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SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SST-SIG-PO-07-F3

AMBIENTE
EVALUACION DEL SIMULACRO DE EMERGENCIA VERSION 1
Agosto 2019
AMBIENTAL

1.- Información General


Dirección:
Nombre del Observador
Nº de Áreas a evacuar Nº de Oficinas
Nº de Pisos Nº personas/piso
Total de Personas

2.- Organización y Planeamiento


2.1 ¿tiene conformado y activado la brigada de
Evacuación? ( debe mostrar la relación de sus Si No
integrantes)
2.2 ¿Ha formulado su Plan de Evacuación por escrito? Si No
2.3 La infraestructura de la Instalación ha sido inspeccionado
Si No
por un técnico o profesional de la materia
2.4 El local cuenta con señalización con los símbolos
Si No
correspondientes a los normados por Defensa Civil
2.5 Cuenta con equipos mínimos de seguridad: Botiquín,
Si No
extintores, camilla, megáfono y sistema de alarma
2.6 Tiene conformada brigada de Emergencia (debe mostrar
Si No
relacion de sus integrantes

Tabla de Puntuación Si 01 No 00
Sub - Total pts

3.- Actitudes asumidas durante el simulacro


3.1 La actitud de los funcionarios frente al simulacro ha sido
serena ansiosa alarmante indisciplinad indiferente
a
3.2 La actitud de los operarios frente al simulacro ha sido
serena ansiosa alarmante indisciplinad indiferente
a
3.3 La actitud del personal administrativo ha sido
serena ansiosa alarmante indisciplinad indiferente
a

Tabla de Puntuación
serena 04 ansiosa 02 Alarmante 00 Indisciplinada 00 indiferente 00
Sub - Total pts

4.- Forma de Desplazamiento durante la Evacuación


4.1 Caminar rápidamente 3 Pts
4.2 A paso lento 2 Pts
4.3 Atropellando 1 Pts
4.4 Con las manos sobre la cabeza 0 Pts
4.5 Con las manos libres 1 Pts
4.6 Usando la ruta de evacuación apropiada y señalizada 1 Pts
4.7 Usando rutas de evacuación inapropiadas 0 Pts
4.8 Ubicándose más del 90% en las áreas de reunión 1 Pts
Sub - Total Pts.
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5.- Tiempo de duración de la Evacuación


5.1 Se realizó en menos de 3 minutos 3 Pts
5.2 Se realizó en más de 3 minutos y menos de 4 minutos 2 Pts
5.3 Se realizó en más de 4 minutos y menos de 5 minutos 1 Pts
5.4 Se realizó en más de 5 minutos 0 Pts
Sub - Total Pts.

6.- Sistema de Alarma


El sistema de Alarma se escucho en toda la instalación Si No
Sub - Total 1Pts.

7.- Cumplimiento de Funciones


De las Brigadas de Emergencia
7.1 Participaron todos los integrantes de la Brigada 3 pts
7.2 Participaron el Gerente General y Gerentes 2 pts
7.3 Participó sólo el Jefe de Seguridad 1 pts
Del Jefe de Brigadas
7.4 Asumió la función de Líder durante el Simulacro Si No
7.5 Las instrucciones que dio a los brigadistas y al personal Si No
en general claras
De los Brigadistas
7.6 Los brigadistas condujeron al personal a las zonas de Si No
reunión
7.7 Los brigadistas cumplieron sus funciones en forma seria Si No
y responsable
7.8 Los Brigadistas de Primeros Auxilios e incendios
aplicaron los procedimientos establecidos y utilizaron los
Si No
equipos adecuados durante su participación en la
atención de heridos y control de incendios.

Tabla de Puntuación Si 01 No 00
Sub - Total pts

8.- Registro de Tiempo por áreas

9.- Detalle los incidentes producidos durante el simulacro

Total

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CALIFICATIVO CUANTITATIVO CALIFICATIVO CUALITATIVO


39 PUNTOS EXCELENTE
31 – 38 PUNTOS MUY BUENO
25 - 30 PUNTOS BUENO
19 – 24 PUNTOS REGULAR
MENOS DE 18 PUNTOS MALO

Opinión del Observador

Recomendaciones del Observador

Fecha Hora

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