Código: SG-F-016

REPORTE AUSENCIA LABORAL Versión: 1

XX/XX/2019

Área/Sección

FECHA: D M A

Clasifique el tipo de reporte colocando una X

Accidente de trabajo sin incapacidad Nro de Días

Accidente de trabajo con incapacidad Nro de Días

Accidente de tránsito Nro de Días

Ausencia por causa de enfermedad general sin incapacidad Nro de Días

Ausencia de enferemdad general con incapacidad Nro de Días

Licencia de maternidad Nro de Días

Enfermedad laboral Nro de Días

Licencia paternidad Nro de Días

Otros Nro de Días

Causa de la Ausencia

DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR

Lugar y fecha de la ocurrencia D M A

Nombres y Apellidos Edad

Cédula No. Masculino Femenino

Cargo Actual

Nombre de la ARL a la que pertenece

Nombre de la EPS a la que pertenece

Observaciones:

Firma del Responsable

Elaboró: EMIST CONSULTORÍA SAS Revisó: Aprobó:

Fecha:04/02/2019 Fecha: Fecha:

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO "SG-SST"