______
- Actividad fetal (movimientos en 30 minutos)__________________________

Presencia d e :

- Soplos C - Disnea r .......i


- Distensión venosa yugular c 3 - Aleteo nasal r^~ i
- Piel marmórea C 3 - Cianosis i ■i
- Sudoración fría l 3 - Estertores ¡...... i
- Palpitaciones C 3 - Tos i------ i
-Lipotimias C 3 - Tubos respiratorios l ' i -especificar: .
- Vértigos E 3 ------------------------- * ° a ___________
- Acúfenos L - Apoyo vontitatorio r ........i especificar:
- Fosfénos E 3 __ ________________ FiOj____________
- Falta de energía E 3
- Malestar y debilidad E 3
con el ejercicio [ 3
- Limitaciones para el movimiento [ 3 especificar

Otros t I especificar____________________ _

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido) especificar:____________________________________________________ __________________

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?

Práctica de ejercicios para facilitar el trabajo de parto { •) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Realización de caminata durante el.dfa {. .,) en caso negativo, especificar ¿ por qué?____________

Capacidad para mantener en e! hogar un entorno seguro y confortable ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?_______________________________ _______________ !_______________________________

101
Proceso enferm ero
WæWMKWMMKMeNKtXWCSWMaKit»

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio L rrm
- Poslura de cansancio L
- Temblor de manos C
- Ojeras C
- Párpados Inflamados r
- Enrojecimiento de conjuntivas L ___ i
- Bostezos r
- Expresión vacia c
- Confusión c
-Habla pausada
- Habla dificultosa L
-irritabilidad C

- Otros i------- 1 especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especifican

Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño { ) en caso afirmativo, especificar ¿por


qué?_____ ____________ ______________________________________ __________ ________
Calidad de! sueño, especificar:

Periodos de descansos durante el día, especificar:


Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria

102
Bertha Atleta R od rígu e z Sánchez

Vt Patrón cognitivo / perceptual.

Estoco físico y mente! actual.

Nivel de conciencia_________ ____________


Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:

Escala de Glasgow
Presencia de:

- Crisis convulsivas Ir m - Cefalea 1


- Midriasis T~m - Hiperreflexia 1
- Miosis re m - Otros | especificar
- Anisocoria i 1 "-i
- Irritabilidad rrm
- Dolor i____ i especificar

Problemas con:

-Lamemoria I ... -i especificar__________


- La concentración * - -i especificar__________
- El razonamiento f.......J especificar__________
Alteraciones en:

- Vista i........ i especificar_______________


- Olfato i------ 1 especificar_______________
- Audición U.----- i especificar_______________
- Gusto t____I especificar____________ -
- Equilibrio f - —i especificar________________

- Presencia de reflejos, especificar ¿Cuáles?________

- Características del tono muscular, especificar

Resultados do estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la Información que tiene la usuaria sobre el embarazo y sus cuidados, especificar:

Características de !a información qüe tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados, especificar:

Existencia de capacidad en la usuaria para la;toma de decisiones ( ) en caso negativo especificar ¿pDr
q u é?_____ ,______________ _______________________~

103
P r o c lo enferm ero

VII Patron de autoimagen / autoconcepto.

Presencia actual de:

- Nerviosismo I------- - Dificultad para relajarse ITT- □


- Suspiros f - Eqocentrismo f ~
- Sentimiento de culpa - Ambivalencia' ti___ □
e Inutilidad p - Otros r* □ especificar
- Aoatía f —
- Conducta violenta r '4

El embarazo fue planeado ( ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circunstancias por las
qué se dió? _____________________ ;_____________________________________________

El embarazo es aceptado ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?

Percepción cjue tiene la usuaria de si misma, especificar;

Aceptación de su imagen corporal con et embarazo { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Satisfacción en el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

Existencia de algún temor ( j en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la usuaria, especificar:

Existencia de cooperación en los cuidados { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Realización de preparativos para ia llegada de! recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

104
Hcrihiì Alida Rodrigue? Sánchez 5 *

VIII Patrón ro! / relaciones.

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse


y expresar sentimientos _____ 1
- Cambios en el estado de ánimo z n
- Tristeza ZZZJ
- Llanto _____ 1
- Incapacidad para llorar ~z~n
- Cólera. i
- Dificultad en la participación i ------- 1
- Aislamiento ZZZZl
- Rememoraciones ...... "1
- Dificultad para la comunicación r— i
- Otros i 1 especificar

Existencia de sentim ientos de pérdida ( ) en caso a firm ativo, esp e cifica r ¿por qué?

Personas con las quo convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significaiivas para ia usuaria, especificar ¿cuáles?'

Características de la relación con la pareja, especificar:

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?

Dificultades para ei cumplimiento del rol (esposa, madre, trabajadora etc.) ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles?__________ ____________________________ _________________________ _

Personas que-dependen de ia usuaria, especifican

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

105
Proceso enferm ero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actúa!;

Semanas de gestación de acuerdo al crecimiento uterino _


Posición, situación y presentación fe ta l________________

Presencia de;

- Flujo vaginal norma! i ........i especificar características

- Ruptura de membranas i I especificar características

- Líquido amniótico transvaginat i i especificar características

- Sangrado transvaginal i " " "i especificar .características

~ Contracciones uterinas ¡' i especificar características

- Problemas én glándulas mamarias r ' I especificar características

- Otros ;....... "'i especificar características

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Menarqula_______________________Inicio de vida sexual activa______ ■


Embarazos___________ Partos___ _____ Abortos_____________Cesáreas
Legrados__________ Episioíomias_______ , : Hijos de bajo peso ___ ___
Hijos con malformaciones _ _ _ _ _ _ _ Hijos con patología neonatal ______
Edad materna en ei primer embarazo_________
Fecha de la última menstruación_______________________________________
Período ¡ntergesta____________________________ _______________________
Fecha probable de p a rto _____________________________________________
Métodos de planificación familiar utilizados, especificar:___________________

Deseo de planificar su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cómo?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles? ____________________________________________________________ ______________ _

Existencia de inquietudes relacionadas con e! sexo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?


Benha Alicia Roctriijuez Sánchez

X Afrontamiento / estrés.

Presentía actual de:

- Inquietud i :,. ..i


- Tensión muscular rr— i
- Postura rígida n — i
- Manos húmedas i ' 'i
- Boca seca i "~i
- Negación del problema r~—n
HipersensibHIdad a la crítica r~— i
- Conducta manipuladora r~ n
- Autocompasión r ~ i
- Conducta autodestructiva __ i especificar
- Cambios en el estilo de vida i 1 1 I especificar
- Otros t— - I I especificar

Respuesta persona! ante una situación causante de estrés, especifican

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud ( ) en caso
negativo, especificar ¿por qué?_________. ________ _______________________________

Respuesta de la pareja ante ét actúa! embarazo, especificar.____________________________________

Respuesta familiar ante el actual embarazo, especifican

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de salud


durante el embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?________ ____________________

Empleo de técnicas de relajación durante el embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés, especifi­
car:___________________________________________ ___________ ___________________________

107
f ¡¡¡) Proceso enferm ero

XI Patrón valores / creencias.

Acfiiud religiosa do la usuaria, especificar:________________________________ __________________


Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Mitos y creencias de ia usuaria / familia relacionados con el cuidado del embarazo, especificar:

Ayuda que la eníermsra(o) puede brindarle, especificar:

En caso de estar presente


( ) SI o N O según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben set
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Durán Jiménez, María Teresa
Dueñas García, Martha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez
Medina.

108
Bertha M id a R o d rígu e z S á nche z J 2 >

Instituto Mexicano del Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para la usuaria obstétrica / puerperio

Datos biográficos e institucionales: Fecha .


Fecha de ingreso

N o m b re ___ Edad
Estado civil_ Escolaridad
Ocupación _ R e lig ió n ___
Domicilio Teléfono
Número de afiliación ________________ Servicio , Cama
Ingreso económico fam iliar mensual___________
Motivo de la visita o principal problema
Diagnóstico médico ________________________
Tratamiento médico actual ______________

Antecedentes:

Enfermedades a n te rio re s __________

Historia familiar de enfermedad ___

Enfermedades durante el embarazo

Distocias durante el p a rto _________

Complicaciones durante el puerperio

109
( S) Proceso enferm ero
ti.'i-v í

¡ Patrón percepción / mantenimiento de ia salud.

Servicios con los que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de ia vivienda, especificar: ______

Hábitos higiénicos que practica !a usuaria en el hogar, especificar;

Contacto con enfermeros infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )


Existencia dé factores de riesgo on !a comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ c u á le s ? _____________________________________ - ______ ;___________ :

Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un


accidente ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? ' ______________ _____

Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actúa!, especificar:

interés por el cuidado de la salud ( ) .es caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia a control médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia a control por la enfermera (o) materno - infantil durante ei embarazo ( ) en caso
negativo, esp e cifica r ¿por q u é ? ___________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( } en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Realización do cuidados para conservar y recuperar ia salud (__ ) en caso negativo,..especi­


ficar ¿por quó? _______________ '_______________ '

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?.

110
Benha Alicia Rodríguez Sánchez (/ )
m*ewnaati¿wowM<s

Patrón nutricional / metabòlico.__ __________


Estado físico aciual.

Peso actual Talla


Ganancia pondera! Glucemia
Temperatura corporal
Características de:

-Piel
- Cabello
-Uñas
- Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
-Farinae
-Dentadura

Presencia de:
- Anorexia r —1
- Náusea E ~1
- Vómitos C i especificar
- Pirosis L ___ 1
- Polifagia [— 1
-PniiriipRia ! 1
- Raouraitacioncs I 1
-Edema 1____ i especificar
- Crecimiento
ganolinnar i * 1 especificar
- infusiones |------- \ especificar
- Drenaies r ......i especificar
- Otros i 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar tedia).

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:

Ingesta habitual de líquidos en el hogar, especificar:

Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar:

Existencia de problemas goo las defensas del organismo { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de intolerancia alim entaria ( ) en caso afirm ativo, e sp e cifica r:________

Aceptación de ía dieta prescrita en el-hospital { 1 en caso negativo especificar >por oué?

...........
ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria‘ especificar:

Existencia de dificultades relacionadas con la lactancia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles 7

111
Proceso enferm ero

111 Patrón eie eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

-Orina
- Heces
-Sudor
- Peristaliismo intestinal

Presencia de:

- Halitosis i =1 - Disuria I— z a
- Flatulencia i Z3 - Oiiguria 1" z a
- Hemorroides L.... Z 2 - Poliuria 1__ z a
- Masa rectal palpable l_ _ z a -Hematuria c rza
- Esfuerzo at defecar CU— i - Coluda t__ z a
- Constipación ECE_ ! - Peoteinuria i— z a
- Urgencia para defecar IZ Z Za - Glucosuria i__ z a
- Distensión abdominal 1___Z 3 - Globo vesical n=za
- Dolor al evacuar V ZZ .. - Retención urinaria zzza
- Sonría de drenaje urinario i__ z n

- Otros I....'....,1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Elim inación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:

Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:

E m pleo de a u xilia re s o m ed icam e ntos para la d e fecación ( ) en caso afirm ativo


especificar ¿cu ále s?____________________________________________________ __________
Evacuaciones en 24 horas durante !a hospitalización, especificar:_____________________

M iccio ne s en 2 4 horas du ran te la ho spita lización, esp ecifica r:

112
B enha A lid a Rod rig u e z Sánchez

iV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca m aterna________________ frecuencia del pulso


Tensión arteria!_________________ Presión venosa ce n tral________
Presión arterial m edia_______________ Presión de arteria pulmonar___
Frecuencia respiratoria____________

Características de:

- Pulso______________ ■ ___________ ______ ___________________


- Llenado capilar________________________________________________
- Ritmo cardiaco_____________________________________ ,____________
- Respiración_____________________________ ______ _____ __________
- Secreciones b ro n c o p u lm o n a re s __________________________________

Presenda de :

- Soplos - Disnea 1 3 3 '1


- Distensión venosa yuqular i. □ - Aleteo nasal n r~ i
- Piel marmórea r- - 3 - Cianosis 1333
- Sudoración fría i □ - Estertores L33J
- Palpitaciones d 3 - Tos 3 3 3
- Lipotimias j------ 3 - T ubos respiratorios i-------- * especificar:
- Vértigos 1 =1 .FIO ,
- Acótenos r~— 3 - Apoyo .ventilatorio 1 1 especificar:
- Fosfénos i □ . FÍO,
- Falta de energía i 3
- Siono de Hoíman I ”3
- Malestar y debilidad f- 3
con e! ejercido 1 “3
- Limitaciones para ei movimiento 1 3 especificar

Otros i i especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete { registrar fecha )..

Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de


eliminación y vestido) esp ecifica r:___________________________________________ _

Deambulación ( ) en caso neqativo, especificar ¿por que?

Actividades aue realiza para su recreación, especificar

113
^ Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio n~— 1
- Postura de cansancio L“T I
-Temblorde manos C
- Ojeras c
- Párpados inflamados c
- Enrojecimiento de conjuntivas n~ 1
- Bostezos c
- Expresión vacía c
- Indiferencia cT
- Confusión LT
- Falta de concentración c— n
- Habla pausada 1"
- Habla dificultosa I1L
- irritabilidad C

- Otros i-------- 1 especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:

Prácticas babituaies para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultad para conciliar el sueño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por


qué? __________________________________________________ ____
Calidad del sueño, especifican

Periodos de descansos durante el día, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria

114
Bertha A licia R od rígu e z Sá nchez

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual.

Nivoi de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:

Escala de Glasgow

Presenda de:

- Crisis convulsivas l---------i - Cefalea 1 1


- Midriasis - Hiperreílexia i..........I
- Miosis -Otros r-------- ¡ especificar
- Anisocoria I"...".. 1
- irritabilidad i---------1
- Dolor 1-------- 1 especificar

Problemas con:

- l a memoria I-------- 1 espedficar


- La concentración i---------i especificar
- El razonamiento t ........i espedficar

Alteraciones en:

- Vista L....... i especificar


- Olfato C i especificar
- Audición I-------- 1 espedficar
- Gusto i i especificar
- Equilibrio i---------1 especificar

- Presencia de reflejos, especificar / Cuáles?

- Características del tono muscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene la usuaria sobre el puerperio y sus cuidados, especifi­
car:__________________________________________________________ _________________
Características de ia información que tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados, especifican

Características de la Información que tiene ia usuaria sobre los cuidados del recién nacido y la lactancia,
.especificar,_________________________________ ____________________________________

Existencia de capacidad en la usuaria para la'toma dé decisiones en caso negativo especificar ¿por
qué?______ (________________1______ _____________ 1_______ ' _______________

115
f?) Proceso enferm ero

VI! Patrón de autotmagen / autoconcepto.

Presenda actual de:

- Nerviosismo i' 1 i - Dificultad para relajarse


- Suspiros i---------1 - Egocentrismo
- Sentimiento de culpa i i - Ambivalencia
- Apatía i-------- 1 - Dependencia
- Conducta violenta I ' I - indiferencia
- Otros D especificar.

El embarazo fuá planeado ( ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circunstan­
cias por !as que se dió? ________________________________________________ '

Percepción que tiene la usuaria de si misma, especifican

Aceptación de su imagen corporal con e! embarazo ( ) en caso negativo, especificar ¿por


qué? ~______._____________ :_______________ ;________________________________

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como madre ( ) en caso negativo, especi­


fic a r ¿por q u é?________________________________ ;________________________

Existencia de preocupaciones { ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? _

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué? .

Estado de ánimo de la usuaria, especificar:

Existencia de cooperación en ¡os cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ p o r - qué?

Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar:____________________________ ~

116
Bertha M iela R o d ríg u e z S á n c h e z {/}

VIII Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de:

- Dificultad para concentrarse TTTH


- Cambios en el estado de ánimo ZSZ 3
- Tristeza E n
- Uanto rr~ n
- incapacidad para llorar
- Cólera. 1
- Dificultad en ia participación
- Aislamiento -------- 1
- Rememoraciones ..... " i
- Dificultad para la comunicación ---------1
- Otros 1 especificar

Existencia de sentimientos de pérdida ( .) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Personas con ias que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

- Personas significativas para la usuaria, especificar ¿cuáles?

Características de !a relación con la pareja, especifican

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?.

Dificultades para el cumplimiento del rol (esposa y madre,) (__ ) en caso afirmativo, especi­
ficar ¿ c u á le s? ____________ :__________________ ;_________

Persoitas que dependen de la usuaria, e s p e c ific a n ____________• ________

Aceptación del recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué? y ¿quien (es)?

Atención de ias necesidades del recién nacido { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupación por e! cuidado del recién nacido en el hogar ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿las razo ne s?__________________ _____________________________

Ayuda que ia enferrrtera(o) puede briridarle, especificar:

117
{$> Proceso enferm ero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual:

Fondo uterino__________________________ Tono uterino


Loquios (cantidad y características)___________________
Mamas (características)

Presencia de:

- Hemorragia transvaginal i i especificar cantidad


- Varices vulvares rr~ ~ i
- Congestión mamaria r ~ i
r Heridas quirúrgicas f' I especificar _ ___ __
Otros i . .i especificar-_______________

Antecedentes ginecobstétricos: embarazos ~ partos_____ abortos____ cesáreas.


Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Métodos de planificación familiar utilizados, especificar:

Deseo de planificar su familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cómo?

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles?___________________ [____________________________________.__________ _

118
B enha Alicia R od rígu e z Sá nchez (?)

X Afrontamiento / estrés.

Presencia actual de:


- Inquietud
- Tensión muscular i 7__ 1
- Postura ríqida £ _..i
- Manos húmedas i " }
- Boca seca 1— __ 1
- Neqaclón del problema L m
- Hipersensibilidad a la crítica | 1
- Conducta manipuladora 1__ — i
- Autocompasión IT- z=t
- Conducta autodestructiva CU= 0 especificar
- Cambios en el estilo de vida 1 __) especificar
- Otros l__ — 1 especificar

Respuesta persona! ante una situación causante de estrés, especificar:

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( ) en caso negativo, especificar ¿por qué? '_________________________________

Respuesta personal ante el cuidado del recién nacido, especificar:

Respuesta de la pareja ante el cuidado del recién nacido, especificar:.

Respuesta familiar ante la presencia del nuevo integrante, especificar:

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de


salud durante el puerperio ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?________ _______

Empleo de técnicas de relajación ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés,
especificar:_________________________________________________________________

TO'
B enha A licia R od rígu e z Sá nchez

instituto Mexicano del Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para el recién nacido.

Datos biográficos e institucionales: Fecha ___________


Fecha de ingreso __

N o m b re ______________________________________ _____ Género


Fecha de nacimiento_______________ Hora de nacimiento_______
Número de a filia c ió n _______________ Servicio ___________ Cama

Nombre de! padre / tu to r______________________________ Edad


Escolaridad ______________________________ _ Ocupación
Religión __________________ D o m icilio ________________
Teléfono_____________________

Nombre de la madre / tu to r_____________________________ Edad


E sco iarid ad _______________________________ Ocupación
R e lig ió n __________________ D o m ic ilio ________________
Teléfono______________________

Ingreso económico familiar mensual ___________________


Motivo de la visita o principal p ro b le m a _______________
Diagnóstico m é d i c o ________________________ ________
Tratamiento médico a c t ú a ! ___________

Antecedentes:
Historia familiar de enfermedad__
Historia prenatal _____________

Historia del trabajo de parto y parto

Historia del recién nacido (semanas de gestación, peso al nacer, talla, perímetros, Apgar, Siivermañ,
presencia de malformaciones y de patología neonatal)._________________ _ _ _ ________ .

121
Bertha A licia Rodrigue'/. S á nchez

Il Patrón nutricional / metabòlico.


Estado fisico actual.

Peso Talla Perímetro cefálico


Perímetro torácico Perímetro abdominal
Segmento superior Seamento Inferior
Glucemia Temperatura corporal
Características de: -
-Piel
-Cabello
- Uñas
-Mucosa oral
.-Encías
- Lengua
-Labios
- Faringe
- Muñón umbilical

Presencia de:

‘Anorexia i------- 1
‘Vómitos i------- 1 especificar
‘Incapacidad para la succión i------- 1 especificar
‘incapacidad para la deglución f ■■ i especificar
‘intolerancia a la leche
materna o fórmula láctea. i------- 1 especificar
‘Dificultades con la regulación
de la temperatura corporal i------- 1 especificar
‘Edema r ------ 1 especificar
‘Heridas r —i especificar
‘Infusiones i------- 1 especificar
'Drenajes i------- 1 especificar
‘Otros i------- 1 especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Alimentación ai seno materno ( ) en ca so negativo, especificar ¿razones?

Alimentación láctea artificial ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que tipo?

Horario de las tetadas, especificar:

Características de las tetadas, especificar:

Cantidad de líquidos ingeridos en 24 horas, especificar :

Inicio de ablactación ( ) en casó afirmativo; especificar ¿tipos de alimentos?

Existencia de problemas con las defensas del organismo ( ) en caso afirmativo especificar,.

123
Bertha A licia R od rígu e z Sánchez

IV Patrón actividad / ejercido.

Estado físico actual.

Frecuencia cardiaca _____' _______ condición durante su registro (dormido,


llanto, inquieto) __________ ________________________________________________
Frecuencia réspitaroria_________________ condición durante su registro (dormido,
llanto, inquieto)___________________________________________________________

Características de:

- Frecuencia cardiaca ____________________________________________________ ■


- Llenado capilar_________________________ _____ _____________________________
- Ritmo cardiaco___________________________________________________ '_________
- Respiración______________________________________________________________
- Secreciones broncopulmonares_________________________________ .______________
- Fuerza muscular__________________________________________________________

Presencia de :
c :::n
- Soplos 23 - Disnea i------ I
- Distensión venosa yugular 23 - Aleteo nasal i.____ I
- Piel marmórea 23 - Cianosis i. - .. .1
- Sudoración fría 23 - Estertores i I
- Falla de energía 23 - Tos i------- i
- Quejido 23 -Tubosrespiratorios I ...233 especificar:
- Disociación foracoabdominal =3 _________________ FICX.^2_________
- Tiros Intercostales 23 -Apoyoventllatorio i— ~~i especificar:
- Periodos de apnea 23 _________________Fi02 __________
- Retracción xifoidea
- Limitaciones para el movimiento especificar

Diros r-----------) especificar____________ ________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Capacidad de padres / tutores para crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo
del recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿ ra z o n e s ? ___________

i 25
Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Ciclo de sueño del recién nacido, especificar:

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico actual.


Nivel de conciencia

Presencia de:
- Crisis convulsivas |------- ] - Danto constante CE z z i
- Mldriasis 1 i r Reflelo de succión
-Miosis T"..... 1 y deglución débil ttE Z Z I
- Anlsocoria f....... 1 - Signos meníngeos ¡ZZZZI especificar
- Mirada tija 1 1
- Nistaomus- 1 1 - Parálisis I— "1 especificar
- Irritabilidad |........"j
Otros r„ _ j especificar

Presencia de reflejos normales en el recién nacido, especificar ¿cuáles"?

Características de:

Fontanela anterior y posterior, especificar__________ _

Tono muscular, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tienen los padres / tutores sobre los cuidados del
recién nacido en él hogar, especificar _____________________________ __

Existencia de capacidad en los padres / tutores para la toma de decisiones ( ) en caso


negativo especificar ¿por qué?_________________ . /. " ......

126
Bertha A licia R od rígu e z S á nche z {?}

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Existencia de preocupaciones en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar


;. c u a ie s ? _________________________________________________________________
Existencia de algún temor en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Satisfacción en los padres / tutores con el cumplimiento del cometido ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué?______

Cooperación dé los padres i tutores en los cuidados { ) en caso negativo, especificar ¿por
qué? _____________________________________________________________________

Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar:

Ayuda que- ia enfermera / o puede brindarles, especificar

VIH Patrón rol / relaciones.

Lugar que ocupa el recién nacido en ia familia___________________________________


Número de h e rm a n o s ______________________________________________________
Estado civil de los padres, especificar:__ .________ _____________________________
Existencia de sentimientos de pérdida en los padres / tutores ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿por q u é ? ________________________________________________ _______

Existencia de dificultades en la familia { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuates?

Dificultades en. los padres I tutores para el cumplimiento de su rol ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ c u á le s? ________________________________________________________

Ayuda que la enfermera / o puede brindarle, especificar

127
(Z) P roceso en ferm ero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual.

Presencia de:

Mujer c T Hombre C?

- Clltoris agrandado ¡ i - Hipospadias 1 □


- Labios fusionados |------- ¡ - Epispadias I 1
- Sanarado transvaqinal |------- 1 - Fimnsis |____ j
- Hidroeelfi 1 1
- Hernias i i

- Indiferenciación sexual ¡ Z3
- Otros r " 1 esDecificar

X Patrón afrontamíento / estrés.

Existencia de estrés éri padres / tutores relacionado con el cuidado del recién nacido { )
en caso afirmativo, especificar ¿causas?_____________________________________ .___

Adaptación de ia familia al recién nacido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Ayuda que la'enferm era(o) puede proporcionar a los padres / tutores, especifi­
car:____________________ _____________________ _______________________________

XI Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa de ios padres / tutores, especificar:_____________________ ;___________

Demanda de servicios religiosos para el recién nacido ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles?_______________________ ________ ____________________________________

Mitos y creencias de ¡os padres / tutores relacionados con el cuidado de] recién nacido,
especificar:_________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar:

128
Bertha Mìcia Rodriguez Sánchez ^
KJHO'«'

C S¿
3 En caso de estar presente
( ) SI o NO según proceda

Nota: Recuérde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Duran Jiménez, María Teresa
Dueñas García, Martha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez
Medina.

129
Bertha A lid a R od rígu e z Sá nchez (T j

Instituto Mexicano del Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Deiegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.
EESSSEBSSSBaS
Guía de valoración según patrones funcionales
de salud para el usuario pediátrico.

Datos biográficos e institucionales: Fecha ___________


Fecha de ingreso __

Nombré ___________ ________________ Género


Fecha de nacimiento. Hora de nacimiento_______
Nùmero de afiliación _Servicio ___________ Cama

Nombré de! padre / tutor ________ _____________________________Edad


Escolaridad _____________________________ O cu p a ció n ___________
Religión __________________ D o m ic ilio _____________________________
Teléfono __________________
Nombre de la madre / tutor Edad
E sc o la rid a d _____________ Ocupación
Religión ________________ Domicilio
Teléfono__________________

Ingreso económico familiar mensual


Motivo de ia visita o principal problema
Diagnóstico m é d i c o ______________
Tratamiento médico a c t u a l _______ _

Antecedentes;

Enfermedades anteriores____

Historia familiar de enfermedad_

Historia de la enfermedad actual

131
Proceso enferm ero

! Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con ios que cuenta ia casa - habitación especifican

Características higiénicas de la vivienda, e sp e cifica r:_____

Cuidados higiénicos o hábitos higiénicos en el niño, especificar:______________


Contacto con enfermos infectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinam iento en el hogar ( )


Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño ( ) en caso
afirmativo, especificar ¿cuáles?_____________________________________________ _

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el niño que puedan desencadenar un


accidentef ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?________________;_____________

interés de ios padres / tutores por el cuidado de ia saíud de! niño ( ) en caso negativo
especificar ¿ por qué?________________________ ______________________ ;__________

Interés del niño por et cuidado de su salud { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia del niño en forma periódica a control médico ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?___________________________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Realización de cuidados para conservar y recuperar ia salud de! niño ( ) en caso


negativo, especificar ¿p o rq u e ? ________________________________________________

Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué


?____________________________________________________________ .
Existencia de toxicomanías en el niño ( )en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

inmunizaciones recibidas, especifican.

132
Bertha A licia R o d rígu e z Sánchez (7 ^

Patrón nutrlcional / metabòlico.


Estado físico actual.

Peso Taila Perímetro cefálico


Perímetro torácico Perímetro abdominal
Seamenío superior Segmento inferior
Glucemia Temperatura corporal

Características de:

-Piel
- Cabello
- Uñas
- Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
- Faringe
- Dentadura!

Presencia de:
- Anorexia !----- =3
- Náusea LZZ□
- Vómitos f----- Z especificar ...
- Pirosis r ..... r
- Polifagia i___ =i
- Poíidipsia □
- Regurgitaciones e rr3
- Incapacidad para succionar errn
- Disfagia i— n
-Edema e r Zí especificar
- Dolor gasiro intestinal i' ■~l especificar
- Crecimiento ganglíonar 1 especificar
- Metidas i___ Z 1 especificar
- Infusiones m n especificar
- Drenajes r z r Z] especificar
- Otros c r n especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).


Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afinnativo. especificar
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:____________________
Alimentos que le agracian, especificar:______________________________________ ______ __
Comidas realizadas en el hogar durante ei día, especificar:________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad : _______________________ :_______________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospilalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿por q u e?_________________________________________________ ___________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante !a hospitalización, especificar ¿cantidad?________________

Lactancia materna en caso do ser lactante menor ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?
Existencia de alergias o Intolerancias alimentarias { >en caso alirmativo.especifican
Existencia de problemas con las defensas del organismo { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

133
® Proceso enferm ero

!l! Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

Orina.
Heces.
Sudor
— Peristaltismo intestinal

Presencia da:

- Halitosis - Goteo y salida de orina


- Flatulencla - Disuria
- Masa rectal palpable - Oliguria
- Esfuerzo al defecar - Poliuria
- Constipación - Hematuria
- Dolor al evacuar - Coluda
- Urgencia para defecar - Proteinuria
- Distensión abdominal - Glucosuria
-Fisuras - Polaquiuria
- Incontinencia fecal - Nicturia
- Incontinencia urinaria .
- Enuresis
- Drenaje urinario

‘ Ostomias C D especificar.
* Otros C O especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación Intestinal habitual, especificar características y frecuencia:.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar: _______________


Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:_____________ ;____
Micciones en 24 horas durante ía hospitalización, especificar._______________ __ __ ____
Empleo de auxiliares o medicamentos para ¡a defecación { ) en caso afirmativo especificar
¿cuáles?__________________________________________________ _____________- —

134
Bertha Alida Rodríguez Sándiez

IV Patrón actividad / ejercicio.


E s t a d o fís ic o a c t u a l.

F r e c u e n c ia c a rd ia c a P r e s ió n v e n o s a c e n tra l
F r e c u e n c i a d e ! p u ls o P r e s i ó n a r te r ia l m e d ia
T e n s i ó n a r te r ia l P r e s ió n d o a r te r ia p u l m o n a r
F r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ____ —

C a r a c te rís tic a s d e :

— P u ls o
— L l e n a d o c a p i la r
— R itm o c a r d i a c o
— R e s p ira c ió n
— S e c r e c io n e s b ro n c o p u im o n a re s
— F u e rz a m u s c u la r
— P o s tu ra

P r e s e n c ia de:

- S o p lo s I_____ i - D is n e a i ____ 1
- D is te n s ió n 1— - — 1 - A le te o n a s a l i l
- v e n o s a y u g u la r i-------- 1 - C ia n o s is 1—-----1
- P ie l m a r m ó r e a t-------- 1 - b s te r to re s 1----- -—1
- S u d o r a c i ó n fría i i - Tos 1-------- 1
- P a lp ita c io n e s i t - D is f o ñ ia •——— 1
- L ip o tim ia s 1_____ i - T iro s i n t e r c o s t a l e s 1 _ 1
- V ó r tiq n s 1 1 - R e t r a c c ió n x ifo id e a 1 1
- A c ú fo n o s r 1 1 - D is o c ia c ió n
- F o sfé n o s t;;:; ■) to r a c o a b d o m l n a l (-------- 1
- F a lta d e e n e r ó la |_____ | - Q u e jid o e s p ir a t o r io )' — }
- M a le s ta r y - E s tr i d o r la r ín g e o 1——— 1
y d e b ilid a d c o n e i - E p i s ta x is r T~.~l
e je r c ic io 1, , ...... i - A p o y o v e n tila to r io i .. i e s p e c i f i c a r
FIO 2
- T u b o s r e s p ir a to r io s r : i e sp e c ific a r
- I n f la m a c ió n d e i---------} FIO *
a rtic u la c io n e s e s p e c itic a r
- C o n tra c tu ra s
m u s c u la re s ¡---------1 e sp e c ific a r
- L i m ita c io n e s p a r a
e l m o v im ie n to 1---------1 e s p e c ific a r

O tr o s i---------1 e s p e c i f i c a r

R e s u lta d o s d e e stu d io s d e laboratorio y g a b in e te (registrar f e c h a ) ___________________________________

A c tividad es q u e p u e d e rea liz ar p a ra el au to c u id ad o (alim entación, higiene, funciones d e elim inación y


v e stid o ) e sp e c ific a r:_________________________________________________________________________________
A c tividad es d e rec re ac ió n h a b itu a les, e sp e c ific a r ¿ c u á l e s ? __________________________________________

A ctividad es re c re a tiv a s d u ra n te la hospitalización, esp ecificar ¿ c u á le s ? y ¿frecu en cia?.

R ea liz a ció n d e p rá c tic a s d e p o rtiv a s, e sp e c ific a r ¿ c u á le s ?

C a p a c id a d d e lo s p a d re s / tu to re s d e c re a r u n en to rn o propicio p a ra el crecim iento y desarro llo d el niño


( ) 8 n c a s o n eg ativ o , e sp e c ific a r ¿ r a z o n e s ? ______________________________________________________

P articipació n d e lo s p a d re s / tu to res e n la s a ctiv id ad es lú d icas y d ep o rtiv as del n iñ a { ) e n c a s o negativo,


e sp e c ific a r ¿ ra z o n e s ? ________|_______ _________________________ • ' ~____________________

135
Proceso enferm ero

V Paírón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio. i 1 \
- Postura de cansancio. i i
- Temblor de manos. i .1
- Ojeras. i-, . i
- Párpados inflamados. r " i
- Enrojecimiento de conjuntivas, t .1.1
* Bostezos. 1 - . .- 1
- Expresión vacía. 1 I — i
- Indiferencia. i I i
- Confusión. i i
i- Falta de concentración. i____ i
- Habla pausada, r ~ ....i
- Habla dificultosa, i ........i
- irritabilidad t ....... i
. - Otros i I especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar.

Periodos de descanso ai día habituales, especificar:

Hábitos dei niño para conciliar ei sueño, especificar:

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar:

Calidad del sueño, especificar:

E x i s te n c ia d e d ific u lta d p a r a c o n c ilia r e l s u e ñ o d u r a n t e la e s t a n c i a h o s p ita la r ia ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿por q u é ? __________________________________________________

136
Bertha A lld a R od rígu e z S á n ch e z ^

Vi Patrón cognitivo / perceptual.

Estado fisico y mental actual.

Nivel de conciencia____________________________
Orientación (persona, tiempo y espacio ) especificar:
Escala de Glasgow

Presencia de:
- Crisis convulsivas i ) -Dolor I | especificar_____
- M id ria s i s < ....." i -Afasia I . . I especificar_____
- Miosis i i -Hiperestesia I—..... i especificar__
- Anisocoria i_____ i - Hipoestesia i-------1especificar_____
- Irrita b ilid a d i... O -P arestesia !■— —-1 especificar_____
- Ataxia i .. .. I -Parálisis I------1especificar______
- Signos _____
meníngeos I ■ -t especificar_____
-O tros I .. 'I especificar

Problemas con;
La memoria '•... —J especificar _______
La concentración j-------- especificar_______
El razonamiento ‘ especificar________
_____ _ Alteraciones:
Vista d especificar,
Olfato ^ especificar,
Audición i! especificar,
Gusto d especificar
Equilibrio especificar

Presencia de reflejos, especificar ¿ cuáies ?.

C a r a c te rís tic a s d e:
Tono muscular, especificar:_________________________________
Fontanela anterior y posterior, especificar:____________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tienen los padres / tutores o en su caso el niño sobre
su enfermedad y cuidados, especificar:___________________________________

Existencia de capacidad en los padres / tuíores para la toma de decisiones ( ) en caso


n e g a tivo e s p e c ific a r ;.p ó r ó ü é ? - ______________

137
Proceso enferm ero

V il Patrón de a u to im a g e n / a u to c o n c e p to .

Presencia actual de:

- Nerviosismo l i - Conducía violenta


-Suspiros i 1 i - Dificultad para relajarse
-Tem blores ¡- .......i - Otros ..
-Sentimientos de culpa \ ■ ■ -t especificar____________
- Mal contacto ocuiar .--------- ,
-A patía .--------- ,

Percepción que tiene el niño sobre sí mismo, especifican

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿ pór qué ?.

Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo-, hermano, compañero, familiar, •


estudiante etc. ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ?_____________________________

Existencia de preocupaciones ( j en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?.

Existencia de algún temor ( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué ?.

Estado de ánimo del niño, especificar:______________ ^_;___________________ _


Estado de ánimo de los padres/tuíores, especificar:_________________________________
Existencia de cooperación en ios cuidados por parte de padres/tutores y del propio niño ( )
en caso negativo, especificar ¿ por qué ?______________________ _____________ ;_________

Ayuda que la enfermera / o puede brindarles, especificar

138
B enha A lid a R od rígu e z Sá nchez (¡^

VIH Patrón ro l / relaciones.

Presencia actuai d e :

- Dificultad para concentrarse - Introversión 1-------- 1


y expresar sentimientos I-------- 1 - Extraversión L .„ l, 1
- Cambios en el estado de ánimo ¡-------- 1 - Rechazo a padres / tutores i-------- 1
- Tristeza i-------- 1 - Dificultades en la comunicación i— — i
- Llanto i-------- 1 especificar
- Incapacidad para llorar
-Cólera. ,-------- 1 - Otros t____ l especificar
- Dificultades en la
participación
- Aislamiento r:~ .~ n

Lugar que ocupa en la familia:______________________________ _


Número de hermanos ___________ ._________________________
Personas con las que convive diariamente, especificar ¿ cuáles ?.

Personas, responsables de su cuidado, especifican

Existencia de sentimiento de pérdida en el nino ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ por qué


? - ____________________________ ;_________________________
Estado civil de los padres, esp ecifica n________________________________________ _ _ _
Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _ _ _ _ _

Dificultades en los padres / tutores para el cumplimiento de su rol ( } en caso afirmativo,


especificar ¿ c u á le s ? _____________________________________________ ________________

Existencia de abandono en el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ de que tipo ?

Ayuda que la enfermera I o puede brindarle, especificar

139
f% ¡i Proceso enferm ero

iX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual.

- Presencia de alteraciones en genitales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? •

'P resencia de alteraciones en glándulas mamarias { ) en caso afirmativo, especificar


l cuáles ?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete ( registrar fe c b a )_

Mujer

Menarquia Dias por ciclo


edad
Pubarquia Telarouia
edad edad
Fecha de la última menstruación Presencia de dismenorrea { i

Hombre

Pubarquia Cambio en el timbre de la voz


edad edad
Desarrollo de genitales externos ( )

Educación sexual por parte de padres / tutores { ) en caso negativo, especificar ¿razo­
nas?
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿ c u á le s ? ...______________________________________________________________________
Prácticas: sexuales, especificar; ________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _
Empleo de métodos de planificación familiar (____) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les?_______ ,.:r : 'f

14«
Bertha Alicia R od rigu e z Sánchez

X Patrón afrontamiento / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud C ZZ3
- Tensión muscular C "1
- Postura rígida C 1 - Conduela autodestructiva. t--------)
- Manos húmedas. £ — l especificar
- Boca seca. □ ------ 1 - Cambios en el estilo de vida |-------- 1
- Negación del especificar
problema p------- 1 - Otros i-------- 1
- Hlpersensibllidad especificar
a la critica. £ zn
- Conducta manipuladora £ ------ 1
- Autocompasión zzi

Respuesta habitual del niño ante una situación de estrés, especificar

Opciones elegidas por el nino para canalizar el estrés, especificar:.

Respuesta del niño ante la hospitalización, especificar:.

Respuesta familiar habitual ante una situación de estrés, especificar:.

Respuesta de los padres I tutores ante la hospitalización del niño, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño ( ' ) en caso
afirmativo, especificar ¿ cuáles ?_________________________________________________

Existencia de violencia intrafamiiiar ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ persona ?_

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar a los padres I tutores, especificar:

141
Proceso enfermero

XI Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del niño, especificar:__________________________________________ __

Actitud religiosa de los padres / tutores, especificar:___________________________________

Demanda de servicios religiosos para el niño ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Mitos y creencias de los padres / tutores relacionados con el cuidado de la salud, especifi­
can _____________________________________________________________________________

Ayuda que la enfermera(o)'puede brindarle, especificar: ________ • ________________

i—kt—\ En caso de estar presente


( ) SI o NO según proceda

N o ta: R ecuerde que todos los datos obtenidos e n una valoración deben ser
V A L ID A D O S.

142
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez {7 j

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guia de valoración según patrones funcionales


de salud para el diagnóstico de
salud familiar y comunitario.

Identificación: Fecha.

Familia_________________________
Domicilio____________________________________________________
Teléfono ____________________
Unidad de Medicina Familiar a la que pertenecen________________
Número de afiliación_____________________________________
Institución a la que acude para el cuidado de la salud_____________

Nombre Sexo Edad Parentesco Estado Escola­ Ocupación Seguridad


civil ridad Social

T otal de integrantes de la familia

143
{sj Proceso enferm ero

Economía familiar:

Ingreso fam iliar mensual________________________


Ingreso mensual percápita_________________________
Suficiencia déi ingreso familiar mensual para la satisfacción de necesidades de alimenta­
ción, vestido, vivienda, educación y atención médica ( ) en caso negativo, especificar ¿ por
qué?____________________________________________________________________________

Mapa Ecológico:

* Vivienda.
Tenencia propia ( ) rentada ( ) prestada { )
’ Tipo sola ( ) departamento { ) vecindad ( ) choza o jacal ( _•)
otros ( )_________________________

Características:
Piso mozaico ( ) tierra ( ) cemento ( ) otros ( )___ _
Paredes ladrillo.( ) adobe ( ) lámina ( ) otros ( )_____
Techo bóveda ( ) lámina ( ) asbesto ( ) otros ( )_____

* Número de dormitorios_________________ Personas por dormitorio.

* Convivencia con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?*

* Promiscuidad ( )

* Abastecimiento de agua entubada dentro ( ) entubada fuera ( ) pozo { )


pipa ( ) otros ( )___________

* Excretas ras de! suelo ( ) fosa séptica o letrina ( ) drenaje ( )

* Eliminación de aguas residuales con drenaje ( ) sin drenaje ( }

* Iluminación natural adecuada { ) natural inadecuada { ) artificial ( )

* Ventilación natural adecuada ( ) natural inadecuada ( ) artificial ( )

* Tipo de combustible gas( } petróleo { ) ieña y carbón { )


otros ( )_________________

* Disposición de basura sin recipiente ( ) recipiente con tapa ( ) recipiente sin


tapa ( )
* Eliminación de basura recolección organizada ( } iaquom a ( )
la dispersa ( ) ¡a enfierra ( )

144
B enha A licia R o d rígu e z Sánchez ¡Q j

* Fauna nociva moscas ( ) mosquitos ( ) ratas { ) cucarachas ( )


otros ( )________________

* Condición higiénica ds la vivienda limpia ( ) sucia ( )

Servicios públicos:

alumbrado { ) alcantarillado ( ) pavimentación ( ) teléfono ( )

áreas verdes { ) lugares de recreación ( ) transporte colectivo ( )

telégrafos ( ) oficina postal ( ) prensa y difusión ( )

Saneamiento de la comunidad:

'Contam inación del suelo ( ) del aire ( ) visual ( ) auditiva ( )

Antecedentes heredofamiiiares patológicos:

Parentesco Vivo o finado Patologías

— ------------------— --------- ------

145
•¿^riunii* ^ ;;-,«.^«*>r>x;XV^^4r‘_'^ A

Morbilidad familiar:

No. Nombre Patolocifa Con tratamiento Observaciones.


1.

2.

3.
-
4.

5.

6. :
7.

8.

9.

10.
-

Total de enfermos

Mortalidad familiar:

No. Nombre Causa Fecha Observaciones

1.

2.

3.

4.

Total de defunciones

146
lie rlh a M id a R od rígu e z Sánchez y ¡\

I Patrón percepción /mantenimiento de la salud.

inform ación que tiene la familia sobre medidas de seguridad en el hogar, especificar:

Medidas de seguridad ¡mplementadas en el hogar, especificar:.

Contacto con enfermos ínfectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar:.

Existencia de factores de riesgo ambiental ejemplo: (deterioro de contactos eléctricos, falta


de barandales, m uebles en mal estado etc. ( ) en caso afirm ativo, especificar:

Hábitos higiénicos de la familia: baño diario ( ) lavado de manos antes de comer y


después dé ir'al baño ( ) aseo bucal desbués de los alimentos ( ) cambio diario de ropa
i ) . " ' '

Asistencia periódica al médico de ios integrantes de la familia para revisión genera! del
estado de salud ( ) en caso negativo especificar ¿por q u é ? ____ ___________ ______

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo especificar ¿por qué?

147
Cuidado de la salud.
Nombre
Anti i tuberculosa
Antipoliomeltica
Quintupla
Antisarampión

V a cu n a s
Triple viral
.Antihepatitis
Antineumocócica
Toxolde tetánico
Antirrubeola
Otros
Hipertensión arterial sistémica
Detección oportuna de diabetes
Cáncer cervicouterino

D e tec c io n e s
Cáncer de mama
Fiebre reumática
< Afección de vias urinarias
Odontología preventiva
Tuberculosis pulmonar
Tabaquismo 3
<D o 9r.
Alcoholismo V) *

Fármaco - dependencia

T rata ­
Rehidrataciónoral

m ien­
tos
1)
T Antiparas! tarto
Benha Micia
____ - . 1. .
Rodríguez Sánchez
1.1_________ £Stai?ò
- - T . _________ -..i-

II Patrón nutricional / metabóiico.

Numero de comidas de la familia al día:


Horario de las comidas, esp ecifica r:__

Alimentos Diario 3 veces por semana 1 vez por semana

Carnes

Lácteos

Legumbres y verduras

Frutas

Cereales

Oleaginosas

Ingesta de alimentos chatarra ( ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?__________

Ingesta de cafeína { ) en caso afirmativo, especificar ¿q uié ne s?______________________

Problemas de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿q uié ne s?____ _

Existencia de déficit o sobrepeso ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quiénes? __________

Integrantes de la familia con poca ingesta de líquidos diarios ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿q uié ne s?_____________ ___________________________________ ;_________
Ingesta de bebidas artificiales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuales y quié-
nes?____ ___________________________________________ _____________________________

Existencia cíe problemas en piel y mucosas ( ) en caso afirmativo» especificar ¿quiénes?


y¿cuáles?_______________________________________________________ ;_______________
Alimentación actual, al seno materno ( )
Presencia de dificultades en la lactancia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cu á l? __________

Existencia de alteraciones en ia temperatura corporal ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles y q u ien es?______________________________________________________________

149
CJ} Proceso enfermero

lli Patrón de eliminación

Alteraciones en !a evacuación intestinal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y


q u ie n e s ? _________________________________________________________ _

Alteraciones en la eliminación urinaria ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles y quie­


nes? _______________________________ '

IV Patrón actividad / ejercicio.

Existencia de alteraciones en la función respiratoria y cardiaca { ) en caso afirmativo,


especificar ¿cuáles y q u ien es?_________________________________________________ _

Existencia de problemas relacionados con la movilidad física ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿cuáles y qu ien es?_______ -_____________________________________ _______

Existencia de alguna persona con dificultades para el autocuidado: alimentación, vestido,


eliminación e higiene { ) en caso afirmativo especificar ¿quiénes?_________________ '

Actividades recreativas comunes en los integrantes de la familia { ) en caso afirmativo,


.especificar ¿ cu á le s? ___ _________________________ ________________ ________________ ~

Actividades deportivas practicadas por ios integrantes de la familia ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿ cu ále s?____________________________ ~ _____________________________

Problemas para mantener en foima segura y ordenada el hogar. ( ) en caso afirmativo,


especifican_____________________________________ ________________________________ :

V. Patrón de reposo / sueño.

Hábitos generales de sueño en tos integrantes de !a familia ( hora para acostarse y levantar­
se), especificar :______________________________________________ ___________________

Hábitos para el descanso ( ) especificar: ___________________________________________

Alteraciones en algún integrante de la familia, relacionado con el sueño ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿cuáles y quiénes? __________________________________________

Medidas habituales para conciliar e! sueño ( ) especificar ¿cuáles? • : :... :: - ______ ^

150
Benha M id a R o d rígu e z Sánchez

V) Patrón cognitivo / perceptual.

Interés por el cuidado de la salud ( )


información que los integrantes de la familia tienen para e) cuidado de la saíud, especifi­
car:_____________________________________________________________________________

Presencia de malestar o dolor en algún integrante de la familia ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿q uié ne s?___________________________________________________________

Problemas en el funcionamiento de órganos de los sentidos ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿quiénes y cuales?____________________________________________________

Personas con problemas en las funciones mentales: dificultad en el razonamiento, altera­


ciones en la memoria, ideas inapropiadas etc. ( ) en caso afirmativo, especificar ¿quié­
nes?

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Acepta la familia su lugar de residencia ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Opinión que tienen sobre su propia familia, especifican________________________________

Existencia de sentimientos de ansiedad, temor o de impotencia ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿en quiénes?_________________________________________________________

Ayuda que la enfermera(o) puede brindar, especificar:_________________________________

Vlil Patrón rol / relaciones.

Existencia de satisfacción en el cumplimiento del rol o cometido ( ) en caso negativo,


especificar ¿en quiénes? y ¿por q u é ? ______________________________________________

Capacidad de organización de ia familia para satisfacer sus necesidades ( ) en caso


negativo, especificar ¿por qué? '_______________________________________________

Existencia de disolución en el ciclo de vida familiar { ) en caso afirmativo, especificar:

Características de la comunicación famiiiar, especificar._______________________________

Ambiente familiar propicio para el crecimiento y desarrollo d e ja familia (_) en caso negativo,
especificar ¿por q u é ? ___________________________________________________________

151
£& Proccso e n ferm ero

Participación de la familia en gmpos sociales { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de violencia intrafamiiiar ( ) en caso afirmativo especificar ¿de qué tipo?

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar:

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Métodos de planificación familiar ( ) especificar, ¿cuáles?_______________

Existencia de embarazadas en la familia ( ) especificar ¿quiénes?_______

Existencia de embarazo de alto riesgo ( ) especificar ¿quién? y ¿patología?

Dificultades relacionadas con la practica sexual de la pareja ( ) en caso afirmativo, especi­


ficar ¿cuáles? ______________________________________________________________• __

Existencia de satisfacción conyugal en cuánto al número de hijos ( ) en caso negativo


especificar ¿por q u é ? ____________________________________________ ________________.

X Palrón afrontamiento / estrés.

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especifican__________________________

Alternativas utilizadas por familia para canalizar el estrés, especificar ¿cuáles?_____________

Existencia de alteraciones en el estado de salud ocasionadas por el estrés ( ) én caso


afirmativo, especificar ¿cuáles? y ¿ q u ié n e s? _________________________________________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especifican ____________________ _ _ _ _ _ _

XI Patrón de valores / creencias.

Valores que la familia considera importantes en el ser humano, especificar ¿cuáles?.

Valores que se fomentan en la familia, especificar >cuáles? - _____ : ■" -

152
Bertha A licia R o d rígu e z Sánchez

Religión que profesa la familia, especificar ¿cuál?

Practicas religiosas de la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Creencias culturales de la familia para e! cuidado de la salud { ) en caso afirmativo,


especificar ¿ cu á le s? ____________________________________ ____________ ____________

Ayuda que la enfermera (o) puede brindar, especificar

En caso de estar presente


( } SI o NO según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALI­
DADOS.

Revisaron: Angela Rosaura Aviña Gutiérrez y Alicia Leticia GuajaTdo Ortegón.

153
Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Instituto Mexicano del Seguro Social


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración segón patrones funcionales


de salud para el usuario adulto mayor.

D atos biográficos e institucionales: F e c h a __________________


Fecha de in g r e s o ________

Nombre ____________________________________________ G é n e ro _____


Edad_________________________ Estado civil____________________________
Escolaridad____________ __________Ocupación actual ■__________ •
Ocupaciones anteriores______________________________________ _
Religión____________ D om icilio___________________ ;___________Teléfono
Núm ero de afilia ció n _________ :_______ S e rv id o ____________ G am a_____ _
Ingreso económico fam iliar m e n su a l___________________________________
Motivo de la visita o principal pro b le m a _________________________________
Diagnóstico m é d ic o ________________________________________ _________
Tratam iento médico actu al_____________ ' _______________

Antecedentes:

Enfermedades anteriores___

Historia familiar de enfermedad

Historia de ia enfermedad actual

155
%} Proceso enferm ero

¡ Patrón percepción / mantenimiento de ia salud.

Servicios públicos con ios que cuenta la comunidad, especificar;

Servidos con ios que cuenta la casa - habitación especificar:

Características higiénicas de ia vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica el anciano en el hogar, e s p e c ific a r________


Contacto con enfermos infecíocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( )


Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ c u á le s ? ______________________________________________________

Existencia de alteraciones físicas o mentales en el anciano que puedan desencadenar un


accidente( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?______________________

Percepción del anciano sobre su estado de saiud habitual, especificar:

Interés del anciano por el cuidado de su saiud ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico { ) en caso negativo, espedficar ¿por qué?.

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuái?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirmativo , especificar ¿cuál? ______________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la saiud ( ) en caso negativo, especi-


ficar ¿por q u e ? ____________________________________________________ ______________
Existencia de aigún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué ?

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, espedficar ¿ cuáies ?, ¿frecuencia? y


¿ c a n tid a d ? _ _____________________ - '_______________________ __ ________ _____

156
itiMfrMMMiW.«»
Bertha A lida Rodriguez Sánchez Jö
I Patrón nutricional / metabòlico.
E s ta d o físico a c tu a l.

P eso T alla , ,, ..... . T e m p e r a tu r a c o rp o ra l


G lu c e m ia

C a r a c te r ís tic a s d e :

— P ie l _
- C a b e llo _ _
— U ñas
— M u c o s a o ra l
— E n c ía s
— L enona
— L a b io s __
— F a rin o e
— D e n ta d u r a

P re s e n c ia de:

-A n o re x ia
-N áu sea
-V ó m ito s 1... — 1 e s p e c ific a r
-P iro s is
-P o lifa g ia
-P o lid ip s ia U— 1
-R e g u r g ita c io n e s
» D isfagia 1 .i.. . . . . . 1.
-E d e m a 1--------- 1 e s p e c ific a r
-D o lo r g a s tr o in te s tin a l 1--------- 1 e s p e c ific a r
-C re c im ie n to g a n g lio n a r i - .....- i e s p e c ific a r
-D ificu ltad c o n !a re g u la c ió n -
d e la te m p e r a tu r a c o rp o ra l 1 .. \ e s p e c ific a r
- H e rid a s t '" .J l e s p e c ific a r
-In fu s io n e s C ------1 e s p e c ific a r
-D re n a je s r...........t e s p e c ific a r
-O tro s i- - " i e s p e c ific a r

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar fecha).

Existencia de cambios recientes en e! peso { ) en caso afirmativo, especificar:

Alimentación acostumbrada en e! hogar, especificar:

Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?


Ingesta habitual de Itquklos, especificar cantidad : ____________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿por qué?________________________________ ______________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante ta hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas del organismo (__ ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les? ___________.______________ - ........ .
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias ( ) en caso afirmativo,especificar:

157
($ ) Proceso enfermero

!li Patrón de eliminación.

Estado físico actual.

Características de:

— Orina
— Heces
— Sudor
— Peristaitismo intestinal

Presencia de:

- Halitosis I------- 3 - Goteo y salida de orina i------- 3


- Flatulencia I------- 3 - Disuria L_L3
- Masa rectal palpable |~~L~:g - Oliguria Z Z IZ 3
- Esfuerzo al defecar | 3 - Poliuria I------- 3
-C onstipación |------- 3 -H em aturia rrrrr
- Hemorroides 3 - Cóluria i------- 3
- Dolor al evacuar - Proteinuria E----- 3
- Urgencia para defecar ,------- -, -G lucosuria 3
- Distensión abdominal __— - Polaquiuria í------- 3
- Fisuras ,------- j - Nicturia r . ~3
- incontinencia fecal -, - Tenesmo urinario i— 3
. - Incontinencia urinaria r ... 3
- Retención urinaria 1-------
- Urgencia para orinar !------
- Sonda de drenaje urinario t " ■□
- Diálisis peritoneal

-O sío m ía s especificar
- Oiros -• especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia:.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especifican___


Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:.

Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:___________________________


Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( ) en- caso afirmativo especificar
¿cuáles? . '_______ ___ ___________________________________________________

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

158
Bertha M id a R od rígu e z Sánchez

¡V Patrón actividad / ejercicio.


Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca Presión venosa central . .
Frecuencia del pulso Presión arterial media _____
Tensión arterial Presión de arteria pulmonar _______
Frecuencia respiratoria
Características de:
— Pulso
- Lienado capilar
~ Ritmo cardiaco
— Respiración
— Secreciones broncopulmonares
— Fuerza muscular
— Tórax
Presencia de:
-Soplos L____ t - Disnea L— _TJ
- Distensión -Aleteo nasal i ....— i
venosa yugular 1— —1 - Cianosis 1 1
- Pie) marmórea t— -I - Estertores i 1 'l
- Sudoración fría 1____ 1 -Tos r —(
- Palpitaciones 1____ t - Disfonla i ■-t
-Lipotimias t i - Tlraie i------- 1
-Vértigos i------- 1 - Stbilanclas i------- 1
-Acúfonos |------- 1 - Epistaxis i---- ~i
-Fosfénos i- ~i - Ortopnea i i
- Vanas varicosas I 1 - Tubos respiratorios f ....—i especificar
- Malestar y FiOa
y debilidad con el - Apoyo ventilatorio 1____ 1 especificar
■ ejercicio 1------- 1 F¡02
- Inflamación de
articulaciones |------- 1 especificar
- Contracturas
musculares i. . ...-1 especificar
- Limitaciones para
el movimiento i------- 1 especificar
ntrns i les.pecííicar
R e s u lta d o s d e e stu d io s d e laboratorio y g a b in e te (reg istrar fech a)

A ctiv id ad es q u e p u e d e re a liz ar el a n c ia n o p a ra el a u to c u id a d o (alim entación, h ig ie n e , fu n c io n e s d e


eliminación y vestido/acicalamiento), esp ecificar:___________________ ;__________________________________

D is p o s itiv o s a u x ilia re s p a r a la d e a m b u la c ió n { ) e n c a s o a firm a tiv o , e s p e c if ic a r ¿ c u á l e s ?

A ctividades d e re creació n h a b itu a les, e sp e c ific a r ¿ c u á le s ?

A ctividades re c re ativ as d u ra n te la hospitalización, e sp e c ific a r ¿ c u á le s ?

R ealizació n d e p rácticas d ep ortiv as, esp ecificar ¿ c u á le s ? ___________________________________________

C a p a c id a d d el a n c ia n o p a ra m a n te n e r su ' é h to rn o e n o rd e n y co n fo rta b le (__ ) e n c a s o neg ativ o ,


e sp e c ific a r ¿ d e quién re c ib e a y u d a ? _______ ____________ ~~~ ~___________________

159
Proceso enferm ero
aMMaWBoimv y *'<fvnw a»

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Bostezos, i-------- 1 - Cansancio i-------- 1

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar:__________


Periodos habituales de descanso al día, esp ecifica r:___________
Prácticas habituales para conciliar ei sueño, especificar ¿cuáles?

Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especifican

Existencia de dificultad para concillar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿por q u é ? ____________________________________________

Calidad del sueño, especificar

160
Benha A lid a R od rigu e z Sán ch e z ^

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y m ental actual.

Nivel de conciencia
O rientación (persona tiem po v espacio ) especificar:

Escala de Glasgow _

P resencia de:

- Crisis convulsivas -------- 1 - Dolor E=m especificar


- M ídriasis ----- 1 - Afasia en ----- 1 e specificar
- M iosis 1 - H iperestesia r ~ ___ 1 especificar
- A nisocoria ■ "1 - H ipoesfesia t ~ — — 1 e specificar
- Irritabilidad — 1 - Parestesia C ----- 1 especificar
- A taxia ------- ^ _ parálisis r~ z especificar
- M ioclanías - o iy n u s
m eníngeos r ~ ----- 1 esp e cifica r
- O tros ) ------1 esp e cifica r

P roblem as co n :

La m em oria 1— ------1 e specificar


La concentración t i ----- J especificar
El razonam iento C t especificar

A lteraciones;
Vista c ;— 1 especificar
O lfato C n e specificar
Audición c — i esDecificar
G usto Cm - ! especificar
Equilibrio C' " i especificar

Presencia de reflejos , especificar: •

C aracterísticas de reflejos, especificar:

C aracterísticas del tono m u scu lar, especificar:

Resultados do estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características de la información que tiene el anciano sobre su enfermedad y cuidados, especifican

Características de la información que tiene la familia del anciano sobre la enfermedad y cuidados espe­
cifican _____________________________________________________________________________________________

Existencia de capacidad en el anciano para la toma de decisiones ^" ) en caso negativo especificar ¿por
qué? y ¿personas que toman las decisiones por el?_________________________________________ _

161
Proceso enferm ero

Vtl Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Presencia aciual de:

- Nerviosismo t ------- i - Conducía violenta i :~ i


-S uspiros i.......~ i - Dificultad pararelajarse i ._J
-T e m b lo re s i --------- 1 -O ír o s ).- ...- - 1especificar
- Sentimientos de culpa t ' ~i _______________________________________
- Mal contacto ocular i ..... — i
- Apatía i--------1

Percepción que tiene el anciano sobre si mismo, especifican

Aceptación del proceso de envejecimiento ( ) en case negativo, especificar ¿.razones?.

Satisfacción en el cumplimiento de. su cometido. ( ) en casó negativo, especificar ¿por qué?

Comeiidos pendientes por realizar ( ) en oaso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de preocupaciones ( ) eñ caso afirmativo, especificar ¿ cuáies ?.

Existencia de aigún tem or( ) en caso afirmativo, especificar ¿a qué ?___

Estado de ánimo del anciano, especificar.__________________________


Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?.

Existencia de interés por parte de ios familiares hacia el anciano ( ) en caso negativo,
especificar ¿por qué? _________________________________________ _ ____________

Existencia cíe trastornos con !a identidad personal en eí anciano ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿ c u á le s ? _____________________________________________ ______________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar: _____________ _________

162
Bertha A licia R od rígu e z Sánchez
(PW W W >É>W W IW M <KW lia>W M M W W IW W W *BÉW W W >íl|IW M ÍM KM «a» 8 i * « W B f l ^ ^

Vili Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de :

- Dificultad para concentrarse d EE! -R em em oraciones ¡EEEE1


- Cambios en el estado de ánimo C E EEi - Introversión 1...... E i
- Trisiftxa I Z3 - Extraversión r - ]
- Llanto i— EEi - Dificultades en !a comunicación i_____ i
- Incapacidad para llorar C U Z3 especificar
-C ó le ra . d ---- I
- Dificultades en ia
participación d i EU -O íro s rE.—..'.i
-A isla m ie n to l— — i esDecíficar ---- —

Vive con su familia ( ) en caso negativo, especificar ¿con quién vive?.

Personas que conforman su familia especifican

Características de la relación con su compañera (o) / cónyuge, especifican

Trato que recibe el anciano por parte de su familia, especificar:

Personas más allegadas al anciano, especificar:

A portación de ingresos económ icos a lá familia por parte del anciano ( ) en caso negativo,
especificar ¿ d e quién depende e co n óm ica m e n te ? ______________________________________

Personas que dependen económicamente del anciano, especificar:.

Dificultades para el cumplimiento de! roi ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades con su familia ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿ cuales ?.

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Existencia de amistades ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de abandono en el anciano ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿de que tipo?

Ayuda que la enfermera (o)puede brindarte, especifican

163
Proceso enferm ero

ix Patrón sexualidad / reproducción.

Número de em b a ra zo s_________Fecha de la última menstruación____________________


Fecha de la última citología cervicovaginal_________________________________________
Fecha de la última exploración de mamas ______ _ _ _ _ _ ___________________________
Existencia de flujo / hemorragia transvaginal ( ) en caso afirmativo, especificar ¿caracterís­
ticas? ____________________________________________________ ____________

Existencia de problem as con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuál?___________________________________________________________________________

Hombre

Numero de hijos -____________ Fecha d e lú ltim o examen de próstata__________________


Fecha del último examen testicular __ ________________________________________ _
Existencia de problemas con la próstata ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realización de prácticas sexuales ( )


Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar
¿ c u á le s ? _____________________________________________ _ _ ______________________

164
Bertha A licia R o d rígu e z S á nche z {?)

X Patrón afrontamiento / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud ^ = 3
- Tensión muscular c rz r
- Postura rígida c ----- 1 - Conducta autodestructiva. 1------- 1
- Manos húmedas. c i especificar
- Boca seca. l_ “ — i - Cambios en el estilo de vida ]-------- 1
- Negación del especificar
problema c — i - Otros |-------- 1
- Hlpersensibilídad especificar
a la crítica. £ rz n
- Conducta manipuladora C.___ 1
- Autocompasión r rm

R e spu esta personal del a n cian o an te el proceso de e n ve je cim ie n to , e sp e cifica r:

Opciones elegidas por el anciano para afrontar el estrés, especificar-.

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de


la salud ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué ? __________ :_______________________

Respuesta familiar ante la enfermedad y cuidados del anciano, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿cu ále s?_______________________________ ____________________

Ayuda que la enfermera(o) puede proporcionar al anciano / familia para afrontar el estrés y
lograr la adaptación, especificar_________________________________________________

165
Proceso enferm ero

XI patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del anciano, especifican

Existencia de conflictos intemos sobre creencias { ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­


les?

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( } en caso afirma­


tivo, especificar ¿por q u é ? _

Demanda de servicios religiosos {.) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?.

Mitos y creencias del anciano ¡ familia relacionados con la vejez y el cuidado de la saiud,
esp ecifica r:_______________ '______________________________________________ _

Ayuda que la enfermera(o) puede brindarte, especifican

■— .i En caso de estar presente


) SI o N O según proceda

Nota: Recuerde que codos los datos obtenidos en una valoración deben ser
VALIDADOS.

Revisaron: Mártha Lilia Oceguera Tirado y María Guadalupe Judith Gutiérrez


Medina

166
B e rlin i A licia R o d rígu e z S á n ch e z

Instituto Mexicano del Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para el usuario médico - quirúrgico.

Datos biográ ficos e institucionales: Fecha ________


Fecha de ingreso

Nombre - Género
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación actual
Religión Domicilio Teléfono
Número de afiliación Servicio Cama
Ingreso económico familiar mensual
Motivo de la visita o principal problema
Diagnóstico médico ______________
Tratamiento médico a c tu a l_________

Antecedentes

Enfermedades an terio re s______

Historia familiar de enfermedad

Historia de la enfermedad actual

167
Proceso enferm ero

l Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa — habitación especificar;


Características higiénicas de !a vivienda, especificar: ______

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar, especificar:_____________________


Contacto con enfermos infectocontagiosos ( } en caso afirmativo, especificar: ___________
Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?____________

Existencia de hacinamiento en ei hogar ( )


Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y labora! ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles? ____________________________________________________________

Existencia de aiteraciones (¡sicas o mentales en e! usuario que puedan desencadenar un


accidente( •) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?_______________________________

P e rce p ció n sob re su e s ta d o de sa lu d ha b itu a l, e sp e cifica r:

Interés por ei cuidado de su salud { ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Asistencia periódica al médico ( )encasonegativo,especificar¿porqué?.

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento dei tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de automedicación ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ) en caso negativo, especi­


ficar ¿por qué? " _______ ;____________ _________________ ;____________ __
Existencia de aigún tipo de alergia ( ) en cascrafirmaíivo, especificar ¿ cuát y a qué ? ______

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? ¿frecuencia? y


¿ ca n tid a d ? _____________ ______ ___________ _____________________________________________

168
Bertha M id a R o d rígu e z S á nch e z (0

II Patrón nutriciona! / metabòlico.


Estado físico actual.

Peso________________ Talla Perímetros


Temperatura corporal Glucemia

Características de:

- Piel
- Cabello
- Uñas
— Mucosa oral
- Encías
- Lengua
- Labios
— Faringe
— Dentadura ' :

Presencia de:

-Anorexia r:~ :: i
-Náusea r .. ..i
-Vómitos EET 1 especificar
-Pirosis c ^ n
-Polifagia i
-Polidipsia
-Regurgitaciones E Z l— l
-Disfagia i: . ; i
-Edema r especificar
-Dolor gastrointestinal i i especificar
-Crecimiento ganglionar i-------- 1 especificar
-Heridas i--------- 1 especificar
-Infusiones l--------- 1 especificar
-Drenajes i-------- , especificar
-Otros ■ ,-------- 1 especificar
.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).

Existencia de cambios recientes en ei peso ( ) en caso afirm a tivo, especificar:

Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:


Restricciones dietéticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Incesta habitual de líquidos, especificar cantidad :

Aceptación e ingesta de ia dieta présenla en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar


¿por qué?_________________________________________________________________ ____________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?

Existencia de problemas con las defensas dol organismo ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les?

E xistencia de alergias o intolerancias alim entarias ( ) en caso afirm ativo, especificar;

169
Proceso enferm ero

Ili Patrón de eliminación.

Estado físico actual.


Características de:

Orina_
H eces,
Sudor
- Perisíaltismo intestinal

Presencia de:
Haiitosis - Goteo y salida de orina
Elatulencia - Disuria
Masa rectal palpable - O liguria
Esfuerzo al defecar - Poliuria
■ Constipación - Hematuria
• Hemorroides - Collina
■ Dolor al evacuar - Proteinuria
• Urgencia para defecar - Glucosuria
■ Distensión abdominal * Polaquiüria
- Fisuras - Nictiiria
- incontinencia fecal - Tenesm o urinario
- incontinencia urinaria
- Retención urinaria
- Urgencia para orinar
- Sonda de drenaje urinario
- Diálisis peritoneal
■ Ostomías □ esp ecifica r.
■ Otros 3 especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. { registrar fecha )

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia.

Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:_________________________


Eliminación urinaria habitual, especificar caracteristicas y frecuencia:____________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:___________________________.
Empleo de auxiliares o medicamentos para ¡a defecación ( ) en caso afirmativo especificar
¿ cu á le s? ____________________________________________________________________ _

Medidas utilizadas para facilitar la micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

170
B enha A lid a R o d rígu e z S á n ch e z Q }

!V Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual.


Frecuencia cardiaca Presión venosa central
Frecuencia del pulso Presión arterial media
Tensión arieriai Presión de arteria pulmonar
Frecuencia respiratoria__
Caracieristicas de:
— Pulso
- Llenado capilar
- Ritmo cardiaco
— Respiración
— Secreciones broncopulmonares
— Fuerza muscular
- Tórax
- Postura
Presencia de:
- Soplos i-------- 1 - Disnea 1_____1
- Distensión -A le te o nasal 1 ' 1
venosa yugular I H D -C ianosis r ~ "1
- Piel marmórea I .... .J - Estertores f"
- Sudoraoión fría 1 1 -T o s [-------- 1
- Palpitaciones ]-------- ¡ - Disfonía i-------- 1
-Lipotim ias | 1 ] - Tiraje ¡--------j
- Vértigos | ......... - Sibilancias i
- Acótenos i ■ - Epistaxis i-------- 1
-P óstenos i-------- -O rtopnea r — 1-
- Falta de energía i ------- - Tubos respiratorios t_ ___ i especificar
- Malestar y FÍO?
y debilidad con ei - Apoyo venlílatnrin C 1 especificar
ejercicio I FiOz
-O tro s l_____1 especificar:
- inflamación de
articulaciones f-------- especificar
- Contracturas
musculares J. '...... especificar
- Limitaciones para
el movimiento i esDeclfiear

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Actividades que puede realizar para e! autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido / acicalamiento), especificar:____________ ___________ _ ______________________________

Actividades de recreación habituales, especificar ¿cuáles?

Realización de prácticas deporlivas, especificar ¿cuáles?

Actividades de recreación durante la hospitalización, especificar ¿cuáles?

Capacidad para mantener un entorno en orden y confortable ( ) en caso negativo, especificar ¿ de


quién recibe ayuda?_______ .. ___________ — : - ________________

17)
Proceso enferm ero

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

-C ansancio I— ------1 - Expresión vacia i ....... i


- Postura de cansancio C .....I - Indiferencia l
- Temblor de manos CHH] - Confusión ........i
-O jera s C ------i - Falta de concentración ------- j
- Párpados inflamados c ------ 1 - Habla pausada -------1
- Enrojecimiento de conjuntivas c i - Habla dificultosa
-B ostezos C ___ l - irritabilidad : i

Otros especificar

Horas de sueño habituales en 24 horas, e s p e c ific a r___________


Periodos habituales de descanso al dfa, esp ecifica r:___________
Prácticas habituales' para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Horas de sueño en 24 horas durante ia estancia hospitalaria, especificar:

Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria ( ) en caso


afirmativo, especificar ¿por q u é ? _________________________________________ _

Calidad del sueño, especificar

172
B enha A lid a R od rígu e z Sá nchez

VI Patron cognitivo / perceptual.


Estado íís íg o y mental actual.

Nivel de conciencia
Orientación (persona, tiempo y espacio ) especificar: —

Escala de Glasgow —

Presencia de:

- Crisis convulsivas C ------1 - Dolor I □ especificar


.-M idria sis d ------ 1 - Afasia i ' □ especificar
- Miosis C J - Hiperestesia r — □ especificar
- Anisocoria C ...... 1 - Hipoestesia i----------□ especificar
- Irritabilidad c“T i - Parestesia i-------- □ especificar
-A taxia c ---------1 - Parálisis — i especificar
- Signos
meningeos j— □ especificar
- Otros □ especificar

Problemas con:

La memoria l i especificar:
La concentración i— _ □ especificar:
El razonamiento 1_— _ l especificar:

Alteraciones:
Vísta d CO especificar
Olfato CC— I especificar
Audición d _ J especificar
Gusto ¡CE__ i especificar
Equilibrio i__ 113 especificar

Presencia de reflejos, especificar ¿ cuáles ? ______ --------- ---- ---------------

Características de reflejos, especificar:


Características del tono muscular, especificar:

Resultados de estudios do laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Características do la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, especi­
ficar : ________________________________________________________ ___________

Existencia de capacidad en ei usuario parala toma do decisiones ( - ) eacaso negativo especificar ¿poi­
qué?______ ’________________ ' ___________ _________ )__________ 1 _ _________________

173
(v ) Proceso enferm ero

VI! P atrón d e a u t o im a g e n / a u t o c o n c e p to .

Presencia actual de:

- Nerviosismo \— Z 3 - Conducta violenta ¡-------- ¡


- Suspiros c rr~ 1 - Dificultad para relajarse \-------- )
-Tem blores C Z 33 - -O tro s !— 1especificar
- Sentimientos de culpa C Z 13
- Mal contacio ocular d 33
-A p a tía £33=3

Percepción que tiene el usuario sobre s i mismo, especificar:.

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso.negativo, especificar ¿razones?.

Preocupación por su aspecto físico ( )


Satisfacción en el cumplimiento de. su cometido ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?


-
Existencia de aiaún temor ( 1 en caso afirmativo. esDecificar r a aué ?

Estado de ánimo det usuario. esDecificar:


Cooperación en sus cuidados (. 1en caso neaativo. esoecificar ; ñor qué?

Avuda aue la enfermera fot ouede brindarle, esoecificar:


[ìerthj Mida Rodriguez Sanchez (7 )

V iil P a tró n ro! / re lacion e s.

Presencia actual de :

- Dificultad para concentrarse CZ~ l - Rememoraciones \-------- \


- Cambios en el estado de ánimo l ..... . ,t - Introversión ¡-------- ¡
-Tristeza L___ i - Extraversión \-------- 1
- Llanto f . .... i - Dificultades para la
- Incapacidad para llorar i— — i comunicación t ' i
- Cólera. i— ....i Especificar
- Dificultades en la L .....l
participación 1— .... 1 -O tros i t especificar
- Aislamiento c rm

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significativas para el usuario, especificar ¿cuáles?

Dificultades para el cumplimiento dél rol ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de sentimientos de pérdida ( ) en caso afinnativo, especificar ¿por qué?_______

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado de! usuario ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿razones?_______ ____________________________________________________

Existencia de abandono en el usuario ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que tipo?

Personas que dependen del usuario, especificar ____

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:

175
© Procoso enfermero

IX Patrón sexualidad / reproducción.

Estado Físico actual

Presencia de alteraciones en genitales( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Presencia de alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar


¿ cu ále s?_____________________________________________________________________

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)_______________________

Mujer O *

M enarquia______ Días por c ic lo ________ Fecha de la última menstruación


Gestaciones _______ P a rto s ________ A b o rto s ______________ Cesáreas _
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar:_____________ .

Práctica de autoexpioración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿por


qué?__________________I ______________________;__________________________ .________

Práctica de citología vaginal ( } en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Hombre &

Número de h ijo s _____________ _


Práctica de autoexam en te s tic u la r ( ) en caso negativo, esp e cifica r ¿ p or qué?

Enfermedades de transmisión sexuai que ha padecido, especificar. __________________ .

Existencia de limitaciones y cambios on la conducía o actividad sexual (__ ) en caso afirma­


tivo, especificar ¿cuáles?________ _

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo ( ) en caso afirmativo, especificar


¿ c u á le s ? _________________________________________. .____________________________

176
Bertha Alicia Rodriguez Sánchez ^

X P atrón a fro n ta m ie n to / estrés.

Presencia actual d e :

- Inquietud I— ~1
- Tensión muscular L- J
- Postura rígida i------- 1 - Conducta auíodesíruciiva. |---------1
- Manos húmedas. I--------1 especificar
- Boca seca. L ...... I - Cambios en el estilo de vida i-------- )
- Negación del especificar__
problema c ::._ n -O tro s r - -i
- Hipersensibilldad especificar
a la crítica. I.1- — J
- Conducta manipuladora i i
- Áutocompasíón c _ r. i

Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar.

Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( ) en caso negativo especificar ¿por q u é ? _____________________________ __

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especifican

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario ( ) en


caso afirmativo, especificar ¿cuáles? __________________________________ ___ ______ _

Existencia de dificultades en" e! usuario para afrontar el problema de salud ( - ) en caso


afirmativo, especificar ¿cuáles?_________________ __________________________________

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de


la salud ( ) en caso negativo especificar ¿por qué? _________________________________

Ayuda que ia enferniera(o) puede proporcionar al usuario ! familia para afrontar el estrés,
e s p e c ific a r:______________________________________________________ ___________

177
P roceso enferm ero

XI patrón valores / creencias.

Actitud religiosa del usuario, especificar:

Existencia de conflictos internos sobre creencias (___) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les? ______________________ .

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirma­


tivo, especificar ¿por. q u é ? ____________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mitos y creencias dei usuario / familia relacionados con e! cuidado de la salud, especificar:

Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar.

En caso de estar presente


( ) SI o N O según proceda

Noca: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben set
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Martha Lilia Oceguera Tirado y


María Guadalupe Judith Gutiérrez Medina.

178
Bertha A licia Rodríguez Sá nchez

Instituto Mexicano del.Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacional de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada a la
Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para el usuario con alteración mental.

Datos biográficos e in stitu cion ale s: F e c h a _________


Fecha de ingreso

Nombre Género
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación
Reiioión Domicilio Teléfono
Número de afiliación Servicio Cama
Ingreso económico fam iliar mensual ' ■_____________
Motivo de la visita o principal problema ________________
Fuente(s) de información durante la valoración, especificar:

Diagnóstico médico _____


Tratamiento médico actual

Antecedentes:

Enfermedades a n te rio re s ______

Historia fam iliar de enfermedad

Historia de la enfermedad actual

179
en^ rrncro ______

! Patrón percepción / m antenim iento de la salud.

Servicios con los que cuenta ia casa - habitación especificar;

Características higiénicas de la vivienda, especificar:

Hábitos higiénicos que practica eí usuario en el hogar, especificar:

Contacto con enfermos ¡nfectocontagiosos ( ) en caso afirmativo, especificar;

Contacto con animales domésticos ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de hacinamiento en el hogar ( }


Existencia de factores de riesgo en !a comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar ¿ cu á le s? ____________________________________. _________

Asistencia' periódica al médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

Seguimiento del tratamiento médico ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Existencia de automedicación ( ) en caso afirm ativo, especificar ¿cuál?

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud (__) en caso negativo, especi­
ficar ¿por qué? ______ __________;
Existencia de algún tipo de alergia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuál y a qué ? ______

Existencia de toxicomanías ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ? ¿frecuencia? y


¿cantidad?_______________________________________________________________________

100
B enha A lid a R od rígu e z Sánchez (0¡

lì Patrón nutriciona! ¡ metabòlico.


Estado físico actual.

Peso Talla Perímetros


Temperatura corporal Glucemia

Características de:

- Piel
— Cabello
- Uñas
— Mucosa oral
- Encías -
— Lenqua
— Labios
— Faringe
— Dentadura

Presencia de:

-Anorexia 1------ J
-Náusea 1
-Vómitos 1 J especificar
-Pirosis r- - □
-Polifagia 3
-Poiidipsia El
-Regurgitaciones C— _ 3
-Disfagia c rrr3
-Edema m 3 especificar
-Dolor gastrointestinal rrrr3 especificar
-Crecimiento ganglionar r ... 3 especificar
-Heridas i------ 3 especificar
-Infusiones f 3 especificar
-Drenajes r— 3 especificar
-Mericismo » - --3
-Bulimia i------ “ 1
-Coprofagia r .... . "1
-Pica r— 1
-Otros especificar

• ---- . - -----

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).________ ___________________ '


Existencia de cambios recientes en el peso ( ) en caso afirmativo, especificar:
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar:
Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad :________________________________________
Aceptación e ingesta déla dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar
¿por que?_____________________________ ____________________ _______________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿cantidad?_________________

Existencia de problemas con las defensas det organismo (__ ) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les?_________ __________ . ...... ________________
Existencia de intolerancia alimentaria ( ) en caso afirmativo, especifican- — ._______________

181
^ Proceso enfermero

III Patrón de e lim in a ció n .

Estado físico actual.

Características de:

Orina__
Heces
Sudor
— Peristaitismo ¡ntestinai

Presencia de:

■ Halitosis - Goteo y salida de orina


• Flatulencia - Disuria
■ Masa rectal palpable - Oliguria
■ Esfuerzo ai defecar - Poliuria
• Constipación -Hematuria.
• Hemorroides - Coluda
- Dolor al evacuar - Proteinuria
- Urgencia para defecar - Glucosuria
- Distensión abdominal - Polaquiuria
- Fisuras - Nicturia
- Incontinencia fecal - Tenesmo urinario
- Incontinencia urinaria
- Retención urinaria
- Eneuresis
- Sonda de drenaje urinario

Ostomias t 3 especificar,
Otros !, .. J especificar.

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

e lim inación intestinal habitual, especificar ca racterísticas y frecuencia:

Evacuaciones en 24 horas durante ia hospitalización, especificar._______________________ _


Eliminación urinaria habitual, especificar características y frecuencia:____________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especifican___________________________
Empleo de.auxiiiares o medicamentos para !a defecación ( ) en caso afirmativo especificar
¿ c u á l e s ? ______________ __________________________________________________________________________ _

Medidas utilizadas para facilitar ia micción ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

182
Benha Allea Rodríguez Sánchez Q)

IV Patrón actividad / ejercicio.


Estado físico actual.
Frecuencia cardiaca Frecuencia del pulso
Tensión arterial Frecuencia respiratoria

Características de:
- Pulso
- Llenado capilar
- Ritmo cardiaco
- Resonación
- Secreciones broncopulmonares
- Fuerza muscular
- Tórax
- Postura

Presencia de:

- Soplos u zzH i - Disnea I =3


- Distensión venosa yugular r r ~ ¡ - Aleteo nasal i n
- Piel marmórea m — t - Cianosis |— n
- Sudoración fría m — t - Estertores — ~ 1
- Palpitaciones enn -Tos i— — i
- Lipotimias en— 1 - Distonia £ ^ 2 __ 1
- Vértigos 1-----— 1 - nraie i— r n
- Acótenos i " — i - Sibllanclas i— n
- Fosfénos c_— i - Epistaxis |— m
- Falta de energía m __ 1 - Ortopnea |__ _ 3
- Malestar y debilidad con el
con ei ejercido i— m
- Inflamación de articulaciones — i especificar
- Contracturas musculares m — i especificar
- Limitaciones para el movimiento ¡— — i especificar
- Tic r — ---1
- Compulsión r — —— !
- Manerismo n_n
- Ecoproxia t= n
- Estereotipia m n
- Catatonía m — i
- Hiperactivídad i— — i
- Cataplexla m “ ■■■i
- Acaíisia 1__ m

- Otros I 1esoecificar

R e s u lta d o s d e e stu d io s d e laboratorio y g a b in e te (reg istrar fech a)

A ctiv id ad es q u e p u e d e rea liz ar p a ra el au to c u id ad o (alim entación, higiene, fu n c io n e s d e elim inación y


vestid o / acicalam iento), esp ecificar____________________________________________________________________

A ctividades d e re creació n h a b itu a les, e sp e c ific a r ¿ c u á le s ?

A ctiv id ad es d e recreació n d u ra n te la hospitalización, esp ecificar ¿ c u á le s ?

R ealizació n d é p rá c tic as d ep o rtiv as, e sp e c ific a r ; c u á le s ?

183
Proceso enfermero
w«>Ri4teiv»e^!Xíaaara3se>i

V Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:

- Cansancio 1 - — 1 - Indiferencia d
- Postura de cansancio — i - Confusión i— __ 1
- Temblor de manos 1— d - Falta de concentración d d
- Ojeras t— d i - Habla pausada d d
- Párpados inflamados d 1 - Insomnio [ d
- Enrojecimiento de conjuntivas d ' “ i - Hipersomnio |— d
----j
- Bostezos L 1 , | - Rrim sm o |—
- Expresión vacia 1— _ _ l - Sonambulismo d --- ■}
- Parálisis del sueño d d

Otros i i esoeoíficar

Horas de sueño habituales en 24’ horas, e s p e c ific a r___________


Periodos habituales de descanso al día, esp ecifica r:___________
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles?

Calidad del sueño, especificar


Benha Mida Rodríguez Sánchez j¿ )

VI Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y m ental actual.

N ivel de c o n c ie n c ia _______________________________
O rientación (persona, tiempo y espacio ) e sp e cifica r:.

Escala de G la s g o w __

Presencia de:

Crisis convulsivas - Dolor r ...~ i e specificar


Midriasis - Afasia c r m e s p e c ific a r.
Miosis - Hiperestesia i 1 "i e sp e cifica r
Artisocoria - Hipoestesia i ..... i e sp e cifica r
irritabilidad - Parestesia i------- 1 e sp e cifica r
Ataxia - Parálisis i------- 1 especificar.
- Alucinaciones i------- 1 e sp e cifica r
- Obsesiones C 3 e s p e c ific a r.
- Fobias U e s p e c ific a r.
- Otros I, - ..i especificar.

Probiemas con:

La m em oria c 3 e s p e c ific a r__


La concentración C 3 especificar __
El razonam iento C 13 e s p e c ific a r______

Alteraciones:
Vista 3 especificar____ ;
Olfato 3 especificar______
Audición □ especificar____ _
G usto 3 especificar____ ‘___
Equilibrio 3 especificar________

Presencia de reflejos, e s p e c ific a r:.

C a racte rísticas de reflejos, e s p e c ific a r:______


C aracterística s de! tono m u scu lar, especificar

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar fecha) _

Características de la información que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados, espe­
cificar :____________________________ ___________________________________________________

Existencia de capacidad en ei usuario parala toma de decisiones ( ) en caso.negativo especificar ¿por


oué?_______________________ ________________ ___________________________________________

Personas que deciden por ei usuario, especificar: _

385
Proceso enfermero

V il Patrón de a u to ím a g e n / a u to c o n c e p to .

Presencia actúa! de:

- Nerviosismo L_----- 1 - Conducta violenta tZZZZi


- Suspiros E l----- 1 - D ificultad para relajarse Cr — i
-T em blores C— 1 - Vergüenza C— i
- Sentimientos de culpa C ----- 1 - Dependencia f z 7ZZ]
- Mal contacto ocular C _.i - Otros fZz z n
-A p a tía r~----- 1 especificar —

Percepción que tiene el usuario sobre si mismo, especifican

Aceptación de su imagen corporal ( ) en caso negativo, especificar ¿razones?.

Existencia de trastornos coñ ia identidad personal ( ) en caso afirmativo, especificar


¿cuáles? ______________________________________________________ _

Satisfacción en et cumplimiento de su cometido. ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué


? ______________________ V
_____________________________________________________

Existencia de preocupaciones ( ) en caso afirmativo, especificar ¿ cuáles ?

Existencia de algún temor ( .) en Gaso.afirmativo, especificar ¿a qué ?_

Estado de ánimo del usuario, especificar:___________________________


Cooperación en sus cuidados ( ) en caso negativo, especificar ¿ por qué?.

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:

186
Benha Alicia Rodríguez Sánchez ^

VIII Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de :

- Dificultad paraconcentrarse t - Disgrafia


- Cambios en el estadodeánimo n - Dislalia I .■ i
-Tristeza E -Soliloquio i - _ !.. í
- Llanto E - incoherencia t _____ I
- incapacidad para llorar E - Disartria r~ ""i
-C ólera. C - Proligidad r-------- 1
- Dificultades.en la [ - Coprolalia i---------1
participación c - Otros i .....i
- Aislamiento C especificar__________
- Rememoraciones E
- Disiexia C

Personas con las que convive diariamente, especificar ¿cuáles?

Personas significativas para el usuario, especificar ¿ c u á le s ? ________________________

Existencia de dificultades en la familia ( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del usuario ( ) en caso afirmativo,


especificar ¿razones?________________________ ;____________________________ _______

Personas que dependen dei usuario, especificar

Dificultades para el cumplimiento del ro!'( ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _

Existencia de a b andono en el u su a rio ( ) en caso afirmativo, especificar ¿de que


tipo?______________________________________________________________ _
Ayuda que ia enfermera (o) puede brindarle, esp ecifica r:______________________________
Proceso enfermero

IX Patrón sexualidad / re p ro d u cció n .

Estado Físico y mental actual

Presencia de alteraciones en genitales^ ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

P ré se ñ cíIT e alteraciones en glándulas mamarias ( ) en caso afirmativo, especificar


¿ c u á le s ? _________________________________________________________________________

P resencia de:

- Exhibicionismo i . . i - Hiperexitabllidad sexual


-Vogerism o L — —1 -F etichism o E
- Paidofllia l -------1 - Problemas con la identidad sexual E
-Transvastism o I I -O tro s i ........1 esp ecifica r______

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Mujer O*

Menarquia _____ dias por ciclo-________ fecha de la última menstruación.


Gestaciones__________partos - a b o rto s ______________ cesáreas _
Métodos de planificación familiar que utiliza, especificar:_________________

Práctica de autoexpioración de glándulas mamarias ( ) en caso negativo, especificar ¿por


qué?____________________________ ________________________________________________

Práctica de citología vaginal ( ) en caso negativo, especificar ¿por qué?.

Hombre &
Número de tiijos ______________________ i
Práctica de autoexam en te s tic u la r ( ) en caso negativo, esp ecifica r ¿por qué?

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Existencia de limitaciones y cambios en ia conducta o actividad sexual ( ) en caso.afirma-


tivo, especificar / c u á l e s ? _______________________________ ^ ___________________

188
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

X Patrón a fro n ta m ie n to / estrés.

Presencia actual d e :

- inquietud c Z=3
- Tensión muscular d "■'t
- Postura rígida tz 1- Conducía autodestruofiva. CZZ 3
- Manos húmedas. c I Rspecrticar
- Boca seca. d -----1- Cambios en el estilo de vida 1__ EU
- Negación del especificar
problema rz ’ i- O t r o s ZZ3
- Hipersensibilidad especificar
a la crítica. c zm
- Conducta manipuladora ¡z Z T 3
- Auíocompasión C 1ZZJ

Respuesta personal ante una situación de estrés, especificar:

Respuesta familiar ante una situación de estrés, especificar:

Actividades que relajan al usuario, especificar:

Respuesta personal del usuario ante su enfermedad, especificar:

Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud dei usuario ( ) en


caso afirmativo, especificar ¿cuáles? _____ _________________________ - _______

Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación de


la salud ( ) en caso negativo especificar ¿por q u é ? _______________________________ _

A yud a que la en ferm era (o) pu ed e p ro p o rcio n a r al usu ario / fam ilia, e s p e c ific a r:

189
Proceso enfermero

Xi p atrón valores / creencias.

Actitud religiosa dei usuario, especificar:____________________________________________

Existencia de conflictos internos sobre creencias (___) en caso afirmativo, especificar ¿cuá­
les? ____________

Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales (___) en caso afirma­
tivo, especificar ¿por q u é ? ________________________________

Mitos y creencias del usuario / familia relacionados con la enfermedad mental, especificar:

Ayuda que la enfermera (o) puede brindarte, especificar:

En caso de estar presente


( ) SI o NQ según proceda

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser
V A L ID A D O S .

Revisaron: Martha Lilia Oceguera Tirado Y María Teresa Dueñas García.

190
IX Caso clínico de enfermería.

Los casos clínicos tienen una importancia relevante en la educación formal y


no formal de los profesionales de la enfermería, por permitir el desarrollo de habili­
dades del pensamiento, así como la integración de conocimientos y experiencias.
Con ellos se promueve la investigación en enfermería, la actualización de cuidados
enfermeros y la unificación de criterios para la atención.

El caso clínico que se presenta a continuación tiene fines EDUCATIVOS; por


tal razón, las etapas del proceso enfermero se encuentran detalladas; cabe señalar que
el proceso debe aplicarse en forma mental y sistemática durante la práctica profesio­
nal de enfermería, documentado únicamente en los registros los datos requeridos por
cada institución de salud.

El caso clínico corresponde a una usuaria.del servicio de obstetricia, hospita­


lizada y con diagnóstico médico de puerperio fisiológico (8 horas de evolución); que
por sus características requiere en apariencia de una atención de enfermería “sencilla
y rutinaria”.

Existen otros elementos en este caso clínico como son: el resumen del puer­
perio y fisiopatología, priorización, ejecución y evaluación, que se incluyen por con­
siderarse indispensables en la formación de enfermeras (os).

191
Bertha Adida Rodríguez Sánchez

Instituto Mexicano del Seguro Social.


Delegación Jalisco.
Coordinación Delegacionai de Educación Médica.
Escuela de Enfermería en Guadalajara con enseñanza incorporada
a la Universidad de Guadalajara.

Guía de valoración según patrones funcionales


de salud para la usuaria obstétrica / puerperio.

Datos biográficos e institucionales: Fecha 13 o ctu b re 1 9 9 9 _________.


Fecha de ingreso 12 o ctu b re 1 9 9 9 .

* Nombre Z .PM .L Edad 17a ñ o s


* Estado civil ca sa d a Escolaridad primaria
* Ocupación em p lea d a d e em p resa Religión católica
4 Domicilio G en era iArteacta 5 3 1 . Teléfono 3 8 -2 6 -5 9 -9 9
'* Número de afiliación 3 4 9 7 2 -2 4 Servicio O bstetricia _____ Cama 1 0 7 ______ *
* ingreso económico familiar mensual 4 .0 0 0 .0 0 p e s o s -______________ .
* Motivo de la visita o principal problema: Em barazo a térm ino e inicio d e trabajo d e parto.
* Diagnóstico m é d ic o _____ P uerperio fisiológico (8 h o ra s d e evolución) _________________ »
* Tratamiento médico actual ____________ R etirar so lu cio n es intravenosas, dieta blanda.
a ceto m in o fén 6Q0mo v.o c /6 h o ra s vosv lu m p/áritaao una cu ch a ra d a disuetla e n a gu a tres
v e c e s a i día .

Antecedentes:

* Enfermedades anteriores______________ C uadros gripales, farinaoam iddatitts v bronquitis


repetitivos _____________________________________________________________ ■
* Historia familiar de enfermedad P a d re co n cardiopatia cónaénita v m a d re
a p a ren tem en te sana
* Enfermedades durante el embarazo C uadros arioaies. farincioamicidalitis v
bronquitis
* Distocias durante el parto Tuve trabaio d e parió oroionctado t1 6 h o ra s)
* Complicaciones durante el oueroerio Presenta periné con edema v equimosis
. . - .-T -

193
Proceso enfermero

1 Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

* Servicios con los que cuenta la casa - habitación especifican_____ sana notable, drénate.
¡uz eléctrica v gas_______________________________________________________________________ ____ ___________________________________________ i
* Características higiénicas de ia vivienda, especifican en ¡a casa/habitación se realiza la
limpieza cada semana \r es frecuente que los utensilios de cocina se quedan sucios hasta
por 24 jigras____________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4
* Hábitos higiénicos que practica la usuaria en el hogar, especifiar; baño diario, aseo
bucaltres veces a!día v lavado de manos antes de comer v después de ir a!baño_______________________ .
* Contacto con enfermeros infectocontagiosos {N o ) en caso afirmativo, especifican

* Contacto con animales domésticos ( Si) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?_____ dos
p erro s ____________________________________;_______ ________________________________ _
* Existencia de hacinamiento en et hogar {N o )
* Existencia de factores de riesgo en ia comunidad, hogar y laboral {N o ) en caso afirmativo,
especificar ¿ c u á le s ? __________________________________________ ______________

* Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria que puedan desencadenar un


accidente ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? __________________________

* Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especifican expresa ser


“enfermiza por tener constantemente arioa y los" ______________________________________ __________________________ .

Interés por el cuidado de la salud { Si ) es caso negativo, especificar ¿por q u é ? ________

* Asistencia a control médico ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

* Asistencia a control y educación por la enfermera (o) materno — infantil durante el embarazo
(N o ) en caso negativo, especificar ¿por qué? el médico nó la derivó____________________________ 4

* Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? durante ei embarazo recibió


antibioierania en ei segundo v tercer trimestre de! embarazo, además de vitaminas v hierro
durante todo et embarazo____________________________________ __________________________________________________ -____________________ .
* Seguimiento del tratamiento médico ( Si ) en caso negativo, especificar ¿porqué? _______

* Existencia d e autom edicación ( No ) en caso afirm ativo, especificar ¿cuál?

* Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( S i ) en caso negativo,


especificar ¿por qué?
* Existencia de toxicomanías (S i ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles? fuma antes
de irse a dormir. Durante ei embarazo no fumó

194
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez <¿)

II Patrón nutricional / metabòlico.


Estado físico actual.
Peso actual 53 Kn. Talla 1.65 cm.
Perdida ponderal 4.800 Ko. Glucemia 00 mo/cll.
Temperatura corporal 37.2°C

Características de:

-- Piei sonrosada ......


- Cabello elástico v distribuido uniformemente.
- Uñas sonrosadas de textura suave
- Mucosa oral húmeda v sonrosada.
— Encías' sonrosadas
- lengua húmeda v sonrosada.
- Labios sonrosados.
- Faringe enroiecida con amladalas hioerlróiicas.
- Dentadura Comnleta con caries en dos motares.

Presencia de:
-Anorexia tZ—n
-Náusea c i __ I
-Vómitos t i -----lesoecifícar
-Pirosis c __J
-Polifagia c H
-Polidipsia c -----1
-Regurgitaciones c;
-Edema - J —icspecificar oeriné-
- Crecimiento
ganglionar ----- .especificar
-Heridas •
quirúrgicas. ^ - J —Jespecificar EDtsiotomiQ
-Infusiones ----- ¡especificar
-Drenajes c ----- lespeclficar

-Otros H especificar sed Veouimosis en periné

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete {registrar fecha), no s e practicaron ...

*Alimentación acostumbrada en el liooar. especificar: vegetales vcarnes principalmente

* Ingesta habitual de líquidos en el hogar, especificar:_____ 4 vasos de aoua diarios._________________


’ Comidas realizadas en el hogar durante el día, especificar:_____ 2 ( desayuno y cena)_____________
* Existencia de problemas con las defensas del organismo ( N o ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?________________________________________________________________ _
* Existencia de intolerancia alimenticia ( N o ) en caso afirmativo, especifican____________________

* Aceptación de la dieta présenlo en ei hospital ( Si) en caso negativo especificar ¿por qué?___________

* ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria especificar:_________ 7 vasos con agua
durante s / puerperio _____________ _____________________ ______________________________________________ ..
* Existencia de dificultades relacionadas con la iactáncia ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
_______ expresa que *
*sl niño no se lo nena v que ella se desespe ra "___________________________________,

195
tx) Proceso enfermero

.UL£MmDJie_elJminadñrL

estado físico actual.

Garacterísticas de:

— Orina olor v color suiaéneris (ha orinado 5 v e c e s posterior 'al parto).


— Heces no ha ev a cu a d o oorterior al parto. __ __ ................ . ........ .
— Sudor no presen ta s udoración.
— Peristaltismo intestina! disminuido

Presencia de:

- Halitosis I___ I - Disuria i----- 1


-Flatuiencia i t - Oliguria r..... ..i
- Hemorroidas [------- 1 - Poliuria i____ i
- Masa rectal palpable i------- 1 - Hematuria E~H
- Esfuerzo al defecar i------- 1 - Coluria t . i
- Constipación j------- 1 - Proteinuria i____ i
- Uraencia oara defecar |------- 1 - Glucosuria C7EE3
- Distensión abdominal j------- ¡ - Globo vesical rr~ E n
- Dolor al evacuar ......i -Retención urinaria - r .~ o
- Sonda de drenaje urinario rr:~ ]
- Otrosí Iespecificar
...... . . ............... -

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)_______ no se practicaron

* Eliminación intestinal habitual, especificar________ cada 3 a 4 días evacúa

* Eliminación urinaria habitual, especificar : ________4 veces o!día*

* Empieo de auxiliares o medicamentos para la defecación ( S i) en caso afirmativo especi­


ficar ¿cuáles? osvíum píántaao v aceite de reciño________________________________.
* Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar_____ una evacuación
durante eí trabaio de oarto______________________________________________________ ..
* Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar_______ff micciones________ .

196
Bertha Alicia Rodriguez Sánchez %¿)

IV Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico acíuai.

Frecuencia cardiaca___82 por minuto___Frecuencia del pulso 82 ñor minuto.


Tensión arterial 100/60 mm Ha________ Presión venosa centra!______ __-____
Presión arterial media___73________ Presión de arteria pulm onar_______ -____
Frecuencia respiratoria 19 oor minuto.___

Características de:

- Pulso. rítmico, se percibe fácilmente, obliterado con la presión v simétrico.


- Llenado c a p ila r___ en 3 segundos.___________________________________
- Ritmo cardiaco ____no tiene registro etectrocardiociráfico._______ _____^____
- Respiración regular sin esfuerzo o sonidos anormales.________ ________
- Secreciones pulm onares_____ausentes________________________________

Presencia de:

- Soplos i..... i -Disnea 1 T


- Distensión venosa yugular i ■ .I - Aleteo nasal
- Piel marmórea L„........I -Cianosis i I
- Sudoración fría L....... I -Estertores 1 ■■■■ I
- Palpitaciones L... 1 - T os t -- 1
- Lipotimias i-------- 1 -Tubos respiratorios L.,.1....J especificar:
- Vértigos i 1" i ________________f¡02__________
- Acúfenos □
- Fosfénos r— ~ i

- Signo de Hofmann i-------1


- Falta de energía
- Malestar y debilidad
con el ejercicio. ]
- Limitaciones para el
movimiento 3 especificar: caminar v sentarse oor el dolor en
eoisiotomia__________________________
Otros I , i especificar ___

Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)__________ n o se practicaron --------------- ¿

Actividades que puede reafear para el aulocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y
vestido) especificar.__________ puede re a liza r todas /es actividades p a ra e i autocutdado. co n cierta
¡im itaciones p o rta dificultad paro cam inar ocasionada o o r e ! d o lo r en periné ________________ __________ ,

Deambulación ( Si ) en caso negativo, especificar ¿por que?____________________ ___________


Actividades que realiza para su recreación, especiíicar_____ t e gusta escrícha r m úsica, ir a ! cine
v platinar co n s u s am igas io s )________________________________________________ ______________ ____ ___ ..

197
Proceso enferm ero

Presencia actual de:

- Cansancio. r- J - y
- Postura de cansancio. I ~TTI
- Tem blor de manos.
- Ojeras.
- Párpados inflamados.
- Enrojecimiento de conjuntivas.
- Bosteros.
- Expresión vacia. I-------- 1
- Indiferencia. i..
- Confusión.
- Falta de concentración. i____ j
- Habla pausada. c m
- Habla dificultosa. I------Ti
- Irritabilidad c rrm
- Otros i____ I especificar

* Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar 1 0 h o ra s


* Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? b a ñ a rse, v er televisión v
fu m a ro n cigarrillo
* Existencia de dificultad para conciliar el sueño { N o ) en caso afirmativo, especificar ¿por
aué?
* Calidad del sueño, especificar: - e n tas h o ra s a u e h a toarado dorm ir, e !s u e ñ o h a sid o
internim oido o o r e l llanto d e ! niño
* Periodos de descanso durante el rila, especifican a co stu m bra d e s c a n s a r o o r la tarde
durante una hora, e n e l hosortatno h a oodido d e s c a n s a r
* Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria:______ 3 h o ra s

198
Bertha A licia R o d rígu e z Sánchez (9)

Vi Patrón cognitivo / perceptual.


Estado fisico y mental actúa!.

Nivel de conciencia______ Alerta _____________ __________


Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar:__Orientada en p ersona, tiem po v
esp a cio ._________ __________________________________________________________
Escala de Glasgow__ 1¿ __

Presencia de:
C □ c
- Crisis convulsivas i i - Cefalea
■ Midriasls i -| ■Hiperrefiexia r -------i
• Miosis i ."""i ■Otros especificar.
■ Anlsocoria
■ Irritabilidad 3=
* Dolor

Problemas con:
L
- La memoria .especificar _
- La concentración j especificar.
- El razonamiento C * especificar.

Alteraciones en:

-Vista especificar, ____ tiene miopia (usa lentos).


-O lfato especificar,
- Audición especificar,
- Gusto especificar.
- Equilibrio especificar.

- Presencia de reflejos, especificar ¿cuáles? ;__ rotuliano. bicipital, del tríceos v


suoinador lam o ( resp u esta norm ali.______
- Características del tono muscular, i

* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha).


no sg practicaron
* Características de ia información que tiene la usuaria sobre el puerperio y sus cuidados, especificar:
expresa no tener información sobre to que os o¡ puerperio v sus cuidados______________________ x

* Características de la información que tiene la usuaria sobre su enfermedad y cuidados, especificar.*

* Características de la información que tiene la usuaria sobre los cuidados del recién nacido y ia lactancia,
especificar:_________________ .________________________________________ _
_______ expresa ignorar nomo cuidar a! recién nacido en e! hoaar-vJos beneficios da la tacfoncia
‘ Existencia dé capacidad en la usuaria para la toma de decisiones ( Si ) en caso negativo especificar
¿por qué?_________________________________ ;_________ ___________ ________________

199
Proceso enferm ero

Vil Patrón de autoimagen / autoconcepto

Presencia actual de:

- Nerviosismo C3Z3 - Dificultad para


-S uspiros l . .. — "I relajarse
-Tem blores t.. - Egocentrismo
- Sentimiento de culpa I . I - Ambivalencia w
- Apatía t "v:.:.:i - Dependencia 2
- Conducta violenta i....~~" i - Indiferencia
- O tros especificar

* El embarazo fue planeado ( S i ) en caso negativo, especificar ¿cuáles fueron las circuns­
ta n cia s por las que se dió?

* Percepción que tiene la usuaria de sí misma, especificar: “a cep ta b le v bella p o r n o


te n e r va e ! a bd o m en gra n d e ’’______;_______________ - -_____________________________ .
* Aceptación de su imagen corporal con e! embarazo (S i ) en caso negativo, especificar ¿por
q u é ? ________________________ :__________________________________

* Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como madre ( N o ) en caso negativo,


especificar ¿por qué? “ e x p re s a sen tirse in segu ra v torpe oara cu id a ra in iñ o ”_________ .
* Existencia de preocupaciones ( S i ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles? e i llanto
co n sta n te d e ¡ niño v e !n o s a b e r q u e h a c e r ___________________________ _________________.
* Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar ¿a q u é ? _________ _______

* Estado de ánimo de la usuaria, especificar:______ “ d eseo era d a a n te ¡a resp o n sa b ilid a d d e


cu id a r a ! n iñ o “ ___________________________________________________________________ .
* Existencia de cooperación en los cuidados ( S i ) en caso negativo, especificar ¿por qué?

* Ayuda que !a enfermera(o) puede brindarle, especificar:___________ "que la e n s e ñ e a cu id a r


airecién nacido“ _________________________________________________________,

200
B enha A lid a R o d rígu e z S á nchez ■0.

Vii! Patrón rol / relaciones.

Presencia aciual de:

- Dificultad para concentrarse 1—=1


- Cambios en el estado de ánimo. i—'i ... 1
- Tristeza. i--- 1
- Llanto r """i
- Incapacidad para llorar.
- Cólera.
rj--------j
■'i
- Dificultad en la participación
-A islam iento.
1--- 1
r i
- Rememoraciones
- Dificultad para la comunicación
ii—■ ii
- Otros i-------- 1 especificar

* Existencia de sentimientos de pérdida (N o ) en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

* Personas con ias que convive diariamente, especificar ¿cuáles? esp o so , s u e g ro s k


cu ñ a d o s ________________________________________________________________________ »
* Personas significativas para la usuaria, especificar ¿cuáles? p a d res ________________ „
* Características de la relación con la pareja, especificar:_______ e x p re s a q u e s u s p ro blem a s
“so n sen cillo s v q u e h asta ahora s e la ¡levan bien " ' -_________________________________ .
* Existencia de dificultades en ¡a familia ( N o ) en caso afirmativo especificar ¿cuáles?______

* Dificultades para ei cumplimiento dei rol (esposa y madre,) ( S í -) en caso afirmativo,


especificar ¿cuáles?_________ n o está preparada p a ra asum ir e ír o ld e m a d re _____ '
* Personas que dependen de la usuaria, especificar:______ E !re c ié n nacido ______________1
* Aceptación del recién nacido ( S i ) en caso negativo, especificar ¿ por qué? y ¿quien
(es)?____________________________________________________________________________
* Atención de las necesidades de! recién nacido (N o ) en caso negativo, especificar ¿por
qué? ex iste desco n o cim ien to d e /a s n e c e s id a d e s d e i recién n a cid o v co m o a ten d ería s ______ .
* Existencia de preocupación por e! cuidado del recién nacido en el hogar ( S i ) en caso
afirmativo, especificar ¿las razones? ex p resa “q u e e s e i p rim er hijo y no tien e ex p erien ­
cia! -
* Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especificar: “brindarle orientación para e!
cuidado d e i re c ié n nacido" _______________________________________________________

201
^ Procoso enfermero

IX P atró n s e x u a lid a d / re p ro d u c c ió n .

Estado Físico Actual.

Fondo uterino a nivel d e cicatriz um bilical. Tono uterino C o n sisten te._________


Loquios (cantidad y características) R egu la r cantidad, co n co á g u lo s, d e co lo r rojo
claro y co n o lor a ca rn e.________________________________________________________
Mamas (características) C o n sisten cia su a v e co n p ro d u cció n d e calostro v pezones
intactos ( listos p a ra la lactancia)._______________________________________________

Presencia de:

-Hemorragia transvaginat | ....... ! especificar cantidad__ ________________


-Varices vulvares r -------- 1
-Congestión mamaria ¡— t~ i
-Heridas quirúrgicas i V i especificar E o isio to m ia ____________

- Otros i..... • i especificar_________________________________________________

* Antecedentes ginecobstéricos: embarazos__ 1_ partos 1 cesáreas O abortos _ 0


* Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha! n o s e praticaron *

* Métodos de planificación fam iliar utilizados, especificar: ninguno _______________ .


* Deseo de planificar su familia ( Si ) en caso afirmativo, especificar ¿cóm o?_______ n o e s té
seg u ra , d es c o n o c e e ! funcionam iento d ém éto d o s _____________________________________ .
* Existencia de inquietudes relacionadas con e! sexo ( S i ) en caso afirmativo, especificar
¿cuáles? D ice n o s a b e r h a sta cu a n d o va a p o d er “e s ta r d e n u e vo co n s u es p o s o ’ _____ .
Perilla Alicia Rodríguez Siínchez (Q

X Afrontamlento / estrés.

Presencia actual de:

-Inquietud r~v/~~i
-T ensión muscular
- Postura rígida i " i
- Manos húmedas r i
- Boca seca r ■ ¡
- Negación del problema i--- \
- Hipersensibilidad alacritica r i
- Conducta manipuladora,
- Autocompasión r ....... i
- Conducta autodestructlva r~.......i especificar
- Cambios en el estilo de vida I. i especificar
-O tro s i i especificar

• * Respuesta personal ante una situación causante de estrés, especificar ______________ s e


m u ev e d e u n lado a otro. Hora, s e ais/a d e /o s d em á s vfum a __________________________ .
* Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la salud
( N o ) en caso negativo, especificar ¿por qué? n o b u sca n so lu cio n a r e!em b lem a v "me
p o n e n m u y irritable”_______________ ______ ; ;______________________________ t
* Respuesta personal ante el cuidado del recién nacido, especificar: ex p resa sen tirse
estresa d a e in ca p a z para cu id a r a i niño. D /c e o u e “esta ba m eio r adentro" _______ ,
* Respuesta de la pareja ante el cuidado del recién nacido, especifican co o p era d o r y
p reo cu p a ció n ____________________________________________________________________.
* Respuesta familiar ante la presencia dei nuevo integrante, especifican L a fam ilia s e
> m u estra a lea re v colaboradora ___________________________________________ ;_________.
* Existencia de búsqueda y aceptación de cuidados para la conservación y/o recuperación
de salud durante el puerperio ( S i ) en caso negativo, especificar ¿por qué?_______________

* Empleo de técnicas de relajación ( No ) en caso negativo, especificar ¿por qué? d es­


c o n o ce técn ica s d e relajación __________________________________ ■___________________ .
* Ayuda que !a enfermera(o) puede proporcionar a la usuaria/ familia para afrontar el estrés,
' especificar: "enseñarla a cu id a r a ! re c ié n n acido1'_______ ________ ____________ ________ ,

203
{C ) Proceso enferm ero

Xi Patrón valores / creencias.

* Actitud religiosa de la usuaria, especifican indiferente __________________________ '


* Existencia de conflictos internos sobre creencias { N o ) en caso afirmativo, especificar
¿ c u á le s ? __________________________________________________________________ _
* Mitos y creencias de la usuaria / familia relacionados con el cuidado durante el puerperio,
especificar: ex p resa "que ie h an dicho m u ch a s co sa s" p ero q u e n o s a b e s is e a n cierta s _____.
* Mitos y creencias de !a usuaria / familia relacionados con ios cuidados del recién nacido,
especificar___________ N o s a b e s i e s cierto todo ¡o c ilio le h a n dicho _____________________t
* Ayuda que la enfermera(o) puede brindarle, especifican "aclararle s u s d u d a s s o b re e i
p u erp erio v cuidados d e ! re c ié n nacido’ _____________________________________________ ,

1 En caso de estar presente


( ) SI o N O según proceda

Nota: R e c u e r d e q u e to d o s lo s d a to s o b te n id o s e n u n a v a lo r a c ió n d e b e n ser
VALIDADOS.

Revisaron: María Elena Zenteno Pérez, Ana María Duran Jiménez, María
Teresa Dueñas García, Marcha Lilia Oceguera Tirado, y María Guadalupe
Judith Gutiérrez Medina. . ...-r ;. ...

204
B enha M ida R odríguez S á n ch ez {¿ft
i t : v> -«jW W W W O K M U M K -m m «j w w iw w w w

Resumen sobre el puerperio y fisiopatologia.

Es el periodo que comienza inmediatamente después del alumbramiento y


termina cuando el aparato reproductor retorna a sus condiciones normales fuera de
la gravidez (tiene una duración de seis a ocho semanas).

Durante el puerperio suceden los siguientes cambios normales:

El útero, regresa a su peso anterior mediante un proceso conocido-como


involución (de 1,000 gr. a 60-80gr.). Después del parto la superficie superior del fondo
se puede palpar debajo del ombligo y al décimo día a nivel del borde superior del pubis.
El sitio de inserción de la placenta se reduce progresivamente y el flujo uterino com­
puesto por sangre de los vasos del sitio placentario y desechos de la necrosis decidual
(loquios), en un principio es rojo para después pasar a ser serosanguinolieoto y seroso.
Generalmente la primera, menstruación se presenta de la 4 a 6 semanas posterior al
parto. El cuello uterino se cierra en término de 10 días.

La vagina, nunca recupera en forma completa su estado pregravídicó y algu­


nas veces puede haber algo de relajación.

El aparato urinario, la vejiga puede estar edematosa e hiperémica; en las


primeras 12 horas después del parto, se inicia una diuresis marcada en mujeres sanas
(mecanismo mediante el cual se elimina el exceso dé líquido tisular).

La mamas, el tejido glandular de las mamas secreta calostro durante los pri­
meros días después del parto. Al tercer o cuarto día después del parto las mamas
están ingurgitadas, distendidas, firmes, sensibles y calientes; empieza a salir leche.

Las constantes vitales, no deben presentar cambios notorios.

Peso corporal, en el parto se presenta una pérdida de peso inmediata de 4 a 5


kg. y durante los primeros días del puerperio el peso disminuye de 1 a 3 kg.

Durante el puerperio se pueden presentar las siguientes anormalidades:

Infecciones; la endometrítis se manifiesta por fiebre y un útero blando e


hipersensible; la causa es el paso de flora bacteriana de la vagina por la pérdida de
mecanismos de defensa habituales, la rotura de membranas y lar exploraciones; las
infecciones del aparato urinario también son frecuentes después del parto a causa

205
^ ^ _ . f roceso enfermero

de que la vejiga y vías urinarias permanecen hipotónicas, se produce orina residual


y reflujo, la usuaria presenta disuria, polaquiuria y fiebre; Las infecciones de vías
respiratorias en mujeres suceptibles; la tromboflebitis pélvica séptica que se mani­
fiesta por fiebre intermitente, masa palpable en abdomen y taquicardia en reposo;
las infecciones de heridas quirúrgicas {cesárea y episiotomía) que se manifiestan
por fiebre, eritema e hipersensibilidad en la herida, además del drenaje de material
seropurulento; ia mastitis se produce por trumausmos en el pezón y la entrada
subsecuente de microrganismos, la usuaria presenta congestión mamaria, adenopatía
e hipertevmia.

Hemorragia, las causas mas importantes son la atonía uterina y la lesión a


tejidos blandos. La atonía uterina se asocia a sobredistención uterina, anestesia
inhalada, trabajo de parto disfuncional y prolongado; también puede ser causa de
hemorragia la retención de restos piacentarios, las laceraciones vaginales, rotura uterina
e incluso la episiotomía.

“Trastornos de la lactancia, la inhibición por factores físicos (vendajes, falta


de estimulación y aplicación de hielo) , por factores hormonales (aplicación de
estrógenos); y la lactancia inapropiada por falta de preparación para proporcionarla.

-ii'r»-.-.-....... '■

206
Benha Alicia Rodríguez Sánchez (¡í\
kcA'ì»

Resumen de la valoración.

Z.RM.L. femenino de 17 años de edad, casada, con escolaridad de nivel pri­


maria, católica y empleada de una empresa. Ingresa al hospital el 12 de octubre de
1999 al servicio de Obstetricia cama numero 107 por presentar embarazo a término
e inicio de trabajo de parto.

Entre los antecedentes personales de importancia durante el embarazo están


los cuadros gripales, de faringoamigdalitis y bronquitis repetitivos; así como el haber
tenido un trabajo de parto prolongado (16 horas) y de requerir episiotomía. Como
complicación en el puerperio se presenta edema en periné y equimosis.

La ustiaría tiene antecedentes familiares (padre) con patología cardiaca con­


gènita.

El diagnóstico médico actual es de Puerperio Fisiológico (8 horas de evolu­


ción) y el tratamiento médico consiste en: dieta blanda, acetominofén 600mg. V.O. C/
.6 horas y psylium plóntago i cucharada C/8 horas.

No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.

Datos significativos por patrones funcionales de salud.

i. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Casa - habitación con deficiente higiene, hábitos higiénicos personales acep­


tables, contacto con animales domésticos, percepción del estado de salud
como "enfermiza”. Dice tener interés por el cuidado de la salud, realiza
cuidados para conservar y recuperar la salud, tabaquismo positivo. No tuvo
seguimiento durante el embarazo por la enfermera materno infantil.

II. Patrón nutricionai / metabólico.

Presenta amígdalas hipertróficas,caries dental, periné con herida quirúrgi­


ca .edema y equimosis; además de manifestat:sed. La alimentación habitual
es a base de carnes y vegetales cti dos ocasiones (desayuno y cena); la

207
V Proceso enferm ero

ingesta habitual de líquidos diarios es pobre y tiene dificultades relaciona­


das con la lactancia: " el niño no se le pega y ella se desepera”. Durante el
puerperio ha ingerido 7 vasos con agua y acepta la dieta prescrita.

III. Patrón de eliminación.

Presenta peristaltismo intestinal disminuido; no ha evacuado después del


parto y
está acostumbrada al uso de laxantes. Ha orinado 5 veces después del par
to.

IV. Patrón actividad / ejercicio.

Presenta limitaciones para el movimiento (caminar y sentarse) por el dolor


que siente en la episiotomía, sin embargo puede realizar actividades para el
autocuidado, tensión arterial 100/60 tnm Hg y frecuencia cardiaca de 82
por minuto.

V. Patrón reposo / sueño.

Presenta ojeras, cansancio y bostezos. Dice que únicamente ha dormido 3


horas durante la estancia hospitalaria debido a! trabajo de parto y a que el
sueño ha sido interrumpido por ei llanto del niño.

V I. Patrón cognitivo / perceptual.

Presenta dolor en herida quirúrgica (episiotomía) y entuertos. Expresa no


tener información sobre el puerperio y sus cuidados, así como los cuidados
del recién nacido y beneficios de la lactancia, tiene capacidad para la toma
de decisiones.

VIL Patrón autoiroagen / autoconcepto.

Presenta nerviosismo, ambivalencia, dependencia, egocentrismo y dificultad


para relajarse. El embarazo fue planeado y percepción de sí misma acepta­
ble. Manifiesta insatisfacción por el cumplimiento de su cometido como
madre por "sentirse insegura y torpe para cuidar al niño”, además de que le
preocupa su llanto constante, situación que le ocasiona desesperación. Exis­
tencia de cooperación en los cuidados y desea que la enfermera (o) le ense­
ñe a cuidar al recién nacido.

V III. Patrón rol / relaciones.

Presenta cambios en el estado de ánimo y expresa dificultad para el cnmplK-

208
Benha Alicia Rodríguez Sánchez \V )

miento del rol de madre por no estar preparada. Acepta al recién nacido, se
preocupa por su cuidado, aunque manifiesta desconocimiento de las nece­
sidades del recién nacido y el como atenderlas. Dice “que es el primer hijo
y no tiene experiencia”, espera que la enfermera (o) le brinde orientación.

¡X . Patrón sexualidad / reproducción.

Presenta herida quirúrgica en periné,'mamas de consistencia suave con


producción de calastro, pezones intactos y listos para la lactancia. Expresa
tener deseos de planificar su familia pero desconocer el funcionamiento de
los métodos de planificación familiar, además tiene dudas sobre cuando
puede “estar de nuevo con su esposo".

X. Patrón afrontamiento / estrés.

Presenta inquietud y tensión muscular. Mecanismos habituales para canalizar


el estrés poco satisfactorios. Expresa sentirse estresada e incapaz para cuidar al
niño; “estaba mejor adentro”; su pareja se muestra cooperador y preocupa­
do , la familia colabora. Busca y acepta cuidados para la conservación de la
salud y desea que la enfermera (o) le enseñe a cuidar al niño.

XI Patrón valores / creencias.

Expresa, “que le han dicho muchas cosas" sóbre los cuidados durante el
puerperio y sobre el cuidado del niño pero no sabe si sean ciertas. Espera que
la enfermera (o) le aclare sus dudas.

Nota: Las capacidades físicas, psicológicas y personales de la usuaria y su familia se


encuentran subrayadas para retomarse en el momento de la planeación de acciones
de enfermería.

Validación de la Información.

Los datos históricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con la pro­


pia usuaria y con dos enfermeras responsables de su cuidado, asimismo se consulta­
ron diversos textos sobre obstetricia.

209
(J ) Proceso enfermero

Razonamiento diagnóstico (1).

Identifica­ Asignación del


ción dé los nombre
Lisiado de lodos Análisis y agrupación do datos diagnósticos correspondiente
los dalos con sus respectivas enfermeros y determinación
significativos. deducciones. y problemas de factores •
interdepen- relacionados
dientes. o de riesgo.
•Femenino de 17 aíios. ’Femenino do 17 años.'N
'Escolaridad primaria. \
'Escolaridad primaria. •Dificultades relaciona-
das con la lactancia.
'Cuadros gripales, ‘Falta de información
iaringoamigdalilis y bronquitis sobre el puerperio y Déficit de
repelilivos. sus cuidados; asi como conocimientos:
io cuidados al recién c puerperio,
'Trabajo de parto prolongado nacido y beneficios de 1
cuidados al
(16 horas). la lactancia. S recién nacido,
'Insatisfación en el o lactancia
%Episiotomía, adema en cumplimiento de su i materna,
periné y equimosis. cometido como madre. a métodos de
•Desconocimiento do I * Diagnóstico planificación
'Diagnóstico módico: las necesidades del enfemero. familiar y
Puerperio fisiológico (8 horas recién nacido y como í ~ sexualidad.
de evolución). atenderlas. a
•Desconoce métodos a Fec.loiss
’Tralamínelo médico para el de planificación . r» relacionados:
dolor y estreñimiento. familiar. < Falla de
‘Tiene dudas sobre oportunidades
'Hábitos higiénicos en el roinicio de actividad previas de
hogar deficientes. sexual. aprendizaje
‘Inquietud. (edad, y
'Contado con animales ‘Siente estrés por e( escolaridad).
domésticos. cuidado del niño".
*No tuvo seguimiento
■“Enfermiza' durante el embarazo
por la enfermera /
‘Tabaquismo. materno infantil.
*No tuvo seguimiento durante "\
el embarazo por la enfermera ‘Trabajo de parlo pro- Dolor en periné
materno infantil. longado.
‘Episiotomfa Secundario a:
•Amígdalas hipertróficas. ‘Edema y equimosis _o Trabajo de parto
en periné prolongado
‘Tratamiento médico c Problema (exploraciones
para e! dolor. > «c interdepen- vaginales),
'Dolor en periné. ( ca diente. herida
‘Alimentación habitual con 'Limitación para el quirúrgica.
base en carnes y vegetales, vt
movimiento. adorna.
é ri d a s o c a s io n e s ( d e s a y u n o
'N e r v io s is m o . W equimosis y
•Dificultad para relajarse. estrés
‘Tensión muscular.
’Poca ingesta habitual de 'Estrés.
líquidos. y
■ . ■ ..... .

2 10
Bertha Alicia Rodríguez Sánchez

Razonamiento diagnóstico (2)

Identifica- Asignación del


ción de los nombre
Listado do todos Análisis y agrupación de datos diagnósticos correspondiente
con sus respectivas enfermeros y determinación
significativos. deducciones. y problemas do ¡adores
interdepon- relacionados
* dientes. o de riesgo.
'Dificultades relacionadas ‘Cuadros gripales, forlngdx
con la lactancia “ el niño no amigdalitis y bronquitis
se pega y olla se desespera. repetitivos. 'O
‘Hábitos higiénicos en el S
’Perlstaltismo Intestinal hogar deficientes. 3
disminuido. ’Contacto con animales
domésticos. TV Alteración en el
* No ha evacuado posterior al *' Enfermiza". manlenim iento
parto. "Tabaquismo. ;g de la salud.
’Amígdalas hipertróficas. Diagnóstico
‘Acostumbrada al uso de ’Caries denlal. 6 enfermero. ¡factores
laxantes. > 5 relacionados;
’Alimentación habitual con í 12
base en carnes y 1 Malos hábitos
■Limitaciones para al vegetales, en dos sanitarios.
movimiento, (camlnary ocasiones (desayuno y O
senlarso). cena). «
’Poca ingesla habitual de 3

“Dolor en periné. líquidos. O
‘Acostumbrada al uso de _co
‘Ojerasi laxantes. <

'Cansancio. 2
«i
’Bostezos. 10
‘Episiotomia, edema "x a
‘Unicamente ha dormido 3 en oeriné y equimosis. c
•O
horas durante la estancia ‘Puerperio fisiológico ’o
hospitalaria. (8 horas de evolución). _c Riesgo de
‘Tratamiento para el E estreñim iento.
‘Sueño interrumpido por el estreñimiento.
llanto del niño. •Perlstaltismo intestinal Secundario a:
dlsmmuido. o Problema Dependencia de
‘Falta información sobre el ’No ha evacuado V w> inlerdepen* laxantes, dolor
puerperio y sus cuidados, así posterior al parto. E dienle. en periné,
como los cuidados ai recién ‘Acostumbrada al uso limitación para el
nacido y beneficios de la do laxantes. movimiento y
lactancia. ‘Limitaciones para el peristalllsmo
movimiento c Intestinal
“Nerviosismo. (caminar y sentarse). disminuido.
'Dolor en periné. j ■Oí
O
‘Ambivalencia, dependencia o.
y egocentrismo. «V
•c
(3
•Dificultad para relajarse. w
3
•insatisfacción con el
cumplimiento de su cometido
como madre 'insegura y lorpe ’ —
para cuidar al nifio’

211
Proceso enfermero

Razonamiento diagnóstico (3).

Identifica­ Asignación del


ción de los nombre
Lisiado de lodos Análisis y agrupación de datos diagnósticos correspondiente
ios dalos con sus respectivas enfermeros y delorminación
significativos. deducciones. y problemas da factores
interdepen- relacionados
diontes. o de riesgo.
•Preocupación por el llanto ‘Trabajo de parlo '‘"n. Alteración del
del nifio. prolongado. patrón del
“Ojeras. sueño.
•Cambios en el estado de ‘Cansancio. E

ánimo. ’Bostezos o
'O Factores
•Unicamente ha re relacionados:
•Dificultad para cumplir el rol dormido 3 horas "¿TJ
de madre por no estar durante la estancia O Estrés
preparada. hospitalaria. Diagnóstico psicológico
‘Sueño inlerrrumpido enfermero. {inquietud,
•Desconocimiento de las por oi llanto del niño. nerviosismo,
necesidades del recién 'Dificultad para relajarse. jo tensión muscular
nacido y como atenderlas *es ‘Preocupación por el a
y dificultad para
el primer hijo y no tiene llanto constante del niño. id
3 relajarse); dolor
experiencia*. •Inquietud. « (contracciones
•Tensión muscular. < del lraba|o de
“Desconoce métodos de 'Siente estrés por el parto) y la
planificación familiar. cuidado del niño. J responsabilidad
- como cuidador
•Tiene dudas sobre reinicio (iíanto constante
de actividad sexual. del niño y
preocupación).
•Inquietud.
‘Tensión muscular.
‘Mecanismos habituales para
canalizar el estrés poco
salisíaolorios. Riesgo de
infección.
•Siente estrés por ol cuidado c
del niño *eslabo mejor Factores de
adentro'. — N. & cie$.q.Q.;
•Episiotomía (herida c Perdida de la
•Dudas sobe los cuidados quirúrgica). l_
0) continuidad de
d u ra n te e l p u e rp e rio y s o b r e 'L im ita ció n p ara ©1 p ie l y m u c o s o en
el cuidado del recién nacido movimiento (caminar). M
Diagnóstico el periné,
"le han dicho muchas cosas' 'Falta de información ^ Q. enfermero. peligros
sobre el puerperio y <u ambientales
sus cuidados. (D
(ambiente
a.
hospitalario).
‘C falta de
3 información
sobre el
_) puerperio y sus
cuidados y
lim»faciónos para
el movimiento.

212
Oertha Allda Rodríguez Sánchez (¿y

Razonamiento diagnóstico (4).

Identifica- Asignación del


ción de tos nombre
Lisiado de lodos Análisis y agrupación de datos diagnósticos correspondiente
los dalos con sus resoeclivas enfermeros y determinación
significativos. deducciones. y problemas de factores
Interdepen- relacionados
dientes. o de riesgo.

.2
'S>
eo
E Riesgo de
‘Trabajo de parto .c alteración en la
prolongado. 3 perfusión ilsular
'Puerperio fisiologico % Diagnóstico slslémlca.
8 horas de evolución. = enfermero.
‘Falta de información Factores de
sobre el puerperio. X
oJ riesgo:
o. Hipovolémla
(trabajo de parto
3V> prolongado).
3
TO

’Femenino de 17 .
años \
’Puerperio fisiológico
(8 horas de evolución).
'Dificultades relaciona­
das con la lactancia. O
‘Ambivalencia, O
dependencia y 0 Afrontaminelo
egocentrismo. c individual
‘Insatisfacción con el 3W Infectivo. .
cumplimiento de su 2c
cometido como madre. Faclores
’Preocupación por el 'S
llanto del ntfio. V e Diagnóstico Estrés, crisis
’Cambios en ol estado > a. enfermero. sltuuacional
de ánimo. (od ad y
’Dificultad para cumplir ( 3E puerperio);
con el rol de madre. 3o sobrecarga
‘Desconocimiento de sensorial (llanto
las necesidades del < del niño) y
recién nacido y como c<¡o> vulnerabilidad
atenderlas. personal
‘Mecanismos (puerperio).
h a b it u a le s p a r a ' 3
canalizar el estrés
poco satisfactorios. Üi
’Siente, estrés por el
cuidadodelniñcí." ^
— V-

213
{\) P roceso en ferm ero

Listado de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

-Js>- Déficit de conocimientos. (Diagnóstico enfermero),


a-*- Dolor en periné. (Problema interdependiente).
-í*- Alteración en el mantenimiento de la salud. (Diagnóstico enfermero).
-> Riesgo de estreñimiento (Problema interdependiente).
-$► Alteración del patrón del sueño. (Diagnóstico enfermero).
Riesgo de infección. (Diagnóstico enfermero).
Riesgo de alteración en la perfusión risolar sistèmica. (Diagnóstico enfermero).
->> Afrontamiento individual inefectivo. (Diagnostico enfemero).

Priorizaclón
1.
-5> Dolor. ;
Alteración del patrón del sueño,
(problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas).
Riesgo de infección.
Riesgo de alteración en la perfusión tisular sistèmica.
Riesgo de estreñimiento.
(problemas que pueden amenazar la vida e interferir con las necesidades fisiológi­
cas).

2. .
Déficit de conocimientos.
-g*. Alteración en el mantenimiento de la salud.
(problemas que interfieren con la seguridad y la protección, haciendo a la perso­
na vulnerable).

3.
Afrontamiento individual inefectivo.
(problema que interfiere con la capacidad para lograr objetivos personales).

Listado de capacidades cfei usuario y su familia.

- Hábitos higiénicos personales aceptables.


- Interés por el cuidado de la salud.
Puerperio fisiológico.
Realización de actividades de autocuidado.
- Capacidad pata la toma de decisiones.
- Aceptación de sí misma.
- . Cooperación en los' cuidados.
Apta fisiológicamente para la lactancia.
Colaboración por parte del esposo y familia.
Espera de la enfermera (o) orientación. ........ .

Nota: Las capacidades , físicas, psicológicas y personales, además de tomarse en


cuenta durante la etapa de planeación, deben incluirse en la medida de lo posible
como características aefinitorías en los diagnósticos enfermeros correspondientes.
214
Bertha Alleici Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.

Problema Acciones de Fundamentación


interdepen- Objetivo. enfermería. científica.
diente.
Indeoendientes:
Dolor en periné La señora
secundarlo a Zapata 1 .Valorar en la usuaria el 1. La valoración de la usuaria nos
trabajo de parto presentrá edema, intensidad del dotar permite estimar la respuesta
prolongado disminución del presencia de infección y inflamatoria en el periné
(exploraciones doloren periné. constantes vitales. posterior a la herida quirúrgica;
vaginales), asi mismo se puede determinar
herida el umbral al dolor y detectar en
quirúrgica, forma oportuna signos y
edema, síntomas de infección.
equimosis y
estrés 2 .Valorar el estado emocional 2, Los cambios y ajustes
manifestado da la usuaria ye) grado de hormonales en el periodo post
por expresión interferencia del dolor con las parto originan cambios en el
verbal de actividades de autoculdado. estado de ánimo (generalmente
sensación de depresión). La verificación de
malestar y actividades para el autoculdado
limitación para guia a la enfermera en su plan
el movimiento. de atención.
3.Mantener la región perineal 3.EI aseo del periné con agua y
en condiciones óptimas de jabón además de disminuir e!
higiene. riesgo de infección proporciona
bienestar a la usuaria.
4.Aplicar frió (bolsa con hielo) 4.EI frió produce vaso
en periné por 30 minutos constricción y con ello paso de
cada 4 horas. liquido intosticial al espacio
vascular, además inhibe la
proliferación bacteriana y
disminuye la conducción de los
impulsos dolorosos.
5.Mantenera la usuaria en 5.EI reposo relativo, disminuye
reposo relativo. las sensaciones de malestar que
provienen del periné al realizar
movimientos.
6. Disminuir e! estrés de la 6AÍ escuchar a la usuaria
usuaria con ia escucha activa permitimos que externe sus
y enseñándola a relajarse. sentimientos con lo que se
reduce el componente emotivo
del dolor.
Los ejercióos de relajación
disminuyen el estrés y por ende
la tensión muscular lo que
interfiere los impulsos dolorosos
que provienen de tejidos
periféricos:--;-

215
¿C) Proceso enfermero

Continuación del plan cié cuidados.

7.Educar a la usuaria sobre la 7 ia educación es la base para


higiene de! periné, el que se sigan determinados
mecanismo de acción de! irlo pairónos de conducta que
y ta influencia del estrés en ia resultan benéficos para la salud.
percepción del dolor.

8.Mantener informado al 8.La comunicación oportuna de


médico sobre la evolución de las respuestas de ¡a usuaria at
la usuaria. plan terapéutico para el dolor
permite evaluar y hacer las
modificaciones necesarias.
D.Registrar en las notas de 9.Las notas de enfermería
enfermería datos de constituyen el documento legal
valoración, acciones que facilita la comunicación entre
emprendidas y respuesta de los integrantes del equipo
la usuaria. sanitario y respaldan las
actuaciones de la enfermera (o).

Interdependientes:
Ministrar acetominoíén 600 Produce analgesia ai aumentar
mg. v.o. C/6 horas el umbral al dolor en las
neuronas periféricas del
organismo.

Evaluación: La señora Zapata disminuyó su sensación de dolor y pudo realizar mejor sus actividades de
autocuidado,

216
Bertha Mida Rodríguez Sánchez
>í3)tóiHia*»wK«2»^ü«W»ís»

Plan de cuidados.
Diagnóstico Acciones de Fundamenlación
enfermero. Objetivo. enfermería. científica.
Alteración del Final 1 .Valorar la calidad del 1.La valoración de la calidad del
patrón del sueño, eficacia de técnicas sueño permite determinar si ia
sueño La señora de relajación y presencia de usuaria alcanza hasta la IV etapa
relacionado Zapata logrará oirás manifestaciones a del sueño no REM para que se
con el estrés descansar y consecuencia de la alteración produzca el descanso necesario.
psicológico; dormir. en esie palrón. La mujer posterior al parto se
dolor encuentra agotada física y
(contracciones emocionalmente por lo que suele
uterinas de! requerir mínimo de 6 horas de .
trabajo de EsDecificos: sueño; al no lograrlo puede
parto) y la presentar cambios importantes
responsabilidad La señora en su estado de ánimo y en su
como cuidador Zapata: conducta.
(lianío ’Disminuirá su
constante del estrés. 2 .Animar a la usuaria para 2 y 3. La usuaria al expresar sus
niño y ’Altemanará que exprese sus sentimientos a la enfermera (o)
preocupación) periodos de senlimienlos. podrá sentirse escuchada, '
manifestado sueño con los 3.Crear un ambiente aceptada '/confiada en el
por ojeras, periodos en su confortable y seguro. ambiente hospitalario,
cansancio. nuevo rol como reduciendo asi su estrés.
bostezos y cuidador de un
pocas horas de recién nacido. 4.Brindar baño libio de 4.E) agua tibia produce
sueño efectivo regadera. vasodilataclón y relajación con.lo
(3 horas quo se induce ei sueño a la
durante su usuaria.
estancia
hospitalaria). S.Proporcíonarle un vaso con 5.La leche contiene triptófano
leche libia. (proteina) precursor de la
serotqnina que se creé produce
y mantiene ol sueño.
e.Ayudarla a relajarse. GXa relajación por cualquiera de
sus métodos origina sensaciones
de bienestar que proporcionan e!
descanso y ol sueño.
7.Informarle a !a usuaria que • 7.Una persona para poder dormir
puede dormir, quo ella y descansar necesita ssber que
cuidara ai niño con el apoyo su vida asta bajo control y da
de un familiar y que que eslá recibiendo los cuidados
únicamente so le despertará convenientes para su salud.
3 la hora de amamantarlo.

8.involucrar al padre y 8.1.a participación del padre y


familiares para que participen demás familiares que están
en el cuidado del recién dispuestos a colaborar en el
nacido. cuidado del niño harán que la
usuaria se sienta confiada y
logre descansar al mismo tiempo
que se une ia familia.

217
Í Proceso enfermero
« iw o a w w tttK is w

Continuación del plan de cuidados.

9.0rientar a la usuaria sobro 9.10 y 11.La educación


el estrés1y sus repercusiones. disminuye la ansiedad al
lO.Inlormarle sobre el proporcionar información que la
procese de adaptación usuaria requiere y al sugerir
“normal entre madre e hijo”. patrones de conducta para lograr
H.Educaral padrey la adaptación y el bienestar.
familiares sobre su
participación en el cuidado
del recién naddo.
12 . Informar ai médico o 12.La comunicación oportuna, en
psicólogo en caso de que la caso de que la usuaria siga sin
usuaria siga sin poder dormir dormir o que su estrés no
o que su estado de estrés se disminuya, permite al médico o
incremente. psicólogo realizar tas
intervenciones correspondientes.
13.Reglstrar en la hoja de 13-tas notas de enfermería
notas de enfermería datos de constituyen ei documento legal
valoración, diagnóstico que facilita la comunicación entre
enfermero, acciones los integrantes del equipo
emprendidas y respuesta de sanitario y respaldan las
la usuaria. actuaciones da la enfermera (o).

Evaluación: La señora Zapata después de ios cuidados logró dormir 2 horas continuas, momentoen que
se le despertó para amamantar a! niño, para depués lograr dormir por espacio de otra hora.

218
Üertha Alicia Rodríguez Sánchez {?)

Plan de cuidados.

Diagnóstico Acciones de Fundamentación


enfermero. Objetivo, enfermería. científica.
Riesgo de Final: 1.Observar periné y 1.La observación permite
infección corroborar la presencia de distinguir caraclerísticas de una
relacionado La señora signos de infección (rubor, herida quirúrgica limpia y las de
con perdida de Zapata catar y salida de secreción). una contaminada.
la continuidad disminuirá
de piel y factores de 2.Cuantificar iemperatura 2.La medición de la temperatura
. mucosa en riesgo para la corporal cada 4 horas. corporal permite identificar en
periné, peligros infección del forma oportuna la presencia de
ambientales periné. infección.
(ambiente
- hospitalario), EsDeciíicos: 3,Auxi!iar a ia usuaria durante 3.EI baño de regadera pemiite el
falla de el baño de regadera. arrastre mecánico de
información La señora microorganismos patógenos,
para el cuidado Zapata: además de.proporcionar
dala salud y 'Identificará los bienestar.
limitaciones cuidados que
para el debe tener con 4.Reaüzar aseo del periné. 4.EI arrastre mecánico del agua
movimiento. ei periné, y el efecto bactericida del jabón
'Señalará ios en el aseo de! periné permite
signos y eliminar la mayor cantidad de
síntomas de gérmenes productores de
infección. infección.
'Realizará
cuidados para ó.Asegurar un medio 5.La unidad del paciente en
la prevención ambiente limpio. condiciones óptimas de limpieza
de infección en disminuye et riesgo de adquirir
el periné. infecciones ¡ntrahospitaiarias.
6.lnformar o la usuaria sobre 6.7. La educación es la base
los cuidados que debe iener para que se sigan determinados
con el periné. patrones de conducta que
7,Orientar a la usuaria sobre resulten benéficos para la salud.
como delectar signos de
infección.
S.Comunicar ai médico 8.EÍ informe oportuno al médico
cualquier signo o síntoma que sobre la presencia de signos de
nos haga sospechar de una infección permitirá
infección. intervenciones que eviten
mayores complicaciones.

9.Regístrar en la lioja de 91as notas de enfermería


notas de enfermería datos de constituyen el documentos legal
valoración, diagnóstico que facilita la comunicación entre
enfennero y acciones los integrantes del equipo
realizadas. sanilario y respaldan las
acluaciorieo de la enfermera (o).

Evaluación: La señora Zapata no présenla signos y síntomas de infección.


I
(
219
Proceso enfermero

Pian de cuidados.
Diagnóstico Acciones de Fundamentación
enfermero. Objetivo. enfermería. cienlifica.
Riesgo de Einat 1.Palpar y localizar el fondo 1.2.3. La valoración de la
alteración en la uterino. localización del fondo uterino,
pertusión Las 2.Palpar consistencia del consistencia det útero.
lisular alteraciones en útero. característicos del sangrado
sistémica la perfusión 3-Valorar el sangrado transvaginal permiten determinar
relacionado llsular transvaginal y sus la eficacia del proceso de
con sistèmica serán caracterlticas. involución uierina.
bipovolemia delectadas
(trabajo de oportunamente. 4.Medir constantes vitales 4.5.El monitoreo de las
parto (tensión arterial y frecuencia constantes vitales y del llenado
prolongado). de pulso) cada 2 horas. capiiar permiten valorar el estado
5.Detenn¡nar ¡leñado capilar. hemodinámico de !a usuaria.
6.Pesar toallas sanitarias si 8.Pesar las toallas sanitarias
es necesario. cuando éstas se encuentran muy
repletas, ayuda a estimar
pérdidas por e! sangrado
transvaginal.
7.Efectuar control y balance 7.La medición de ingresos y
de líquidos. egresos de líquidos asi como su
balance, se emplea para valorar
el estado de hidratación de la
usuaria.
8.0rieníara ia usuaria y
familiares sobre signos y 8.La socialización y comprensión
síntomas de alarma que de los signos y sintonías
deben observar y referir. normales y de alarma en el
puerperio puede ayudar a la
familia y a la usuaria a mejorar el
cumplimiento del plan y a reducir
riesgos.
9.Comunicar al médico
signos de alarma como: falta O.La detección y lápida
de progreso en la involución comunicación al médico de
uterina, consistencia blanda signos de alarma durante e¡
del Otero, incremento de! puerperio permite intervenciones
sangrado transvaginal. oportunas para tratar las
alteración en las constantes complicaciones.
vitales y llenado capilar.

lO.Regisírar en las noias de 10.Las notas de enfermería


enferm ería, dalos de constituyen el docum ento legal
valoración y acciones que facilitan la comunicación
emprendidas. entre los integrantes del equipo
sanitario y respaldan fas
actuaciones de la enfermera (o).

Evaluación: La señora Zapata se ha mantenido bajo vigilancia, la evolución del puerperio es fisiológico.

220
Benha Alicia Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.

Problema
iníerdepen- Acciones de Fundamentadón
Objetivo. enfermería.
diente. científica.

Riesgo de La Señora Independientes:


estreñimiento Zapata 1 y 2. La valoración permite
secundarlo a disminuirá 1. Valorar el estado de
factores de hidratación, características Identificarlos factores que se
dependencia de det relacionan con el estreñimiento
laxantes, dolor riesgo pana el asi como sus manifesladones
estreñimiento. peristaltismo intestinal e
en periné , ¡imi­ intensidad del dolor. clínicas.
tación para el 2. Verificar la presencia de
movimiento y distención abdominal,
peristalíismo in­ llatulencia y esfuerzo para
testinal disminui­ defecar.
do. 3. La ingesta de líquidos y la
3. Corroborar la ingesta de dieta blanda promueve ¡a
líquidos dieta blanda y la consistencia blanda de las
deambulación. heces
y el ejercido ayuda a estimular la
motilidadriormal de tos
Intestinos.
4. Valorar características de 4. La valoradón de
evacuaciones. características en las heces
(color, consistenda, forma,
cantidad, olor y componentes,
ayudan a identificar datos de
anormalidad.

5. Ayudar a ia señora durante 5. En las primeras horas del


la deambulación. puerperio, las pacientes al
incorporarse y caminar refieren
mareos como'consecuencia de
las. perdidas sanguíneas y la
permanenda en cama.
Ayudar a la usuaria durante la
deambulación pone en práctica
el principio básico de enfermería
de evllar lesiones ulteriores.
6. Proporcionar líquidos orales 6. El aumento en la Ingesta de
calientes líquidos reduce ia incidencia del
estreñimiento y los líquidos
callentes estimulan el
peristaltismo.
7. Informar a la señora sobre 7 y 8. La educación es la base
el estreñimiento y sus para que se modifiquen patrones
manifestaciones. de conducta y se propicie el
8. Educar a la señora para
que ingiera alimentos ricos en
fibras,, mayor cantidad de
líquidos y que realice de 3. a 4

221
© í>roce5° enferm ero

Continuación del plan de cuidados.

9 .Com unicar a la señora 8y 9 . La dieta rica en fibra y la


sobre los e fe cto s nocivos del ingesta de mayor cantidad do
uso prolongado de laxantes. líquidos modificaran el patrón
habitual de eliminación Intestinal
de la usuaria. C o m erá intervalos
regulares de 3 a 4 v e c e s al día
g en era regularidad en la
ev acuación Intestinal. El uso
prolongado o abuso de laxan tes
induce la disminución de
movimientos peristálticos.

1 0 .M antener informado al 10.La com unicación oportuna de


médico sobre las re sp u e sta s de la usuaria a
m anifestaciones de los cuidados para prevenir e)
estreñimiento que presente la estreñim iento permite evaluar y
usuaria y si ha evacuado. h a ce r las modificaciones
n e c e sa ria s.

11 .R egistrar en la hoja de 1 1 .L as notas de enferm ería


notes de enferm ería dalos de constituyen et documento legal
valoración y accio n es que facilita la com unicación éntre
realizadas. los integrantes del equipo
sanitario y respaldan las
actu acion es de la enferm era (o).

Administración de Psylum E s un regulador Inteslinal que


pléntago 1 cu ch arada disuella Increm enta la formación del bolo
en agua v.o tres v e c e s a] día. al form ar una m asa blanda, no
irritante que favorece la
ev acuación normal.

Proporcionar dieta blanda. La dieta blanda s e m astica y


digiere fácilm ente aunque ca re ce
do suficiente fibra.

g.Y.él.uaclór»; La señ o ra Zapata aún no evacúa pero, ha ingerido líquidos ca lien tes y su diota; deam bula
por m om entos y el peristaltismo intestinal s e ha increm entado.

222
Bertha Alida Rodríguez Sánchez

Plan de cuidados.
Diagnostico Acciones de Fundamentación
enfermero. Objetivo. enfermería. científica.
Déficit de Final: 1. Valorar la información que 1. Esta valoración permite a la
conocimientos: tiene la usuaria sobre el enfenmera (o) planificar un
puerperio, La señora purperio, cuidados al recién programa educativo orientado a
cuidados al Zapata nacido, lactancia materna, satisfacer las necesidades
recién nacido, describirá los métodos de planificación educativas para la usuaria y
lactancia cuidados familiar y sexualidad. estimar la dslposidón de ésta al
materna, generales que aprendizaje.
métodos de debe tener
planificación durante el 2. Educar al usuario sobre: 2. Si la usuaria comprende el
familiar y puerperio, asf 9 El puerperio y sus proceso fisiológico del puerperio
sexualidad como los complicaciones. y sus posibles complicaciones
relacionado cuidados al « Cuidados al recién se animará a seguir los cuidados
con falta de recién nacido nacido. para conservar la salud.
oportunidades previa e Lacianda materna. El conocimiento de los cuidados
previas do orientación y « Métodos de pianificadón al recién nacido, ssf como la
aprendizaje educación por familiar. técnica de lactancia materna
(edad y parte de la o Sexualidad. ayudará a la integración del
escolaridad) enfermera (o). binomio y dará seguridad a la
manifestado usuaria en su nuevo rol.
por búsqueda La orientación sobre
de la planificación familiar permite a la
Información, usuaria y su esposo determinar
insatisfacción el número de hijos que desean y
con la propia la distancia entre los embarazos.
capacidad para Hablar sobre sexualidad permite
manejar los disipar las dudas de la usuaria
cuidados y acerca de la reanudación de la
conducta actividad sexual.
inapropiada.
3. Asesorar a la usuaria en el 3. Estar al pendiente de los
cuidado dal recién nacido y cuidados que la usuaria brinda al
lactancia. recién nacido, le proporciona
seguridad y permite guiarla
haciendo las correcciones
necesarias.
4. Derivar a la usuaria ai 4. Identificar el lugar a donde
servicio de planificación acudir pora obtener et método de
familiar. planificación familiar deseado,
evita confusiones y retrasos en
su empleo.
5. Registrar en la hoja de 5. Las notas do enfermería
notas de enfermería ios datos constituyen el documento legal
de valoración, acciones que facilita la comunicación entre
emprendidas y respuestas de los integrantes del equipo
la usuaria. sanitario y respaldan las
actuaciones de la enfermera (o).

il La señora Zapata' ha mostrado disposición a la •énsénaiiza, sorrcita-asesorla constante


para el cuidado del recién nacido.

223
fferiJia Alicia Rodríguez Sánchez ÇQ.

Plan de cuidados.
Diagnóstico A cciones de Fundam entación
enferm ero. Objetivo. enferm ería. científica.

Afrontamiento Final: 1.Valorar el estado em ocional 1y 2 . La valoración del oslado


individual de la usuaria. em ocional de la usuaria y de!
inefectivo l a señora 2. 0 bservar m anifestaciones estrés es un p roceso elem ental
relacionado Zapata logrará del e stré s. para co n ocer a la usuaria y
con e stré s. un poder otorgar los cuidados que
crisis afroniamianto requiere.
siluacional eticas,
(edad y 3.Valonir actitud de la parejo 3.La pareja durante el puerperio
puerperio), Específicos: y su disposición. ju eg a un papel importante, ya
sobrecarga que m ediante su apoyo s e favo-
seso riai (llanto La Señora re ce )a adaptación de la usuaria
del niño) y Zapata: a su estad o de no gravidez y al
vulnerabilidad ‘Disminuirá el nuevo rol de com o m adre.
personal estrés.
(puerpeio) 'Logrará 4.La expresión de sentim ientos y
manifestado relajarse. 4 .Permitir quo exp rese sus ia escu ch a activa por parte d e la
por 'Comprenderá sentim ientos. enferm era (o) ayuda a la usuaria
incapacidad el porque de a disminuir su estrés.
para sa tisfacer los cam bios
las em ocionales 5.La educación e s la b a s e para
expectativas durante el 5 .Explicar a la usuaria las que s e modifiquen determ inados
del rol de puerperio. m anifestaciones y patronos de conducta en benefl-
m adre. co n se cu en cias del estrés. ció de la adpaíación y de la
salud.

6.Ayudar a la usuaria a 6 .1a identificación por parte de la


Identificar los factores usuaria de los factores que le
ostrosantes. originan el estrés le permiten en
forma conjunta con la enferm era
(o) esta b lecer las m edidas
n ecesarias para disminuirlo.

7 .E n señ ar a la usuaria 7y 8 .Líts ténlcas de relajación


técnicas do relojoción. conducen a la disminución de las
8 .Realizar son ella técn icas m anifestaciones del estrés.
de relajación.

(».Involucrar a la pareja en los 9 .La participación de la pareja en


cuidados brindados a la los cuidados brindados a ia
usuaria. usuaria garantizan m ejores re­
sultados al propiciar el a c e rc a ­
miento tísico y em ocional.

10.Referir a la usuaria y a su 10.La com unicación oportuna al


pareja al psicólogo (a) en psicólogo (a) en ca s o de no exitir
co so de no existir resp u estas respuestas favorables do
favorables. adpaíación en la usuaria, evita
m ayores com plicaciones.

11.Registrar en la hoja de t í . L a s notas de enferm arla


notas los datos de valoración constituyen el docum ento legal
y accio n es em prendidas. que facilita la com unicación enbre
los integrantes del equipo
sanitario y respaldan las
. V , - . ■ actuacloriEtSkde la enferm era (0).

Evaluación; La señ o ra Zapata logró disminuir su eslré s .alravés da las técn icas da relajación. La pareja
estableció Compromisos, sin em bargo de acuerdo con e! problema y objetivo fina! señ alado s s requiero
de seguimiento domiciliario para la evaluación. ____________________ __________ ________

225
(J) Pí0CCS0_enfermero

Ejecución.

Los planes de cuidados que se llevaron en su totalidad fueron los correspoxv


dientes a la priorización 1 y al déficit de conocimientos de la priorización 2, debido a
que la señora Zapata únicamente permaneció hospitalizada 12 horas posterior a la
realización de la valoración.

Durante la aplicación de los planes de cuidados se realizaron revaloraciones;


asi mismo existió continuidad de los planes en dos turnos.

Evaluación.

Los resultados obtenidos al aplicar los planes de cuidados se mencionaron


en su debido momento; sin embargo se puede evaluar en términos generales dé la
siguiente forma:

Dolor (parcialmente resuelto).


Alteración del patrón del sueño (parcialmente resuelto).
~Jr‘ Riesgo de infección: (parcialmente resuelto).
-¥■ Riesgo de alteración én la perfusión tisular sistèmica (parcialmente resuelto).
Riesgo de estreñimiento (parcialmente resuelto).
—P Déficit de conocimientos (resuelto).
—b" Alteración en el mantenimiento de la salud (no se puede evaluar por que se
requiere seguimiento domiciliario).
—£’■Afróntamiento individual inefectivo (no se puede evaluar por que se requiere
seguimiento domiciliario).

La aplicación de la etapas del proceso enfermero no representaron mayor dificul­


tad. En la unidad de atención médica se brindaron todas las facilidades para-la
aplicación del proceso enfermero y el personal de enfermería demostró interés y
participó activamente.

Bibliografía.

BrunnerySuddarth. Enfermería Médico Quirúrgica Vol. I., Sedición, Me. Graw Hill Interamericano,
España 1998.
Cárpenito L.J., Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería, 3 edición, Me. Graw Mili
IntérameTicana, España 1998.
Lowdermilk L Deitra, et. al. Enfermería matemo-infantil, t edición en español, Harcourt Brace,
España 1998.
Perñoli, Martin, ef.nl, Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstctrico, S edición, El manual moderno,
México 1990. • •• - ... .
Wilson, Robert y Carringcon, Elsie. Ginecobscetricta, 1 edición, El Manual moderno, México, 1991.

226
X Diagnósticos Enfermeros.

Confines EDUCATIVOS se incluye en este libro la sección correspondiente


a los diagnósticos enfermeros de la North American Nursing Diagnosis Association
(R A .N .D .A ); la cual está organizada por patrones funcionales de salud para facilitar
la localización y aprendizaje de cada categoría diagnóstica. En la elaboración de este
capítulo se consideraron los textos de Patricia W. Iyer (1997), Rosalinda Alfaro -
Lefevre (1999) y Ma. Teresa Luis Rodrigo (1998), sobre proceso enfermero y diagnós­
ticos enfemeros; además de la experiencia clínica en la validación de los diagnósticos
por parte de la autora y consultores /revisores de este libro.

Cada categoría diagnóstica incluye: la definición, factores relacionados, ca­


racterísticas definitorias y sugerencias de comparación, cuando se tratan de diagnósti­
cos enfermeros reales y de salud. En el caso de los diagnósticos enfermeros de riesgo
éstos llevan únicamente la definición, factores de riesgo y sugerencias de compara­
ción.

La definición de cada categoría diagnóstica se presenta en forma textual para


entender el problema o situación bajo los mismos términos. En el caso de los facto­
res relacionados y características definitorias se conjuga lo expuesto por Alfaro -
Lefevre, Luis Rodrigo e íyer, así como la opinión de la autora y consultores del libro
con el fin de integrar experiencias, concretar la información y facilitar el aprendizaje.

Cabe hacer mención que los diagnósticos enfermeros utilizan adjetivos califi­
cativos para "clarificar el grado hasta el que esta presente la respuesta humana... " ■•
(Iyer 1997 p. 126)/así como sus características, los más comunes que se pueden en­
contrar son los siguientes:

* Alteración, efectivo, inefectivo, déficit, exceso, disminución, baja, crónico,


subjetivo, deterioro, disfuciona!, etc.

Ejemplos:
Alteración en el mantenimiento de la salud.
Tetmoregulnción ineficaz.
Duelo disfuncional.
Deterioro de la integridad ciütáhea': . . . . __ _

Las palabras subrayadas son adjetivos calificativos.


227
Dertha Alida Rodríguez Sánchez

LISTA DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS DE LA R A .N .D .A .


ORGANIZADA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SA L U D

I PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE L A SALUD

1. Riesgo de asfixia.
2. Riesgo de aspiración.
3. Alteración del crecimiento y desarrollo.
4. Riesgo de intoxicación.
5. Riesgo de lesión.
6. Manejo inefectivo del régimen terapéutico personal.
7. Alteración en el mantenimiento de la salud.
8. Conductas generadoras de salud.
9. Incumplimiento del tratamiento.
10. Riesgo de traumadsmo.

11 PATRÓN NUTRICION A L / METABÒLICO

1. Deterioro de la integridad cutánea.


2. Deterioro de la deglución.
3. Riesgo de infección.
4. Déficit de volumen de líquidos.
5. Exceso de volumen de líquidos.
6. Alteración de la membrana mucosa oral.
7. Alteración de la nutrición por defecto.
8. Patrón de alimentación ineficaz del lactante.
9. Lactancia materna eficaz.
10. Lactancia materna ineficaz.
1 1 . In te r ru p c ió n d e la lactancia materna.
12. Alteración de la nutrición por exceso.
13. Riesgo de alteración de la nutrición por exceso.
14; Alteración de la protección.
15. Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
16. I Iipertermia.
17. Hipotermia.
18. Termoregulación ineficaz.
19. Deterioro de la integridad tisulan _

229
liertha Alicia Rodríguez Sánchez O

VI PATRÓN COGNiTIVO / PERCEPTIVO

1. Déficit de conocimientos.
2. Conflicto de decisiones.
3 . Desatención unilateral.
4. Dolor.
5 . Dolor crónico.
6. Alteración de los procesos del pensamiento.
7. Alteraciones sensoperceptivas (visuales, auditivas, anestésicas, gustativas, táctiles
y olfatorias).

V il PATRÓN A U TO IM AG EN /AUTO CO NC EPTO

1. Ansiedad.
2. Baja autoestima: crónica.
3. Baja autoestima: situacional,
4. Trastorno de la autoestima.
5. Desesperanza.
6. Trastorno de la identidad personal.
7. Trastorno de la imagen corporal.
8. Impotencia.
9. Temor.

VIII PATRÓN ROL / RELACIONES

1. Deterioro de la comunicación.
2. Deterioro de la comunicación verbal.
3. Duelo,
4. Duelo anticipado.
5. Duelo disfuncional.
6. Alteración de los procesos familiares.
7. Alteración parental.
8. Alteración en el desempeño del rol.
9. Conflicto del rol parental.
10. Aislamiento social.
11. Deterioro de la interacción social.
12. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo (*)

IX PATRÓN SEXUALIDAD /REPRODUCCIÓN

1. Disfucióri sexual. . \ •.-‘t “ 1-


2. Alteración de los patrones de la sexualidad.

231
Bcrlhn Alida Rodríguez Sánchez J Ò
usaai

I PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

1. Riesgo de asfixia.

Definición: “Estado en el que un individuo tiene un marcado riesgo de asfixia


accidental (insuficiente cantidad de aire disponible para la inspiración)” (lyer 1997:368).

Factores de riesgo: Enfermedad física o mental; falta de educación sobre


medidas de seguridad, niños pequeños sin vigilancia, ambiente de riesgo en el hogar
y disminución en la sensopercepción de olores.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración y de intoxicación.

2. Riesgo de aspiración.

Definición: “Estado en que la persona está en riesgo de que secreciones


gastrointestinales, orofaringeas, sólidos o líquidos pasen al árbol traqueobronquial”
(Luis 1998 :67)

Factores de riesgo: Trastornos neurologia» con reducción del nivel de con­


ciencia y de reflejos, presencia de tubo endotraqueal o traqueostomía, trastornos
gastrointestinales, alimentación por sonda, traumatismos faciales, la posición decú­
bito dorsal durante la alimentación y niños pequeños sin vigilancia:

Sugerencias de comparación: Riesgo de asfixia y deterioro de la deglución.

3. Alteración del crecimiento y desarrollo.

Definición: "Estado en el que la persona demuestra desviaciones de las nor­


mas para su grupo de edad” (Luis 1998 :167).

Factores relacionados: Niños y adolescentes que viven en abandono físico o


psicológico, conflictos familiares, nivel socioeconómico bajo, grado de educación de
los padres, enfermedades crónicas y falta de recursos para la salud.

233
gC) Proceso enfermem

Pian de cuidados.

D ia g n ó s tic o A c c io n e s d e F u n d a rn e n la c ió n
e n fe rm e ro . O b je tiv o . e n fe r m e ría . c ie n tífic a .

A lte ra c ió n e n el F in al: 1 .R e v a lo r a r lo s h á b ito s 1 .L a re v a lo ra c ió n p e rm ite


m a n te n im ie n to s a n ita rio s d e la u s u a ria . a p ro x im a m o s a la s c a u s 3 $ q u e !
d e la s a lu d L a s e ñ o ra o rig in a n e l p ro b le m a de s a lu d , lo i
re la c io n a d o Z a p a ta c u id a rá q u e c o n d u c e a la p lo n e a c ió n d e
c ò ri m a lo s su s a lu d . a c c io n e s a c o rd e a las
h á b ito s n e c e s id a d e s d e ia u s u a ria .
s a n ita rio s E sn e c ific o s :
m a n ife s ta d o 2 .D e le r m in a r e n q u é m e d id a 2 .L a v a lo ra c ió n d e c a m b io s e n
p o r m o rb ilid a d L a S e ñ o ra la u s u a ria m e jo ra s u s h ó b llo s los h á b ito s s an ita rio s a y u d a a
fre c u e n te e Z a p a ía : s a n ita rio s . e v a lu a r la e lic a c ia d e la s
In te ré s p o r 'Id e n tific a r a los a c c io n e s d e la e n fe rm e ra . ( 0 ) i
c o n s e r v a r la h á b ito s c o m o e d u c a d o r y a s e s o r.
s a lu d . s a n ita rio s
b á s ic o s p a ra la 3 .E d u c a r a la u s b a ría y a i 3 .L a e d u c a c ió n s o b re h á b ito s
c o n s e rv a c ió n e s p o s o s o b re h á b ito s s a m ía rio s b á s ic o s posibilito e n la ;
d e la s a lu d . s a n ita rio s b á s ic o s p a ra la p a re ja c a m b io s e n s u s p a tro n e s |
c o n s e rv a c ió n d e la s a lu d . d e c o n d u c ta .
H ig ie n e d e l h o g a r.
E v ita r la p r o m is c u id a d .
M e jo ra r la a lim e n ta c ió n .
A s is te n c ia a c o n tro ! m é d ic o .
E lim in a r to x ic o m a n ía s .

d .R e g is Ir a r en la h o ja d e 4 .L a s n o ta s d e e n fe rm e ría
n o ta s d e e n fe r m e ría lo s d a lo s c o n s b tu y e n e l d o c u m e n to le g a ! i

d e v a lo ra c ió n y a c c io n e s q u e facilito la c o m u n ic a c ió n entoe j
e m p re n d id a s . los in te g ra n te s d e l e q u ip o
s a n ita rio y re s p a ld a n las
a c tu a c io n e s d e la e n fe r m e ra (o ). ¡

I
A v a lu a c ió n : L a re s p u e s ta a la e d u c a c ió n fu s e x c e le n te , ia p a re ja lo g ró e s ta b le c e r c o m p ro m is o s : sin
e m b a rg o I3 e v a lu a c ió n re q u ie r e d e l s e g u im ie n to d o m ic ilia rio .
ßort/ja Alicia Rodríguez Sánchez \ ìì

Características defmitorias: Paita de seguimiento en el tratamiento y cui­


dados, actividades inapropiadas para el logro de objetivos, no reducción de factores
de riesgo, falta de atención a la enfermedad, presencia de complicaciones, falta de
actividades comunitarias para la prevención primaria, secundaria y terciaria, y
morbilidad por encima de los esperado.

Sugerencias de comparación: Alteración en el mantenimiento de la salud, airón-


tamiento individual inefectivo y conflicto de decisiones.

7. Alteración en el mantenimiento de la salud.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta incapacidad para


identificar, manejar y / o buscar ayuda para mantener el estado de salud” (lyer 1997:
381).

Factores relacionados: Deterioro cognitivo - perceptual con disminución de


habilidades en la comunicación, motoras y de aprendizaje, falta de información, proble­
mas con el afrontamìento, folta de recursos, malos hábitos sanitarios, trastornos emo­
cionales, valores sociocukurales y conflictos familiares y sociales.

Características deñnitorias: Morbilidad, falta de conocimientos sobre las prác­


ticas sanitarias básicas y de conductas adaptativas, incapacidad para asumir la respon­
sabilidad para su cuidado e interés por conservar la salud.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, déficit de


conocimientos, negación ineficaz, manejo inefectivo del régimen terapéutico.

8. Conductas generadoras de salud.

Definición: “Estado en el que el individuo con estado de salud estable busca


activamente formas de alterar hábitos de salud personales y /o del entorno para pasar
a mr nivel de salud superior (...)” (lyer 1997:379).

Factores relacionados: Información para el cuidado de la salud, motivación y


disposición en la realización de medidas para la prevención de enfermedades, estabi­
lidad emocional individual y familiar, existencia de recursos para la salud, capaci­
dad para satisfacer las propias necesidades, apoyo familiar, salud buena o excelente
y deseo de mejorar el actual estado de salud o las prácticas sanitarias.

Características definitorias; Expresión de desear, un. nive ld eh ie ne st ar y salud


mas alto y de tener mayor control sobre las prácticas de salud; inquietud por la

235
Berlha Alida Rodríguez Sánchez {? }

li PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO.

1. Deterioro de la integridad cutánea.

Definición: “Estado en que ia persona experimenta una lesión de las mucosas,


tejido corneal, integumentario o subcutáneo". (L.uis 1998:76).

Factores relacionados: Clima caluroso y frío extremo, falta o exceso de hu-


medad en el ambiente, presencia de irritantes químicos y secreciones, factores mecá­
nicos (deslizamiento, presión, sujeciones, inmovilización y traumatismos); alteración
en el estado nutricional, de la circulación y de la sensibilidad; prominencias óseas,
edema y pérdida de grasa subcutánea.

Características definitorias: Expresión de sentir dolor, prurito y entumeci­


miento, presencia de eritema y destrucción de capas espidérmica y dérmica.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

2. Deterioro de la deglución.

Definición: "Estado en que la persona tiene una disminución de la capacidad


para llevar voluntariamente los líquidos y ios sólidos de la boca al estómago” ( Luis
1998 :154)

Factores relacionados: Trastornos neurológicos y musculares, anomalías « in ­


génitas, presencia de masas tumorales, traqueostomía, inflamación de-la faringe y
debilidad.

Características definitorias: Expresión de no poder pasar alimentos, acumu­


lación de alimentos en la cavidad bucal, presencia de tos y sialorrea.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

3. Riesgo de infección.

Definición: “Estado en q u eja persona presenta un aumento del riesgo de ser


invadido por microrganismos patógenos” (Ruis 1998:20). - —

2.17
Benha A lic ia R od rígu e z Sánchez Q j

Factores relacionados: Deshidratación, caries dental, dentaduras postizas,


tubo endotraquel o nasogástrico, el ayuno, la higiene oral deficiente, respiración
bucal, infecciones, desnutrición, disminución de la salivación y efectos secundarios
de medicamentos.

Características definitorias: Expresión de malestar, hiperemia, lesiones o úl­


ceras, lengua saburral, vesículas, gingivitis y halitosis.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. Alteración de la nutrición por defecto.

Definición: ‘'Estado en que una persona experimenta un aporte de nutrientes


insuficiente para cubrir sus necesidades metabólicas" (Luis 1998:16)

Factores relacionados: Dietas, trastornos orales, incapacidad para obtener y


preparar alimentos, hábitos alimentarios, trastornos emocionales, disfagia, aumento de
los requerimientos metabóücos y trastornos digestivos.

. Características definitorias: Expresión de no sentir hambre y de dolor


gastrointestinal; peso corporal inferior al 20% o más en relación con el peso ideal;
disminución de masa, tono muscular y grasa subcutánea; palidez de mucosas y
conjuntivas.y excesiva caída de cabello.

Sugerencias de comparación: Déficit de autocuidado: alimentación, deterio­


ro de la deglución y patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8 . Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Definición: "Estado en que un lactante muestra un deterioro de la habilidad


para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución” {Luis 1998
: 160).

Factores relacionados: Prematurez, trastornos ncurológicos y anomalías con-


géñitas en boca y faringe.

Características definitorias:.Incapacidad para succionar, deglutir y respirar,


tos o atragantamiento. •

239
Bcrthd M iela R od rígu e z Sánchez (7)

11. Interrupción cié la lactancia máteme.

Definición: "Discontinuidad en el proceso de lactancia materna a consecuen-


cía de la incapacidad del niño para mamar o la inconveniencia de que lo haga” (Luis
1998 : 157>.
Factores relacionados: Prematurez del niño, ictericia fisiológica de la lactancia
materna, enfermedades-maternas que contraindiquen la lactancia, malformaciones fen
mamas y pezones, y drogadicción materna.

Características definitorias: Expresión de desear amamantar al niño, separa­


ción de la madre y el hijo, y falta de conocimientos sobre obtención y almacenamien­
to de la leche materna.

Sugerencias de comparación: Lactancia materna ineficaz y patrón de alimen­


tación ineficaz del lactante.

12. Alteración de la nutrición por exceso.

Definición: “Estado en que una persona experimenta tur aporte de nutrientes


que excede sus necesidades metabólicas” (Luis 1998 :15)

Factores relacionados; Hábitos alimentarios inadecuados, vida sedentaria, falta


de conocimientos sobre el valor nutricional de los alimentos, ingesta de alimentos
para calmar la ansiedad, antecedentes de obesidad en la familia, enfermedades
metabólicas y efectos secundarios de medicamentos.

Características definitorias: Expresión de sentir constante hambre, peso su­


perior en un 20% al ideal para su talla y constitución corporal e ingesta de alimentos
cuando realiza otras actividades.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

13. Riesgo de alteración de la nutrición por exceso

Definición: “Estado en que una persona está en riesgo de experimentar un


aporte de nutrientes que excede sus necesidades metabólicas” (Luis 1998 :18).

Factores de riesgoi Hábitos alimentarios inadecuados, vida sedentaria, falta


de conocimientos sobre el valor nutricional de los alimentos, ingesta de alimentos

241
Berlha Alicia Rodríguez Sánchez íg j

Sugerencias de comparación: Termorregutación ineficaz.

Nota de la autora: Verificar cine no se trate de un problema interdependienre.

17. Hipotermia.

Definición: “Estado en que la temperatura corporal de la persona esta dismi­


nuida por debajo de los limites normales” (Luis 1998:23).

Factores relacionados: Ambiente frío, uso de ropa inadecuada, efectos de


medicamentos, falta de actividad, edades extremas (niños y ancianos) y enfermedades
necrológicas.

Características defimtorias: Expresiones de sensación de frío, temperatura


corporal por debajo de los rangos considerados de normalidad, escalofríos, piel fría,
retardo del llenado capilar, cianosis ungueal, palidez, confusión, piloerección e incre­
mento de frecuencia cardiaca y telisión arterial.

Sugerencias de comparación: Termorregulación ineficaz.

18. Termoregulación ineficaz.

Definición: “Estado en que la temperatura de la persona fluctúa entre la


hipotermia y la hipettermía” (Luis 1998:27)

Factores relacionados: Edades extremas (niños y ancianos), cambios en el


clima y enfermedades.

Características definitorias: Expresiones de sensación de calor o frío, tempe­


ratura superior o inferior a rangos considerados como normales, manifestaciones
características de la hipotermia y de la hipertermia.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

19. Deterioro de la integridad tisular.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una lesión de las mucosas,


tejido corporal, integumentario o subcutáneo” (Luis 1998.73)

Nota de la autora: Se sugiere consultar categorías diagnósticas más específicas


como son: deterioro de la integridad cutánea y alteración de la membrana mucosa
oral.
243
Bertha Allein Rodríguez Sánchez Q }

Sugerencias de comparación: incontinencia urinaria de urgencia, funcio­


nal, refleja y total.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

4. Incontinencia urinaria de urgencia.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una emisión involuntaria


de orina después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar” (Luis 1998:43) •

Factores relacionados: Disminución de la capacidad vesical por enfermeda­


des, cirugía y uso de sonda vesical pemanente; infecciones vesicales, ingesta excesiva
de líquidos, alcohol y cafeína, sobredistensión de la vejiga, problemas en la próstata
y concentración de orina.

Características definitorias: Existencia de urgencia pata orinar, micciones fre­


cuentes y salida de orina antes de usar el sanitario en algunas ocasiones.

Sugerencia de comparación: Incontinencia urinaria de esfuerzo, funcional,


refleja y total.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

5. Incontinencia urinaria funcional.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una emisión de orina


involuntaria e imprevisible” (Luis 1998: 44)

Factores relacionados: Enfermedades neurológícas (trastornos sensitivos, de


la movilidad y cognitivos), disminución del tono muscular del periné y de la capaci­
dad vesical.

Características definitorias: Existencia de urgencia para orinar y salida de ori­


na antes de usar el sanitario en la mayoría de las ocasiones.

Sugerencias de comparación: Incontinencia urinaria de esfuerzo, de ur­


gencia refleja y total.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

245
Bertha Alicia Rodriguez Sánchez f?}

9. Estreñimiento.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en sus hábitos


intestinales normales, caracterizado por una disminución en la frecuencia y/o por la
eliminación de heces duras y secas” (Litis 1998:34)-

Factores relacionados: Aporte insuficiente de líquidos, falta de ejercicio, dieta


pobre en residuos (fibra), permanencia en cama, dependencia de laxantes, el embara­
zo, proceso de envejecimiento, efecto de medicamentos, falta de intimidad, estrés y
hábito de ignorar el reflejo de la defecación.

Características deíinitorias: Sensación de presión rectal, anorexia, náusea,


dolor bajó de espalda y abdominal, cefalea, frecuencia de eliminación intestinal dis­
minuida, heces duras, masa rectal palpable y esfuerzo excesivo para la defecación.

Sugerencias de comparación: Estreñimiento subjetivo y crónico.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependiente.

10. Estreñimiento crónico,

Definición: “Estado en que el patrón de eliminación de una persona se carac­


teriza por la emisión de heces duras y secas a consecuencia de un retraso en la elimina­
ción de los residuos alimentarios” (Luis 1998:34)

Factores relacionados: Alimentación pobre en fibra e ingesta habitual de lí­


quidos inferior a las necesidades, vida sedentaria, estrés, dependencia de laxantes y
falta de intimidad.

Características definitorias; Sensación de presión rectal, anorexia, náusea,


dolor abdominal y bajo de espalda, disminución en la frecuencia de las evacuaciones,
heces duras, distensión abdominal, cefalea, masa rectal palpable y esfuerzo excesivo
para la defecación.

Sugerencias de comparación: Estreñimiento y estreñimiento subjetivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Estreñimiento subjetivo.

Definición: “Estado en que una persona se antodiágnósrica estreñimiento y


asegura una evacuación intestinal diaria mediante el abuso de laxantes, enemas y
supositorios’’ (Luis 1998:32)
247
Bertha /Mida Rodríguez Sánchez

[V PATRÓN DE ACTIVIDAD ¡ EJERCICIO.

1. Intolerancia a la actividad.

Definición: “Estado en que una persona tiene insuficiente energía psicológica


o fisiológica para tolerar o completar las actividades requeridas o deseadas." (Luis
1998 ; 142).

Factores relacionados: Permanencia en cama, disminución de la movilidad


física, vida sedentaria, proceso de envejecimiento, enfermedades agudas o crónicas y
efectos de medicamentos.

Características definitorias: Sensación de malestar y debilidad con el ejerci­


cio, reducción de la capacidad para realizar actividades y alteración de constantes
vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y tensión arterial) con la actividad.

Sugerencias de comparación:. Fatiga.

2. Riesgo de intolerancia a la actividad.

Definción: “Estado en que una persona esta en riesgo de experimentar una


falta de energía psicológica o fisiológica para tolerar o completarlas actividades reque­
ridas o deseadas” (Luis 1998:145).

Factores de riesgo; Permanencia en cama, inmovilidad, vida sedentaria, pro-


■ceso de envejecimiento, enfermedades agudas o crónicas y efectos de medicamentos.

Sugerencias de comparación: Riesgo de síndrome de desuso.

3. Déficit de autocuidado: alimentación.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili­


dad para realizar o completar por si misma las actividades de alimentación.” (Luis
1998:153)

Factores relacionados: Problemas con la movilidad y fu era física, dolor, de­


terioro cognirivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Características definitorias: Dificultad para llevar los alimentos desde el pla­


to hasta la boca.

240
ij) procesa enferm ero

Sugerencia de comparación; Deterioro de la movilidad física e intolerancia


a la actividad.

4. Déficit de autocuidado: baño/higiene.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili­


dad para realizar o completar por si misma las actividades de baño / higiene” (Luis
1998 :162)

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, dete­


rioro cognitivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Garacterísticas defínitorias: Dificultad para realizar prácticas higiénicas e hi­


giene personal insuficiente.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a


la actividad.

5. Déficit de autocuidado: uso del sanitario.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro en la habili­


dad para realizar o completar por si misma las actividades de uso del orinal o W.C.”
(Luis 1998 :166)

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, dete­


rioro cognitivo, perceptual y alteraciones emocionales.

Características definitorias: Dificultad para ir al sanitario, sentarse o levantar­


se de la taza, manipular la ropa y realizar la higiene posterior.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a


la actividad.

6. Déficit de autocuidado: vestido/acicaíamiento

Definición: “Estado en que la persona experimenta un deterioro de la habili­


dad para realizar o completar por si misma las actividades de vestido / acicalamiento
personal" (Luis 1998 :164).

250
Benha Alida Rodríguez Sánchez (fj

Factores relacionados: Problemas en la movilidad y fuerza física, dolor, de­


terioro cognitive, perceptual y alteraciones emocionales.

Característica definitorias: Dificultad para vestirse - desvestirse y en la reali­


zación de prácticas para mantener una apariencia física satisfactoria (desaliño).

Sugerencias de comparación: Deterioro de la movilidad física e intolerancia a


la actividad.

7. Respuesta ventilatoria disfimcional al destete.

Definición-.: ‘‘Estado en el que el enfermo no puede adaptarse a la reducción


de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el
periodo de destete" (Luis 1998:58)

Factores relacionados: Exceso de secreciones en las vías aéreas, problemas


con el sueño, malestar, estado nutricional deficiente, falta de confianza en sus
cuidadores, falta de información sobre el destete, estrés y perdida del interés.

Características definitorias: Durante la desconexión hay malestar, cansancio,


aprensión, incremento de constantes vitales, diaforesís, palidez, cianosis, uso de mús­
culos accesorios, agitación y alteración en el nivel de conciencia.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Riesgo del síndrome de desuso.

Definición: “Estado en que la persona está en riesgo de deterioro de los


sistemas corporales como resultado de la inactividad muscuíoesquelética prescrita o
inevitable” (Luis 1998 :69).

N o ta je la au tora: Se sugiere consultar otras categorías diagnósticas para iden


tificar el problema específico.

9. Fatiga.

Definción: “Estado en el que un individuo experimenta una sensación abru­


madora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y men­
tal" (lyer 1997 :3 80). ■

251
Proceso enfermero

Factores relacionados: Incremento de actividad física, falta de energía, des­


mandas excesivas del rol (físicas y emocionales), enfermedades y uso de medicamen­
tos.

Características definitorias: Expresión de falta de energía, incapacidad pata


realizar actividades diarias, dificultad para concentrarse, desinterés, trastornos emo­
cionales y tendencia a los accidentes.

Sugerencias de com paración: Intolerancia a la actividad y déficit de


autocuidado.

10= Deterioro del intercambio gaseoso.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un exceso o una dismi­


nución en la oxigenación y / o eliminación de anhídrido carbónico a nivel de la
membrana alveolar —capilar {...)” (Luis 1998:55).

Factores relacionados: Enfermedades pulmonares y neurológicas, obstruc­


ción, intoxicación y anemia.

Características definitorias: Signos y síntomas de dificultad respiratoria y


gasometría arterial anormal.

Sugerencias de comparación: Patrón respiratorio ineficaz y limpieza ineficaz


de vías aéreas.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Disminución del gasto cardiaco.

Definición: “Estado en que la cantidad de sangre bombeada por el corazón es


inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo" (Luis 1998:55).

Factores relacionados: Enfermedades cardiacas, hipovolemía y efectos de


medicamentos.

Características definitorias: Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca,


arritmias cardiacas, dolor precordial, signos y síntomas de edema agudo pulmonar.

Sugerencias de comparación; Intolerancia, a la actividad y fatiga

252
Oc/tha Micia Rodriguez Sánchez (¡Q

Nota de la autora: Verificar que no se trate de tur problema interdependiente.

12. Dificultad para el mantenimiento del hogar.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta incapacidad para man­


tener de forma independiente un entorno inmediato seguro y que potencie el desarro­
llo" fiyer 1997:381).

Factores relacionados: Enfermedad o lesión en. algún Integrante de la familia,


falta de recursos económicos, desconocimiento de recursos disponibles, trastornos
emocionales, falta de organización familiar, deterioro de la función cogniriva y niños
pequeños en casa.

Características definitorias: Expresión de dificultad para mantener en orden


y confortable el hogar, solicitud de ayuda, entorno desordenado y con falta de higie­
ne, presencia de fauna nociva y miembros de la familia agobiados.

Sugerencias de comparación: Riesgo de lesión.

13. Deterioro de la movilidad física.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una limitación de la ha­


bilidad para el movimiento físico independiente” (Luis 1998 :140).

Factores relacionados: Disminución de la capacidad física, dolor o malestar,


estado depresivo, permanencia en reposo por periodos largos de tiempo, y deterioro
cognirivo / perceptual.

Características definitorias: Expresión de no desear moverse, manifestación


de dolor con el movimiento e incapacidad para realizar movimientos voluntarios.

Sugerencias de comparación; Intolerancia a la actividad.

14. Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

Definición: “listado en que un individuo está en riesgo de experimentar una


alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad” (Luís 1998:
142) ^ _

253
Proceso enfermero

Factores de riesgo: Traumatismo que producen obstrucción vascular y que


requieren inmovilización ortopédica.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

15. Alteración de la perfusión tisular: renal, cerebral, cardiopulmonary


gastrointestinal y periférica.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una disminución en al


nutrición y oxigenación celulares debido a un déficit en el aporte de sangre capilar”
(Luis 1998 :48)

Factores relacionados: Enfermedades que originan interrupción del flujo


arterial o venoso, hipervolemia e hipovolemia.

Características deftnitorias: Manifestaciones de dolor, claudicación, piel tría,


color de la piel azulada, pulsos periféricos de mala calidad y retardo en !a curación de
lesiones.

Sugerencias de comparación: Riesgo de disfunción neurovascular periférica.

Nota de la autora: Debido a que las características deftnitorias corresponden


a la alteración de la perfusión tisular a nivel periférico se recomienda utilizar esta
categoría solo en éste caso.
Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

16. Déficit de actividades recreativas.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una disminución de la


estimulación, del interés o de la participación en actividades recreativas o de ocio”
{Luis 1998:148)

Factores relacionados: Hospitalización prolongada o frecuente, incapacidad


para participar en actividades recreativos y falta de recursos para la recreación.

Características defmítorias: Expresiones de aburrimiento y deseos de tener


algo que hacer.

254
Benha Alicia Rodríguez Sánchez (?)

17. Incapacidad para mantener la respiración espontánea.

Definición: “Estado en que la disminución de las reservas de energía provoca


la incapacidad del individuo pata sostener la respiración adecuada para el manteni­
miento de la vida” (Luis 1998:57).

Factores relacionados: Problemas metabólicos y fatiga de los músculos que


participan en la respiración.

Características definitorias: Signos de dificultad respiratoria y gasometría


arterial anormal.
Sugerencias de comparación: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ¡nterdependiente.

18. Patrón.respiratorio ineficaz.

Definición: “Estado en que la frecuencia, profundidad, duración, ritmo o


excursión de la pared torácica / abdominal durante la inspiración, espiración o am­
bas no mantiene una ventilación óptima para el individuo”. (Luis 1998:57).

"Factores relacionados: Presencia de dolor; deterioro neuromuscular, múscu­


lo esquelético y cognitive) / perceptual; estado de ansiedad y disminución de la ener­
gía.

Características definitorias: Disnea, frecuencia respiratoria fuera de los ran­


gos considerados de norm alidad, ritmó respiratorio irregular, m ovim iento
toracoabdominal asincrónico, uso de músculos accesorios y demás signos de dificul­
tad respiratoria.

Sugerencias de comparación: Limpieza ineficaz de las vías aéreas e intoleran-


c ia a la a c tiv id a d .

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

19. Limpieza ineficaz de las vías aérea >.

Definición: “Estada en qu eja persona es incapaz de eliminar las secreciones u


obstrucciones del tracto respiratorio” (Luis 1998:55)*=* —•

255
Proceso enfermero

Factores relacionados: Presencia de secreciones excesivas y espesas, tos


inefectiva, disminución de la energía, dolor, alteración en el nivel de conciencia, infec-
ciones, obstrucciones, sedación y falta de información sobre técnicas de tos efectiva.

Características definitorias: Expresiones de miedoy dolor al toser, tos inefectiva


o ausente, estertores, taquicardia y signos de dificultad respiratoria.

Sugerencias de comparación: Riesgo de aspiración.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

V PATRÓN REPOSO / SUEÑO.

1. Alteración del patrón del sueño.

Definición: “listado en el que la interrupción del tiempo de sueño provoca


malestar o interfiere con el estilo de vida deseado” (lyer 1997:380).

Factores relacionados: Enfermedad, el estrés de origen psicológico, cambios


ambientales, dolor, efectos de medicamentos y responsabilidades como cuidador.

Características definitorias: Expresión de. dificultad para conciliar el sueño,


sueño interrumpido, despertarse antes o después de lo deseado, cansancio, irritabili­
dad, confusión, indiferencia, temblor de manos, párpados inflamados, ojeras, boste­
zos, habla difícil, expresión vacía, falta de concentración, enrojecimiento de conjuntivas
y postura de cansancio.

Sugerencias de comparación; Ansiedad.

N ota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

256
Oertha Alicia Rodríguez Sánchez ^

VI PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTIVO.

1. Déficit de conocimientos.

Definición: “Estado en que un individuo carece de las habilidades o informa­


ción para manejar con éxito sus propios cuidados de salud” (Alfaro 1999:207).

Factores relacionados: Falta de oportunidades previas de aprendizaje, analfa­


betismo, mala interpretación de la información, falta de interés, dificultades cognitivas
y de la memoria, y desconocimiento de las fuentes para obtener información.

Características defmitorias: Seguimiento inexacto de cuidados para la salud,


conducta inapropiada e inconsistente para el cuidado de la salud, falta de habilida­
des, información incompleta o errónea, insatisfacción con la propia capacidad para
manejar los cuidados y búsqueda de información.

2. Conflicto de decisiones.

Definición: “Estado en que un individuo experimenta dudas sobre el curso de


la acción a seguir cuando elige entre acciones competitivas que implican riego, pérdida
o desafío a valores de la vida personales. ( Iyer 1997:378 )

Factores relacionados: Sistema de valores y creencias personales poco claros,


falta de experiencia y de información, interferencias en la toma de decisiones, múlti­
ples fuentes de información, falta de apoyo y percepción de amenaza a valores perso­
nales.

Características definitorias: Expresiones de incertidumbre y preocupación,


retraso en la toma de decisiones, tensión muscular, aumento de la frecuencia cardiaca
y agitación.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual y afrontamiento indivi­


dual inefectivo.

3. Desatención unilateral

Definición: “Estado en que la persona no tiene conciencia perceptiva de lin


lado de su cuerpo ni le presta atención” (Luis 1998:185).

Factores relacionados: Trastornos neurològico:; / enfermedad o traumatis­


mo.

257
^ Proceso enfermero

Características definitorias: Falta de percepción y movimiento del laclo afec­


tado y autocuickdo inadecuado,

Sugerencias de comparación: Alteraciones sensoperceptivas.

4. Dolor.

Definición: "Estado en que una persona experimenta e informa de molestias


graves o de una sensación desagradable” (Alfaro 1999 :210).

Factores relacionados: “Agentes lesivos (biológicos, químicos, fiscos y psico­


lógicos).” (Luis 1998: 203).

Características definitorias: Expresión de sensación de malestar postura de


protección, atención centrada en el mismo, aislamiento o búsqueda de personas,,
deterioro del proceso del pensamiento, gemidos, llanto, agitación, expresión facial de
dolor, alteración en el tono muscular, diaforesis, dilatación pupilar, cambios en la prer
sión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.

Sugerencias de comparación: Dolor crónico.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

Dolor crónico.

Definición: “Estado que se caracteriza por la presencia de dolor que dura más
de 6 meses” (Alfaro 1999:211).

Factores relacionados: Trastornos y problemas con la estructura-y funciona­


miento de órganos y sistemas, y estados depresivos.

Características definitorias: Presencia de sensación de malestar durante más


de seis meses, cambios en el patrón de vida, depresión, cólera, anorexia y cambios en
el peso.

Sugerencia de comparación: Dolor.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.


Benha A lida Rodríguez Sánchez

ó. Alteración de los procesos del pensamiento.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una alteración en la opera­


ción y actividades cognitivas" {Luis 1998:199).

Factores relacionados: Enfermedades neurológicas, alteraciones mentales,


deprivación del sueño, estrés, trastornos metabóiicos e hidroelectrolíticos, , y sobre­
carga sensorial.

Características definitorias: Distracción, problemas con ía memoria, inter­


pretación inexacta del entorno, confusión, desorientación y disonancia cognitiva.

Sugerencias de comparación: Alteraciones sensoperceptuales.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

1. Alteraciones sensoperceptivas: visuales, auditivas, cinestésicas, gustativas,


tactiles y olfatorias.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en la cantidad o


patrón de los estímulos que recibe, acompañado de una respuesta a ellos disminuida,
exagerada, distorsionada o deteriorada” (Luis 1998:183).

Factores relacionados: Trastornos en los órganos de los sentidos, estimulación


ambiental excesiva o deficiente, deprivación del sueño, trastornos metabóiicos e
hidroelectrolíticos, estrés', dolor y efectos secundarios de medicamentos.

Características definitorias: Desorientación en tiempo, persona y espacio,


cambio en el patrón de conducta, incapacidad para resolver problemas, agitación e
irritabilidad.

Sugerencias de comparación: Alteración de los procesos del pensamiento.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

259
(T ) Proceso enfermero

Vil PATRÓN AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO.

1. Ansiedad.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una sensación de inquietud


(leve o intensa) cuyo origen con frecuencia es inespecífico o desconocido para el
individuo” (Alfaro 1999:200)

Factores relacionados: Conflicto inconsciente sobre objetivos y valores eseiv


cíales de la vida; amenaza al autoconcepto, al estado de salud, al desempeño del roí,
a la vida y al entorno en que vive; crisis situacionales y de maduración, y necesidades
sin satisfacer.

Características definitorias: Expresiones verbales de preocupación, arrepentí'


miento, incertidumbre y miedo; tensión creciente, sobresalto, sobreexcitación y nervio-
sismo; excitación, cardiovascular vasoconstricción, dilatación pupilar, insomnio, tem­
blores, cafa tensa, diaforesis, y voz temblorosa.

Sugerencias de comparación: Affontamiento individual inefectivo, temor, im­


potencia y desesperanza.

2. Baja autoestima: crónica.

Definición: “Estado en que una persona experimenta durante largo tiempo


una evaluación negativa de sí misma o de sus capacidades personales” (Alfaro 1999:
203).

Factores relacionados: Antecedente de relaciones conflictivas y de abuso,


expectativas del rol no realista, falta de apoyo y confianza, falta de reconocimiento y
rechazo.

Características definitorias: Sentimientos de culpa, rechazo de retroalunentn-


ción positiva y exageración de la negativa, resistencia a cambios, falta de éxito, dificul­
tad para establecer relaciones, conducta no asertiva, mal contacto ocular y dificultad
para tomar decisiones.

Sugerencias de comparación: Trastorno de la autoestima y baja autoestima


situacional.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de tur problema intetdependiente.

260
Dertha Alicia Rodrigue}: Sánchez ^

3. Baja autoestima: situacional.

D efinición: “Estado en que una persona que previamente tenía una


autoevaluación positiva, experimenta sentimientos negativos o una autoevaluación
negativa en respuesta a'una pérdida o cambio” {Aliara 1999:203).

Factores relacionados: Problemas familiares, económicos, legales, laborales,


escolares de salud y sociales.

Características definitorias: De forma episódica y posterior a determinada


crisis, hay expresión de sentimientos negativos sobre sí mismo, sentimientos de culpa
e inutilidad, dificultad para tomar decisiones y afrontar el rol.

Sugerencias de comparación: Trastorno de la autoestima y baja autoestima


crónica.

Nota déla autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

4. Transtorno de la autoestima.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una autoevaluación nega­


tiva o sentimientos negativos hacia sí misma o sus capacidades personales” (Alfaro
1999: 203).

Factores relacionados: Relaciones caracterizadas por abuso físico y psicológi­


co, y abandono.

Características definitorias: Sentimientos de tristeza, culpa y conformidad;


rechazo de retroalimentación positiva y exageración de la negativa; dificultad para
afrontar situaciones y establecer relaciones; poco éxito, dificultad para la toma de
decisiones y resistencia al cambio.

Sugerencia de comparación: Baja autoestima crónica y situacional.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

5. Desesperanza.

Definición: “Estado subjetivo en qué la persona ve pocas o ninguna alterna­


tiva o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio prove­
cho” (Luis 1998.187).

261
Proceso enfermero

Factores relacionados: Enfermedad crónica, restricción prolongada de la


actividad, estados de estrés prolongados, abandono, incapacidad para satisfacer las
propias necesidades, conflicto en valores y creencias religiosas.

Características defínitorias: Aislamiento, cólera pasiva, apatía, trastornos del


sueño, desinterés por los cuidados, incapacidad para elegir, anorexia, suspiros y. dificul­
tad pata resolver problemas.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual y baja autoestima.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Transtorno de la identidad personal.

Definición: “Estado en que una persona experimenta dificultad para distin­


guir entre el yo y el no yo” (Alfaro 1999 :216)

Nota de la autora: Esta categoría diagnóstica nó ha sido desarrollada por lo


que se recomienda no utilizarla.

7. Transtorno de la imagen corporal.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una alteración en la for­


ma en que percibe su imagen corporal” (Alfaro 1999:216)

Factores relacionados: Enfennedades crónicas, embarazo, adolescencia, ve­


jez, pérdida de una parte del cuerpo o de una función, efecto de tratamientos, lesio­
nes, obesidad, malformaciones y la percepción inadecuada del cuerpo.

Características defínitorias: Expresiones de temor al rechazo o a la forma


como van a reaccionar las personas, sentimientos negativos hada el propio cuerpo,
rehúsa ver su cuerpo, oculta o demuestra en forma excesiva una parte del cuerpo,
cambios en el estilo de vida, rememoraciones y atención en sus capacidades.

Sugerencias de comparación: Trastornos de la autoestima y duelo.

Impotencia.

Definición: “Estado en que la persona percibe una falta de control personal


sobre ciertos acontecimientos o situaciones que tienen impacto sobre su aspecto
exterior, objetivos y estilo de vida.” (Alfaro 1999.218).

262
Bertha Atleta Rodríguez Sánchez

Factores relacionados: Incapacidad para la satisfacción de necesidades, ré­


gimen relacionado con el tratamiento de la enfermedad y cuidados para la salud,
estilo de vida y la interacción interpersonal,

Características definitorias: Expresiones de falta de control e insatisfacción,


presencia de complicaciones por la enfermedad, estados depresivos, irritabilidad, con­
ducta violenta, falta de participación en los cuidados.

Sugerencias de comparación: Sufrimiento espiritual, desesperanza y baja


autoestima crónica.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

9. Temor.

Definición: “Estado en que la persona experimenta una sensación de amenaza


y es capaz de identificar sus orígenes” (Alfaro 1999:233).

Factores relacionados: Enfermedad, próxima hospitalización, cirugía o trata­


miento; dolor, dificultad para cumplir con el rol, incapacidad para controlar situaciones
o afrontar una pérdida y falta de información.

Características definitorias: Sentimientos de pánico hacia una fuente identi-


ficable, problemas paTa dormir, pérdida del apetito, irritabilidad, agresividad, incre­
mento de constantes vitales, diafóresis, tensión muscular, incremento del peristaltismo
intestinal y de la frecuencia urinaria, palidez y sobrevigilancia.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

263
Proceso enfermero

VIH PATRÓN ROL'/ RELACIONES.

1. Deterioro de la comunicación.

Definición: “Estado en que ia persona experimenta una disminución en la ca-


pacidad para enviar o recibir mensajes (Alfaro 1999: 227).

Factores relacionados: trastornos necrológicos y auditivos, barreras idioma ticas


y falta de privacidad.

Características defünitorias: Dificultad para hablar o comprender, resistencia


para hablar, repetición de preguntas sin comprenderlas e incongruencias entre el
mensaje verbal y no verbal.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la comunicación verbal.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

2. Deterioro de la comunicación verbal.

Definición: " Estado en que la persona experimenta una disminución de su


capacidad para hablar pero puede comprender a otros." ( Alfaro 1999:205 )

Factores relacionados: Malformaciones en la boca, cirugía en boca o faringe,


presencia de traqueostomía o intubación endotraqueaí, disminución de la circula'
ción cerebral, problemas psicológicos y factores culturales y de desarrollo.

Características definitorias: Dificultad para la fonación, articulación de. pala­


bras, encontrar palabras y modular el lenguaje; tartamudeo, ausencia del deseo para
hablar y dificultad para expresar sus pensamientos.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la comunicación.

3. Duelo.

Definición: “Estado en que una persona o grupo experimentan un patrón


normal de sentimientos externos de pérdida y tristeza en respuesta a una pérdida reai
0 percibida (Alfaro 1999:211).

Factores relacionados: La pérdida real o percibida de un objeto, una rela­


ción, un ser querido, una función, una parte corporal, Una posición laboral - econó­
mica - social, un animal, y de una capacidad.

264
Bertha Afícm Rodríguez Sánchez ^

Características definitorias: Durante el primer año: sentimientos de tristeza


y culpabilidad; cólera, llanto, o incapacidad para llorar; dificultades para la con­
centración, la toma de decisiones y participación; rememoraciones; cambios e,n
hábitos de alimentación, sueño y descanso; afecto lábil, disminución en la activi­
dad, libido y comunicación.

Sugerencias de comparación: Duelo anticipado y disfuncíonal.

4. Duelo anticipado.

Definición: “Estado en que una persona o familia experimentan sentimien­


tos de ansiedad, temor o tristeza en respuesta a una posible pérdida (Alfaro
1999 :212).

Factores relacionados: Pérdida percibida de un objeto, una relación, un ser


querido, una fundón, Una parte corporal, una posición laboral - económica - social, un
animal y de una capacidad.

Características definitorias: Sentimientos de tristeza y culpabilidad; cólera,


llanto, negación de la pérdida potencial, cambios en hábitos de alimentación, sueño y
descanso; disminución en la actividad, libido y comunicación.

Sugerencias de comparación: Duelo y duelo disfuncional.

0. Duelo disfuncíonal.

Definición: “Estado en que una persona o grupo experimentan sentimien­


tos exagerados y prolongados de pérdida y tristeza en respuesta a una pérdida real o
percibida (...)” (Alfaro 1999: 212).

Factores relacionados: La pérdida real o percibida de un objeto, una tela-’


ción, un ser querido, una función, una parte corporal, una posición laboral - econó­
mica - social, un animal y de una capacidad.

Características definitorias: Después del primer año: sentimientos de tris­


teza y culpabilidad; cólera, llanto, dificultad para la concentración y toma de deci­
siones, rememoraciones, cambios en hábitos de alimentación, sueño y descanso,
afecto lábil, disminución en la actividad, libido y comunicación.

265
ijj) Proceso enfermero

Sugerencias de comparación; Afrontam iento individual inefectivo, sufri­


miento espiritual, duelo y duelo anticipado.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Alteración de los procesos familiares.

Definición; "Estado en que una familia que normalmente funciona de mane­


ra efectiva experimenta una disfunción” (Luis 1998:99).

Factores relacionados; Familias que tienen problemas en la comunicación,


económicos, laborales y sociales; con enfermos crónicos, que han perdido al padre o
madre, en proceso de cambio y con incumplimiento de roles.

Características defmitorias: Familia que expresa incapacidad para aceptar y


expresar sus sentimientos; que no tiene la capacidad para atender las necesidades
físicas, de seguridad, emocionales y espirituales de sus integrantes; en la que existe
falta de respeto y apoyo, con incapacidad para afrontar dificultades y problemas en la
adaptación.

Sugerencias dé comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: comprometi­


do y conflicto del roí parental.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. Alteración parental.

Definición: “Estado en que la ñgura/s responsable/s de la crianza del niño


experimenta/n una incapacidad para crear un entorno que promueva el desarrollo
óptimo de otro ser humano” (Luis 1998:92).

Factores relacionados: En ¡os padres o tutores, existencia de un modelo de


rol inadecuado basado en el abuso, falta de apoyo e insatisfacción de necesidades,
con expectativas poco realistas y con pobre vinculación afectiva.

Características definítorias: Expresión de no aceptación del niño, de resen­


timiento y de incapacidad para controlarlo. Niño que sufre abandono en todas sus
variantes, con alta morbilidad, constantes accidentes y con retraso en su crecimiento
y desarrollo.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante;


alteración de los procesos familiares y alteración del crecimiento y desarrollo.

266
Bcriha Alicia R odríguez Sánchez Q%
■...... .... - --- ■------------------- -

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Alteración en el desempeño del rol.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta un cambio, conflicto o


negación de las responsabilidades del rol o incapacidad para llevar a cabo las respon­
sabilidades del rol” (Iyer 1997:372).

Factores relacionados: Presencia de cambios en la familia, trabajo, situación


económica, estado de salud y socioculturales; falta de información, mecanismos de
affontanriento inefectivos y crisis de evolución.

Características definitorias: Expresión de incapacidad para cumplir con las


expectativas del rol, existencia de conflicto de roles, negación del rol, falta de conoci­
mientos sobre el rol e incumplimiento.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

9. Conflicto del rol parental.

Definición: “Estado en que el padre / la madre experimenta confusión del


rol y conflicto en respuesta a una crisis” (Alfaro 1999 :230).

Factores relacionados: Separación del niño por hospitalización y tratamien­


tos, atención domiciliaria del niño por personal especializado y cambios en la situa­
ción del matrimonio.

Características definitorias: Expresión por parte de imo o ambos padres de


incapacidad para atender las necesidades del niño, alteraciones en el funcionamiento
familiar, rechazo a participar en los cuidados del niño, sentimientos de culpa, coraje
y frustración.

Sugerencias de comparación: Alteración en el desempeño del rol.

10. Aislamiento social.

Definición: “Estado en el que un individuo experimenta soledad, que es


percibida como impuesta por otros y como negativa o amenazadora” (lyer 1997.371).

Factores relacionados: Ausencia de relaciones iñterpersdñales satisfactorias


debido a: incumplimiento del rol, aspecto 'físico, enfermedad crónica, enfermedad

267
j Proceso enfermero

mental, costumbres y valores no aceptables, recursos personales insuficientes e in­


capacidad para relacionarse con lo demás.

Características definitorias: Expresión de sentir soledad, rechazo e incapaci­


dad para cubrir expectativas de los demás, introversión, inseguridad, tristeza y ausen­
cia de seres queridos.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la interacción social.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

11. Deterioro de la interacción social.

Definición: “Estado en que ja persona participa en un intercambio social en


cantidad excesiva o insuficiente o de calidad inefectiva”. { Alfaro 1999:232 ).

Factores relacionados: Falta de información y habilidades para establecer re­


lacio n es hum anas arm oniosas, barreras de la com u nicación, trastornos dei
autoconcepto, enfermedad crónica con limitaciones físicas y aislamiento, ausencia de
personas significativas, problemas socioculturales y barreras ambientales.

Características definitorias: Expresiones verbales de malestar en las situacio­


nes sociales y de incapacidad para comunicar una sensación satisfactoria de pertenen­
cia, interacción social infructuosa y cambio en el estilo de vida.

Sugerencias de comparación: Aislamiento social.

12. Alteración de los procesos familiares: alcoholismo.

Definición: “Estado en que las funciones psicosocial, espiritual y fisiológica


de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflicto,
negación de los problemas, resistencia al cambio, ineficacia en la solución de proble­
mas y una serie de crisis autoperpetuadoras” (Alfaro 1999 :22ó).

Factores relacionados: Antecedentes familiares de alcoholismo, personalidad


adictiva, habilidades de afrontamiento insatisfactorias y abuso del alcohol.

Características definitorias: Expresión de sentimientos de minusvalía, cólera,


impotencia, culpa, vergüenza y soledad. Dificultad para relacionarse, incapacidad para
cumplir con sus roles, conflictos familiares, no aceptación del problema y rechazo
para recibir ayuda.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependieriter

268
Derthn Alicia Rodríguez Sánchez

IX PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN.

1. Disfundón sexual.

Definición: “Estado en que la persona experimenta un cambio en in función


sexual que se contempla como insatisfactorio, no recompensador o inadecuado”
(Alfaro 1999 .231).

Factores relacionados: Falta de información e intimidad, conflicto de valo­


res, enfermedad, falta de una petsona significativa, embarazo y parto, cirugías,
traumatismos, menopausia, efectos de medicamentos, modelos del rol ineficaces o
ausentes, maltrato físico / psicológico y vulnerabilidad.

Características deñnitorias: Expresiones de tener problemas con la función


sexual, búsqueda continua de confirmación de ser sexualmente deseable, alteración
en la relación con la pareja y constantes preguntas relacionadas con el sexo.

Sugerencias de comparación: Alteración de los patrones de la sexualidad.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependíente.

2. Alteración de los patrones de la sexualidad.

Definición: “Estado en que la persona expresa preocupación respecto a su


sexualidad” (Luis 1998:109).

Factores relacionados: Falta de información, enfermedad o tratamiento mé­


dico, falta de intimidad y de una persona significativa, ineficacia o ausencia de mode­
los del rol, conflicto en la orientación sexual o variación de preferencias, existencia
de miedo al embarazo o enfermedades de transmisión sexual y conflictos de pareja.

Características defmitonas: Expresiones sobre existencia de problemas o cam­


bios en el comportamiento sexual y constantes preguntas relacionadas con el sexo.

Sugerencias de comparación: Disfunción sexual.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

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Proceso enfermero

X PATRÓN APRONTAMIENTO / ESTRÉS.

I. Deterioro de la adaptación.

Definición: “Estado en que el individuo es incapaz de modificar el estilo de


vida / comportamiento de una forma compatible con un cambio en el estado de
salud” (Iyer 1997:376).

Factores relacionados: Incapacidad para un cambio en el estilo de vida, siste­


ma de soporte inadecuados, deterioro en la cognición, sobrecarga sensorial, proceso
de duelo y afectación de la autoestima.

Características definitorias: Expresiones de no aceptar el cambio en el estado


de salud, cólera ante el cambio en el estado de salud, ausencia de razonamiento
orientado al futuro, incapacidad para la solución de problemas o determinación de
objétivos, prolongación del periodo de choque y falta de progresión hacia la indepen­
dencia.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, afrónta-


miento defensivo y negación ineficaz.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependieñte.

2. Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido.

Definición: “Estado en que la persona que habituahnente brinda soporte


principal proporciona en este caso un apoyo, bienestar; ayuda o estimula insuficien­
te (...) a alguien con un reto de salud” (Alfaro 1999 .199).

Factores relacionados: En la persona que brinda el soporte: falta de informa­


ción o comprensión incorrecta, conflictos emocionales y espirituales, crisis de desa­
rrollo y falta de apoyo de los demás familiares. Desorganización familiar, cambios de
roles y la existencia de enfermedad crónica e incapacitante.

Características definitorias: Expresiones por paite del usuario de preocupa­


ción por la respuesta de la persona que brinda el soporte. La persona que lo brinda
manifiesta preocupación, culpa y compresión o conocimiento inadecuado; conduc­
tas inadecuadas de ayuda y soporte, expectativas no realistas y sobreprotección.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento fmniliar inefectivo: incapacitante:

270
Berlha Alicia Rodríguez Sánchez f?)

3. Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitantt.

Definición: “Estado en que la familia muestra una conducta destructiva en


respuesta a la incapacidad para manejar los agentes estresantes internos o externos
(...) (Alfaro 1999 :199).

Factores relacionados: Problemas de salud significativos y crónicos, cambios


en el entorno sociocultural, conflictos en el matrimonio, mecanismos de afronta'
miento inadecuados, sentimientos crónicos de culpa, hostilidad y desesperación.

Características deflnitorias: Familiares que rechazan al usuario, con percep­


ciones distorsionadas del problema, que demuestran preocupación excesiva y deci­
siones negativas, con asunción de síntomas del usuario, agresividad y dependencia- El
usuario recibe cuidados negligentes y se encuentra en abandono.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento familiar inefectivo: comprome­


tido.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema ínterdependiente.

4. Afrontamiento familiar potencial de desarrollo.

Definición: “Estado en que uno o más miembros cíe la familia muestran


deseos y disponibilidad para aumentar el desarrollo de las habilidades para manejar
los cuidados de la salud de los miembros de la familia” (Aiíaro 1999 :199).

Factores relacionados: Necesidades satisfechas de la familia, procesos de adap­


tación efectivos y establecimiento de retos para la salud.

Características definitorias: Movimiento del 'miembro (os) de la familia hacia


un estilo de vida enriquecedor y promotor de la salud.

Sugerencias de comparación: Conductas generadoras de salud.

5. Afrontamiento individual inefectivo

Definición: “Estado en el que un individuo demuestra trastornos en las con­


ductas de adaptación y en la capacidad para la resolución de problemas para poder
cubrir las exigencias y roles de la vida.*’ (lyer 1997:376).

Factores relacionados: Crisis situacionaJes o de maduración, estado de estrés


prolongado, sobrecarga sensorial, problemas con la autoestima, vulnerabilidad

271
Proceso enfermero
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personal, ausencia de sistemas de apoyo o de algún ser querido, efectos de enferme­


dad crónica o discapacidad, percepciones poco realistas, cambios notorios en el
estilo de vida y conflicto de valores o creencias.

Características definitorias: Expresión verbal de incapacidad para afrontar la


situación o solicitar ayuda, uso inadecuado de los mecanismos de defensa, incapacidad
para cumplir con el rol y solucionar problemas, trastornos somáticos ocasionados por
el estrés, alta incidencia de morbilidad y accidentes, irritabilidad y comportamiento
destructivo hacia él mismo y hacia los demás, conducta manipuladora y de
autocompasión.

Sugerencias de comparación: Deterioro de la adaptación, afrontamiento de­


fensivo y negación ineficaz

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

6. Afrontamiento defensivo.

D efin ició n : "E stad o en que la persona expresa repetidam ente una
autoevaluación falsamente positiva, basada en un patrón protector, que la defiende de
lo que ella percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva” (Luis 1998
: 118).

Factores relacionados: Problemas familiares, laborales, escolares, sociales,


económicos-, y legales, la enfermedad, el miedo y el envejecimiento.

Características definitorias: Negación del problema, hipersensíbilidad, pro­


yección de culpa o responsabilidad, racionalización de los fracasos, actitud de supe­
rioridad, risa hostil, ridiculización de los demás y falta de participación en sus cuida­
dos.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo, deterioro


de la adaptación y negación ineficaz.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

7. N egación Ineficaz.

Definición: "Estado en el que consciente o inconscientemente se intenta


negar el conocimiento o significado de un acontecimiento-para reducir ia ansiedad o
temor de un resultado negativo para la salud” (Alfaro 1999 •222). • '

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Bertha A licia R od rígu e z Sánch e z (7 j

Factores relacionados: Enfermedad grave o adicciones con riesgo de muer­


te, separación o discapacidad.

Características definitorias: Retraso en la búsqueda de atención médica,


inmunización de los síntomas y signos de la enfermedad, uso de remedios caseros o
automedicación, negación de temor a la muerte o a la discapacidad y rechazo para
hablar de temas dolorosos.

Sugerencias de comparación: Afrontamiento individual inefectivo.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

8. Riesgo de auto mutilación.

Definición: “Estado en que un individuo se halla en riesgo elevado de realizar


un acto para autolesionarse, no matarse, que produzca lesión tisular y abvio de la
tensión” (Luis 1998: 212).

Factores de riesgo: Problemas emocionales, enfermedad mental y anteceden­


tes de abuso físico, emocional o sexual.

Sugerencias de comparación: Riesgo de violencia.

9. Síndrome de estrés del traslado.

Definición: "Estado en que la persona experimenta trastornos fisiológicos o


psicosociales a consecuencia del traslado de un entorno a otro” (Alfaro 1999 ;234).

Factores relacionados: Enfermedad, problemas emocionales, falta de prepa­


ración para el traslado, cambios notorios en el entorno, experiencias previas de tras­
lados, falta de un sistema de soporte adecuado y perdidas anteriores relacionadas con
el traslado.

Características definitorias: Expresión de resistencia al traslado, aprensión,


confusión creciente, cambios en los hábitos de sueño y alimentación, tristeza, des­
confianza, comparaciones y dependencia.

10. Cansancio en ei desempeño del rol de cuidador.

Definición: “Estado en que la persona percibe dificultad eñ é f desempeño de


su rol de cuidador de la familia" (Alfaro 1999.207).

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Proceso enfermero assKKîs*«»

Factores relacionados: Enfermedad grave del usuario o defecto, que re­


quiere hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, y necesidad de cuidados com­
plejos en el hogar.
En el cuidador presencia de enfermedad, falta de preparación, problemas
emocionales y de relación con el usuario; falla de descanso, recreación y apoyo de los
demás integrantes de la familia.

Características defínitorias: Expresiones del cuidador de preocupación pol­


los cuidados, existencia de estrés, reducción en la calidad de los cuidados, conflicto
por el cumplimiento de otras responsabilidades, depresión y problemas familiares.

Sugerencias de comparación: Alteración en el desempeño del rol y afronta-


raiento familiar inefectivo: comprometido.

11. Respuesta postraumática.

Definición: “Estado en que una persona experimenta una respuesta dolorosa


sostenida a úrió o más acontecimientos vitales extraordinarios e inesperados” (Alfaro
1 9 9 9 :226)

Factores relacionados: Enfermedades, accidentes, asaltos, guerras y desastres


naturales.

Características defínitorias: Expresiones repetitivas del acontecimiento y de


sentirse culpable; pesadillas, confusión, alteración en el estilo de vida, conductas
auto destructivas, desarrollo de fobias, irritabilidad y falta de control.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

12 . Riesgo de violencia.

Definición: “Estado en que una persona demuestra conductas que pueden


ser físicamente lesivas para sí mismo o para los demás” (Alfaro 1999 : 239).

Factores de riesgo: Toxicomanías, enfermedades mentales, estados de pánico


o de cólera, conducta suicida, carácter antisocial, antecedentes de actos agresivos y de
abuso.

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Bertha Alicia Rodriguez Sánchez _ 0

13. Síndrome traumático de violación.

Definición: "Estado en que la persona sufre un intento de penetración o una


penetración sexual real (vaginal, anal u oral) contra su voluntad {...)” (Alfaro 1999:
239).

Factores relacionados: Agresión sexual, intento o con penetración real.

Características definitorias: Reacciones emocionales diversas que van desde


la cólera hasta la humillación; tensión muscular, problemas con el sueño y alimenta­
ción, malestar genitourinario, problemas para relacionarse son el sexo contrario y
abuso de drogas y alcohol.

Nota de la autora: Esta situación requiere ser abordada como problema


interdependiente.

14. Afrontamiento inefectivo de la comunidad.

Definición: “Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y


solución de problemas que resulta insatisfactoria para satisfacer las demandas o nece­
sidades dé la comunidad” (Alfaro 1 9 9 9 :200).

Factores relacionados: Recursos inadecuados para la solución de problemas,


desinterés, características sociocuíturales e impotencia.

Características definitorias:- Expresiones de los integrantes de la comunidad


de no.satisfacer sus propias expectativas, falta de participación, problemas en la co­
municación, conflictos, morbilidad alta y exceso de agentes estresantes.

Sugerencias de comparación: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

Nota de la autora: Verificar que no se trate de un problema interdependiente.

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^ Proceso enfermero

XI Patrón de valores / creencias.

1. Sufrimiento espiritual

Definición: "Estado en el que un individuo experimenta un trastorno del priiv


cipio vital que impregna a todo el ser de la persona y se integra y traspasa su naturale­
za biológica y psicosocial” (lyer 1997:375).

Factores relacionados: Desafío de creencias y sistema de valores a consecuen­


cia de: enfermedad, hospitalizaciones, petdidas, efectos de tratamiento y sufrimiento
intenso; alteración en las actividades religiosas habituales, oposición a las creencias
por parte dé familiares y amistades, y cambios de vida importantes que afectan a la
persona.

Características defmitorias: Expresiones de preocupación por el significado de


la vida o de la muerte y de conflictos intemos relacionados con sus valores y creen­
cias; tristeza, cólera, llanto, alteraciones en el sueño y alimentación, incapacidad para
participar en. practicas religiosas, cólera hacia Dios, rechazo o búsqueda de apoyo
espiritual.

276
Benha Alida Rodríguez Sánchez

Bibliografía.

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- Coliiere Marie-Francoise., Promover la vida, 1 edición en español. Me-Graw-Hill, Interamericana,


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- Iyer, Patricia W., et. al., Proceso y diagnóstico de enfermería, 3 edición en español. Me. Gra w
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- Luis Rodrigo Ma. Teresa., Diagnósticos enfermeros, 3 edición. Harcourt Brace, España, 1998.

- Marrinec, Ann., Modelos y Teorías de enfermería, 1 edición, Rol S.A, España 1989.

277
Proceso enfermero 0
■Bertha Alicia Rodriguez Sánchez.

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